Retrospektive Untersuchung von 443 Karotisoperationen im ...
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Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. T. Hoffmann
Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten
nach operativem Verschluss einer
Nasenseptumperforation
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
vorgelegt von
Carolin Kobes
aus Gera
2014
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
II
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichterstatter: Prof. Dr. Jörg Lindemann
2. Berichterstatter: Prof. Dr. Jürgen Kampmeier
Tag der Promotion: 16.01.2015
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
III
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung ................................................................................................. 1
1.1 Krankheitsbild Septumperforation ............................................................ 2
1.2 Relevante Anatomie und Physiologie der Nase ....................................... 7
1.3 Therapiemöglichkeiten .......................................................................... 15
1.4 Zielstellung ............................................................................................ 29
2 Material und Methoden .......................................................................... 32
2.1 Studienplan ............................................................................................ 32
2.2 Geräte und Untersuchungsmethoden .................................................... 36
2.3 Durchführung ......................................................................................... 39
2.4 Datenerfassung und statistische Auswertung ........................................ 40
2.5 Erhobene Daten .................................................................................... 42
3 Ergebnisse ............................................................................................. 44
3.1 Studienpopulation .................................................................................. 44
3.2 Nachuntersuchungszeit ......................................................................... 45
3.3 Darstellung des Patientenkollektivs ....................................................... 47
3.4 Ätiologie der Nasenseptumperforation .................................................. 52
3.5 Vorausgegangene individuelle Operationen der Nase .......................... 54
3.6 Erneute Operationen der Nase nach dem operativen
Septumperforationsverschluss .............................................................. 56
3.7 Nasale Symptome der Patienten ........................................................... 57
3.8 Operationstechnik des Septumperforationsverschlusses ...................... 63
3.9 Hauptergebnis ....................................................................................... 66
3.10 Perforationsspezifische Angaben der Nasenseptumperforation ............ 67
3.11 Postoperative Komplikationen ............................................................... 73
3.12 Anwendung von Nasenpflegeprodukten sowie cortisonhaltigen und
abschwellend wirkenden Nasensprays .................................................. 74
3.13 Analyse von Einflussfaktoren ................................................................. 76
4 Diskussion ............................................................................................. 87
4.1 Diskussion der Nachuntersuchungszeit ................................................. 88
4.2 Diskussion der Methodik........................................................................ 91
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
IV
4.3 Diskussion des Patientenkollektivs ........................................................ 93
4.4 Diskussion der Ätiologie ........................................................................ 98
4.5 Diskussion der Symptomatik ............................................................... 103
4.6 Diskussion der Operationstechnik des
Septumperforationsverschlusses ......................................................... 107
4.7 Diskussion der Septumperforationsgröße ........................................... 116
4.8 Diskussion von postoperativen Komplikationen................................... 117
5 Zusammenfassung .............................................................................. 119
6 Literaturverzeichnis ............................................................................. 121
7 Anhang ................................................................................................ 146
8 Danksagung ........................................................................................ 156
9 Lebenslauf ........................................................................................... 157
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
V
Abkürzungsverzeichnis
A./ Aa. Arteria/ Arteriae
ACE Angiotensin-Converting-Enzyme
Af Flächeninhalt
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome
ASS Acetylsalicylsäure
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach-
gesellschaften e.V.
baf anterior und posterior gestielte Verschiebelappen
c-ANCA cytoplasmatische Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper
cg knorpeliges Interponat
d Durchmesser
df Freiheitsgrad
EDV Elektronische Datenverarbeitung
EPA Elektronische Patientenakte
Excel® Tabellenkalkulationsprogramm von der Firma Microsoft
GpIIb/IIIa Glykoprotein IIb/IIIa, Oberflächenprotein auf Thrombozyten
h Höhe, vertikale Ausdehnung der Septumperforation in cm
HNO Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, weltweites Diagnoseklassifikationssystem
INR International Normalized Ratio
KODIP Software zur Ver- und Entschlüsselung von Diagnosen und
Prozeduren
l Länge, horizontale Ausdehnung der Septumperforation in cm
M. Musculus
MALT Mucosa Associated Lymphoid Tissue
n Patientenzahl
N./ Nn. Nervus/ Nervi
NNH Nasennebenhöhlen
NOSE Nasal Obstruction Symptom Evaluation
OP Operation
OPS Operations- und Prozedurenschlüssel
p-ANCA perinukleäre Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper
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VI
Pat. Patienten
pH-Wert Maß für den Säuregehalt einer wässrigen Lösung
p-Wert Überschreitungswahrscheinlichkeit, Signifikanzwert
r Radius
SAP Software der gleichnamigen Firma SAP AG, Einsatz an der Uniklinik
Ulm zum Patientenmanagement
SD Standardabweichung
SNOT Sino-Nasal Outcome Test
SPL Septumplastik
SPV operativer Septumperforationsverschluss
SRP Septorhinoplastik
telefon. telefonisch
U Ergebnis des Mann-Whitney-U-Tests
V./ Vv. Vena/ Venae
VAS Visuelle Analogskala, Skala zur Messung des subjektiven Befindens
WinSTAT Zusatzprogramm zur Erweiterung um Statistikfunktionen für Windows
Excel® der Firma Microsoft
Weitere Abkürzungen
°C Grad Celsius
α Signifikanzniveau
Ø durchschnittlich, Durchschnitt
χ2 Chi-Quadrat
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
1
1 Einleitung
Nasenseptumperforationen sind Lochbildungen im Bereich des knorpeligen Anteils
des Nasenseptums und der korrespondierenden Schleimhaut. Sie sind ein
häufiger Konsultationsgrund bei HNO-Ärzten. Die beklagten Beschwerden sind
behinderte Nasenatmung, häufiges Nasenbluten, Krusten- und Borkenbildung
sowie ein Trockenheitsgefühl der inneren Nase. Die Beschwerden manifestieren
sich in Abhängigkeit von Größe und Lage der Septumperforation. Die
Schwankungsbreite der Symptome reicht vom beschwerdefreien Zufallsbefund bis
hin zur symptombedingten erheblichen Einschränkung der Lebensqualität.
Als Behandlungsmöglichkeiten für die Nasenseptumperforation stehen sowohl
konservative und prothetische als auch zahlreiche operative Eingriffe zur
Verfügung. Ziele der operativen Behandlung einer Septumperforation sind nicht
nur der Verschluss der Perforation und Beschwerdebesserung, sondern auch die
Wiederherstellung einer normalen Funktion der Nase, die als „Klimaanlage der
Lunge“ die eingeatmete Luft reinigt, befeuchtet und erwärmt. Der operative
Septumperforationsverschluss ist eine technisch aufwendige Operation, die eine
große rhinochirurgische Erfahrung des Operateurs voraussetzt.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
2
1.1 Krankheitsbild Septumperforation
1.1.1 Ursachen
Im Allgemeinen entstehen Nasenseptumperforationen durch eine Schädigung des
Septumknorpels. Verletzungen des darüber liegenden, den Knorpel versorgenden
Perichondriums beeinträchtigen die Blut- und damit die Nährstoffzufuhr mit
nachfolgender Knorpelnekrose. Perichondriumschäden können durch ärztliche
Behandlung, posttraumatisch, Inhalation schädlicher Substanzen, Neoplasien
sowie infektiöse und entzündliche Erkrankungen verursacht werden. Die
häufigsten Ursachen einer Septumperforation sollten vor einer Behandlung vom
behandelnden Arzt anamnestisch erfragt werden bzw. diagnostisch abgeklärt
werden, um den postoperativen Erfolg durch Vermeidung des Auslösers möglichst
hoch zu halten [168, 169]. Trotz intensiver Ursachenforschung kann nicht bei allen
Patienten die Genese geklärt werden.
Schultz-Coulon geht aktuell davon aus, dass weit mehr als die Hälfte der operativ
versorgten Septumdefekte durch eine ärztliche Behandlung verursacht werden,
allen voran der Septumplastik [184]. Freer (1902) und Kilian (1904) entwickelten
die Methode der submukösen Septumresektion, bei der das knorpelige und
knöcherne deviierte Septum ausgedehnt reseziert und lediglich ein
Knorpelrahmen unter dem Nasenrücken, im rostrokaudalen Septumanteil und
Nasensteg erhalten bleibt. Der dazwischenliegende Knorpel wird entfernt und die
septalen Schleimhautblätter beider Seiten direkt aneinander gelegt [61, 97, 168].
Bewarder und Pirsig führten eine Nachuntersuchung von 250 Patienten nach
submuköser Septumresektion durch und fanden 22 neu aufgetretene
Perforationen des Nasenseptums (9 %) [17]. Die Inzidenz von
Septumperforationen nach submuköser Septumresektion vorangegangener
Nachuntersuchungen schwankte von 3–17 % [57, 128, 191]. Die heute etablierte,
als wesentlich schonender beschriebene Alternative zur Korrektur des Septums
stellt die Septumplastik nach Cottle (1948) dar, bei der das Nasenseptum über
subperichondriale bzw. subperiosteale Septumtunnel freigelegt wird. Nach
Mobilisation und Korrektur entsprechender Septumpathologien rekonstruiert der
Chirurg die Nasenscheidewand durch Reimplantation des entnommenen
Septumknorpels. Diese Grundschritte bilden bis heute die gängige
Operationspraxis [36, 168]. Trotz Rekonstruktion des Septums kann auch bei
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dieser Methode eine Septumperforation auftreten. Die Häufigkeit dieser
Komplikationen ist mit 1–5 % deutlich seltener als bei der submukösen
Septumresektion [57, 199, 200].
Traumata der Nase, z.B. Septumfrakturen mit Ausbildung eines Septumhämatoms
und Septumabszesses, Eingriffe an Nasennebenhöhlen und Nasenmuscheln sind
weitere mögliche Ursachen für Perforationen der Nasenscheidewand [81, 104].
Das Nasenbluten (Epistaxis nasi) ist in vielen Fällen auf eine Gefäßruptur im
Locus Kiesselbachii zurückzuführen. Sistiert die Blutung unter einer konservativen
Behandlung nicht, beispielsweise mit Eiskrawatte und abschwellenden
Maßnahmen, so werden lokale Maßnahmen zur Blutungsstillung angewandt. Als
Komplikation auf die chemische Verätzung mit Silbernitrat oder Chromsäure und
Elektrokoagulation können Schleimhautnekrosen auftreten. Bei längerer
Verweildauer von Tamponaden kann eine druckbedingte Durchblutungsstörung
mit konsekutiver Nekrose folgen [41]. Patienten mit angeborenen oder erworbenen
Gerinnungstörungen, Gefäßmissbildungen, z.B. Morbus Osler-Weber-Rendu, und
medikamentöser Antikoagulation sind häufiger von Epistaxis betroffen. Als weitere
iatrogene Schleimhautschädigungen sind transnasale Intubation und
Ernährungssonden zu nennen [81].
Beim Krankheitsbild der Rhinitis sicca anterior schädigt eine chronische
Entzündungsreaktion in den vorderen Septumabschnitten Schleimhaut, Drüsen,
sensible Nervenfasern und Perichondrium. An der Genese der Rhinitis sicca sind
verschiedene Faktoren beteiligt. Dazu gehören ein Klima mit entweder extremer
Hitze oder Kälte, eine staubige Umgebung, Dämpfe, mechanische Manipulationen
und Toxine [21]. Trockenheitsgefühl und Juckreiz lassen Betroffene in der Nase
bohren, wodurch ein Teufelskreis aus Schleimhauteinrissen, Nasenbluten und
Krustenbildung und erneuter Manipulation entsteht [21, 80]. Lokale und diverse
systemisch applizierte Medikamente können an der Entstehung beteiligt sein [16].
Abschwellende Nasensprays enthalten α-sympathomimetische Wirkstoffe, die für
eine Vasokonstriktion der nasalen Schleimhaut- und Perichondriumgefäße,
Abschwellung der Schleimhaut, Belüftung der Nasennebenhöhlen und
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Verminderung der Sekretion sorgen [70, 161, 180]. Sie finden Anwendung bei
akuten Verläufen der Rhinitis, Sinusitis und Otitis media. Die nasale Applikation
der Medikamente über die akute Krankheitsphase hinaus (> 1 Woche) führen
leicht zur Abhängigkeit der Nasenschleimhaut, die im medizinischen Bereich
Privinismus genannt wird. Dekongestiva bewirken bei längerem Gebrauch eine
Austrocknung der Schleimhaut mit Krusten- und Borkenbildung. Der Austrocknung
entgegenwirkend schwillt die Nasenschleimhaut zur Durchblutungssteigerung an
und sorgt beim Patienten zu einer erneuten Nasenatmungsbehinderung, die
wiederum mit der Einnahme von abschwellend wirkenden Nasensprays
symptomatisch gelöst wird [69, 70]. Zu den die medikamenteninduzierte Rhinitis
auslösenden Medikamenten zählen nicht nur Dekongestiva, sondern auch
zahlreiche blutdrucksenkende Medikamente, ASS und orale Kontrazeptiva [16].
Der Missbrauch von Kokain wirkt über einen ähnlichen topischen
vasokonstriktorischen Mechanismus wie abschwellend wirkende Nasensprays.
Die nasale Applikation von Kokain führt zum Einen zur Vasokonstriktion und zum
Anderen zu einer direkten toxischen Schädigung der Nasenschleimhaut mit
resultierendem Nasenbluten, Zerstörung des knöchern-knorpeligen Septum und
Einschränkungen des Geruchs- und Geschmackssinns [143, 206].
Nasal applizierte Steroide, z.B. bei allergischer Rhinitis, stehen ebenso in
Verdacht Auslöser für Nasenseptumperforationen zu sein [31, 46]. Hierbei ist der
Mechanismus, durch den das Cortison zur Perforationsentstehung führt, noch
unklar [32]. Direkte toxische Schäden mit nachfolgender Septumperforation
können durch eine längere Exposition gegenüber zahlreichen inhalativen
Reizstoffen entstehen. Hierbei sind u.a. Chromsäuren, wie sie beim Schweißen
auftreten, Teer, Quarzstoffe und Glasstäube zu nennen [10, 81].
Die Wegener Granulomatose ist eine Erkrankung des rheumatischen
Formenkreises, die mit einer nekrotisierenden Entzündung der kleinen und
mittleren Gefäße einhergeht. Im initialen Stadium ist der Morbus Wegener lokal
begrenzt auf den Respirationstrakt. Die Patienten präsentieren sich klinisch beim
HNO-Arzt mit einer chronischen Sinusitis und Rhinitis, Epistaxis, Borkenbildung
und einer behinderten Nasenatmung. Schreitet die Vaskulitis fort, so nekrotisiert
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allmählich der Septumknorpel bis hin zur Ausbildung einer Septumperforation und
einer Deformierung der äußeren Nase im Sinne einer Sattelnase [30, 79].
Als untergeordnete Ursachen für Nasenseptumperforationen kommen zudem
weitere selten auftretende Erkrankungen in Betracht, die in Tabelle 1 exemplarisch
aufgeführt werden.
Tabelle 1: Seltene Ursachen für Nasenseptumperforationen
Die Tabelle wurde in verschiedene Erkrankungsgruppen oder, im Falle einer iatrogenen
Ursache, ärztlichen Behandlungen unterteilt. In der jeweiligen Kategorie sind
beispielhafte Krankheiten bzw. Behandlungsfolgen aufgeführt. Diese Tabelle erhebt
keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie soll einen Überblick über die Vielfalt der
Ätiologie verschaffen.
Infektionskrankheiten
und Entzündungen
Bösartige
Neubildungen
Iatrogen Autoimmun-
erkrankungen
‒Tuberkulose [15,
145]
‒Lues [105]
‒Lepra [87]
‒Invasive Pilzsinusitis
durch Aspergillus-
Arten [110, 188, 226]
‒Typhus [105]
‒AIDS [164]
‒Diphtherie [207]
‒Primäre Karzinome
und Sarkome der
Nase und der
Nasenneben-höhlen
z.B. Nasenseptum-
karzinom [48]
‒Metastasen
‒Lymphome z.B.
NK/ T-Zell Non-
Hodgkin-Lymphom
[153]
‒Behandlung des
Mammakarizoms mit
Chemotherapie und
dem Antikörper
Bevacizumab [123]
‒Behandlung mit
Methotrexat [113]
-beidseitige Ligatur
der A. sphenopalatina
[49]
‒Kryoglobulinämie
[192, 210]
‒Churg-Strauss-
Syndrom [154]
‒Mikroskopische
Polyangitis [154]
‒Antiphospholipid-
Syndrom [210]
‒Systemischer Lupus
erythematodes [8,
210]
‒Morbus Crohn [106]
‒Pyoderma
gangraenosum [85]
‒Sarkoidose [11, 210]
‒Rheumatoide
Arthritis [218]
‒Sklerodermie [218]
‒Psoriasisarthritis
[218]
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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1.1.2 Symptomatik
Nicht jede Septumperforation verursacht bei den Betroffenen Beschwerden.
Insbesondere im hinteren Septumanteil lokalisierte Perforationen können erst als
Zufallsbefund bei einer hno-ärztlichen Spiegeluntersuchung entdeckt werden.
Typischerweise beklagen die Patienten eine behinderte Nasenatmung,
Nasenbluten und dadurch häufige Krustenbildung. Eine daraus resultierende
Mundatmung mit gehäuften Infektionen der oberen Luftwege und Schnarchen
kann den Patienten belasten. Ein Pfeifgeräusch bei Nasenatmung tritt bei
kleineren Perforationen auf. Größere Perforationen hingegen imponieren klinisch
mit einem Trockenheitsgefühl, verstärkter Borkenbildung und bei Verlust des
stützenden Knorpelgerüstes mit einem Absinken des Nasenrückens [55, 82, 169].
Zusätzlich beschreiben einige Patienten Schmerzen der Nase, Kopfschmerzen
und Nasenlaufen [204].
Die geschilderten Symptome sind zurückzuführen auf eine perforationsbedingte
Veränderung der Luftströmung und Klimatisierung der Atemluft. Bei Patienten mit
Septumperforation ist der relative Feuchtigkeitsanstieg niedriger als bei
nasengesunden Probanden, wodurch das Trockenheitsgefühl erklärt werden kann
[116]. Die Nasenschleimhaut versucht initial einen Ausgleich zu schaffen durch
eine gesteigerte Sekretion. Diese wird vom Patienten als störendes Naselaufen
empfunden [104]. Simulationen zeigten einen um die Perforation gestörten
Luftfluss, Wirbelbildungen und eine veränderte intranasale Temperaturverteilung.
Außerdem konnte ein Austausch der Luft zwischen rechter und linker Nasenhöhle
dargestellt werden [119, 156]. Die Einatemluft trifft mit hoher Geschwindigkeit und
entsprechenden Kräften auf den Perforationshinterrand. Daher finden sich
besonders am Hinterrand von Perforationen kleine Blutungsquellen,
Verkrustungen und die Ursache für Reizungen schmerzauslösender
Nervenendigungen. Die Lage der Perforation hat hierbei einen entscheidenden
Einfluss. Eine Hyperplasie der Muscheln kann sich günstig auf die Luftströmung in
diesem Bereich auswirken, die Perforationsränder schützen und demzufolge
Symptome mildern [125].
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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1.1.3 Klinische Untersuchung und Diagnostik
Nach Inspektion der äußeren Nase folgt die Untersuchung der inneren Nase
mittels anteriorer Rhinoskopie und Endoskopie. Diese Untersuchungsmethoden
reichen in der Regel aus, um innere Nase, Septum und den Schleimhautzustand
zu beurteilen. Besonders bei Patienten mit ausgedehnten Perforationen und einer
leeren Anamnese bezüglich früheren Operationen und Traumata der Nase sollten
zum Ausschluss von Autoimmunerkrankungen einer Biopsie des Septums zur
histologischen Sicherung, einer Blutentnahme zur Bestimmung von
Autoantikörpern und Entzündungsparametern und einer radiologischen
Bildgebung unterzogen werden [30, 79]. Die Autoantikörper c-ANCA gegen das
Enzym Proteinase 3 und p-ANCA gegen das Enzym Myeloperoxidase erweisen
sich bei der Diagnostik von Vaskulitiden als hilfreich. Weitere Zusatzdiagnostik,
beispielsweise das Enzym ACE bei Verdacht auf eine Sarkoidose, Blutkulturen,
Serologien, Serumuntersuchungen und Nasenabstriche bei Infektionsverdacht,
sollte bei weiterer Unklarheit über die Perforationsgenese in Erwägung gezogen
werden [104].
1.2 Relevante Anatomie und Physiologie der Nase
1.2.1 Anatomischer Aufbau der äußeren Nase
Die äußere Nase besteht aus einem hinteren knöchernen und vorderen
knorpeligen Gerüst. Die knöcherne Nasenwurzel setzt sich aus dem Fortsatz des
Stirnbeins (Pars nasalis ossis frontalis), den Fortsätzen des Oberkiefers
(Processus frontalis ossis maxillaris) und den Nasenbeinen (Ossa nasalia)
zusammen.
Der äußere, knorpelige Anteil besteht aus dem paarigen Seitenknorpel und dem
paarigen Flügelknorpel mit seinem medialen und lateralen Schenkel. Die beiden
Knorpel sind untereinander locker über Bindegewebe verbunden. An seinem
Vorderrand geht der Lateralknorpel direkt in den Knorpel der Nasenscheidewand
über. Der Flügelknorpel bildet jeweils eine hufeisenförmige, formgebende
Umrandung des Nasenlochs. Der anatomische Aufbau der äußeren knöchern-
knorpeligen Nase kann in Abbildung 1 nachvollzogen werden.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
8
Während der mediale Flügelschenkelknorpel die Grundlage für das membranöse
Septum und Nasensteg am Naseneingang bildet, ist der laterale Flügelknorpel
Hauptbestandteil des Nasenflügels. Kleine hyaline Knorpelstücke (Cartilagines
alares minores) sind in die Nasenflügel zwischen Flügelknorpel und
Oberkieferknochen eingelagert. Flügel- und Lateralknorpel dienen der äußeren
Stabilisierung des Naseneingangs [7, 20, 94, 167].
Abbildung 1: Anatomischer Aufbau der äußeren Nase
Der linke Teil der Abbildung zeigt den knöchern-knorpeligen Aufbau der Nase in der
Ansicht von links-lateral. Rechts sind die knorpeligen Strukturen der Nasenbasis in
der Ansicht von unten dargestellt. Knochen bzw. Knochenteile sind als sandfarbene,
Knorpel als hellblaue Strukturen erkennbar.
(Bildquelle: Knochen, Bänder und Gelenke. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U (Hrsg): Prometheus
Kopf, Hals und Neuroanatomie. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, S. 28 (2009))
1.2.2 Anatomischer Aufbau der inneren Nase
Die knöchern-knorpelige Nasenscheidewand (Septum nasi) teilt die innere Nase in
zwei in etwa gleich große Nasenhöhlen. Mehrere Knochenanteile des
Gesichtsschädels und Knorpel der äußeren Nase begrenzen die Nasenhöhle.
Die Nasenlöcher, als äußerer Zugangsweg zur inneren Nase, führen zum mit
äußerer Haut, Haaren und Talgdrüsen überzogenen Nasenvorhof. Eine
bogenförmige Schleimhautfalte (Limen nasi) an der lateralen Nasenwand, die
sogenannte Nasenklappe, trennt Nasenvorhof von Nasenhaupthöhle.
Nasenseptum und die Nasenklappe, welche durch den Oberrand des Flügel- und
Unterrand des Seitenknorpels aufgeworfen wird, bilden die Nasenklappenregion.
Sie wird als inneres Nasenloch bezeichnet und stellt die engste Stelle der Nase
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
9
dar. Über die Nasenklappe hinaus erweitern sich die Luftwege zur eigentlichen
Nasenhöhle (Cavitas nasi propria). Sie reicht vom Übergang des Nasenvorhofs bis
zur Öffnung in den Nasenrachenraum (Choana).
Das Nasenseptum, dargestellt in Abbildung 2, besteht aus knöchernen und
knorpeligen Teilen. Der hintere Anteil des Septums setzt sich aus zwei
knöchernen Elementen, einerseits der Lamina perpendicularis des Siebbeins und
andererseits dem dicken Pflugscharbein (Vomer), zusammen. Im Gegensatz zum
Pflugscharbein handelt es sich bei der Lamina perpendicularis um eine dünne
Knochenlamelle mit einer Verdickung am Übergang zum knorpeligen Septum. Der
sich nach vorn hin fortsetzende Septumknorpel (Cartilago septi nasi) liegt basal
fest in einer Knochenrinne der Oberkieferknochen. Das knorpelige Septum besteht
aus dem dorsal gelegenen schmalen Keilbeinfortsatz (Processus sphenoidalis),
der zwischen Siebbein und Pflugscharrbein eingeschoben ist, und der breiteren
Lamina quadrangularis [7, 20, 167].
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
10
Abbildung 2: Darstellung der medialen Wand der Nasenhöhle und deren knöcherne Grenzen
Die mediale Wand der Nasenhöhle wird durch das knöchern-knorpelige
Nasenseptum gebildet. Die Abbildung zeigt einen Paramedianschnitt mit Ansicht von
links-lateral. Das knorpelige Nasenseptum (Cartilago septi nasi) ist als hellgraue
Struktur erkennbar. Die knöchernen Anteile des Septums ‒ Vomer und Os
ethmoidale ‒ sind rot und rosa dargestellt. Die Knochenbegrenzungen des Septums
sind in verschiedenen anderen Farben abgebildet.
(Bildquelle: Knochen, Bänder und Gelenke. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U (Hrsg): Prometheus
Kopf, Hals und Neuroanatomie. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, S. 28 (2009))
Cottle teilte die Nasenscheidewand in die Regionen bzw. Area I‒V ein (Abbildung
3). Die vorderen Regionen I, II und teilweise III umfassen die knorpeligen
Septumanteile, während sich die Regionen IV, V und der dorsokaudale Teil von
Region III ausschließlich knöchern zusammensetzen. Das Nasenseptum sorgt für
eine Stabilisierung der knorpeligen und teilweise knöchernen Anteile der Nase.
Des Weiteren ist das Nasenseptum durch seine Höhe maßgeblich an der Form
der äußeren Nase beteiligt [94].
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
11
Abbildung 3: Darstellung der Regionen des Nasenseptums
Sagittale Schnittführung, Ansicht von links-lateral. Die Regionen I und II umfassen
ausschließlich das knorpelige Nasenseptum. Region III besteht aus knorpeligen
Anteilen und einem Teil des knöchernen Vomer. Region IV und V setzen sich aus
der knöchernen Lamina perpendicularis des Siebbeins und Region V zudem aus
dem Vomer zusammen.
(Bildquelle: Kastenbauer ER: Chirurgie der inneren Nase. In: Kasterbauer ER, Tardy ME (Hrsg):
Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel. Georg Thieme Verlag Stuttgart
New York, S. 5 (1999))
Die seitliche Nasenwand weist einen komplexen Aufbau aus mehreren Knochen,
Nasengängen und Ausführgängen der Nasennebenhöhlen auf. Der seitliche Anteil
der Nasenhaupthöhle wird zudem durch die drei Nasenmuscheln ‒ obere, mittlere
und untere Nasenmuschel ‒ untergliedert. Lediglich bei der unteren Muschel
(Concha nasalis inferior) handelt es sich um einen eigenständigen Knochen.
Obere und mittlere Muschel (Concha nasalis superior et media) sind Fortsätze des
Siebbeins. Unter den Nasenmuscheln münden die Ausführgänge der
Nasennebenhöhlen und des Tränennasengangs [7, 20].
1.2.3 Gefäßversorgung und Innervation der inneren Nase
Die innere Nase wird aus den Strömungsgebieten der A. carotis externa und A.
carotis interna versorgt. Die aus der A. ophthalmica (Ast der A. carotis interna)
entspringenden Aa. ethmoidales anterior et posterior gelangt durch Löcher im
Siebbein in die Nasenhöhle und versorgen den oberen Teil der Nasenhöhle. Die
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12
A. maxillaris (Ast der A. carotis externa) entlässt die kräftige A. sphenopalatina,
deren Endäste Aa. nasales posterior lateralis et septi die Versorgung von lateraler
Nasenwand, Septum und hinterer Nasenhöhle übernehmen. Der oberflächliche
Gefäßplexus Locus Kiesselbachi am knorpeligen Septum wird durch beide
Endstromgebiete gut durchblutet und neigt daher zum Nasenbluten. V.
ophthalmica und V. facialis sorgen für den venösen Abfluss.
Nervenaufzweigungen des N. opthalmicus und N. maxillaris sind für die sensible
Versorgung der Nasenhöhle zuständig. Die im N. canalis pterygoidei gemeinsam
verlaufenden vegetativen Fasern lagern sich den sensiblen Trigeminusästen an,
aber stammen aus anderen Nerven. Der parasympathische N. petrosus major (Ast
des N. facialis) innerviert die seromukösen Drüsen. Der N. petrosus profundus
versorgt sympathisch Gefäße in der Nasenhöhle, wodurch bei Stimulation über
Minderung der Plexusfüllung eine Abschwellung der Nasenschleimhaut resultiert
[6, 7].
1.2.4 Histologischer Aufbau der Nasenhöhle
Die Auskleidung der Nase lässt sich histologisch in drei Bereiche einteilen: Regio
cutanea, Regio respiratoria und Regio olfactoria.
Im Bereich des Nasenvorhofes liegt die Regio cutanea. Sie weist ein
mehrschichtiges verhorntes Plattenepithel mit kräftigen Haaren (Vibrissae) auf. In
Richtung Nasenhaupthöhle wird die Epithelauskleidung dünner und geht in ein
haarfreies, unverhorntes Plattenepithel über [213]. Der Limen nasi stellt die
Übergangszone zur Regio respiratoria dar, die mit Ausnahme des Riechorgans die
gesamte Nasenhöhle auskleidet. Das respiratorische Epithel ist ein mehrreihiges,
hochprismatisches Flimmerepithel mit Becherzellen [7]. Es besteht aus
Flimmerzellen, zilienlosen Bürstensaumzellen mit Mikrovilli, regenerativen
Basalzellen, Intermediärzellen und Leukozyten [7, 213]. Die darunterliegende
bindegewebige Lamina propria ist reich an seromukösen Drüsen, sensiblen
Nervenendigungen und freien Leukozyten. Die Nasenschleimhaut ist gut
durchblutet. Kräftige, periostnahe Arterien verzweigen sich zu einem dichten
Kapillarnetz zur Epitheloberfläche hin. Sie leiten das Blut über Venolen in
weitlumige Venenplexus weiter. Stark ausgepägte Venenplexus sind an unterer
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
13
und mittlerer Muschel lokalisiert und bilden dort Schwellkörper. Das Blut kann
durch dicke Muskelbündel in der Wand der Venengeflechte gestaut werden [121,
213]. Regulatorische sympathische und parasympathische Fasern innervieren
zuführende Arteriolen und Venengeflechte und bewirken dadurch eine
Abschwellung bzw. Schwellung der Nasenschleimhaut [60, 66].
Die Sinneszellen, die für das Riechen zuständig sind, befinden sich in der Regio
olfactoria. Dieser Bereich ist ca. 5 cm2 groß und befindet sich im obersten Bereich
der Nasenhöhle. Die Riechschleimhaut unterscheidet sich im histologischen
Aufbau vom übrigen respiratorischen Epithel. Sie setzt sich aus einem
mehrreihigen Zylinderepithel mit Riech-, Stütz-, Mikrovillus- und Basalzellen
zusammen. Becherzellen und Flimmerepithel fehlen vollständig. Die unter dem
Riechepithel lokalisierten Bowman-Spüldrüsen (Glandulae olfactoriae) bilden ein
seröses Sekret und spezielle Geruchsstoff-Bindungsproteine, welche als Spül-
und Lösungsmittel für die Gerüche dienen. Nicht nur der Geruch von Nahrung und
Umweltstoffen, sondern auch die Prüfung der Einatemluft auf giftige Substanzen
sowie Wärme- und Kälteempfinden stellen in Zusammenarbeit mit anderen
Nerven (N. trigeminus, N. glossopharyngeus, N. vagus) eine Leistung des
Riechorgans dar [7, 121, 213].
1.2.5 Histologischer Aufbau des Septumknorpels
Das knorpelige Septum gehört zu den Stützgeweben. Es besteht aus hyalinem
Knorpel mit einer Knorpelhaut (Perichondrium). Neben dem Septumknorpel
weisen Rippen-, Ohrmuschel-, Kehlkopf- und Luftröhrenknorpel einen ähnlichen
Aufbau auf. Im Knorpelgewebe liegen Knorpelzellgrüppchen, die von der eigens
produzierten Interzellularsubstanz umgeben ist. Über die verschiedenen
Stoffwechselprodukte der Chondroblasten erreicht der Knorpel die nötige
Elastizität, um Druck, Zug und Biegung standzuhalten. Septumknorpel ist
druckelastisch. Das bedeutet, dass er nach Krafteinwirkungen seine
Ausgangsform wieder annimmt. Die Knorpelhaut begrenzt den Knorpel nach
außen und lässt die Bildung und Erhalt von Knorpelgewebe durch Vorläuferzellen
zu. Während in der inneren Schicht Vorläuferzellen neue Interzellularsubstanz
bilden, enthält die äußere reichlich Bindegewebe, Nerven, Blut- und Lymphgefäße.
Das Knorpelgewebe selbst enthält keine Gefäße, sondern ist auf eine suffiziente
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
14
Diffusion von Wasser, Ionen und Nährstoffen der perichondrialen Gefäße
angewiesen [5].
1.2.6 Funktion und Physiologie der Nase
Die Nase gehört zu den oberen luftleitenden Atemwegen. Auf einer Fläche von
100‒200 cm2 wird die eingeatmete Luft angefeuchtet, angewärmt und von
Partikeln gereinigt. Diese drei Funktionen werden unter dem Begriff der
Konditionierung zusammengefasst [7, 216].
