Standard Wundbehandlung bei Erwachsenen · Dr. Widmer Matthias, Oberarzt Herz- und...

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Direktion Pflege/MTT

Standard Wundbehandlung bei Erwachsenen

1 Einleitung ................................................................................................ 2

1.1 Allgemeine Bemerkungen ........................................................................ 3 1.2 Evidence – Stufen und Grad der Empfehlung .......................................... 4

2 Wunden – Entstehung und Bedeutung ................................................ 5

2.1 Akute und chronische Wunden ................................................................ 6

3 Wundanamnese / Wundassessment / Wunddiagnose ....................... 7

3.1 Beschreibung der Wunde ......................................................................... 8 3.2 Fotodokumentation ................................................................................... 9

4 Allgemeine Prinzipien lokaler Wundbehandlung bei sekundär heilenden Wunden ................................................................................ 10

4.1 Ziel der Wundbehandlung ...................................................................... 10 4.2 Wundbettvorbereitung und Wundauflagen bei sekundär heilenden

Wunden .................................................................................................. 11 4.2.1 Wundreinigung / Debridement ............................................................................ 11 4.2.2 Entzündungs- und Infektionskontrolle ................................................................ 12 4.2.3 Feuchtigkeitsgleichgewicht und Förderung der Reepithelisierung...................... 13

5 Wundbehandlung akuter Wunden ...................................................... 14

5.1 Operationswunden ................................................................................. 14 5.2 Oberflächliche mechanische Wunden .................................................... 15 5.3 Thiersch – Transplantations- und Entnahmestelle ................................. 16 5.4 Hautdefekte durch Feuchtigkeit .............................................................. 17 5.5 Blasen ..................................................................................................... 18 5.6 Narbenpflege .......................................................................................... 19

6 Wundbehandlung nicht infizierter chronischer oder sekundär heilender Wunden ................................................................................ 20

6.1 Nekrotische Wunden .............................................................................. 20 6.2 Fibrinös belegte Wunden ....................................................................... 21

6.3 Granulierende Wunden .......................................................................... 22 6.4 Hypergranulation .................................................................................... 23

7 Wundbehandlung infizierter und/oder übel riechender chronischer oder sekundär heilender Wunden ...................................................... 24

7.1 Infizierte Wunden ................................................................................... 24 7.2 Übelriechende Wunden .......................................................................... 25

8 Behandlung von Wunden mit Vakuumwundtherapie ....................... 26

9 Wunddrainagen .................................................................................... 28

10 Fixateur externe ................................................................................... 29

11 Schmerzlinderung in der Wundbehandlung ..................................... 30

12 Wundheilung und Ernährung.............................................................. 31

13 Austrittsvorbereitung .......................................................................... 32

14 Links und Quellenangaben ................................................................. 33

14.1 Links zur Wundbehandlung.................................................................... 33 14.2 Quellenangaben ..................................................................................... 33

Anwendungshinweise für Wundbehandlungsprodukte: nur im Intranet

Anhänge:

Anhang 1 Wundheilung und Wundheilungsstörungen Anhang 2 Wunddokumentation und –behandlungsblatt Anhang 2.1 Fotodokumentation Anhang 2.2 Muster für eine Fotodokumentation Anhang 3 Hüetlifixation Anhang 4 Merkblatt Narbenpflege

(deutsch, englisch, franz., ital., kroatisch, spanisch)

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1 Einleitung

Der vorliegende Standard wurde erstmals als „Standard Wundbeurteilung und Wundbehandlung“ 2002 herausgegeben. Die beteiligten Personen waren:

Autorinnen: Juli 2002 Brassel Regula, Pflegefachfrau, Frauenklinik, DFKE Grunder Margrit, Klinische Spezialistin, Herz- und Gefässchirurgie, DHGE Hagi Caroline, Pflegeexpertin Herz- und Gefässchirurgie, DHGE Hefti Elisabeth, Krankenschwester, Dermatologie, DURN Hofer Susanne, Pflegeexpertin DMLL, (Leitung der Autorengruppe) Klinische Spezialistin, Intensivpflege, DAIN Stöckli Monica, Stomaberaterin, Stomaberatung, DMLL

Konsultative Mitarbeit: Juli 2002 Beul Linda, Fachperson Spitalhygiene, Spitalhygiene und Epidemiologie, Dr. Eggenberger Marianne, Stv. Chefapothekerin, Inselspital Kuhn Rolf, Fachperson Spitalhygiene, Spitalhygiene und Epidemiologie, Sterchi Anna Barbara, Leiterin Ernährungsberatung Inselspital Prof. Dr. med. Täuber Martin, Cherarzt Infektiologie Dr. Widmer Matthias, Oberarzt Herz- und Gefässchirurgie, DHGE

Eine erste Überarbeitung erfolgte 2006 durch:

Hofer Susanne, Pflegeexpertin DMLL unter Mithilfe der Arbeitsgruppe Wund- und Verbandmaterial: Stieger-Maag Maya, Klin. Spezialistin KIM; Bigler Gerda Pflegeexpertin DOPH; Wüthrich Erika, Pflegeexpertin KAIM; Sane Esther, Höfa 1 Dermatologie; Stöckli Monica, Stomaberatung; Brassel Regula, Stationsleitung FKL; Müller Franziska Höfa 1 KiKli

Die aktuelle Version wurde überarbeitet durch:

Hirter Kathrin, wissenschaftliche Mitarbeiterin, FEF, DPMTT Egger Barbara, wissenschaftliche Mitarbeiterin und Wundexpertin, FEF, DPMTT Pulfer Esther, Pflegeexpertin und Wundexpertin, DMLL

Konsultative Mitarbeit: Arbeitsgruppe zur kontinuierlichen Aktualisierung des Wund- und Verbandsmaterials Daniel Tanner, Wundexperte Universitätsklinik für Dermatologie Silvia Kurmann, Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung CH Christine Rohrer, Fachperson für Spitalhygiene

Kontaktadresse: Direktion Pflege/MTT: Tel. 031 632 07 92, E-Mail: [email protected]

mailto:[email protected]



1.1 Allgemeine Bemerkungen

Personenbezeichnungen Sämtliche Personenbezeichnungen in diesem Standard gelten sinngemäss für Frauen und Männer.

Angehörige stehen für Verwandte und Bezugspersonen aus dem sozialen Umfeld des Patienten. Ziel des Standards Der Standard soll diplomierten Pflegefachpersonen in den meisten Wundsituationen Hinweise für die Behandlung geben. Auf die

häufigsten Fragen in der Wundbehandlung (ca. 80%) soll in diesem Dokument eine Antwort gefunden werden. In allen anderen Fällen ist eine Wundexpertin beizuziehen.

Produkte zur Wundpflege Im Standard werden anstelle von Produktenamen, Produktegruppen genannt (z.B. Alginat anstelle von Biatain). Hyperlinks führen zur

Materialliste Genehmigung Durch die Pflegekonferenz und die Departementsdirektorien, Datum: Juni 2002 Aktualisierung Genehmigung der Überarbeitung des Standards durch den Ausschuss Pflege, 29. Februar 2012

Verabschiedet durch den Ausschuss Pflege, 23. März 2012 Haftungsausschluss/ Firmenanweisungen müssen berücksichtigt werden, da bei Nichtbeachtung die Haftpflicht der Firma entsprechend eingeschränkt wird. Bei Rechtsinformation allen therapeutischen Angaben, insbesondere von Heilmitteln, ihren Dosierungen und Applikationen übernehmen die Autorinnen, Autoren

und das Inselspital keine Gewähr. Die Anwendenden des Pflegestandards sind dringend aufgefordert, alle Angaben in eigener Verantwortung auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Die Autorinnen und Autoren bitten zudem Benutzende, ihnen Ungenauigkeiten und mögliche Fehler mitzuteilen.

INSELSPITAL BERN, Direktion Pflege, medizinisch-technische und medizinisch-therapeutische Bereiche



1.2 Evidence – Stufen und Grad der Empfehlung

Der vorliegende Standard basiert auf Empfehlungsgrad „C“. Wenn im Text nichts vermerkt ist, gilt bei den Empfehlungen Grad „C“. Die verfügbaren Quellenangaben sind mit den Zahlen in eckigen Klammern ersichtlich.

Stufen der Evidence/Levels of Evidence (in Evidence based Medicine) und Grad der Empfehlungen punkto Evidence nach US Agency for Health Care Policy and Research AHCPR (1992). Dies entspricht weitgehend den Evidenzklassen der Deutschen Diabetes Gesellschaft (2006) [1], EPUAP Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide (2009) [2] und RNAO Dekubitus (2002) [3].

Stufen Evidence-Typ

Ia Evidence aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien (RCT)

Ib Evidence aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie (RCT)

Iia Evidence aufgrund mindestens einer gut angelegten, nicht-randomisierten, kontrollierten Studie

Iib Evidence aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi-experimentellen Studie

III Evidence aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien (z.B. Fall-Kontrollstudien)

IV Evidence aufgrund von Berichten/Meinungen aus Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten (ohne transparenten Beleg)

Grad entspricht Evidence Stufen

Empfehlung

A Ia, Ib Ist belegt durch schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie enthält

B IIa, IIb, III Ist belegt durch gut durchgeführte, nicht randomisierte, klinische Studien

C IV Ist belegt durch Berichte/Meinungen aus Expertenkreisen, Konsensuskonferenz und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. Weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin.



2 Wunden – Entstehung und Bedeutung

Situationsbeschreibung Durch eine Wunde verliert eine Person ihre Unversehrtheit. Bei Wunden kann es sich um eine Bagatellverletzung bis hin zu einer lebensbedroh-lichen oder tödlichen Verletzung handeln. Oft führen Wunden zu Schmerzen, Einschränkungen in der Bewegung, Beeinträchtigung von Lebens-qualität und/oder Körperbild und können mit Verunsicherung, Angst und Abhängigkeits-gefühlen verbunden sein. Definition Eine Wunde ist definiert durch einen Unterbruch in der Kontinuität der Haut [4]. Eine Wunde bedeutet die Durchtrennung verschiedener Gewebeschichten infolge äusserer und/oder innerer Ursachen. Dabei können neben den Haut-schichten der Epidermis, Dermis oder Subkutis auch tiefer gelegene Strukturen wie Bänder, Sehnen oder Knochen geschädigt werden [5]. Wundarten sind

Traumatische Wunden: z.B. Stich-, Schnitt-, Platz-, Biss-, Schuss- Schürfwunden, Verbrennungen, Erfrierungen, Sonneneinstrahlung, Verätzungen durch Säure oder Lauge, Stromverletzungen

Iatrogene Wunden (vom Gesundheitspersonal gesetzt): z.B. Punktionen, OP-Wunden, Amputationen, Radiotherapie, Medikamente

Chronische Wunden: z.B. Dekubitus, Ulcus cruris, diabetisches Fusssyndrom, tumorbedingte Wunden. Liste ist nicht abschliessend [5, 6]

Ziele Jeder Patient erhält die Wundbehandlung, welche seine Sicherheit gewährleistet, die Wundheilung unterstützt, die Rezidivbildung von Wunden vermeidet und/oder die Lebensqualität fördert [7]. Die Interventionen sind auf die Wundart ausgerichtet und beinhalten Massnahmen zur Wundversorgung, zur Grunder-krankung, zur Rezidiv- und Infektionsprophylaxe, sowie zum Hautschutz. Interventionen

Patient/Angehörige bei der Wundbehandlung aktiv einbeziehen (siehe auch Patientenedukation).

