Sofortimplantation und provisorische Sofort- versorgung ... · Gingiva und Sondierungstiefen in...

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Implantologie 2017;25(2):185–196

Stepanovic et al. Sofortimplantation und -versorgung bei ausgeprägten Rezessionen

Robert StepanovicZahnarzt, M.Sc. Praxis für ZahnheilkundeAm Bürgerhaus 834277 Fuldabrück

Maximilian MörgelPD Dr. med. Dr. med. dent.

Wilfried WagnerUniv.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent.

Robert NölkenPD Dr. med. dent., M.Sc.Praxis PD Dr. R. Nölken, Paradiesplatz 7–1388131 Lindau, Bodensee

Alle drei: Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische OperationenUniversitätsmedizin der Johannes-Gutenberg Univer-sität MainzAugustusplatz 255131 Mainz

Korrespondenzadresse: Robert StepanovicE-Mail: robert_stepanovic@ t-online.de

Robert Stepanovic, Maximilian Mörgel, Wilfried Wagner, Robert Nölken

Sofortimplantation und provisorische Sofort-versorgung von OsseoSpeedTM Implantaten bei ausgeprägten Rezessionen in der ästhetischen Zone

INDIZES Sofortimplantation, abgeschrägtes Implantat, Rezession, fazialer Knochendefekt, Knochenaugmentation, Bindegewebetransplantat, provisorische Sofortversorgung, ästhetische Zone, marginales Knochenniveau, Pink Esthetic Score

Die retrospektive Analyse dieser Fallserie evaluiert Implantatüberleben, Hartgewebeveränderungen und Weichgewebeästhetik von sofortinserierten und provisorisch sofortversorgten Osseo SpeedTM

Implantaten bei ausgeprägten Rezessionen > 3 mm in der ästhetischen Zone. Material und Methoden: Bei 10 Patienten wurden 12 Implantate als Sofortimplantat in der ästhetischen Zone im Oberkiefer inseriert. Simultan erfolgte eine lappenfreie Augmentation des fazialen Knochendefekts mit autologen Knochenspänen und die Deckung des Rezessionsdefekts mit einem Bindegewebetransplantat sowie eine provisorische Sofortversorgung. Nach mindestens 3 Monaten erfolgte die definitive Versorgung. Implantatüberleben und -erfolg, Knochenniveau und Weichgewebeparameter wurden in einem Nach-beobachtungszeitraum von 1 bis 8 Jahren beurteilt. Ergebnisse: Kein Implantat ging im Nachunter-suchungszeitraum verloren. Das mittlere approximale Knochenniveau betrug bei der finalen Untersu-chung –0,3 mm. Die Höhe der fazialen Knochenlamelle betrug präoperativ –7,8 mm und verbesserte sich signifikant auf –0,3 mm. Die Rezession reduzierte sich signifikant im Mittel von 5,1 auf 1,7 mm. Der Pink Esthetic Score verbesserte sich bei allen Implantaten und stieg im Mittel signifikant von 7,2 auf 11,3. Die mittlere Breite der keratinisierten Mukosa erhöhte sich signifikant von 2,2 auf 4,5 mm. Zusammenfassung: Die Reduktion der Rezession, die Regeneration des fazialen Knochenniveaus und die verbesserten ästhetischen Ergebnisse belegen, dass eine Sofortimplantation und -versorgung in Verbindung mit einer autologen Knochen- und Bindegewebeaugmentation in der ästhetischen Zone auch bei ausgeprägten Rezessionsdefekten möglich ist.

n Einleitung

Der Verlust eines Zahns in der ästhetischen Zone stellt für alle Patienten ein einschneidendes Erlebnis dar. Häufig geht dies durch periradikuläre Infekti-onen mit Verlust an Hart- und Weichgewebe, ins-besondere einem Defekt oder Verlust der fazialen Knochenlamelle und/oder gingivalen Rezessionen, einher. Ziel der modernen Implantologie ist es heute, das marginale Knochen- und Weichgewebeniveau zu erhalten bzw. zu rekonstruieren und ein natür-

liches Emergenzprofil durch frühzeitige proviso-rische Versorgung und funktionelle Belastung der Weichgewebe zu erzeugen. Wunsch des Patienten ist die langfristige, festsitzende, funktionelle und ästhetische Rekonstruktion mit möglichst wenig Trauma, Operationen, Behandlungszeit und Kosten. Überlässt man die Extraktionswunde der konven-tionellen Heilung, werden erhebliche Resorptionen der Hartgewebe, insbesondere auf der Fazialseite, vonstattengehen, da der faziale Knochen dünner und vorrangig zur Verankerung des Zahns über die

