Spotlights aus der Onkologie - Thoraxchirurgie

4. Brandenburger Krebskongress

Dr. med. O. Schega, Johanniter-Krankenhaus Treuenbrietzen, Thoraxzentrum Land Brandenburg, Lungenkrebszentrum

Umbruch in Diagnostik und Therapie beim NSCLC - Neue TNM-Klassifikation

UICC 7. Auflage 2010

- Neue Interdisziplinäre S3-Leitlinie zu Prävention, Diagnostik, - Therapie und Nachsorge beim Bronchialkarzinom, 02/2010

- Neue Interdisziplinäre Klassifikation von Adenokarzinomen der Lunge

IASLC – ATS – ERS (WHO) 2011

- „Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening“ (N Engl J Med 2011; 365:395-409)

Lymphknotenklassifikation

Lymphknotenklassifikation

Entwicklung des Bronchialkarzinoms parallel zu Rauchgewohnheiten

Frauen Männer Ursache Rauchen für BC Ursache Rauchen für BC 60 - 70 % 90 % Todesursache 1930 0,2 % 0,5 % 1980 2,0 % 6,0 %

Adler fand 1912 nur 374 BC in der gesamten Weltliteratur (40.000 BRD / 160.000 USA/Jahr)

Zahlen und Fakten Bronchialkarzinom

ca. 45.000 Neuerkrankungen/Jahr – 3. häufigste Erkrankung ♂ und ♀ ca. 40.000 Todesfälle/Jahr = 26,3 % aller Krebstodesfälle

Unverändert sehr schlechte Prognose, fast konstant seit 50 Jahren, trotz Steigerung finanzieller Mittel

> 100fach

5-J-Überlebensraten Männer und Frauen europaweit 5 % - 15 %

Zahlen und Fakten Bronchialkarzinom

- Seit 1987 (24 Jahre!) keinerlei Screening (Röntgenreihenuntersuchungen eingestellt) - Seit 50 Jahren unverändert bei Erstdiagnose 80 % inoperabel - Nur für 20 % komplette operative Entfernung = beste kurativer Ansatz - 5-J-Überlebensraten aller operierter Patienten 50 % Stad. IA (T1a ≤ 2 cm N0 M0) 90 % - Inoperable Patienten nach 1 Jahr verstorben 80 %

Rezidivrate und Zweitkarzinome beim Bronchialkarzinom

30 – 70 % aller Patienten mit vollständiger Tumorresektion entwickeln lokoregionäre und/oder Fernmetastasen (in Abhängigkeit vom Primärstadium).

Patienten mit vollständiger Tumorresektion haben zusätzlich ein 2-5%iges Risiko ein Zweitkarzinom der Lunge zu entwickeln oder 5-10 % aller Langzeitüberlebender entwickeln ein zweites Lungen-karzinom.

Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg 2013

4. Brandenburger Krebskongress

Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg 2013

4. Brandenburger Krebskongress

Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg 2013

4. Brandenburger Krebskongress

Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg 2013

OP-Verfahren beim Bronchial-Ca - Thoraxchirurgische Klinik Treuenbrietzen, OP-Jahre 2004-2013 (n=893)

0

20

40

60

80

100

120

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

erw. Pneumonektomieeinf. Pneumonektomieerw. Lobektomie bds.erw. Lob- u. Bilobektomie eins.einf. Lob- u. BilobektomieSegmentresetkionatyp. Lungenresektion

Tumorzentrum Land Brandenburg, Stand der Auswertung 08/2014

NSCLC Operationsstatistik 01/2014 – 12/2014

Lungenkrebszentrum Treuenbrietzen n =116

R0-Resektionen Stadium IA-IIB 89/91 (97,8%) (LKZ >95%) Stadium IIIA-B 20/23 (86,9%) (LKZ >85%) davon Pneumonektomien: 8/116 (6,9%) (LKZ 5 - 25%) Manschettenresektionen 23/116 (19,8%) (LKZ >10%) davon Bronchusmanschetten 16/23 mit Bifurkation 03/16 Gefäßmanschette 04/23 Doppelmanschette 03/23

Prävention

Primär – Sekundär - Tertiär Schweizer Bundesamt für Gesundheit: „Die Primärprävention setzt möglichst früh an und will der Entstehung

von Risikoverhalten bzw. Symptomen zuvorkommen. Die Sekundärprävention zielt auf eine möglichst frühe Erfassung von

beobachteten Risiken bzw. Symptomen. Tertiärprävention bezieht sich auf die Linderung und Rehabilitation nach

erfolgter Krankheit“.

