Richtlinien zur Feststellung des · PDF fileA-1862 BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER (54) Deutsches...

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B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R

Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 30, 24. Juli 1998 (53)

B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R

Bekanntmachungen

Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer

Richtlinien zur Feststellung des HirntodesDritte Fortschreibung 1997

mit Ergänzungen gemäß Transplantationsgesetz (TPG)

Vorspann

Das am 1. Dezember 1997 in Kraft getrete-ne Transplantationsgesetz weist der Bundes-ärztekammer eine Fülle neuer Aufgaben zu.

Nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 „stellt die Bundesärz-tekammer den Stand der Erkenntnisse der me-dizinischen Wissenschaft in Richtlinien für dieRegeln zur Feststellung des Todes nach § 3Abs. 1 Nr. 2 und die Verfahrensregeln zur Fest-stellung des endgültigen nicht behebbaren Aus-

falls der Gesamtfunktion des Großhirns, desKleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2Nr. 2 [...] fest.“ § 5 Abs. 1 erfordert eine forma-le Ergänzung der 1997 vom WissenschaftlichenBeirat der Bundesärztekammer veröffentlich-ten dritten Fortschreibung der „Kriterien desHirntodes“. Demgemäß wird der bisherigeText mit den rechtlich erforderlich gewordenenErgänzungen veröffentlicht. Die Einfügungensind in den jeweiligen Abschnitten durch Fett-druck kenntlich gemacht.

EinleitungDie folgenden Richtlinien sind ver-

pflichtende Entscheidungsgrundlagen fürden Arzt, der die unteilbare Verantwor-tung für die Feststellung des Hirntodesträgt.

Mit dem Hirntod ist naturwissen-schaftlich-medizinisch der Tod des Men-schen festgestellt. Wird vom Arzt einäußeres sicheres Zeichen des Todes fest-gestellt, so ist damit auch der Hirntodnachgewiesen.

Die Erfüllung der Voraussetzungen,die obligate Feststellung von Bewußtlo-sigkeit (Koma), Hirnstamm-Areflexieund Atemstillstand (Apnoe) sowie dievorgesehenen Beobachtungszeiten odergeeignete ergänzende Untersuchungengeben dem Arzt die Sicherheit, denHirntod festzustellen und zu dokumen-tieren.

Der Hirntod kann in jeder Inten-sivstation auch ohne ergänzende appa-rative Diagnostik festgestellt werden.

Die Besonderheiten im Kindesalterwerden im Abschnitt 4, die Besonder-heiten bei primären infratentoriellenHirnschädigungen in Anmerkung 6 be-schrieben.

Definition; Diagnose

Der Hirntod wird definiert als Zu-stand der irreversibel erloschenen Ge-samtfunktion des Großhirns, des Klein-hirns und des Hirnstamms. Dabei wirddurch kontrollierte Beatmung die Herz-und Kreislauffunktion noch künstlich auf-rechterhalten.

Die Diagnose des Hirntodes erfordert1 die Erfüllung der Voraussetzungen,1 die Feststellung der klinischen

Symptome Bewußtlosigkeit (Koma),Hirnstamm-Areflexie und Atemstill-stand (Apnoe) sowie

1 den Nachweis der Irreversibilitätder klinischen Ausfallsymptome.

Das diagnostische Vorgehen wirdnachfolgend beschrieben und ist in derAbbildung skizziert.

PraktischeEntscheidungsgrundlagen

1. Voraussetzungen

1.1. Vorliegen einer akuten schwerenprimären oder sekundären Hirnschädigung.

Bei den primären Hirnschädigungenist zwischen supratentoriellen und infra-tentoriellen Schädigungen zu unterschei-den (Anmerkung 1).

1.2. Ausschluß von Intoxikation, dämp-fender Wirkung von Medikamenten, neu-romuskulärer Blockade, primärer Unter-kühlung, Kreislaufschock, Koma bei endo-kriner, metabolischer oder entzündlicherErkrankung als möglicher Ursache oderMitursache des Ausfalls der Hirnfunktionim Untersuchungszeitraum (Anmerkung 2).

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(54) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 30, 24. Juli 1998

2. Klinische Symptome des Ausfallsder Hirnfunktion (Anmerkung 3a und 3b)

2.1. Bewußtlosigkeit (Koma);2.2. Lichtstarre beider ohne Mydriati-

kum mittel- bis maximal weiten Pupillen;2.3. Fehlen des okulo-zephalen Re-

flexes;2.4. Fehlen des Kornealreflexes;2.5. Fehlen von Reaktionen auf

Schmerzreize im Trigeminusbereich;2.6. Fehlen des Pharyngeal- und Tra-

chealreflexes;2.7. Ausfall der Spontanatmung (An-

merkung 3b).Die übrige neurologische und vegeta-

tive Symptomatik ist zu berücksichtigen(Anmerkung 4).

Die Erfüllung der Voraussetzungen(siehe 1.) und alle geforderten klinischenSymptome (siehe 2.) müssen überein-stimmend und unabhängig von zwei qua-lifizierten Ärzten (Anmerkung 5) festge-stellt und dokumentiert werden (sieheProtokollbogen).

3. Nachweis der Irreversibilität derklinischen Ausfallsymptome

Bei primären supratentoriellen oderbei sekundären Hirnschädigungen mußdie Irreversibilität der klinischen Aus-

fallsymptome nachgewiesen werden ent-weder

1 durch weitere klinische Beob-achtungen während angemessener Zeit(siehe 3.1.) oder

1 durch ergänzende Untersuchun-gen (siehe 3.2.).