Behandlung auf Assessment und die entsprechenden Bedürfnisse ausrichten.

Antibiotika nur bei Infektionszeichen einsetzen, systemisch angewandt (Grad B).

Schmerztherapie überprüfen, da alle Wunden potenziell schmerzhaft sind.

Korrekte Wundreinigung, um fremdes und abgestorbenes Material aus der Wunde zu entfernen.

Non-Touch-Technik bei der Behandlung und dem Anbringen der neuen Wundmaterialien.

Kein Material verwenden, das Fasern in den Wunden zurück lassen könnte (z.B. keine Watteträger).

Reinigungslösung in ausreichender Menge verwenden und mit genügend grossem Druck anwenden [8].



2.1 Akute und chronische Wunden

Definition der akuten Wunde: Eine akute Wunde ist eine Wunde, die in intaktem Gewebe entsteht z.B. Stichverletzung. Sie hat keine eigene Pathophysiologie und ihre Abheilung erfolgt nach dem klassischen Schema der pri-mären Wundheilung. In der Regel ist eine akute Wunde in maximal 21 Tagen verheilt [9] Definition der chronischen Wunde: Eine Wunde wird als chronisch beurteilt, wenn sich innerhalb von vier (teilweise auch acht) Wochen keine Heilungstendenz zeigt [6, 9, 10] Kommt es bei einer akuten Wunde zu Kompli-kationen z.B. einer Wundinfektion, dann heilt die akute Wunde nicht mehr nach dem Schema der primären Heilung, sondern wird sekundär heilen. Es muss neues Granulationsgewebe gebildet werden. Diese Wunde ist noch keine chronische Wunde, denn sie muss nur von ihrer Wundheilungsstörung befreit werden, dann kann sie heilen [5, 11]. Erläuterungen zur Wundheilung inklusive Wundheilungsphasen und zu Wundheilungsstörungen sind im Anhang 1 zu finden

Ziel Der Patient erhält eine, der Art der Wunde und seinen Bedürfnissen angepasste, Wundversorgung, welche auf aktuellem Wissen, Erfahrung der Fachpersonen und wirtschaftlichen Anforderungen basiert. Interventionen

Berücksichtigung Hygienerichtlinien (Hygieneordner - Intranet Inselspital, Kapitel 3, 5,10 und 6.5), Anwendungshinweise Materialien und gegebenenfalls weiterer wundspezifischer Wissensquellen (siehe unter 15.1).

Auswahl von Wundpflegeprodukten, welche den Kriterien Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Wohlbefinden (z.B. Schmerzreduktion) entsprechen.

Erstellen eines Behandlungsplanes inklusive Zielsetzung.

Patientenzentrierte Strategien, welche folgende Punkte beinhalten: o Sicherstellung einer Wundversorgung, welche die Aufrechterhaltung der lebensnotwendigen Funktionen

ermöglicht. o Identifikation der Bedürfnisse und Sorgen des Patienten. o Identifikation und Besprechung der potenziellen Hindernisse für eine Wundheilung. o Bereitstellung von Unterstützung und bei Bedarf Einbindung anderer Berufsgruppen oder Vermittlungsstellen. o Management des Patienten (und der Pflegeumgebung des Patienten) in einem umfassenden, ganzheitlichen

Sinn [12].

Mögliche Auswirkungen der Wunde auf Betroffene

Blutverlust, Schock

Schmerzen

Juckreiz (z.B. durch Wundheilung, Unverträglichkeit der Wundauflagen)

Einschränkungen in der Bewegung

Störender Verband

Psychische Auswirkungen (Angst, Depression)

Schlafstörungen

Abhängigkeitsgefühl, Machtlosigkeit

Körperbildstörung

Behinderung der Ästhetik

Andere

file:///D:/Documents%20and%20Settings/I0088574/My%20Documents/Leitlinie/Leitlinie/LL%20mit%20Anhängen/Anhang-1-Wundheilung%20und%20-störungen_20.12.2011.docxhttp://iww.insel.ch/de/departemente/dols/infektiologie/spitalhygiene/hygieneordner/



3 Wundanamnese / Wundassessment / Wunddiagnose

Situationsbeschreibung Eine umfassende und sorgfältig durchgeführte Wundbeurteilung ist unerlässlich für die Wundbehandlung und Auswahl des Verbandmaterials. Zur Verlaufs- und Erfolgskontrolle ist eine klare Wunddokumentation erforderlich. Sobald eine Wunde sekundär heilt, wird die Dokumentation im Wundprotokoll geführt. Die Wundanamnese ergänzende Angaben sind: Alter, Begleiterkrankungen, medikamentöse Therapie, Ernährungszustand, Mobilität, Hautzustand, Körpertemperatur, psychischer und physischer Zustand, soziales Umfeld, Nikotinabusus. Der Erfolg in der Wundbehandlung ist in hohem Masse abhängig von einer reibungslos verlaufenden interdisziplinären und interprofessionellen Zusammenarbeit, unter Einbezug des Patienten und seiner Angehörigen.

Ziele Die Wunde ist beurteilt und beschrieben. Die Wunddiagnose (Grunderkrankung, Wundart) ist bekannt. Der Verlauf der Behandlung ist nachvollziehbar und enthält die wichtigsten Angaben zu Ergebnissen des Wundassessments, Wunddiagnostik, Zielsetzung, Planung der Therapie und Bewertung der Auswirkung der Behandlung [13]. Der Patient ist über die Einschätzung informiert. Interventionen Erfasst werden

bei der ersten Wundbehandlung [8, 14]:

Wundtyp (entspricht Wundart)

Wundlokalisation

Wunddauer

Wund- und therapiebedingte Einschränkungen

Möglichkeiten des Selbstmanagements, vorhandene wundbezogene Hilfsmittel

Angaben zum Zustand des Patienten (allgemeine Punkte einer Pflegeanamnese).

einmal wöchentlich oder bei schwerwiegender Veränderung der Wundsituation und bei Austritt:

Wundgrösse / Fotodokumentation.

bei jeder Wundbehandlung:

Wundgrund (entspricht Wundbett)

Exsudat

Wundgeruch

Wundrand

Wundumgebung

Entzündungs- und Infektionszeichen

Wund- bzw. wundnaher Schmerz [5, 7]

Wundheilung



3.1 Beschreibung der Wunde

Nekrose (schwarz, graubraun, gelb)

Fibrin nass (gelb)

Fibrin trocken

Granulation (rot)

Interventionen

Beurteilung der Wunde immer erst nach der Reinigung!

Erfassen von Aussehen, Geruch und Beschaffenheit des Gewebes (sehen, riechen, tasten).

Angaben wie Schmerzen, Materialpräferenzen oder Mobilitätseinschränkungen von Seiten des Patienten einbeziehen.

Dokumentation der erfassten Parameter und Beurteilung des Wundverlaufes.

Wundprotokoll bei jedem Verbandwechsel nachführen (siehe Anhang 2)

Wundgrösse Grösse wird anhand Foto (Wunde mit Massband fotografiert) geschätzt / dokumentiert. Auf Taschenbildung oder Fisteln achten, die Taschenbildung oder Fisteln mit Knopfkanüle messen.

Wundgrund Bei der Beschreibung des Wundgrundes werden die folgenden Wundzustände verwendet:

Nekrose: schwarz bis graubraun, gelb oder weiss, Nekrose kann trocken oder feucht sein, fest oder weich. Fibrin: häufig gelb, wenn der Wundgrund mit infizierten Belägen oder Fibrin bedeckt ist. Das Fibrin kann locker oder fest sein, in Verbindung mit geringer bis starker Exsudation. Granulationsgewebe: gesundes Granulationsgewebe ist körnig und rot, die Wunde fördert nur wenig Sekret, bei mechanischer Beanspruchung ist sie leicht blutend. Granulationsgewebe kann auch blassrosa und eher flach sein. Epithel: Neues Epithelgewebe ist rosa. Es ist zu Beginn noch sehr instabil und muss also geschützt werden.

Exsudat Menge: wenig, viel, sehr viel; Beschaffenheit: serös, blutig, fibrinös, gelb, braun grün, eitrig Geruch unauffällig, mässig, übel (ist im Wundprotokoll nicht speziell auszufüllen)

Wundrand reizlos, gerötet, unterminiert, ausgestanzt, verfranst, epitelialisierend, keratotisch, mazeriert, livide verfärbt, nekrotisch, geschwollen

Wundumgebung geschwollen, ödematös, überwärmt/gerötet, schmerzhaft, ekzematös, nässend, mazeriert, livide verfärbt, bräunlich, hämatös, pergamentartig

Infektionszeichen (siehe unter 4.2.2)

file:///D:/Documents%20and%20Settings/I0088574/My%20Documents/Leitlinie/Leitlinie/LL%20mit%20Anhängen/Anhang-2-Wunddokumentation-%20und%20Verlauf.xls



3.2 Fotodokumentation

Die Fotodokumentation bedarf einer mündlichen Einwilligung des Patienten, die Zustimmung ist in der Wunddokumentation zu vermerken. Unter Umständen können Fotos dazu dienen, auffällige Situationen zu dokumentieren. Dann kann es sinnvoll sein, die Wunde vor der Reinigung oder aus einer grösseren Distanz zu fotografieren z.B. beide Beine für den Überblick mehrerer Wunden oder vor der Reinigung.

Interventionen

Wunde nach der Reinigung fotografieren. Wunddokumentation mit Foto:

Erstbeurteilung

Schwerwiegende Veränderungen

Bei auffälligen Situationen

Zur Dokumentation des Wundverlaufs 1x pro Woche

Austritt/Verlegung Zu beachten bei Foto:

Patient so lagern, dass ein auswertbares Bild entsteht: z.B. bei Bauchwunden in Rückenlage mit leichter Oberkörperhochlagerung, bei sakralem Dekubitus in Bauch- oder Seitenlage, bei Beinulcus im Liegen.

Mit Blitzlicht fotografieren (die Lichtverhältnisse im Patientenzimmer sind oft ungenügend).

Gegenlicht vermeiden (die Aufnahme immer mit dem Rücken zum Fenster machen).

Andere Lichtquellen ausschalten.

In Breitformat fotografieren.

So nah als möglich, immer mit dem gleichen Hintergrund und Blickwinkel fotografieren.

Messskala neben die Wunde legen, mit Datum und Initialen des Patienten versehen (Skalierung bei der Wunde).