Politische Entwicklung zu Nichtraucherschutzgesetzen

1998 Vereitelung erster Ansatz Nichtraucherschutzgesetz bundesweit durch Gesundheitsminister Seehofer

2006 Scheitern 2. Versuch auf Bundesebene wegen verfassungs-

rechtlicher Bedenken

2007 Initiative der Länderministerpräsidenten 08/2007 → 07/2008 Föderaler Flickenteppich aus Nicht-

raucherschutzgesetzen Strengstes Nichtraucherschutzgesetz mit klaren Verboten - seit 01.08.2010 in Bayern nach Volksentscheid 01.09.2007 Gesetz zum Nichtraucherschutzgesetz in allen Einrichtungen des Bundes und im öffentlichen Personenverkehr

Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland und Krankenhausaufnahmen aufgrund von Angina pectoris

und akutem Herzinfarkt

Sargent et al Clin Res Cardiol (2012) 101:227-235

Beobachtungszeitraum 2004 – 2008 vor und nach Einführung der Nichtraucherschutzgesetze 3,7 Millionen Versicherte der DAK 30 Jahre und älter Krankenhausaufnahmen Angina pectoris - 13 % Krankenhausaufnahmen Herzinfarkt - 8,6 % Krankenhausbehandlungskosten - 7,7 Millionen €

Drogen- und Suchtbericht 2011 Abnahme des Anteils der Raucher

in der Bevölkerung BRD

Raucheranteil 2003 34 % 23% 2009 Erwachsene Jugendliche 2001 27 % 13 % 2010 12 - 17 Jahre

Screening

- National Cancer Institute (NCI) - National Lung Screening Trial (NLST) - Start 2002 - Einschlussphase 20 Monate - Design: Prospektiv randomisierte Studie - Screening von Hochrisikorauchern (aktive und Ex-Raucher) ≥ 30 pack years - Low-Dose-Multislice-CT versus Standard Röntgen-Thorax je 3x in 2 Jahren

Screening NLST

53.454 Probanden - Männer und Frauen im Alter von 55 J – 74 J Nach Einschluss- und Untersuchungsphase 5 J nachbeobachtet

am 20.10.2010 CT-Arm Röntgen-Thorax-Arm 354 Todesfälle an BC 442 Todesfälle an BC

20,3 % Senkung Mortalitätsrate

(Beendigung der Studie)

Vergleich der beiden Vorsorgeuntersuchungen auf Lungenkarzinome bei Hochrisikopatienten

Röntgenuntersuchung Computertomographie Probandenzahl 26.732 26.722 Positive Befunde 6,5 % 24,2 % Davon falsch positiv 94,5 % 96,4 % Lungen Ca. / 100.000 Pat.-Jahre 572 645 Todesfälle infolge Lungen Ca./100.000 309 247 Pat.-Jahre Risikoreduktion Todesfälle infolge Lungen Ca. -20 % Gesamtmortalität -6,7 %

Inzidenz Hochrisikoraucher

USA 7 Millionen von 94 Millionen Rauchern und Ex-Rauchern (7%) BRD 1,6 Millionen (1/4 Bevölkerung USA) 140.000 Todesfälle/Jahr wegen Rauchen 40.000 BC 100.000 Emphysem / COPD / kardiovaskulär ↓ ↓ 20 % Mortalität ↓ (Screening) 7 % 8.000 Pat./Jahr 7.000 Pat./Jahr 320 Pat. untersuchen / 1 Pat. zu retten 320 CT x 80 € 25.000 €

=

Prof. Dr. A. Rolle / Coswig zur AG Bronchialkarzinom

Brandenburg 2014

Nötige Anzahl von Patienten / Probanden mit Screeninguntersuchung um ein Tumortodesfall zu

verhindern

320 Pat. / Prob. mit LDCT für ein BC (219 für alle Erkrankungen) NLST 817 Pat. / Prob. mit Kolonoskopie für ein Kolon-Ca. (Schoen RE et al. N Engl. J Med 2012; 366: 2345-57) 1339 Frauen mit Mammographie für ein Mamma-Ca. (Nelson H. et al. Systematic Evidence Review Update for the US Preventive