Das visköse Sekret aus den Becherzellen und das gemischt seromuköse Sekret
aus den seromukösen Bowman‘schen Drüsen bildet auf dem Epithel einen
zweischichtigen Schleimfilm [90, 159]. Im Schleimfilm festsitzende kleinere
Schmutzpartikel ab 15 µm Größe und Krankheitserreger werden mittels
Kinozilienbewegung der Flimmerzellen in Richtung Nasopharynx transportiert. Das
Nasensekret und der darin festsitzende Schmutz kann anschließend oral
abgehustet oder nach dem Verschlucken gastrointestinal verdaut werden [35,
121]. Die am Naseneingang sitzenden Vibrissae sind nur zum groben
Schmutzfang geeignet. Große Partikel oder große Partikelmengen reizen sensible
Nervenendigungen des Nervus maxillaris und lösen dadurch den Niesreflex aus
[213]. Nach tiefer Inspiration und Atempause werden die eingeatmeten Stoffe
explosionsartig an die Umwelt abgegeben [4]. Immunoglobuline A und andere
antimikrobielle Stoffe im Nasensekret, z.B. Lysozyme und Defensine, unterstützen
die unspezifische Immunabwehr [121]. Jedoch weist die Nasenmucosa auch eine
spezifische, zelluläre Abwehr von Pathogenen auf. Intra- und subepithelial
gelegene Leukozyten gehören zum mucosa-assoziierten lymphatischen Gewebe
(MALT) [215].
Die physiologischerweise enge Nasenklappe verändert die laminare Strömung der
eingeatmeten Luft in eine turbulente Strömung, sodass eine gleichmäßige
Verteilung der Luft über die gesamte Nasenhöhle und damit ein Kontakt zur
Schleimhaut ermöglicht wird. Bei Inspiration von Raumluft wird durch die
gefäßreiche Schleimhaut und das wasserreiche Nasensekret eine relative
Luftfeuchtigkeit von 90‒95 % und eine Temperatur von 31‒34 °C erreicht, wobei
ein Großteil der Anwärmung in den vorderen Abschnitten der Nasenhöhle
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
15
stattfindet. In Exspiration wird der Ausatemluft umgekehrt Wärme und Feuchtigkeit
entzogen und steht für die nächste Einatmung wiederum zur Verfügung [84, 118,
176]. Die Wiedergewinnung der Feuchtigkeit durch Mikrovilli der
Bürstensaumzellen schützt das Epithel vor Austrocknung [141, 160].
1.3 Therapiemöglichkeiten
Die Behandlung einer Septumperforation ist nur notwendig, wenn sie dem
Patienten subjektiv Beschwerden bereitet. Hierfür stehen verschiedene, im
Folgenden beschriebene, Möglichkeiten zur Verfügung.
1.3.1 Konservative Therapie
Bei leicht ausgeprägter Symptomatik oder um eine Progredienz der Beschwerden
zu vermeiden, ablehnendem Standpunkt gegenüber anderen Therapieoptionen
und zur Verbesserung des präoperativen Schleimhautzustandes erhält jeder
Patient eine Aufklärung über schleimhautpflegende Maßnahmen und deren
Durchführung. Hierzu gehört auch die Vermeidung aller schleimhautschädlichen
Substanzen z.B. Nikotinkarenz und Tragen von Atemschutz bei Arbeitsplätzen mit
potentiell toxischen Substanzen. Absetzen bzw. Ausschleichen von Medikamenten
bei Rhinitis medicamentosa und Vermeidung des Nasebohrens müssen als
ursächliche Faktoren beseitigt werden. Eine Feuchthaltung und Reinigung der
Schleimhaut wird mit Inhalationen und Spülungen erreicht [80, 135]. Sollten sich
Krusten trotz Nasenspülungen nicht lösen, kann der HNO-Arzt einzelne
Verkrustungen vorsichtig entfernen [80]. Dexpanthenol, appliziert als Salbe oder
Spray, verbessert die Feuchthaltung der Nasenschleimhaut und die
Reinigungsfunktion der Nase, unterstützt die Wundheilung und vermindert die
Bildung von Borken [194, 209]. Andere Nasensalben und -öle haben ähnliche
symptomverbessernde Effekte auf die Nasenschleimhaut [19]. Kridel schlug vor,
zusätzlich zur Nasenspülung noch 1 Teelöffel Essig oder 1‒3 Teelöffel
Borsäurepulver zur Reduktion des Wachstums von Staphylokokken und
Pseudomonas aeruginosa hinzuzufügen [104]. Gegebenenfalls kann eine
antibiotische Therapie bei Vorhandensein eines Infektionsfokus indiziert sein [80].
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
16
1.3.2 Septumbutton
Der Septumbutton ‒ synonym auch als Septumknopf bezeichnet ‒ ist eine
Prothese zum Verschluss von Perforationen. Diese Therapiealternative eignet sich
für Patienten mit operationstechnisch nicht verschließbaren Perforationen, für aus
anästhesietechnischen Gründen nicht operationsfähige Patienten oder bei
Ablehnung einer OP. Der Septumbutton findet auch Anwendung bei grundsätzlich
nicht heilbaren Grunderkrankungen z.B. der Autoimmunerkrankung Morbus
Wegener. Kridel hält diese Methode auch für Patienten mit Kokainabusus in der
Anamnese für angemessen, da bei den Betroffenen eine erfolgreiche Operation
aufgrund der einerseits ausgedehnten drogenbedingten Zerstörung der Nase sehr
schwierig ist und andererseits eine dauerhafte Abstinenz von Kokain bestehen
muss [104].
Neben industriell gefertigten Produkten in Standardgrößen stehen inzwischen
auch individuell auf den Patienten zugeschnittene Größen zur Verfügung, die
entweder in Lokalanästhesie oder in Vollnarkose eingebracht werden. Der
Septumknopf besteht heutzutage meist aus Silikon, früher auch aus Vinyl und
Acryl, ein- oder mehrteilig verarbeitet [137, 208, 225]. Bei mehrteiligen Implantaten
überragen zwei Scheiben die Perforationsränder in Höhe und Länge und liegen
mit ihrem Rand dem intakten Septum an. Die Scheiben sind über ein durch die
Perforation reichendes Zwischenstück verbunden [82].
1.3.3 Operation
Für den operativen Verschluss von Septumperforationen sind in den vergangenen
100 Jahren sehr viele OP-Methoden beschrieben worden. In Abhängigkeit von
verschiedenen Faktoren, unter anderem Größe und Lage der Perforation, dem
endonasalen Schleimhautzustand, technischen Möglichkeiten und Erfahrung des
Chirurgen, kann eine Technik favorisiert werden.
1.3.3.1 Operative Zugangswege
Allein bei der Entscheidung des Zugangsweges hat der Operateur eine Reihe an
Möglichkeiten: offener Rhinoplastikzugang mit horizontaler Columellainzision
[102], geschlossener Zugang mit endonasaler Schnittführung (Hemitransfixion)
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
17
[54, 91, 171], Midfacial degloving [178], Alarotomie [14], laterale Rhinotomie [133],
Zugang im Mundvorhof [142] und endoskopisch [64, 137].
1.3.3.2 Transplantate
Bei einer Septumperforation fehlt nicht nur die Schleimhaut im betroffenen Areal,
sondern auch der Septumknorpel. Daher empfiehlt sich die Anwendung von
Transplantaten zur Rekonstruktion des Septums. Nur auf diese Weise kann der
dreischichtige Defekt behoben werden. Den Chirurgen steht eine reichliche
Auswahl an autologen, allogenen, xenogenen und alloplastischen Materialien zur
Verfügung.
Zu den autogenen Transplantaten, bei denen sich die Transplantatregion am
Körper des Patienten befindet, gehören die Muskelfaszie des M. temporalis [53],
Septumknorpel [182], Nasenmuschel, Rippenknorpel [182], Ohrknorpel des
Cavum conchae [64, 182] oder Tragusknorpel [52] jeweils mit Perichondrium,
Pericranium [53, 101], Siebbein [101], Warzenfortsatz mit Periost [67], Knochen
vom Darmbeinkamm [68] und Fascia lata vom Oberschenkel [105].
Bei allogenen Transplantaten wird das Material von einem fremden humanen
Spender entnommen. Zum Septumperforationsverschluss wurde bereits azelluläre
Dermis [102] und Fascia lata [12] benutzt.
Stoor et al. verwendeten bioaktives Glas [201]. Daneshi et al gebrauchten eine
Titanmembran als Interponat zwischen den Schleimhautlappen [37].
Dünndarmschleimhaut des Schweins [2] und azelluäres Schweinekollagen [221]
wurden ebenso in den Septumdefekt eingebracht.
1.3.3.3 Überblick zu operativen Techniken
Prinzipiell lassen sich die bisher beschriebenen Methoden in Kategorien einteilen,
wobei sich nahezu jede publizierte Methode in ihrer Ausführung, gewähltem
Transplantat und Zugangsweg von den anderen unterscheidet.
Vom technischen Grundprinzip her wurden folgende Techniken durchgeführt:
Lokale Septumlappen, umfangreiche endonasale Schleimhautmobilisation,
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
18
Mundvorhoflappen, unterer Muschellappen und verschiedenartige freie
Transplantate. Die einzelnen Methoden werden auch miteinander kombiniert.
Bei ausgedehnten Perforationen kommem außerdem Lappen der Stirn- und
Temporalregion sowie Lappen des radialseitigen Unterarmes zum Einsatz [136].
Darüber hinaus gibt es einzelne Untersuchungen zum gestielten Hautlappen und
den an der A. facialis gestielten Muskelschleimhautlappen [77, 150]. Entgegen
dem Prinzip des operativen Septumperforationsverschlusses werden auch
operative Perforationsvergrößerungen vorgeschlagen [39, 51].
Lokale Septumlappen
Bei kleineren Perforationen, d.h. bei genügend verbliebener Septumschleimhaut,
können lokale mucoperichondriale und mucoperiosteale Lappen genutzt werden.
Mittels Verschiebe- oder Rotationstechnik lassen sich die Defekte ein- oder
beidseitig verschließen.
Die ersten Schritte der Lappenbildung entsprechen einer Septumplastik:
Zugangsweg in der Regel über eine Hemitransfixion oder einen offenen
Rhinoplastikzugang, Dissektion der Nasenschleimhaut in der subperichondrialen
bzw. subperiostealen Schicht, Bildung von oberen und unteren Tunnel [55, 92].
Zur Bildung der Rotationslappen mobilisiert man auf der einen Seite im hinteren
Septum kaudal und gegebenenfalls auf der Gegenseite kranial einen Lappen und
rotiert sie anschließend nach vorn in den Defekt [33, 82, 127, 166]. Zur
Verschiebung der Schleimhaut wird mehr Mucoperichondrium ober- und unterhalb
der Perforation abgehoben, als die tatsächliche Größe der Perforation erfordert,
um einen spannungsfreien Verschluss zu erreichen. Bei maximaler vertikaler
Höhe können Verschiebelappen auch vor und hinter der Perforation angelegt
werden [91, 155].
Erweiterte Schleimhautmobilisation des Nasenbodens und lateraler Nasenwand
Bei dieser Technik handelt es sich um eine Erweiterung der operativen Schritte
des Septumlappens. Nicht nur die Septumschleimhaut, sondern auch
Mucoperichondrium und -periosteum vom Nasenboden und der lateralen Wand
sowie kranial gelegene Schleimhaut unter dem Nasendach wird zur
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
19
Defektdeckung gewonnen. Romo et al. legten Hautexpander unter der
Nasenbodenschleimhaut ein, um sie vorab aufzudehnen [174]. Fairbanks
verschloss mit der ausgedehnten Präparation und einem dazwischenliegenden
Transplantat 95 % der Perforationen [53].
Mundvorhoflappen
Bei dieser 1968 erstmals vorgestellten Operationstechnik wird im Mundvorhof
(Vestibulum oris) ein gestielter Schleimhautlappen zurechtgeschnitten. Über einen
Tunnel vom Mundvorhof bis zur Nasenhöhle wird der Lappen an seinem Stiel
Richtung Nase transportiert. Das knorpelige Transplantat wird anschließend in den
Defekt genäht [134]. Bei einer Variation der Grundtechnik nutzten Meyer et al.
einen löffelförmigen gestielten Mundvorhoflappen, in den nach dem Einschlagen
ein Ohrknorpeltransplantat locker eingelegt und erst in einer nächsten Sitzung in
die Perforation eingebracht wurde [130, 132].
Nagel präparierte die für den Lappen vorgesehene Seite des Septum so vor, dass
die Gegenseite respiratorisches Epithel behält. Er durchtrennte den Stiel am
Perforationsunterrand nach Sicherstellung von Ernährung und Einheilung des
Lappens in einer zweiten Sitzung [142].
Kogan et al. hingegen hoben vom Perforationsrand aus einen 0,5 cm breiten
Mucopericondrium- bzw. Mucoperiosteumlappen ab, um den Mundvorhoflappen in
den damit geschaffenen Taschen zu fixieren und zu vernähen. Im Gegensatz zu
Nagels Vorgehen beließen sie die Wundfläche der Gegenseite und den
Lappenstiel. Die letzte Publikation von Kogan et al. von 2007 führte bei 5
Patienten zu einer Verschlussrate von 71,4 % [100, 142].
Die Technik führte in der 1970er Jahren zu zahlreichen Publikationen.
Zwischenzeitlich wurde das Verfahren weitestgehend verlassen. Einerseits ist ein
mehrschrittiges Vorgehen erforderlich, andererseits bringt die Anwendung von
Mundschleimhaut Probleme mit sich, z.B. Nasentrockenheit und übelriechende
Krustenbildung [62].
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
20
Unterer Muschellappen
Eine zumindest normal große und gesunde untere Nasenmuschel ist von
entscheidender Bedeutung, um die Methode des unteren Muschellappens
einsetzen zu können. In einer zweizeitigen Operation ließ Friedman den
Muschellappen im vorderen Muschelansatz gestielt und rotierte ihn in den
vorbereiteten Septumdefekt. Die Wundfläche von Spenderregion und Lappenende
blieben offen. Der Stiel konnte nach drei Wochen abgesetzt werden. Bei sieben
Patienten (70 %) erzielten Friedman et al. initial einen Komplettverschluss, bei
zwei Patienten (20 %) einen teilweisen Verschluss [62]. Friedman und Al-
Bassiouny empfahlen den Einsatz des Muschellappens für kleine und mittelgroße
und eher am Nasenboden gelegene Perforationen [1, 62].
Gewebetransplantate
Es gibt verschiedene freie Transplantate, die zum Perforationsverschluss in den
Defekt eingestellt werden. Gerhardt benutzte Fascia lata, die nach beiderseitiger
Präparation von der Perforation aus in der Schicht zwischen Schleimhaut und
Perichondrium auf jeder Seite eingestellt wurde [63]. Eines ähnlichen Verfahrens
bedienten sich auch Skevas und Gosepath mit Temporalisfaszie [190].
Lee et al. brachten auf einer Seite des Septums ein allogenes Transplantat der
Dermis zwischen das dissezierte Schleimhautblatt ein [112].
Heermann entnahm ein Haut-Knorpel-Hauttransplantat der Ohrmuschel. Nach der
Implantation überragte der Hautanteil beiderseitig die Schleimhaut und der
Conchaknorpel füllte den Defekt aus [75].
Ein lokaler Lappen auf der einen Seite und ein freies Transplantat der Gegenseite,
beispielsweise Temporalisfaszie [111], Conchaknorpel [222] und Processus
uncinatus [96], wurde wesentlich häufiger zum Perforationsverschluss eingesetzt.
Die Verschlussrate bei Kombination eines Lappens mit einem freien Transplantat
lag zwischen 72 % und 93 % [222, 223].
Stirn- und Temporallappen
Sehr große Perforationen können mit lokalem Gewebe und gestielten lokalen
Lappen in der Regel nicht suffizient versorgt werden. Daher schlug Kastenbauer
für diese ausgedehnten Fälle mehrstufige OP-Verfahren vor [93]. Es liegen
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
21
lediglich Einzelfallbeschreibungen vor, bei denen Septumperforationen mit derart
aufwendigen Techniken verschlossen wurden. Die Verfahren werden vor allem zur
Rekonstruktion der Nase, beispielsweise nach Bissverletzungen,
Tumoroperationen und kongenitalen Defekten, angewandt [133].
Der von Schmid entwickelte und später von Meyer modifizierte frontotemporale
Lappen enthält eine Brückenregion oberhalb der Augenbraue für den späteren
Transfer der temporalen Transplantatregion [133, 179]. Eine weitere Möglichkeit
stellt ein am Oberrand der Stirn gebildeter, zusammengesetzter Stirn-Insellappen
dar. Zur Vorbereitung wird am Lappenende ein Knorpel- und Vollhauttransplantat
eingebracht. Nach Einheilung des Transplantats wird der gestielte Lappen durch
subkutane Tunnel von der Stirn bis in die Perforation transportiert Die Technik
umfasst insgesamt drei operative Eingriffe im Abstand von mehreren Wochen
[131]. Für beide Techniken ist als Zugangsweg die laterale Rhinotomie zu wählen.
Eine Entfernung bzw. Rückverlagerung des Stiels mit den versorgenden
Gefäßstrukturen ist nach 4‒5 Wochen möglich [93].
Von Matthias und Berghaus stammt die Anwendung des aus Periost und lockerem
Bindegewebe bestehenden galeo-periostealen Stirnlappens. Er wird lediglich über
eine Inzision am Haaransatz der Stirn präpariert. Ein geschlossener Zugang ist für
das chirurgische Vorgehen in der Nase ausreichend. Ein Tunnel vom
Nasenrücken bis zur Stirn präpariert und die Nase von rostral am Übergang der
Nasenbeine zum knorpeligen Septum eröffnet. Die Einbringung in den Defekt
erfolgt nach 180°-Rotation um den im mediokaudalen Stirnbereich gelegenen
Lappenstiel über das operativ eröffnete Nasendach. Sie erreichten mit dieser
Technik einen kompletten Perforationsverschluss bei 8 von 9 operierten Patienten
[126].
Paloma et al kombinierten bei einem Patienten eine offene Rhinoplastik mit einem
perikranialen Lappen, der über einen bicoronalen Zugang gewonnen und
anschließend über Tunnel bis zur Nasenhöhle transportiert wurde [152].
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
22
Operative Perforationsvergrößerung
Eine alternative Methode stellt die Vergrößerung der Perforation in einer
operativen Sitzung dar. Eng et al. empfahlen im Jahr 2001 das Vorgehen,
aufgrund der unzureichenden Ergebnisse der operativen Therapie und der nicht
ausreichenden Symptombesserung beim betroffenen Patienten. Bei der
Behandlung von 13 Patienten folgte auf die Erweiterung der Perforation eine
Reparatur des Hinterrandes. Durch diese Behandlung konnte eine signifikante
Besserung ‒ gemessen anhand einer Symptomskala ‒ bezüglich Krustenbildung,
Nasenbluten und Gesamtbeschwerden erreicht werden [51].
Auch De Gabory et al. erzielten Verbesserungen der Symptome Nasenatmung,
Nasenbluten, Kopfschmerz und Verkrustung nach Durchführung einer
Septumplastik und dorsaler Vergrößerung der Perforation bis zu den Choanae bei
10 Patienten [39].
Brückenlappentechnik
Die Methode der Brückenlappentechnik stammt von Schultz-Coulon, der damit
zwei Verfahren verknüpfte: den Brückenlappen und die beiderseitige endonasale
Schleimhautmobilisation an Nasenboden und lateraler Nasenwand [181, 182].
Die auf beiden Seiten gebildeten oberen und unteren Brückenlappen bleiben
anterior und posterior gestielt und werden anschließend in den Septumdefekt
verschoben. Der knorpelige Defekt wird mittels Interponat gedeckt, beispielsweise
autologem Ohrknorpel. Bei diesem Operationsverfahren soll der vormalige
dreischichtige Aufbau des Nasenseptums aus beiderseitiger Schleimhaut und
dazwischenliegendem hyalinem Knorpel wiederhergestellt werden. Die
Komplettverschlussrate der Brückenlappentechnik von Schultz-Coulon lag bei
insgesamt 403 Patienten bei 92,5% [183]. Abbildung 4 zeigt das operative
Vorgehen schematisch.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
23
Abbildung 4: Schematische Darstellung der Operationsschritte (a‒d) beim operativen
Septumperforationsverschluss mittels Brückenlappentechnik von Schultz-
Coulon.
Frontocoronale Schnittführung mit Ansicht der Nasenbasis.
a) Darstellung der Nasenseptumperforation: Im Defekt fehlen das knorpelige
Nasenseptum und die beidseitige Bedeckung mit Nasenschleimhaut.
b) Erster Operationsschritt: Zugang über einen Hemitransfixionsschnitt. Die
Nasenschleimhaut wird beidseits vom verbliebenen Knorpel und Knochen entlang
des Nasenseptum, -boden und -dach frei präpariert. Die Perforationsränder
werden eröffnet. Das weitere Vorgehen ist abhängig von der Defektgröße und der
zur Verfügung stehenden Schleimhaut, um einen spannungsfreien Verschluss zu
erreichen.
c) Bildung eines oberen und eines unteren Brückenlappens: Bei kleinen oder
mittelgroßen Defekten kann ein Brückenlappen je Nasenhöhle ausreichend sein.
Zur Mobilisation des oberen Brückenlappens wird eine sagittale
Entlastungsinzision durchgeführt, sodass der Lappen anterior und posterior gestielt
bleibt. Gleiches Vorgehen beim unteren Brückenlappen mit Längsinzision im
unteren Nasengang oder lateraler Nasenwand. Der obere und untere
Brückenlappen werden in den Septumdefekt verschoben und mit resorbierbarem
Nahtmaterial fixiert. Im Anschluss wird das knorpelige Interponat eingebracht.
Verschluss des Zugangswegs.
d) Alternatives Vorgehen zu c). Bildung von zwei unteren Brückenlappen: Im
unteren Nasengang bzw. lateraler Nasenwand werden beidseits sagittale
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
24
Entlastungsinzisionen gesetzt und die anterior und posterior gestielten unteren
Brückenlappen in den Defekt verschoben, um dort vernäht zu werden. Bei großen
Defekten kann die Bildung von beidseitigen oberen und unteren Brückenlappen
notwendig sein. Anschließend wird das autologe Transplantat aus Ohr-, Rippen-
oder verbliebenem Septumknorpel in den Septumdefekt eingestellt. Verschluss
des Zugangswegs.
Legende: Baf ‒ anterior und posterior gestielte Verschiebelappen, Cg ‒
knorpeliges Interponat
(Bildquelle: Schultz-Coulon HJ: Three-layer repair of nasoseptal defects. Otolaryngol Head Neck Surg
132: 213‒218 (2005))
1.3.3.4 Übersicht zu bisherigen Studienergebnissen
Die Problematik des operativen Septumperforationsverschlusses führte nicht nur
dazu, dass diverse Operationsverfahren entwickelt wurden, sondern auch, dass
eine große Zahl von Studien zum Erfolg der OP-Technik veröffentlicht wurden. In
Tabelle 2 ist ein Überblick über publizierte operative Methoden und deren
Ergebnisse zu sehen. Die Tabelle enthält vornehmlich Studien, die in der
vorliegenden Arbeit zitiert werden.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
25
Tabelle 2: Übersicht zu den bisherigen veröffentlichten Studienergebnissen
Darstellung von 20 exemplarisch ausgewählten Studien. Die Spalten zeigen jeweiligen
Autor, Anzahl der Patienten, Größe der Septumperforation, Operationstechnik,
Nachuntersuchungszeit und Komplettverschluss. Alphabetische Sortierung nach
Erstautor.
Legende: d ‒ Durchmesser, h ‒ Höhe, l ‒ Länge, n ‒ Anzahl der Patienten, Ø ‒
durchschnittlich
Autor n Größe der
Perforation Operationstechnik
Nachunter-
suchungszeit
Ergebnis:
Komplett-
verschluss
Al-
Bassiouny,
2008 [1]
17 d =
0,5‒1,5 cm
Bildung eines unteren
Muschellappens und Einstellung
eines knorpeligen, autologen
Interponats über einen
geschlossenen Zugang in einer
zweistufigen Prozedur
6 Monate 10/17
(59 %)
André et
al., 2006
[3]
43 max. knapp
> 2,0 cm
Beidseitige mucoperichondriale
bzw. mucoperiosteale
Rotations- oder Verschiebe-
lappen. Lappenbildung
unterscheidet sich auf beiden
Seiten. Einbringung eines
bindegewebigen Interponats
(autogener Knorpel oder
Alloderm®)
3‒138
Monate;
Ø 29 Monate
40/43
(93 %)
Fairbanks,
1980 [53] 20 ˂ 3,0 cm
Bilaterale Schleimhautver-
schiebelappen mit binde-
gewebigen Transplantat aus
Faszie oder Pericranium über
einen geschlossenen
Zugangsweg
1‒7 Jahre 19/20
(95 %)
Foda, 1999
[58] 20 1,0‒4,0 cm
Intranasale Schleimhaut-
verschiebelappen mit allogener
Temporalisfaszie über äußeren
Zugangsweg
10‒36
Monate
18/20
(90 %)
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
26
Friedman
et al., 2003
[62]
10 h =
1,0‒2,0 cm
Einseitiger, unterer
Muschellappen unter
endoskopischer Kontrolle in
einem zweistufigen Prozess
1,5‒3 Jahre 7/10
(70 %)
Gerhardt,
1968 [63] 5
max. Größe
1,0 cm ·
1,5 cm
Dissektion und Präparation der
Perforationsränder. Einstellung
von Fascia lata, die an den
Rändern von der freipräpa-
rierten Schleimhaut bedeckt
wird.
Keine
Angabe
4/5
(80 %)
Kogan et
al., 2007
[100]
7 Keine
Angabe
Mundschleimhautlappen über
einen geschlossenen Zugang 1‒48 Monate
5/7
(71,4 %)
Lee et al.,
2008 [112] 11
max. Größe
1,0 cm ·
1,0 cm
Beidseitige mucoperichondriale
Dissektion der Perforations-
ränder. Einbringen des Allo-
graft (Surederm ™) in dem
geschaffenen Rahmen
Ø 15 Monate 10/11
(91 %)
Masing et
al., 1980
[125]
37 ˃ 0,5 cm
Nasenflügelrandschnitt und
Mobilisation eines posterior
gestielten Vestibulumconcha-
lappen zur Defek-deckung.
Durchtrennung des Lappen-
stiels in einer 2. Sitzung.
≥ 1 Jahr 30/37
(81 %)
Meghachi
et al., 2004
[127]
11
mittelgroß:
0,5‒2,0 cm;
groß:
> 2,0 cm
Bildung eines Schleimhaut-
rotationslappens an einem
posterioren Stiel ohne
Interponat, endoskopisch
kontrolliert.
Keine
Angabe 75 %
Neumann
et al., 2011
[146]
64
l =
0,8‒3,5 cm;
h =
0,7‒2,8 cm
Dreischichtige Reparatur des
Nasenseptums mit Bildung von
beidseitigen Brückenlappen und
Knorpelinterponat
18 Monate 60/64
(93,8 %)
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
27
Newton et
al., 2003
[147]
11 d ˂ 2,0 cm
Einseitiger Verschluss durch
einen anterior und posterior
gestielten Schleimhautlappen
über einen offenen Zugang
10 Monate 10/11
(91 %)
Ohlsén,
1988 [150] 28 ≤ 2,8 cm
Rotation eines gestielten
Hautlappens der Wange in den
Septumdefekt. Einstellung eines
freien Transplantats aus Haut
und Perichondrium auf der
Gegenseite
4‒8 Jahre 27/28
(96 %)
Pedroza et
al., 2007
[155]
68
d ˂ 3,0 cm
bei 60 Pat.;
d ≥ 3,0 cm
bei 8 Pat.
Bilaterale, intranasale Schleim-
hautverschiebelappen mit
Interponat (Temporalisfaszie,
Ohrconchaknorpel, Mastoid-
knochen) über inneren oder
äußeren Rhinoplastikzugang
1‒10 Jahre 66/68
(97,1 %)
Ribeiro et
al., 2007
[171]
258 1,0‒3,5 cm
Bilaterale intranasale
mucoperichondriale bzw.
mucoperiosteale Verschiebe-
lappen mit einem Interponat aus
Ohr- oder Septumknorpel
1‒15 Jahre 255/258
(99 %)
Romo et
al., 1988
[173]
24 ˃ 3,0 cm
Bilaterale posterior gestielte
Lappen über den „midfacial
degloving“-Zugang
1‒3 Jahre 18/24
(75 %)
Schultz-
Coulon,
1997 [182]
126 l ≤ 4,0 cm;
h ≤ 2,0 cm
Bilaterale Brückenlappen-
technik mit autologem
Knorpelinterponat (Septum-,
Ohr- oder Rippenknorpel) über
geschlossenen Zugangsweg
6‒84 Monate 118/126
(93,7 %)
Schultz-
Coulon,
2005 [183]
403 l ≤ 5,0 cm;
h ≤ 2,0 cm
Dreischichtiger Septumaufbau
mit bilateraler Brückenlappen-
bildung und autologem
Knorpelinterponat (Septum-,
Ohr- oder Rippenknorpel) über
geschlossenen Zugangsweg
≥ 6 Monate
373/403
(92,5 %)
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
28
Vuyk et al.,
[211] 31
d =
0,5‒1,5 cm
bei 21 Pat.;
d ˃ 1,5 cm
bei 8 Pat.
Bildung eines gestielten
Schleimhautlappens der
lateralen Nasenwand.
Vernähung des Lappens im
anterioren, superioren und
inferioren Perforationsbereich.
Durchtrennung des Lappen-
stiels in einer 2. Sitzung und
Vernähung des Stiels mit dem
Perforationshinterrand
3‒39 Monate;
Ø 16 Monate
10/31
(30,3 %)
Woolford et
al., 2001
[222]
11 d =
1,0‒4,0 cm
Einseitige Bildung von
gestielten oberen und unteren
Schleimhautlappen; Einstellung
eines zusammengesetzten
Transplantats aus Ohrconcha-
knorpel und Haut auf der
Gegenseite
Ø 20 Monate 8/11
(72 %)
1.3.3.5 Komplettverschlussrate des operativen
Septumperforationsverschlusses
In der bisher publizierten Literatur wurden, unabhängig von einer separaten
Betrachtung der Operationstechnik, Komplettverschlussraten bei SPV zwischen
30 % und 99 % erreicht [171, 211]. Die größten Erfolgsraten erzielten Verfahren,
die den Einsatz von beidseitigen Nasenschleimhautlappen mit Interposition von
autologem Knorpel anwendeten. Der einstige dreischichtige Aufbau des
Nasenseptums soll dadurch wiederhergestellt werden. Diese Methodik sorgte
vielfach für die Veröffentlichung von Verschlussraten über 90 % [155, 171].
Schultz-Coulon, der die 4-Brückenlappentechnik 1989 erstmals publizierte, konnte
mit seiner Technik eine Verschlussrate von 92,5 % erreichen [181, 183].
Die Anwendung lokaler Septumlappen ist bei kleinen bis mittelgroßen
Perforationen ausreichend. Bei größeren Perforationen muss das Verfahren
erweitert werden und zusätzlich Schleimhaut von Nasenboden, lateraler
Nasenwand und Nasendom gewonnen werden, um einen sicheren Verschluss zu
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
29
gewährleisten [3]. Fairbanks erzielte auf diese Art einen vollständigen Verschluss
bei 95 % der Patienten [53].
Unabhängig von Bezeichnung bzw. detailliertem Ablauf der Operation haben sich
Techniken mit lokalen, bilateralen Nasenschleimhautlappen und Knorpelinterponat
in den letzten 20 Jahren zunehmend gegenüber anderen Verfahren durchgesetzt.
Den Nachweis erbringen jüngere veröffentlichte Studien, die vornehmlich diese
Technik nutzten, und von entsprechend hohen Erfolgsraten berichteten [146, 171].
Deutlich niedriger lag die Komplettverschlussrate beim Mundvorhof- und unteren
Muschellappen. Friedman et al. konnten Verschlussraten bis zu 70 % bei der
Anwendung des Muschellappens erreichen [62]. Dahingegen lag der vollständige
Verschluss bei gleicher Technik bei Vuyk et al. mit 30 % weit darunter, sodass die
Autoren keine allgemeine Empfehlung für das Verfahren geben konnten.
Problematisch ist beispielsweise, dass in vorderen Septumabschnitten gelegene
Perforationen nur schwer durch die anatomischen Gegebenheiten und die
notwendige Muschellappengröße verschlossen werden können. Außerdem kann
es trotz der Lappendurchtrennung im zweiten Schritt zu Stenosen, Synechien und
daraus folgender Nasenatmungsbehinderung und Asymmetrie der Nase kommen
[211].
Ähnliche Erfolgsraten im Bereich von 71 % erzielte der
Septumperforationsverschluss mittels Mundvorhoflappen von Kogan et al. [100].
Dieses Operationsverfahren wurde heutzutage weitestgehend verlassen. Die
wesentlichen Nachteile sind: mindestens zwei Eingriffe erforderlich,
Mundschleimhautdeckung der Septumperforation mit der Problematik von
Verkrustungen und Foetor ex nasi, Fistelbildung entlang des Lappenstiels,
Asymmetrie der Oberlippe und Naseneingangsstenosen [82, 105, 155].
1.4 Zielstellung
Der operative Verschluss einer Nasenseptumperforation ist ein technisch
schwieriger Eingriff. Das zeigt sich in der Vielzahl an oben beschriebenen
Operationstechniken. Die Operation erfordert eine entsprechend große
chirurgische Erfahrung des Operateurs, um den dreischichtigen Aufbau des
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
30
Nasenseptums wiederherzustellen und den Defekt zu rekonstruieren.
Das Patientengut mit Septumperforationen ist zumeist an der Nase voroperiert
worden und weist nicht mehr die originäre Anatomie und optimale
Schleimhautverhältnisse auf.
Bisher gibt es einige nationale und internationale Untersuchungen zum Erfolg des
operativen Septumperforationsverschlusses. Die Verschlussraten liegen, trotz des
komplizierten operativen Verfahrens, bei den meisten in der Literaturrecherche
gefundenen Studien mit Werten zwischen 80 % und 95 % recht hoch. Die größte
nationale und internationale Untersuchung an 403 Patienten stammt von Schultz-
Coulon aus dem Jahr 2005, der eine Verschlussrate von 92,5 % angibt [183].