ManuskriptEingang: 30.10.2016Annahme: 26.01.2017

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Zahns und die mechanischen und mikrobiologischen Folgen des Bruchspalts38. Die allgemein geforderten Voraussetzungen für eine Sofortimplantation und ins-besondere Sofortversorgung werden dann meist nicht mehr erfüllt39,40. Dass trotz Manifestation eines aus-geprägten fazialen knöchernen Defekts eine Sofortim-plantation und Rekonstruktion möglich sind, konnte in klinischen Studien mit autologem Knochen29,32,33,41 sowie Knochenersatzmaterial42,43 und tierexperimen-tellen Studien44 belegt werden. Das Risiko für Rezes-sionen und ungünstige Ästhetik wurde bei Sofortim-plantationen mit Knochenersatzmaterial und zu weit fazialer Implantatpositionierung dokumentiert45. Nur wenige Studien berichteten über Erfolge mit lappen-freiem Zugang zur Sofortrekonstruktion des Kno-chendefekts und simultaner Sofortversorgung des Implantats29,32,33. Die klinisch häufig anzutreffende Situation der Kombination aus fazialem Knochende-fekt und gingivaler Rezession ist in der Literatur nur wenig diskutiert. Eine erfolgreiche Anwendung von Sofortimplantationen bei fazialem Knochendefekt und Rezessionen in Verbindung mit Augmentation von autologem Knochen46 bzw. Knochenersatzmaterial und Bindegewebetransplantaten47 wurde in einzelnen Fallstudien erfolgreich beschrieben.

Ziel dieser retrospektiven Fallstudie war es zu überprüfen, ob eine Sofortimplantation bei ausge-prägten Rezessionsdefekten in der ästhetischen Zone voraussagbar möglich ist und durch simultane Hart- und Weichgewebeaugmentation die mukogingivale Rezession und der faziale Knochendefekt reduziert werden können. Zielparameter waren Überlebens-wahrscheinlichkeit und Implantaterfolg, das approxi-male und faziale Knochenniveau, die Rezessionstiefe, die Weichgewebeästhetik, die Breite der keratinisierten Gingiva und Sondierungstiefen in einem Nachuntersu-chungszeitraum von mindestens 1 bis hin zu 8 Jahren.

n Material und Methoden

n Patientenkollektiv

Im Zeitraum von Juni 2008 bis Januar 2015 wurden bei 10 Patienten (5 Frauen, 5 Männer, Durchschnitts-alter 48 Jahre, Spanne 20 bis 67 Jahre) 12 Astra Tech OsseoSpeedTM (n = 2) oder OsseoSpeedTM Profile Implantate (n = 10) als Sofortimplantat inseriert

Scharpey‘schen Fasern im Alveolarfortsatz (Bündel-knochen) bestimmt war1. Nach einer konventio-nellen Heilungsphase von 3 bis 6 Monaten wurden erhebliche Volumenverluste beschrieben2,3, die das finale Erreichen einer ästhetischen Endversorgung erschweren. Um die Resorptionsvorgänge im Bereich der Extraktionsalveole zu reduzieren, wird heute eine unmittelbare oder verzögerte Sofortimplantation diskutiert4,5. Befürworter der verzögerten Sofort-implantation betonen vor allem Vorteile durch die weichgewebige Heilung der Extraktionsalveole nach Extraktion und die bessere Kontrollierbarkeit der Therapieschritte durch das mehrstufige Vorgehen mit verzögerter Implantation und gesteuerter Kno-chenregeneration und späterer Freilegung. Nach-teilig für den Patienten sind allerdings die Art der provisorischen Versorgung, die Anzahl der Eingriffe, die längere Behandlungszeit sowie höhere Kosten.

Schulte beschrieb 1976 erstmals systematisch den Einsatz von dentalen Implantaten zum sofortigen Ersatz verloren gegangener Zähne nach Extraktion6. Die Sofortimplantation in Extraktionsalveolen wurde in der früheren Literatur kritisch beurteilt. So wurde über ausgeprägte horizontale, faziale Resorptionen nach Sofortimplantation in humanen7,8 und tierexperimen-tellen Studien9,10 berichtet. In der Literatur zu Sofortim-plantationen wurde vor erhöhten Komplikationsraten durch Wunddehiszenz, Kammresorption, Implantat-verlust, Rezession4,11, Papillenverlust12–18 oder Farb-veränderung der Weichgewebe gewarnt19–21. Hinge-gen konnte Paolantonio22 in einem Splitmouth-Design beim Vergleich von Sofortimplantation vs. Implanta-tion im ausgeheilten Knochen weder klinisch noch his-tologisch Unterschiede finden. Heute ist die Technik der Sofortimplantation mit provisorischer Sofortver-sorgung23–35 oder simultaner Knochenregeneration36 umfangreich dokumentiert. Eine hohe marginale Kno-chenstabilität konnte insbesondere mit dem Osseo-SpeedTM Implantat (Dentsply Sirona Implants, Mann-heim) als Sofortimplantat8, als Sofortimplantat mit provisorischer Sofortversorgung32 und als Sofort- oder Spätimplantat mit Sofortversorgung37 dokumentiert werden. Dabei zeigten sich günstige Bewertungen für Ästhetik, Weichgewebeniveau, Papillenausbil-dung und Sondierungstiefen. Als besonders kritisch wird eine Sofortimplantation bei vorhandenem fazi-alem Knochendefekt angesehen4. Häufig entsteht dieser durch eine Längsfraktur des zu extrahierenden

Stepanovic et al. Sofortimplantation und -versorgung bei ausgeprägten Rezessionen n 187


Abb. 1a Klinische Ausgangssituation 1 Jahr nach Front-zahntrauma und horizontaler Wurzelfraktur mit ausgepräg-ter gingivaler Rezession.