Services Task Force 2009)

Prof. Dr. A. Rolle / Coswig zur AG Bronchialkarzinom

Brandenburg 2014

TB CT-Screening NSLT-Studie n = 116 % % Stadium I A 32 28 51,8 I B 29 25 11,2 II A 16 14 4,1 II B 14 12 3,1 III A 20 17 9,3 III B 03 03 7,7 IV 02 02 12,8

NSCLC Operationsstatistik 01/2014 – 12/2014

Lungenkrebszentrum Treuenbrietzen n =116

Screening Leitlinien der AATS (American Association for Thoracic Surgery)

Alter 55 – 79

Low-dose

CT

Ø RH

solider RH

jährl. LDCT → Alter 79

weitere Abklärung

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 144, Number 1 (July 2012)

> für Aktive und Ex-Raucher mit = 30 pack/years und Langzeitüberlebende nach Bronchialkarzinom

Screening Leitlinien der AATS(American Association for Thoracic Surgery)

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 144, Number 1 (July 2012)

für entdeckte solide Rundherde

solider RH

≤ 4 mm

>4–6mm

>6–8mm

>8 mm

Endobronchialer RH Bronchoskopie

jährl. LDCT bis 79 J.

6-monatl. LDCT

3-monatl.LDCT

PET/CT empfohlen

oder

gering malign.-verdächtig

Operative Abklärung

ØWachs-tum

Wachs-tum

6-monatl.LDCT

ØWachs-tum

Wachs-tum

jährl. LDCT

Abklärung durch Spezialisten

hochver-dächtig

Prof. Dr. Rolle / Coswig

Krebsspezifisches Überleben im Stadium I (A/B) nach Resektionsverfahren und

Tumorgröße n = 1272

Tumorgröße Lobektomie Segment Keil ≤ 20 mm 92,4 % 96,7 % 85,7 %

21 > 30 mm 87,4 % 84,6 % 39,4 %

> 30 mm 81,3 % 62,9 % 0 %

Nur N0-Patienten, ohne Chemo-/Radiotherapie

Okada M. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Jan;129(1):87-93

Was soll getan werden? • Prävention Rauchen • Screening Hochrisikopatienten ≥ 30 pack/years ≥ 55 Jahre präzisiert durch Risikomodelle (Bach, Liverpool) Alter, Pneumonie, Tumoranamnese, Familienanamnese • Entdeckung von Frühkarzinomen (Stad. I a)

• Möglichkeit zu onkologisch sicheren limitierten Resektionen (Laser) Segment + Lymphadenektomie, anatomische VATS-Resektionen

• Verbesserung Langzeitüberleben mit guter Lebensqualität

• Chance für Resektionen bei alten Patienten, Reoperationen bei Rezidiv oder Zweittumor

Limitierte Resektionsverfahren mit der neuen Lasertechnik

Kommunikation mit neuen Möglichkeiten der Übertragung

aus dem OP bzw. mobil über TM-Konferenzen

InternHD Direktanbindung Festsaal/Konferenzraum

OP - Arzt Konsultation im Haus – IP Streaming

HD Videokonferenz aus dem OP oder mobil mit anderen Häusern/Ärztenvia Internet (H.323 oder SIP)

Intern

Extern

ExternHD Videokonferenz aus dem OP oder mobil mit anderen Häusern/Ärzten via ISDN (H.320)

Schaffung der internen VoraussetzungWeiteren Schritte1. Betriebskonzept intern2. Betriebskonzept extern3. Pilotschaltungen extern4. Livebetrieb

Neue Möglichkeiten der Zusammenarbeit bei

Tumorkonferenz Externer Konsultation Seminare/Schulungen Neue Möglichkeiten... Nutzer - Arbeitsgruppe

Moderne operative Therapie des Bronchialkarzinoms

VAMLA

Anästhesie

Ausschluss von Tubusfehllagen

• Der rechtsseitige DLT muss vor dem rechten Oberlappen platziert werden. Dislokationen sind bei diesem Tubus besonders häufig.

Atemwegsmanagement bei Bifurkationsresektion 2

• Einlage eines Jet-Katheters über den Tubus oder den OP-Situs • In Oszillationsventilation wird über den Jet-Katheter

beatmet (Af 100-200/min, PP 1-2 bar)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit