Rhythmogene Komplikationen bei Patienten mit ICD

Weiterbildung Intensivmedizin21.11.2015

Ralf SurberKlinik für Innere Medizin I(Dir.: Prof. Dr. P.C. Schulze)Universitätsklinikum JenaFriedrich-Schiller-Universität Jena

Adäquate Therapie

• Regelrechte Erkennung der Tachykardie

• Therapie (ATP oder Schock) des ICD bei ventrikulärer Tachykardieoder Kammerflimmern

• „regelrechte“ ICD-Funktion im Rahmen der Programmierung

• Auch eine Nichtterminierung oder nur sehr kurze Terminierung ist eine adäquate Therapie!

• Sonderform: „electrical storm“ (>=3 adäquate Therapien in 24h) „ incessant“ VT: Notfall !!

Adäquate Therapie

Inadäquate Therapie

• Therapie (ATP oder Schock) des ICD bei supraventrikulären Tachykardien oder bei oversensing („noise“)

• ca 50% Vorhofflimmern ca 30% regelmäßige SVT ca 20% andere Ursachen (noise…)

Alles, was keine adäquate Therapie ist

Differenzierung inadäquate vs. adäquate Therapie

• Wann ist die Therapie aufgetreten?- zeitlicher Abstand zur Implantation?- körperliche Belastung ?

• Körperliches Befinden vor/während/nach der Therapie

• Programmierung des ICD

• Episodenspeicher (Morphologie, onset, stability, A:V-Assoziation)

• Therapieeffekt

Fall 1

48-jähriger MannZ.n. Hinterwandinfarkt, EF 33%Einkammer-ICD-Implantation vor 2 Jahrenbei Implantation normofrequenter SR

Aufnahme mit Schocktherapie nach Treppensteigen

Akzeleration durch ramp

Diagnostik/Änderung der Therapie

- Labor- chokardiographie- SVT-Diskiminierung „ein“ („Morphologie“, stability)- Änderung der Zonen (Ein-Zonen-Programmierung +

Monitorzone)- beta-Blocker- Ergometrie

Therapieoptionen bei Tachy-A.p. + inadäquater Therapie

- Umprogrammierung des ICD (MADIT-RIT)

- Medikamentöse bradykardisierende Therapie (Frequenzkontrolle)

- Rhythmuskontrolle (Antiarrhythmika +- linksatriale Ablation)

- AVN-Ablation CAVE: danach permanente RV-Stimulation vorher meist Aufrüstung auf biventr. ICD erforderlich

Fall 2

• 72-jähriger Patient, vor 6 Monaten großer Vorderwandinfarkt• Vor 6 Wochen Implantation Einkammer-ICD bei EF 25%• Aufnahme mit kardialer Dekompensation auf IMC• Anruf: ICD funktioniert nicht!, externe KV erforderlich

Fall 2Fall 2

Fall 2

Fall 2

Inadäquate Therapie: V.a. Elektrodenproblem

Schockabgaben ohne VT-Symptome bzw. ohne hämodyn. Beeinträchtigung

Provokation der Schockabgabe durch

Lagewechsel/Armbewegung

Schockabgaben bei Sinusrhythmus / „normalem“ Rhythmus

Pectoraliszucken

Fall 3

Vorstellung wegen „Pieptönen“ des ICD

Keine Symptomatik, keine Schocks

Fall 4 inadäquater Schock bei noise

Fall 5

50-jähriger PatientDilatative KardiomyopathieEF 30% unter optimaler med. TherapieNYHA IIVorhofflimmern, schmaler QRS

VVI-ICD-Implantation

Zwei Wochen nach Implantation mehrere Schocks aus völligem Wohlbefinden

Rö-Thorax

Therapie:

Inaktivierung des ICD mittels Magnetauflage/Programmierung auf „aus“ operative Revision

Elektroden-Störsignal Oversensing ist typischerweise isoliert im Nah-Feld Sensingsignal

Analyse des Fern-Feld EGM um das Nah-Feld Sensing zu validieren

Lead noise discrimination

Häufige adäquate Therapien

Art der Arrythmie: monomorphe VT vs. polymorphe VT/Kammerflimmern

Grunderkrankung: ischämisch, DCM, primär elektrische Erkrankung (LQTS,Brugada)

Auslösende Faktoren? Stress, Fieber, Diarrhoe

Hinweis auf Ischämie?

Kardiale Dekompensation?

Geänderte Medikation ?

Notwendige Informationen

Häufige adäquate Therapien

Klinische Untersuchung

EKG: QT-Verlängerung?, SVT als Trigger?

Labor: Hypokaliämie?, Hyperthyreose?, Niereninsuffizienz?

ICD-Abfrage

Echokardiographie

ggf. Koronarangiographie

Diagnostik

Häufige adäquate Therapien - Medikamente

OPTIC-Trial, 412 PatientenBeta-Blocker vs. Amiodaron + beta-Blocker vs. Sotalol

Connolly et al, JAMA 2006

“Elektrische (VT-) Stürme”

Definition – > 3 Episoden von VT oder Kammerflimmern in 24 h

Inadäquate Schocks bei supraventrikulären Arrhythmien sind ausgeschlossen

ICD-Entladungen in> 90% ohne zufälliges Verteilungsmuster

0

5

10

15

20

25

30

35

% E

piso

des

12-3 AM 6-9 AM 12-3 AM 6-9 PM

Mon-Fri Weekends

Peters et al, 1999 (683 Pat., 5270 Episoden)