Bei nachfolgende Fotos den gleichen Bildausschnitt wählen. Bei Foto durch das Fotografikzentrum (Sucher 181 8900): Die Voranmeldung idealerweise ½ Stunde vor dem Verbandswechsel (siehe Anhang 2.1 ). Name des Patienten, Zimmernummer und Kostenstelle angeben. Das Fotografikzentrum stellt die Bilder elektronisch und in Papierform zur Verfügung.

file:///D:/Documents%20and%20Settings/I0088574/My%20Documents/Leitlinie/Leitlinie/LL%20mit%20Anhängen/Anhang-2.1%20Photodokumentation.doc



4 Allgemeine Prinzipien lokaler Wundbehandlung bei sekundär heilenden Wunden

4.1 Ziel der Wundbehandlung

Situationsbeschreibung Meist ist das gemeinsame Ziel die Wundheilung. Aber je nach Situation kann nur eine Verminderung von Schmerz, Geruch oder Infektion angestrebt werden. Die Ziele werden gemeinsam mit dem Patienten und ev. den Angehörigen, sowie den beteiligten Fachpersonen gesetzt. Verschiedene Faktoren haben einen Einfluss auf die Wundheilung. Für eine erfolgreiche Wundbehandlung müssen alle Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Falls möglich, werden diese zu Beginn und im Verlauf der Wundbehandlung optimiert. Die zugrunde liegende Erkrankung soll wenn möglich ebenfalls therapiert werden [15]. Eine Behandlung beinhaltet auch prophylaktische Massnahmen entsprechend der Grunderkrankung oder je nach Wundtyp z.B. Druckentlastung, Kompression, Ruhigstellung, Bewegung, etc. Die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung einer intakten und funktionsfähigen Haut darf sich nicht nur auf die Wunde und die unmittelbare Wundumgebung beschränken. Die gesamte Hautsituation muss ebenfalls beachtet werden (vgl. Pflegestandard Pflege der gesunden Haut vom Erwachsenen.pdf).

Ziele Die Wunde verursachende Faktoren sind kontrolliert oder ausgeschaltet d. h. falls eine Grundkrankheit vorliegt, wird sie mit behandelt. Die physiologische Wundumgebung bleibt erhalten [15]. Faktoren, welche die Heilung behindern oder behindern könnten, sind reduziert. Massnahmen zur Rezidivprophylaxe oder auf die Grunderkrankung ausgerichtete Prophylaxen sind in den Behandlungszielen integriert. Elemente des Assessments sind berücksichtigt. Der Patient ist aktiv in die Zielsetzung involviert. Verursachende Faktoren Interventionen sollen ursächlich ausgerichtet sein. Dabei ist zu beachten:

Bei Dekubitus Das Entstehen eines Dekubitus hängt sehr stark von Druck, Scherkräften und Reibung ab. Diese drei Faktoren entstehen meist in Zusammenhang mit einer Einschränkung der Mobilität bzw. einer Immobilität des Patienten. Die Dekubitusprophylaxe basiert darauf, diese drei Faktoren zu vermeiden oder zu vermindern (B) Siehe Pflegestandard Dekubitusprophylaxe.pdf

Bei Ulcus cruris venosum Das Ulcus cruris venosum ist die schwerste Form einer chronisch venösen Insuffizienz. Die Kompressionstherapie der chronisch venösen Insuffizienz gehört daher zu einem adäquaten Wundmanagement [16]. Ziel der korrekt ausgeführten Kompression ist die Verminderung des venösen Gewebedrucks, die Ödemverminderung und die Verbesserung der Mikrozirkulation. Eine Indikation zu einer gefässchirurgischen Intervention ist zu berücksichtigen.

Bei Ulcus cruris arteriosum Bei einer arteriellen Ätiologie führt die Verminderung des arteriellen Blutangebotes im Gewebe zur Ischämie. Zur Therapie gehört eine Minimierung der Risikofaktoren, ausreichend Bewegung, medikamentöse Behandlung und eine operative Revaskularisation der Gefässe mittels perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA) oder Bypass.

Bei diabetischem Fusssyndrom Beim diabetischen Fusssyndrom (DFS) kommt es zu einem Ulcus oder einer Gewebezerstörung am Fuss, dessen Entstehung auf die diabetischen Folgeerkrankungen sensomotorische und autonome Neuropathie und/oder periphere arterielle Verschlusskrankheit zurückzuführen sind [6]. Zur Therapie gehören eine Druckentlastung der betroffenen Fussregion und die Einstellung des Blutzuckers. Eine in Frage kommende Revaskularisation ist zu diskutieren. Aufgrund der schlechten Immunsituation der betroffenen Person ist eine Infektionsprophylaxe durchzuführen.

http://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/hautpflege/Leitfaden_Hautpflege_Erwachsener_Dez2010.pdfhttp://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/hautpflege/Leitfaden_Hautpflege_Erwachsener_Dez2010.pdfhttp://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/dekubitus/dekubitus.pdf



4.2 Wundbettvorbereitung und Wundauflagen bei sekundär heilenden Wunden

Die Wundbettvorbereitung hat vier Komponenten. Sie ist ausgerichtet auf Probleme, welche chronischen Wunden zugrunde liegen und beinhaltet Gewebebehandlung (Wundreinigung), Entzündungs- und Infektionskontrolle, Feuchtigkeitsgleichgewicht und Förderung der Reepithelisierung.

4.2.1 Wundreinigung / Debridement

Situationsbeschreibung Beläge auf der Wunde verhindern die Granulation und Epithelisierung der Wunde. Sie sind Nährboden für Keime und verdecken den Wundgrund, so dass die Wunde nicht beurteilbar ist. Durch das Entfernen von avitalem Gewebe werden Bedingungen geschaffen, die den Aufbau von gesundem Gewebe stimulieren [7, 17]. Saubere Wunden und Wunden mit Granulationsgewebe müssen nicht gereinigt werden. Debridement Unter einem Debridement versteht man das Entfernen von Belägen und Nekrosen vom Wundgrund. Es gibt folgende Debridementarten: Mechani-sches (chirurgisches, scharfes, mit Schere oder Pinzette), biologisches (Larven), autolytisches (körpereigene Enzyme) und enzymatisches (enzymhaltige Salbe) Debridement. Ein Debridement ist indiziert bei akuten oder chronischen Wunden, wenn avitales Gewebe oder Beläge vorhanden sind [18, 19] und eine ausreichende Durchblutung gewährleistet ist [15]. Eine schwarze Kruste bei Fersendekubitus ohne Infektzeichen wird nicht debridiert [15].

Ziele Die Wunde und die Wundumgebung sind gereinigt. Nekrotisches oder beschädigtes Gewebe ist entfernt. Schmerzarme und verletzungsfreie Wundreinigung ist gewährleistet. Bedingungen für die Wundheilung sind geschaffen. Interventionen Die verschiedenen Möglichkeiten zur Wundreinigung sind:

Ausspülen Mit physiologischer oder antiseptischer Lösung unter ausreichendem Druck [8] (Einmalknopfkanüle oder Blasenkatheter). Die Spüllösungen im Wasserbad auf Körpertemperatur vorwärmen, damit ein Auskühlen der Wunde vermieden wird.

Mechanisch mit Pinzette und Tupfer Abreiben von Belägen mit Tupfer und Pinzette. Keine Watteträger verwenden, da Wattefasern in der Wunde zurückbleiben und somit die Wundheilung stören können [8]. Granulations- oder Epithelgewebe nur abtupfen, um eine Schädigung durch mechanische Reinigung zu vermeiden.

Ausduschen mit Trinkwasser Bei immunkompetenten Patienten können perianale Wunden und Abszesshöhlen ausgeduscht werden.

Das heisse Wasser muss vorher immer eine Minute frei fliessen, bevor die Wunde ausgeduscht wird. Beim Ausduschen einer Wunde darauf achten, dass der Wasserstrahl nicht zu stark eingestellt ist und das Wasser Körpertemperatur aufweist. Die Dusche muss nach jedem Patienten gut gereinigt werden, um eine Übertragung von Krankheitskeimen zu vermeiden. Duschenreinigung: Hygieneordner 6.5 Aufbereitungsliste http://iww.insel.ch/fileadmin/Departemente/DOLS/dols_user/hygiene/pdf/Hygieneordner/Hygieneordner_Kap_6.pdf

Nass – Trockenphase Ein Umschlag aus sterilen Kompressen, mit physiologischer oder antiseptischer Lösung oder Wundspüllösung mit Polihexanid getränkt, wird für 15 Minuten auf die Wunde gelegt. Anschliessend erfolgt die Trockenphase mit 3 bis 4 Lagen trockener Gaze oder Vlies während mindestens fünf, maximal 15 Minuten, sofern dies keine Schmerzen verursacht. Beim Abziehen der Kompressen werden die Beläge entfernt.

Debridement Debridement von avitalem Gewebe wird mit Schere, Pinzette, Skalpell oder Curette durchgeführt. Die Ausführung des Debridement muss klinikintern geregelt werden

http://iww.insel.ch/fileadmin/Departemente/DOLS/dols_user/hygiene/pdf/Hygieneordner/Hygieneordner_Kap_6.pdf



4.2.2 Entzündungs- und Infektionskontrolle

Situationsbeschreibung In allen Wunden werden Mikroorgansimen gefunden. Die Mehrzahl der Wunden ist jedoch nicht infiziert. Es gilt zu erkennen wann sich eine Wunde in der Exsudations- resp. Entzündungsphase befindet und wann eine Wunde infiziert ist. Die unten stehenden Infektionszeichen bieten eine Hilfe. Die Diagnose einer Wundinfektion ist klinisch zu stellen [20]. Entzündungszeichen Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerzen, eingeschränkte Funktion (vgl. Exsudationsphase Anhang 1). Infektionszeichen

Exsudatvolumen erhöht, Farbe und/oder Viskosität des Exsudats verändert

Eiter, Abszess

Geruch

Schmerzen verändert / erhöht

Cellulitis

Wundheilung verzögert

Taschenbildung

Zersetzung / Vergrösserung der Wunde

Bröckeliges Granulationsgewebe das leicht blutet

Verfärbung

Ziele Infizierte, infektionsgefährdete oder potenziell infektionsgefährdete Wunden sind erkannt. Wundmanagementstrategien vermeiden oder therapieren eine Infektion. Interventionen

Beurteilen der Wunde auf Infektionszeichen resp. Beurteilen des Infektionsrisikos.

Durch gezielte Wundmanagementstrategien optimale Bedingungen zur Förderung einer raschen Heilung schaffen.

Topische antimikrobielle Therapien (Mittel, die einer Infektion entgegen wirken z.B. Desinfektionsmittel, Silber #Si) verwenden, wenn Verdacht auf eine Infektion besteht oder wenn der Heilungsverlauf zu einem Stillstand kommt. Die Langzeitanwendung soll vermieden werden.

Der systemische Antibiotikaeinsatz sollte auf spezielle klinische Situationen (z.B. offensichtliche Infektionen) beschränkt bleiben und nur gegenüber empfindliche Organismen eingesetzt werden (B) [8].

Den Wundstatus regelmässig überprüfen und die Behandlung entsprechend ändern, wenn kein Heilungsfortschritt erzielt wird [20].

Wenn mehrere Wunden beim Verbandwechsel behandelt werden, die Wunde mit der höchsten Bakterienlast zu letzt behandeln [15].

Wundabstriche gemäss klinikinternen Regelungen resp. Arztverordnung. Entscheidungshilfe Beim Vorhandensein von Schmerzen oder Exsudatbildung in leichter Ausprägung und Geruchsbildung

(Heilungsprozess verläuft normal) Keine antimikrobielle Intervention (keine Desinfektionsmittel etc.) Bei zunehmenden Zeichen einer Infektion d.h. Zunahme von Geruch, Schmerzen oder Exsudatbildung

(Heilungsprozess verläuft nicht mehr normal) werden topische Antimikrobia und Wundverbände entsprechend der feuchten Wundheilung eingesetzt. Produkte sollen auf den Wundtyp und die Symptome des Patienten angepasst sein.