Bei primären infratentoriellen Hirn-schädigungen (siehe Anmerkung 1) kannder Hirntod erst beim Vorliegen einesNull-Linien-EEGs oder beim Nachweisdes zerebralen Zirkulationsstillstandesfestgestellt werden.

3.1. Zeitdauer der BeobachtungDie Irreversibilität des Hirnfunkti-

onsausfalls und damit der Hirntod isterst dann nachgewiesen, wenn die klini-schen Ausfallsymptome (siehe 2.)

1 bei Erwachsenen und bei Kindernab dem dritten Lebensjahr

– – mit primärer Hirnschädigung nachmindestens zwölf Stunden,

– – mit sekundärer Hirnschädigungnach mindestens drei Tagen

erneut übereinstimmend nachgewie-sen worden sind.

3.2. Ergänzende UntersuchungenSie können nicht allein den irreversi-

blen Hirnfunktionsausfall nachweisen.Die Irreversibilität der klinischen Aus-fallsymptome (siehe 2.) kann – außer

durch die Verlaufsbeobachtung – alter-nativ nachgewiesen werden durch:

1 Null-Linien-EEG oder1 Erlöschen evozierter Potentiale oder1 zerebralen Zirkulationsstillstand.

3.2.1. EEG Ergibt eine standardisierte EEG-Ab-

leitung eine hirnelektrische Stille (Null-Linien-EEG) (Anmerkung 6), so kanndie Irreversibilität des Hirnfunktionsaus-falls ohne weitere Beobachtungszeit fest-gestellt werden.

3.2.2. Evozierte PotentialeBei primären supratentoriellen und

bei sekundären Hirnschädigungen kannunter bestimmten Bedingungen das Er-löschen der intrazerebralen Komponen-ten der frühen akustischen oder der zere-bralen und der hochzervikalen Kompo-nenten der somatosensibel evoziertenPotentiale (FAEP, SEP) die Irreversibi-lität des Hirnfunktionsausfalls beweisenund eine weitere Beobachtungszeit er-setzen (Anmerkung 7).

3.2.3. Zerebraler ZirkulationsstillstandDieser kann bei ausreichendem Sy-

stemblutdruck mittels Dopplersonogra-phie oder durch zerebrale Perfusions-szintigraphie nachgewiesen werden (An-merkung 8). Bei zerebralem Zirkulati-

und und

Null-Linien-EEGbei infratentorieller

Hirnschädigungund bei Kindern bis zum

vollendeten 2. Lebensjahrobligatorisch

erloschene EPnur bei supratentorieller

und beisekundärer Hirnschädigung

zerebralerZirkulationsstillstand

Diagnose:

sofort

Akute schwereHirnschädigung

Keine anderenUrsachen Hirnstamm-Areflexie

ApnoeErgänzende BefundeBeobachtungszeit

Voraussetzungen Klinische Symptome Irreversibilitätsnachweis

Hirnschädigung

+ eine ergänzende Untersuchung (s. 4)

sekundärprimär

supratentoriell

Erwachsene

nach 12 Stunden

Diagnose:

Kinderüber 2 Jahre

Kinderunter 2 Jahre Neugeborene

nach 24 Stunden nach 72 Stunden nach 72 Stunden

Hirntod-Diagnose

alternativ:

alternativ:

Koma

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onsstillstand kann die Irreversibilität desHirnfunktionsausfalls ohne weitere Be-obachtungszeit festgestellt werden.

Wurde bei einer zur Klärung der Artder Hirnschädigung oder zur Therapie-entscheidung durchgeführten selektivenAngiographie (Anmerkung 8) ein zere-braler Zirkulationsstillstand nachgewie-sen, so kann die Irreversibilität des Hirn-funktionsausfalls ohne weitere Beobach-tungszeit festgestellt werden.

Trotz irreversibel erloschener Ge-samtfunktion des Gehirns kann seineZirkulation teilweise erhalten sein, wennder intrakranielle Druck nicht stark ge-nug angestiegen ist, z. B. bei großen offe-nen Schädel-Hirnverletzungen, aberauch bei sekundären Hirnschäden. Esmuß dann die Irreversibilität des Hirn-funktionsausfalles durch Verlaufsbeob-achtung oder durch neurophysiologischeBefunde nachgewiesen werden.

4. Besonderheiten bei Kindern vordem dritten Lebensjahr

Bei Frühgeborenen (unter 37 Wo-chen postmenstruell) ist das den Richt-linien zugrunde liegende Konzept derHirntodfeststellung bisher nicht an-wendbar.

Bei reifen Neugeborenen (0–28 Ta-ge), Säuglingen (29–365 Tage) undKleinkindern bis zum vollendeten zwei-ten Lebensjahr (366–730 Tage) geltendie unter 1. genannten Voraussetzungenund die unter 2. beschriebenen klini-schen Ausfallsymptome. Ihre Überprü-fung erfordert jedoch wegen der rei-fungsbedingten patho-physiologischenUmstände besondere Kenntnisse undErfahrungen.

Die Beobachtungszeit der klinischenAusfallsymptome beträgt unabhängigvon ihrer Ursache

1 bei reifen Neugeborenen minde-stens 72 Stunden,

1 bei Säuglingen und Kleinkindernmindestens 24 Stunden.