Abb. 1b Okklusalansicht des Zahns 21 mit regulärer Aus-prägung des Jugulums.

Abb. 1e Sofortimplantation eines OsseoSpeedTM Profile Implantats in Regio 21.

Abb. 1f Zustand 2 Monate nach Extraktion, Sofortimplan-tation, simultaner Hart- und Weichgewebeaugmentation und provisorischer Sofortversorgung.

Abb. 1c Die radiologi-sche Ausgangssituation des Zahns 21 zeigt den Zustand nach horizontaler Wurzelfraktur im mittleren Wurzeldrittel.

Abb. 1d Die Sagit-talansicht der digita-len Volumentomo-grafie des Zahns 21 zeigt die horizontale Wurzelfraktur und den ausgeprägten Defekt der fazialen Knochenlamelle.

(Abb. 1 und 2). Die Implantate wurden zum Ersatz von zentralen Inzisivi (n = 5), lateralen Inzisivi (n = 4), Eckzähnen (n = 2) und ersten Prämolaren (n = 1) im Oberkiefer inseriert. Die Ursachen des Zahnverlusts waren: endodontisch nicht erhaltungsfähig (n = 2), längsfrakturiert (n = 2), parodontal nicht erhaltungs-fähig (n = 6), Trauma (n = 1) oder Wurzelresorptio-nen (n = 1). Drei Implantationsstellen zeigten einen dünnen und 9 einen dicken gingivalen Biotyp auf. Ein Implantat wies eine Länge von 11 mm, eines von 13 mm auf, 7 Implantate wiesen eine Länge von

15 mm und 3 von 17 mm auf. Zwei Implantate hatten einen Durchmesser von 3,5 mm, 4 von 4,2 mm und 6 von 4,5 mm. Alle Alveolen wiesen eine chronische Infektion mit einer periapikalen entzündlichen Patho-logie sowie einen partiellen (n = 6) oder totalen Ver-lust (n = 6) der fazialen Lamelle auf. Neun Patienten waren Nichtraucher, ein Patient Raucher, allgemein-anamnestisch waren alle Patienten unauffällig. Bei allen Patienten wurde zur präoperativen Analyse des Knochenangebots eine digitale Volumentomografie (DVT; KaVo Dental, 3D eXam, Biberach) angefertigt.



Abb. 1g Die Okklusalansicht des OsseoSpeedTM Profile Implantats in Regio 21 vor definitiver Versorgung zeigt eine natürliche Ausformung des Jugulums.

Abb. 1h Definitive Versorgung mit Atlantis® Zirkonoxid-abutment 5 Monate nach Sofortimplantation.

Abb. 1i Definitive Versorgung mit verblendeter Zirkon-oxidkrone auf Zirkonoxidabutment 5 Monate nach Sofort-implantation (ZTM Rainer Schmidt, Opfenbach).

Abb. 1j Verbesserte Weichgewebesituation mit Verdickung der periimplantären Mukosa 4 Jahre nach Sofortimplantation und -versorgung.

Abb. 1k Die Okklusalansicht nach 4 Jahren zeigt den Erhalt der rekonstruierten fazialen Weichgewebekontur.

Abb. 1l Die radiolo-gische Kontrolle des Implantats Regio 21 zeigt ein stabiles marginales Knochenniveau auf Höhe der Implantatschulter.

Abb. 1m Das DVT nach 4 Jahren belegt die vollständige Rekonstruktion der fazialen Knochenlamelle bis zum Niveau der fazialen Implantatschulter.

n Implantatinsertion

Präoperativ erfolgte nach einem Set-up die Herstel-lung einer Orientierungsschablone. Nach schonen-der Zahnentfernung und gründlicher Reinigung der Alveole von Granulations- oder Zystengewebe bzw.

Fremdmaterial unter dem Mikroskop wurden die Implantatlager entsprechend den Herstellerangaben im Kontakt zur palatinalen Knochenlamelle präpa-riert. Die faziale Implantatschulter wurde deutlich hinter der Tangente der marginalen Fazialflächen der Nachbarzähne ausgerichtet. Die Implantate wurden



in der Längsachse des zu ersetzenden Zahns und möglichst steil in direktem Kontakt zum palatinalen Knochen inseriert. Die orale Implantatschulter wurde etwa 0,5 mm subkrestal des palatinalen Knochen-niveaus und/oder die faziale Implantatschulter etwa 2–3 mm unter dem angestrebten marginalen Weich-gewebeniveau ausgerichtet.

n Bindegewebe- und Knochenaugmentation

Die Augmentation mit Bindegewebe erfolgte in einem fazial angelegten supraperiostalen Tunnel ohne Durchtrennung der Interdentalpapillen. Der Tunnel wurde nach lateral und über die mukogin-givale Grenzlinie ausgedehnt. Die Transplantat-entnahme erfolgte am Gaumen subepithelial. Das Transplantat wurde mit Matratzennähten in den fazialen Tunnel eingezogen und fixiert. Die Augmen-tation des fazialen knöchernen Defekts erfolgte mit autologen Knochenspänen transalveolär in den Spalt zwischen Implantatoberfläche und Bindegewebe-

transplantat bzw. der partiell noch vorhandenen fazialen Knochenlamelle. Die Knochenspäne wur-den mit einem Safescraper® (META, Reggio Emilia, Italien) nach einem Winkelschnitt und Bildung eines Mukoperiostlappens im Unterkieferwinkel gesam-melt, mit einem schmalen Plugger eingebracht und mit leichtem Druck nach apikal kondensiert.