Je nach durchgeführter Studie mit entsprechender Operationstechnik,
Patientenzahl, Follow-up und weiteren möglichen Einflussfaktoren sind
Verschlussraten von 30 % bis 99 % beschrieben worden [171, 211].
Viele Studien wurden nur an einer kleinen Patientenzahl durchgeführt [62, 172].
Außerdem wurden Patienten nicht nachuntersucht, sondern nach Aktenlage
beurteilt oder es gab keine konkreten Angaben zu Methodik und
Nachuntersuchung [115, 155]. Die Nachuntersuchungszeit lag bei einigen Studien
im Bereich von Monaten, sodass keine Aussage zu Langzeitergebnissen getroffen
werden kann [1, 58]. Daher stellt sich die Frage: „Wie kann bei einer derart
anspruchsvollen Operation eine Erfolgsrate von über 90 % erreicht werden?“
Die HNO-Universitätsklinik Ulm führt als Schwerpunktklinik seit vielen Jahren sehr
viele rhinochirurgische Operationen durch und veranstaltet seit 19 Jahren einen
national und international angesehenen Fortbildungskurs in funktionell-
ästhetischer Rhinochirurgie (sogenannter „Ulmer Kurs“) zuletzt unter der Leitung
des vormaligen ärztlichen Direktors Herrn Prof. Dr. med. Dr. h.c. G. Rettinger in
Ulm. Des Weiteren stellen die Funktion der Nase und Tissue Engineering
Forschungsschwerpunkte der Klinik dar, wodurch die rhinologische Erfahrung des
Teams recht hoch liegt. Patienten werden deutschlandweit an die Klinik
überwiesen, um eine Septumplastik, eine Septorhinoplastik oder einen
Septumperforationsverschluss zu erhalten.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
31
Bislang ist keine systematische Wiedereinbestellung und Nachuntersuchung der
Patienten erfolgt, die einen Septumperforationsverschluss an der HNO-
Universitätsklinik Ulm erhielten. Hauptziel der Studie ist es, die
Langzeitergebnisse des operativen Verschlusses einer Septumperforation zu
untersuchen. Die Verschlussrate soll im Hinblick auf verschiedene Begleitfaktoren,
die einen möglichen Einfluss auf Erfolg bzw. Misserfolg der Operation haben,
geprüft und mit der aktuellen Literatur verglichen werden.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
32
2 Material und Methoden
2.1 Studienplan
2.1.1 Studiendesign
Die vorliegende Studie hat einen retrospektiven Charakter. Alle teilnehmenden
Patienten haben bereits einen operativen Septumperforationsverschluss im HNO-
Universitätsklinikum erhalten. Anhand von Patientenakte und Operationsbericht
wurden die Daten zum Operationszeitpunkt erhoben und in das
Tabellenkalkulationsprogramm Excel® 2010 übertragen. Die Patienten wurden auf
dem schriftlichen Weg zu einer Nachuntersuchung der Nase in die HNO-
Ambulanz der Uniklinik Ulm eingeladen. Die bei der Nachuntersuchung und im
Fragebogen erhobenen Daten wurden im Excel® 2010 erfasst und anschließend
ausgewertet. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Ulm
genehmigt (Antrag Nr. 182/2010).
2.1.2 Patientenkollektiv
Das HNO-Universitätsklinikum Ulm führt täglich Operationen an äußerer und
innerer Nase sowie an den Nasennebenhöhlen durch. Daher ist auch der Anteil an
operativen Septumperforationsverschlüssen hoch. Die für die Studie
vorgesehenen Patienten stammen aus dem Patientenkollektiv der HNO-Uniklinik
Ulm, die im Zeitraum vom 01.01.2000 bis 31.12.2010 einen operativen Verschluss
einer Septumperforation erhielten. Vonseiten der EDV-Abteilung des HNO-
Universitätsklinikums Ulm wurde eine Abfrage mittels Haupt- und Nebendiagnose
J34.8 nach ICD-10 Kodierung und Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS
2009) 5-903.14, 5-214.4 und 5-214.71 in der Software KODIP® durchgeführt.
Hierdurch konnte eine Liste mit Patienten erstellt werden, welche die Diagnose
einer Septumperforation (nach ICD-10 J34.8) und/oder während einer Operation
die oben genannten Operations- und Prozedurenschlüssel erhalten haben. Jedoch
sind sowohl ICD-10 Diagnose als auch Operations- und Prozedurenschlüssel nicht
spezifisch für eine Septumperforation, sodass die von der EDV-Abteilung erstellte
Patientenliste nach den tatsächlich an einer Septumperforation operierten
Patienten manuell gefiltert werden musste.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
33
Die Sortierung fand unter Nutzung von Operationsbericht, ambulanter und
stationärer Akte individuell statt. Im Zeitraum von 01.01.2000 bis 31.12.2010
erhielten 348 Patienten einen operativen Septumperforationsverschluss.
Es konnten 200 Patienten in die Studie eingeschlossen werden, von denen 96
Patienten im Studienrahmen selbst nachuntersucht wurden. Mit 104 Patienten
wurde telefonisch Kontakt aufgenommen und deren letzter dokumentierter hno-
ärztlicher Spiegelbefund wurde für die Auswertung genutzt.
2.1.3 Operationstechnik und postoperatives Procedere
Der operative Verschluss von Nasenseptumperforationen erfolgt an der HNO-
Universitätsklinik Ulm u.a. nach dem Prinzip der oben beschriebenen 4-
Brückenlappentechnik mit Verschiebung von Schleimhautlappen und Interposition
von autologem Knorpel. Das Knorpelinterponat kann von der Concha des Ohres,
dorsal gelegenem Septumknorpel oder seltener von der Rippe gewonnen werden.
In Abhängigkeit vom Operationssitus kann die Technik modifiziert werden.
Beispielsweise kann bei kleinen Defekten die Bildung von zwei Brückenlappen
zum vollständigen Verschluss ausreichen. Als Zugangsweg eignet sich ein
endonasaler Zugang über einen Hemitransfixionsschnitt oder ein externer
Rhinoplastikzugang über eine Inzision im Nasensteg.
Die einzelnen Operationsschritte sind in Abbildung 5 veranschaulicht. Die ersten
Schritte ähneln der Septumplastik. Die Schleimhaut der Nasenscheidewand wird
vom Knorpel und Knochen gelöst. Nach Anlegen jeweils eines bis zum Vomer
reichenden oberen und unteren Tunnels auf der einen Seite wird in identischer
Weise auf der Gegenseite vorgegangen. Die oberen Tunnel reichen vom
Oberrand der Perforation bis unter das Nasendach. Die Strecke vom oberen Rand
der Perforation bis unter das Nasendach sollte größer sein als die vertikale
Ausdehnung der Septumperforation. Die unteren Tunnel werden vom
Perforationsunterrand bis unter den Ansatz der unteren Muschel gebildet. Die
Perforationsränder werden erst umfahren und eingeschnitten, wenn
Mucoperichondrium bzw. -periost vollständig freipräpariert sind, um
Schleimhauteinrissen vorzubeugen.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
34
Eine Längsinzision entlang des Nasendaches ermöglicht die Verschiebung des
oberen Lappens in den Defekt. Zur Mobilisation des unteren Lappens wird die
Schleimhautinzision in den unteren Nasengang gelegt und die untere Muschel
medial frakturiert. Obere und untere Brückenlappen bleiben zur Sicherstellung der
Ernährung jeweils anterior und posterior gestielt. Die Lappen werden aneinander
adaptiert und mit Rückstichnähten, beispielsweise der Matratzennaht,
spannungsfrei vernäht. Vor Vernähung des Zugangsweges wird das ausgewählte
Knorpelinterponat in der so genannten Knorpelquetsche (Englisch: crusher)
zurechtgeformt und zwischen die Septumschleimhautblätter eingestellt.
Dieses Vorgehen ermöglicht die Rekonstruktion des dreischichtigen Aufbaus des
Nasenseptums aus beiderseitiger Schleimhaut und dazwischen eingestelltem
hyalinem Knorpel [82, 169].
Alle 200 Patienten wurden zum Operationsende mit jeweils einer Merocel-
Nasentamponade pro Nasenhaupthöhle versorgt. In der Regel wurden die
Tamponaden im Verlauf des 1. bis 3. postoperativen Tages entfernt (92 %). Sie
wurden spätestens nach einer Woche entnommen. Eine Infektionsprophylaxe
wurde bei einem Großteil der Patienten (88 %) durchgeführt. Hierbei wurde
vornehmlich das Antibiotikum Cefuroxim, ein Cephalosporin der 2. Generation,
eingesetzt (500 mg, zweimal täglich). Die Dauer der Antibiotikagabe schwankte
zwischen 3 und 21 Tagen. Knapp zwei Drittel erhielten die Antibiose 7‒10 Tage
lang. Darüber hinaus wurden bei mehr als drei Viertel aller Patienten (77,5 %)
Septumfolien eingenäht. 51 Patienten (25,5 %) erhielten zudem eine Schiene oder
äußeren Verband der äußeren Nase, sofern eine Septorhinoplastik zusätzlich
durchgeführt wurde. Die Stabilisierung der Nase mittels Schiene oder äußerem
Verband war bei Patienten mit Osteotomien, beispielsweise im Rahmen einer
Septorhinoplastik, notwendig.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
35
Abbildung 5: Darstellung der Operationsschritte (a-c) beim operativen Septumperforations-
verschluss mittels Brückenlappentechnik.
Sagittale Schnittführung mit Ansicht des Nasenseptums von lateral (links). Fronto-
coronale Schnittführung mit Ansicht der Nasenbasis (rechts).
a) Präoperative Befunderhebung und Beurteilung von Größe und
Schleimhautverhältnissen
b) Operativer Zugangsweg über einen Hemitransfixionsschnitt. Subperichondreale
bzw. -periosteale obere und untere Tunnelbildung beidseits. Die oberen Tunnel
reichen bis unter das Nasendach, die unteren Tunnel bis unter den Ansatz der
unteren Muschel. Auftrennung der Perforationsränder. Die Brückenlappen bleiben
anterior und posterior gestielt.
c) Spannungsfreie Verlagerung der 4 Brückenlappen in die Septumperforation und
Vernähung von oberen und unteren Brückenlappen. Interposition von Knorpel
zwischen die Schleimhautblätter. Naht der Hemitransfixion.
(Bildquelle: Rettinger G: Kapitel 6: Eingriffe an der Nase. In: Theissing J, Rettinger G, Werner JA (Hrsg).
HNO-Operationslehre: Mit allen wichtigen Eingriffen. 4. Auflage, S.73 (2006))
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
36
2.1.4 Ein- und Ausschlusskriterien
Die von der EDV-Abteilung des HNO-Universitätsklinikums Ulm erstellte
Patientenliste wurde mittels ICD-10 Diagnose J34.8 und Operations- und
Prozedurenschlüssel (OPS 2009) 5-903.14, 5-214.4 und 5-214.71 erstellt. Jedoch
erfüllten nicht alle in der Excel®-Tabelle erfassten Patienten die Voraussetzungen
für eine Teilnahme an der Studie, da die angewandten Verschlüsselungen des
ICD-10 Diagnoseklassifikationssystems und des Klassifikationssystem von
operationellen Prozeduren nicht spezifisch für Nasenseptumperforationen
eingesetzt werden können, sondern nur eine grobe Sortierung ermöglichen.
Die Kriterien zur Aufnahme in die Studie waren zum Einen eine präoperativ
vorhandene Nasenseptumperforation und zum Anderen ein operativer Verschluss
der Nasenseptumperforation im Zeitraum 01.01.2000 bis 31.12.2010. Unabhängig
von persönlichen Faktoren (z.B. Alter, Geschlecht) wurden alle operierten
Patienten eingeladen; diese individuellen Faktoren fanden keine gesonderte
Berücksichtigung bei der Auswahl der Patienten. Ausschlusskriterien existieren
daher nicht.
2.2 Geräte und Untersuchungsmethoden
2.2.1 Anteriore Rhinoskopie
Für die anteriore Rhinoskopie benötigt der Untersucher lediglich eine Stirnlampe
und ein Nasenspekulum. Der Patient sitzt aufrecht auf dem Untersuchungsstuhl.
Mittels Hartmann-Spekulum in der einen Hand wird die Nasenöffnung gespreizt
und die Lichtquelle an der Stirnlampe erlaubt die Begutachtung der
Nasenhaupthöhle. Durch Modifikation der Kopfposition des Patienten mit der
anderen Hand kann der Untersucher Nasenboden, untere und mittlere Muschel,
unteren und mittleren Nasengang, Nasenschleimhaut sowie Nasenseptum
begutachten. Bei der anterioren Rhinoskopie handelt es sich um eine
orientierende Begutachtung der inneren Nase.
2.2.2 Endoskopie der Nase
Die Nasenendoskopie dient der detaillierteren Darstellung weiter hinten gelegener
oder mit der anterioren Rhinoskopie nicht sichtbaren Abschnitte der inneren Nase.
Hierzu stehen starre oder flexible Endoskope mit integrierter Lichtquelle zur
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
37
Verfügung. Sie unterscheiden sich in ihrem Durchmesser und dem Blickwinkel.
Für die Untersuchung wurde ein starres Endoskop mit einer 30° abgewinkelten
Optik ausgewählt (starres Endoskop der Firma Karl Storz).
Der Proband sitzt auch hierbei aufrecht mit Blick nach geradeaus. Das Einsprühen
der Nasenschleimhaut mit einem topischen Lokalanästhetikum und einem
abschwellend wirkenden Nasenspray erleichtert die Untersuchung für den
Patienten. Primär wurden die Nasenschleimhäute der teilnehmenden Patienten
nicht vorbehandelt, sondern nur bei schwierigen Untersuchungsverhältnissen. Der
Untersucher hält in einer Hand das Endoskop, mit der anderen fixiert er den Kopf
des Patienten. Um eine Sichteinschränkung durch kondensierten Wasserdampf in
der Nase zu verhindern, wird vor dem Einführen des Endoskops ein Tropfen oder
Hub Antibeschlagmittel (Ultra-Stop Antibeschlagmittel, 25 ml Tropfflasche) auf die
Objektivspitze aufgebracht.
Das Endoskop wird im unteren Nasengang bis in den Nasenrachenraum
vorgeschoben zwecks Beurteilung der anatomischen Durchgängigkeit und der
Strukturen des Nasenrachenraumes, anschließend folgt die Begutachtung der
Nasenhaupthöhle mit Septum, Schleimhaut, Nasengängen, Nasenmuscheln. Die
Nasenendoskopie dauert in der Regel nicht länger als zwei Minuten, erfordert aber
eine gewisse Erfahrung des Untersuchers, da das Endoskopbild nur einen
Ausschnitt der Nasenhöhle zeigt und der Kontakt des Instruments an der
Schleimhaut vom Patienten als unangenehm empfunden wird.
2.2.3 Fragebogen
Der bei der Nachuntersuchung eingesetzte Fragebogen wurde zur Datenerhebung
der operierten Patienten erstellt, um die im Folgenden dargestellten relevanten
Parameter zu erfassen (vgl. Anhang II: Fragebogen zur Kontrolluntersuchung
nach operativem Verschluss einer Septumperforation. Ausfertigung bei
Nachuntersuchung eines Patienten). Hierbei handelt es sich um mehrere Fragen
in einer standardisierten und teilstandardisierten Form. Alle Patienten erhielten
den gleichen Fragebogen.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
38
Nach Feststellung von Patientennamen und Geburtsdatum wurden die innerhalb
der letzten drei Monate aufgetretenen Beschwerden mittels standardisierten
Fragen erfasst. Die allgemeinen nasenbezogenen Symptome und
perforationstypischen Beschwerden behinderte Nasenatmung, Epistaxis, Krusten
oder Borken in der Nase, trockene Nase, pfeifendes Atemgeräusch bei
Nasenatmung, Rhinorrhoe (Nasenlaufen mit flüssigem Schleim), Kopfschmerzen
im Stirnbereich und Infektionen der oberen Atemwege wurden im Fragebogen
aufgelistet. Anhand des Ausprägungsgrads der Symptome ‒ keine, gelegentliche
und regelmäßige Beschwerden ‒ wurde pro Symptom ein Punktwert von 0‒2
vergeben. Der Symptomscore setzt sich aus der Summe der Punktwerte der neun
im Fragebogen ermittelten Symptome zusammen. Da präoperativ keine
Ausprägungsgrade und Häufigkeiten der Symptome dokumentiert wurden, nutzte
der Fragebogen zum Nachuntersuchungszeitpunkt lediglich die drei genannten
Quantifizierungsgrade. Die nächsten Fragen eruieren die Operationen vor und
nach dem Septumperforationsverschluss, zum Einen die Art der Operation, zum
Anderen Ort und Zeitpunkt.
Die Abfrage von Rauchverhalten, Vorerkrankungen und regelmäßige Einnahme
von ASS und Vitamin-K-Antagonisten diente der Ermittlung möglicher
Risikofaktoren für das Auf- bzw. Wiederauftreten einer Perforation. Die
Anwendung von Nasenpflegeprodukten sowie cortisonhaltiger und abschwellend
wirkender Nasenprodukte erfragten die Punkte 7, 8 und 9. Die Fragen wurden
überwiegend in einer geschlossenen Form gestellt.
Abschließend wurde der endonasale Untersuchungsbefund dokumentiert. Sofern
eine Perforation im Nasenseptum zu sehen war, wurden Größe (Länge und Höhe
in cm) und Lage schriftlich auf dem Bogen erfasst.
Bei telefonisch befragten Patienten wurde der letzte dokumentierte hno-ärztliche
Spiegelbefund vom weiterbetreuenden HNO-Facharzt oder aus den klinik- bzw.
patienteneigenen Unterlagen genutzt (vgl. Anhang III: Fragebogen zur
Kontrolluntersuchung nach operativem Verschluss einer Septumperforation.
Ausfertigung bei Telefonat mit einem Patienten). Durch dieses Vorgehen nehmen
wir bei den telefonisch kontaktierten Patienten einen von den in der Klinik
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
39
erschienenen Patienten abweichenden Nachuntersuchungszeitraum an. Das
Follow-up wurde auf den Zeitraum zwischen operativem
Septumperforationsverschluss an der HNO-Uniklinik Ulm und der letzten hno-
ärztlichen Untersuchung der Nase festgelegt. Bei den in der Uniklinik Ulm
befragten und nachuntersuchten Patienten entspricht das Follow-up dem Zeitraum
vom Datum des SPV bis zum Datum Nachuntersuchung in der Klinik.
Die Anwendung bekannter Fragebögen beispielsweise SNOT-20 und NOSE©
schien nicht geeignet. SNOT-20 listet 20 nasentypische Beschwerden auf einer
Skala von „0“ bis „5“ auf. Dieser Fragebogen dient der Messung der
Lebensqualität bei chronischer Rhinosinusitis. Der NOSE© Fragebogen wird prä-
und postoperativ bei Operationen der Nase zur Bestimmung der Lebensqualität
genutzt und ermittelte vom Patienten empfundene Beschwerden bei behinderter
Nasenatmung. Weitere Symptome sind nicht im Fragebogen enthalten.
2.3 Durchführung
2.3.1 Ermittlung und Einbestellung der Patienten
Die im genannten Zeitraum operierten Patienten wurden anhand des
dokumentierten Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS 2009) und der Haupt-
oder Nebendiagnose nach ICD-10 Kodierung im KODIP® zur Nachuntersuchung
herausgesucht. Die KODIP® Software ver- und entschlüsselt Diagnosen nach dem
ICD-10 und OPS-Katalog und dient hauptsächlich der entgeltlichen Abrechnung.
Zur Suche verwendeten wir im OPS 2009 die Prozedurenkodes 5-903.14 (Lokale
Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig:
Sonstige Teile Kopf), 5-214.4 (Submuköse Resektion und plastische
Rekonstruktion des Nasenseptums: Verschluss einer Septumperforation mit
Schleimhaut-Verschiebelappen) und 5-214.71 (Submuköse Resektion und
plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische Rekonstruktion des
Nasenseptums: Mit distalen autogenen Transplantaten (z.B. Rippenknorpel)). Die
Diagnose J34.8 (Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Nase und der
Nasennebenhöhlen) umfasst unter anderem die Perforation des Nasenseptums.
Sowohl ICD-10 Diagnose als auch Operations- und Prozedurenschlüssel sind
nicht spezifisch für die Diagnose der Septumperforation bzw. eines durchgeführten
Septumperforationsverschlusses. Beispielsweise umfasst die ICD-10 Diagnose
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
40
J34.8 neben Nasenseptumperforationen auch Rhinolithen und Septumhämatome.
Ähnlich verhält es sich mit den Operations- und Prozedurenschlüsseln, die auch
bei anderen Operationen zur Kodierung verwandt werden, z.B. Septumplastik und
Septorhinoplastik. Daher musste die von der EDV-Abteilung der HNO-
Universitätsklinikum Ulm erstellte Liste persönlich nach Patienten gefiltert werden,
die tatsächlich an einer Perforation operiert wurden. Dies war nur mit dem
individuellen Operationsbericht und der Patientenakte möglich.
Hiernach wurden die 348 ermittelten Patienten an die in der Akte hinterlegten
Adresse postalisch angeschrieben und zu einer Nachuntersuchung eingeladen.
Die Studienteilnehmer vereinbarten die Untersuchungstermine über das
Patientensekretariat. Es meldeten sich 96 Patienten. Weitere 104 Patienten
konnten auf dem telefonischen Weg erreicht werden. Die telefonisch ermittelten
Studienteilnehmer beantworteten den Fragebogen direkt am Telefon.
2.3.2 Ablauf der Untersuchung
Alle freiwillig teilnehmenden Patienten, die zur Nachuntersuchung an der HNO-
Universitätsklinik Ulm erschienen, erhielten eine Probandeninformation und
wurden vor Untersuchungsbeginn über die genaue Vorgehensweise der
Untersuchung aufgeklärt. Die Teilnehmer bestätigten durch ihre Unterschrift ihre
freiwillige Teilnahme an dem Untersuchungsprojekt und ihr Einverständnis zum
Untersuchungsablauf (vgl. Anhang I: Probandeninformation). Sie hatten genügend
Zeit, Fragen zu stellen und sich für oder gegen die Teilnahme zu entscheiden.
Zunächst wurde im Beisein der untersuchenden Doktorandin der Fragebogen
ausgefüllt, um Unklarheiten beim Ausfüllen zu vermeiden und Fragen des
Studienteilnehmers zu beantworten. Im Anschluss folgte die hno-ärztliche
Untersuchung der Nase mittels anteriorer Rhinoskopie und Nasenendoskopie mit
oben genannten Instrumenten. Der endonasale Untersuchungsbefund wurde im
letzten Abschnitt des Fragebogens dokumentiert.
2.4 Datenerfassung und statistische Auswertung
Anhand der im abteilungsinternen System erfassten Liste mit Patientennamen und
der durchgeführten Operation wurden die erhobenen Studiendaten in einer
Excel®-Tabelle anonymisiert und digital gespeichert. Parameter der deskriptiven
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
41
Statistik (Median, Minimum, Maximum und Mittelwert) wurden unter Zuhilfenahme
von Excel® berechnet. Des Weiteren wurde das Programm für graphische
Darstellungen in Form von Tabellen und Diagrammen benutzt. Weiterführende
Berechnungen wurden mit dem statistischen Zusatzprogramm WinSTAT für
Excel® durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde auf α = 0,05 festgelegt. Wir
nehmen an, dass die Werte nicht normalverteilt sind.
Die Ergebnisse wurden auf Einflussfaktoren mittels Chi-Quadrat-Test untersucht.
Der Test stellt ein Maß für die Stärke des Einflusses einer Variablen auf die
andere dar. Der Chi-Quadrat-Test analysiert, ob die unterschiedlichen
Häufigkeiten der Merkmalsausprägung zufällig sind. Überschreitet der errechnete
Wert des Chi-Quadrats den kritischen Wert, der tabellarisch anhand des
gewählten Signifikanzniveaus und des Freiheitsgrades abgelesen werden kann,
dann ist das Ergebnis signifikant und die Nullhypothese wird zugunsten der
Alternativhypothese abgelehnt. Demzufolge besteht ein Zusammenhang zwischen
dem getesteten Einflussfaktor und den Ergebnissen. Unter anderem wurden
patientenbezogene Daten, z.B. Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen,
Voroperationen und Operationsspezifika als Einflussfaktoren geprüft.
Der Mann-Whitney-U-Test (Wilcoxon-Rangsummentest) fand Anwendung bei der
Berechnung von den im Studienrahmen erhobenen ordinal- und
verhältnisskalierten Werten. Bei diesem Test handelt es sich um einen
nichtparametrischen Test für zwei unverbundene Stichproben, bei dem nicht von
einer Normalverteilung der Stichprobe ausgegangen werden muss. Zum Einen
wurde damit ein Vergleich der postoperativen Symptomscores zwischen Patienten
ohne und mit Rezidivperforation möglich. Zum Anderen konnten die präoperativ
gemessenen und berechneten Größenparameter Länge, Höhe und Fläche
verglichen werden. Bei Unterschreiten des Signifikanzniveaus, α = 0,05, wurde
die Nullhypothese verworfen.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
42
2.5 Erhobene Daten
In den jeweiligen Patientenakten (SAP, EPA) und Operationsberichten wurden
folgende Patientencharakteristika erfasst:
− Name, Vorname
− Geburtsdatum
− Postanschrift und Telefonnummer
− Geschlecht
− Alter zum OP-Zeitpunkt
− Rauchverhalten (Raucher, Nichtraucher, Ex-Nikotinabusus)
− Begleiterkrankungen: Arterielle Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen,
Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen und Erkrankungen mit
Prädisposition zu Epistaxis
− Medikamenteneinnahme: Acteylsalicylsäure, Vitamin-K-Antagonisten
− Ätiologie der Nasenseptumperforation
− Angaben zu frühere Operationen der Nase: Anzahl, Jahr, Operationsort
− Symptome
− Angaben zur Septumperforation: Anzahl, Größe (Länge und Höhe), Lage im
Nasenseptum
− Operationstechnik: operativer Zugangsweg, Knorpelinterponat, Anzahl der
Brückenlappen, vollständiger Verschluss der Perforation intraoperativ
− Begleitend durchgeführte Prozeduren: Septumoperationen (SPL, SRP),
Nasennebenhöhlen, Nasenmuscheln, andere Prozeduren
− Postoperatives Procedere: Detamponade, Antibiotika, Septumfolien,
Nasenschiene oder Nasenverband
− Postoperative Komplikationen
Zum Nachuntersuchungszeitpunkt wurden anhand des Fragebogens und des hno-
ärztlichen Spiegelbefundes der Nase folgende Parameter erhoben:
− Nachuntersuchungszeit
− Nasenspezifische Beschwerde der vergangenen drei Monate
− Rauchverhalten (Raucher, Nichtraucher, Ex-Nikotinabusus)
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
43
− Begleiterkrankungen: Arterielle Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen,
Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen und Erkrankungen mit
Prädisposition zu Epistaxis
− Medikamenteneinnahme: Acteylsalicylsäure, Vitamin-K-Antagonisten
− Anwendung von Nasenpflegeprodukten
− Anwendung cortisonhaltiger oder abschwellend wirkender Nasensprays
− Erneute Nasenoperation nach operativen Septumperforationsverschluss:
Anzahl, Art des Eingriffes (Septumoperation, SPV, Septumbutton,
Nasennebenhöhlenoperation, andere Eingriffe), Ort der Operation
− Untersuchungsbefund: Anzahl der Perforationen, Größe (Länge und Höhe),
Lage im Nasenseptum
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
44
3 Ergebnisse
3.1 Studienpopulation
In den Jahren 2000 bis 2010 wurden insgesamt 348 Patienten an einer
Septumperforation operiert. Die Zahlen schwankten zwischen 22 und 47 operativ
versorgten Patienten pro Jahr, was Tabelle 3 verdeutlicht.
Tabelle 3: Zahl aller Septumperforationsverschlüsse, Zahl der Studienteilnehmer sowie Zahl
jener Patienten mit Nachuntersuchung bzw. telefonischer Befragung pro
Kalenderjahr
Die Tabelle betrachtet die untersuchten Kalenderjahre 2000 bis 2010. Die Daten sind in
absoluten Zahlenwerten veranschaulicht. Die Gesamtzahl aller während des
betrachteten Zeitraums an einer Septumperforation operierten Patienten ist in Zeile 1
dargestellt. Im Rahmen der Studie nahmen 200 Patienten (Zeile 2) teil. In Zeile 3 und 4
werden die Studienteilnehmer differenziert in an der HNO-Universitätsklinik Ulm
nachuntersuchte bzw. telefonisch befragte Patienten.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, SPV ‒ operativer Septumperforationsverschluss,
telefon. ‒ telefonisch
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Zahl der Pat. mit
SPV (n = 348) 32 26 29 30 47 29 25 41 22 29 38
Zahl der Studienteil-
nehmer mit SPV
(n = 200)
18 13 17 19 24 16 12 25 10 19 27
Zahl der Studienteil-
nehmer mit Nach-
untersuchung nach
SPV (n = 96)
8 5 8 11 8 5 6 16 5 8 16
Zahl der Studienteil-
nehmer mit telefon.
Befragung nach
SPV (n = 104)
10 8 9 8 16 11 6 9 5 11 11
Von allen 348 an einer Septumperforation operierten Patienten im Zeitraum der
Kalenderjahre 2000 bis 2010 nahmen 200 auf persönliche oder telefonische
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
45
Weise an der Studie teil. Dies entspricht einer Rückläuferquote von 57,5 %. Es
erschienen 96 Patienten zur Nachuntersuchung und weitere 104 nahmen mittels
telefonischen Anrufs an der Studie teil. Besonders aus den Operationsjahren 2009
und 2010 konnten prozentual mehr Patienten rekrutiert werden als in
vorhergehenden Jahrgängen.
An der Studie nahmen 13 Probanden mit einem bereits präoperativ festgelegten
Teilverschluss der Septumperforation (Septumperforationsverkleinerung) teil. Bei
diesen Patienten lag eine zu große Perforation für einen vollständigen Verschluss
vor oder die anatomischen Verhältnisse ließen keinen Komplettverschluss zu. Bei
den übrigen 187 Patienten wurde ein vollständiger Septumperforationsverschluss
geplant.
3.2 Nachuntersuchungszeit
Die Zeit zwischen operativem Septumperforationsverschluss und der letzten hno-
ärztlichen Spiegeluntersuchung betrug im Mittel 57 Monate (Median: 53 Monate;
SD: 41 Monate). Hierbei lag die Nachuntersuchungszeit der Patienten zwischen
minimal 4 Monaten und maximal 144 Monaten. Tabelle 4 stellt die Daten zur
Nachuntersuchungszeit genauer dar. Bei knapp einem Drittel der Patienten lag
eine hno-ärztliche Nachuntersuchung innerhalb der ersten 2 Jahren nach dem
operativen Eingriff vor. Weitere 47 Patienten (25 %) konnten im Zeitraum
zwischen 25 und 60 Monaten untersucht werden. Bei 81 Patienten (43 %) lag das
Follow-up bei über 5 Jahren bzw. ≥ 61 Monaten.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
46
Tabelle 4: Nachuntersuchungszeit der nachuntersuchten Patienten mit Septumperforations-
verschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die Tabelle stellt die Nachuntersuchungszeit in 10-monatigen Intervallen dar. Das
Patientenkollektiv von insgesamt 187 Patienten wird in der zweiten Spalte dargestellt. In
Spalte 3 und 4 werden nachuntersuchte bzw. telefonisch kontaktierte Patienten separat
analysiert. Die Werte in den Spalten 2, 3 und 4 geben die absolute Zahl der Patienten
an, welche im jeweiligen, in Spalte 1 angegebenen, Zeitraum untersucht wurden.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, telefon. ‒ telefonisch
Nachuntersuchungs-
zeit in Monaten
Patientenkollektiv
(n = 187)
Nachuntersuchte
Patientenzahl ( n = 90)
Telefon. kontaktierte
Patientenzahl (n = 97)
≤ 10 24 0 24
11‒20 30 11 19
21‒30 11 8 3
31‒40 11 6 5
41‒50 12 8 4
51‒60 18 10 8
61‒70 13 7 6
71‒80 6 1 5
81‒90 14 8 6
91‒100 10 8 2
101‒110 11 8 3
111‒120 10 4 6
121‒130 10 5 5
131‒140 6 6 0
≥ 141 1 0 1
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
47
3.3 Darstellung des Patientenkollektivs
Im Folgenden wird zunächst das Patientenkollektiv näher charakterisiert. Die
Grundlage der anamnestischen Daten von 200 Patienten stammt aus den
Patientenakten und Operationsberichten des HNO-Universitätsklinikums Ulm.
In den folgenden Unterpunkten liegt der Schwerpunkt bei den 187 Patienten, bei
denen ein vollständiger Septumperforationsverschluss präoperativ geplant worden
war.
3.3.1 Geschlechter- und Altersverteilung
Der Anteil des männlichen Geschlechts lag mit 113 Patienten (60 %) höher als der
Anteil der 74 Frauen (40 %) im Patientenkollektiv.
Das Durchschnittsalter betrug zum Zeitpunkt der Operation 43 Jahre (Median: 43
Jahre; SD: 13 Jahre). Bei den männlichen Patienten lag das durchschnittliche
Alter mit 44 Jahren höher als das der Frauen mit 42 Jahren. Das Alter schwankte
zwischen 10 und 76 Jahren (Männer 10‒76 Jahre, Frauen 19‒68 Jahre). Ein 10-
jähriger Junge wurde nach Ausheilung eines traumatisch bedingten, infizierten
Septumhämatoms mit großer Septumperforation und beginnender Sattelnase im
Rahmen einer Einzelfallentscheidung operiert.