Die Irreversibilität der klinischen Aus-fallsymptome ist nur dann nachgewiesen,wenn bei den erforderlichen mindestenszwei Untersuchungen jeweils zusätzlich

1 entweder ein Null-Linien-EEG(Anmerkung 6)

1 oder das Fehlen der FAEP (An-merkung 7)

1 oder dopplersonographisch ein ze-rebraler Zirkulationstillstand (Anmer-kung 8)

festgestellt worden ist.Das Perfusionsszintigramm muß als

ergänzende Untersuchung nur einmal,und zwar nach der zweiten klinischenFeststellung der Ausfallsymptomedurchgeführt werden.

Anders als mit dem EEG befassensich bisher nur wenige Literaturmittei-lungen mit dem Nachweis der Irrever-sibilität der klinischen Ausfallsymptomeim

1 1. Lebenshalbjahr mittels Untersu-chung der FAEP oder Dopplersonogra-phie,

1 1. Lebensmonat mittels Perfusi-onsszintigraphie.

Anmerkungen

Anmerkung 1: Art der Hirnschädigung

Primäre Hirnschädigungen, insbeson-dere Hirnverletzungen, intrakranielleBlutungen, Hirninfarkte, Hirntumorenoder akuter Verschluß-Hydrozephalus,betreffen das Gehirn unmittelbar undstrukturell.

Bei primären infratentoriellen Pro-zessen wird auf die Besonderheiten derSymptomfolge hingewiesen, die denNachweis eines Null-Linien-EEGs (An-merkung 6) oder des zerebralen Zirkula-tionsstillstandes (Anmerkung 8) zwin-gend erforderlich machen.

Sekundäre Hirnschädigungen betref-fen das Gehirn mittelbar über den Stoff-wechsel und können die Folge z. B. vonHypoxie, von kardial bedingtem Kreis-laufstillstand oder langdauerndem Schocksein (vergleiche Kommentar).

Anmerkung 2:Einschränkende Voraussetzungen

Durch Vorgeschichte und Befundmuß sichergestellt sein, daß keiner derunter 1.2. beschriebenen Faktoren dieAusfallsymptome zum Untersuchungs-zeitpunkt erklärt.

Die Bedeutung zentral dämpfenderMedikamente für die Ausfallsymptomeläßt sich beurteilen durch die

1 Zuordnung von bisher verabreich-ten Medikamenten zu den vorher erho-benen Befunden,

1 Wirkung von Antidots,1 medikamentös nicht unterdrück-

baren neurophysiologischen Befunde, 1 Untersuchung der Hirndurchblu-

tung.Bei den hier diskutierten Hirnschädi-

gungen gibt es derzeit für die Beur-teilung medikamentöser Einflüsse aufbestimmte Befunde keine gesicher-ten Konzentrations-Wirkungsbeziehun-gen der meisten zentral dämpfendenMedikamente.

Im Zweifelsfall muß innerhalb derHirntoddiagnostik ein zerebraler Zirku-lationsstillstand nachgewiesen werden.

Anmerkung 3a:Untersuchung von Koma und Hirnstamm-Areflexie

Der hier zu fordernde Koma-Grad istdefiniert als Bewußtlosigkeit ohne Au-genöffnung und ohne andere zerebraleReaktion auf wiederholten adäquatenSchmerzreiz (Anmerkung 4).

Starker Druck auf die supraorbitalenNervenaustrittspunkte oder Schmerzreizean der Nasenschleimhaut lösen keine mo-torische und keine vegetative Reaktionaus. (Cave: Gesichtsschädelverletzungen)

Bei dem okulo-zephalen Reflex fehltbei plötzlicher, passiver Kopf-Seitwärts-drehung (Cave: HWS-Instabilität) dienormale Bulbus-Abweichung zur Ge-genseite (Puppenkopfphänomen) und je-de andere Augenbewegung. Alternativkann eine beiderseitige kalt-kalorischeVestibularisprüfung vorgenommen wer-den; auch dabei muß jede Augenbewe-gung fehlen. Wartezeit zwischen denSpülungen beider Seiten: 5 Minuten.

Prüfung des Pharyngealreflexesdurch mehrfache Spatelberührung imRachen, des Trachealreflexes durch Reizmit einem in den Trachealtubus bis zurCarina eingeführten Katheter.

Anmerkung 3b:Prüfung des Atemstillstandes

Der Apnoe-Test ist für die Feststel-lung des Hirntodes obligatorisch. Er kannwegen der physiologischen Wirkungender Hyperkapnie erst als letzte klinischeUntersuchung des Hirnfunktionsausfallsdurchgeführt werden. Ein zentralerAtemstillstand liegt vor, wenn bei bishergesunden Menschen bei einem pa CO2 )60 mmHg keine Eigenatmung einsetzt.

Die Hyperkapnie von mindestens60 mmHg kann je nach einer O2-Gas-wechselstörung entweder durch Diskon-nektion vom Respirator oder durchHypoventilation herbeigeführt werden.Hinreichende Oxygenation ist durch in-tratracheale O2-Insufflation oder Beat-mung mit reinem O2 zu gewährleisten.

Für Patienten, deren Eigenatmungaufgrund kardio-pulmonaler Vorerkran-kungen an einen CO2-Partialdruck vonmehr als 45 mmHg adaptiert ist, gibt eskeine allgemein anerkannten Werte despa CO2 für den Apnoe-Test. In diesenFällen ist der Funktionsausfall des Hirn-stamms zusätzlich durch apparative Un-tersuchungen zu belegen (siehe 3). Diesgilt auch, wenn ein Apnoe-Test wegenThorax-Verletzungen oder ähnlicherTraumata nicht durchführbar ist.

Auch bei Anenzephalen muß inner-halb der Hirntod-Diagnostik der Atem-stillstand nachgewiesen werden.