n Provisorische Sofortversorgung

Nach einer intraoralen Registrierung der Implantat-position mit der Acrylatschiene wurde ein Modell-implantat im Situationsmodell fixiert. Die proviso-rische Sofortversorgung wurde auf Titanabutments ( TiDesignTM, Dentsply Sirona Implants, Mannheim) oder provisorischen Abutments (Temporary Abut-ment, Dentsply Sirona Implants, Mannheim) ange-fertigt. Die provisorischen Kronen wurden am Inser-tionstag intraoral als verschraubte provisorische Krone eingebracht. Eine Schienung aus einem quer-vernetzten Glasfaserband (Ribbond THM, Seattle, USA) wurde bei Einzelzahnversorgungen mit einem

Abb. 2a Klinische Ausgangssituation nach Frontzahn-trauma im Kindesalter und Ankylose/Wurzelresorption des Zahns 21 mit tiefer gingivaler Rezession.

Abb. 2b Klinische Situation 3 Jahre nach Sofortimplan-tation, Sofortrekonstruktion des Hart- und Weichgewebede-fekts und definitiver Versorgung.

Abb. 2c Die Sagit-talansicht der DTV zeigt die Ankylose des Zahns 21 und den ausgeprägten Defekt der fazialen Knochenlamelle.

Abb. 2d Ein DVT bei der 3-Jahres-Untersuchung belegt die Stabi-lität der fazialen Knochenlamelle auf dem Niveau der fazialen abgeschräg-ten Implantat-schulter.



fließfähigen Komposit (Tetric EvoFlow, Ivoclar Viva-dent, Ellwangen) an der provisorischen Implantat-krone und an den Nachbarzähnen angebracht. Bei mehrgliedrigen Versorgungen wurde die Schienung in die verblockte Versorgung integriert. Die proviso-rischen Kronen wiesen keine Kontakte in statischer und dynamischer Okklusion auf. Zur perioperativen Infektionsprophylaxe erhielten die Patienten eine orale Antibiose (Clinda mycin 300 mg, 3- bis 4-mal täglich, Augmentan 875/125 mg, 2-mal täglich oder eine Kombination aus Ciprofloxacin und Metronida-zol, je 2-mal 500 mg täglich), ein Tag präoperativ beginnend bis eine Woche postoperativ.

Nach einer Einheilphase von mindestens 3 Mo naten wurden die Implantate definitiv mit Abform pfosten und individuellem Löffel abgeformt. Als definitive Abutments wurden Atlantis® Zirkon oxidabutments (Dentsply Sirona Implants, Mannheim) eingebracht und mit 25 Ncm Drehmoment fixiert. Keramikver-blendete Zirkonoxidkronen wurden bei allen Implan-taten definitiv auf dem Zirkonoxidabutment mit Temp-BondTM (Kerr, Bioggio, Schweiz) eingesetzt.

n Nachuntersuchung und Definition der Bewertungskriterien

Die Patienten wurden klinisch und radiologisch präoperativ, zum Zeitpunkt der Implantatinsertion, 3 Monate postoperativ bei der definitiven Versor-gung sowie im jährlichen Rhythmus nach Sofortim-plantation untersucht.

Der primäre Endpunkt dieser Analyse war das Implantatüberleben nach einer Nachuntersu-chungszeit von mindestens 1 Jahr. Die Überlebens-wahrscheinlichkeit wurde nach der Kaplan-Meier-Methode geschätzt.

n Beurteilung der sekundären Ergebnisparameter

Das marginale Knochenniveau wurde mithilfe von digitalen Einzelzahnaufnahmen in Rechtwinkeltech-nik beurteilt. Dabei wurde die vertikale Distanz zwi-schen Knochenniveau und Implantatschulter mesial und distal gemessen. Lag das Knochenniveau koro-nal, so wurden positive Werte, bei einem Knochen-niveau apikal negative Werte dokumentiert.

Die Höhe der fazialen Knochenlamelle in Rela-tion zum Referenzniveau wurde anhand von Sagit-talaufnahmen von präoperativen und im Rahmen einer späteren Untersuchung erstellten DVTs ermit-telt. Das Referenzniveau wurde durch das gesunde orale und faziale Knochenniveau am Zahn oder den ersten Mikrothread am Implantat bestimmt (Abb. 3).

Die Tiefe der mukogingivalen Rezession wurde durch die Distanz von der normalen Höhe der Schmelzzementgrenze bis zum tiefsten Punkt der fazialen Rezession gemessen.