Die genauen Daten zur Alters- und Geschlechtsverteilung sind in Abbildung 6 und
Tabelle 5 dargestellt. Die Gruppe der 40‒49-Jährigen gefolgt von den 30‒39-
Jährigen wurden geschlechtsunabhängig am häufigsten an einer
Nasenseptumperforation operiert.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
48
7 (4%)
19 (10%)
46 (24%)
60 (32%)
35 (19%)
20 (11%)
0
10
20
30
40
50
60
70
< 20 Jahre 20‒29 Jahre 30‒39 Jahre 40‒49 Jahre 50‒59 Jahre ≥ 60 Jahre
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Abbildung 6: Altersgruppenverteilung der nachuntersuchten Patienten mit Septumper-
forationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010
(n = 187)
Die absolute und relative Anzahl der Patienten wird in Abhängigkeit von der
zugehörigen Altersgruppe in der Abbildung demonstriert. In dem Säulendiagramm
stehen die Daten oberhalb der Säule; die prozentualen Werte in runden Klammern
hinter den absoluten Werten. Es wurden 6 Altersgruppen festgelegt. Gruppe 1
umfasst die unter 20-Jährigen und Gruppe 6 die über 60-Jährigen. Bei Gruppe 2‒5
wurden 10-jährige Intervalle für die einzelnen Altersgruppen gewählt.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Tabelle 5: Geschlechts- und Altersgruppenverteilung der nachuntersuchten Patienten mit
Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und
2010 (n = 187)
Anzahl der Patienten in Abhängigkeit von Geschlecht und Altersgruppe. Die
Altersgruppen wurden wie in Abbildung 6 festgelegt und liegen in der 1. Zeile der
Tabelle. Die geschlechtliche Differenzierung der Patientenzahl in männlich und weiblich
ist auf Zeile 2 bzw. 3 festgelegt. Die dargestellten Daten entsprechen absoluten
Zahlenwerten.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Altersgruppe
Geschlecht
< 20
Jahre
20‒29
Jahre
30‒39
Jahre
40‒49
Jahre
50‒59
Jahre
≥ 60
Jahre
männlich (n = 113) 4 8 27 37 25 12
weiblich (n = 74) 3 11 19 23 10 8
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
49
3.3.2 Rauchverhalten
Das Rauchverhalten wurde anhand von drei Kategorien abgefragt: Raucher,
Nichtraucher und Ex-Nikotinabusus. Sowohl zum Operations- als auch zum
Nachuntersuchungszeitpunkt war der überwiegende Teil der Patienten
Nichtraucher (66 % bzw. 65 %), wie Abbildung 7 verdeutlicht. Demgegenüber
standen präoperativ 34 aktive und 30 frühere Raucher. Die Zahl der Raucher sank
auf insgesamt 26 rauchende Patienten zum Nachuntersuchungszeitpunkt. Der
Anteil der früheren Raucher stieg um 10 Personen auf 40 Patienten an.
123 (66%)
34 (18%)30 (16%)
121 (65%)
26 (14%)40 (21%)
0
20
40
60
80
100
120
140
Nichtraucher Raucher Ex-Nikotinabusus
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
präoperativ
postoperativ
Abbildung 7: Rauchverhalten der nachuntersuchten Patienten mit Septumperforationsver-
schluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 prä- und post-
operativ (n = 187)
Die absolute und prozentuale Zahl der Nichtraucher, der aktiven und früheren
Raucher wird in Abhängigkeit vom betrachteten Zeitpunkt (präoperativ bzw.
postoperativ) in einem Säulendiagramm veranschaulicht. Die Zahlenwerte ‒ absolut
und prozentual ‒ sind oberhalb der jeweiligen Säule dargestellt.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
3.3.3 Begleiterkrankungen und -medikation
Vonseiten der Nebenerkrankungen fanden nicht alle eine Berücksichtigung in der
vorliegenden Untersuchung. Die in den Industrienationen gehäuft auftretenden
Herz-Kreislauferkrankungen und Diabetes mellitus ‒ unabhängig vom Typ ‒
flossen in die Datenerhebung ein. Zudem wurden die an der Entstehung einer
Nasenseptumperforation beteiligten Autoimmunerkrankungen berücksichtigt sowie
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
50
mit gehäuftem Nasenbluten einhergehende Krankheiten. Tabelle 6 zeigt die von
den Patienten prä- und postoperativ angegebenen Erkrankungen.
Tabelle 6: Begleiterkrankungen der nachuntersuchten Patienten mit Septumperforations-
verschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die Tabelle vergleicht die absolute Zahl der Patienten im untersuchten Kollektiv mit
präoperativen und postoperativen Begleiterkrankungen. In Spalte 1 sind die
Begleiterkrankungen aufgelistet. Spalte 2 zeigt die Zahl der betroffenen Patienten zum
präoperativen Zeitpunkt, während Spalte 3 die postoperative Patientenzahl darstellt.
Eine Zahl von „44“ im Feld „präoperativ“ und „Arterielle Hypertonie“ bedeutet, dass 44
Patienten bei der präoperativen Untersuchung einen Bluthochdruck angaben, der bei
143 Patienten nicht vorlag. Ein Patient kann an mehreren Erkrankungen leiden.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Präoperativ (n = 187) Postoperativ (n = 187)
Arterielle Hypertonie 44 51
Diabetes mellitus
- Typ I
- Typ II
1
8
1
13
Kardiale Erkrankungen
- Koronare Herzkrankheit
- Myokardinfarkt
- Herzrhythmusstörungen
- Herzinsuffizienz
- Hypertensive Herzkrankheit
- Herzklappenerkrankungen
2
2
3
1
1
0
3
3
7
2
1
0
Vaskuläre Erkrankungen
- Apoplex und transiente ischämische Attacke
- Tiefe Venenthrombose
5
5
5
5
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
51
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit 2 2
Autoimmunerkrankungen
- Morbus Crohn
- Rheumatoide Arthritis
- Morbus Sjögren
- Wegener Granulomatose
2
2
0
0
3
2
1
1
Erkrankungen mit Prädisposition zu Epistaxis
- Morbus Osler
- Morbus Werlhof
1
1
1
1
ASS 100‒300 mg wird bei den kardiovaskulären Erkrankungen zur Sekundär- und
Tertiärprophylaxe von Folgeerkrankungen der Artherosklerose (z.B.
Myokardinfarkt, Apoplex) sowie nach Stentimplantation angewandt. Unter den
Nebenwirkungen finden sich eine verlängerte Blutungszeit sowie Zahnfleisch- und
Nasenbluten. Vitamin-K-Antagonisten werden u.a. in der Behandlung und
Prophylaxe von Thrombosen und Embolien und nach Implantation von
Fremdmaterial in Herz und Gefäße eingesetzt. Wie auch bei ASS sind Blutungen
des Zahnfleisches und der Nasenschleimhaut und außerdem eine verstärkte
Hämatombildung als Nebenwirkungen beschrieben [175].
Die Daten zu gerinnungshemmenden Medikamenten im Patientenkollektiv zeigt
Abbildung 8. Aufgrund von Herz-Kreislauferkrankungen war bei 10 Patienten die
Verordnung des Thrombozytenaggregationshemmers Acetylsalicylsäure und bei
einem Patienten die Gabe von blutgerinnungshemmenden Vitamin-K-
Antagonisten indiziert. Zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhöhte sich die
Patientenzahl auf 14 Patienten mit ASS 100‒300 mg und 4 Patienten mit Vitamin-
K-Antagonisten in individueller Dosierung.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
52
10 (5%)
1 (1%)
176 (94%)
14 (7%)
4 (2%)
171 (91%)
0 40 80 120 160 200 240
ASS
Vitamin-K-Antagonisten
keine geringungshemmendeBegleitmedikation
Anzahl der Patienten
postoperativ
präoperativ
Abbildung 8: Gerinnungshemmende Begleitmedikation der nachuntersuchten Patienten mit
Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000
und 2010 (n = 187)
Die absolute und prozentuale Patientenzahl mit einer regelmäßigen Einnahme von
ASS und Vitamin-K-Antagonisten wird im obigen Balkendiagramm dargestellt. Die
Zahlenwerte sind rechts der jeweiligen Säule veranschaulicht.
Legende: ASS ‒ Acetylsalicylsäure, n ‒ Anzahl der Patienten
3.4 Ätiologie der Nasenseptumperforation
Eine vorangegangene Operation der Nase war bei 103 Patienten (55 %) für die
Entstehung einer Septumperforation verantwortlich. Nähere Angaben zu früheren
Eingriffen der Nase erfolgen im nächsten Unterpunkt.
Wiederholte digitale Manipulationen am Nasenseptum („Nasebohren“) waren bei
17 Patienten (9 %) der wahrscheinlichste Grund für die Entwicklung der
Nasenseptumperforation, gefolgt von Traumata oder Frakturen der Nase (6 %)
und der Behandlung von Epistaxis mittels Kauterisation oder Tamponade (3 %).
Seltener traten Nasenseptumperforationen aufgrund einer Exposition gegenüber
Stäuben, Chemikalien und Salzen (2 %), beispielsweise im Beruf, und aktuell
andauerndem oder früherem Privinismus oder Anwendung cortisonhaltiger
Nasensprays (1 %) auf. Bei 19 Patienten (10 %) konnte die Ursache nicht sicher
geklärt werden.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
53
Die Ursachen einer Nasenseptumperforation sind generell vielfältig. Dies spiegelt
sich in den 27 Patienten in Abbildung 9 wieder, bei denen mindestens zwei
ursächliche Faktoren in der Anamnese erhoben werden konnten. Daher konnte es
nicht immer eindeutig geklärt werden, welcher den entscheidenden Ausschlag für
die Perforationsentstehung hatte bzw. sie wirkten bei der Entstehung zusammen.
103 (55%)
6 (3%)
11 (6%)
17 (9%)
3 (2%)
1 (1%)
19 (10%)
27 (14%)
Vorausgegangene Operationder Nase
VorausgegangeneBehandlungvon Epistaxis
Trauma oder Fraktur derNase
Rezidivierende digitaleManipulationen
Berufliche Exposition
(Ex-) Privinabusus oderlängerfristige Anwendungcortisonhaltiger Nasensprays
Unklare Genese
Multifaktorielle Genese
Abbildung 9: Ätiologie der Nasenseptumperforation der nachuntersuchten Patienten mit
Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000
und 2010 (n = 187)
Anzahl der Patienten in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Ursache für die
Entstehung der Nasenseptumperforation. Darstellung der Daten in einem
Kreisdiagramm mit Absolut- und korrespondierenden Prozentwerten in runden
Klammern. Die Daten liegen auf Höhe des zugehörigen Sektors. Die Farbe des
Sektors wird in der Legende auf rechten Seite der Abbildung erklärt.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
54
3.5 Vorausgegangene individuelle Operationen der Nase
3.5.1 Anzahl der vorausgegangenen individuellen Operationen
Für 78 Patienten war der operative Septumperforationsverschluss die erste
Operation der Nase. Alle anderen 109 Patienten (58 %) hatten vor dem
Septumperforationsverschluss in der Uniklinik Ulm bereits mindestens eine andere
Operation der Nase, u.a. Nasennebenhöhlen, Nasenmuscheln, Septumplastik,
Septorhinoplastik, Septumbutton und operativer Septumperforationsverschluss,
erhalten.
Detaillierte Angaben zur Zahl vorheriger Naseneingriffe sind Abbildung 10 zu
entnehmen. Der Großteil der Patienten wurde in einem externen Krankenhaus
voroperiert (85 %). Ein kleiner Teil von insgesamt 12 Patienten erhielt die
vorangegangenen Nasenoperationen ausschließlich am HNO-Universitätsklinikum
Ulm (11 %). Sowohl an der Uni Ulm, als auch an einem externen Krankenhaus
wurden 4 Patienten (4 %) operativ vorbehandelt.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
55
78 (42%)
67 (36%)
31 (16%)
7 (4%) 4 (2%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
keine Operation 1 Operation 2 Operationen 3 Operationen mindestens 4Operationen
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Abbildung 10: Anzahl vorausgegangener Nasenoperationen der nachuntersuchten
Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm
zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die Abbildung legt die Patientenzahl in Abhängigkeit von der Anzahl der
Operationen vor dem operativen Septumperforationsverschluss an der HNO-
Uniklinik Ulm dar. Die Daten sind in einem Säulendiagramm verarbeitet. Auf der
Abszisse sind 5 Säulen zu sehen, deren ordinal skaliertes Merkmal von „keine
Operation“ bis „mindestens 4 Operationen“ reicht. Die Zahlenwerte ‒ absolut und
prozentual ‒ sind oberhalb der jeweiligen Säule zu finden.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
3.5.2 Septumplastik und Septorhinoplastik
Unter den 109 an der Nase voroperierten Patienten waren 95 Patienten mit einem
Eingriff am Nasenseptum. Hierunter zählten Septumplastik, submuköse
Septumresektion und Septorhinoplastik. Diese Eingriffe der Nase waren mit
Abstand die häufigsten vorausgegangenen Operationen im Patientenkollektiv.
3.5.3 Septumperforationsverschluss und Septumbutton
Bei insgesamt 23 Patienten handelte es sich nicht um den ersten Versuch, die
Septumperforation zu behandeln. Diese Patienten wurden vor dem operativen
Septumperforationsverschluss an der HNO-Universitätsklinik Ulm mit einer
Operation der septalen Perforation und/oder mit einem Septumbutton versorgt.
Der operative Septumperforationsverschluss fand häufiger Anwendung als der
Septumbutton (Abbildung 11). Ein Patient erhielten beide Verfahren.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
56
17 (74%)
5 (22%)
1 (4%)
Operation
Septumbutton
Operation undSeptumbutton
Abbildung 11: Vorausgegangener Versuch zum SPV bei den nachuntersuchten Patienten
mit Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen
2000 und 2010 (n = 23)
Anzahl der Patienten mit einem vorangegangenen Versuch der operativen
und/oder prothetischen Behandlung einer Nasenseptumperforation. Von den
insgesamt 187 Patienten im Kollektiv wurden 23 Patienten mittels Operation oder
Septumbutton vorbehandelt. Darstellung der Daten in einem Kreisdiagramm mit
Absolut- und korrespondierenden Prozentwerten in runden Klammern. Die
Zahlenwerte liegen auf Höhe des zugehörigen Sektors. Die Farbe des Sektors wird
in der Legende auf der rechten Seite der Abbildung erklärt.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, SPV ‒ operativer Septumperforations-
verschluss
3.6 Erneute Operationen der Nase nach dem operativen
Septumperforationsverschluss
Zwischen operativem Septumperforationsverschluss am HNO-Universitätsklinikum
Ulm und dem Nachuntersuchungszeitpunkt erhielten 24 Patienten erneut einen
Eingriff der Nase und weitere 10 Patienten zwei Operationen an der Nase. Somit
kam es im postoperativen Verlauf zu insgesamt 44 Naseneingriffen im
Patientenkollektiv. Abbildung 12 veranschaulicht Anzahl und Operationstyp der
nachfolgenden Naseneingriffe. 20 Patienten unterzogen sich am HNO-
Universitätsklinikum Ulm einer weiteren Nasenoperation. Hierbei waren Septum-
und Septorhinoplastiken am häufigsten durchgeführt worden (15 Patienten),
gefolgt von einem erneuten SPV bei 8 Patienten. Weitere 14 Patienten wählten
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
57
einen externen Operationsort für eine anschließende OP. Im Vergleich zur HNO-
Universitätsklinik Ulm fanden an externen Operationsorten häufiger
Nasennebenhöhlenoperationen und Eingriffe an Nasenmuscheln, Laserungen
sowie Epistaxisbehandlungen statt. Der Septumbutton wurde an der Uniklinik Ulm
nicht eingesetzt, dagegen fand er bei zwei extern betreuten Patienten Anwendung.
15
8
2
6
13
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Septumoperation(SPL, SRP)
SPV
Septumbutton
NNH
Andere Operation der Nase
Anzahl der Patienten
Abbildung 12: Operationstyp nachfolgender Naseneingriffe der nachuntersuchten Patienten
mit Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen
2000 und 2010 (n = 34)
Die nach dem operativen Septumperforationsverschluss durchgeführten
Operationen werden in der Abbildung nach Anzahl der operierten Patienten und
Operationstyp differenziert. Die Daten sind in einem Balkendiagramm
veranschaulicht. Die absoluten Zahlenwerte sind rechts des jeweiligen Balkens zu
finden. Andere Operationen der Nase umfasst Epistaxisbehandlung, endonasale
Laserungen und Eingriffe an den Nasenmuscheln.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, NNH ‒ Nasennebenhöhlen, SPL ‒ Septum-
plastik, SPV ‒ operativer Septumperforationsverschluss, SRP ‒ Septorhinoplastik
3.7 Nasale Symptome der Patienten
Die Ergebnisse der nasenbezogenen Symptome vor dem operativen Eingriff an
der Nasenseptumperforation sind detailliert in Abbildung 13 dargestellt. Am
häufigsten wurden folgende drei Symptome geschildert, von denen mehr als die
Hälfte der Patienten betroffen waren: Nasenatmungsbehinderung (79 %),
Verkrustungen und Verborkungen der Nase (56 %) und rezivierende Epistaxis
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
58
nasi (53 %). Die seltensten Symptome waren Rhinorrhoe (12 %), frontale
Cephalgien (10 %) und eine subjektive Hyposmie (5 %).
39
87
83
136
149
169
160
164
177
148
100
104
51
38
18
27
23
10
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
Nasenatmungsbehinderung
Epistaxis
Endonasale Verkrustungenoder Verborkungen
Pfeifendes Atemgeräusch
Nasentrockenheit
Frontale Cephalgien
Infektionen der oberenAtemwege, Entzündungen
Rhinorrhoe
Subjektiv eingeschränkter Geruch
Symptomfrei Nicht symptomfrei
Abbildung 13: Präoperativ geschilderte Beschwerden der Nase bei den nachuntersuchten
Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm
zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die typischen Symptome der Nase und perforationstypische Beschwerden zum
präoperativen Zeitpunkt sind in einem Balkendiagramm dargestellt. Eine
Unterscheidung fand in Form binärer Merkmale nach „Symptomfrei“ und „Nicht
symptomfrei“ statt. Die Anzahl der Patienten mit entsprechender Ausprägung des
Symptoms sind im jeweiligen farbigen Balken in Form eines absoluten
Zahlenwertes zu sehen. Die prozentualen Werte können auf der Abszisse
abgelesen werden.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Die zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhobenen Daten sind in Abbildung 14 zu
sehen. Tabelle 7 stellt einen Vergleich zur Veränderung der Symptome im
Patientenkollektiv an. Bei den präoperativen Beschwerden waren nur dichotome
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
59
Merkmale „Nicht symptomfrei“ und „Symptomfrei“ möglich. Dagegen konnte bei
der Nachuntersuchung eine Rangfolge in Form von Symptomfreiheit,
gelegentliches und regelmäßiges Auftreten der Symptome erstellt werden.
Im folgenden Abschnitt werden die vor der Operation berichteten Beschwerden mit
denen der Nachuntersuchung verglichen. Klagten präoperativ 148 Patienten
(79 %) über eine behinderte Nasenatmung, so waren es postoperativ 39 Patienten
(21 %) mit einer regelmäßigen und 36 Patienten (19 %) mit einer gelegentlich
gestörten Nasenatmung. 90 der insgesamt 148 Patienten mit einer präoperativen
Nasenatmungsbehinderung waren zum Nachuntersuchungszeitpunkt von diesem
Symptom befreit (-39 %). Insgesamt 58 Patienten (31 %) beklagten sowohl prä-
als auch postoperativ gelegentlich oder regelmäßig dieses Symptom.
Nasenbluten trat bei mehr als der Hälfte der Patienten (53 %) vor der Operation
auf. 71 Patienten (38 %), die präoperativ an Epistaxis litten, waren postoperativ
völlig beschwerdefrei. Zur Nachuntersuchung litten 5 Patienten (3 %) regelmäßig
an Epistaxis. Bei 32 Patienten (17 %) trat das Nasenbluten maximal 1‒2mal pro
Monat auf.
Bezüglich der Verkrustungen und Verborkungen sind prä- und postoperativ
ähnliche Ergebnisse zu verzeichnen. Insgesamt 44 % präoperativ und 50 %
postoperativ wiesen keinerlei Krustenbildung auf. Bei 38 Patienten traten Krusten
oder Borken nach der Operation als neues Symptom auf. 48 Patienten (26 %) mit
präoperativ beklagten Verkrustungen waren zur Nachuntersuchung symptomfrei.
Beim Symptom des pfeifenden Atemgeräusches sind hingegen stärkere
Veränderungen in der Symptomatik aufgetreten. Das Pfeifen wurde von 51
Patienten (27 %) vor der OP beklagt und von 27 Patienten (14 %) nach der
Operation.
Die Veränderungen der übrigen Symptome sind Tabelle 7 zu entnehmen.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
60
112
150
93
160
59
167
167
152
175
36
32
46
19
48
14
14
22
6
39
5
48
8
80
6
6
13
6
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Nasenatmungsbehinderung
Epistaxis
Endonasale Verkrustungenoder Verborkungen
Pfeifendes Atemgeräusch
Nasentrockenheit
Frontale Cephalgien
Infektionen der oberenAtemwege, Entzündungen
Rhinorrhoe
Subjektiv eingeschränkter Geruch
Symptomfrei Gelegentlich Symptome Regelmäßig Symptome
Abbildung 14: Postoperativ geschilderte Beschwerden der Nase bei den nachuntersuchten
Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm
zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die typischen Symptome der Nase und perforationstypische Beschwerden zum
Nachuntersuchungszeitpunkt sind in einem Balkendiagramm dargestellt. Die
Balken wurde farblich untergliedert aufgrund der unterschiedlichen Ausprägung der
Symptome. Die Anzahl der Patienten mit entsprechender Ausprägung des
Symptoms sind im jeweiligen farbigen Balken in Form eines absoluten
Zahlenwertes zu sehen. Die prozentualen Werte können auf der Abszisse
abgelesen werden.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
61
Tabelle 7: Veränderung der Einzelsymptome der nachuntersuchten Patienten mit Septum-
perforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010
(n = 187)
Die Tabellen betrachten separat die einzelnen Symptome bezüglich des Auftretens vor
dem Septumperforationsverschluss und zum Nachuntersuchungszeitpunkt. Die
präoperativen Ausprägungen in Form von „Symptomfrei“ und „Nicht symptomfrei“ sind
in Spalte 1 zu finden. Die postoperativen Merkmale „Symptomfrei“, „Gelegentliche
Beschwerden“ und „Regelmäßige Beschwerden“ sind in Zeile 1 aufgelistet. Die Werte in
den Feldern zeigen die Anzahl der Patienten (n = 187) mit der in Spalte 1 angegebenen
prä- und in der Zeile 1 angegebenen postoperativen Symptomkonstellation. In runden
Klammern ist die Anzahl der Patienten mit entsprechender Symptomkonstellation und
Rezidivperforationen (n = 53) aufgeführt.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Nasenatmungsbehinderung:
Postoperativ
Präoperativ
Symptomfrei Gelegentliche
Beschwerden
Regelmäßige
Beschwerden
Symptomfrei 22 (4) 8 (4) 9 (3)
Nicht Symptomfrei 90 (19) 28 (10) 30 (13)
Epistaxis:
Postoperativ
Präoperativ
Symptomfrei Gelegentliche
Beschwerden
Regelmäßige
Beschwerden
Symptomfrei 79 (20) 7 (2) 1 (1)
Nicht Symptomfrei 71 (16) 25 (11) 4 (3)
Endonasale Verkrustungen oder Verborkungen:
Postoperativ
Präoperativ
Symptomfrei Gelegentliche
Beschwerden
Regelmäßige
Beschwerden
Symptomfrei 45 (10) 20 (5) 18 (10)
Nicht Symptomfrei 48 (10) 26 (6) 30 (12)
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
62
Pfeifendes Atemgeräusch:
Postoperativ
Präoperativ
Symptomfrei Gelegentliche
Beschwerden
Regelmäßige
Beschwerden
Symptomfrei 117 (26) 14 (10) 5 (5)
Nicht Symptomfrei 43 (6) 5 (3) 3 (3)
Nasentrockenheit:
Postoperativ
Präoperativ
Symptomfrei Gelegentliche
Beschwerden
Regelmäßige
Beschwerden
Symptomfrei 48 (9) 35 (11) 66 (25)
Nicht Symptomfrei 11 (0) 13 (3) 14 (5)
Kopfschmerz:
Postoperativ
Präoperativ
Symptomfrei Gelegentliche
Beschwerden
Regelmäßige
Beschwerden
Symptomfrei 151 (36) 13 (5) 5 (4)
Nicht Symptomfrei 16 (6) 1 (1) 1 (1)
Infektionen und Entzündungen der oberen Atemwege:
Postoperativ
Präoperativ
Symptomfrei Gelegentliche
Beschwerden
Regelmäßige
Beschwerden
Symptomfrei 144 (38) 12 (6) 4 (2)
Nicht Symptomfrei 23 (5) 2 (1) 2 (1)
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
63
Rhinorrhoe:
Postoperativ
Präoperativ
Symptomfrei Gelegentliche
Beschwerden
Regelmäßige
Beschwerden
Symptomfrei 136 (34) 19 (8) 9 (4)
Nicht Symptomfrei 16 (3) 3 (1) 4 (3)
Subjektive Geruchsminderung:
Postoperativ
Präoperativ
Symptomfrei Gelegentliche
Beschwerden
Regelmäßige
Beschwerden
Symptomfrei 168 (48) 6 (1) 3 (1)
Nicht Symptomfrei 7 (3) 0 (0) 3 (0)
3.8 Operationstechnik des Septumperforationsverschlusses
3.8.1 Operativer Zugangsweg
Als operativer Zugang kommt an der HNO-Universitätsklinik entweder der
geschlossene oder offene Zugangsweg infrage. Bei 124 Patienten (66 %) wurde
der geschlossene endonasale Zugang (Hemitransfixion) gewählt. Die anderen 63
Patienten (34 %) erhielten den offenen Zugang über eine Inzision im Nasensteg.
3.8.2 Brückenlappentechnik
Die 4-Brückenlappentechnik wurde beim überwiegenden Teil der Operierten
angewandt (73 %). An zweiter Stelle stand die Bildung von 2-Brückenlappen bei
42 Patienten (21 %), gefolgt von 2-Brückenlappen auf der einen und 1-
Brückenlappen auf der Gegenseite bei 10 Patienten (5 %). Bei einem Patienten
konnte keine Bildung von Brückenlappen stattfinden. Abbildung 15 gibt die
Ergebnisse wieder.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
64
1 (1%)
39 (21%)
10 (5%)
137 (73%)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
keineLappenbildung
2-Brückenlappen 3-Brückenlappen 4-Brückenlappen
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Abbildung 15: Anzahl der Brückenlappen bei den nachuntersuchten Patienten mit Septum-
perforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und
2010 (n = 187)
Darstellung der Anzahl der Patienten in Abhängigkeit von der Zahl der gebildeten
Brückenlappen in einem Säulendiagramm. Die absoluten Zahlenwerte sind
oberhalb der Säule und die dazugehörigen Prozentwerte in runden Klammern zu
sehen.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
3.8.3 Autologes Knorpelinterponat
Als Transplantate zur Rekonstruktion des knorpeligen Defektes standen dem
Operateur Septum-, Ohrconcha- und Rippenknorpel zur Verfügung. Bei der
Auswahl kamen der Größe der Septumperforation, vorangegangene Operationen
und der verfügbare dorsal gelegene Septumknorpel eine entscheidende Rolle zu.
Abbildung 16 erörtert die Anwendung der möglichen Knorpelinterponate im
Patientenkollektiv der HNO-Uniklinik Ulm. Der autologe Conchaknorpel des Ohres
wurde am häufigsten zum Ersatz des Septumknorpels eingestellt.
Von den 134 Patienten, die ein Ohrknorpelinterponat erhielten, wurde bei 50
Patienten zeitgleich eine Septorhinoplastik und bei 49 Patienten eine
Septumplastik durchgeführt. Die von der Gesamtzahl verbliebenen 35 Patienten
erhielten weder Septumplastik noch Septorhinoplastik. Diese wiesen in ihrem
separat betrachteten Kollektiv mit Zunahme der Perforationsgröße eine prozentual
aszendierende Anwendung von Ohrknorpel auf.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
65
Bei 51 Patienten (27 %) konnte autologer Septumknorpel zwischen die
Schleimhautblätter zur Defektfüllung gebracht werden. 2 Patienten mit
mittelgroßen Septumperforationen (Perforationslänge und/oder -höhe zwischen
1,0 cm und 2,0 cm) und geplanter Septorhinoplastik benötigten Rippenknorpel. Bei
diesen war bereits anderenorts ein operativer Septumperforationsverschluss
durchgeführt worden.
134 (72%)
2 (1%)
51 (27%)
Autologer Ohrconchaknorpel
Autologer Rippenknorpel
Autologer Septumknorpel
Abbildung 16: Knorpeliges Interponat der nachuntersuchten Patienten mit Septumper-
forationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010
(n = 187)
Darstellung der Patientenzahl mit Anwendung von autologem Septum-,
Ohrconcha- oder Rippenknorpel. Die Daten sind in einem Kreisdiagramm
verarbeitet. Die Zahlenwerte liegen auf Höhe des zugehörigen Sektors mit Absolut-
und korrespondierenden Prozentwerten in runden Klammern. Die farbliche
Zuordnung des Sektors wird in der Legende auf rechten Seite der Abbildung
erklärt.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
3.8.4 Begleitende Eingriffe
Neben dem Verschluss der Nasenseptumperforation fand bei 82 Patienten eine
Septumplastik und bei weiteren 62 Patienten eine Septorhinoplastik statt
(Abbildung 17). Im Falle der parallelen Septorhinoplastik wurde bei 81 % der
Patienten Ohrknorpel für SPV und SRP genutzt. Im Gegensatz dazu erhielten 49
Patienten (60 %) mit SPV und Septumplastik eine Ohrknorpeltransplantat. Bei
40 % genügte autologer Septumknorpel für beide Prozeduren. 43 Patienten
erhielten weder eine Septum- noch eine Korrektur der äußeren Nase.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
66
82 (44%)
62 (33%)
43 (23%)
Septumplastik
Septorhinoplastik
Keine Korrektur der äußerenNase und keine Septumplastik
Abbildung 17: Anzahl der Septum- und Septorhinoplastiken der nachuntersuchten Patienten
mit Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen
2000 und 2010 (n = 187)
Darstellung der Patientenzahl mit einer Septum- oder Septorhinoplastik oder
keinerlei Korrektur von Nasenseptum und äußerer Nase. Die Daten sind in einem
Kreisdiagramm verarbeitet. Die Zahlenwerte liegen auf Höhe des zugehörigen
Sektors mit Absolut- und korrespondierenden Prozentwerten in runden Klammern.
Die farbliche Zuordnung des Sektors wird in der Legende auf rechten Seite der
Abbildung erklärt.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Des Weiteren wurden bei insgesamt 60 Patienten (32 %) zusätzliche Prozeduren
in der Nase begleitend zum SPV durchgeführt: 17 operative Eingriffe der
Nasennebenhöhlen, 46 Operationen an Nasenmuscheln und 10 andere
begleitende Prozeduren z.B. Lösung von Synechien, Naseneingangserweiterung
und Entfernung eines Choanalpolypen.
3.9 Hauptergebnis
Ein kompletter Verschluss der Nasenseptumperforation wurde bei 134 Patienten
(72 %) erreicht. Septumperforationsrezidive lagen bei 53 Patienten (28 %) vor.
Unter Berücksichtigung der Nachuntersuchungszeit können die Ergebnisse
differenzierter betrachtet werden. Das Follow-up im Patientenkollektiv schwankte
zwischen 4 und 144 Monaten. Es zeigte sich die niedrigste Rezidivperforationsrate
in Höhe von 19 % bei der Nachuntersuchung innerhalb von 24 Monaten
postoperativ bei gleichzeitig höchster Komplettverschlussrate von 81 %. Die
niedrigste Komplettverschlussrate wurde bei einer Nachuntersuchungszeit > 5
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
67
Jahre ermittelt. Detaillierte Angaben hierzu und eine Analyse des Einflussfaktors
„Nachuntersuchungszeit“ finden sich im Abschnitt 3.13.2.
3.10 Perforationsspezifische Angaben der Nasenseptumperforation
3.10.1 Präoperative Länge, Höhe und Lage der Nasenseptumperforation
Bei der Mehrheit der Patienten (96 %) konnte in der prä- und intraoperativen
Beurteilung eine einzige Perforation des Nasenseptums festgestellt werden. Bei
den verbliebenen 4 % der Patienten fanden sich zwei separate Perforationen. Im
Mittel maß die Länge der Septumperforation 1,4 cm (Median: 1,0 cm; SD: 0,9 cm)
und die Höhe 1,1 cm (Median: 1,0 cm; SD: 0,6 cm). Die maximale
Längenausdehnung lag mit 5,0 cm deutlich höher als die Höhe mit höchstens
3,0 cm. Die detaillierte Verteilung der Perforationsgröße im Patientenkollektiv ist in
Tabelle 8 dargestellt.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
68
Tabelle 8: Darstellung der präoperativen Größenangaben der Septumperforation der nach-
untersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitäts-
klinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die Tabelle betrachtet die präoperative Größenverteilung der Septumperforationen im
Patientenkollektiv. Zur Beurteilung der Größe wurde die Länge l (horizontale
Größenausdehnung) und die Höhe h (vertikale Größenausdehnung) genutzt. Die
Differenz zwischen den benachbarten Längen- und Höhenbereichen beträgt jeweils
0,5 cm. Die Tabellenfelder liefern die absolute Zahl der Patienten mit jeweiliger Längen-
und Höhenangabe.