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Anmerkung 4:Übrige neurologische und vegetativeSymptomatik

Beim Hirntoten können spinale Refle-xe und Extremitäten-Bewegungen (bei-spielsweise: Lazarus-Zeichen) sowie dieLeitfähigkeit des peripheren Abschnittesvon Hirnnerven, die periphere Erregbar-keit und spontane Entladungen im Elek-tromyogramm der Gesichtsmuskeln vor-übergehend noch erhalten bleiben oderwiederkehren, solange der Körper-Kreis-lauf und die Beatmung aufrechterhaltenwerden. Der über den Hirnstamm verlau-fende Blinzelreflex erlischt klinisch mitder Hirnstamm-Areflexie.

Diagnostische Einschränkungen durchBlutdruckanstieg oder Fieber sind nichtbekannt geworden. Mit Eintritt des Hirn-todes kann, je nach Temperatur von Um-gebung und Beatmungsluft, die Körper-Kerntemperatur abfallen. Der Zeitpunktdes Auftretens eines Diabetes insipidusvariiert; sein Fehlen schließt die Diagnosedes Hirntodes nicht aus.

Das Fortbestehen einer Schwanger-schaft widerspricht nicht dem eingetrete-nen Hirntod der Mutter. Eine Schwanger-schaft wird endokrinologisch von der Pla-zenta und nicht vom Gehirn der Mutteraufrechterhalten.

Anmerkung 5: Qualifikationsanforderungen an die zwei Untersucher

Die beiden den Hirntod feststellendenund dokumentierenden Ärzte müssengemäß den Anforderungen der „Richt-linien zum Inhalt der Weiterbildung“ übereine mehrjährige Erfahrung in derIntensivbehandlung von Patienten mitschweren Hirnschädigungen verfügen.

Nach dem endgültigen, nicht behebba-ren Stillstand von Herz und Kreislaufkann der Hirntod von jedem approbiertenArzt durch äußere sichere Todeszeichen(zum Beispiel Totenflecke, Totenstarre)indirekt nachgewiesen werden.

Anmerkung 6: EEG-Untersuchung

Das EEG soll in Anlehnung an dieRichtlinien der Deutschen Gesellschaftfür klinische Neurophysiologie abgeleitetwerden und muß von einem darin erfahre-nen Arzt kontrolliert und beurteilt wer-den:

« Die Registrierung muß mindestens30 Minuten kontinuierlich, einwandfreiauswertbar und artefaktarm erfolgen.

¬ Abgeleitet werden kann mit Klebe-oder mit Nadelelektroden. Stahlnadele-lektroden können Polarisationseffekte

zeigen. Daher muß für die gewählte Kom-bination aus Verstärker und Elektrode ei-ne technisch stabile EEG-Ableitung überentsprechend lange Zeiten sichergestelltsein.

Die Elektroden sind nach dem10 : 20-System zu setzen. Die Ableitpro-gramme sollen auch Abgriffe mit doppel-ten Elektroden-Abständen beinhalten,zum Beispiel: Fp1-C3, F3-P3 usw. Bei digi-talen Systemen mit referentieller Regi-strierung sind für die Darstellungen Pro-gramme zu verwenden, die obige Empfeh-lungen berücksichtigen.

® Die Elektrodenübergangswider-stände sollen zwischen 1 kΩ und 10 kΩ lie-gen und möglichst gleich niedrig sein. DieMessungen der Übergangswiderständesollen die Referenzelektrode(n) und dieErdungselektrode(n) einschließen. DieWerte der Widerstände müssen zu Beginnund Ende der Aufzeichnung dokumen-tiert werden. Widerstände unter 1 kΩkönnen durch Flüssigkeits- oder Elektro-den-Gel-Brücken verursacht werden.

¯ Die Registrierung soll mit Stan-dard-Filtereinstellungen erfolgen: untereGrenzfrequenz 0,53 Hz (Zeitkonstante0,3 s), obere Grenzfrequenz 70 Hz, bei di-gitalen Systemen mit steilen Filterflankenentsprechend höher. Um auch sehr langsa-me Frequenzen zu erfassen, ist mindestens10 Minuten mit einer unteren Grenzfre-quenz von 0,16 Hz oder darunter (Zeit-konstante von 1 s oder länger) zu registrie-ren.

° Die Ableitung soll mit der Verstär-kereinstellung von 5 beziehungsweise7 µV/mm begonnen werden. Die der Be-urteilung zugrunde liegenden mindestens30minütigen EEG-Abschnitte müssen mithöherer Verstärkung, teilweise mit einerEmpfindlichkeit von wenigstens 2 µV/mmaufgezeichnet werden. Bei digitaler EEG-Technik muß die Auswertung mit einerAuflösung von 2 µV/mm möglich sein.Die Geräteeichung soll mit einem Signalerfolgen, dessen Höhe der Amplitude deszu erwartenden Signals entspricht, z. B.20 µV bei einer Empfindlichkeit von2 µV/mm. Die Eichsignale müssen am Be-ginn, bei jeder Änderung und am Endeder Ableitung aufgezeichnet werden.

Steht kein entsprechend kleines Eich-signal zur Verfügung, muß das Eichsignalmit der Standardeinstellung aufgezeichnetund jede Verstärkeränderung dokumen-tiert werden.

± Der Rauschpegel des EEG-Gerätesmuß so gering sein, daß eine sichere Ab-grenzung von EEG-Potentialen um 2 µVmöglich ist.