Die Entwicklung der Weichgewebeästhetik wurde anhand des Pink Esthetic Scores (PES) nach Fürhauser14 präoperativ und bei jeder Nachunter-suchung evaluiert und jeweils mit dem korrespon-dierenden Zahn verglichen. Der PES besteht aus 7 Variablen (Höhe der mesialen und distalen Papille, Niveau und Kontur des Weichgewebes, Ausformung des Jugulums, Textur und Farbe der Mukosa). Dabei wird das schlechteste Ergebnis mit 0 Punkten, das beste ästhetische Ergebnis mit 2 Punkten bewertet. Die Bestimmung des PES erfolgte durch den Erstau-tor, der in die chirurgische und prothetische Therapie nicht involviert war.

Die Breite der befestigten Gingiva/Mukosa am Zahn bzw. Implantat wurde mit einer millimeterska-lierten Parodontalsonde (PCPUNC157, Hu-Friedy, Chicago, USA) gemessen.

Die Beurteilung des gingivalen Biotyps erfolgte durch visuelle Inspektion entsprechend der Trans-parenz der Parodontalsonde. Bei Durchschimmern der Sonde durch die marginale Gingiva wurde der Biotyp als dünn bezeichnet. War die Parodontal-sonde nicht zu erkennen, wurde der Biotyp als dick klassifiziert48.

An sechs Stellen (mesiofazial, fazial, distofazial, mesiooral, oral, distooral) wurden Sondierungstiefen am Implantat mit o. g. Parodontalsonde erfasst.

Abb. 3 Messtechnik zur Bestimmung des vertikalen Knochenni-veaus am Zahn bzw. Implantat.



Der Implantaterfolg wurde nach den Erfolgskri-terien von Buser49 bewertet: Implantat in situ, keine persistierenden Beschwerden wie Schmerz, Fremd-körpergefühl und/oder Dysästhesie, keine peri-implantäre Infektion mit putrider Sekretion, keine Mobilität des Implantats, keine persistierende peri-implantäre Radiotransluzenz. Ergänzend zu den hier beschriebenen Kriterien wurden ein Knochenabbau von mehr als 1 mm (Mittelwert mesial und distal) sowie eine Sondierungstiefe von mehr als 5 mm als Misserfolg gewertet.

n Statistische Analyse

Überlebens- und Erfolgswahrscheinlichkeiten wurden mit der Kaplan-Meier-Methode auf Basis der Implantate geschätzt. Die Ereignisse wur-den als Implantatverlust bzw. bei Verletzung der Erfolgskriterien nach Buser50 in Kombination mit Knochenverlust (> 1 mm) oder Sondierungstiefe (> 5 mm) als Misserfolg definiert. Zur Untersu-chung der Abhängigkeit zwischen der Reduktion der Rezessionstiefe, dem gingivalen Biotyp, der Breite der keratinisierten Mukosa, dem Grund der Zahnextraktion, dem Alter, dem Geschlecht, dem marginalen Knochenniveau und dem PES wurde der Rangkorrelationstest nach Spearman verwen-det. Subpopulationen innerhalb der Studiengruppe (Raucher vs. Nichtraucher, dünner vs. dicker Bio-typ) wurden mit dem nicht parametrischen U-Test verglichen. Vergleich von Variablen (mukogingivale Rezession, Höhe der fazialen Knochenlamelle, PES, Breite der keratinisierten Mukosa) innerhalb einer Patientengruppe wurden mit dem Wilcoxon-Vor-zeichen-Rang-Test vorgenommen. Diese Verglei-che erfolgten auf Basis der Patienten (ein Implantat pro Patient). Die beschriebenen p-Werte sind zwei-seitig. Zur grafischen Darstellung wurden Boxplots verwendet. Alle Kalkulationen wurden mit IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 22.0 (IBM, Armonk, NY, USA) durchgeführt.

n Ergebnisse

• Obwohl bei allen Fällen ausgeprägte Defekte der fazialen knöchernen Wand der Extrak tionsalveole vorhanden waren, erreichten alle Implantate eine

ausreichende Primärstabilität (> 15 Ncm) zur Sofortversorgung. Kein Implantat ging in der mittle-ren Nachbeobachtungszeit von 40,3 ± 24,4 Mona-ten (Spanne 14,5 bis 99,7 Monate) verloren. Die kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit nach Kaplan-Meier betrug somit 100 %.

• Das durchschnittliche approximale marginale Knochenniveau in Relation zur Implantat-schulter betrug bei der finalen Untersuchung –0,31 ± 0,31 mm.

• Die Höhe der fazialen Knochenlamelle in Rela-tion zur Referenzebene betrug präoperativ am zu extrahierenden Zahn –7,8 ± 1,6 mm (Spanne von –9,6 bis –5,1 mm) und verbesserte sich signifikant auf –0,3 ± 0,5 mm (Spanne von –1,4 bis 0 mm) am Implantat (p = 0,005) (Abb. 4).

• Die mukogingivale Rezession verbesserte sich signifikant von präoperativ 5,1 ± 0,7 mm am Zahn auf 1,7 ± 1,2 mm am Implantat bei der finalen Untersuchung (p = 0,005). Die mukogin-givale Rezession verbesserte sich in allen Fällen und durchschnittlich um 3,4 mm (Spanne von 1 bis 6 mm) (Abb. 5).