Bei offensichtlichen Zeichen einer lokalen Infektion mit Absonderung von Eiter mit Schwellung, Schmerzen, Erythembildung und lokaler Erwärmung oder bei Zeichen einer systemischen Infektion, ist der Einsatz von systemischen Antibiotika angezeigt [20].



4.2.3 Feuchtigkeitsgleichgewicht und Förderung der Reepithelisierung

Situationsbeschreibung Wundexsudat hilft bei der physiologischen Wundheilung. Bei Überschuss besteht die Gefahr von Wundheilungsstörung und Mazeration der Wundumgebung. Ungenügendes Exsudatmanagement verringert die Lebensqualität der Betroffenen [7] und behindert die Wundheilung. Die Wahl der Wundauflagen wird dem Wundzustand resp. der Exsudatmenge angepasst. Zur wirksamen Heilung gehört die Wiederherstel-lung eines intakten Epithels und der Hautfunktion [17]. Als Primärverband wird eine Wundauflage bezeichnet, welche direkten Kontakt mit der Wunde hat. Als Sekundärverband wird eine Wundauflage bezeichnet, die auf den Primärver-band aufgelegt wird. Der Sekundärverband gewährleistet die Fixation und nimmt zusätzlich Wundexsudat auf [21].

Ziele Die Wahl der Wundauflagen ist unter Berücksichtigung von Wundheilungsstadium, Exsudatmenge, Infektionszeichen und Kosten-Effektivitätskriterien erfolgt. Bedürfnisse von Patienten sind mitberücksichtigt. Die Wundauflagen haben ein ideales feuchtwarmes Klima geschaffen und die Wunde vor Störfaktoren geschützt (z.B. Keime, Fremdkörper, Verletzung) [8]. Interventionen

Für die Auswahl der Wundauflagen die Art der Wunde und den Wundzustand berücksichtigen (siehe bei den entsprechenden Wundsituationen Kapitel 5; Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.7; 8; 9; 10).

Schutz des Wundrandes (vor Wundexsudat oder Ausscheidungen) durch Hautschutzfilm, Hydrokolloid, Folie oder Zink Crème Kontraindikation: Bestrahlte Haut, Link zu Pflegstandard Bestrahlte Haut

Schutz der Wundumgebung durch rückfettende Produkte auf Wasser-in-Öl-Basis und/oder Harnstoffpräparate (Urea) [22].

Massnahmen zur Reepithelisierung durch Verwendung von nicht haftenden Wundauflagen und Schutz vor Verletzung.

Trocken behandelt werden

Geschlossene Wunden (primäre Wundheilung)

Bagatellverletzungen

Trockene Nekrosen bei ungenügender Durchblutung z.B. mumifizierte Endglieder bei PAVK IV, Nekrosen bei diabetischem Fusssyndrom und Systemsklerose.

Feucht behandelt werden:

Offene Wunden (Sekundäre Wundheilung).

http://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/bestrahltehaut/bestrahltehaut.pdf



5 Wundbehandlung akuter Wunden

5.1 Operationswunden

Situationsbeschreibung Chirurgische Wunden, welche in der erwarteten Zeit und ohne Komplikationen heilen, gelten als akute Wunden. Die Wundränder werden mittels Fäden, Klammern oder ähnlichem verschlossen und die Wunde heilt primär.

Abb.: Operationswunde Als Heilungskomplikationen bei Operationswun-den können Wunddehiszenzen, Hämatome, Serome, Keloide, Fremdkörperreaktionen oder Wundinfektionen auftreten. Oberflächliche postoperative Wundinfektionen betreffen Haut oder subkutanes Gewebe um den Schnitt herum und sind begleitet u.a. durch Cellulitis, Erythem, eitrigem Sekret, Druckempfindlichkeit, Rötung, Wärme, lokalisierter Schwellung [23, 24]. Lückenlos adaptierte Wundränder werden durch ein minimales, neu gebildetes Bindegewebe rasch miteinander verklebt und sind nach 24 bis 48 Stunden für Bakterien und Wasser undurchlässig. Die Reissfestigkeit ist zu diesem Zeitpunkt noch gering [25].

Ziele Wunde ist mit einer möglichst geringen Narbenbildung ausgeheilt. Grosse Funktionsfähigkeit des Gewebes und grösstmöglicher Komfort für den Patienten sind nach der Wundheilung aufrecht erhalten. Die Funktionen der Haut sind wieder hergestellt. Frühzeichen einer Komplikation sind durch sorgfältige Inspektion der Wunde erkannt. Interventionen bei Gaze oder Vliesverbände

Verband nach der Operation für 2 Tage belassen. Nur wechseln, wenn der Verband durchgeblutet und nass ist, oder bei Beschwerden des Patienten. Desinfektion nur während den ersten 48 Stunden mit Antiseptikum.

.Ab dem 2.

postoperativen Tag Naht nicht mehr abdecken und nicht mehr desinfizieren. Die Desinfektion stört dann die natürliche Epithelisation [26].

Duschen ist ab dem 3. postoperativen Tag möglich, den Wasserstrahl jedoch nicht zu stark einstellen.

Reizlose Naht ab dem 3. postoperativen Tag mit Mandelöl oder Fettsalbe betupfen (inklusive Klammern) vorher altes Povidon-Iod abwaschen [27].

Wurde Klebevlies im OP appliziert, wird es erst abgenommen, wenn es nicht mehr gut hält. Das kann mehr als 2 Wochen sein.

Klammern oder Fäden nach Verordnung des Arztes zwischen dem 3. und 12. Tag entfernen.

Desinfektion zur Entfernung der Klammern oder Fäden ist nicht nötig. Die Klammerenden und Fäden liegen in der Dermis und eine Infektionsgefahr ist vernachlässigbar.

Ist eine schöne Narbenbildung aus ästhetischen Gründen wichtig, Zugkräfte über Narbengebiet längere Zeit vermeiden. Die Narbe wird dazu mit Fixiermittel gut stabilisiert. Die Immobilisierung erfolgt während der ganzen Dauer der Entzündungs- und Granulationsphase d.h. das Fixiermittel wird bis ca. 2 Monate postoperativ belassen.. Nur die darüber gelegten Gaze- oder Vliesverbände wechseln. Ab dem 3. Tag kann der Patient mit dem Fixiermittel duschen ohne es anschliessend zu wechseln.

Interventionen bei Hydrokolloidverbände

Hydrokolloidverband 4 bis 6 Tage nicht entfernen, nur wechseln wenn undicht oder durchnässt.

Duschen mit dem Verband ist sofort möglich.

Röntgen oder Sonographie ohne Entfernung des Verbandes möglich. Zur Bestrahlung muss er entfernt werden.

Nach der definitiven Entfernung des Verbandes, die Naht mit Mandelöl oder Salbe (Wasser-in-Öl) behandeln.



5.2 Oberflächliche mechanische Wunden

Situationsbeschreibung Hautläsionen bei Alters- oder Pergamenthaut Bei der Altershaut oder der so genannten Perga-menthaut (Dermatoporosis) kann es durch un-sorgfältiges Entfernen von Pflastern, Reibung oder bei einem stumpfen Trauma zu einer Läsion führen.

Abb.: Hautläsion bei Pergamenthaut Schürfwunden und oberflächliche Wunde mit Abtragung der Epidermis. Die Heilung bei Schürfwunden erfolgt oft durch Epithelisierung ohne vorhergehendes Granulationsgewebe [6].

Abb.: Schürfwunde

Ziele Wunden sind ursächlich behandelt und ein Rezidiv ist verhindert. Interventionen bei Deckung mit eigener Haut bei Hautläsionen

Wunde mit physiologischer Spüllösung spülen und desinfizieren

Die Haut wieder an die ursprüngliche Stelle platzieren, die Haut trocknen, mit Steristrip fixieren, mit Wunddistanzgitter und zuletzt mit einer sterilen Kompresse abdecken.

Zur Fixierung eine elastische Binde verwenden. Verband drei bis vier Tage belassen. Beim Verbandwechsel Steristrip belassen und Kompressen ersetzen.

Heilung sollte in 7 - 21 Tagen erreicht sein [28].

Wenn eine Deckung durch die eigene Haut nicht möglich ist, sind solche Wunden wie Schürfwunden zu behandeln. Interventionen bei Schürfwunden Bei frischen, sauberen Schürfwunden

Wunde reinigen/desinfizieren, semipermeable Wundbehandlung mit Wunddistanzgitter. Aufgrund der geringen Haftung muss bei stärker sezernierenden Wunden darüber eine saugfähige Sekundärabdeckung (z.B. sterile Kompressen und Mullbinden) angebracht werden.

Kleinere saubere Schürfwunden oder trockene Schürfwunden können auch mit Salbe und Longuette / einem extradünnen/ transparenten Hydrokolloid oder einer Folie abgedeckt werden. Es empfiehlt sich auch, bei Schürfwunden ein Hydrogel mit Polihexanid für mehrere Tage aufzutragen.

Trockene, saubere und abgeheilte Schürfwunden werden mit Fettsalbe geschmeidig gehalten (siehe Narbenpflege). Zu berücksichtigen

Schürfwunden wegen der Gefahr des Verklebens nie direkt mit Kompressen abdecken.

Schürfwunden sind häufig verschmutzt und müssen vor dem Aufbringen des Wundverbandes gereinigt werden (siehe Kap. Wundreinigung).

Kein Wunddistanzgitterbei Schürfwunden im Gesicht, da Gittermuster zurückbleiben kann.

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5.3 Thiersch – Transplantations- und Entnahmestelle

Situationsbeschreibung Wunddeckung durch Hauttransplantat erfolgt bei oberflächlichen, gut durchbluteten Wunden. Oft sind dies Verbrennungswunden oder andere sekundär heilende Wunden z.B. Dekubitus, Ulcus cruris venosum usw.. Bei der Thierschentnahme wird Epidermis und eine dünne Schicht der Dermis in der Regel mit einem Dermatom entnommen. Die Thierschentnahmestelle heilt durch Epithelisierung. Eine feuchte Wundbehandlung fördert die Heilung [29].

Ziele Hauttransplantat ist auf der Wunde angewachsen. Thierschentnahmestelle ist komplikationslos verheilt. Interventionen Thiersch (Transplantationsstelle) Variante 1 und 2 Kontaktaufnahme: Universitätsklinik für Plastische- und Handchirurgie, 031 632 04 83. Thierschentnahmestelle

Kontaktaufnahme: Universitätsklinik für Plastische- und Handchirurgie, 031 632 04 83.

http://docmanager.insel.ch/http://docmanager.insel.ch/



5.4 Hautdefekte durch Feuchtigkeit

Situationsbeschreibung Hautdefekt aufgrund Feuchtigkeit Wenn Haut über längere Zeit Feuchtigkeit ausgesetzt ist, wird die normale Abwehrfunktion der Haut beeinträchtigt. Hautentzündungen (Dermatitis) sind eine mögliche Folge davon, die häufigsten Keime sind Candida albicans und Staphylokokken. Durch Feuchtigkeit aufgeweichte Haut (mazerierte Haut) ist anfälliger auf Druck, Zug- und Scherkräfte [30]. Inkontinenzassoziierte Dermatitis Durch Stuhl oder Urin verursachte Entzündung der Haut im Bereich des Gesässes, der Oberschenkelinnenseiten und der Genitalien. Es kann zu Verlust der Hautschichten mit Pilz- oder bakteriellen Infektionen führen. Intertrigo Durch Feuchtigkeit (z.B. Urin, Schweiss, Stuhl) und Reibung verursachte Hautentzündung in Hautfalten oft mit Pilzinfekt (Candida albicans).