² Die Ableitung muß mit mindestens8 EEG-Kanälen erfolgen. Zusätzlich istkontinuierlich das EKG aufzuzeichnen.Andere als EKG-Artefakte müssen sicher

identifiziert und vom EEG abgegrenztwerden.

³ Zu Beginn der Ableitung soll dieFunktionstüchtigkeit der einzelnen Ver-stärker durch das Auslösen von Artefak-ten (Berühren der Elektroden) überprüftwerden.

Anmerkung 7: Multimodal evozierte Potentiale

Die Untersuchungen sollen in Anleh-nung an die Richtlinien der DeutschenGesellschaft für klinische Neurophysiolo-gie durchgeführt werden und müssen voneinem in der Methode erfahrenen Arztausgeführt und einwandfrei dokumentiertwerden.

Folgende FAEP-Muster weisen beiprimären supratentoriellen und bei sekun-dären Hirnschädigungen die Irreversibi-lität der klinischen Ausfallsymptomegemäß den Voraussetzungen nach:

1 Der progrediente, konsekutive Ver-lust der Wellen mit schließlich bilateralemAusfall aller Komponenten,

1 der progrediente, konsekutive Aus-fall der Wellen III–V mit ein- oder beid-seitig erhaltenen Wellen I oder I und II,

1 isoliert erhaltene Wellen I oder Iund II.

Stimulation: Geschirmte Kopfhörermit überprüfter Reizpolarität und be-kanntem, vom Hersteller belegten Fre-quenzgang (alternativ pneumatisch arbei-tende Kopfhörer, wobei die Latenzen umdie Laufzeit im Schlauch zu korrigierensind).

1 Klickreize 100 µsec Dauer, Reizfre-quenz 10–15 Hz, ungerade Wiederho-lungsrate,

1 Sog- und Druckreize müssen ge-trennt gemittelt und gespeichert werden;falls dies technisch nicht möglich ist, sollennur Sogpulse verwendet werden,

1 Schalldruck 95 dB HL; kontralate-rales Ohr mit 30 dB unter Klick-Schall-druck verrauschen.

Analysezeit: 10 ms, zur Artefaktab-grenzung (50 Hz) 20 ms.

Filtereinstellung (bei 6 dB/Oktave Fil-ter): untere Grenzfrequenz 100–150 Hz,obere Grenzfrequenz 3000 Hz.

Elektrodenposition: Vertex (Cz), Refe-renz am ipsilateralen Ohrläppchen oderMastoid (Welle I bei Ableitung mit Nadel-elektrode aus dem Gehörgang besser zuidentifizieren).

Elektroden: Sowohl Nadel- als auchKlebeelektroden. Der Elektrodenwider-stand soll 5 kΩ nicht überschreiten.

Mittelungsschritte: 1000–2000. JedeMessung muß mindestens einmal wieder-holt werden, um die Wellen reproduzier-bar zu belegen. Auf eine wirksame Arte-faktunterdrückung ist zu achten.

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Die hochzervikalen SEP erlöschenentsprechend dem kranio-kaudal fort-schreitenden Zirkulationsausfall nichtnotwendigerweise gleichzeitig mit demEEG und den FAEP. Wenn keine Hals-markschädigung vorliegt, weisen folgendeSEP-Muster bei primären supratentoriel-len und bei sekundären Hirnschädigungendie Irreversibiltät der klinischen Ausfall-symptome gemäß den Voraussetzungennach:

1 Ausfall der Komponente N 13 (ab-leitbar über HWK 2) bei Fehlen des korti-kalen Primärkomplexes bei Fz-Referenz,

1 Abbruch der Kette der Far-field-Potentiale spätestens nach der Kompo-nente N 11/P 11 bei extrakranieller Refe-renz und Ableitung über der sensiblenRinde.

Stimulation: Rechteckimpulse, Dauer0,1–0,2 ms, Frequenz 3–5 Hz, Reizstärke2–3 mA über der motorischen Schwelle,Kathode proximal.

Analysezeit: Bei Armnerven-Stimulati-on 40–50 ms, bei fehlender Reizantwort zuverdoppeln.

Filtereinstellung (bei 6 dB/Oktave Fil-ter): untere Grenzfrequenz für kortikalesSEP 5–10 Hz, für spinales SEP 20–50 Hz;obere Grenzfrequenz 1000–2000 Hz.

Elektrodenposition: Referenz Fz:Erb’scher Punkt, Dornfortsätze C7 undC2, kortikal C3', C4'; Referenz Hand: C3',C4'.

Elektrodenarten: Sowohl Nadel- alsauch Klebeelektroden, Elektrodenwider-stand nicht über 5 kΩ.

Mittelungsschritte: 512–2048, minde-stens einmal reproduziertes Potential. Aufeine wirksame Unterdrückung von Arte-fakten ist zu achten.

Anmerkung 8: Zerebraler Zirkulationsstillstand

Der irreversible Hirnfunktionsausfallist meistens Folge eines zerebralen Zirku-lationsstillstandes. Bei großen offenenSchädel-Hirn-Verletzungen und vereinzeltbei sekundären Hirnschädigungen kommtes aber, wenn der intrakranielle Drucknicht stark genug ansteigt, nicht zu einemzerebralen Zirkulationsstillstand. In die-sen Fällen ist die Irreversibilität des Hirn-funktionsausfalles entweder durch Ver-laufsbeobachtung oder neurophysiologi-sche Befunde nachzuweisen.

