Schneller schmerzfrei nach der Operation?! - careart.org · Kurzlehrbuch Pharmakologie und...

Schneller schmerzfrei

nach der Operation?!

Tobias Ries Gisler MNS Pflegeexperte Anästhesie

[email protected]

Ursi Barandun Schäfer MNS Pflegeexpertin Operative

[email protected] Intensivbehandlung OIB

Übersicht

• Definitionen

• Prävalenz

• Postoperatives Schmerzmanagement

• Schmerztherapie/Schmerztherapie USB

• Aufgaben/Rolle der Pflege

• Nicht pharmakologische Interventionen

• Take-Home-Message

16. / 17. April 2013 Tobias Ries MNS Anästhesie

Ursi Barandun S. MNS Operative Intensivbehandlung OIB

Universitätsspital Basel

2

Übersicht

• Definitionen

• Prävalenz






16. / 17. April 2013 Vortrag 3


• “An unpleasant sensory and

emotional experience associated

with actual or potential tissue

damage, or described in terms of

such damage.“

• Schmerzen sind ein subjektives

Erleben. Sie sind vorhanden, wenn

Betroffene sagen, sie haben

Schmerzen.

(McCaffery, Beebe, & Latham, 1997, IASP, 1994)

Rene Descartes, Traité de l'homme (1664)

Definition Schmerz


• Nozizeptiver Schmerz, neurogener Schmerz, gemischter

Schmerz, psychogene Schmerzen

• Physiologisch

• Informieren über bedrohliche, schädigende Einflüsse

• Warnfunktion

• Erkennbarer Bezug zu Ereignis

• Nachvollziehbar

(Schäfer & Eberhardt, 2002; Larsen, 2001)

Akuter Schmerz


• Operationen, Traumata

Akute Schmerzen

• Akute Schmerzen nach Operation

Reaktion auf operative Stimuli

Alle Fachbereiche

• Post-OP Schmerzen

In Verlauf

• Nicht zeitnah behandelte postoperative Schmerzen

Risikofaktor für Chronifizierung

(Angster & Hainsch-Müller, 2005; Larsen, 2001; Apfelbaum, Chen, Mehta, & Gan, 2003;

Botti, Bucknall, & Manias, 2004)

Post-OP Schmerz


• Schmerzen, die länger als üblicherweise erwartet dauern

• Ca. 3-6 Monate

• Schmerzen verlieren “Sinn“

• Losgelöst von primärer “Schädigung“

• Lang andauernd, zeitlich nicht begrenzt, wiederkehrend

• Eigenständiges, komplexes Krankheitsbild

• Längerfristige biologische physiologische, psychische und

soziale Veränderung des Schmerzerlebens

(Schäfer & Eberhardt, 2002; Schweizer Gesellschaft zum

Studium des Schmerzes, 2010).

Chronischer Schmerz

Grundlagen

Fokus Pathophysiologie


• Nozizeptoren werden aktiviert

• Leiten Signale weiter an ZNS

• ZNS Verarbeitung

• Lange Reizung, Sensibilisierung

Gefahr der Hyperalgesie

Gefahr der Kortikalisierung

• Entwicklung Schmerzgedächtnis

• Schmerzchronifizierung

(Isfort J., Koch M.B., & Koneczny N.,2005;

Angster & Hainsch-Müller, 2005)

Übersicht

• Definitionen

• Prävalenz




• Nicht pharmakologische Massnahmen



Prävalenz

akuter post-OP Schmerz

• Etwa 83 % innerhalb 48h

• Etwa 26% mässige bis starke

• Etwa 72% innerhalb 48-72h

• Etwa 77% auf Intensivstation

Prävalenz

chron. post-OP Schmerz

• Etwa 10-50% haben post-OP

chronische Schmerzen

• Etwa 2-10% davon starke

• Etwa 0.05%-1.5% ein Jahr

post-OP betroffen

16. / 17. April 2013 Vortrag 10

Etwa 16% der CH- Bevölkerung chronische Schmerzen

Therapie bei chronischen Schmerzen begrenzt

(Angster & Hainsch-Müller, 2005; Larsen, 2001; Apfelbaum, Chen, Mehta, & Gan, 2003; Brown, Christo, & Wu,

2004; Wilder-Smith, 2011; Lorentzen, Hermansen, & Botti, 2011; Svensson, Sjöström, & Haljamäe, 2000;

Gelinas, Fillion, Viens, & Puntillo, 2007; Pogatzki-Zahn, 2010; IASP, 2010; Breivik et al., 2006)

Übersicht

• Definitionen

• Prävalenz






16. / 17. April 2013 Vortrag 11

Schmerz-Assessment

• Einschätzung

• Lokalisation

• Intensität

• (Qualität, Dauer,…)