Interventionen bei Hautdefekten aufgrund Feuchtigkeit

Mazeration vorbeugen/behandeln (Kompresse oder weiches Tuch in Hautfalten einlegen).

Adäquate Kontinenzbehandlung bei inkontinenzassoziierter Dermatitis.

Hautreinigung mit pH neutralen Mitteln.

Haut mit Hautschutzfilm oder Zink-Crème schützen.

Hautdefekt behandeln wie oberflächliche Wunden / Schürfwunden (ev. Antimykotikum einsetzen).

Abb.: Intertrigo mit Fissur entlang Rima ani Verletzung durch Feuchtigkeit Bei Wunden, die nicht oberhalb eines hervorstehenden Knochens auftreten, handelt es sich nur in Ausnahmefällen um einen Dekubitus. Die Kombination von Feuchtigkeit und Reibung kann insbesondere in Hautfalten zu Verletzungen führen. Bei einer Verletzung, die auf die Analfalte beschränkt und zudem linear ausgeprägt ist, handelt es sich um eine Verletzung durch Feuchtigkeit. Bei einer perianalen Rötung und/oder Reizung der Haut handelt es sich wahrscheinlich ebenfalls um eine Verletzung durch Feuchtigkeit, die auf Stuhlgang zurückzuführen ist (aus Europäischer Pflegequalitätserhebung, Universität Maastricht, 2011).



5.5 Blasen

Situationsbeschreibung Blasen entstehen durch Ablösung der Epidermis von der Dermis an der dermoepidermalen Grenze. Der so gebildete Hohlraum füllt sich daraufhin mit Gewebeflüssigkeit. Wurden durch den Druck zusätzlich kleine Gefäße verletzt, entsteht eine Blutblase.

Blasenbildung Blasen entstehen

durch physikalische oder chemische Reize

durch andauernden Druck oder Reibung,

Scherkräfte

Traumen

Entzündungen Interventionen bei Blasenbildung z.B. bei Dekubitus Kategorie II Die Entfernung von Blasen wird kontrovers diskutiert Eine Empfehlung lautet: geschlossene Blase an der Ferse eher belassen, am Kreuzbein eher entfernen. Eine geschlossene Blase bieten Schutz gegen Infektionen und heilet meist primär ab. Bei offenen Blasen muss das avitale Gewebe entfernt und anschliessend wie eine sekundäre oberflächliche Wunde behandelt werden. Mit trüber Flüssigkeit oder mit Blut gefüllte Blasen eröffnen.



5.6 Narbenpflege

Situationsbeschreibung Die Narbenbildung hängt von vielen Faktoren, wie z.B. Alter, Lokalisation, Vererbung, Wundinfektion, Krankheiten ab. Im Idealfall heilt die Wunde so ab, dass nur eine strichförmige Narbe sichtbar bleibt. Bei der Narbenbildung kann es zu Komplikationen kommen z.B. durch überschiessende Gewebeneubildung. Bei einer Überproduktion von Bindegewebe, das über die ursprüngliche Narbe hinausgeht, handelt es sich um Keloide. Bei einer Überproduktion von Bindegewebe, das im Bereich der Narbe entsteht, handelt es sich um hypertrophe Narben [6].

Abb.: Narbengewebe nach Sekundärheilung

Abbildung: Keloid

Ziel Wunden sind komplikationslos vernarbt ohne Keloide oder hypertrophe Narbenbildung. Interventionen

Die Narbe nach Entfernung des Verbandes ab dem 3. postoperativen Tag mit Mandelöl oder Fettsalbe behandeln. Mandelöl zieht schnell ein, erhält die Haut geschmeidig und stillt den Juckreiz.

Die Narbe darf zur Hypertrophieprophylaxe ab dem 10. Tag mit neutralen Cremen oder Ölen massiert werden. Vorerst nur leicht einreiben, nach 10 Tagen einmassieren.

Die Massage soll zu Hause zwei Mal täglich weiter geführt werden. Es soll mit Druck gearbeitet und das Gewebe gegeneinander verschoben werden, so dass sich die Narbenhaut auf der unteren Gewebeschicht bewegt. Spezielle Narbensalben für die Massage sind nicht nötig, es gibt keine Beweise, dass die besser wirken als irgendeine andere fetthaltige Salbe oder Öl.

Sonnenschutz ist für eine schöne Narbenbildung wichtig. Die Narbe muss sechs bis zwölf Monate vor der Sonne geschützt werden, sei dies mit Textilien, Verband oder der wiederholten Anwendung einer Sonnenschutzcreme mit hohem Schutzfaktor.

Zugkräfte vermeiden nach Exzisionen (z. B. Melanom) durch Fixation der Narbe. Die Narbe über 2 bis 3 Monate fixieren.

Silikon: bei hypertrophen Narben / Keloiden ist Silikon in Form von Folien oder Gel eine anerkannte Behandlung und Prävention. Den selbsthaftenden, dünnen und hautfarbenen Silikonverband auf die sauber gewaschene Haut (Narbe) auflegen. Die Narbe täglich kontrollieren, waschen und den Verband wieder auflegen. Der gleiche Verband kann sieben Tage verwendet werden. Die Behandlung mit Silikonverband kann je nach Narbe zwei bis sechs Monate dauern. Silikon Gel ermöglicht eine einfache Anwendung an gut sichtbaren Stellen.

Desensibilisierung: Bei schmerzenden Narben muss eine Chronifizierung vermieden werden. Das überempfindliche Hautgebiet ist durch gezielte Abhärtung zu desensibilisieren. Ab dem 10. Tag kann mit Druck und Massage begonnen werden. Nach drei Wochen kann mit der Desensibilisierung begonnen werden. Desensibilisierungsmöglichkeiten:

Berührung mit verschiedenen Stoffen/Materialien (auch Kleider).

Beklopfen mit Fingern oder Holzstäbchen.

Kneifen und Massieren mit den Fingern oder mit Vibration.

Die Desensibilisierungsbehandlung soll in etwa stündlichen Abständen, mindestens sechs bis acht Mal täglich durchgeführt werden. Dabei wird jeweils mit der angenehmsten Stimulation begonnen und bis zur unangenehmsten gesteigert.



6 Wundbehandlung nicht infizierter chronischer oder sekundär heilender Wunden

6.1 Nekrotische Wunden

Situationsbeschreibung Nekrosen können schwarz, braun, gräulich, gelb oder weiss sein und fest (hart) oder weich in der Konsistenz. Nekrosen begünstigen das Bakterienwachstum und verhindern die Bildung von Granulationsgewebe. Die Wundheilung wird dadurch deutlich verzögert. Eine Nekrosenkappe kann eine Infektion verdecken, so dass sich diese unbemerkt in tiefere Gewebeschichten ausbreiten kann (vgl. auch Debridement 4.2.1).

Abb.: Wunde mit Nekrosen Wenn eine infizierte Nekrose (Gangrän) eine Gliedmasse bedroht oder eine Sepsis droht, muss unverzüglich ein chirurgisches Debridement durchgeführt werden.

Ziele Sicherheit sowie grösstmöglicher Komfort für den Patienten sind gewährleistet. Wenn indiziert, sind Nekrose und Fibrinbeläge rasch entfernt. Interventionen

Wundmanagement mit Arzt besprechen.

Der Wundtyp und die Gesamtsituation sind entscheidend für Zielsetzung und Behandlungsplan.

Wundbettvorbereitung (siehe unter 4.2).

Trockene Nekrose an Zehen, Fersen, Fussrändern, Fingerkuppen (Mumifikation) bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK), beim diabetischen Fuss oder der Systemsklerose trocken behandeln.

Es darf keine Feuchttherapie angewendet werden. Ein Trockenverband verhindert die Entstehung einer feuchten Nekrose (Gangrän) und das Risiko einer Infizierung.

Nekrosen täglich palpieren, um Sitz und Festigkeit zu prüfen. Wenn sich die Nekrose löst, mit Schere abgelöste Teile entfernen.

Feuchte Nekrose und Fibrinbelag mechanisch entfernen z.B. mit Schere, Pinzette (Debridement). kleine Nekrosen dürfen durch geübtes Pflegepersonal entfernt werden.

Feuchtigkeitsregulierender Verband mit Alginat, Hydrofaser und ev. Saugkompresse oder Schaumverband, Abdeckung mit Fixiermittel oder unsteriler Folie.

Nichtinfizierte Wunden: Autolyse (Verflüssigung der Nekrose) mit Hydrogel mit Polihexanid. Abdecken mit einem Hydrokolloid oder nicht haftendem Schaumverband. Der Verband muss gewechselt werden, sobald er undicht oder gesättigt ist.

Blutende Wunden mit Alginat verbinden. Das Calcium im Verband wirkt leicht blutstillend

Eventuell nach ärztlicher Verordnung eine mit Adrenalin 0,1 % getränkte Kompresse einsetzen.

Nekrosen in Tumorwunden. Die Entscheidung und Durchführung für ein Debridement liegt in ärztlicher Kompetenz.

Bei Unsicherheit über die ausgewählte Behandlungsart Wundexpertin kontaktieren.



6.2 Fibrinös belegte Wunden

Situationsbeschreibung Fibrinbeläge können weich, schmierig, locker und leicht zu entfernen oder trocken, fest und schwer zu entfernen sein. Sie behindern die Wundheilung und sollten entfernt werden [31].

Abb.: Wunde mit Fibrinbelägen Stark exsudierende Wunden sind für die Patienten äusserst unangenehm und ein gutes Exsudatmanagement verbessert die Lebens-qualität deutlich.

Ziel Wunde ist frei von Fibrinbelägen. Bei der Wundbehandlung ist die Schmerzsituation berücksichtigt. Die Bedingungen für die Wundheilung ist durch ein ideales feuchtwarmes Klima geschaffen. Interventionen


Trockene Wunde: Feuchtigkeit zuführen mit Hydrogel oder Hydrofaser mit physiologischer Spüllösung oder Wundspüllösung mit Polihexanid befeuchten. Wundspüllösung mit Polihexanid nur solange einsetzen, bis alle Wundbeläge entfernt sind. Feuchtigkeitserhaltender Sekundärverband mittels Folie oder Hydrokolloid.

Feuchte Wunde: Feuchtigkeitsregulierender Verband mit Hydrokolloid, Alginat, Hydrofaser oder Schaumverband. Abdeckung des Schaumverbandes mit Klebeflies oder unsteriler Folie.

Nasse Wunde: Feuchtigkeit entziehen mit Alginat, Hydrofaser (Hydrofaserkompresse bildet gleichzeitig ein Wundrandschutz, wenn genügend gross aufgelegt), Schaumverbänden oder Superabsorber. Wundhöhlen und Taschen mit Verbandmaterial auslegen. Der Verband vergrössert sich mit der Sekretaufnahme und darf nie in grosser Menge eingelegt werden. Bei grossen und tiefen Wunden oder starker Exsudation kann die

Vakuumwundtherapie eingesetzt werden.

Blutende Wunden mit Alginat verbinden. Das Calcium im Verband wirkt leicht blutstillend. Eventuell nach

ärztlicher Verordnung eine mit Adrenalin 0,1 % getränkte Kompresse einsetzen.