DopplersonographieDer zerebrale Zirkulationsstillstand

kann mit der Dopplersonographie durchtranskranielle Beschallung der Hirnbasis-arterien und Untersuchung der extrakra-niellen hirnversorgenden Arterien von ei-nem in dieser Methode speziell erfahre-nen Untersucher bewiesen werden, wenn

bei mindestens zweimaliger Untersuchungim Abstand von wenigstens 30 Minuteneiner der folgenden Befunde beidseitigdokumentiert wird:

« Biphasische Strömung (oszillierendeStrömung) mit gleich ausgeprägter ante-ro- und retrograder Komponente oderkleine frühsystolische Spitzen, die kleinerals 50 cm/s sind, und sonst fehlende systo-lische und diastolische Strömung in denAa. cerebri mediae, Aa. carotides internaeintrakraniell, sowie in den übrigen be-schallbaren intrakraniellen Arterien undin den extrakraniellen Aa. carotides inter-nae und Aa. vertebrales.

¬ Ein Fehlen der Strömungssignalebei transkranieller Beschallung der Hirn-basisarterien kann nur dann als sicheresZeichen eines zerebralen Kreislaufstill-standes gewertet werden, wenn derselbeUntersucher einen Signalverlust bei zuvoreindeutig ableitbaren intrakraniellen Strö-mungssignalen dokumentiert hat und anden extrakraniellen hirnversorgenden Ar-terien ebenfalls ein zerebraler Kreislauf-stillstand nachweisbar ist.

PerfusionsszintigraphieHierbei müssen Radiopharmaka ver-

wendet werden, deren diagnostischeSicherheit validiert worden ist wie das Tc-99m-Hexamethylpropylenaminoxim(HMPAO).

Statische Szintigraphien erfassen dieGewebsdurchblutung durch den über vie-le Stunden in nahezu unveränderter Kon-zentration „getrappten“ hydrophilen Tra-cer. Die fehlende Aufnahme des Radio-pharmakons kann nicht medikamentösoder stoffwechselbedingt sein.

Szintigraphische Kriterien des Hirnto-des sind die fehlende Darstellung der ze-rebralen Gefäße, der zerebralen Perfusionund der Anreicherung im Hirngewebe.

Die Szintigraphie muß in verschiede-nen Ansichten und kann auch in tomogra-phischer Technik erfolgen. Nach Bolusin-jektion des Radiopharmakons erfolgtzunächst die Darstellung der großen kra-nialen Gefäße von ventral, anschließenderfolgen statische Szintigraphien zur Er-fassung der Gewebsdurchblutung.

Eine Qualitätskontrolle soll in vitrodurch die Bestimmung der Markierungs-ausbeute (möglichst größer als 90 Pro-zent) mittels Dünnschichtchromatogra-phie erfolgen. Zusätzlich sollte durch Szin-tigraphien von Thorax und Abdomen diePrüfung der physiologischen Verteilungdes Radiopharmakons als in vivo Qua-litätskontrolle vorgenommen werden.

AngiographieDie Indikationsstellung zur selektiven

arteriellen Angiographie setzt Möglichkei-ten therapeutischer Konsequenzen voraus.

Bei einer selektiven arteriellen An-giographie entsprechend 3.2.3. muß eineDarstellung beider Karotiden und desvertebrobasilären Kreislaufs erfolgen.Wenn dabei ein eindeutiger Stillstanddes injizierten Kontrastmittels an derHirnbasis oder im Anfangsteil dergroßen Hirnarterien erkennbar ist, soliegt ein zerebraler Zirkulationsstillstandvor. Dabei muß die Lage des Kathetersdokumentiert sein und bei der Unter-suchung von Erwachsenen ein ausrei-chender arterieller Blutmitteldruck > 80mmHg, bei Kindern bis zur Pubertät> 60 mmHg bestanden haben.

Kommentar

Etwaige Zweifel an klinischen oder er-gänzenden Untersuchungsbefunden erfor-dern in jedem Falle weitere Beobachtungund Behandlung.

Die auf wenige Minuten begrenzteWiederbelebungszeit des Gehirns istgrundsätzlich kürzer als diejenige des Her-zens. Zeitgrenzen für die Irreversibilitäteines elektrokardiographisch als Kam-merflimmern oder Asystolie dokumen-tierten Herzstillstandes können wegen derstark variablen Bedingungen nicht ange-geben werden. In jedem Fall führt einHerz-Kreislaufstillstand früher zum Hirn-tod als zur Irreversibilität des Herzstill-standes.

TodeszeitpunktFestgestellt wird nicht der Zeitpunkt

des eintretenden, sondern der Zustanddes bereits eingetretenen Todes. Als To-deszeit wird die Uhrzeit registriert, zu derdie Diagnose und Dokumentation desHirntodes abgeschlossen sind.

Geltungsbereich und ProtokollierungDie beschriebene Todesfeststellung

durch Nachweis des Hirntodes ist unab-hängig von einer danach medizinisch mög-lichen Organentnahme.

Die zur Diagnose des Hirntodesführenden klinischen und apparativenergänzenden Untersuchungsbefundesowie alle Umstände, die auf ihre Aus-prägung Einfluß nehmen können,müssen mit Datum und Uhrzeit sowieden Namen der untersuchenden Ärztedokumentiert werden. Die Aufzeich-nung der Befunde ist auf demProtokollbogen (siehe Muster) vorzu-nehmen; dieser ist im Krankenblatt zuarchivieren.

Auch der indirekte Nachweis desHirntodes durch äußere sichere Todeszei-chen muß von zwei Ärzten bestätigt wer-den. Diese Bestätigung (s. „Hinweise zuOrgan- und Gewebeentnahmen bei toten

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Protokoll zur Feststellung des Hirntodes

Name______________________________Vorname_____________________ geb.:________________ Alter:__________

Klinik:______________________________________________________________________________________________

Untersuchungsdatum:_________________ Uhrzeit:______________________ Protokollbogen-Nr.:___________________

1. Voraussetzungen1.1 Diagnose_______________________________________________________________________________________

Primäre Hirnschädigung:_________ supratentoriell_________________ infratentoriell_________________________Sekundäre Hirnschädigung:________________________________________________________________________Zeitpunkt des Unfalls/Krankheitsbeginns:_____________________________________________________________

1.2 Folgende Feststellungen und Befunde bitte beantworten mit ja oder neinIntoxikation ausgeschlossen:____________________________________________Relaxation ausgeschlossen:____________________________________________Primäre Hypothermie ausgeschlossen:____________________________________________Metabolisches oder endokrines Koma ausgeschlossen:____________________________________________Schock ausgeschlossen:____________________________________________Systolischer Blutdruck ______________mmHg

2. Klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion2.1 Koma_________________________________________________________________________________________

2.2 Pupillen weit / mittelweitLichtreflex beidseits fehlt___________________________________________

2.3 Okulo-zephaler Reflex (Puppenkopf-Phänomen)beidseits fehlt___________________________________________

2.4 Korneal-Reflex beidseits fehlt___________________________________________

2.5 Trigeminus-Schmerz-Reaktion beidseits fehlt___________________________________________

2.6 Pharyngeal-/Tracheal-Reflex fehlt___________________________________________

2.7 Apnoe-Test bei art. pa CO2 _________mmHg erfüllt__________________________________________

3. Irreversibilitätsnachweis durch 3.1 oder 3.23.1 Beobachtungszeit:

Zum Zeitpunkt der hier protokollierten Untersuchungen bestehen die obengenannten Symptome seit ________ Std.

Weitere Beobachtung ist erforderlich ja____________________ nein____________________________mindestens 12/24/72 Stunden

3.2. Ergänzende Untersuchungen:

3.2.1 Isoelektrisches (Null-Linien-) EEG, _____ ______ ______________ _____________ _____________30 Min. abgeleitet: ja nein Datum Uhrzeit Arzt

3.2.2 Frühe akustisch evozierte Hirnstamm- _____ ______ ______________ _____________ _____________potentiale Welle III–V beidseits erloschen ja nein Datum Uhrzeit Arzt

_____ ______ ______________ _____________ _____________Medianus-SEP beidseits erloschen ja nein Datum Uhrzeit Arzt

3.2.3 Zerebraler Zirkulationsstillstand beidseits festgestellt durch:Dopplersonographie:_____________Perfusionsszintigraphie:____________ Zerebrale Angiographie:____________

Datum________________ Uhrzeit_____________________ untersuchender Arzt____________________________

Abschließende Diagnose:Aufgrund obiger Befunde, zusammen mit den Befunden der Protokollbögen Nr.___________, wird der Hirntod und somit der Tod des Patienten festgestellt am:____________ um_________ Uhr.

Untersuchender Arzt:____________________________________________ _____________________________________Name Unterschrift

Spendern gemäß Transplantationsgesetz“ist zusammen mit der amtlichen Todesbe-scheinigung (Leichenschauschein) aufzu-bewahren.

Die Protokollierung über Ort, Zeitund Teilnehmer des zu führenden Ge-spräches mit den Angehörigen ist notwen-dig.

LiteraturAuf die Literatur in den voraufgehendenVeröffentlichungen der Bundesärztekammerwird verwiesen.1. Ad Hoc Committee of the Harvard Medi-

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Mitglieder des ArbeitskreisesProf. Dr. med. Heinz Angstwurm, Leiter desNeurologischen Konsiliardienstes der Innen-stadt-Kliniken der Ludwig-Maximilians-Uni-versität MünchenProf. Dr. med. Klaus-Ditmar Bachmann, Vor-sitzender des Wissenschaftlichen Beirates derBundesärztekammer, emer. Direktor der Kin-derklinik der Westfälischen Wilhelms-Univer-sität MünsterProf. Dr. med. Roland Besser, Direktor derNeurologischen Klinik, Städtische Krankenan-stalten KrefeldProf. Dr. phil. Dieter Birnbacher, LehrstuhlPhilosophie, Philosophisches Institut der Hein-rich-Heine-Universität Düsseldorf

Prof. Dr. med. Wolfgang J. Bock (feder-führend), Direktor der NeurochirurgischenKlinik der Heinrich-Heine-Universität Düssel-dorfProf. Dr. med. Friedrich-Wilhelm Eigler, Chir-urgische Klinik und Poliklinik, Direktor derAbt. Allgemeine Chirurgie der Universität-GH EssenProf. Dr. med. Reinhold A. Frowein, emer. Di-rektor der Neurochirurgischen Klinik der Uni-versität zu KölnProf. Dr. med. Gerhard Jorch, Oberarzt, Klinikund Poliklinik für Kinderheilkunde der West-fälischen Wilhelms-Universität MünsterProf. Dr. theol. Johannes Reiter, Seminar fürMoraltheologie und Sozialethik der Johannes-Gutenberg-Universität MainzProf. Dr. med. Dr. rer. nat. Otmar Schober, Di-rektor der Klinik und Poliklinik für Nuklear-medizin der Westfälischen Wilhelms-Univer-sität MünsterProf. Dr. jur. Dr. h.c. Hans-Ludwig Schreiber,Präsident der Georg-August-Universität Göt-tingenProf. Dr. med. Jürgen Schüttler, Vorstand desInstituts für Anästhesiologie der Friedrich-Alexander-Universität ErlangenProf. Dr. med. Hans-B. Wuermeling, emer. Di-rektor des Instituts für Rechtsmedizin derFriedrich-Alexander-Universität Erlangen