• Regelmässige Einschätzung

und Evaluation Analgesie

• Verbessert Management

• Kontinuität der Therapie

• Standards der Einschätzung

• NRS; VAS

• Unterschätzung weniger möglich

16. / 17. April 2013 Vortrag 12

(Brennan, et al., 2007; Schüttler, et al., 2000; Eid & Bucknall,

2008; Larsen, 2001; Pasero, et al., 2009)

Postoperative Schmerzmanagement (1)

16. / 17. April 2013 Vortrag 13

Mit:

• Chronische Schmerzen

• Komplikationen

• Kardiovaskuläre

• Endokrine

• Respiratorische

• Gerinnung

• Lebensqualität

• Frühe Mobilisation

Ohne:

• Volkswirtschaftliche Belastung • Verlängerte Spitalaufenthalte

• Verlängerte Rekonvaleszenz

• Verlängerte Arbeitsunfähigkeit

• Kosten • USA: US$ 560-US$ 635 Milliarden

(unspezifische Schmerzen)

• Schweiz: SFr. 4.3- 5.8 Milliarden

(chronische Schmerzen)

(Larsen, 2001; Oggier, 2007; Brown et al., 2004; IASP, 2010; American

Academy of Pain Medicine, 2010; Angster & Hainsch-Müller, 2005; Shipton & Tait, 2005)

Postoperative Schmerzmanagement (2)

16. / 17. April 2013 Vortrag 14

• Verschiedenen Schmerzformen

• Unterschiedliche Therapie

• Schmerzen individuell

• Exposition/OP

• Adäquate Therapie

• Multidisziplinär, interprofessionell

• Therapie

• Ethisch verpflichtend

• Prä-OP Informationen • Vor- und Nachteile

medikamentöser Therapie

• Dauer, Intensität auftretender

Schmerzen klarer

• Bedürfnissen angepasst

• Post-OP Informationen • Angst & Stress

• Sicherheit & Vertrauen

(Schäfer & Eberhardt, 2002; Shipton & Tait, 2005; Dihle, Bjolseth, & Helseth, 2006; Brennan et

al., 2007; Osterbrink, 2006; Brown, et al., 2004; Stomberg, Sjöstrom & Haljamae, 2003)

Übersicht

• Definitionen

• Prävalenz






16. / 17. April 2013 Vortrag 15

Schmerztherapie

• WHO-Stufenschema für Tumor-Schmerzen

16. / 17. April 2013 Vortrag 16

(Vargas-Schaffer, 2010)

Schmerztherapie

Adaptiertes WHO-Stufenschema für Akut-Schmerzen

16. / 17. April 2013 Vortrag 17

(Vargas-Schaffer, 2010)

16. / 17. April 2013 Vortrag 18

Schmerztherapie USB medikamentös (1)

Vortrag 19

Medikamentöse

Therapie

(oral, s.c., i.v.)

Patient Controlled

Analgesie

(PCA)

Patient Controlled

Epidural Analgesie

(PCEA)

Periphere

Nervenblockaden

(PNB)/EP (550ml)

Vorteil:

Verabreichung

Nachteil:

Wirkbeginn

Vorteil:

Historie, Bolus,

Programme

Nachteil:

Personal- &

Betreuungsintensiv

Vorteil:

Bolus, Historie,

kont. Applikation

Nachteil: Toxizität,

Bewegung

Betreuungsintensiv

Vorteil:

Bolus, diverse PNB

Nachteil:

Keine Historie, Kein

Druckalarm


16. / 17. April 2013

16. / 17. April 2013 Vortrag 20


Generell:

1. Nicht-steroidale Analgetika (Anaphlogistika) (Brufen®)

2. Metamizol (Novalgin®) in Kombination mit Punkt 1

3. Paracetamol (Paracetamol®) bei besonderer Indikation:

• Geburtshilfe, Allergien, Neurochirurgie,….

4. Opiate oral

(Ruppen, 2010; Ruppen et al., 2012)

Nicht-steroidale Analgetika (NSA) (Brufen®)

Vorteile

• Reduzieren Entzündung

• Unterdrücken Schmerzen,

Weiterleitung

• Analgetische Potenz

• NNT: (400mg = 2.5)

• NNT: (200mg = 2.7)

Kontraindikationen

• Ulcus

• Entz. Darmerkrankungen

• Cardial Low Output

• Krea. CL. < 30 ml/Min.

• Bronchospasmus

• Herzinsuffizienz NYHA III-IV

• Orale Antikoagulation

(Herdegen, 2010; Derry, Derry, Moore, & McQuay, 2009)

16. / 17. April 2013 Vortrag 21

NSA: 3 Tage postoperativ verordnen, dann stopp

NSA: 3 Tage, dann stopp?

• Risiko von NSA (unabhängig vom Alter):

• Myokardinfarkt steigt zu Beginn der Therapie mit NSA. (McGettigan & Henry, 2006)

• Myokardinfarkt tiefer als gastrointestinale Komplikation.