Die umgebende intakte Haut mit Hautpflegelotion reinigen. Hautschutzfilm in kleiner Menge aufgetragen schützt die Haut vor Mazeration. Die Haftung des Verbandes wird nicht beeinträchtigt, sondern verbessert. Zinkcreme kann auch als Wundrandschutz eingesetzt werden. Lässt sich gut entfernen.

Die hydroaktiven Verbände (Alginat, Hydrogel, Hydrokolloid, Hydrofaser, Schaumverband) sollten 24 Stunden halten. Ist dies nicht der Fall, muss konventionell, mit Gaze oder Vlies verbunden werden (Kostenfaktor).

Der Hydrokolloidverband muss ca. 2 cm über die Wundränder hinausragen. Der Verband muss, um seine volle Aktivität zu entwickeln, den Wundgrund berühren. Ist dies nicht der Fall, muss die Wunde mit einem Wundfüller Hydrogel, Alginat Hydrofaser, oder Schaumverband ausgefüllt werden.

Eine begonnene Behandlung 10 bis 14 Tage fortsetzen. Es sei denn, die Wunde verschlechtert sich massiv. Bei Unsicherheit über die ausgewählte Behandlungsart Wundexpertin kontaktieren.



6.3 Granulierende Wunden

Situationsbeschreibung Gesundes rotes Granulationsgewebe braucht ein feuchtes Klima und möglichst wenig Manipulationen [6]. Granulationsgewebe muss nicht gereinigt werden, weil das gut durchblutete Gewebe eine optimale Barriere gegen Bakterien ist. Auch schädigt die mechanische Reinigung die neuen Zellen.

Abb.: Granulierende Wunde mit Resten von Fibrin

Ziel Die Bedingungen für den Heilungsfortschritt sind durch ein ideales feuchtwarmes Klima geschaffen. Granulationsgewebe ist geschützt und günstige Bedingungen für Epithelisierung sind gewährleistet. Interventionen

Eine Reinigung ist nur notwendig, wenn Rückstände auf der Wunde sind. Die Wundumgebung mit Hautpflegelotion reinigen.

Trockene Wunde: Feuchtigkeit zuführen mit Hydrogel oder Hydrofaser mit physiologischer Lösung befeuchten. Abdecken mit Folie oder Hydrokolloid.

Feuchte Wunde: Feuchtigkeitsregulierender Verband mit Hydrofaser, Hydrokolloid oder Schaumverband. Fixieren mit Klebeflies oder elastischer Binde oder Krüllbinde.

Wenn Heilung stagniert, Hydrogel mit Polihexanid oder Wundauflage mit Silber einsetzen.

Die umgebende intakte Haut mit Hautpflegelotion pflegen. Hautschutzfilm in kleiner Menge aufgetragen schützt die Haut vor Mazeration. Die Haftung des Verbandes wird nicht beeinträchtigt, sondern verbessert.

Der Hydrokolloidverband muss ca. 2 cm über die Wundränder hinausragen. Der Verband muss, um seine volle Aktivität zu entwickeln, den Wundgrund berühren. Ist dies nicht der Fall, muss die Wunde mit einem Wundfüller, Hydrogel, Alginat, Hydrofaser oder Schaumverband ausgefüllt werden. Bei infizierten Wunden keine Hydrokolloidverbände einsetzen.

Eine begonnene Behandlung 10 bis 14 Tage fortsetzen, es sein denn, dass sich die Wunde deutlich verschlechtert.

Bei Unsicherheit über die ausgewählte Behandlungsart Wundexpertin kontaktieren.



6.4 Hypergranulation

Situationsbeschreibung Hypergranulation kann bei allen Arten von Wun-den auftreten. Hypergranulation ist ein über-schiessendes Granulationsgewebe, das das um-gebende Hautniveau überragt. Es ist eine physi-kalische Barriere für die Epithelisierung. Ursachen sind:

Entzündung Fremdkörper Ödeme hydroaktive Verbände

Abb.: Hypergranulierendes Gewebe bei einer Thoraxwunde

Ziel Die Wunde ist epithelisiert. Interventionen

Feuchte Wundtherapie stoppen.

Abdeckung der Wunde mit Hydrofaser oder Schaumverband und Folie mit hoher Wasserdampfdurchlässigkeit. Keinen Hydrokolloidverband mehr verwenden. Feuchtigkeit fördert die Hypergranulation. Aus diesem Grund Verbandmaterial einsetzen, das Feuchtigkeit entzieht,

Zur Unterstützung der Behandlung, mit einer Kompresse und Fixiermittel Druck auf den Rand des Verbandes ausüben.

Wenn oben beschriebenes Vorgehen die Hypergranulation nicht innerhalb von zwei bis drei Tagen stoppen kann, die Hypergranulation in der Wunde mit Silbernitrat betupfen. Bei trockenen Wunden erst den Kopf des Stiftes mit physiologischer Spüllösung wenig befeuchten und damit das überschiessende Gewebe betupfen. Bei grossen Flächen nur am Wundrand ungefähr 1 bis 2 mm breit behandeln und dies 1 bis max. 2 Mal pro Woche.

Dem Patienten unbedingt mitteilen, dass sich der behandelte Teil der Wunde grau oder schwarz verfärbt.

Eine weitere Möglichkeit ist nach ärztlicher Verordnung der Einsatz von Kortison Creme mit Okklusion für 7 bis 10 Tage.

Materialinformation Hydrofaser muss die Wundränder um mindestens 1 cm überlappen, weil sich die Kompresse bei der Aufnahme von Flüssigkeit zusammenzieht. Hydrofaserkompresse hat den Vorteil, dass die Wundflüssigkeit nur vertikal aufgesogen wird und eine Mazeration der Wundränder verhindert.



7 Wundbehandlung infizierter und/oder übel riechender chronischer oder sekundär heilender Wunden

7.1 Infizierte Wunden

Situationsbeschreibung Für Patienten ist eine Wundinfektion oft verbunden mit vermehrten Schmerzen, stärkerem Durchnässen des Verbandes, mit üblen Gerüchen sowie mit stagnierender Wundheilung. Ein lokaler Infekt birgt die Gefahr einer systemischen Infektion in sich (siehe unter 4.2.2). Chlor- und sauerstoffabspaltende Wirkstoffe (Wasserstoffperoxyd) wirken in Wunden nicht antiinfektiös, da sie rasch durch organisches Material wie Sekret und Blut aufgezehrt werden. Lokale Antibiotika sind nicht geeignet, weil sie Resistenzen hervorrufen und Bakterien in der Tiefe der Wunde kaum erreichen. Systemische Antibiotika nach Verordnung des Arztes sind indiziert [20].

Ziele Der Patient und gegebenenfalls seine Angehörige sind über die Wundbehandlung informiert. Die Bakterienzahl ist reduziert, die Infektionszeichen sind abgeklungen. Begleiterkrankungen und psychosoziale Aspekte des Patienten sind berücksichtigt. Interventionen

Wundabstrich auf Arztverordnung.

Klinisch infizierte Wunden müssen täglich beurteilt werden.


Bei Verdacht auf einen Infekt oder bei einer manifest infizierten Wunde die Behandlung mit einem Antiseptikum beginnen und dann auf Wundspüllösung mit Polihexanid wechseln.

Vor der Spülung mit Povidon-Iod Lösung die Wunde mit physiologischer Spüllösung vorspülen. Kann auf Körpertemperatur erwärmt werden.

Trockene Wunde: antiseptikhaltiges Hydrogel oder Hydrofaser (mit physiologischer Spüllösung Wundspüllösung mit Polihexanid befeuchten). Abdecken mit Folie mit hoher Wasserdampfdurchlässigkeit.

Feuchte Wunde: Hydrofaser oder silberhaltige Wundauflagen, Fixation mit Fixiermittel ev. mit Folie mit hoher Wasserdampfdurchlässigkeit abdecken.

Nasse Wunde: Feuchtigkeit entziehen mit Suprabsorber. Fixation mit Fixiermittel oder Vakuumwundtherapie

Angegriffene, entzündete Wundumgebungshaut bei der Nassphase grosszügig mitbehandeln. Hautschutzfilm aufgetragen schützt die Haut vor Mazeration. Die Haftung des Verbandes wird nicht beeinträchtigt, sondern verbessert.

Verbandwechsel einmal pro 24 Stunden.

Sobald die klinischen Infektzeichen (siehe unter 4.2.2) nicht mehr ersichtlich sind, mit lokalem Antiseptikum aufhören. Povidon-Iod kann bei langer Anwendung zu Störungen der Schilddrüsenfunktion führen.

Materialinformation Povidon-Iod nicht zusammen mit Ocdenidin oder Silber verwenden. Octenidinlösung nur auf Povidon-Iod freien Hautarealen anwenden. Kann sonst zu braun-violetten Veränderungen der Haut führen. Jodallergie beachten.



7.2 Übelriechende Wunden

Situationsbeschreibung Ein grosses Problem sind geruchsbildende Wund-infektionen oder Zerfall von Tumorgewebe. Die Patienten, ihre Angehörigen und Mitpatienten leiden unter dem Geruch. Die Patienten haben oft das Gefühl, bei lebendigem Leib zu verfaulen. Diese Patienten werden in ein Einzelzimmer verlegt, was einerseits entlastend wirken kann, weil sich diese Patienten als Belastung für die Mitpatienten erleben, andererseits aber eine zusätzliche Belastung für sie bedeutet und zu depressiven Verstimmungen führen kann.

Maligne Wunde bei Mamma CA

Ziel Der Wundgeruch ist neutralisiert. Bestmögliche Lebensqualität und möglichst intaktes Selbstbild sind erreicht. Interventionen


Wurde Wundspüllösung mit Polihexanid verwendet, dürfen silberhaltige Produkte eingesetzt werden.

Trockene Wunde: Hydrogel mit oder Hydrofaser (mit physiologischer Spüllösung oder Wundspüllösung mit Polihexanid befeuchten). Abdecken mit Gaze oder Vlies. Fixieren mit Fixiermittel.

Feuchte Wunde: Silberhaltige Wundauflagen konventionell mit Gaze oder Vlies abdecken oder

Superabsorber. Die Wundauflage muss den Wundgrund berühren, damit das übel riechende Sekret gut aufgenommen werden kann. Es kann sinnvoll sein, von aussen ein Polster (Krüllgaze) vor der Fixation auf den Verband zu legen oder Wundfüller einzusetzen. Wechsel einmal pro 24 Stunden oder bei Bedarf.

Nasse Wunde: Wie feuchte Wunde behandeln oder Vakuumversiegelung mit Vakuumwundtherapie (siehe unter 8).

Hautschutzfilm oder Hautpflege mit Hautpflege-Lotion, Hautschutzfilm, dünn aufgetragen schützt die Haut vor Mazeration. Die Haftung des Verbandes wird nicht beeinträchtigt, sondern verbessert.

Ätherische Öle als Trockeninhalation zur Geruchsreduktion: 1 bis 3 Tropfen auf die Aussenseite des Verbandes oder auf einem Papiertaschentuch, können für eine gewisse Zeit Abhilfe schaffen. (Siehe auch Standard Anwendung von ätherischen Ölen in der Pflege.pdf).