• Der durchschnittliche PES verbesserte sich im Verlauf signifikant von präoperativ 7,2 ± 2,7 (Spanne von 3 bis 10) auf 11,3 ± 1,4 (Spanne von 9 bis 13) bei der finalen Untersuchung (p = 0,005) an allen Implantationstellen (Abb. 6). Das Weichgewebeniveau, die Weichgewebe-kontur, die Ausprägung des Jugulums und die Weichgewebetextur verbesserten sich signifikant im Untersuchungszeitraum. Die Verbesserung der einzelnen Variablen des PES im Laufe der Therapie ist in Tabelle 1 beschrieben.

Abb. 4 Die Höhe der fazialen Knochenlamelle in Relation zur Refe-renzebene verbesserte sich signifikant von prä-operativ –7,8 ± 1,6 mm auf –0,3 ± 0,5 mm am Implantat (p = 0,005).

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präoperativ finale Untersuchung



Abb. 5 Signifikante Verbesserung der mukogingivalen Rezession von präoperativ 5,1 ± 0,7 mm am Zahn auf 1,7 ± 1,2 mm am Implantat bei der finalen Untersuchung (p = 0,005).

Abb. 6 Der PES verbesserte sich im Verlauf signifikant von präoperativ 7,2 ± 2,7 (Spanne von 3 bis 10) auf 11,3 ± 1,4 (Spanne von 9 bis 13) bei der finalen Untersuchung (p = 0,005).

Abb. 7 Signifikan-te Verbesserung der Breite der keratinisierten Gingiva/Mukosa von 2,1 ± 1,4 mm am zu extrahierenden Zahn auf 4,5 ± 1,7 mm am Implantat bei der letzten Nachuntersuchung (p = 0,007).

Tab. 1 Veränderung der einzelnen Variablen des PES von präoperativ bis zur finalen Untersuchung (* = signifikant).

Variablen (PES)

prä-op (n = 10)

final (n = 10)

p

Papillenhöhe mesial

1,10 ± 0,74 1,40 ± 0,52 0,180

Papillenhöhe distal

1,30 ± 0,82 1,30 ± 0,48 1,000

Weichgewebe-niveau

0,00 ± 0,00 1,00 ± 0,82 *0,015

Weichgewebe-kontur

1,10 ± 0,74 2,00 ± 0,00 *0,014

Ausprägung Jugulum

1,40 ± 0,52 1,80 ± 0,42 *0,046

Weichgewebe-farbe

1,20 ± 0,63 1,80 ± 0,42 0,058

Weichgewebe-textur

1,10 ± 0,32 1,90 ± 0,32 *0,005

Summe PES 7,20 ± 2,70 11,30 ± 1,42 *0,005

• Die Breite der keratinisierten Gingiva/Mukosa betrug vor Extraktion 2,2 ± 1,4 mm (Spanne 0 bis 4 mm) und verbesserte sich signifikant auf 4,5 ± 1,7 mm (Spanne 1,5 bis 7 mm) am Implan-tat bei der letzten Nachuntersuchung (p = 0,007) (Abb. 7). Die Breite der keratinisierten Mukosa am Implantat betrug bei Fällen mit dünnem gin-givalem Biotyp 2,2 ± 1,2 mm, mit dickem Biotyp hingegen 4,7 ± 1,7 mm (p = 0,036).

• Die Sondierungstiefen betrugen bei der finalen Untersuchung am Implantat zwischen 2 und 4,5 mm fazial und 1 und 4 mm oral. Die mittle-ren Sondierungstiefen sind im Detail in Tabelle 2 dargestellt. Ein Vergleich der Sondierungstiefen zeigte keinen Unterschied zwischen der Fazial- und Oralseite.

• Die kumulative Implantaterfolgswahrscheinlich-keit nach den Kriterien von Buser in Kombination mit den Erfolgskriterien „nicht mehr als 1 mm Knochenverlust und/oder 5 mm Sondierungs-tiefe“ betrug 100 %.

• Korrelationen: Das Ausmaß der Reduktion der Rezessionstiefe korrelierte weder mit dem gin-givalen Biotyp, der präopativen Breite der befes-tigten Gingiva, den Rauchgewohnheiten, dem Grund der Zahnextraktion, dem Alter oder Geschlecht. Die Breite der keratinisierten Mukosa am Implantat korrelierte weder mit der periim-plantären Weichgewebeästhetik, dem margina-len Knochenniveau noch der Verbesserung der Rezession.

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n Diskussion

Die retrospektive Fallstudie analysiert Implantat-überleben und -erfolg, marginales Knochenniveau, die Höhe der fazialen Knochenlamelle, Sondierungs-tiefen, Rezessionstiefen, Breite der keratinisierten Gingiva/Mukosa und die Weichgewebeästhetik (PES) nach Sofortimplantation von OsseoSpeedTM und OsseoSpeedTM Profile Implantaten – verbunden mit Sofortaugmentation von Hart- und Weichgewebe sowie einer provisorischen Sofortversorgung bei aus-geprägten Rezessionen in der ästhetischen Zone. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug 1 bis 8 Jahre.

