Risiko management

Aus Schaden wird man klug

- - - Umgang mit

Risiken

Florian Klein

1983 Krankenpflege-Examen

1995 Fachweiterbildung OP

2005 Pflegemanagement

2008 QM-Beauftragter / int. Auditor

seit 1986 im OP

seit 1991 in der BG Unfallklinik Murnau

seit 1993 Leitungsaufgaben

seit 2009 Abteilungsleitung Pflegedienst OP und ZSVA

Florian Klein BGU-Murnau 17. Forum Funktionsdienst – Spaichingen, 18./19.09.2015

Die persönliche Sicht zurück

- Kliniken sind krisensicher - Krankheit und Genesung wird vom Patienten schicksalhaft empfunden

Gesundheitswirtschaft mit - Kliniken als

Wirtschaftsbetriebe - Anspruch des Kunden

auf Qualität und Erfolg

Funktionale Arbeitsprozesse

bei Basisdokumenta

tion

Pflegeplanung Behandlungspfa

de und Einführung von

Pflegedokumentation

Allrounder NH / Endo / OP

/ Steri als Anlernkraft „viel eigenes

Ermessen“ und Direktiven vor Ort durch den

ärztlichen Dienst

Berufsbild OP-Pflege

- - -Fachausbildung

Differenzierung der

Fachbereiche: OP

Endoskopie Notfallambulanz

Sterilisation

Differenzierung der OP-

Fachbereiche nach

chirurgischen Fachgebieten

Zentralisierung der OP-Einheiten

Mit Differenzierung nach Aufgaben:

Saalmanagement Administration

Logistik Qualität

(Hygienebeauftragte Arbeitssicherheitbeauftr

agte Qualitätsbeauftragte

…

19. Forum Funktionsdienst OP + AEMP + Anästhesie

„OP/Funktionsdienst: Ein Arbeitsplatz für die Zukunft?“

Prozess-Management

Risiko-Management

Personal-Management

Qualitäts-Management

Projekt-Management

OP-Management

Risiko-

-Management

…für jede zielgerichtete und nach ökonomischen Prinzipien ausgerichtete menschliche Handlungsweise der Leitung, Organisation und Planung in allen Lebensbereichen

Allen Definition gemeinsam ist die Beschreibung des Risikos als Ereignis mit möglicher negativer (Gefahr) bzw. positiver (Chance) Auswirkung. Das Risiko drückt die Wahrscheinlichkeit aus, mit der eine betrachtete Person oder ein betrachteter Gegenstand auf eine Gefahr stößt.

Gemeinsam profitieren

Risiko-Management

Qualitäts-Management

Reduktion künftiger Fehler Stete Steigerung der Qualität

Klinik und ihr Kernprozess

Klinik

Diagnostik und Behandlung von Krankheiten durch Medizin und Pflege

Unterstützungsprozesse

Managementprozesse

Rah

men

be

din

gun

gen

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gun

gen

Unsere Leistung in der Erwartungshaltung

Fachliche Kompetenz Medizinisches Angebot und Kompetenz

Technische Ausstattung (Behandlungs-)Sicherheit

Wohlfühlen Intensität der Betreuung, Freundlichkeit des Personals

Individualität der Betreuung, Besuchermanagement Bauliche Einrichtungen

Information und Kommunikation Quantität und Qualität an Informationen

zur Diagnose, Therapie und Behandlungsverlauf

Organisation Patientenorientierte Prozesse

Wartezeiten Einweisung, Behandlungspfad und Entlassungsmanagement

KomfortHotel- und Zusatzleistungen

Gesamtatmosphäre

Bedürfnispyramide im Krankenhaus aus Patientensicht Nils Löber / Reader Risikomanagement im Krankenhaus

http://www.focus.de/gesundheit/arzt-klinik/klinik/klinik-todesfaelle-warum-patienten-sterben-muessen_aid_714605.html

Münchener Merkur 09.07.2010

Huffpost 28.03.2014 http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/schaetzung-hunderte-todesfaelle-durch-eingenaehtes-op-besteck-a-1028959.html

… im Rampenlicht …

Vermeidbare Todesfälle

Die Zahl vermeidbarer Todesfälle

in deutschen Krankenhäusern… wird von Experten des

Aktionsbündnis Patientensicherheit auf 17.000

geschätzt Schrappe et al. , 2007

„To Err is Human“

…einer Hochrechnung zufolge… verlieren in US-amerikanischen Krankenhäusern

jährlich 98.000 Patienten ihr Leben in Folge eines

vermeidbaren medizinischen Behandlungsfehlers De Vries et al., 2008; Vincent, 2010