Beratend mitgewirktProf. Dr. med. Klaus van Ackern, Direktor desInstituts für Anästhesiologie und operative In-tensivmedizin der Fakultät für Klinische Medi-zin Mannheim der Universität Heidelberg

Prof. Dr. med. Klaus Felgenhauer, 1. Vorsitzen-der der Deutschen Gesellschaft für Neurologiee.V., Direktor der Abteilung Neurologie derGeorg-August-Universität GöttingenProf. Dr. med. Raimond Firsching, Direktorder Klinik für Neurochirurgie der Otto-von-Guericke-Universität MagdeburgProf. Dr. med. Walter Haupt, Oberarzt, Neuro-logische Klinik der Universität zu KölnProf. Dr. med. Walter Huk, Leiter der Abtei-lung für Neuroradiologie der Neurochirurgi-schen Klinik, Friedrich-Alexander-UniversitätErlangen-NürnbergProf. Dr. med. Wolfgang Kübler, MedizinischeUniv.-Klinik und Poliklinik, Ärztlicher Direk-tor der Abteilung Innere Medizin III der Rup-recht-Karls-Universität HeidelbergProf. Dr. med. Hans-Gerd Lenard, Direktorder Klinik für allgemeine Pädiatrie der Hein-rich-Heine-Universität DüsseldorfProf. Dr. rer. nat. Manfred R. Möller, Institutfür Rechtsmedizin der Universität des Saarlan-desProf. Dr. med. Jürgen Schrader, Geschäftsf. Di-rektor des Instituts für Herz- und Kreislauf-physiologie der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfProf. Dr. med. Manfred Stöhr, Ärztlicher Lei-ter der Neurologischen Klinik des Zentralklini-kums AugsburgProf. Dr. med. Jürgen Wawersik, Direktor derKlinik für Anästhesiologie und operative In-tensivmedizin der Christian-Albrechts-Univer-sität zu KielRA Ulrike Wollersheim, Rechtsabteilung derBundesärztekammer, Köln

Das Transplantationsgesetz macht in § 3 Abs. 1 Nr. 2 die Todesfeststellung, in § 3 Abs. 2 Nr. 2 die Hirntodfeststellung zurunerläßlichen Voraussetzung jeder Organ-und Gewebeentnahme bei toten Spen-dern.

Die Todesfeststellung muß nach „Re-geln“, die Hirntodfeststellung nach „Ver-fahrensregeln“ erfolgen, „die dem Standder Erkenntnisse der medizinischen Wis-senschaft entsprechen“.

Die Forderung an die Todesfeststel-lung wird sowohl durch den Nachweis desHirntodes, des inneren sicheren Todeszei-chens, als auch durch den Nachweis äuße-rer sicherer Todeszeichen erfüllt, wobeidie Hirntodfeststellung gemäß den„Richtlinien zur Feststellung des Hirn-todes“ des Wissenschaftlichen Beiratesder Bundesärztekammer erfolgen muß (§ 16 Abs. 1 Nr. 1, Transplantationsgesetz).

Wenn der Tod durch den Nachweis desHirntodes festgestellt wurde, erfüllt dievorgeschriebene Protokollierung die bei-den Bestimmungen gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 2und § 3 Abs. 2 Nr. 2 des Transplantations-gesetzes. Unabhängig davon muß die amt-liche Todesbescheinigung (Leichenschau-schein) zusätzlich ausgestellt werden.

Wenn der Tod durch äußere sichereTodeszeichen festgestellt wurde, ist damit

auch der Hirntod nachgewiesen. Gleich-wohl muß infolge von § 3 Abs. 2 Nr. 2 inVerbindung mit § 5 Abs. 1 des Transplan-tationsgesetzes auch der indirekt nachge-wiesene Hirntod von 2 Ärzten bestätigtwerden, wenn Organe und Gewebe zur

Transplantation entnommen werden sol-len. Die Bestätigung (s. Muster) ist ent-sprechend der allgemeinen Aufbewah-rungspflicht nach § 10 (Muster-)Berufs-ordnung 1997 zu archivieren und ersetztnicht die amtliche Todesbescheinigung.

Alle Vorschriften des Transplantati-onsgesetzes über die Entnahme von Orga-nen und Geweben bei toten Spendern

einschließlich der Vorschriften über dieInformation oder die Befragung der An-gehörigen und einschließlich der Doku-mentationspflichten gelten unabhängigvon Ort und Zeit des ärztlichen Eingriffsnach der Todesfeststellung und damit bei-

spielsweise auch für die Hornhautentnah-me in Instituten der Rechtsmedizin, derPathologie oder in anderen Einrichtun-gen.

Korrespondenzanschrift

Wissenschaftlicher Beiratder BundesärztekammerHerbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln

BESTÄTIGUNGBei Frau/Herrn ....................................................................................................geb. ..............................habe ich am ............................................................ um ........................................Uhr als äußeres sicheres Todeszeichen...................................................................................................................................................................festgestellt.Damit ist der Tod und auch der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Gehirns nachgewiesen........................................ .........................................

Ort Datum

Untersuchender Arzt: ......................................... ......................................... Name Unterschrift

Hinweise zu Organ- und Gewebeentnahmen bei toten Spendern gemäß Transplantationsgesetz

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