Geruchsneutralisierender Spray vor und unmittelbar nach Entfernung des Verbandes einsetzen und geruchsbindende Tropfen auf den Sekundärverband geben, geruchsbildende Kapseln oder Tropfen in Drainagebeutel geben.

Als Geruchsbinder hilft manchmal im Zimmer Catsan aufzustellen oder Vanillepulver.

Systemische Antibiotika, zur Geruchsneutralisation, nach Verordnung des Arztes.

Verband nach Entfernen in einen Plastiksack entsorgen und sofort verschliessen. Geruchsituation offen ansprechen, wenn möglich von gleichem Personal pflegen lassen. Materialinformation Wurde die Wunde mit Povidon-Iod gespült oder behandelt, dürfen danach keine silberhaltige Auflagen verwendet werden.

http://iww.insel.ch/fileadmin/Direktionen/DPMTT/dpmtt_users/all/FEF/Standards/aet.oele/aetoele.pdf



8 Behandlung von Wunden mit Vakuumwundtherapie

Situationsbeschreibung Die Vakuumwundbehandlung (V.A.C.) beschleunigt die Wundheilung. Die Wirkung beruht auf Ödem-reduktion, Entfernung von überschüssigem Exsudat, Wundkontraktion, Verbesserung der lokalen Mikrozirkulation, und einer Reduktion der bakteriellen Kontamination [32]. Die V.A.C. lässt sich, je nach Wund- und Patientensituation, in der Exudations- und Granulationsphase einsetzen. Indikationen

Grosse und tiefe Wunden

Unterminierte Wunden und bei Tunnelbildung

Stark exsudierende Wunden

Wundinfektionen

(Fisteln) Empfohlen bei:

Dekubitus

Ulcus cruris und diabetischem Ulcus

Spalthautransplantaten

Lappenplastiken

Chronischen oder therapieresistenten Wunden

Verbrennungen Kontraindikationen

Fisteln zu Organen (es gibt Ausnahmen)

Nekrotische Wunden und dicke Fibrinbeläge

Maligne Wunden (Ausnahme: palliative Situationen)

Unbehandelte Osteomyelitis

Freiliegende Blutgefässe oder Organe

Ziele Konditionierung und Granulation der Wunde sind erreicht. Interventionen


Bei empfindlicher Haut die Wundumgebungshaut mit Nass- Trockenphase reinigen und/oder Hautschutzfilm auftragen.

Wundrand wenn nötig mit Hautschutzfilm, Folie oder Hydrokolloid schützen.

Gefährdete Strukturen (Nerven, Sehnen, Arterien, Knochen, Faszien) müssen mit Wunddistanzgitter mit Silikonbeschichtung (keine Fettgaze) und/oder weissem Schaumstoff geschützt werden.

Bei tiefen Wunden wird mit Vorteil schwarzer Schaumstoff eingesetzt.

Schwarzer Polyurethanschaumstoff auf die Grösse der Wunde zuschneiden und in die Wunde einpassen. Der Schaumstoff darf die Wundränder nicht überlappen, dies führt zu Mazerationen und Hautdefekten

Der Schaumstoff soll die Wundränder in der Höhe je nach Wundgrösse 1 cm oder mehr überragen, so dass der unter Vakuum stehende Verband ohne Delle auf Hautniveau absinkt und ein Einrollen der Wundränder verhindert.

Taschen und Gänge mit Schaumstoff auslegen, so dass sie mit dem Hauptteil des Schaumstoffes Kontakt haben, um den Sog bis in den letzten Winkel zu übertragen. Die Stücke nie kleiner als 2 cm zuschneiden (gehen in der Wunde verloren).

Die Menge der eingelegten Schaumstoffstücke dokumentieren, damit beim nächsten Verbandwechsel kein Stück in der Wunde bleibt.

Der Schaumstoff wird mit einer Folie dicht abgeschlossen. Mit Vorteil wird die Folie in mehrere Teile geschnitten und dachziegelartig über den Schaumstoff geklebt. Die Folie darf nicht unter Zug aufgeklebt werden, da sich sonst Blasen bilden. Sie wird der Haut folgend bis zum Wundrand und dann über den Schaumstoff geführt. Folie nur 3-5 cm rund um die Wunde im gesunden Hautbereich kleben.

Für den „Saugnapf“ ein Fünffrankenstück grosses Fenster ausschneiden und den Sensa T.R.A.C.TM

darauf fixieren. Darauf achten, dass der „Saugnapf“ nicht auf die blosse Haut aufliegt sonst entstehen Läsionen und Drucknekrosen. Die Unterpolsterung mit Hydrokolloid, Schaumstoff und Sensa T.R.A.C.

TM muss nicht direkt über

der Wunde liegen. Sie kann mittels Brückentechnik zu einer geeigneten Stelle verbunden werden. Siehe auch V.A.C Therapierichtlinie der Firma. Kommt der Schlauch über Knochenteile zu liegen, muss er unterlegt werden, z.B. mit Hydrokolloid.

Drainageschlauch an das Vakuum anschliessen. Sog nach ärztlicher Verordnung einstellen. Bei starken Schmerzen den Sog viertelstündlich schrittweise aufbauen.



Vorsicht bei:

Gerinnungsstörungen

Anticoagulation

Unmittelbar postoperative Wunden wegen Blutungsgefahr und starken Schmerzen

Behandelter Osteomyelitis Abb. Kombination von schwarzem und weissem Schaumstoff

Wichtig

Da der schwarze Polyurethanschaumstoff grossporig ist, haftet er stärker auf der Wunde und das Granulationsgewebe wächst in den Schaumstoff ein.

Bei komplexen Wund- und Hautverhältnissen, sowie ungünstiger Wundlokalisation ist eine Wundexpertin beizuziehen.

Zum Herstellen des Sogs keine Redons verwenden, weil der Sog zu hoch ist und die Mikrozirkulation abnimmt. Praxistipps

Bei oberflächlichen Wunden bis zu einer Tiefe von 1 bis max. 2 cm, kann weisser Schaumstoff (Polyvinylschaum-stoff) eingesetzt werden. Weissen Schaumstoff etwas kleiner als die Grösse der Wunde zuschneiden und in die Wunde einpassen, um das Epithelwachstum anzuregen (Klinische Therapierichtlinien V.A.C. Therapie überarbeitete Auflage Sept 2007).

Haftet der Schaumstoff auf dem Wundgrund, kann dieser mit zugeschnittenem Wunddistanzgitter geschützt werden, bevor der neue Schaumstoff eingelegt wird. Zur Entfernung des haftenden Schaumstoffes kann eine topisches Lokalanästhetikum aufgeträufelt werden.

Klagt der Patient über Schmerzen beim Verbandswechsel wegen anhaftendem Verband ist eine Prämedikation, der Einsatz von Wunddistanzgitter oder das instillieren von topischen Anästhetika in die Drainage vor dem Abnehmen des Verbandes in Betracht zu ziehen.

Haftet der Schaumstoff auf dem Wundgrund, muss der Verband evtl. einen Tag früher gewechselt werden. Ein haftender Verband auf dem Wundgrund ist oft ein Zeichen dafür, dass das Granulationsgewebe in den Schaumstoff eingewachsen ist.

Hautschutz bei angegriffener Haut oder Wundumgebung mit nicht haftendem Schaumverband.

Bei undichtem Verband das Leck mit einer Folie abdichten oder den Verband wechseln, um ein Austrocknen der Wunde zu verhindern.

Den Sog nicht länger als eine halbe Stunde unterbrechen, weil unter der Okklusion die Gefahr eines Sekretstaus und einer Infektion besteht.

Um versehentliche Therapieänderungen durch ungewollte Berührung des Bildschirmes zu vermeiden, immer Bildschirmsperre aktivieren.

Intervall für den Verbandwechsel

Der Verband muss in der Regel alle 48-72 Stunden gewechselt werden.

Die Vakuumwundtherapie solange durchführen, bis die Wunde aufgranuliert (Defekt aufgefüllt) oder konditioniert (sauber) ist.



9 Wunddrainagen

Situationsbeschreibung Der Begriff Drainage kommt aus dem Französi-schen und bedeutet Entwässerung. Nach einer Operation wird häufig eine Drainage im Operati-onsgebiet zur Ableitung von Wundexsudat eingelegt.

Abb.: geschlossener Passivdrain Drainagen können bei unsachgemässer Behand-lung Ursachen verschiedenster Komplikationen sein:

lokale Entzündung durch Reizung oder Zug

Infektionen

Schmerzen

Druckstellen

Perforation

Rückstau von Sekret

Verschwinden des Drain ins Körperinnere

Abb.: offene Drainage: Penrose

Ziele Der Abfluss durch die Drainage ist gewährleistet. Reizungen und Schmerzen sind bei der Behandlung berücksichtigt. Haut ist bei undichtem Drain geschützt. Patient ist über den Sinn der Wunddrainage informiert. Interventionen Bei geschlossener Drainage:

Alle ableitenden Schläuche so installieren, dass kein Durchhang/Siphon entsteht.

Darauf achten, dass die Drainagen nicht verdreht oder abgeknickt sind.

Alle Drainagen mit Fixiermittel „Brüggli“ fixieren, damit die Eintrittsstelle weniger Zug ausgesetzt ist und Schmerzen sowie lokaler Reizung verhindert wird.

Die Eintrittsstelle konventionell mit Gaze oder Vlies verbinden, bis sie nicht mehr sezerniert. Verbandwechsel alle 48 bis 72 Stunden oder bei Bedarf. Eintrittsstelle mit Antiseptikum desinfizieren.

Bei trockener Eintrittsstelle ist eine steriler Folienverband möglich, Folienwechsel nach 5 bis 6 Tagen oder bei Bedarf.

Wenn neben der Einstichstelle Exsudat austritt, Haut mit Hautschutzfilm und/oder Hydrokolloidplatte oder Paste schützen. Bei viel Exsudat Fixierhütchen (siehe Anhang 4) via sterilen Drainage Beutel montieren.

Nach Entfernung des Drain mit Antiseptikum desinfizieren und trocken mit Gaze oder Flies verbinden oder mit Hydrofaser und Hydrokolloid. Bei starker Sezernation, evtl. für ein paar Tage Superabsorber oder einen sterilen Drainagebeutel kleben (keine Drainagebeutel über Gelenke kleben).

Bei offener Drainage:

Für den Verband die Drainage zwischen zwei Lagen Vliesstofftupfer legen, fixieren und so ableiten, dass er kein Siphon bildet. Der Verband alle 48 Stunden oder bei Bedarf erneuern.

Offene Drainagen dürfen in einen sterilen Drainagebeutel abgeleitet werden. Den Beutel nur bei Bedarf wechseln, bei viel Sekret eine Ableitung anschliessen.

Eine nicht angenähte Drainage muss mit einer sterilen Sicherheitsnadel gesichert werden, damit sie nicht ins Körperinnere verschwindet.

Vor dem Kürzen der Drainage diesen mit einer sterilen Sicherheitsnadel sichern. Er darf nicht auf weniger als 4 cm ab Hautniveau gekürzt werden. Bei starker Sezernation kann ein steriler Drainagebeutel über den abgeschnittenen Drain geklebt werden.

Nach Entfernung des Drains die Austrittsstelle mit Antiseptikum desinfizieren, mit Gaze oder Vlies verbinden oder mit Hydrofaser und Hydrokolloid abdecken. Verbandwechsel bei Gaze oder Vlies alle 48 Stunden oder bei Bedarf, bei Hydrofaser und Hydrokolloid alle 3 bis 5 Tage.