Klinik im Qualitätszwang

Konkurrenz zu anderen Kliniken

Angewiesen auf Patienten

Wirtschaftlicher Zwang Erfüllung gesetzliche Grundlagen

Transparenz durch Rankings und Reports

Klinik

Gefahrengeneigtes Arbeiten

Voll

Beherrschbares

Risiko

Medikamentenverwechslung

• Pflegekraft tritt kurzzeitig vom Tisch ab, um sich eine Röntgenschürze anzuziehen

• Arzt führt die Operation fort und „bedient sich am Tisch“

• Es kommt bei der Verabreichung zur Verwechslung der am Tisch vorbereiteten Medikamente

Neuer Teamkollege

• Dienstag früh – Dienstbeginn 07:00

• Sr. Maria kommt und zeigt mündlich ihre Schwangerschaft an

Durcheinander mit den LeihSets

• LeihSets kommen – keiner weiß für wen

• Ein prothetischer Revisionseingriff für den Folgetag – „Ich hab da mal ein Set bestellt, das macht Ihr noch schnell in der Früh fertig“

• Arzt: „Ist alles für die OP gekommen?“

• Ich glaube Evi war dran – das könnte im Steri liegen

• Da kommen nur zwei Inlays bis 09:00 – wir fangen schon mal an.

• Anruf vom Einkauf: „Wir kommen mit der Rechnung nicht klar!?“

Freudiger Einkauf

• Es kommt die Lieferung einer neurochirurgischen Doppler-Sonde, samt Doppler-Gerät

• Nach Anforderung einer Aufbereitungsanleitung durch die ZSVA wird festgestellt, dass die Sonde nicht aufbereitet werden kann.

Risikobereiche

• Patientensicherheit

• Sicherheit des Personals und Dritter

• Wirtschaftlichkeit / Werterhalt

• Image

• Zukunftsfähigkeit

Hauptziel des Risikomanagements

• Erkennen von Schwachstellen • Lernen aus Fehlern • Verhinderung/Reduktion

unerwünschter/kritischer Ereignisse • Erhöhung der Patientensicherheit und Dritter • Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben • Sicherstellung des

Haftpflichtversicherungsschutzes • Verbesserung der Prozesse • Verbesserung der Sicherheits- und Fehlerkultur

Erkennen eines Risikos

Risikobewertung

Analyse möglicher Ursachen

Maßnahmen festlegen und umsetzen

Kontrolle der Maßnahmen Neuerliche Bewertung

Erkennen von Risiken

• Reflektion durch fachliche Kompetenz

• (Nicht)Erfüllung rechtlicher Grundlagen

• Kriterienbeurteilungen

• Prozessanalysen

• Fehlermeldesysteme

– Reklamationswesen

– (Kunden)Befragung

– Fehlermanagementsysteme z.B. CIRS

Critical Incident Reporting System

• Berichts- und Lernsystem (deutscher) Ärzte

• Bundesärztekammer

• Kassenärztliche Vereinigung

• Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin

• Anonymisiertes Meldeverfahren in Bezug auf Patienten und Meldenden

• Strukturiertes Berichtssystem

• Expertise und ggf. Veröffentlichung durch Experten

und Lernsystem (deutscher) Ärzte

Kassenärztliche Vereinigung

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin

Anonymisiertes Meldeverfahren in Bezug auf Patienten und Meldenden

Strukturiertes Berichtssystem

Expertise und ggf. Veröffentlichung durch Experten

Bewerten eines Risikos

Eintrittswahrscheinlichkeit

Risikoauswirkung

Entdeckungswahrscheinlichkeit

X

X

=

Relevanz // Dringlichkeit

( )

Priorität eines Risikos

7

6 5

5 4 3

3 2

1

Risikoauswirkung

Ris

iko

wah

rsch

ein

lich

keit

Ursachenanalyse nach Fehler

• Was ist genau passiert?

• Wo ist das Problem aufgetreten?

• Wann ereignete sich der Vorfall?

• Wer war daran beteiligt? Wer hat das Problem entdeckt?

• Welche Auswirkungen sind durch das Problem entstanden

Ursachenanalyse

• Keine Annahmen treffen – Beteiligte nach Fakten fragen

– Vorkommnis nochmals durchleben

• Lange genug weiterfragen – Warum?

– Warum?

– Warum?