Legende: h ‒ Höhe, l ‒ Länge, n ‒ Anzahl der Patienten
Höhe h (cm)
Länge
l (cm)
h ≤ 0,5 0,5 ˂ h
≤ 1,0
1,0 ˂ h
≤ 1,5
1,5 ˂ h
≤ 2,0
2,0 ˂ h
≤ 2,5
2,5 ˂ h
≤ 3,0
l ≤ 0,5 34 0 0 0 0 0
0,5 ˂ l ≤ 1,0 6 57 0 0 0 0
1,0 ˂ l ≤ 1,5 0 10 26 0 0 0
1,5 ˂ l ≤ 2,0 1 9 5 14 0 0
2,0 ˂ l ≤ 2,5 0 0 5 2 1 0
2,5 ˂ l ≤ 3,0 0 1 1 7 0 1
l > 3,0 0 1 0 1 2 3
Der Flächeninhalt der Septumperforationen berechnet sich nach der
Flächenformel für Ellipsen (Af = π·r1·r2) bzw. Kreise (Af = π·r2). Der Mittelwert des
Flächeninhalts Af lag bei 1,59 cm2 bei einem durchschnittlichen Radius von
r = 0,7 cm (Median: Af = 0,79 cm2, r = 0,5 cm). Die kleinste operativ versorgte
Perforation hatte einen Flächeninhalt Af von 0,03 cm2. Die flächenmäßig
ausgedehnteste Septumperforation erreichte eine Fläche von 11,78 cm2.
Kleinere Perforationen kleiner als 1,0 cm in der Höhen- und Längenausdehnung
lagen bei 97 Patienten (52 %) vor. 65 Septumperforationen (35 %) maßen eine
mittlere Größe zwischen 1,0 cm und 2,0 cm. Große Perforationen, die größer als
2,0 cm in Länge und Höhe maßen, fanden sich bei 25 Patienten (13 %).
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
69
Die Einteilung des Nasenseptums in Regionen nach Cottle bildete die Grundlage
für die Beurteilung der Lage der Septumperforationen (Abbildung 3). Demnach
wurden die Perforation in 1) im mittleren Septum gelegene 2) anterior und 3)
kaudal gelegene und 4) subtotale, nahezu alle Regionen umfassende
Perforationen eingeteilt (Abbildung 18).
Der überwiegende Teil befand sich im vorderen (44 %) und mittleren (36 %)
Septum, insgesamt 80 %. Im kaudalen Septumabschnitt waren die Perforationen
seltener lokalisiert (7 %). Große, regionenübergreifende Perforationen lagen bei
25 Patienten vor (13 %).
67 (36%)
82 (44%)
13 (7%)25 (13%)
0
20
40
60
80
100
mittleres Septum (Area II‒III)
anteriores Septum (Area I, II, I‒II)
kaudales Septum (Area III, I‒III)
große, subtotale Perforationen (Area II/III‒IV)
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Abbildung 18: Präoperative Lage der Perforation im Nasenseptum bei den nachunter-
suchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitäts-
klinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die absolute und relative Anzahl der Patienten wird in Abhängigkeit von der Lage
der Septumperforation dargestellt. Die Lage der Perforation im Nasenseptum
wurde in 4 Lokalisationen eingeteilt: mittlere, anteriore, kaudale Lage der
Septumperforation sowie große, subtotale Perforationen. In dem Säulendiagramm
stehen die absoluten Zahlenwerte oberhalb der Säule; die prozentualen Werte in
runden Klammern hinter den absoluten Werten.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
70
3.10.2 Postoperative Länge, Höhe und Lage der Nasenseptumperforation
Die Gesamtergebnisse zeigt Tabelle 9. Im Durchschnitt lag die Länge bei 0,3 cm
(Median: 0 cm; SD: 0,7 cm) und die Höhe bei 0,2 cm (Median: 0 cm; SD: 0,4 cm).
Die Schwankungsbreite der Länge war zwischen 0 cm und 4,0 cm ausgeprägter
als die der Höhenausdehnung, deren Werte zwischen 0 cm und 2,7 cm lagen. Der
Mittelwert der postoperativen Fläche Af lag im Patientenkollektiv bei 0,2 cm²
(Median: 0 cm²; SD: 0,8 cm²). Die Werte schwankten zwischen 0 cm² und 6,3 cm².
Tabelle 9: Darstellung der postoperativen Untersuchungsbefunde des Septums der nach-
untersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitäts-
klinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die Tabelle betrachtet die postoperativ zum Nachuntersuchungszeitpunkt festgestellten
Untersuchungsbefunde im Patientenkollektiv. Sofern eine Septumperforation vorlag,
wurden zur Beurteilung der Perforationsgröße Länge l (horizontale Größenausdehnung)
und Höhe h (vertikale Größenausdehnung) genutzt. Die Differenz zwischen den
benachbarten Längen- und Höhenbereichen beträgt jeweils 0,5 cm. Hiervon bilden
Spalte 1 und Zeile 1 eine Ausnahme, denn diese Tabelle zeigt auch postoperativ
vollständig verschlossene Perforationen mit l = 0 cm und h = 0 cm. Die Tabellenfelder
liefern die absolute Zahl der Patienten mit jeweiliger Längen- und Höhenangabe.
Legende: h ‒ Höhe, l ‒ Länge, n ‒ Anzahl der Patienten
Höhe h (cm)
Länge
l (cm)
h = 0 h ≤ 0,5 0,5 ˂ h
≤ 1,0
1,0 ˂ h
≤ 1,5
1,5 ˂ h
≤ 2,0
2,0 ˂ h
≤ 2,5
2,5 ˂ h
≤ 3,0
l = 0 134 0 0 0 0 0 0
l ≤ 0,5 0 22 0 0 0 0 0
0,5 ˂ l ≤ 1,0 0 4 11 0 0 0 0
1,0 ˂ l ≤ 1,5 0 1 1 3 0 0 0
1,5 ˂ l ≤ 2,0 0 1 5 0 0 0 0
2,0 ˂ l ≤ 2,5 0 0 1 0 0 0 0
2,5 ˂ l ≤ 3,0 0 1 0 0 1 0 1
l > 3,0 0 0 0 0 1 0 0
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
71
Die zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhobene Lage der Perforation im
Nasenseptum ist in Abbildung 19 bezogen auf das Patientenkollektiv von n = 187
dargestellt.
Die 53 Rezidivperforationen befanden sich vorwiegend in den vorderen (43 %)
und mittleren (32 %) Septumabschnitten. 11 erneut aufgetretene Perforationen
lagen in Area III bzw. Area I‒III (21 %). Große, das Nasenseptum subtotal
betreffende Perforationen lagen bei 2 Patienten (4 %) vor.
134 (72%)
17 (9%) 23 (12%) 11 (6%)2 (1%)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
keine Septum-perforation
mittleres Septum
(Area II‒III)
anteriores Septum
(Area I, II, I‒II)
kaudales Septum
(Area III, I‒III)
große, subtotale
Perforationen (Area II/III‒IV)
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Abbildung 19: Lage der Perforation im Nasenseptum zum Nachuntersuchungszeitpunkt bei
den nachuntersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der
Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die Anzahl der Patienten wird in Abhängigkeit von der Lage der Septumperforation
dargestellt. Die Lage der Perforation im Nasenseptum wurde in 4 Lokalisationen
eingeteilt: mittlere, anteriore, kaudale Lage der Septumperforation sowie große
subtotale Perforationen, die sich in Säule 2‒5 finden, sowie vollständige
Septumperforationsverschlüsse in Säule 1. In dem Säulendiagramm stehen die
absoluten Zahlenwerte oberhalb der Säule; die prozentualen Werte in runden
Klammern hinter den absoluten Werten.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
3.10.3 Gesamtgröße der Nasenseptumperforation
Einen Vergleich der präoperativen und postoperativen Größe der
Septumperforationen zeigt Abbildung 20. Die Zahl der kleinen, mittleren und
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
72
großen Perforationen hat postoperativ in allen Größen abgenommen. Der
überwiegende Teil der Rezidivperforationen hatte eine kleine Längen- und
Höhenausdehnung von jeweils bis zu 1,0 cm. Diese Größe traf auf 37 von 53
Patienten zu (70 %). Mittelgroße und große Perforationen traten bei 11 (21 %)
bzw. 5 Patienten (9 %) mit erneuten Perforationen auf.
0
97
65
25
134
37
115
020406080
100120140160
keineSeptumperforation
klein (Höhe (h) und Länge (l) ≤ 1,0 cm)
mittel (1,0 cm ˂ h und/ oder l ≤ 2,0
cm)
groß (h und/ oder l> 2,0 cm)
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
präoperativ postoperativ
Abbildung 20: Prä- und postoperative Größenverteilung der Septumperforation der nach-
untersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der
Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die Abbildung vergleicht prä- und postoperative Größenverteilung der
Septumperforationen. Die Unterteilung erfolgte in kleine, mittlere und große
Perforationen bzw. keine Perforation bei Operationserfolg. Die genauen Grenzen
für die Einteilung in kleine, mittlere und große Perforationen sind auf der Abszisse
aufgetragen. Die Ergebnisse sind in einem Säulendiagramm in absoluten Werten
über der dazugehörigen Säule dargestellt.
Legende: h ‒ Höhe, l ‒ Länge, n ‒ Anzahl der Patienten
Die prä- und postoperative Perforationsfläche, berechnet nach der
Flächeninhaltsformel für Ellipsen und Kreise zeigen im Vergleich, dass beim
überwiegenden Teil der Patienten ein Komplettverschluss oder zumindest eine
Verkleinerung der Perforation erreicht werden konnte. Lag der Mittelwert der
präoperativen Perforationsfläche Af bei 1,6 cm2 (Median: 0,8 cm2), so ist der
postoperative Mittelwert der Perforationsfläche Af mit 0,2 cm2 (Median: 0 cm2)
deutlich niedriger. Die Differenz aus post- und präoperativer Fläche schwankte
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
73
zwischen -11,47 cm2 und 5,1 cm2 (Mittelwert: -1,3 cm2; Median: -0,79 cm2).
Die Größenveränderung wird in Abbildung 21 konkretisiert. Bei 172 Patienten
(92 %) bewirkte der operative Septumperforationsverschluss entweder einen
Komplettverschluss (134 Patienten; 72 %) oder zumindest eine deutliche
Verkleinerung (38 Patienten; 20 %). Die Septumperforation blieb bei 6 Patienten
(3 %) konstant groß. Eine im Vergleich zur präoperativen Fläche vergrößerte
Perforation trat bei insgesamt 9 Patienten (5 %) in unterschiedlichem Ausmaß auf.
134 (72%)
32 (17%)
6 (3%)
6 (3%)
3 (1,5%)
1 (1%)
5 (2,5%)
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Komplettverschluss
Verkleinerung > 50‒99,9%
Verkleinerung ≤ 50%
konstante Größe
Vergrößerung ≤ 50%
Vergrößerung > 50‒100%
Vergrößerung > 100%
Anzahl der Patienten
Abbildung 21: Veränderung zwischen prä- und postoperativer Perforationsfläche der nach-
untersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der
Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Darstellung der Größenveränderung der postoperativen im Vergleich zur
präoperativen Perforationsfläche. Vergrößerung und Verkleinerung beziehen sich
auf die ursprüngliche präoperative Größe der Septumperforation. Die Daten sind in
einem Balkendiagramm veranschaulicht. Die absoluten und prozentualen
Zahlenwerte, welche die Anzahl der Patienten zeigen, sind hinter dem jeweiligen
Balken zu finden.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
3.11 Postoperative Komplikationen
Bei 22 Patienten kam es im postoperativen Verlauf zu Komplikationen (Abbildung
22). Nachblutungen und Epistaxis traten bei 10 Patienten (5 %) auf. Diese
Komplikation war bei drei Patienten behandlungsbedürftig im Sinne einer
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
74
bipolaren Blutstillung und operativer Revision. Sieben Patienten (4 %) bekamen
eine Wundinfektion und bei weiteren drei Patienten war die Wundheilung
verzögert bzw. gestört. Medikamenteninduzierte allergische Reaktionen traten
nach der Gabe eines Antibiotikums und eines Analgetikums auf.
7
3
10
2
165
0 50 100 150 200
Wundinfektion
Wundheilungsstörung
Nachblutungen, Epistaxis
Allergische Reaktion aufMedikamente
Keine Komplikation
Anzahl der Patienten
Abbildung 22: Postoperative Komplikationen der nachuntersuchten Patienten mit Septum-
perforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und
2010 (n = 187)
Die absolute Zahl der Patienten wird in Abhängigkeit der postoperativen
Komplikationen analysiert. Die erhobenen Daten werden in einem
Balkendiagramm mit absoluten Zahlenwerten hinter dem jeweiligen Balken
veranschaulicht
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
3.12 Anwendung von Nasenpflegeprodukten sowie cortisonhaltigen und
abschwellend wirkenden Nasensprays
Im Fragebogen wurde der Gebrauch von abschwellend wirkenden sowie
cortisonhaltigen Nasensprays und Nasenpflegeprodukten z.B. Salben, Nasenöle,
salzhaltige Nasensprays und Nasenduschen erfragt. Die genauen Ergebnisse zur
Anwendung der Produkte zeigt Abbildung 23. Mehr als drei Viertel der Patienten
setzte Produkte zur Nasenpflege regelmäßig oder zumindest gelegentlich ein. 39
Patienten (21 %) wendeten Spülungen, Salben oder Nasenöle nach Eingriffen der
Nase an. 5 Patienten (3 %) betrieben nie Nasenpflege.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
75
Cortisonhaltiges Nasenspray wird zur symptomatischen Behandlung einer
allergischen Rhinitis und zur Behandlung einer Polyposis nasi bei Erwachsenen
eingesetzt. Die Mehrheit der Patienten hat keine cortisonhaltigen Nasensprays
genutzt (93 %). 13 Patienten wendeten diese Medikamente regelmäßig oder
vorübergehend an.
Nasensprays mit abschwellender Wirkung, beispielsweise Oxymetazolin und
Xylometazolin, werden zur symptomatischen Therapie bei akuten Verläufen der
Rhinitis, Sinusitis und Otitis media eingesetzt. 151 (81 %) Patienten gaben an,
keine abschwellend wirkende Nasensprays oder -tropfen zu nutzen. Eine
gelegentliche Anwendung nannten 31 Patienten (16 %), am häufigsten im
Rahmen von Erkältungsbeschwerden mit behinderter Nasenatmung. Die übrigen 5
Patienten (3 %) benötigten regelmäßig Nasensprays mit abschwellendem Effekt.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
76
5 (2%)
39 (21%) 37 (20%)
106 (57%)
174 (93%)
9 (5%) 4 (2%)
151 (81%)
31 (17%)
5 (2%)0
40
80
120
160
200
Nei
n
Nur
nac
h de
rN
asen
oper
atio
n
Gel
egen
tlich
bei B
esch
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Nei
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Nei
n
Gel
egen
tlich
bei b
ehin
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erN
asen
atm
ung Ja
Anwendung vonNasenpflegeprodukten
CortisonhaltigeNasensprays
Abschwellend wirkendeNasensprays
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Abbildung 23: Anwendung von Nasenpflegeprodukten, cortisonhaltigen und abschwellend
wirkenden Nasensprays bei den nachuntersuchten Patienten mit
Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000
und 2010 (n = 187)
Darstellung der Patientenzahl in Abhängigkeit von der Häufigkeit der Anwendung
verschiedener Pflegeprodukte und Pharmaka für die Nase in einem
Säulendiagramm. Die Daten sind in Absolut- und prozentualen Werten in
Klammern oberhalb der Säulen dargestellt. Die Abbildung ist auf der Abszisse in
drei Abschnitte eingeteilt. Links die Anwendung von Nasenpflegeprodukten, in der
Mitte der Einsatz von cortisonhaltigen Nasensprays und rechts der Gebrauch von
abschwellend wirkenden Nasensprays. Die farblich gekennzeichneten Abschnitte
beziehen sich jeweils auf eine Patientenzahl von n = 187 bzw. 100 %.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
3.13 Analyse von Einflussfaktoren
3.13.1 Art der Befunderhebung
In Abbildung 24 wurde der Untersuchungsbefund der Nase im Hinblick auf das
Ergebnis der persönlichen Nachuntersuchung und des Ergebnisses des letzten
HNO-Spiegelbefundes geprüft. Auf den ersten Blick zeigen sich zahlenmäßig
mehr vollständig verschlossene Perforationen und weniger Rezidive bei
telefonisch kontaktierten Probanden. Bei nachuntersuchten Patienten lagen
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
77
absolute und prozentuale Zahl der Komplettverschlüsse niedriger und
Rezidivperforationen höher. Die statistische Analyse mittels Chi-Quadrat-Test
erbrachte kein statistisch signifikantes Ergebnis (χ² (0,95; 1) = 1,283; χ² < 2,71).
Es scheinen keine statistischen Unterschiede zwischen dem Operationserfolg von
nachuntersuchten und telefonisch kontaktierten Patienten zu existieren.
61 (68%)
73 (75%)
29 (32%) 24 (25%)
0
20
40
60
80
100
Nachuntersuchung (n = 90) Telefonat (letzterdokumentierter HNO-
Spiegelbefund) (n = 97)
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Art der Befunderhebung
keine Septum-perforation
Rezidiv-perforation
Abbildung 24: Postoperativer Spiegelbefund der nachuntersuchten Patienten mit
Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000
und 2010 in Abhängigkeit von der Art der Befunderhebung (n = 187)
Die Abbildung differenziert den endonasalen HNO-Spiegelbefund von Patienten
mit Nachuntersuchung (n = 90) und Patienten, die mittels Telefonat befragt und
deren letzter dokumentierter HNO-Spiegelbefund (n = 97) ausgewertet wurde.
Die Daten sind im Säulendiagramm in absoluten Zahlenwerten und prozentual in
Klammern oberhalb der jeweiligen Säulen zu finden.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
78
3.13.2 Nachuntersuchungszeit
Der Follow-up-Zeitraum wurde in drei Abschnitte unterteilt. Die
Nachuntersuchungszeit, dargestellt in Abbildung 25, umfasste die ersten zwei
postoperativen Jahre, > 2 bis 5 Jahre und > 5 Jahre. Patienten, die innerhalb der
ersten beiden Jahre nachuntersucht wurden, hatten die niedrigste
Rezidivperforations- und die höchste Komplettverschlussrate. Nach einem Follow-
up > 5 Jahren wurde die höchste Rate an Perforationsrezidiven in Höhe von 37 %
und die niedrigste Rate an vollständigen Perforationsverschlüssen (63 %) erreicht.
Je länger die Nachuntersuchungszeit, desto stärker stieg die
Rezidivperforationsrate an bei gleichzeitigem Abfallen der Komplettverschlussrate.
Dieses Ergebnis ist im Chi-Quadrat-Test statistisch signifikant
(χ² (0,95; 2) = 6,176; χ² > 5,99).
48 (81%)
35 (74%)
51 (63%)
11 (19%) 12 (26%)
30 (37%)
0
10
20
30
40
50
60
0‒24 (n = 59) 25‒60 (n = 47) 61‒144 (n = 81)
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Nachuntersuchungszeit in Monaten
keine Septum-perforation
Rezidiv-perforation
Abbildung 25: Postoperativer Untersuchungsbefund der Nase bei den nachuntersuchten
Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm
zwischen 2000 und 2010 in Abhängigkeit von der Nachuntersuchungszeit
(n = 187)
Darstellung der Anzahl der Patienten mit vollständigem SPV und
Rezidivperforationen unter Berücksichtigung des Follow-ups. Die
Nachuntersuchungszeit wurde in die Zeitabschnitte ≤ 24 Monate, 25‒60 Monate
und > 60 Monate unterteilt. Die genauen Zahlen sind als absolute und prozentuale
Werte oberhalb der dazugehörigen Säule zu finden.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, SPV – operativer Septumperforations-
verschluss
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
79
3.13.3 Patientenkollektiv
3.13.3.1 Alter und Geschlecht
Die Ergebnisse von Alter und Geschlecht wurden statistisch bezüglich ihres
Einflusses auf den Operationserfolg ausgewertet. Im Chi-Quadrat-Test konnten
kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Altersgruppen festgestellt
werden (χ² (0,95; 5) = 3,894; χ² < 11,07). Das Patientengeschlecht ist ebenso kein
relevanter Faktor (χ² (0,95; 1) = 0,116; χ² < 2,71).
3.13.3.2 Rauchverhalten
Die Prüfung der Signifikanz ergab sowohl beim präoperativen als auch beim
postoperativen Rauchverhalten kein signifikantes Ergebnis zwischen aktiven und
früheren Rauchern und Nichtrauchern (χ² (0,95; 2) = 2,272; χ² < 4,60).
3.13.3.3 Begleiterkrankungen und -medikation
In die statistische Analyse mittels Chi-Quadrat-Test wurden alle unter Punkt 3.3.3
genannten Erkrankungen und Medikamente einbezogen. Die erhobenen Daten
können in Tabelle 10 abgelesen werden.
Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Gefäß- und Autoimmunerkrankungen
haben keinen relevanten Einfluss auf das Operationsergebnis gezeigt.
Dahingegen konnten bei kardialen Erkrankungen und Erkrankungen mit
Prädisposition zu Epistaxis eine statistische Signifikanz nachgewiesen werden.
Beim Vergleich der Patienten ohne bzw. mit Konsum von Acetylsalicylsäure
und/oder Vitamin-K-Antagonisten konnte kein signifikanter Unterschied bezüglich
des Ergebnisses der Operation festgestellt werden.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
80
Tabelle 10: Ergebnisse des Chi-Quadrat-Tests bezüglich Begleiterkrankungen und Begleit-
medikationen der nachuntersuchten Patienten mit Septumperforations-
verschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Die Tabelle stellt den statistisch errechneten Wert des Chi-Quadrat-Tests (Prüfgröße)
präoperativ und postoperativ bei den untersuchten Begleiterkrankungen dar. Unter
Berücksichtigung des Freiheitsgrades (hierbei stets df = 1), einer einseitigen
Fragestellung und des Signifikanzniveaus α = 0,05 ergibt sich für die Erkrankungen
sowohl prä- als auch postoperativ ein kritischer Wert (χ²-Quantil) von 2,71. Wenn
χ² > 2,71, dann ist das Ergebnis signifikant. Ist χ² ≤ 2,71, so ist das Resultat nicht
signifikant. Prä- und postoperative Werte können sich unterscheiden, wenn im Laufe
des Follow-up-Zeitraums Patienten zusätzlich an einer der Begleiterkrankungen
erkrankten bzw. zusätzlich Medikamente erhielten oder abgesetzt wurden.
Legende: ASS ‒ Acetylsalicylsäure, df ‒ Freiheitsgrad, α ‒ Signifikanzniveau, χ² ‒ Chi-
Quadrat
Erhebungszeitpunkt
Begleiterkrankung bzw. -medikation
Prüfgröße
χ² präoperativ
Prüfgröße
χ² postoperativ
Arterielle Hypertonie 0,041 0,027
Diabetes mellitus 1,379 1,473
Kardiale Erkrankungen 4,479 2,972
Vaskuläre Erkrankungen 0,595 0,595
Autoimmunerkrankungen 1,821 0,0002
Erkrankung mit Prädisposition zu Epistaxis 5,107 5,107
Einnahme von ASS 2,436 0,404
Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten 0,396 0,023
3.13.4 Ätiologie der Nasenseptumperforation
Die Ursache der Septumperforation wurde statistisch im Hinblick auf den Einfluss
auf den Operationserfolg ausgewertet. Es konnte kein signifikanter
Zusammenhang zwischen dem betrachteten ursächlichen Faktor und dem
Ausgang der Operation gefunden werden (χ² (0,95; 7) = 3,371; χ² < 14,07).
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
81
3.13.5 Vorausgegangene individuelle Operationen der Nase
Die Zahl der Naseneingriffe, unabhängig vom Operationstyp, hatte keinen Einfluss
auf das Operationsergebnis. Eine statistische Überprüfung des Operationstyps
erbrachte keine signifikante Einflussnahme auf den Operationserfolg hinsichtlich
vorangegangener Septumplastik bzw. Septorhinoplastik (χ² (0,95; 1) = 0,279;
χ² < 2,71), Septumbutton (χ² (0,95; 1) = 0,075; χ² < 2,71) und Septumperforations-
verschluss (χ² (0,95; 1) = 1,093; χ² < 2,71).
3.13.6 Erneute Operationen der Nase nach dem operativen
Septumperforationsverschluss
Die Anzahl und Operationstyp anschließender Eingriffe nach dem operativen
Verschluss der Septumperforation wurde mittels Chi-Quadrat-Test statistisch
untersucht. Die Analyse, ob die Anzahl nachfolgender Nasenoperationen den
Erfolg des operativen Septumperforationsverschlusses beeinflussen, erbrachte
kein statistisch signifikantes Ergebnis (χ² (0,95; 2) = 1,184; χ² < 5,99). Erneute
Operationen am Nasenseptum (χ² = 2,696), SPV (χ² = 1,930), NNH-Eingriffe
(χ² = 0,417) sowie andere Nasenoperationen, z.B. endonasale Laserungen und
Eingriffe an den Nasenmuscheln, (χ² = 0,862) erbrachten in der χ²-Tabelle bei
festgelegten Signifikanzniveau, Freiheitsgrad und einseitiger Fragestellung einen
kritischen Wert (χ²-Quantil), der mit 2,71 größer war als die ermittelten Werte.
Lediglich bei der nachfolgenden Anwendung von Septumbutton bei kleiner
Patientenzahl konnte ein statistisch signifikantes Ergebnis gefunden werden
(χ² (0,95; 1) = 5,108; χ² > 2,71). Dies ist durch die Tatsache zu erklären, dass
Septumbutton nur bei vorliegenden Perforationen, in diesem Falle
Rezidivperforationen, eingesetzt werden. Insofern ist das Ergebnis hinfällig.
3.13.7 Nasale Symptome der Patienten
Der Symptomscore setzt sich aus dem Punktwert der neun im Fragebogen
ermittelten Symptome zusammen (vgl. Anhang II: Fragebogen zur
Kontrolluntersuchung nach operativem Verschluss einer Septumperforation.
Ausfertigung bei Nachuntersuchung eines Patienten). Verneinte der Patient ein
Symptom, so wird der Punktwert „0“ vergeben. Bei gelegentlichen Beschwerden
„1“ und bei häufigen Symptomen wurden „2“ Punkte vergeben. Die Punktwerte
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
82
aller 9 Symptome wurden zum Symptomscore addiert. Bei vollständiger
Beschwerdefreiheit ergibt sich ein Symptomscore von „0“, bei regelmäßiger
Problematik aller 9 Symptome errechnet sich ein Wert von „18“. Eine Betrachtung
der Beschwerden zum Nachuntersuchungszeitpunkt bzw. Telefonat zeigen im
Mann-Whitney-U-Test ein signifikantes Ergebnis (U = 5017,5; p-Wert = 0,000002).
Abbildung 26 veranschaulicht den genannten Zusammenhang in einem
Säulendiagramm. Lediglich 13 Patienten ohne Perforationen zeigen in der Grafik
einen Symptomscore ≥ 6. Vergleichsweise finden sich 21 Patienten mit
Rezidivperforationen und einem Symptomscore ≥ 6. Gemäß der Abbildung und
den Berechnungen im Mann-Whitney-U-Test haben Patienten mit
Rezidivperforationen signifikant mehr Punkte im Symptomscore, die auf
zahlenmäßig mehr Symptome und eine stärkere Ausprägung derer hinweisen.
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
An
zah
l d
er P
atie
nte
n
Symptomscore
KeineRezidiv-perforation(n = 134)
Rezidiv-perforation(n = 53)
Abbildung 26: Vergleich des Symptomscores der nachuntersuchten Patienten mit Septum-
perforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und
2010 in Abhängigkeit vom Untersuchungsbefund der Nase zum
Nachuntersuchungszeitpunkt (n = 187)
Darstellung der Anzahl der Patienten mit entsprechendem Zahlenwert 0‒18 im
Symptomscore auf der Abszisse. Der Symptomscore errechnet sich aus dem
Ausprägungsgrad (Punktwert 0‒2) der einzelnen perforations- und nasentypischen
Beschwerden. Es werden die Patienten mit vollständigem
Septumperforationsverschluss und die Patienten mit Rezidivperforationen
verglichen. Die Anzahl der jeweiligen Patienten kann unter Zuhilfenahme der
Ordinate abgelesen werden.
Legende: n ‒ Anzahl der Patienten
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
83
3.13.8 Operationstechnik des Septumperforationsverschlusses
In diesem Abschnitt wird geprüft, inwieweit die individuelle Durchführung der
Operation das Operationsergebnis beeinflusst. Die beiden genutzten operativen
Zugangswege ‒ offen und geschlossen ‒ nehmen keinen Einfluss auf den Erfolg
der OP (χ² (0,95; 1) = 0,541; χ² < 2,71). Die statistische Untersuchung im Chi-
Quadrat-Test konnte weiterhin zeigen, dass die Zahl der gebildeten
Brückenlappen keinen statistisch signifikanten Effekt auf Erfolg oder Misserfolg
des SPV haben (χ² (0,95; 3) = 1,791; χ² < 6,25).
Dahingegen hat die Auswahl des knorpeligen Interponats signifikante
Auswirkungen auf den Ausgang der Operation (χ² (0,95; 2) = 5,671; χ² > 4,60).
Dies ist auf die Anwendung von autologem Rippenknorpel zurückzuführen, die in
beiden Fällen zu Rezidivperforationen geführt hat. Hier ist berücksichtigen, dass
Rippenknorpel in der Regel nur bei komplexen und sehr schwierigen Eingriffen mit
großen Perforationen verwendet wird. Autologer Septum- und Ohrconchaknorpel
zeigt keine signifikante Einflussnahme auf den Operationserfolg
(χ² (0,95; 1) = 0,574; χ² < 2,71).
Die zeitgleiche Durchführung einer Septumplastik hat positive Auswirkungen auf
die Zahl der vollständigen Septumperforationsverschlüsse (χ² (0,95; 1) = 6,270;
χ² > 2,71). Keine parallele Korrektur der äußeren und inneren Nase und die
Durchführung einer Septorhinoplastik haben ungünstige Effekte auf das
Operationsergebnis. Die Ergebnisse sind im Chi-Quadrat-Test statistisch
signifikant (χ² (0,95; 2) = 9,126; χ² > 4,60).
Prozeduren an Nasenmuscheln, Nasennebenhöhlen, Naseneingang und
eineLösung von Synechien wirken sich nicht relevant auf den OP-Erfolg aus.
3.13.9 Perforationsspezifische Angaben der Nasenseptumperforation
3.13.9.1 Präoperative Länge und Höhe der Nasenseptumperforation
Der Einfluss von präoperativer Länge und Höhe wird in Abbildung 27 und
Abbildung 28 veranschaulicht.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
84
22
34
1615
5 5 3
9
34
26
17
26 6
0
10
20
30
40
l ≤ 0,5 0,5 ˂ l ≤ 1,0
1,0 ˂ l ≤ 1,5
1,5 ˂ l ≤ 2,0
2,0 ˂ l ≤ 2,5
2,5 ˂ l ≤ 3,0
l > 3,0
Pro
zen
t (%
)
KeineRezidiv-perforation(n = 134)
Rezidiv-perforation(n = 53)
Abbildung 27: Untersuchungsbefund der Nase in Abhängigkeit von der präoperativen Länge
bei den nachuntersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an
der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Darstellung des prozentualen Anteils der Patienten mit entsprechender
präoperativer horizontaler Ausdehnung der Perforation in einem Säulendiagramm.
Die Einteilung der Länge l erfolgt auf der Abszisse in 0,5-cm-Abständen. Die
beiden verglichenen Kollektive mit zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhobenen
Komplettverschluss (n = 134) bzw. mit Rezidivperforationen (n = 53) entsprechen
jeweils 100 %. Die prozentualen Werte können oberhalb der jeweiligen Säule
abgelesen werden.
Legende: l ‒ Länge, n ‒ Anzahl der Patienten
Die retrospektive Analyse des Einflusses von vertikaler und horizontaler
Größenausdehnung zeigte im Mann-Whitney-U-Test keine statistisch signifikanten
Unterschiede. Präoperative Länge und Höhe unterschieden sich nicht relevant
zwischen der Patientengruppe mit einem vollständigen Perforationsverschluss und
einem Perforationsrezidiv (Höhe: U = 4017,5; p-Wert = 0,161; Länge: U = 4089,5;
p-Wert = 0,105).
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
85
25
40
19
13
1,5 1,5
13
45
23
13
2 4
0
10
20
30
40
50
h ≤ 0,5 0,5 ˂ h ≤ 1,0
1,0 ˂ h ≤ 1,5
1,5 ˂ h ≤ 2,0
2,0 ˂ h ≤ 2,5
2,5 ˂ h ≤ 3,0
Pro
zen
t (%
)
KeineRezidiv-perforation(n = 134)
Rezidiv-perforation(n = 53)
Abbildung 28: Untersuchungsbefund der Nase in Abhängigkeit von der präoperativen Höhe
bei den nachuntersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an
der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)
Darstellung des prozentualen Anteils der Patienten mit entsprechender
präoperativer vertikaler Ausdehnung der Perforation in einem Säulendiagramm.
Die Einteilung der Höhe h erfolgt auf der Abszisse in 0,5-cm-Abständen. Die
beiden verglichenen Kollektive mit zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhobenen
Komplettverschluss (n = 134) bzw. mit Rezidivperforationen (n = 53) entsprechen
jeweils 100 %. Die prozentualen Werte können oberhalb der jeweiligen Säule
abgelesen werden.
Legende: h ‒ Höhe, n ‒ Anzahl der Patienten
3.13.9.2 Gesamtgröße der Nasenseptumperforation
Zwischen den Patienten ohne und mit postoperativ erneut aufgetretener
Perforation gab es keine statistische Relevanz bezüglich der präoperativ
ermittelten Septumperforationsfläche Af (U = 4080,0; p-Wert = 0,111). Der
Flächeninhalt beeinflusst das Operationsergebnis nicht.
3.13.10 Postoperative Komplikationen
Im Hinblick auf Komplikationen im postoperativen Verlauf gab es keinen
signifikanten Unterschied zwischen Patienten mit und ohne Komplikationen
(χ² (0,95; 1) = 0,790; χ² < 2,71). Eine Differenzierung nach der Art der
Komplikation ergab statistisch relevante Unterschiede hinsichtlich des
Operationsergebnisses (χ² (0,95; 3) = 6,750; χ² > 6,25). Wundheilungsstörungen
führten in jedem Fall zu Rezidivperforationen.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
86
3.13.11 Anwendung von Nasenpflegeprodukten sowie cortisonhaltigen und
abschwellend wirkenden Nasensprays
Nasenpflege mit Salben und Spülungen sowie die Nutzung von nasal applizierten
abschwellend wirkenden und/oder cortisonhaltigen Sprays und deren
Anwendungshäufigkeit führten zu keinen statistisch relevanten Unterschieden im
Operationsergebnis. Die detaillierten Ergebnisse des Chi-Quadrat-Tests stellt
Tabelle 11 dar.
