Problematik der notfallmedizinischen Versorgung

von Palliativpatienten-

Versuch einer Verbesserung: Der „Notfallplan“

Situation

• Palliativpatienten verbringen ihre letzte Lebenszeit in der häuslichen Umgebung oder im Heim

• Hausarzt und Angehörige kennen die Wünsche bzgl. lebensrettender/-verlängernder Maßnahmen

• Möglicherweise besteht eine Patienten-verfügung

Optimale Situation - oder?

Optimale Situation – oder?

JA!Aber ...

Notfallsituation tritt ein

• Die Rettungsleitstelle wird angerufen• Hinweise für Lebensgefahr? Notarzt rückt

aus• Notarzt kennt den Patienten nicht, muss aber

sofort entscheiden, welche Maßnahmen durchgeführt werden

Entscheidungszeit des Notarztes oder des Rettungsassistenten

• Akute Lebensgefahr = unverzügliches Handeln!

• Ein konkreter Fall: tief bewusst-lose Patientin, schwerst ge-störte Atmung Intubation

Ausschnitte aus dem Notarztprotokoll:

... Patientin tief bewusstlos, bei Eintreffen GCS 3, Bradypnoe ..., Schaum aus dem Mund ..., keine Patientenverfügung vorhanden, keine Aussage zu Patientenwillen möglich, problemlose Intubation

Entscheidung bei Unsicherheit über Patientenwillen und akuter Lebensgefahr

?Grundsatz: „Im Zweifel für das Leben“

Mögliche Folgen bei – für Rettungsdienst - nicht erkennbarem

Patientenwillen

• Medizinische Maßnahmen und Krankenhauseinweisungen, die nicht dem Patientenwillen entsprechen

• Verschlechterung der Lebensqualität von Palliativpatienten

• Verlängerung eines Sterbeprozesses

Lösungsansätze I

• Genaue Handlungsanweisungen für Angehörige und betreuende Personen was bei zu erwartenden Symptomen (Schmerzen, Luftnot, Unruhe ...) gemacht werden kann

• Bereitlegung von Notfallmedikamenten (z. B. Morphin) oder medizinischen Hilfsmitteln (z. B. Tamponadenmaterial bei Blutungen)

Lösungsansätze II

Wenn es trotz optimaler Vorbereitung doch zu einer Eskalation der Situation kommt:

• „Palliativkrisenbogen“ = Notfallplan: - präzisiert Vorgaben zu therapeutischen Optionen- ist gut erkennbar- ist sehr knapp und präzise in seinen Aussagen- von Patient/Angehörigen und Hausarzt unter- schrieben- ist – zuhause – in Patientennähe deponiert

Praktische Umsetzung dieser Lösungsansätze

• „Initiative Palliative Lebenskultur“ – vom Paul-Lechler-Krankenhaus Tübingen ausgehend, spricht Pflegeheime und Ärzte an

• Reutlingen: „RAH – Netzwerk Palliativ“: Qualitätszirkel, Fallbesprechungen ... Keimzelle für Entwicklung eines „Notfall-plans“

• Betrifft zunächst RAH Sozialstation, Häuser Ringelbach, Lindach, Georgenberg, Voller Brunnen

• Hausärzte, die Patienten von der RAH betreuen, wurden über den Notfallplan informiert

• Kreisärzteschaft (Dr. Fuhrer) ebenfalls• „Notfallplan“ wird zusammen mit dem

Hausarzt bei Patienten erstellt, wenn dies angesichts der Prognose sinnvoll erscheint

Bedeutung des Notfallplans

• Beginn eines noch lange nicht abgeschlos-senen Prozesses zur Verbesserung der palliativen Versorgung

• Aufnahme dieser Bemühungen der Pflegeheime durch Hausärzte? Notfallplan bedeutet Arbeit und viele Gespräche für Hausärzte - unbezahlt!

„Feuerwehr“ für palliative Situationen?

• Situation: Patient war bisher in einem relativ stabilen Zustand und kommt nun in die Sterbephase (z. B. Tumorleiden) – Samstagabend ...

• Lösung:- Brückenpflege?- SAPV-Team? (= Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung)- Stationäres Hospiz (Eningen)?

Brückenpflege Reutlingen• BP gibt es nur in Baden-Württemberg

(Modellprojekt) - nur für Tumorpatienten• 4 Krankenschwestern/-pfleger, vom Krankenhaus

RT angestellt• „Brücke“ zwischen Krankenhausversorgung und

ambulanter Versorgung – sollen das Leben und Sterben zuhause ermöglichen

• Spezialisiert im Umgang mit Palliativ-situationen: Information/Vermittlung von Hilfs-mitteln, Mitbetreuung von Schmerzpumpen

SAPV-Team

• Koordinator: verantwortlich bei Meldung der Patienten, administrative Tätigkeiten (Kranken-kassen ...)

• 3 Palliativschwestern/-pfleger (in Personal-union Brückenpflege)

• Palliativmediziner der Kreiskliniken Reutlingen – dürfen auch Hausbesuche machen

• Zuständig für alle Palliativpatienten, nicht nur Tumorpatienten – bei sehr ausgeprägten Beschwerden

Fallbeispiel

• Notarzt vor Ort: Patientin erscheint schwer krank, war erst vor kurzem im Krankenhaus

• Angehörige: hat Tumorleiden, soll eigentlich nicht mehr ins Krankenhaus

Anruf des Notarztes bei Palliativmediziner: häusliche Palliativversorgung möglich?

Palliativmediziner spricht mit Brückenpflege: diese macht sich auf den Weg zur Patientin

Weiterer Verlauf

Palliativmediziner ruft im Krankenhaus an; Auskunft der Gynäkologin: Patientin hat einen gutartigen Tumor

KEINE palliative SituationPalliativbehandlung = Fehlbehandlung!

Aus rechtlichen Gründen und wegen unge-nügender personeller Ressourcen kann kein notfallmäßiger Einsatz von Palliativkräften erfolgen

Es gibt keine palliative Feuerwehr

Oder doch?• Sind Palliativpatienten bei Brückenpflege/SAPV-

Team bekannt, erfolgt 24 h-Einsatz!• Hausbesuche bei SAPV-Patienten, ggf. auch durch

Palliativärzte: Heimsauerstoff, Schmerz-pumpen, „Ruhe“

frühzeitige Meldung dieser Patienten – kann also vom Rettungsdienst nicht geleistet werden Aufgabe von Hausärzten, Angehörigen

Ambulanter Hospizdienst

• manchmal reicht es schon, wenn jemand bei Sterbenden, Angehörigen dableibt

• Ambulanter Hospizdienst: Ehrenamtliche mit Ausbildung in palliativer Betreuung – kein medizinisches Fachpersonal

• Telefon: 07121-278 338 (täglich von 9.00 Uhr – 18.30 Uhr erreichbar)

Zusammenfassung• Ein palliatives Netzwerk wird im Kreis Reutlingen

geknüpft• Schlüsselposition hat der Hausarzt – am

Wochenende evtl. kassenärztlicher Notdienst?• Bei erkennbar zunehmender Symptomlast

(Dyspnoe, Erbrechen, Angst, Schmerzen) ist frühzeitiges Hinzuziehen von Palliativkräften sinnvoll

• Rettungsdienst: Gibt es Hinweise für sinnvolles Unterlassen – Notfallplan, Patientenverfügung?