– …

• Ursache-Wirkung-Kette

Ursachenanalyse

Maßnahmen festlegen

• Planung geeigneter Maßnahmen – Praxisnah

– Umsetzbar

– Messbar

• Ressourcenplanung

• Festlegung und Umsetzung

• Geeignetes Vermitteln und ggf. Schulen (Akzeptanz schaffen)

• Dokumentation

Nachhaltigkeit prüfen

• Maßnahmen nach Erfolg evaluieren und ggf. korrigieren:

• Bewertung der Umsetzung

• Bewertung des Restrisikos

• Weitere Korrekturmaßnahmen gewünscht

• Planung – Festlegen – Umsetzen

• …

• (Failure Mode and Effects Analysis)

• FehlerMöglichkeit und EinflußAnalyse

Ursachenanalyse nach FMEA

Ursachen Medikamentenverwechslung

• 1) OP-Anmeldung ist nicht dezidiert genug

– keine Angabe der Angiographie

• 2) Fehlende Beschriftung bei mehreren Medikamenten

• 3) Fehlende situative Übergabe

• 4) Übernahme ohne Kenntnis

Maßnahmen Medikamentenverwechslung

• OP-Anmeldung nach geplanten Vorgehen mit dezidierten Angaben

• Beschriftung der Medikamente in Gefäßen und Spritzen

• Übergabemodus verbindlich vereinbart

• SOPs und Unter- und Anweisung

• Fehlererfassung - Dokumentation

Schwangerschaft

• Dienstag früh – Dienstbeginn 07:00

• Sr. Irene kommt und zeigt mündlich ihre Schwangerschaft an

Maßnahmen Schwangerschaft

• Einhaltung der MuSchuG-Regeln ab mündlicher Anzeige

• Individuelle Risikobewertung der Arbeitsplatzsituation

• Nur Tätigkeiten, die nach der Positivliste legitim sind

• Dokumentation, Information schriftlich an MA und Gewerbeaufsichtsamt

Kuddelmuddel im LeihSet

• LeihSets kommen – keiner weiß für wen

• Ein prothetischer Revisionseingriff für den Folgetag – „Ich hab da mal ein Set bestellt, das macht Ihr noch schnell in der Früh fertig“

• Arzt: „Ist alles für die OP gekommen?“

• Ich glaube Evi war dran – das könnte im Steri liegen

• Da kommen nur zwei Inlays bis 09:00 – wir fangen schon mal an.

Ursachen bei den LeihSets

• Keine klaren Bestell- und Informationsregel

• Keine zuverlässigen Angaben im OP-Programm

• Keine Rücksichtnahme über zeitlichen Vorlauf der zu bearbeitenden Sonderwaren

• Annahme, dass Firmen zuverlässig agieren

• Keine klaren postoperativen Administrations-Abwicklung

Ursachen bei den LeihSets

• Keine klaren Bestell- und Informationsregel

• Keine zuverlässigen Angaben im OP-Programm

• Keine Rücksichtnahme über zeitlichen Vorlauf der zu bearbeitenden Sonderwaren

• Annahme, dass Firmen zuverlässig agieren

• Keine klare postoperativen Administrations-Abwicklung

Maßnahmen bei den LeihSets

• Arzt bestellt ausschließlich

• Information an OP/ZSVA per Intranet-Applikation

• Klare eindeutige Kennzeichnung pro Set

• Zuständige LeihSet-MA pro Arbeitstag

• Dokumentation per Papier / outlook / OP-Programm

• Teilung Zuständigkeit ZSVA vrs. OP

• Rückgabe analog

• Abrechnung direkt postop. anhand Verbrauchserfassung Patienten bezogen

• Dauerhafte Nachvollziehbarkeit per outlook

Fehleinkauf

• Es kommt die Lieferung einer neurochirurgischen Doppler-Sonde

• Nach Anforderung einer Aufbereitungsanleitung durch die ZSVA stellen wir fest, dass wir die Sonde nicht aufbereiten können.

• Keine Einweisung terminiert

Ursachen Fehleinkauf

• Auftrag durch CA an Einkauf

• Keine Einbindung des OP oder ZSVA

• Keine Klärung bzgl. Logistik im Vorfeld

• Keine Einbindung der Medizintechnik

Maßnahmen Fehleinkauf

• VOR Auftragsvergabe – Klärung der Aufbereitbarkeit bei Mehrweg-MP (= Überarbeitung der Beschaffungsregeln)

• Einbindung des Ops und ZSVA bezüglich Logistik, Lagerhaltung und administrativer Vorarbeiten

• Klärung und Vergabe der Einweisungspflicht

Zum Mitnehmen

• Risikoreiches Arbeitsfeld

• Fehler (an)erkennen und erahnen

• Bottom up als input für top down

• Bedürfnis/Akzeptanz zur Veränderung

• Motivation für die Anderen

• Verbesserung heißt steter Prozess

Dieser Moment,

wo Du zu faul bist, zwei mal zu laufen…

…und das Risiko in Kauf nimmst,

alles fallen zu lassen…

… ???

R e s t r i s i k o

vertreten können!