Tabelle 11: Ergebnisse des Chi-Quadrat-Tests der nachuntersuchten Patienten mit Septum-
perforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010
bezüglich der Anwendung von Nasenpflegeprodukten, cortisonhaltigen und
abschwellend wirkenden Nasensprays
Die Tabelle stellt die statistisch ermittelte Prüfgröße χ² des jeweiligen Produktes mit
Anwendung in der Nase dem kritischen Wert gegenüber. Der kritische Wert (χ²-
Quantil) kann in der Chi-Quadrat-Tabelle unter Berücksichtigung des Freiheitsgrades
df, ein- oder beidseitiger Fragestellung und des Signifikanzniveaus (α = 0,05)
abgelesen werden. Wenn beispielsweise in Zeile 1 „Nasenpflegeprodukte“ das χ² mit
1,048 kleiner ist als das χ²-Quantil, dann ist das Ergebnis statistisch nicht signifikant.
Läge χ² > 6,25, so wäre das Resultat signifikant.
Legende: df ‒ Freiheitsgrad, α ‒ Signifikanzniveau, χ² ‒ Chi-Quadrat
Angewendete Produkte für die Nase
Prüfgröße χ² χ²-Quantil
(kritische Werte)
Nasenpflegeprodukte (df = 3) 1,048 6,25
Cortisonhaltige Nasensprays (df = 2) 1,828 4,60
Abschwellend wirkende Nasensprays (df = 2) 0,181 4,60
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
87
4 Diskussion
Nasenseptumperforationen können zu unangenehmen und störenden
Beschwerden bei den betroffenen Patienten führen. Nasenatmungsbehinderung,
Epistaxis und Krustenbildung sind die häufigsten in der Literatur beschriebenen
Symptome [104, 165]. Als Therapieverfahren kommen aktuell konservative,
prothetische und operative Methoden in Betracht.
Eine Operation ist bei symptomatischer Septumperforation indiziert. Es wurden
seit Mitte des 20. Jahrhunderts zahlreiche Operationsverfahren zum Verschluss
des Loches in der Nasenscheidewand entwickelt. Als vielversprechende OP-
Technik hat sich in den letzten Jahren der dreischichtige Verschluss mittels
Verschiebung von Schleimhautlappen und Einbringen eines Knorpelinterponats
herauskristallisiert. Als Beispiel ist die 4-Brückenlappentechnik durch Schultz-
Coulon zu nennen, die seit Mitte der 1990iger Jahre an der HNO-Universitätsklinik
Ulm zum Septumperforationsverschluss angewandt wird [182]. Für
Operationsverfahren, die den dreischichtigen Nasenseptumaufbau mit
Nasenschleimhaut und autologem Knorpelinterponat wiederherstellen wollen, sind
von verschiedenen Autoren sehr hohe Verschlussraten bis zu 99 % beschrieben
worden [58, 171]. Diese Verschlussraten erscheinen den Ärzten der
rhinochirurgisch erfahrenen HNO-Universitätsklinik Ulm aufgrund der Komplexität
des Eingriffs und der zumeist voroperierten inneren Nase der Patienten als sehr
hoch.
Im folgenden Abschnitt sollen die Untersuchungsergebnisse diskutiert werden.
Hauptziel der vorliegenden Studie ist es, die Langzeitergebnisse nach operativem
Septumperforationsverschluss an der HNO-Universitätsklinik Ulm zu analysieren.
Zudem konnten eine Reihe patientenrelevanter Daten erhoben und ausgewertet
werden, sodass sich nachfolgend mit möglichen Einflussfaktoren für Erfolg und
Misserfolg der Operation auseinandergesetzt wird.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
88
4.1 Diskussion der Nachuntersuchungszeit
Der letzte dokumentierte Untersuchungsbefund und die Nachuntersuchungszeit
zwischen Operation und letzter Nachuntersuchung der Nase flossen in die
Auswertung ein. Die mittlere Nachuntersuchungszeit lag mit 57 Monaten im
Vergleich zu anderen Studien recht hoch. Die Darstellung von Studien
verschiedener Autoren sowie operative Vorgehensweise, Patientenzahl,
Nachuntersuchungszeit und Komplettverschlussrate ist in Tabelle 2 im Kapitel
1.3.3.4 „Übersicht zu bisherigen Studienergebnissen“ zu finden.
Beispielsweise lag das Follow-up von André et al. bei durchschnittlich 29 Monaten
[3]. Bei Newton et al. wurde die Nachuntersuchungszeit mit lediglich 10 Monaten
angegeben [147]. In unserer Studie konnte gezeigt werden, dass das Follow-up
ein entscheidender Einflussfaktor für die ermittelte Erfolgsrate ist. Innerhalb der
ersten beiden Jahre gab es bei den in unserer Studie nachuntersuchten Patienten
wenige Rezidivperforationen. Die Rezidivperforationsrate lag bei knapp 19 %. Die
Zahl stieg mit zunehmender Nachuntersuchungszeit auf bis zu 37 % bei den
Patienten mit einem Follow-up von 5‒12 Jahren an. Somit sank die initiale
Komplettverschlussrate von 81 % (≤ 2 Jahre) auf einen deutlich niedrigeren Wert
von 63 % bei einer Nachuntersuchungszeit von 5‒12 Jahren. Entsprechende
Abbildung 25 ist in Kapitel 3.13.2 zu sehen. Daher stellen wir die Hypothese auf,
dass mit zunehmender postoperativer Zeit die Rezidivperforationsrate steigt und
die Komplettverschlussrate sinkt.
Neumann et al. führten nach 18 Monaten postoperativ eine Nachuntersuchung der
Patienten durch. Sie berichteten von einem primären Verschluss nach Entfernung
der Silikonfolien von 98 %. Nach Abschluss der 18 Monate sank die
Komplettverschlussrate auf 93,8 % [146]. Anhand unserer Ergebnisse wäre eine
erneute Nachuntersuchung der Patienten von Neumann et al. nach eine länger
gewählten Nachuntersuchungszeit interessant. Bleibt die Komplettverschlussrate
ähnlich hoch oder kommt es, wie in vorliegender Studie, zu einer Zunahme der
Rezidivperforationsrate nach > 2 Jahren Follow-up?
Ähnlich verhält es sich mit der vielfach zitierten Studie von Schultz Coulon. Bei
den behandelten 403 Patienten wurde die Nachuntersuchungszeit mit mindestens
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
89
6 Monaten angegeben [183]. Es fehlen Angaben zu einem durchschnittlichen
Follow-up oder ob eine systematische Nachuntersuchung durchgeführt wurde.
Weiterhin scheint es nicht sinnvoll, eine Komplettverschlussrate ausschließlich auf
der Basis von Patientenakten anzugeben, da die Aktenlage deutlich vom aktuellen
Befund, der durch eine Nachuntersuchung der Operierten festgestellt wird,
abweichen kann. Li et al. gaben anhand der klinischen Daten eine
Komplettverschlussrate von 92,9 % an [115].
Eine mögliche Erklärung für den zeitlichen Zusammenhang von
Komplettverschlussrate und Follow-up können die postoperativen Veränderungen
der Schleimhaut sein. Der Septumperforationsverschluss mittels
Brückenlappentechnik ist mit ausgedehnten Verschiebungen der
Nasenschleimhaut von Septum, Nasenboden und -dach in den Septumdefekt
verbunden. An den Verschiebestellen kommt es zur Ausbildung von
Narbengewebe, sodass die physiologische Funktion der Nasenschleimhaut an
mehreren Stellen fehlt. Diese Veränderungen sind bei den Patienten
beispielsweise anhand der erhobenen postoperativen Symptomatik
nachzuvollziehen. 38 Patienten berichteten zum Nachuntersuchungszeitpunkt
über postoperativ neu aufgetretene Verkrustungen und Verborkungen; bei 56
Patienten bestanden die Beschwerden prä- und postoperativ. Wesentlich
ausgeprägter zeigten sich die prä- und postoperativen Veränderungen bezüglich
des Symptoms der Nasentrockenheit. Bei der Hälfte der nachuntersuchten
Patienten trat das Trockenheitsgefühl nach dem operativen Eingriff neu auf.
43 Patienten (23 %) gestanden präoperativ in der Nase digital zu manipulieren,
um beispielsweise Krusten und Borken zu entfernen und um eine bessere
Durchgängigkeit der Einatemluft zu ermöglichen. In einer 1995 durchgeführten
psychiatrischen Studie zu Rhinotillexomanie (zwanghaftes Nasebohren) gaben
91 % der anonym Befragten an, in der Nase zu bohren, sodass man von einer
allgemeinen Tätigkeit in der Bevölkerung ausgehen kann [86]. Digitale
Manipulationen in der Nase können zu Verletzungen der Nasenschleimhaut und
Blutungen führen sowie Krustenbildungen und Austrocknung begünstigen. Daher
werden die an einer Septumperforation operierten Patienten an der HNO-Uniklinik
Ulm ausführlich über die postoperativen Maßnahmen aufgeklärt, zu denen das
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
90
Verbot digitaler Manipulationen, Schneuzverbot und intensive
Nasenschleimhautpflege gehören. Eine Überprüfung der Einhaltung der
Empfehlungen ist aus ärztlicher Sicht nicht möglich. Führt der Patient das
Nasebohren fort, so ist das operierte Nasenseptum in Gefahr. Brückenlappen und
transplantierter Knorpel benötigen Zeit für die Einheilung und sind wesentlich
fragiler als das Nasenseptum eines Gesunden. Habituelles Nasebohren,
insbesondere bei den postoperativen Symptomen Verkrustungen, Verborkungen
und endonasale Trockenheit, kann auch nach Monaten bis Jahren zu
Schleimhautschäden bis hin zu Rezidivperforationen führen.
Eine weitere Erklärung für Rezidivperforationen kann die Resorption des
transplantierten Knorpels darstellen. Bei der Knorpeltransplantation kann es wie
bei jeder anderen Transplantation zu Komplikationen kommen. Diese sind im Falle
von Knorpeltransplantaten der Nase typischerweise Infektion, Abstoßung,
Dislokation und Resorption [13]. Zahlen zu Komplikationen des
Knorpeltransplantats bei Septumperforationsverschlüssen fehlen. Die Resorption
von autologen Knorpeltransplantaten am Nasenrücken wird auf 20‒30 %
geschätzt [40]. Naumann und Bujía untersuchten die humorale Immunaktivität bei
Patienten mit Transplantatversagen. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigten sie
signifikant höhere Antikörpertiter gegen Chondrozyten und Kollagen Typ IX und
XI. Diese Immunreaktion könnte eine Rolle bei Abstoßungs- und
Resorptionsvorgängen von Knorpeltransplantaten spielen [264]. Bei der
chronischen Abstoßung, die nach Monaten bis Jahren auftritt, kommt es zu einer
durch T-Zellen vermittelten Stenosierung der Blutgefäße des Transplantats. Das
Zusammenwirken von Immunzellen und Zellen der Gefäßwand sorgt für eine
chronische Entzündung und Ablagerung von Binde- und Narbengewebe mit einer
sukzessiven Gefäßeinengung und Minderversorgung des Transplantats [18, 88,
109]. Trotz alledem handelt es sich bei autologen Transplantaten um ein sicheres
Verfahren im Vergleich zu allogenen, xenogenen und alloplastischen Materialien,
bei denen das Risiko von Infektion und Abstoßungsreaktionen höher liegt [13].
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
91
4.2 Diskussion der Methodik
Zahlreiche Untersuchungen an Patienten mit Nasenseptumperforationen
beschäftigten sich nicht nur mit dem operativen Ergebnis, sondern auch mit der
durch die Perforation verursachten Symptomatik. Die präoperativ beklagten
Beschwerden sind oftmals dokumentiert. Angaben zur Häufigkeit oder Intensität
der präoperativen Symptome fehlen aber in aller Regel wenn kein gezielter
Fragebogen verwendet wird. Im Rahmen eines retrospektiven Studiendesigns
können nur die in der Akte dokumentierten Beschwerden genutzt werden. In
anderen Untersuchungen wiederum werden die Symptome bei der
Nachuntersuchung entweder nicht erfasst oder spielen im Rahmen der
Fragestellung der Studie eine untergeordnete Rolle [165, 171, 172]. Giacomini et
al. nutzten prä- und postoperativ eine Visuelle Analogskala und eine „Nasal
Obstruction Symptom Evaluation Scale“ zur Statuserhebung bei der Untersuchung
und zur Beurteilung und Quantifizierung von Beschwerdeänderungen [64]. Eine
ähnliche Methodik zur Symptomevaluation nutzten auch Wong et al. [221].
Die hier vorliegende Untersuchung erhob die präoperativen Daten anhand der in
der Patientenakte dokumentierten Beschwerden. Die nachuntersuchten Patienten
füllten einen Fragebogen zu den subjektiv bemerkten Symptomen der
vergangenen drei Monate aus. Nasen- und perforationsspezifische Beschwerden
wurden mit den Abstufungen „Regelmäßig“, „Gelegentlich“ und „Nein“ auf dem
Fragebogen angegeben (vgl. Anhang II: Fragebogen zur Kontrolluntersuchung
nach operativem Verschluss einer Septumperforation. Ausfertigung bei
Nachuntersuchung eines Patienten). Dieses Vorgehen hielten wir aufgrund der
präoperativen Daten, die lediglich mit dem Vorhandsein bzw. Fehlen des
Symptoms dokumentiert waren, für angemessen. Diese Durchführung ist jedoch
insbesondere bezüglich der präoperativen Daten anfällig für Fehler
(Informationsbias) [212]. Wurden alle Symptome berücksichtigt, die auch im
Fragebogen vorkommen? Hat der anamnestizierende Arzt den Patienten
ausführlich befragt? Berichtet der Patient von allen nasenbezogenen
Beschwerden oder nur von der führenden Symptomatik? Ein standardisierter
Fragebogen berücksichtigt bei jedem Patienten alle Symptome vollständig. Das
kann augenscheinlich dazu führen, dass präoperativ eine mildere Symptomatik
dokumentiert war als postoperativ, obwohl sich beispielsweise der Patient in
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
92
Realität auf seine Hauptproblematik konzentrierte und er andere
Nebenbeschwerden wie Kopfschmerzen und Infektionen der oberen Luftwege
nicht für relevant hielt.
Der Idealfall stellt eine Visuelle Analogskala dar, bei welcher der Patient auf einer
vorgegebenen Strecke von 0 (keine Symptome) bis 10 (stärkste Symptome) seine
empfundenen Beschwerden einschätzt und mit einem Strich auf der Strecke
markiert. Die VAS muss präoperativ und zum Nachuntersuchungszeitpunkt
ausgefüllt werden. Hierfür ist ein Studiendesign erforderlich, dass konsekutiv alle
zum operativen Septumperforationsverschluss vorgesehenen Patienten
eingeschlossen werden und bereits vorab über die Teilnahme an der Studie
informiert werden. Dadurch könnte primär eine hohe Patientenzahl und eine hohe
Zahl an Patienten, die zur Nachuntersuchung erscheinen, erreicht werden. Ein
derartiges Vorgehen vermindert den Selektionsbias [212]. Diese Form des
systematischen Fehlers entsteht, wenn sich bestimmte Teilnehmer übermäßig
beteiligen z.B. bei Unzufriedenheit mit dem Eingriff, erneute Symptomatik und
Nähe des Wohnortes zum Studienort. Der Fehler wird verstärkt, wenn potentielle
Studienteilnehmer eine Teilnahme ablehnen. Das Fernbleiben von der
Nachuntersuchung kann aber auch dadurch zustande kommen, dass Patienten im
Laufe der Jahre verziehen und die vor Jahren hinterlassene Adresse und
Telefonnummer ihre Gültigkeit verliert. Außerdem kann ein langer Anfahrtsweg,
eine Teilnahme verhindern. In Telefonaten berichteten die Patienten mehrfach,
dass sie bei subjektivem Wohlbefinden keinen Grund darin sahen, zur hno-
ärztlichen Untersuchung zu erscheinen. Zwei weitere Patienten sind an den
Folgen anderer Erkrankungen verstorben. Wir versuchten den Selektionsbias so
niedrig wie möglich zu halten. Es wurden konsekutiv alle an einer
Septumperforation operierten Patienten im Zeitraum von 01.01.2000 bis 31.12.210
eingeladen. Nach Abschluss der Nachuntersuchung wurden alle nicht erschienen
Patienten auf der zuletzt hinterlassenen Telefonnummer kontaktiert. Dadurch
konnten asymptomatische Patienten und Patienten mit weitem Anreiseweg
eingeschlossen werden, sofern die Kontaktdaten aktuell waren.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
93
Eine Unterscheidung von zeitlich vorausgegangenen Eingriffen an der
Nasenscheidewand in submuköse Septumresektion nach Kilian und
Septumplastik nach Cottle fand in der vorliegenden Untersuchung nicht statt. Bei
der Sichtung der Patientenakten zeigte sich, dass der durchgeführte
Operationstyp bei vorausgegangenen, extern durchgeführten Septumeingriffen in
der Mehrzahl der Fälle nicht dokumentiert war bzw. keine Operationsberichte oder
Entlassbriefe aus anderen Krankenhäusern vorlagen. Der Patient als Laie kann
hierzu keine Angaben machen, zumal die Operationen im Bereich von Jahren bis
Jahrzehnten zurücklagen. Eine nachträgliche Feststellung der durchgeführten
Technik bei vorangegangenen Eingriffen am Nasenseptum war daher nicht
möglich.
4.3 Diskussion des Patientenkollektivs
Im untersuchten Patientenkollektiv fanden sich mit einem Anteil von 60 % deutlich
mehr Männer als Frauen. Eine ähnliche Geschlechterverteilung mit einem
Überwiegen des männlichen Geschlechts fand sich auch in Studien von Schultz-
Coulon und André et al. [3, 182, 183]. Die Männer hatten hierbei einen Anteil von
61 % bzw. 77 %. Es handelt sich demzufolge möglicherweise um eine
Septumerkrankung, die sich in Mitteleuropa bevorzugt bei männlichen Patienten
findet.
Bei beiden Geschlechtern lag der Altersgipfel in unserer Untersuchung zwischen
40‒49 Jahren (32 %), gefolgt von der zweitstärksten Gruppe mit 30‒39 Jahren
(24 %). Männer waren durchschnittlich zwei Jahre älter als Frauen. Dies ähnelt
den Erhebungen von Schultz-Coulon, der einen Altersgipfel im 4. und 5.
Lebensjahrzehnt bei Männern und im 3. Lebensjahrzehnt bei Frauen feststellte
[183]. Bei André et al. waren die Patienten mit 36,6 Jahren jünger [3]. Ribeiro und
da Silva hatten das jüngste Patientenkollektiv; 74,4 % waren jünger als 30 Jahre
[171].
Eine statistische Überprüfung des postoperativen endonasalen
Untersuchungsbefundes erbrachte keinen Zusammenhang, dass ein bestimmtes
Geschlecht oder Alter gehäuft von Rezidivperforationen oder
Komplettverschlüssen nach dem SPV betroffen ist.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
94
Zigarettenrauch enthält toxische und kanzerogene Verbindungen, die nicht nur
schädigend auf Bronchial- und Nasenschleimhaut wirken, sondern auch zu
strukturellen Veränderungen der Schleimhaut, z.B. Epithelverdickung, Metaplasie
und Hyperplasie von Becherzellen, und somit zur Verschlechterung von
Zilienaktivität und mucoziliärer Clearance führen [50, 73]. Reizt man die gesunde
Nasenschleimhaut mit Nikotin, so steigt die nasale Sekretion [198]. Bei längerem
Zigarettengebrauch führt eine chronische Entzündungsreaktion zur
Sekretionsabnahme. Die Nase aktiver Raucher zeigte einen niedrigeren
inspiratorischen Peak-flow und eine schlechtere Compliance der
Nasenschleimhaut im Vergleich zu Nichtrauchern [98]. Die Einschränkungen der
Selbstreinigungsfunktion der Nase ist bei Rauchkarenz rückläufig [162]. Rauchen
führt zu chronischer Rhinitis und weiteren Symptomen wie behinderter
Nasenatmung, Rhinorrhoe und Trockenheitsgefühl.
Im untersuchten Kollektiv waren 34 Patienten zum Operationszeitpunkt Raucher;
26 Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Bei einer durch eine
Septumperforation vorgeschädigten Nasenschleimhaut und zusätzlichem
toxischem inhalatorischem Tabakkonsum erwarteten wir einen Summationseffekt
auf den Schleimhautzustand und eine höhere Perforationsrate. Die
schleimhautschädigende Wirkung des Tabakrauches spiegelte sich aber nicht in
einer statistisch höheren Zahl an Rezidivperforation wieder.
In einer populationsbasierten Studie von Oberg et al. wurde die Prävalenz von
Septumperforationen in der Bevölkerung Schwedens untersucht. Die Stichprobe,
bestehend aus 1387 Probanden, wurde mittels Nasenendoskopie untersucht und
per Fragebogen zu Rauchverhalten und Diabetes mellitus interviewt. Die
Prävalenz von Perforationen lag bei 0,9 % unter den Erwachsenen ab 20 Jahren.
Alter, Geschlecht, Rauchen und Diabetes mellitus konnten als Risikofaktoren
ausgeschlossen werden [148]. In der vorliegenden Studie wurden neben den von
Oberg et al. geprüften möglichen Risikofaktoren zusätzlich die in den
Industrienationen gehäuft vorkommenden kardialen und vaskulären Krankheiten,
arterielle Hypertonie sowie Autoimmun- und durch häufige Epistaxis
gekennzeichnete Erkrankungen untersucht. Bisher gibt es keine Untersuchungen
zu Auswirkungen von kardiovaskulären Erkrankungen auf die Nasenschleimhaut.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
95
In der Studie konnte ein statistisch signifikantes Ergebnis für kardiale
Erkrankungen, beispielsweise koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt und
Herzrhythmusstörungen, ermittelt werden. Der Zusammenhang hierfür ist für uns
nicht klar.
Eine mögliche Erklärung wäre die Polypharmazie mit Schleimhaut austrocknenden
und zu Epistaxis begünstigenden Präparaten. Rhinitis sicca anterior und Epistaxis
bzw. deren Behandlung stellen Ursachen für die Entstehung einer
Septumperforation dar. Herzkranke Menschen erhalten in der Regel zahlreiche
Medikamente zur symptomatischen Therapie, Verhinderung von Komplikationen
und Prognoseverbesserung. Eine suffiziente antihypertensive Therapie u.a. mit
ACE-Hemmern und Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten, Thrombozyten-
aggregationshemmer und Statine zählen zur Basistherapie nach Myokardinfarkt.
Bei Herzrhythmusstörungen, z.B. Vorhofflimmern, finden regelmäßig Vitamin-K-
Antagonisten zur Vermeidung von Thromboembolien Anwendung. Nahezu alle
Klassen der Antihypertensiva sowie ASS, nichtsteroidale Antirheumatika, orale
Kontrazeptiva und Psychopharmaka sind neben den Dekongestiva typische
Medikamente, die eine Rhinitis medicamentosa mit begleitender trockener
Schleimhaut verursachen können [16].
Plättchen- und gerinnungshemmende Arzneimittel weisen in ihrem
Nebenwirkungsprofil Blutungskomplikationen wie Hämatome, gastrointestinale
Blutungen und Epistaxis auf. Zu den Medikamenten zählen ASS, Vitamin-K-
Antagonisten, GpIIb/IIIa-Antagonisten und die erst seit kurzem eingesetzten
Wirkstoffe Rivaroxaban und Fondaparinux. 21 % der Patienten mit Nasenbluten,
die sich in der HNO-Abteilung der Universität Birmingham vorstellten, hatten eine
gerinnungs- oder plättchenhemmende Medikation ohne begleitende arterielle
Hypertonie [193]. Epistaxis kann genauso unter erhöhten Blutdruckwerten allein,
koronarer Herzkrankheit und Artherosklerose auftreten [163]. Die präklinische
Behandlung der Epistaxis ist unter Umständen aufgrund begleitender
Medikamenteneinnahme und Nebenerkrankungen erschwert, sodass
Notaufnahme, HNO-Fachärzte oder HNO-Ambulanz von den Patienten
aufgesucht werden. Eine unsachgemäße Anwendung von Tamponaden kann zu
Drucknekrosen der Schleimhaut führen; Koagulationen und Verätzungen zu
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
96
Schleimhautschäden bis hin zur Knorpelnekrose und Septumperforation [41]. Im
untersuchten Patientenkollektiv mit operativem Septumperforationsverschluss gab
es lediglich 14 Patienten mit ASS-Medikation und 4 Patienten mit Einnahme von
Vitamin-K-Antagonisten. Bei einem Patienten mit ASS-Einnahme und
festgestellter Rezidivperforation kam es im postoperativen Verlauf zu
Blutungskomplikationen. Weder Blutungskomplikationen noch regelmäßige
Medikamenteneinnahme erbrachten ein statistisch relevantes Ergebnis bezüglich
des Auftretens von Rezidivperforationen. Der Einfluss der gerinnungs- und
plättchenhemmenden Arzneimittel auf das Auftreten von Nachblutungen und
Epistaxis konnte nicht gezeigt werden. Dies kann einerseits der präoperativ
eingehaltenen Arzneimittelkarenz für eine Woche und der guten Compliance des
Patienten, z.B. Ziel-INR bei Cumarinen zwischen 2‒3, geschuldet sein.
Andererseits gab es insgesamt nur eine kleine Patientenzahl mit entsprechenden
Medikamenten, Nachblutungen und Epistaxisbehandlung im postoperativen
Verlauf. Im Rahmen der Aktenarbeit zur Ermittlung des an einer
Septumperforation operierten Patientenkollektivs fiel allerdings auf, dass einige
Patienten mit Epistaxis unter Cumarin-Therapie nebenbefundlich eine
Nasenseptumperforation diagnostiziert bekamen. Bei diesen Patienten wurde eine
Blutstillung vorgenommen, aber keine weitere operative Therapie der Perforation.
Dies ist auf eine primäre Cumarinüberdosierung (INR > 3,0) als Blutungsursache
und auf das zumeist hohe Lebensalter der Patienten zurückzuführen gewesen.
Es konnte weiterhin kein Zusammenhang zwischen einer bekannten arteriellen
Hypertonie des Patienten und Rezidivperforationen gezeigt werden. Die Prävalenz
des Bluthochdrucks liegt in Europa bei 50 % und ist abhängig vom Lebensalter.
Bei vielen Patienten mit Hypertension liegt allerdings keine Diagnosestellung vor,
dementsprechend liegt die Dunkelziffer hoch [78]. Von den 187 Patienten waren
51 Hypertoniker (27 %). Die niedrigere Prävalenz ist wiederum erklärbar durch das
junge Durchschnittsalter oder eine Maskierung durch fehlende Diagnosestellung.
Nasenbluten auf Basis von hypertensiven Blutdruckwerten fand sich in einer
deutschen Studie bei 17 % der Probanden mit Epistaxis [163]. Postoperative
Nachblutungen traten bei 10 Patienten auf, hiervon waren 4 bekannte
Hypertoniker. Somit kam es nicht zu einem signifikanten Auftreten von
Nachblutungen unter begleitender Hypertonie. Für den Nachweis oder die
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
97
Widerlegung des pathophysiologisch schlüssigen Zusammenhangs sind
weiterführende Untersuchungen nötig.
Die Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland stieg von 2000 bis 2007 um
2,4 Prozentpunkte auf 8,9 % [99]. Zum Operationszeitpunkt waren 4,8 % der
Patienten mit Septumperforation von Diabetes mellitus betroffen, zum
Nachuntersuchungszeitpunkt lag die Prävalenzrate bei 6,4 %. Die Zahlen liegen
unter dem deutschlandweiten Durchschnitt, da die Prävalenz der
Stoffwechselerkrankung mit steigendem Alter zunimmt (22 % der 70‒79-Jährigen)
und sich im operierten Patientenkollektiv jüngere Menschen mit einem
durchschnittlichen Alter von 43 Jahren befanden [76]. Die Nasenschleimhaut und
Nasenfunktion von Patienten mit Diabetes mellitus zeigte in den wenigen
vorhandenen Studien Einschränkungen im Hinblick auf schlechtere mucoziliäre
Funktion, pH-Anstieg des Nasensekretes und Anstieg des inspiratorischen
Widerstandes [44, 177, 224]. Die Erklärung der Veränderungen liegt nach
Sachdeva et al. in osmotischer Diurese mit Wasser- und Elektrolytverlust sowie
Gefäßveränderungen im Sinne der für Diabetes mellitus typischen Makro- und
Mikroangiopathie [177]. Diabetiker leiden aufgrund multipler zellulärer und
molekularer Veränderungen unter Störungen in der Wundheilung. Deren Schwere
wird bei begleitender Polyneuropathie und Gefäßalterationen häufig verkannt,
sodass chronische Wunden z.B. Ulcera der Beine entstehen [24]. Eine
Verminderung des Blutflusses der Nasenschleimhaut konnte bei Diabetikern nicht
nachgewiesen werden [120]. Aufgrund dieser Datenlage prüften wir das
Patientenkollektiv daraufhin ab, ob Patienten mit Diabetes mellitus und SPV
gehäuft von Rezidiven der Septumperforation betroffen sind. Dies wäre eine
logische Schlussfolgerung auf Basis der Wundheilungsstörungen und diabetischer
Veränderungen großer und kleiner Gefäße mit möglicher Ischämie. Für Patienten
mit Nasenseptumperforationen konnte dies nicht gezeigt werden. Im Chi-Quadrat-
Test gab es keinen Unterschied zwischen Diabetikern und Nicht-Diabetikern. Sie
waren gleich häufig von Komplettverschlüssen wie auch von Rezidiven der
Perforation betroffen.
Bei 6 Patienten fanden sich zum Nachuntersuchungszeitpunkt
Autoimmunerkrankungen unter den Begleiterkrankungen. Hierzu zählten Morbus
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
98
Crohn, Rheumatoide Arthritis, Wegener Granulomatose und Morbus Sjögren. Zu
den ersten beiden Krankheitsbildern gibt es Einzelfallberichte über das parallele
Auftreten von Nasenseptumperforationen [106, 218]. Ob es sich bei den
Autoimmunerkrankungen um Ursachen oder um ein zufälliges Zusammentreffen
der Erkrankungen bei anderer oder ungeklärter Perforationsgenese handelt ist
nicht klar. Aus diesem Grund bezogen wir die Krankheiten mit in die Auswertung
ein. Eine Patientin mit Morbus Crohn und eine Patientin mit der autoimmunen
Speichel- und Tränendrüsenerkrankung erlitten eine Rezidivperforation. Die
Patientin mit Morbus Wegener war rezidivfrei. Jedoch war die Diagnosestellung
erst kürzlich bei ihr erfolgt. Im Chi-Quadrat-Test konnte für die
Autoimmunerkrankungen kein statistisch signifikantes Ergebnis erhoben werden.
Bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises handelt es sich insgesamt
um seltene Krankheiten. Selbst wenn sie – bis auf Morbus Wegener, wo es einen
klaren Zusammenhang gibt ‒ ursächlich an der Perforationsentstehung beteiligt
sind, so ist es verständlich, dass es in der Literatur nur Fallberichte dazu gibt.
Denn auch Septumperforationen sind dem klinisch tätigen HNO-Arzt wohlbekannt,
aber ansonsten nicht ubiquitär zu finden. Zudem kommen noch zahlreiche andere,
häufiger vorkommende Faktoren für die Ätiologie infrage, z.B. iatrogene Schäden
durch Operationen, auf die an anderer Stelle eingegangen wird.
4.4 Diskussion der Ätiologie
In der durchgeführten Studie waren 55 % der Septumperforationen wahrscheinlich
einem Eingriff an der Nase geschuldet. In zahlreichen Untersuchungen konnten
Operationen als Hauptursache von Septumperforationen identifiziert werden. In
unserem Studienkollektiv hatten 95 Patienten eine Septum- oder Septorhinoplastik
erhalten (51 %). Schultz-Coulon erhielt bei der Untersuchung von 403
Septumperforationspatienten einen ähnlichen prozentualen Anteil bezüglich der
Perforationsentstehung aufgrund von Eingriffen an äußerer Nase und
Nasenseptum (57 %) [183]. Die vorausgegangene Nasenoperation bei 103 von
187 Patienten, somit häufigste Ursache bzw. Faktor für die Entstehung einer
Nasenseptumperforation, erklärt auch Alter und Geschlecht des
Patientenkollektivs. Die für Naseneingriffe exemplarisch dienenden Septum- und
Septorhinoplastiken werden im Vergleich zum Septumperforationsverschluss an
durchschnittlich jüngeren Patienten durchgeführt. Exemplarisch soll hier eine
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
99
retrospektive Studie von 2009 an Patienten nach Septum- oder Septorhinoplastik
angeführt werden, die ein Patientengut mit durchschnittlich 28 Jahren und 58 %
Männern untersuchte [9]. Aufgrund des in verschiedenen Studien gezeigten
jüngeren Alters von Patienten mit Septumplastik, dem Überwiegen von Männern
bei SPL und SPV und des anamnestischen Vorkommens bei 95 Patienten im
untersuchten Kollektiv liegt die Erklärung der Septum- und Septorhinoplastiken als
ätiologischer und zeitlich vorangehender Faktor nahe. Die Septumperforation wird
als typische Komplikation nach Eingriffen am Nasenseptum genannt. Die letzte
Untersuchung mit Daten bezüglich Komplikationen nach Septumplastik stammt
aus den USA 2007. In diesem Patientenkollektiv (n = 116) wurden bei 3,4 %
postoperativ Septumperforationen diagnostiziert [34]. Der Erfolg bzw. Misserfolg
des SPV ist gemäß unserer Analyse unabhängig vom vorangegangenen
Operationstyp und der Zahl der Naseneingriffe. Sie können nicht als
prognostischer Faktor für den Septumperforationsverschluss genutzt werden.