Spezielles

Cystofix können nach 10 Tagen bei reizloser und trockener Eintrittsstelle ohne Verband belassen werden, trotzdem gut fixieren.

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10 Fixateur externe

Situationsbeschreibung Über die Drahteinstichstellen bleibt während der Liegedauer des Fixateurs eine direkte Verbindung von aussen zum Knochen bestehen. Dies kann zu Infektionen der Weichteile um die Stäbe oder des Knochens führen. Eine Infektion des Knochens ist hartnäckig und schwierig zu behandeln, evtl. muss dann sogar der Fixateur entfernt werden, bevor die Fraktur richtig ausgeheilt ist. Saubere trockene Drahteinstichstellen sind die beste Vorbeugung gegen Infektionen.

Abb.: Fixateur externe

Ziele Drahteinstichstellen sind reizlos und ohne Entzündungszeichen. Sekundärinfekte sind vermieden. Interventionen

Jede Eintrittsstelle muss in der Regel täglich gepflegt werden.

Ausnahme: bei reizloser, trockener und entspannter Haut genügt zu Hause die Kontrolle, vor allem bei ruhendem Fixateur externe!

Im Spital die reizlosen Einstichstellen mit physiologischer Spüllösung pflegen und mit einem eingeschnittenen Vliesstofftupfer verbinden. Abgedeckt werden die Spickdrähte, solange die Wunde sezerniert. Später reicht ein Schutz gegen die Verschmutzung (breite elastische Binde). Haut am Draht bei der Versorgung immer nach unten drücken, damit sie nicht am Draht kleben bleibt.

Für jede Stelle muss ein neues Wattenstäbchen genommen werden. Die sich immer wieder neu bildenden Krusten müssen behutsam entfernt werden. (zuhause genügen unsterile Wattestäbchen).

Bei Verlängerungen schneidet sich der Draht durch die Haut. Dies führt zu kleinen Wunden. Stark verkrustete oder verblutete Stellen mit Wasserstoffperoxid 3 % (H2O2) reinigen und mit einem Wattestäbchen nachtrocknen. Bei geschlossenen Drahteinstrittsstellen kann dies besser und schmerzloser durch Duschen gemacht werden.

Bei nässenden, respektive sezernierenden, geröteten (in der Regel schmerzhaften) Einstichstellen Arzt informieren (evtl. Abstrich). Einstichstellen je nach Verordnung 1 – 2x täglich mit Antiseptikum desinfizieren und mit Wunddistanzgitter und Vlieskompresse verbinden.

Eine gute Hautpflege an der betroffenen Extremität ist wichtig.

Der Fixateur externe wird im Spital mit Kerlix, zuhause mit einer breiten elastischen Binde eingewickelt.



11 Schmerzlinderung in der Wundbehandlung

Situationsbeschreibung Jede Wunde kann Schmerzen verursachen, ins-besondere jedoch arterielle Ulcera, Ulcera bei Vaskulitis, Atrophie blanche, Dekubitus. Zu unterscheiden sind Schmerzen in Zusammenhang mit der Wundbehandlung, Dauerschmerzen, mechanische Schmerzen oder operationsbedingte Schmerzen. Nach einem Unfall oder einer Operation können Schmerzen entstehen, wenn die Haut nur leicht berührt oder gedrückt wird. Sie bleiben bestehen, wenn dieses Hautgebiet geschont wird (Chronifizierung). Eine solche Chronifizierung tritt mit einer gewissen Verzögerung nach Unfall oder Operation auf. Das Entfernen des Wundverbandes und das Debridement sind die schmerzintensivsten Momente. Gaze hat die höchste Wahrscheinlichkeit, Schmerzen auszulösen. Produkte wie Hydrogel, Hydrofaser, Alginate und weiche Silikonverbände haben hingegen die geringste Wahrscheinlichkeit, Schmerzen auszulösen. Eine gute, dem Patienten angepasste Schmerzbehandlung ist wichtig, weil Schmerz, Angst und Stress sich ungünstig auf die Wundheilung und die Lebensqualität auswirken [7]. Schmerzen können zudem Zeichen für eine Verschlechterung der Wundsituation z.B. Wundinfekt sein. Schmerzreserve ausschöpfen: Stress und Schmerzen verzögern wegen der Ausschüttung von Stresshormonen die Wundheilung und reduzieren die Immunabwehr.

Ziele Schmerzen sind regelmässig und systematisch erfasst und behandelt (ursächliche Behandlung, Analgesie nach WHO Stufenschema, ev. Einsatz Co-analgetischer Medikamente) [7]. Patient ist informiert und einbezogen. Bedürfnisse des Patienten sind aufgenommen und respektiert. Bestmögliche Schmerzfreiheit beim Verbandwechsel. Interventionen

Umfassendes Schmerzassessment, Zielsetzung und Behandlungsplan.

Einbezug des Patienten und ev. der Angehörigen in die Behandlung und Erwähnung der Fortschritte. Jede Änderung der Behandlung mit dem Patienten besprechen und Einwände und Sorgen ernst nehmen.

Bei Bedarf das Schmerzteam frühzeitig beiziehen. Ev Schmerzprotokoll führen.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Fachgerechte Wundreinigung, Reinigung der Wundumgebung, Debridement und Ödemreduktion helfen, einer Entzündung und dadurch einer Zunahme von Schmerzen vorzubeugen [33].

Geeignetes Verbandmaterial auswählen. Z.B. Hydrogels, wirken kühlend, der Verband klebt nicht bei der Entfernung. Hydrokolloidverbände schaffen ein feuchtes Klima, kleben nicht und lassen sich meist mühelos entfernen. Sie vermindern die Prostaglandinausschüttung, was Schmerzen reduziert. Alginate und Hydrofaser bilden zusammen mit Feuchtigkeit eine gelartige Masse und lassen sich mühelos entfernen. Bei diesen Materialien bleiben die Nervenenden feucht, was Schmerzen reduziert. Die hydroaktiven Verbände müssen weniger oft gewechselt werden, was den Komfort für den Patienten deutlich erhöht.

Ausüben von Druck oberhalb der Wunde kann vor und während der Wundbehandlung den Schmerz verringern. Die Anwendung von Druck um die Wunde kann dem Patienten zu einer besseren Wahrnehmung verhelfen.

Bequeme Lagerung während der Wundbehandlung, Umlenkung der Aufmerksamkeit.

Medikamentöse Interventionen

Behandlung mit Schmerzmittel gemäss den zu erwartenden Schmerzen und nach Bedürfnis des Patienten. Per os: Nicht-steroide entzündungshemmende Arzneimittel oder Paracetamol 1 - 2 Stunde vor dem Verbandwechsel, s.c. z.B. Morphium HCL mindestens 1 Stunde vor dem Verbandwechsel, i.v. z.B. Morphium HCL unmittelbar vor und während dem Verbandwechsel nach Verordnung, rektale Gabe möglichst vermeiden, da Resorption unterschiedlich.

Lokalanästhetika: anästhesierende Creme auf die Wunde applizieren und mit einer sterilen Folie abdecken. Einwirkungszeit 60 Minuten. Lokalanästhetikum 1% auftröpfeln, Einwirkungszeit drei bis fünf Minuten. Die Anwendung auf zwei Mal wöchentlich beschränken, weil die Wundheilung durch die Vasokonstriktion verzögert wird (Vorsicht bei arterieller Verschlusskrankheit). Aus allergologischer Sicht wird das 1%ige Lokalanästhetikum meist gut vertragen.



12 Wundheilung und Ernährung

Situationsbeschreibung Ernährungs- und Hydratationszustand sind wichtige Faktoren für die Wundheilung Die Zellneubildung braucht Energie in Form von Fett und Kohlehydraten, Aufbaustoffe in Form von Eiweiss und Reglerstoffe wie Vitamine und Mineralstoffe. Eine Mangelernährung führt zu einer verminderten Wundheilung und erhöht die Infektanfälligkeit [7]. Menschen mit chronischen Wunden weisen einen deutlich höheren Verbrauch an Energie, Eiweiss, Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen auf und benötigen somit spezifische ernährungtherapeutische Massnahmen. Auch kann der Verlust an Eiweiss und anderen Stoffen über das Wundsekret zu einer Mangelernährung führen. Ist die Energiezufuhr zu tief, wird Eiweiss als Energiequelle genutzt, statt zur Gewebeneubildung. Aus diesem Grund muss neben einer genügenden Eiweisszufuhr immer auf eine genügende Gesamtkalorienzufuhr geachtet werden.

Ziele Das Risiko einer Mangelernährung wird erfasst, ein erhöhtes Risiko für eine Mangelernährung wird frühzeitig ernährungstherapeutisch behandelt um mangelernährungsbedingte Komplikationen und damit verbundene Kosten zu vermeiden. Ernährungsberatung wird rechtzeitig beigezogen. Wundheilung schreitet zügig voran. Interventionen

Bei Eintritt das Risiko für eine Mangelernährung nach klinikinternen Richtlinien oder mittels „Nutritional Risk Score“ (NRS 2002), (siehe Anhang 3) einschätzen.

Mindestens einmal pro Woche Körpergewicht und wöchentlich das Risiko für eine Mangelnährung neu bestimmen.

Eine energie- und eiweissreiche Ernährung, das heisst eine individualisierte Ernährungstherapie per os mit Trinknahrungen, Zwischenmahlzeiten und hochkalorischen Menükomponenten implementieren. Patientenpräferenzen beachten.

Falls indiziert, das Essen von zu Hause mitbringen lassen.

Ernährungsberatung beiziehen, wenn der Patient unregelmässig und wenig isst. In der Regel reicht ein halbe Portion des Gastrotipp-Menüs nicht aus, um den Energie- und Eiweissbedarf zu decken.

Falls eine Bedarfsdeckung per os nicht realisierbar ist, eine enterale oder parenterale Ernährung in Zusammenarbeit mit der Ernährungsberatung und dem Arzt evaluieren.

Keine Reduktionsdiät während der Wundheilung.

Wenn sich nach einer Woche die Wunde nicht verbessert, nochmals mit Ernährungsberatung Kontakt aufnehmen um eine Optimierung der Ernährungssituation zu reevaluieren [15]. Für detailliertere Informationen zur Ernährung bei Wunden können die Medizinische Richtlinien zur Ernährung bei Wunden konsultiert werden. Intranet: http://iww.insel.ch/fileadmin/Departemente/DFKE/dfke_user/ERB/PDF/MangelernDiv_Screening/FME_St_MR_ErnBeiWunden.pdf

Schmerzen, Angst und Depressionen vermindern den Appetit und die Lust am Essen. Dies muss erkannt und behandelt werden. Unter Schmerzen leidende Patienten stehen unter Stress, was den Kalorienverbrauch erhöht. Üble Gerüche vermindern den Appetit, das heisst, übler Wundgeruch muss bekämpft werden (siehe unter 4).

file:///D:/Documents%20and%20Settings/I0088574/My%20Documents/Leitlinie/Leitlinie/LL%20mit%20Anhängen/Anhang-3-Nutrition_Risk_Score.

Standard Wundbehandlung bei Erwachsenen · Dr. Widmer Matthias, Oberarzt Herz- und...

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