„electrical storm“ :Unaufhörliche („incessant“)ventrikuläre Tachykardie bei einem Patienten mit

biventrikulärem ICD; VT-Zone ab 170/min, VF ab 240/min

AVID Studie

Randomisiert = 1016

507 = ICD AAD = 509

Vor Entlassung verstorben

Keine ICD- Implantation

ICD ohne Speicher

9

7

34

457 Pat

274 (60%) mit > 1 adäquaten ICD Therapie bei VT/VF

90 (20%) entwickelten ES

Derek VE. et al. Circulation 2001;103: 2066

Definition:> 3 VT/VF-Episodenin 24 Stunden

Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742

ICD-Therapie bei ES (AVID)

• 41 Pat. (46%) mit Schocktherapie• 24 Pat. (26%) mit ATP- und Schocktherapie• 25 Pat. (28%) mit ATP-Therapie

Langzeitüberleben von Patienten mit stattgehabtem ES (AVID)

Von 90 ES-Patienten sind 34 (38% verstorben) – 5,4fach erhöhtes Risiko

10 Pat. (29%) sind in den ersten 3 Monaten nach dem ES verstorben, 4 Todesfälle im ersten Monat

Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742

49 Pat. mit ES (und stattgehabtem Myokardinfarkt (3-90 Tage alt)

36 M, 13 F, mittl. Alter 57+ 10 Jahre

Gruppe 1 = 27 Pat.

Sympathikus-Blockade

- 6 Stellatum-Blockade links

- 7 Esmolol i.v.

- 14 Propranolol i.v.

Gruppe 2 = 22 Pat.

Antiarrhythmische Medikation nach damaligen ACLS guidelines

A) Lidocain, (B) Procainamid, (C) Bretylium tosylat

- Alle Pat. A

- 16 Pat. A +B

- 18 Pat. A +C

- 12 Pat. A + B + CNademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742

Ergebnisse

- 6 Pat. (22%)

- 3 durch refrakt. VF

-18 Pat. (82%)

- Alle durch refr. VFEine Woche nach ES-

Beginn

Mortalität

20 Pat. entlassen

2 Pat. entlassen

Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742

G1 G2

Therapieempfehlungen “electrical storm”

Mineralien ausgleichen, Schilddrüse ?

Sedierung, ggf. Intubation

Ischämie? – ggf. Revaskularisation

Beta-Blockade

Amiodaron

Keine Klasse I-Antiarrhythmika (evtl. bei VT)

evtl. Ablation bei VT

Bei jungen Patienten ECMO/HTX bedenken

Fall 6

- 73-jähriger Patient- Übernahme aus auswärtigem KH wegen

rezidivierender ICD-Schocks- Ischämische Kardiomyopathie, Z.n. ACB-OP- Z.n. Implantation eines bi-ICD 2007

Fall 6

- Bei Übernahme kreislaufstabil, ansprechbar, laufende Tachykardie (f=125/min)

- Regelrechte ICD-Funktion- Terminierung der Tachykardie durch Überstimulation

(ATP) des ICD oder auch Schock nur für wenige Minuten

- Fortführung der Amiodaron-Aufsättigung- Sedierung

EKG

Diagnose

Unaufhörliche („incessant“) ventrikuläre Tachykardie

„electrical storm“

3D-Mapping

Ablation

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit !

Fall• 70-jähriger Patient• KHK, EF 20%• 2003 VVI-ICD wegen rezidivierender VT• 2007 Aufrüstung auf bi-ICD bei jetzt kLSB• 2008 VT-Ablation zweier Morphologien (160/min und 155/min)• Weiterhin häufige ATP bei verschiedenen VT• Erhöhung Amiodaron auf 400 mg/die• 2010 Aufnahme mit incessant slow VT (110/min)

über mehrere Tage• VT-Ablation der incessanten VT• Jetzt: Aufnahme mit mehreren ICD-Schocks nach körperlicher

Belastung

ICD-Programmierung zur Verringerung inadäquater Therapien (Primärprophylaxe)

NEJM 2012

MADIT-RIT: Hintergrund + Patienten

8-40% der ICD-Patienten erhalten inadäquate Therapienmeist durch supraventrikuläre Tachyarrhythmien

1500 Patienten:- ICD aus primärprophylaktischer Indikation- Sinusrhythmus- drei verschiedene Programmierungen- mittl. f/u 1,4 Jahre- Endpunkt: Auftreten der ersten inadäquaten Therapie

Programmierungen

Baseline Characteristics

MADIT-RIT: Ergebnisse

Risiko einer inadäquaten Therapie

Mortalitätsrisiko

Zusammenfassung der Autoren

• Eine Programmierung mit einer Therapie ab 200/min oder >170/min mit Therapieverzögerung führt zu einer verminderten Anzahl von inadäquaten Schocks und zu einer verringerten Mortalität

aber

Programmierungen

Art der Arrhythmie bei inadäquater Therapie

Vorschlag – Programmierung Primärprophylaxe

VT-Zone ab 200/min- 2,5 sec. Erkennung- SVT-Diskriminierung an- Diskriminierung dauerhaft/5 min- ATP und Schocks

VF-Zone ab 250/min- ATP beim Laden- Schocks mit max. Energie

Monitorzone 170-200/min

• VT-Zone ab 170/min- 30-60 sec. Erkennung- SVT-Diskriminierung an- Diskriminierung dauerhaft- ATP und Schocks

• FVT-Zone ab 200/min- 2,5 sec. Erkennung- SVT-Diskriminierung an- Diskriminierung 5 min

VF-Zone ab 250/min- ATP beim Laden- Schocks mit max. Energie