Trotz schwieriger Ausgangssituation mit Rezessi-onen (> 3 mm) und defekter, teilweise komplett feh-lender fazialer Knochenlamelle sind alle Implantate erfolgreich osseointegriert und konnten nach Erfolgs-kriterien von Buser in Kombination mit „Sondierungs-tiefen kleiner 5 mm und weniger als 1 mm approxi-maler marginaler Knochenverlust“ als Erfolg bewertet werden. Im Vergleich zu früheren Kritiken bezüglich der Risikoaffinität von Sofortimplantationen zu Rezes-sionen4 zeigt diese Fallstudie trotz der kompromit-tierten Ausgangslage eine hohe Erfolgsrate. Lee et al. konnten vergleichbare Erfolgsraten mit ihrer Technik bei Rezessionssituationen erzielen47. Im Vergleich mit Studien, die bei Rezessionen ausschließlich die Prob-lematik der Regeneration eines fazialen Knochende-fekts bei Sofortimplantation mit Augmentation von autologem Knochen29,41 bzw. Knochenersatzmate-rial42,43,51 beleuchteten, wurde in der vorliegenden Fallserie ein günstigeres Ergebnis dokumentiert.

Das marginale Knochenniveau stabilisierte sich bei finaler Untersuchung im Mittel 0,3 mm unterhalb der Implantatschulter. Dies stellt ein vergleichbares Ergebnis zu anderen Studien mit Sofortimplantation von OsseoSpeedTM 32,37,52 und OsseoSpeedTM Profile33 Implantaten dar. Studien mit Anwendung dieser Implantate im ausgeheilten Knochen zeigten vergleichbare Ergebnisse19,37,53.

Bemerkenswert ist die nahezu vollständige Rege-neration der fazialen Knochenlamelle, die sich von –7,8 mm am zu extrahierenden Zahn auf –0,3 mm am Implantat in Relation zur Referenzebene signi-fikant verbesserte. Vergleichbare Ergebnisse konnten nur in wenigen Studien oder Fallberichten mit auto-logem Knochen und lappenfreiem Vorgehen29,43,54

oder Knochenersatzmaterial und Membran42,51

dokumentiert werden. Transgingivale Einheilung, Sofortversorgung und lappenfreies Vorgehen wur-den nur selten in der Literatur dokumentiert29,54, wirkten sich hier aber besonders günstig auf das Regenerationsergebnis aus. Als mögliche Ursachen für die positiven Ergebnisse werden der Erhalt der Blutversorgung, die Vermeidung von Ersatzmateria-lien und Membranen und der Einsatz von autologen Transplantaten diskutiert. Die Bestimmung der Stärke auch sehr dünner fazialer Knochenlamellen am zu extrahierenden Zahn wurde in Anlehnung an zuvor dokumentierte Techniken durchgeführt55. Obwohl die Genauigkeit von DVT-Messungen von periim-plantärem Knochen nach Implantatinsertion durch das Vorhandensein von Metallartefakten begrenzt ist56,57, haben sich DVT-Aufnahmen als Methode der Wahl für die Beurteilung der fazialen Knochenlamelle herausgestellt58. Durch die Natur von Metallartefak-ten wird die Dimension des fazialen Knochens an Implantatversorgungen eher als zu niedrig einge-schätzt. Folglich können wir daraus schließen, dass wir auf DVT-Aufnahmen zumindest das Minimum an klinisch verfügbarem Knochen dargestellt erhalten.

Entscheidend für die erfolgreiche Rekonstruktion scheint die korrekte dreidimensionale Ausrichtung des Implantats zu sein. Sie hat wesentlichen Ein-fluss auf die Regenerationsmöglichkeit an der Fazi-alseite und den ästhetischen Erfolg18,32,59–61. Zudem scheint eine palatinale Orientierung hinter dem fazi-alen Alveolarkammbogen das Risiko einer Rezes-sion zu reduzieren51 und die Dicke des vestibulären Weichgewebes positiv zu beeinflussen62,63. Eine ver-gleichbare Studie mit ähnlicher Fallzahl, jedoch einer offenen Vorgehensweise mit Augmentation von Knochenersatzmaterial und Kollagenmembran bei kompromittierten Fällen in der ästhetischen Zone47, dokumentiert nach 2 Jahren die Verbesserung der

Tab. 2 Sondierungstiefen bei der finalen Untersuchung am Implantat.

Sondierungstiefe final (n = 12) Spanne

fazial mesial 3,1 ± 0,9 mm 2,0–4,5 mm

fazial mittig 2,4 ± 0,5 mm 2,0–3,0 mm

fazial distal 2,8 ± 0,7 mm 2,0–4,0 mm

oral mesial 2,9 ± 1,0 mm 1,0–4,0 mm

oral mittig 2,5 ± 0,5 mm 2,0–3,0 mm

oral distal 2,8 ± 0,7 mm 2,0–4,0 mm



Rezession um 1,7 mm. Die mittlere Reduktion der Rezessionstiefe bei der hier vorgestellten Fallstudie wurde um 3,4 mm verbessert.