Gleiches gilt für nachfolgend durchgeführte Nasenoperationen. Septum-,
Septorhinoplastik, Nasennebenhöhlen- und Muscheleingriffe sorgen für keinerlei
Beeinflussung des Operationsergebnisses des Septumperforationsverschlusses.
Ein erneuter SPV bei 8 Patienten konnte bei der Hälfte zu einem dauerhaft
verschlossenen Septum führen. Individuell betrachtet war bei 2 Patienten der
Defekt nach den beiden SPV kleiner, bei 2 Patienten im Vergleich zum
präoperativen Befund vergrößert.
Septumdefekte treten nicht immer erst postoperativ auf, sondern können bereits
durch intraoperativ gesetzte Schleimhautläsionen und tiefe Schleimhautdefekte
verursacht werden. Winter et al. fanden Schleimhautläsionen bei 32,5 % ihrer
Patienten mit Eingriffen am Nasenseptum, die bei beidseitigem Auftreten mit
Nähten und Gewebekleber versorgt wurden [220]. Schultz-Coulon empfiehlt bei
einseitig gesetzten Perforationen am Septum den Defekt noch während der OP
mittels Naht zu versorgen. Insbesondere bei großen einseitig gesetzten
Perforationen kann es zu Verschiebungen des replantierten Knorpels kommen,
wenn der Defekt nicht vernäht wird. Kommt es zu korrespondierenden
Schleimhautdefekten auf beiden Seiten des Septum, so ist nicht nur eine sofortige
Naht nötig, sondern auch die Einstellung eines Knorpelinterponats. Damit soll die
Entstehung einer Septumperforation verhindert und die Einheilung der
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
100
Schleimhaut auf dem Knorpel gesichert werden im Sinne eines Restitutio ad
integrum [184]. Auf diese Weise kann die Komplikation einer Septumperforation
nach Septumplastik vermindert werden. Sollte eine intraoperativ gesetzte
Septumperforation nicht korrigiert werden, so kommt es postoperativ eher zu einer
Vergrößerung der Perforation durch narbige Kontraktion des umliegenden
Gewebes als zu einer spontanen Heilung [105]. Ein Nasentrauma nach erfolgtem
Septumeingriff erhöht die Gefahr einer Septumperforation. Im Allgemeinen führt
nicht das Nasentrauma zur Perforation, sondern das durch das Trauma
verursachte Hämatom sowie Infektionen mit Abszessbildung und Zerstörung des
Septumknorpels [104].
Bei weiteren 14 % der Patienten fand sich ein Zusammenwirken von zumindest
zwei Faktoren, wodurch der exakte Auslöser in der Perforationsgenese
retrospektiv nicht mehr ermittelt werden kann. Die Ermittlung der ätiologischen
Faktoren spielt insoweit eine Rolle, dass künftig die Auslöser vermieden werden,
um Rezidive zu vermeiden. Der Patient muss hierfür ausführlich aufgeklärt
werden.
An dritter Stelle der häufigsten ermittelten Ursachen steht eine unklare Genese.
Nicht in allen Fällen konnte die Genese einer Septumperforation geklärt werden.
Patienten erinnern sich regelmäßig an frühere Operationen und Behandlung von
Epistaxis, allerdings werden Traumata der Nase, z.B. bei Ballsportarten, gern
vergessen. Nasebohren ist auf Nachfrage den Patienten bewusst, jedoch sind
digitale Manipulationen sozial nicht erwünscht und werden daher ungern bestätigt
[86]. Beim Anamnesegespräch ist es wichtig alle möglichen Ursachen zu erfragen.
Dies betrifft insbesondere Nasenoperationen, Behandlung bei Nasenbluten,
Manipulationen am Septum und Traumata wie auch Frakturen der Nase.
Nasentraumata können auch durch eine Befragung bezüglich
Freizeitgewohnheiten ermittelt werden, z.B. Box-, Kampfsport- und Ballsportarten.
Verneint der Patient die häufigsten Ursachen muss der Arzt die seltener
vorkommenden Möglichkeiten abfragen, um chronische Erkrankungen und
Drogenmissbrauch auszuschließen. Diese beiden Erklärungen für die
Perforationsgenese schließen einen operativen Septumperforationsverschluss
zunächst aus. Die nasale Applikation von Kokain zerstört Schleimhaut, Knochen
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
101
und Knorpel der inneren Nase bis hin zu äußerlich sichtbaren Veränderungen der
Nase [105]. Erfahrene HNO-Ärzte können den Kokainabusus allein aufgrund der
Nasenpathologien diagnostizieren u.a. Einsattelung der Nase, glatt berandete
Perforation, mazerierte Nasenschleimhaut und freiliegender Septumknorpel [104].
Eine Fortführung des Drogenmissbrauchs schließt eine Wiederherstellung der
Nase aus. Erst bei längerfristiger Abstinenz kann eine Operation in Betracht
gezogen werden. Ca. 10 % der Patienten mit Kokainmissbrauch kommen
letztendlich für eine Operation infrage [155]. Von den initial einbestellten 348
Patienten waren nach Aktenlage 5 Patienten mit einem anamnestischen Ex-
Kokainabusus. Keiner dieser Patienten erschien zur Nachuntersuchung oder
konnte telefonisch kontaktiert werden, sodass Ergebnisse zum
Septumperforationsverschluss nach früherem Kokainabusus fehlen.
Die Exposition gegenüber Salzen, Säuren, Stäuben und reizenden Stoffe im
Arbeitsumfeld sollten im Anamnesegespräch abgefragt werden [81].
Berufsbedingte Belastungen sollten vermieden werden. Verbesserte
Arbeitsschutzmaßnahmen, beispielsweise Atemschutz bei Lackier- und
Malerarbeiten und ein Schweißschirm beim Schweißen mit Chromsäuren, können
das Auftreten oder Wiederauftreten einer Septumperforation vermindern.
In einer jüngeren Untersuchung von Cervin et al. werden Corticosteroide mit der
Entstehung von Nasenseptumperforationen in Verbindung gebracht. Die Frage
nach dem Gebrauch von Dekongestiva und nasal applizierten Steroiden führt
gelegentlich zu positiven Erfolgen, in unserer Untersuchung bei 2 % der Patienten.
α-sympathomimetische Stoffe in Dekongestiva haben eine nachgewiesene
Bedeutung bei der Entstehung von Perforationen. Vasokonstriktion und rebound-
Effekt nach Absetzen der Medikamente sorgen langfristig zur Rhinitis sicca mit
endonasaler Trockenheit und Krusten- und Borkenbildung [70]. Die Kombination
von Dekongestiva und Corticosteroiden erhöht die Wahrscheinlichkeit des
Auftretens von Septumperforationen [46]. Die tatsächliche Rolle von
cortisonhaltigen Nasensprays bei der Perforationsgenese und die
pathophysiologischen Mechanismen sind bis dato noch ungeklärt. Eine
Kontaktallergie auf Cortison konnte von Cervin et al. ausgeschlossen werden [32].
Ein mögliches Argument könnte eine cortisoninduzierte Atrophie der
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
102
Nasenschleimhaut sein. Für eine exakte Klärung des Zusammenhangs ist weitere
Forschungsarbeit notwendig.
Epistaxis nasi war in unserer Untersuchung selten als solitäre Ursache an der
Entstehung einer Septumperforation beteiligt, lediglich 3 %. Pedroza et al. fanden
in ihrem Kollektiv 1 % durch Epistaxisbehandlung verursachte Perforationen [155].
Aufgrund früherer Erfahrungen bei der Therapie von Nasenbluten sind
Komplikationen seltener und ist die Behandlung um effizientere Materialien und
Methoden erweitert worden. Chemische Verätzung mit Silbernitrat und
Chromsäure wird allmählich trotz gleicher Ergebnisse im Heilungsverlauf von der
einfacher durchführbaren Elektrokoagulation abgelöst [41].
Gibt es keinerlei anamnestischen und klinischen Anhalt für die häufigsten
Perforationsursachen, so sollte der Patient zu den sehr selten zu Perforationen
des Nasenseptums führenden systemischen Erkrankungen, Tumoren, Infektionen
und Autoimmunerkrankungen befragt werden. Familien-, Medikamentenanamnese
und vergangene Auslandsaufenthalte können weitere Hinweise geben. Bei diesen
Erkrankungen steht nicht die Behandlung der Septumperforation primär im
Vordergrund, sondern Diagnostik und Therapie der Grunderkrankung haben
oberste Priorität. Im Falle der Wegener Granulomatose spielt der HNO-Arzt eine
Rolle bei der Diagnosestellung. Inspektion von Nase und Mund mit Nachweis von
hämorrhagischen, purulenten oralen oder nasalen Entzündungen und
Ulcerationen sind ein Diagnosekriterien der Amerikanischen Gesellschaft für
Rheumatologie. Eine Biopsie von der Nasenschleimhaut durch den HNO-Arzt
kann in der histologischen Aufarbeitung eine granulomatöse Entzündung der
Gefäße zeigen. Im generalisierten Stadium des Morbus Wegener mit Beteiligung
von Niere und Lunge sind zunächst Lebens- und Organerhaltung durch
immunsuppressive Medikamente indiziert [79]. Ähnlich verhält es sich bei den in
Tabelle 1 ( Kapitel 1.1.1 „Ursachen“) genannten Infektionen, die eine antibiotische
bzw. virostatische Therapie erfordern. Als ergänzende Diagnostik für unklare Fälle
einer Septumperforation dienen die Biopsieentnahme der Nasenschleimhaut und
histologische und mikrobielle Untersuchung, Blutentnahme auf typische Marker
von Autoimmunerkrankungen und eine serologische Untersuchung bei Verdacht
auf infektiöse Erkrankungen [59]. Die alleinige Biopsie trägt nicht zur
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
103
Diagnosesicherung bei, sondern erweist sich erst in Zusammenschau mit anderen
Testverfahren als hilfreich [43]. Die klinisch gestellte Diagnose einer Vaskulitis
konnte bei allen 16 Patienten mit einer Biopsie weder gestützt noch widerlegt
werden, sodass Murray et al. eine Probenentnahme nur bei Malignitätsverdacht
empfehlen [139].
4.5 Diskussion der Symptomatik
Von den 187 Patienten in unsere Untersuchung beklagten präoperativ 79 % eine
behinderte Nasenatmung, 56 % endonasale Verkrustungen und Verborkungen,
53 % Epistaxis und 27 % Pfeifgeräusche. Nasentrockenheit, Kopfschmerz,
Infektionen und Entzündungen, Rhinorrhoe und Hyposmie traten wesentlich
seltener auf (5‒20 %). Dies ähnelt den Erhebungen von Schultz-Coulon und
Ribeiro et al., die in ihrem Patientenkollektiv ebenso Nasenatmungsbehinderung,
Krusten und Epistaxis als führende Symptome ermittelten [171, 182]. Eine andere
Häufung der Symptomatik beschrieben Re et al. mit verkrustender Rhinitis bei
94 % als Hauptsymptom, gefolgt von Epistaxis und Pfeifgeräuschen bei 32 % der
Patienten [165]. Allerdings wurden in der Studie von Ribero et al. 20 Patienten
operativ versorgt, die keinerlei Symptomatik beklagten. Nasenbezogene
Beschwerden sind an der HNO-Uniklinik Ulm Voraussetzung für die Indikation des
Septumperforationsverschlusses. Asymptomatische Septumperforationen, die
beispielsweise als Zufallsbefund bei einer hno-ärztlichen Spiegeluntersuchung
diagnostiziert werden, bedürfen keiner operativen Therapie. Konservative
Maßnahmen, zu denen Schleimhautpflege und -reinigung mit Salben und
Spülungen gehören, sowie das Meiden schädlicher Noxen und digitaler
Manipulation sind ausreichend.
Wir verglichen prä- und postoperative Symptomatik der Patienten. Es zeigten sich
Veränderungen der Beschwerden im gesamten Patientenkollektiv wie auch bei
den zusätzlich separat analysierten Patienten mit Rezidivperforationen. Die
präoperativen Hauptbeschwerden im Patientenkollektiv waren in absteigender
Reihenfolge der Häufigkeit eine behinderte Nasenatmung (79 %), Verkrustungen
und Verborkungen (56 %) und Epistaxis (53 %). Postoperativ stellte sich eine
veränderte Symptomkonsellation ein. Die mit Abstand häufigsten Symptome
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
104
waren ein endonasales Trockenheitsgefühl (68 %) sowie Verkrustungen und
Verborkungen (50 %).
Die Nasenschleimhaut ist allein schon durch das Vorhandensein einer
Septumperforation zahlreichen Veränderungen unterworfen. Im Folgenden werden
histologische, physikalische und pathophysiologische Mechanismen in
Zusammenschau mit der Beschwerdesymptomatik der Patienten diskutiert.
Die Perforation zerstört den physiologischen vorderen laminaren und weiter dorsal
gelegenen turbulenten Luftstrom. Bei Gesunden sorgt dieser Fluss für einen
intensiven Kontakt zur Mucosa, wodurch die Atemluft konditioniert wird. Bei
Patienten mit Septumperforationen entstehen Verwirbelungen, die für den
subjektiven Eindruck einer Nasenatmungsbehinderung sorgen. Hauptluftströmung
und Verwirbelungen treffen auf den hinteren Perforationsrand, sodass die
einwirkenden Kräfte die Gefahr von Blutungen und Krustenbildungen erhöhen und
weitere Flussturbulenzen entstehen [71, 156].
In den Untersuchungen von Lindemann et al., in denen Temperatur- und
Feuchtigkeitswerte von Patienten mit Septumperforationen mit gesunden
Probanden verglichen wurden, zeigten sich signifikant niedrigere intranasale
Feuchtigkeitswerte bei Inspiration in der Patientengruppe. Die Temperatur der
Einatemluft unterschied sich hingegen nicht signifikant zwischen Gesunden und
Patienten [116]. Die austrocknende Schleimhaut versucht zunächst eine
ausreichende Hydrierung mit einer verstärkten Sekretion wiederherzustellen. Bei
längerem Bestehen der Perforation versagt der Mechanismus allmählich. Das
respiratorische Epithel verliert nicht nur seine histomorphologischen Korrelate z.B.
Zilien, sondern auch seine sekretorische Funktion, sodass sich die Trockenheit
und Verborkungen verstärken [104]. Entzündungen, Schadstoffe und
Veränderungen des Umgebungsmilieus führen zur Anpassungsreaktion der Zellen
der Schleimhaut im Sinne einer stammzellbedingten Ersatzes des Flimmerepithels
in ein strapazierfähigeres Plattenepithel. Diese Umwandlung bezeichnet man als
Metaplasie. Die Funktionen des Flimmerepithels kann das metaplastische
Plattenepithel jedoch nicht ausführen. Mucoziliäre Clearance, Anwärmung und
Anfeuchtung der Einatemluft sowie die umgekehrte Rückgewinnung von Wärme
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
105
und Flüssigkeit der Ausatemluft kann ein Plattenepithel nicht leisten [107, 122,
189]. Im Bereich der anterioren Septumabschnitte sind bei Gesunden zahlreiche,
an der Befeuchtung von Mucosa und somit der Einatemluft beteiligte, seromuköse
Bowman‘sche Drüsen lokalisiert [83, 138]. Sowohl deren Funktion als auch die
des respiratorischen Epithels sind bei Vorhandensein einer Septumperforation
kompromittiert. Präoperativ fehlen zum Einen Drüsen an der Stelle der Perforation,
zum Anderen kann von einer Funktionseinschränkung an der Zirkumferenz des
Loches aufgrund von chronischen Entzündungsreaktionen ausgegangen werden.
Fehlen auch an diesen Stellen die zur Regeneration befähigten Basalzellen des
respiratorischen Epithels und die Basalmembran, so findet lediglich eine
Defektheilung der Schleimhaut mit Ablagerung von Bindegewebe und Verlust von
zilien- und mikrovillitragenden Zellen statt. Sobald zur Zellteilung und
Differenzierung befähigte Stammzellen fehlen, kann keine vollständige
Regeneration stattfinden [22, 108, 149, 202].
Der Septumperforationsverschluss mittels Brückenlappentechnik ist mit
ausgedehnten Verschiebungen der Nasenschleimhaut von Septum, Nasenboden
und -dach verbunden. Im Rahmen der Operation wird somit intakte Schleimhaut in
den Septumdefekt verlagert. Diese soll dauerhaft mit einem transplantierten
Knorpelinterponat den Defekt verschließen. An den Entnahme- und
Verschiebestellen, an denen die gesunde Schleimhaut entnommen wird, kommt
es zur Ausbildung von Narbengewebe, sodass die physiologische Funktion der
Nasenschleimhaut an mehreren Stellen fehlt. Die Veränderungen des Luftstroms,
Narbenbildung und Operationsverfahren induzieren wahrscheinlich den Wandel
der Symptomatik. Statt den initialen 79 % mit Nasenatmungsbehinderung
beklagten nur 40 % der Patienten postoperativ regelmäßig und gelegentlich eine
behinderte Nasenatmung, hiervon waren wiederum 40 % Patienten mit
Rezidivperforationen. Durch die Wiederherstellung des physiologischen Luftstroms
konzentriert sich der Hauptluftstrom nicht mehr auf den Hinterrand der ehemaligen
Perforation. Die Ränder sind postoperativ vor den mechanischen Kräften der
Verwirbelungen geschützt und es gibt keinen Übertritt der Luftströme zwischen
den Nasenhaupthöhlen, sodass weniger Patienten postoperativ unter Epistaxis
und Pfeifgeräuschen leiden. Von den 37 Patienten mit Nasenbluten hatte die
Hälfte und von den 27 Patienten mit einem Pfeifgeräusch hatten 78 % ein Rezidiv
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
106
der Septumperforation. Die beiden Symptome sind nahezu nur Patienten mit
Septumperforationen vorbehalten.
Die operative Versorgung mittels Brückenlappentechnik hat nicht nur das Ziel, den
Septumdefekt durch den dreischichtigen Aufbau aus Knorpel und Mucosa
vollständig zu verschließen sondern auch ein physiologisches Milieu in der
Nasenhöhle wiederherzustellen. In einer Studie von Lindemann et al., bei der
Temperatur- und Feuchtigkeitswerte bei Patienten vor und nach operativem SPV
untersucht wurden, zeigten die Patienten postoperativ einen signifikant höheren
relativen Feuchtigkeitsanstieg und einen signifikant höheren Temperaturanstieg im
Bereich der unteren Muschel im Vergleich zu den präoperativen Messwerten.
Somit konnte die Nasenfunktion durch die Operation verbessert werden [117]. Es
fehlen jedoch Untersuchungen, die diese Parameter zwischen nasengesunden
Probanden und an einer Septumperforation operierten Patienten vergleichen. Die
verbesserte postoperative physiologische Funktion kann anhand der erhobenen
Beschwerden bezüglich Nasentrockenheit und Verkrustungen und Verborkungen
nicht nachvollzogen werden. 101 Patienten beklagten zum
Nachuntersuchungszeitpunkt ein intranasales Trockenheitsgefühl und bei 94
Patienten kam es postoperativ zu Verkrustungen und Verborkungen, wobei dieses
Symptom schon bei 56 Patienten präoperativ bestand. Bei der Hälfte der
nachuntersuchten Patienten trat das Trockenheitsgefühl nach dem operativen
Eingriff neu auf.
Der Vergleich mit den oben genannten Studien zeigt, dass sich Schultz-Coulon,
Ribeiro et al. und Re et al. nicht mit der postoperativen Symptomatik der Patienten
beschäftigten [165, 171, 182]. Lediglich die Nachuntersuchung von Wong et al.
verglich prä- und postoperativ die Beschwerden in einer visuellen Analogskala bei
einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 16 Monaten. Es konnten
signifikante Unterschiede bezüglich Epistaxis, Verkrustungen, Pfeifgeräusche und
Nasenamtungsbehinderung gezeigt werden [221].
Vernarbungen und eine Rhinitis-sicca-Symptomatik können deutlich später
auftreten, denn innerhalb des ersten Jahres nach einer Nasenoperation sind die
Reparationsvorgänge innerhalb der Nase noch nicht abgeschlossen. Døsen et al.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
107
beschrieben bei einer Langzeituntersuchung mit einem durchschnittlichen Follow-
up von 10 Jahren bei an einer Septumperforation operierten Patienten von einer
moderaten bis schweren Beschwerdesymptomatik hinsichtlich Verkrustungen,
Nasenatmungsbehinderung und Nasenbluten [47]. Die beschriebenen
Beschwerden in der Langzeituntersuchung von Døsen et al. und unserer
Untersuchung mit einer mittleren Nachuntersuchungszeit von 57 Monaten liefern
Hinweise für ein spätes Auftreten von Symptomen im Bereich von > 2 Jahren.
Ein Vergleich der Patientengruppe ohne und mit Rezidivperforation zeigt auf der
Symptomskala signifikante Unterschiede. Bei einem Rezidiv wurde ein
durchschnittlicher Symptomscore von 5,28 angegeben, der sich aus Anzahl und
Ausprägungsgrad der Symptome zusammensetzt. Patienten mit
Komplettverschlüssen hatten dagegen einen mittleren Symptomscore von 2,82.
Bei Patienten mit Rezidivperforationen kommt es zu einem Zusammentreffen von
perforationsbedingten Beschwerden, wie sie auch bei geheilten Patienten
präoperativ auftraten, und den Beschwerden bedingt durch postoperative
Vernarbungen im Bereich des Septums und den Lappen-Verschiebestellen sowie
der veränderten Schleimhautmorphologie.
4.6 Diskussion der Operationstechnik des
Septumperforationsverschlusses
In der Literatur sind seit Mitte des 20. Jahrhunderts zahlreiche
Operationsmethoden zum Verschluss einer Nasenseptumperforation publiziert
worden. Die zahlreichen Veröffentlichungen von Operationsverfahren,
Transplantaten und Zugangswegen weisen darauf hin, dass die Problematik des
operativen Septumperforationsverschlusses noch nicht vollständig gelöst werden
kann. Womöglich gibt es kein allgemeingültiges Verfahren für alle Patienten. Die
beschriebenen Techniken haben Vor- und Nachteile in ihrer Durchführung und
weisen, auch in Abhängigkeit von der Studie, unterschiedlich hohe Erfolgsraten
auf. Die Verschlussraten der Operationsverfahren schwanken zwischen 30 % und
99 % [1, 171, 211]. Die vor 1980 in Deutschland angewandten OP-Methoden, die
vornehmlich den Einsatz von lokalen Lappen und Schwenklappen umfassten,
wurden durch die bis heute empfohlene ausgedehnte intranasale
Schleimhautmobilisierung und -verschiebung ersetzt [130]. In den vergangenen
zwei Jahrzehnten wurde allmählich das von Schultz-Coulon 1989
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
108
erstbeschriebene Verfahren von verschiedenen HNO-Ärzten national und
international favorisiert und modifiziert [104, 181].
Beim operativen Septumperforationsverschluss müssen folgende Punkte bedacht
werden:
1) Anamnese des Patienten: Vorhandensein vermeidbarer Ursachen,
Symptomatik, Therapiewunsch des Patienten, Noxenabusus insbesondere
Kokain, Begleiterkrankungen, Autoimmun- und Infektionserkrankungen
2) Klinische Untersuchung: Präoperative Evaluation von Perforationsgröße
und -lage, Zustand der Nasenschleimhaut, Prüfung von Ohrconcha- oder
verbliebenen Nasenseptumknorpel, Fotodokumentation der äußeren Nase
3) Operationsplanung: Auswahl des operativen Zugangsweges, zur Verfügung
stehende Größe bzw. Fläche der intakten Nasenschleimhaut für die Bildung
von Brückenlappen, Anzahl der Brückenlappen für einen spannungsfreien
Verschluss, Auswahl eines geeigneten Knorpelinterponats, Indikation von
begleitenden Eingriffen z.B. an den Nasenmuscheln, Nasennebenhöhlen
und äußerer Nase.
4) Aufklärung des Patienten: Schwierigkeit des Eingriffes, Gefahren und
Risiken, keine Garantie auf Erfolg und Möglichkeit von Rezidiven,
postoperative Verhaltensweisen z.B. Schneuzverbot und intensive
Schleimhautpflege
An der HNO-Uniklinik Ulm werden ausschließlich geschlossener und offener
operativer Zugangsweg angewandt. Bei knapp zwei Drittel der Patienten wurde
ein geschlossener Zugangsweg gewählt, die übrigen 34 % wurden offen versorgt.
Kridel sieht beim offenen Zugang deutliche Vorteile bezüglich der Übersicht über
das Operationsgebiet, sodass alle Anteile der Perforation und des umliegenden
Gewebes dargestellt, begutachtet und dementsprechend besser operativ versorgt
werden können. Der offene Zugangsweg vermeidet Verkrümmungen der zu
operierenden Pathologie, da die verschiedenen Anteile der Nase wesentlich
niedrigeren Belastungen durch Spannungen, Zug und Retraktion ausgesetzt sind,
wie es bei anderen Zugangswegen der Fall ist [104, 105]. Die Inzision am
Nasensteg zerstört allerdings das Bindegewebe zwischen Haut und den medialen
Schenkeln der Flügelknorpel. Auf der einen Seite bleibt eine kleine Narbe am
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
109
Nasensteg, auf der anderen Seite kann es nach Durchtrennung der
bindegewebigen Strukturen zu Veränderungen in der Nasenspitzenprojektion
kommen. Liegt beim Patienten nicht nur eine Nasenseptumperforation vor sondern
auch eine Pathologie der äußeren Nase z.B. Sattelnase und Schiefnase, so ist ein
äußerer Zugangsweg bei der parallelen Beseitigung von äußeren
Nasendeformitäten sinnvoll. Beispielsweise wurden 49 der insgesamt 62
begleitend zum SPV durchgeführten Septorhinoplastiken an der HNO-Uniklinik
Ulm mittels offenem Zugang operiert. Im Vergleich dazu ist der geschlossene
Zugangsweg bei begleitender Nasennebenhöhleneingriffen und Prozeduren an
der Nasenmuschel völlig ausreichend. Der Hemitransfixionsschnitt im anterioren
Septumbereich verheilt ohne sichtbare Narbenbildung. Kridel gibt zu bedenken,
dass bei der Schnittführung kleine Blut- und Lymphgefäße durchtrennt werden,
was möglicherweise Auswirkungen auf Einheilung und Vitalität des
Schleimhautlappens hat. Er hält den geschlossenen Zugangsweg auch bei großen
Septumperforationen und Patienten mit kleinen Nasenlöchern für ungeeignet, da
keine ausreichende Übersicht erreicht wird [105].
In unserer Studie konnte gezeigt werden, dass beide Zugänge gleichermaßen für
den SPV geeignet sind und keiner der Zugangswege mit einer erhöhten Rate an
Rezidivperforationen verbunden ist. Selbstverständlich erfolgt die Auswahl des
Zugangsweges in Abhängigkeit vom Ausmaß der Operation und begleitenden
Eingriffen an äußerer und innerer Nase. Ausgedehnte Zugangswege, zu denen
die laterale Rhinotomie, Mundvorhofschnitt, Midfacial degloving und Alarotomie
zählen, fanden in unserem Haus keine Anwendung aufgrund von Invasivität,
ausreichender Übersicht durch den offenen Zugangsweg und sichtbarer Narben
im Falle von Rhino- und Alarotomie.
Ein knorpeliges Interponat ist von entscheidender Wichtigkeit für den Erfolg des
gesamten Eingriffes. Es verleiht dem Septum Stabilität, bildet eine Unterlage für
die im Rahmen der OP positionierte Schleimhaut und verhindert bzw. vermindert
Rezidivperforationen [103]. Die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-
Ohrenheilkunde und Kopf- und Hals-Chirurgie gibt in ihren Leitlinien autologem
Septum-, Ohr- und Rippenknorpel in Abhängigkeit von deren späteren Funktionen
den Vorzug [42]. Autologe und allogene Faszie, Dermis und Fettgewebe sollte
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
110
nicht als Ersatz für Gewebe mit stützender Funktion in der rekonstruktiven bzw.
augmentierenden Rhinochirurgie benutzt werden [42, 205]. Hauptkomplikationen
nach allogener Knorpeltransplantation sind Extrusion und Infektion [170]. Der
Einsatz von xenogenen und in Merthiolat- oder Cialit-Lösung konservierten
allogenen und homologen Knorpel für Eingriffe der Nase wird gemäß den
aktuellen AWMF-Leitlinien ebenso abgelehnt [42]. Silikonimplantate
beispielsweise bei Septorhinoplastiken weisen eine Komplikationsrate zwischen
5 % und 20 % auf [170]. Der Sachverhalt wird international anders beurteilt, wie
die beiden folgenden Beispiele zeigen. Die beiden Amerikaner David N. F.
Fairbanks und Grant R. Fairbanks, die seit 1970 Untersuchungen zu
Septumperforationsverschlüssen publizierten, verwendeten erfolgreich autologe
Fascia temporalis, Pericranium und Fascia lata vom Oberschenkel [53, 55]. Diese
Faszien sind feste, kaum dehnbare, stabile Schichten aus kollagenem
Bindegewebe mit wenig Durchblutung und niedrigem Nährstoffbedarf [55, 214].
Aufgrund dieser Eigenschaften erwiesen sie sich als vorteilhaft für den
Septumperforationsverschluss. Kridel et al. und Lee et al. gelang mit allogener
dezellularisierter Dermis ein gutes Ergebnis [102, 112]. Die Kollagenmatrix der
ehemaligen Dermis soll als Wachstumsgerüst für Zellen der Nasenschleimhaut
dienen. Es konnte in der Studie von Kridel et al. bei 5 Patienten (von insgesamt
12) lediglich ein einseitiger Verschluss erreicht werden. Zum
Nachuntersuchungszeitpunkt nach mindestens drei Monaten zeigte sich eine
geheilte, beidseitig intakte Nasenschleimhaut in der ehemaligen
Perforationsgegend bei 11 von 12 Patienten [102].
Das Risiko einer Übertragung von Viren und Prionen bei allogenen Transplantaten
wird kontrovers diskutiert und erscheint wie das Risiko einer Immunreaktion gegen
Oberflächenantigene des Knorpels, ausgenommen des Perichondriums, nach
aktuellem Wissensstand niedrig [26, 27, 29, 38, 45, 203, 219]. Gefriergetrocknete
und bestrahlte allogene Knorpeltransplantate wiesen in Untersuchungen von
Glasgold et al. eine erhöhte Steifigkeit im Vergleich zu Kontrollproben auf. Zwar
sorgt Bestrahlung für Veränderungen der Kollagenstruktur und einer damit
einhergehenden höheren Stabilität, jedoch forcieren Peptide, als Überbleibsel von
neu verbundenen Kollagenketten, in vivo eine Immunantwort und daraus
resultierende mögliche Knorpelresorption [65]. Der erforderliche Herstellungs-,
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
111
Reinigungs- und Sicherheitsaufwand kann aktuell nur an Transplantationszentren
geleistet werden [95].
Die HNO-Uniklinik Ulm nutzt die Transplantate gemäß den AWMF-Leitlinien.
Autologer Ohrconchaknorpel, Septumknorpel und Rippenknorpel wurden in
absteigender Häufigkeit zwischen die Schleimhautlappen eingestellt. Die
häufigsten Komplikationen bei autologen Transplantaten sind Dislokation und
Resorption [170].
Rippenknorpel ist mit einer höheren Morbidität vergesellschaftet, denn er wird
entfernt vom eigentlichen OP-Gebiet gewonnen und verursacht zusätzlich
Schmerzen im Thoraxbereich. Rippenknorpel weist eine erhöhte Eigenspannung
auf und kann dadurch im postoperativen Verlauf zu neuen Septumdeviationen
entsprechend ihrer ursprünglichen Spannung am Entnahmeort führen [126]. In
unserer Untersuchung konnte bei beiden Patienten kein erfolgreicher
Perforationsverschluss erreicht werden. Die Patienten waren zwei- bzw. dreimal
an der Nase voroperiert, davon war jeweils eine Operation eine Septumplastik. Sie
wiesen initial mittelgroße Perforationen auf, die postoperativ kleinere
Abmessungen aufwiesen als präoperativ. Eine klare Ursache für das Versagen
des Rippenknorpels konnte nicht identifiziert werden.
Ohr- und Septumknorpel beeinflussen das Operationsergebnis nicht signifikant.
Beide autologe Knorpel sind gleichermaßen für den Septumperforationsverschluss
geeignet. Je nach Ausdehnung von Voroperationen und notwendiger Größe des
Interponats kann es sein, dass bei großen Septumperforationen dorsal gelegene
Septumknorpel- und -knochenanteile nicht ausreichen. Bei gleichzeitiger
Septorhinoplastik bei 62 Patienten erhielt die überwiegende Mehrheit Ohrknorpel
für SRP und SPV. Ohrconchaknorpel ist aufgrund seiner Stabilität bei
gleichzeitiger Formbarkeit sowie des risikoarmen, wenig zeitintensiven Eingriffs
bei der Entnahme von Vorteil für Operateur und Patient [89]. Komplikationen,
Resorptionen und Abstoßungsreaktionen werden bei autologem Septum- und
Ohrknorpel selten beobachtet [89, 140]. Schultz-Coulon begründet die Anwendung
autologer Knorpeltransplantate mit einer ausschließlich über autologem Knorpel
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
112
stattfindenden Spontanheilung der Nasenschleimhaut im Falle postoperativer
Schleimhautdehiszenzen [183].
Die vom Patienten entnommenen Knorpelanteile werden vor der Replantation in
der Knorpelquetsche gecrusht, um sie gerade in den Septumdefekt implantieren
zu können. Teile des Knorpels werden durch Schnitte und Crushen nekrotisch.
Ca. 10‒30 % der Knorpelzellen sind nach dem Crushen vital, sodass wenig bis
keine Knorpelmatrix neu gebildet wird und im ungünstigsten Fall der implantierte
Knorpel vollständig nekrotisch und resorbiert wird [28]. Der Knorpel sollte in jedem
Fall bei der Transplantation eine intakte Perichondriumschicht aufweisen, denn sie
sorgt mit ihrem Gefäßreichtum für eine adäquate Versorgung des Knorpels mit
Nährstoffen und ermöglicht neue Knorpelbildung [23, 114]. Im Verlauf von
Monaten bis Jahren nach erfolgreicher Implantation sind vaskularisiertes
Bindegewebe und Plättchen aus neu entstandenem Knorpel und Knochen
histologisch sichtbar [114].