(Helin-Salmivaara et al., 2006)

• NSA > 2 Monate:

• 1 von 1200 Patient stirbt an gastroduodenaler Komplikation.

• Berechnung für UK:

• 2000 Verstorbene pro Jahr würden ohne NSA noch leben.

(Tramer, Moore, Reynolds, & McQuay, 2000)

16. / 17. April 2013 Vortrag 22

Nicht-antiphlogistische Analgetika (Paracetamol®)

Vorteile:

• Kein kardiologisches Risiko

• Geringes gastrointestinales

Risiko

• Keine Hemmung der

Thrombozyten-Aggregation

Nachteile:

• Hepatotoxisch (dosisabhängig)

• Nephrotoxisch

• BD-Anstieg

• Analgetische Potenz

• NNT: (1000mg = 3.8)

• Keine antiphlogistische

Wirkung

(Bandolier, 1994 – 2007; Herdegen, 2010)

16. / 17. April Vortrag 23 2013

16. / 17. April 2013 Vortrag 24

Opiate

Wirkung:

• Binden an Rezeptoren: µ, ĸ, δ

• µ-Rezeptor: (zentral, spinal, supraspinal, peripher)

• Starke spinale und supraspinale Analgesie

• Atemdepression

• Euphorie, Abhängigkeit

• Bradykardie, Hypothermie

• Obstipation, Harnretention, Miosis (enge Pupillen)

Medikamente: Morphin, Methadon, Fentanyl, Sufentanyl

Oxycodon, Sevrelong, Sevredol,... Äquivalenzliste! (Herdegen, 2010)

Morphin (oral)

Vorteil:

• Morphin oral stündlich

(max.Wirkung nach 40min)

• Keine Injektion

• Pur oder verdünnt:

Nicht in Tee mit Gerbstoffen

• Weniger Aufwand für Pflege

Nachteil:

• Bitterer Geschmack

• Nebenwirkungen identisch zu

anderen Applikationsformen

• Nicht eingenommene Tropfen

nach 24h entsorgen

• Nach Anbruch innert 6

Monate verwenden

(Ruppen, 2010; Universitätsspital Basel, 2011;

Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, 2012)

16. / 17. April 2013 Vortrag 25

Übersicht

• Definitionen

• Prävalenz

• Postoperative Schmerzmanagement





16. / 17. April 2013 Vortrag 26

Aufgaben der Pflege

16. / 17. April 2013 Vortrag 27

• Assessment: SZ, Einflussfaktoren und Ziel/Präferenzen erfassen

• Einbezug, resp. Kooperation mit PatientIn und Angehörigen

• Info und Anleitung zu SZ, Melden von SZ, Interventionen,…

• U.a. auf Bedenken gegen Medikamente (speziell Opiate) eingehen

• Verordnungen bzgl. Medikation ausführen, Reserven ausschöpfen

• Placebo-Effekt unterstützen:

• Bei allen Interventionen (Medi/Nicht-Medi): Zuversicht betr. Wirkung

• Keine heimlichen Verabreichungen

• Nicht-pharmakologische Interventionen

• Rapport und Visiten:

• SZ, erhaltene SZ Mittel, SZ-Reserven und andere Interventionen

• Reaktionen (SZ-Toleranz, Wirkung und Nebenwirkung der Interventionen)

• Dokumentation

• Evaluation = Re-Assessment

Übersicht

• Definitionen

• Prävalenz






16. / 17. April 2013 Vortrag 28

Grundlagen

Fokus kognitive und psycho-soziale Prozesse

16. / 17. April 2013 Vortrag 29

• Gate-Kontroll-Theorie (Melzack & Wall, 1965)

• Untersuchungen zu Einfluss von

• Biologischen Prozessen

• Lernprozessen: Schmerzgedächtnis

• Kognition: Sprache

• Persönlichkeitsmerkmale

• Schmerzverhalten

• Soziale Umgebungsbedingungen

• Emotionen

(Staats, Hekmat & Staats, 2004)

Übersicht

• Definitionen

• Prävalenz






16. / 17. April 2013 Vortrag 31

16. / 17. April 2013 Vortrag 32

Take Home Message

Post-OP Schmerztherapie ist Qualitätskriterium!

• Assessment inkl. Frage nach Ziel Pat.

• Interprofessionell

• Schmerzmedikamente

• Oral, regelmässig und b.B. Reserve

• Opiate oral stündlich (max. Wirkung nach 40 min)!

• Adjuvanzien erwägen

• Antiepileptika (z.B. Lyrica®); Antidepressiva (z.B. Saroten®)

• Nicht-pharmakologische Interventionen

• Placeboeffekt nutzen

16. / 17. April 2013 Vortrag 34

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16. / 17. April 2013 Vortrag 35

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16. / 17. April 2013 Vortrag 36

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16. / 17. April 2013 Vortrag 37

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