Der PES verbesserte sich in der vorliegenden Fall-studie signifikant von präoperativ 7,2 am zu extrahie-renden Zahn auf 11,3 am Implantat bei der finalen Untersuchung. Bemerkenswert ist hier die Verbesse-rung der Ästhetik bei ausnahmslos allen Implantaten. Ebenso zeigten andere Studien mit Sofortimplantation unter Anwendung von OsseoSpeedTM oder Osseo-SpeedTM Profile Implantaten verbesserte PES-Werte im Verlauf der Therapie32,33. Im Gegensatz zu den zitierten Studien mit OsseoSpeedTM Implantaten konnte hier durch die simultane Bindegewebetrans-plantation in Tunneltechnik eine weitere Verbesserung des Weichgewebeniveaus, der Weichgewebekontur und der Ausprägung des Jugulums erzeugt werden. Besonders zu betonen ist, dass die Variable „Ausprä-gung des Jugulums“ jeweils die einzige Variable mit reduzierten Werten in o. g. Studien war und hier als signifikant verbessert dokumentiert werden konnte.

Auch die Breite der keratinisierten Gingiva/Mukosa erhöhte sich signifikant von 2,2 mm prä-operativ auf 4,5 mm bei der finalen Untersuchung. Die Breite der keratinisierten Mukosa am Implan-tat betrug bei Fällen mit dünnem gingivalem Bio-typ 2,2 mm, mit dickem Biotyp hingegen 4,7 mm. Auch in anderen Studien mit Sofortimplantation und simultaner Bindegewebetransplantation bei Rezessionsdefekten konnte eine Verbreiterung der befestigten Gingiva/Mukosa ohne Lappenbildung von 2,8 mm64 und mit Lappenbildung um 2,5 mm47 dokumentiert werden.

Die Autoren sind sich darüber bewusst, dass die Aussagekraft der hier vorliegenden Fallstudie auf-grund der beschriebenen Fallzahl limitiert ist und in zukünftigen, prospektiven Studien evaluiert werden muss. Dennoch stimmen die positiven Ergebnisse optimistisch für die minimalinvasive Therapie mit Sofortimplantation und simultaner Anwendung von autologen Transplantaten.

n Schlussfolgerungen

Die hohe Überlebenswahrscheinlichkeit, die Rege-neration der fazialen Knochenlamelle, die Reduktion der mukogingivalen Rezession und die verbesserte

Weichgewebeästhetik nach einem Nachuntersu-chungszeitraum von 1 bis 8 Jahren belegen, dass eine Sofortimplantation von OsseoSpeedTM und Osseo-SpeedTM Profile Implantaten in Verbindung mit simul-taner Hart- und Weichgewebeaugmentation auch bei vorhandener Rezession und Defekt der knöchernen fazialen Lamelle in der ästhetischen Zone möglich ist. Dieses Sofortimplantations-, -rekonstruktions- und -versorgungskonzept bei ausgeprägten Defekten in der ästhetischen Zone ermöglicht dem Patienten eine Versorgung in nur einer operativen Sitzung, bei geringerer Invasivität und unmittelbar festsitzendem Zahnersatz zur Unterstützung der augmentierten Hart- und Weichgewebestrukturen. Die erfolgreiche Umsetzung dieses Konzepts erfordert im Praxisalltag allerdings einen hohen logistischen, operativen und prothetischen Aufwand sowie ein hohes Maß an Prä-zision und minimalinvasivem Vorgehen zur Reduktion des Gewebetraumas sowie zum Erhalt der Blutver-sorgung.

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Immediate implant insertion und immediate provisionalization of OsseoSpeedTM implants in the presence of severe recession type defects in the esthetic zone

KEYWORDS Immediate implant placement, sloped implant, recession type defect, facial bone defect, bone grafting, connective tissue grafting, immediate provisionalization, esthetic zone, marginal bone level, pink esthetic score

The retrospective analysis of this case series evaluates implant survival, hard tissue changes and soft tis-sue esthetics of immediately inserted and provisionalized OsseoSpeedTM implants in presence of severe recession type defects deeper than 3 mm in the esthetic zone. Material and Methods: In 10 patients 12 implants were inserted immediately in the esthetic zone of the maxilla. Simultaneously, a flapless grafting of the facial bone defect with autogenous bone chips and the coverage of the recession type defect with a connective tissue graft as well as an immediate provisionalization was performed. After at least 3 months the final restoration was delivered. Implant survival and success, bone level and soft tissue parameters were assessed within a follow-up period of 1 to 8 years. Results: No implant was lost in the follow-up period. The mean interproximal marginal bone level at the final examination was –0.3 mm. The height of the facial bony lamella was pre-op –7.8 mm and improved significantly to –0.3 mm. The recession was significantly reduced in mean from 5.1 to 1.7 mm. The pink esthetic score (PES) improved at all sites und increased significantly in mean from 7.2 to 11.3. The mean width of the keratinized mucosa increased significantly from 2.2 to 4.5 mm. Conclusion: The reduction of the recession, the regeneration of the facial bone level and the improved esthetic results suggest proof of principle for immediate insertion and provisionalization with bone and connective tissue grafting in the esthetic zone in presence of severe recession type defects.

Sofortimplantation und provisorische Sofort- versorgung ... · Gingiva und Sondierungstiefen in...

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