Schultz-Coulon kombinierte die 4-Brückenlappentechnik auf Grundlage des von
Seiffert 1936 beschriebenen Brückenlappens und der beidseitigen
Schleimhautmobilisation und -verschiebung oberhalb und unterhalb der
Perforation, wie es in den Grundzügen von Seeley 1949 dargelegt wurde [182,
185, 186]. Eine 2007 durchgeführte Umfrage an allen deutschen HNO-Kliniken
ergab ein deutliches Überwiegen der chirurgischen Therapie (91,8 %), wobei in
fast 4 von 5 Fällen die Brückenlappentechnik angewendet wurde, gegenüber der
Versorgung mit einem Septumbutton (8,2 %) [195]. Die HNO-Uniklinik Ulm bedient
sich ebenfalls dieses Verfahrens und führt es durchschnittlich an 31,6 Patienten
pro Jahr durch. Nichtsdestotrotz handelt es sich um ein schwieriges
Operationsverfahren, das ein sorgfältiges Vorgehen und eine enorme chirurgische
Erfahrung des Operateurs erfordert. Beispielsweise muss die durch Operationen
und Vernarbung vorgeschädigte, teilweise atrophe und dünne Nasenschleimhaut
streng in der subperichondrialen Schicht von ihrem Untergrund gelöst werden. Als
Nachteil beschreibt Schultz-Coulon die Limitierung der Brückenlappentechnik bei
der Perforationshöhe. Das Verhältnis von Perforationshöhe zur Gesamthöhe des
Septum sollte nicht größer als 0,5‒0,6 sein, da nur bis zu diesem Maß eine
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
113
ausreichende Schleimhautmobilisation von Nasendach und -boden gewährleistet
werden kann [182].
Intranasale Verschiebe- bzw. Brückenlappen weisen im Vergleich zu Mundvorhof-
und Hautlappen ortsständige Schleimhaut auf. Das mehrschichtige unverhornte
Plattenepithel des Mundvorhofs und das mehrschichtige verhornte Plattenepithel
der Haut sind nicht dazu in der Lage, die physiologische Funktion der
Nasenschleimhaut zu erfüllen. Dadurch kann es endonasal zu einem extremen
Trockenheitsgefühl mit Krustenbildung, Foetor ex nasi und Abstoßung der
Hornschicht im Rahmen der Hauterneuerung kommen [105, 142, 155]. Eine
Umwandlung von Plattenepithel in respiratorisches Epithel mit Flimmerzellen ist
nicht möglich. Die Brückenlappen bleiben zur Sicherstellung der Blutversorgung
anterior und posterior gestielt. Die Entnahmeflächen für den Brückenlappen
bleiben offen, denn in der Regel kann ausgehend von den gesunden Rändern
eine sekundäre Epithelialisation stattfinden [62]. Mundvorhof-, unterer Muschel-
und Hautlappen bleiben zunächst mit einem vaskularisiertem Stiel verbunden und
werden in einer zweiten Prozedur von dem Gefäßstiel getrennt [25, 62, 142, 150].
Dennoch bleibt bei allen der genannten Methoden die Gefahr der
Schleimhautnekrose bei unzureichender Gefäßversorgung. Für alle Methoden gilt
der Grundsatz, die Lappen spannungsfrei in den Defekt zu bringen und dort
fixieren zu können. Bei ungenügender Lappenmobilisation und Verschluss der
Perforation mit unter Spannung stehenden Lappen ist der Misserfolg des Eingriffs
vorprogrammiert [3]. Ein weiteres Problem stellen schlechte
Nasenschleimhautverhältnisse dar. Die Mobilisation von vernarbter, entzündeter
und atropher Schleimhaut ist bei intranasalen Verschiebe- und Brückenlappen
eine große Herausforderung.
Begleitende Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Nasenmuscheln sowie Lösung von
Synechien, Polypektomie und Naseneingangserweiterungen beeinflussen das
Operationsergebnis nicht. Die Prozeduren betreffen das Nasenseptum als
Hauptoperationsgebiet beim SPV nicht. Bei chronischen
Nasennebenhöhlenentzündungen ist eine Nasennebenhöhlenoperation indiziert.
Die Entzündungen entstehen auf der Basis einer engen osteomeatalen Einheit,
sodass ein stetiger Sekretabfluss nicht gewährleistet ist, einer vasomotorischen
Rhinitis, Polyposis nasi et sinuum, einem dentogenen Fokus, einer ziliären
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
114
Dysfunktion und seltener bei Pilzbefall mit Aspergillus fumigatus [196]. Wir
vermuteten eine Einflussnahme auf das Operationsergebnis durch eine
Nasennebenhöhlenoperation. Akute und chronische Sinusitiden können ein
breites Keimspektrum aufweisen. Hämophilus influenzae, Streptokokken,
Staphylokokken und Anaerobier konnten bei akuten und chronischen
Nasennebenhöhlenentzündungen gefunden werden [196]. Bei bakterieller oder
Pilzbesiedelung der Nasennebenhöhlen könnte der Eingriff die Keime an das
Nasenseptum transportieren und zu einer Entzündung und Infektion führen. Die
Hypothese einer Einflussnahme konnte nicht bestätigt werden. Die gleichzeitige
operative Behandlung einer Sinusitis kann bedenkenlos realisiert werden.
Neben dem Septumperforationsverschluss wurde bei Deformitäten der inneren
bzw. inneren und äußeren Nase bei 44 % der Patienten eine Septumplastik und
bei 33 % eine Septorhinoplastik durchgeführt. Die vorliegende Untersuchung gibt
Hinweise auf negative Auswirkungen der SRP auf das Operationsergebnis. Eine
mögliche Erklärung sind die typischen Folgen und Komplikationen einer
Septorhinoplastik. Im Rahmen dieser kann es zur Ödembildung und flächigen
Hauteinblutungen (Ecchymosen) periorbital kommen [74, 187]. Diese beiden
Komplikationen sind für den Patienten nur äußerliche, vorübergehend sichtbare
Operationsfolgen, allerdings ist nicht ausgeschlossen, dass Ödeme und Blutungen
nicht auch intranasal auftreten können. In 2‒7 % der Fälle kommt es im
postoperativen Verlauf nach Septumeingriffen zur Ausbildung von Hämatomen
[126, 184]. Wundheilungsstörungen können aus den primären Komplikationen
resultieren, wodurch Schleimhautlappen und Knorpel in ihrer Einheilung
kompromittiert werden. Bei der Resorption von Blutungen kann es zur Entzündung
bis hin zur Infektion des Hämatoms mit grampositiven Kokken und Hämophilus
influenzae kommen, was zur Zerstörung des Knorpels führen kann [124, 126,
184]. Blutungen und Ödeme vergrößern das Volumen eines umschriebenen
Gewebes. Das Septum wird am Ende der Operation durch Septumsplinte gestützt.
Bei gleichzeitiger Blutung und fehlender Ausdehnungsmöglichkeit werden Blutzu-
und -abfluss herabgesetzt, was bei längerer Dauer zur Nekrose der
Septumbestandteile führen kann. Die gleiche Problematik gilt für zu dicke
Nasentamponaden [93]. Wird hingegen keine Korrektur der inneren und äußeren
Nase durchgeführt, so zeigte sich in der statistischen Auswertung eine erhöhte
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
115
Wahrscheinlichkeit von Rezidivperforationen. Dies legt die Vermutung nahe, dass
eine gleichzeitige, alleinige Septumplastik ein besseres Operationsergebnis des
Septumperforationsverschlusses erzielt. Eine Septumplastik wird u.a. bei
Deviationen des Septums, Septumluxationen, Septumleisten und -spornen
durchgeführt [168]. Mittels Septumplastik konnte ein deutlicher Anstieg von
Erwärmung und Befeuchtung der Nase im Vergleich zu den präoperativen
Ausgangswerten in den Untersuchungen von Wiesmiller et al. gezeigt werden. Die
Hauptfunktion der Nase, die Konditionierung der Atemluft, wird nach Beseitigung
der intranasalen Pathologie signifikant verbessert [217]. Die subjektive
Verbesserung der Nasenfunktion kann somit auch objektiv bewiesen werden [197,
217]. Septumdeviationen sorgen für pathologische Veränderungen der
endonasalen Strömungsdynamik [151]. Wird nun ein Verschluss der Perforation
durchgeführt ohne Beseitigung von Septumpathologien, so bleibt die Pathologie
der Strömungsdynamik bestehen. Auf der gleichen Seite der Septumdeviation
kommt es zu einem Anstieg des Flusswiderstandes, auf der anderen Seite kommt
es zu Turbulenzen und Verwirbelungen des Luftstroms [72]. Persistierende
Strömungsveränderungen im Vergleich zum Nasengesunden können trotz
Septumperforationsverschluss zu erneuten obstruktiven Symptomen,
Trockenheitsgefühl und Verkrustungen führen. Dies stellt kein ideales Milieu zur
Heilung von Schleimhautlappen und knorpeligem Interponat dar. Treffen
Luftströme genau auf ehemalige Perforationsränder, so sind sie bei jedem
Atemzug enormen Kräften ausgesetzt, die eine Erholung der Schleimhaut
einschränkt.
Als Alternative zur Operation kommt der Septumbutton als prothetisches
Verfahren in Betracht. R. Meyer beschrieb den Septumknopf erstmals 1951 [129].
Im Jahr 2007 wurden 8 % der Septumperforationen deutschlandweit mit einem
Button behandelt [195]. Es handelt sich um eine kurz- bis langfristige Lösung in
Abhängigkeit von der Verträglichkeit beim Patienten, Infektionen, persistenter
Symptomatik, Materialversagen und einer plötzlichen Dislokation [158]. Der
individuell gefertigte Septumbutton kann im günstigsten Fall zu einer vollständigen
symptomatischen Heilung führen, aber industriell gefertigte Prothesen können die
Perforation noch weiter vergrößern [56]. Der Septumbutton wurde präoperativ bei
6 Patienten angewandt und beeinflusste das Operationsergebnis des
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
116
Septumperforationsverschlusses nicht signifikant. Demnach kann ein
Septumbutton als symptomatischer Therapieversuch vor einem operativen
Verfahren genutzt werden oder bei fehlender Narkosetauglichkeit und auf Wunsch
des Patienten. Bei Erfolglosigkeit der OP kann der Button ebenso alternativ
genutzt werden.
4.7 Diskussion der Septumperforationsgröße
Der vollständige Septumperforationsverschluss über einen langen Zeitraum mit
subjektiver Beschwerdefreiheit stellt das bestmögliche Ergebnis nach der
operativen Reparatur der Septumperforation dar. Bei 134 Patienten (72 %) konnte
Komplettverschluss erreicht werden. Unter den 53 Patienten mit
Rezidivperforationen wurde bei 38 eine Verkleinerung der ursprünglichen Größe
erzielt. Gemäß Masing et al. ist ein vollständiger Verschluss auch nicht
zwangsläufig erforderlich, denn eine Größenreduktion und Schutz des
Perforationshinterrandes allein können schon zu einer wesentlichen Abnahme von
Symptomen wie Blutungen, Krustenbildung und Kopfschmerzen führen [125, 166].
Re et al. beschrieben einen proportionalen Zusammenhang zwischen
Septumperforationsgröße und Rezidivperforationsrate [165]. Diese Beziehung
konnte in der vorliegenden Untersuchung nicht nachgewiesen werden. Die
präoperativ erhobene Länge und Höhe der Perforation unterschied sich nicht
statistisch signifikant zwischen den Patienten mit einem vollständigen
Perforationsverschluss und einem Perforationsrezidiv. Zwar hatten kleine
Perforationen mit einer Höhen- und Längenausdehnung von maximal 1,0cm die
höchste Komplettverschlussrate von 77 %, jedoch lag die Rezidivperforationsrate
bei mittelgroßen Perforationen mit 37 % höher als bei großen Perforationen mit
28%. Gemäß den in dieser Studie erhobenen Daten kann die Länge und Höhe
einer Perforation nicht als prädiktiver Faktor verwendet werden. Re et al.
verwendeten eine andere Größeneinteilung in klein, mittel und groß.
Beispielsweise wurde eine Perforation mit 1,0 cm Durchmesser als mittelgroß
bewertet, während die gleiche Größe in unserer Studie als klein gilt [165]. In deren
Untersuchung sank mit zunehmender Perforationsgröße die
Komplettverschlussrate. Eine exakte Messung kann nur während der Operation
stattfinden [182]. Anteriore Rhinoskopie und endoskopische Untersuchung liefern
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
117
Schätzwerte, die näherungsweise an die exakte Größe der Perforation
heranreichen. Das endoskopische Bild ermöglicht eine gute Beurteilung des
Schleimhautzustandes und endonasaler Pathologien und ist somit unabdingbar in
der präoperativen Evaluation.
Bei kleinen und mittelgroßen Perforationen kann die Bildung von 2 Brückenlappen
für den Komplettverschluss schon ausreichen. Die oberen Brückenlappen vom
Nasendach sind gut verschiebbar und können bei kleinen Defekten zum
Perforationsverschluss ausreichen. Dennoch sollte auch bei kleinen Perforationen
die maximal notwendige Therapie durchgeführt werden. Eine zu sparsame
Mobilisation kann zu Rezidiven führen. 4 Brückenlappen, jeweils in rechter und
linker Nasenhöhle einen oberen und unteren Brückenlappen, sind bei mittelgroßen
bis großen Perforationen erforderlich. Problematisch wird eine Septumperforation,
wenn die vertikale Höhe 50‒60 % der Septumhöhe überschreitet. In dem Fall ist
es schwierig ausreichend Schleimhaut vom Nasendach und -boden zu gewinnen
[169, 182].
4.8 Diskussion von postoperativen Komplikationen
Vor jeder Operation werden Patienten in einem Aufklärungsgespräch über
denkbare Komplikationen der Operation an sich, Komplikationen nach der
Operation und deren mögliche Folgen informiert. Zu den allgemeinen
Operationsrisiken jedes Eingriffs zählen Blutungen, Nachblutungen, Infektionen,
Wundheilungsstörungen und Unverträglichkeit bis hin zur allergischen Reaktion
auf eingesetzte Medikamente. Im Falle des Septumperforationsverschlusses muss
der Patient zusätzlich über ein Wiederauftreten der Perforation, Entnahme von
Knorpel z.B. aus der Ohrconcha, Gefühlstörung bei Durchtrennung von Nerven,
persistierende Beschwerdesymptomatik und Formveränderung der Nase
aufgeklärt werden [169]. Schultz-Coulon berichtete in einer Studie bei 403
Patienten über Blutungen, Periostitis, Dislokation des Knorpels und
Septumhämatom in der ersten postoperativen Woche [183]. In dieser
Untersuchung wurden die allgemeinen Operationsrisiken analysiert.
Wundheilungsstörungen beeinflussten im Gegensatz zu den anderen allgemeinen
Komplikationen das Operationsergebnis statistisch signifikant. Von einer
Wundheilungsstörung spricht man, wenn die Wundheilung verzögert ist oder sie
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
118
von einer regelrechten Heilung abweicht. Dies kann durch einen zu frühen oder zu
späten Fadenzug, offene Wunden und Entzündung im OP-Gebiet bedingt sein.
Der Patient kann selbst präventiv tätig sein, um Wundheilungsstörungen zu
vermeiden. Hierzu gehören exemplarisch eine regelmäßige und intensive
Nasenschleimhautpflege, das Meiden von trockenem Klima, Nikotinkarenz und
eine langfristige Blutzuckereinstellung bei Vorliegen eines Diabetes mellitus.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
119
5 Zusammenfassung
Der operative Septumperforationsverschluss stellt einen der kompliziertesten
rhinochirurgischen Eingriffe dar. Die Ablösung und Verschiebung autologer
Schleimhaut und Einbringen eines knorpeligen Interponats weist in der Literatur
und bei den operierten Patienten die besten Ergebnisse bezüglich Verschlussrate
und postoperativer Symptomfreiheit auf. Dieses Operationsverfahren können die
physiologische Funktion der Schleimhaut wiederherstellen und zur vollständigen
Heilung führen. Die von verschiedenen nationalen und internationalen Autoren
beschriebenen Verschlussraten von mehr als 90 % erscheinen recht hoch.
Von den 348 Patienten, die im Zeitraum von 2000‒2010 einen operativen
Septumperforationsverschluss an der HNO-Universitätsklinik Ulm erhielten,
konnten 200 Patienten im Rahmen der vorliegenden Arbeit untersucht werden.
Anamnese, Symptomatik und Medikamenteneinnahme der Patienten wurden
mittels eines standardisierten Fragebogens erhoben. 96 der Patienten wurden im
Rahmen eines ambulanten Termins an der HNO-Universitätsklinik Ulm
rhinoskopisch und endoskopisch nachuntersucht. Die anderen 104 Patienten
wurden telefonisch kontaktiert, wobei für diese Patienten der letzte dokumentierte
hno-ärztliche Spiegelbefund für die Auswertung genutzt wurde. Alle Patienten
erhielten, basierend auf dem Operationsprinzip der 4-Brückenlappentechnik, einen
Septumperforationsverschluss mit offenem oder geschlossenem Zugangsweg mit
Einbringung eines knorpeligen Interponats aus Ohrchoncha-, Septum- oder
Rippenknorpel. Bei 13 (6,5 %) der nachuntersuchten Patienten wurde aufgrund
der Perforationsgröße oder ungünstiger anatomischer Voraussetzungen ein
partieller Septumperforationsverschluss durchgeführt.
In der vorliegenden Untersuchung konnte eine Komplettverschlussrate von 72 %
bei Patienten mit einem geplanten vollständigen Septumperforationsverschluss
festgestellt werden. Wir fanden mit einer Zunahme der Nachuntersuchungszeit
einen Anstieg der Zahl an Rezidivperforationen. Die initiale Rezidivperforationsrate
von 19 % nach bis zu 2 Jahren stieg nach einem Follow-up von 5‒12 Jahren auf
37 % an. Als begünstigende Faktoren für Rezidivperforationen nach
Septumperforationsverschluss konnten kardiale Begleiterkrankungen und
Erkrankungen mit gehäuften Auftreten von Epistaxis, die Verwendung von
Rippenknorpel als Interponat, eine begleitende Septorhinoplastik und eine
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
120
ausbleibende Korrektur der inneren und äußeren Nase sowie
Wundheilungsstörungen gefunden werden. Ein weiteres Ergebnis der
Untersuchung ist, dass Patienten mit Rezidivperforation signifikant mehr bzw.
stärkere nasale Symptome aufweisen als Patienten mit einem vollständigen
Septumperforationsverschluss.
Die vorliegende Studie zeigt, dass eine langfristige hohe Erfolgsrate auch an
einem rhinochirurgischen Zentrum mit hohem Aufkommen von Patienten mit
Septumperforationen nur sehr schwer zu erreichen ist. Die laut früheren Studien
erreichten Septumperforationsverschlussraten von über 90 % erscheinen im
Vergleich mit der in dieser Studie festgestellten Verschlussrate von 72 % sehr
hoch. Die vermutete Ursache liegt in einer kürzer gewählten
Nachuntersuchungszeit, daher sollten künftige Studien das Follow-up als
wichtigen Einflussfaktor auf die Bewertung des langfristigen Erfolges des
operativen Septumperforationsverschlusses beachten.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
121
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Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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7 Anhang
Anhang I: Probandeninformation
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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Proband:
……………………………………….
……………………………………….
Universitätsklinik und Hochschulambulanz für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Frauensteige 12, D-89070 Ulm
Direktor: Professor Dr. G. Rettinger
Fax: 0731-500-59502
Probandeninformation
„Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativen Verschluss einer Nasenseptumperforation“ im Rahmen einer Dissertation
ausführende Studentin: Cand. med. Carolin Kobes Sehr geehrte Teilnehmerinnen und Teilnehmer, Sie haben sich dankenswerterweise bereit erklärt, an einer Untersuchung teilzunehmen, die zurzeit in der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde in Ulm durchgeführt wird. Ziel dieser Untersuchung ist es, Patienten mit einem operativen Nasenseptumverschluss nachzuuntersuchen im Hinblick auf den operativen Erfolg und die Beschwerden vor und nach Operation. Im Rahmen dieser Studie werden einige medizinische Untersuchungen ihrer Nase in der HNO-Klinik mit Ihnen durchführen. Sie erhalten eine routinemäßig übliche HNO-ärztliche Untersuchung der inneren Nase mit einem Stirnlicht und Nasenspekulum (sogenannte anteriore Rhinoskopie) sowie eine Nasenendoskopie. Mit diesen beiden Untersuchungen können wir unter anderem Ihre Nasenscheidewand und die Nasenschleimhaut beurteilen. Diese Untersuchungen sind nicht-invasiv und für Sie ohne Schmerzen. Anschließend füllen Sie noch einen Fragebogen über Ihre Beschwerden vor und nach operativem Verschluss des Nasenseptums aus. Der Zeitaufwand beträgt ca. 15min.
Ihre persönlichen Daten und die erhobenen Untersuchungsergebnisse werden anonym und datenschutzgemäß behandelt. Bei Fragen oder Unklarheiten stehen wir Ihnen selbstverständlich zu jeder Zeit zur Verfügung. ................................................. ............................................. Prof. Dr. J. Lindemann Cand. med.Carolin Kobes, Oberarzt der HNO-Klinik Medizinstudentin Tel.: 0731-500-59524 Tel.: 0178-210-5337
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
148
FREIWILLIGKEIT: An diesem Forschungsprojekt nehmen Sie freiwillig teil. Ihr Einverständnis können Sie jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen. Alle bis dahin erhobenen Daten und Proben werden vernichtet. ERREICHBARKEIT DES PROJEKTLEITERS: Sollten während des Verlaufes des Forschungsprojektes Fragen auftauchen, so können Sie jederzeit folgende Ansprechpartner (Prof. Dr. Jörg Lindemann und Dr. Andreas Köhl unter der Telefonnummer erreichen: 0731-500-59507). VERSICHERUNG: Während der Teilnahme an dem Forschungsprojekt genießen Sie Versicherungsschutz. Es gelten die allgemeinen Haftungsbedingungen. Einen Schaden, der Ihrer Meinung nach auf die Untersuchung zurückzuführen ist, melden Sie bitte unverzüglich dem Projektleiter. SCHWEIGEPFLICHT/DATENSCHUTZ: Alle Personen, welche Sie im Rahmen dieses Projektes betreuen, unterliegen der Schweigepflicht und sind auf das Datengeheimnis verpflichtet. Die studienbezogenen Untersuchungsergebnisse sollen in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Veröffentlichungen verwendet werden. Soweit es zur Kontrolle der korrekten Datenerhebung erforderlich ist, dürfen autorisierte Personen (z.B.: des Auftraggebers, der Universität) Einsicht in die studienrelevanten Teile der Krankenakte nehmen. Sofern zur Einsichtnahme autorisierte Personen nicht der obengenannten ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, stellen personenbezogene Daten, von denen sie bei der Kontrolle Kenntnis erlangen, Betriebsgeheimnisse dar, die geheim zu halten sind. ......................................................................................................................... Datum Name des/der aufklärenden Arztes/Ärztin
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
Name der Studie: „Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativen Verschluss einer Nasenseptumperforation“
Inhalt, Vorgehensweise, Risiken und Ziel des obengenannten Forschungsprojektes
sowie die Befugnis zur Einsichtnahme in die erhobenen Daten hat mir
Dr. .................................... ausreichend erklärt.
Ich hatte Gelegenheit Fragen zu stellen und habe hierauf Antwort erhalten.
Ich hatte ausreichend Zeit, mich für oder gegen die Teilnahme am Projekt zu entscheiden.
Eine Kopie der Patienteninformation und Einwilligungserklärung habe ich erhalten.
Ich willige in die Teilnahme am Forschungsprojekt ein.
.......................................................... (Name des Probanden) ............................................................................................................................................... Ort, Datum (Unterschrift des Probanden)
Information und Einwilligungserklärung zum Datenschutz Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten und medizinische Befunde über Sie erhoben. Die Speicherung, Auswertung und Weitergabe dieser studienbezogenen Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie folgende freiwillige Einwilligung voraus:
1. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene Daten/ Krankheitsdaten auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und ohne Namensnennung verarbeitet werden
2) Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass eine autorisierte und zur Verschwiegenheit verpflichtete Person (z.B.: des Auftraggebers, der Universität) in meine erhobenen personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung des Projektes notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinde ich den Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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Anhang II: Fragebogen zur Kontrolluntersuchung nach operativem
Verschluss einer Septumperforation
Ausfertigung bei Nachuntersuchung eines Patienten
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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Fragebogen
zur Kontrolluntersuchung nach operativem Verschluss einer Septumperforation Name: Vorname: Geburtsdatum: Untersuchungsdatum: 1) Leiden Sie aktuell oder litten Sie in den vergangenen drei Monaten unter folgenden genannten Beschwerden? (ausgenommen bei Erkältungen) -Behinderte Nasenatmung: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Nasenbluten: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Krusten oder Borken in der Nase: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Trockenheitsgefühl: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Pfeifendes Atemgeräusch: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-„Naselaufen“ mit flüssigem Schleim: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Kopfschmerzen im Stirnbereich: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Infektionen der oberen Atemwege: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Subjektive Geruchsminderung: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
2) Wurden Sie vor dem operativen Verschluss des Loches in der Nasenscheidewand schon einmal an der Nase operiert? � Ja � Nein Wenn Ja, was wurde an der Nase operiert? Wo und wann fand die OP statt? (Bsp.: Geradestellung der Scheidewand, Muschelverkleinerung, Nasennebenhöhlen-OP, in Berlin, Jahr 1980) 1.Operation: ……………………………………………………..…………………………… 2.Operation: ……………………………………………………..…………………………… Weitere Operation(en): …………………………………………..…………………………… 3) Hatten Sie nach der Operation an dem Loch in der Nasenscheidewand (Septumperforationsverschluss) eine erneute OP an der Nase? � Ja � Nein Wenn Ja, was wurde an der Nase operiert? Wo und wann fand die OP statt? (Bsp.: Geradestellung der Scheidewand, Muschelverkleinerung, Nasennebenhöhlen-OP, in Berlin, Jahr 2007) 1.Operation: ……………………………………………………..…………………………… 2.Operation: ……………………………………………………..…………………………… Weitere Operation(en): …………………………………………..……………………………
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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Name: Vorname: 4) Rauchen Sie? � Ja, ca. …… Zigaretten pro Tag. � Nein. � Ich rauche nicht mehr seit………… 5) Leiden Sie an einer der im Folgenden genannten Erkrankungen? -Bluthochdruck � Ja � Nein -Diabetes mellitus � Ja � Nein -Herz-Kreislauferkrankungen � Ja � Nein (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit)
-Rheumatische Erkrankungen � Ja � Nein 6) Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein? -ASS � Ja � Nein -Warfarin/ Phenprocoumon � Ja � Nein (Coumadin, Marcumar, Falithrom, Phenpro) 7) Betreiben Sie Nasenpflege mit salzhaltigen Nasensprays, Salben oder Nasenduschen? � Ja, regelmäßig. (mindestens 1xwöchentlich) � Gelegentlich bei Beschwerden � Nur nach OP an der Nase. � Nein. 8) Benutzen Sie kortisonhaltige Nasensprays oder –öle? (Bsp.: Nasonex, Flutide, Rhinisan)
� Ja, regelmäßig im ganzen Jahr. � Vorübergehend bzw. saisonal (allergische Beschwerden, Polypen)
� Nein. 9) Benutzen Sie abschwellende Nasensprays? (Bsp.: Olynth, Otriven, Nasivin, Privin)
� Ja, regelmäßig im ganzen Jahr. � Bei Erkältungen mit behinderter Nasenatmung (gelegentlich). � Nein. 10) Befund der Nasenuntersuchung: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….. ………………………………………………………………
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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Anhang III: Fragebogen zur Kontrolluntersuchung nach operativem
Verschluss einer Septumperforation
Ausfertigung bei Telefonat mit einem Patienten
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
154
Fragebogen
zur Kontrolluntersuchung nach operativem Verschluss einer Septumperforation Name: Vorname: Geburtsdatum: Untersuchungsdatum: 1) Leiden Sie aktuell oder litten Sie in den vergangenen drei Monaten unter folgenden genannten Beschwerden? (ausgenommen bei Erkältungen) -Behinderte Nasenatmung: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Nasenbluten: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Krusten oder Borken in der Nase: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Trockenheitsgefühl: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Pfeifendes Atemgeräusch: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-„Naselaufen“ mit flüssigem Schleim: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Kopfschmerzen im Stirnbereich: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Infektionen der oberen Atemwege: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
-Subjektive Geruchsminderung: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein
2) Wurden Sie vor dem operativen Verschluss des Loches in der Nasenscheidewand schon einmal an der Nase operiert? � Ja � Nein Wenn Ja, was wurde an der Nase operiert? Wo und wann fand die OP statt? (Bsp.: Geradestellung der Scheidewand, Muschelverkleinerung, Nasennebenhöhlen-OP, in Berlin, Jahr 1980) 1.Operation: ……………………………………………………..…………………………… 2.Operation: ……………………………………………………..…………………………… Weitere Operation(en): …………………………………………..…………………………… 3) Hatten Sie nach der Operation an dem Loch in der Nasenscheidewand (Septumperforationsverschluss) eine erneute OP an der Nase? � Ja � Nein Wenn Ja, was wurde an der Nase operiert? Wo und wann fand die OP statt? (Bsp.: Geradestellung der Scheidewand, Muschelverkleinerung, Nasennebenhöhlen-OP, in Berlin, Jahr 2007) 1.Operation: ……………………………………………………..…………………………… 2.Operation: ……………………………………………………..…………………………… Weitere Operation(en): …………………………………………..……………………………
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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Name: Vorname: 4) Rauchen Sie? � Ja, ca. …… Zigaretten pro Tag. � Nein. � Ich rauche nicht mehr seit………… 5) Leiden Sie an einer der im Folgenden genannten Erkrankungen? -Bluthochdruck � Ja � Nein -Diabetes mellitus � Ja � Nein -Herz-Kreislauferkrankungen � Ja � Nein (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit)
-Rheumatische Erkrankungen � Ja � Nein 6) Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein? -ASS � Ja � Nein -Warfarin/ Phenprocoumon � Ja � Nein (Coumadin, Marcumar, Falithrom, Phenpro) 7) Betreiben Sie Nasenpflege mit salzhaltigen Nasensprays, Salben oder Nasenduschen? � Ja, regelmäßig. (mindestens 1xwöchentlich) � Gelegentlich bei Beschwerden � Nur nach OP an der Nase. � Nein. 8) Benutzen Sie kortisonhaltige Nasensprays oder –öle? (Bsp.: Nasonex, Flutide, Rhinisan)
� Ja, regelmäßig im ganzen Jahr. � Vorübergehend bzw. saisonal (allergische Beschwerden, Polypen)
� Nein. 9) Benutzen Sie abschwellende Nasensprays? (Bsp.: Olynth, Otriven, Nasivin, Privin)
� Ja, regelmäßig im ganzen Jahr. � Bei Erkältungen mit behinderter Nasenatmung (gelegentlich). � Nein. 10) Untersuchung der Nase durch einen HNO-Arzt. -Wer hat die Nase zuletzt untersucht (Name des Arztes, Ort): ……………………………. -Wann war die letzte Untersuchung?: ………………… -War das Loch in der Nasenscheidewand verschlossen?……………………………….
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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8 Danksagung
Ich möchte mich hiermit bei Herrn Prof. Dr. med. Thomas Hoffmann, Ärztlicher
Direktor der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, sowie bei
dem vormaligen Ärztlichen Direktor Herrn Prof. Dr. med. Dr. h. c. Gerhard
Rettinger bedanken, die mir die Möglichkeit zur Erstellung der Promotion gegeben
haben.
Mein ganz besonderer Dank gilt meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. med. Jörg
Lindemann für die allzeit hervorragende Betreuung. Insbesondere seine schnelle
Korrektur von Texten sowie Ideen und Verbesserungsvorschläge haben zum
Gelingen der Arbeit geführt.
Weiterhin danke ich den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der HNO-
Universitätsklinik Ulm und insbesondere Herrn Dr. med. Andreas Köhl für die Hilfe
bei der Nachuntersuchung der Patienten.
Des Weiteren möchte ich den Patienten danken, die Zeit und Mühe auf sich
genommen haben, um an der Studie teilzunehmen.
Nicht zuletzt möchte ich mich bei meiner Familie bedanken ohne deren
Unterstützung und gute Ratschläge die vorliegende Arbeit nicht in dieser Form
entstanden und mein Medizinstudium nicht so erfolgreich verlaufen wäre.
Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation
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9 Lebenslauf
Persönliche Daten
Name: Carolin Kobes
Geburtsdatum und -ort: 02.01.1989 in Gera
Schulischer Werdegang
08/1995 ‒ 07/1999 Grundschule Max Greil, Weida
08/1999 ‒ 06/2007 Georg-Samuel-Dörffel-Gymnasium, Weida
Erwerb der Allgemeinen Hochschulreife
Beruflicher Werdegang
07/2007 – 11/2013 Sanitätsoffiziersanwärter der Bundeswehr
10/2007 ‒ 11/2013 Studium der Humanmedizin, Universität Ulm
09/2009 Erwerb des Ersten Abschnittes der Ärztlichen Prüfung
08/2012 ‒ 07/2013 Praktisches Jahr am Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Fächer: HNO, Innere Medizin, Chirurgie
11/2013 Erwerb des Zweiten Abschnittes der Ärztlichen Prüfung
Seit 03/2014 Assistenzärztin in der Abteilung Radiologie des
Bundeswehrkrankenhauses Ulm
Promotion
Seit 07/2010 Dissertation zum Thema: „Retrospektive
Nachuntersuchung von Patienten nach operativem
Verschluss einer Nasenseptumperforation“, Klinik für
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Ulm
Doktorvater: Prof. Dr. med. Jörg Lindemann