Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.: Praxishandbuch Pflegeprozess Springer...

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Der PflegeprozessDer Pflegeprozess

1. Pflegeassessment

Datensammlung

2. Pflegediagnosen

Ressourcen und Probleme d. PatientIn

3.PflegezielePflegeerfolge

4.Planung d. Maßnahmen

Pflegeinterventionen

5.Durchführung

der geplanten Maßnahmen

6.Pflegeevaluation

Verlaufsbeschreibung, Bewertung

MENSCHIndividuum, Familie,

soziale Gemeinschaft

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Der interdisziplinäre ProzessDer interdisziplinäre Prozessnach Christoph Abderhaldennach Christoph Abderhalden

Assessment

Diagnose

Intervention

Evaluation

Ziele + Planung

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Was ist Pflege?Was ist Pflege?

In der Pflege geht es um das pflegerische Diagnostizieren und um das pflegerische Behandeln.

Die Diagnosen und Behandlungen der Pflege beschäftigen sich mit dem Kranksein, dem Krankheitserleben und dessen Auswirkungen im Alltag und nicht mit der Krankheit.

Diagnostizieren in der Pflege heißt, begründet festzulegen, wann und wo ein Mensch pflegerisches Handeln benötigt.

Pflegehandeln beinhaltet Begleiten, Betreuen und Unterstützen von Menschen in Situationen des Krankseins und Gesundwerdens (in allen Bereichen der Aktivitäten des täglichen Lebens).

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Aufgaben bei der Bereitstellung Aufgaben bei der Bereitstellung der bestmöglichen Pflegeder bestmöglichen Pflege

Die beste professionellste Pflege für die PatientInnen bereitzustellen, bedeutet wissenschaftlich begründetes Handeln in Verbindung mit praktischer Erfahrung und Einbeziehung der PatientInnen auszuführen („State of the art“ der Pflege).

Das Wissen und die Fähigkeiten der Pflege stetig weiter zu entwickeln und damit die Betreuung der Zukunft zu gestalten.

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Der Pflegeprozess in der PraxisDer Pflegeprozess in der Praxis

Die Gestaltung des Pflegeprozesses wird davon geleitet, wie in der Praxis

Werte (z. B. Selbstständigkeit der Patienten) Konzepte (Überbegriffe für Phänomene in der

Pflegepraxis, z. B. Angst, Hoffnungslosigkeit) und

Standards (Richtlinien für empfohlene Pflege)

gelebt werden.

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Problemlösungsansätze Problemlösungsansätze in der Pflegein der Pflege

Weniger rationale Ansätze Trial and error (Versuch und Irrtum) Tradition Intuition

Verstärkt rationale Ansätze allgemein problemlösend, wissenschaftlich Pflege mit Methode

(systematische Pflegeaktivität mit zielgerichtetem Charakter, z. B. Pflegeprozess)

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Allgemein problemlösende Methode Allgemein problemlösende Methode der Wissenschaftender Wissenschaften

1. Analyse und Beschreibung eines Problems

2. Formulieren von Hypothesen

3. Planung der Datenerhebung und der Datenauswertung

4. Durchführung der Datenerhebung

5. Überprüfung der Hypothesen durch Datenanalyse

6. Interpretation und/oder Umsetzung der Forschungsergebnisse

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Wissenschaftliches WissenWissenschaftliches Wissen

Das Ziel von Wissenschaft ist Wissen, das durch systematisch-methodische Forschungs- und Erkenntnisarbeit zustande kommt.

Wissenschaftliches Wissen wird: begründet geordnet veröffentlicht (Literatur) kritisch überprüft und gelehrt

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Merkmale professioneller PflegeMerkmale professioneller Pflege

Professionelle Pflege zeichnet sich aus durch: eine therapeutische Beziehung zwischen

Pflegenden und Patienten/Klienten eine wissenschaftliche Untermauerung der

Pflegepraxis ein entwickeltes Selbstbild der Pflegenden

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Notwendige Fähigkeiten für Notwendige Fähigkeiten für professionelle Pflegeprofessionelle Pflege

Die Fähigkeit andere Menschen professionell zu betreuen beruht auf der Umsetzung von klinischer Urteilskraft durch

pflegewissenschaftliche Erkenntnisse praktische Erfahrung Kenntnis der PatientInnenperspektive Intuition (unbewusstes, geistiges Erfassen) Empathie (Einfühlungsvermögen)

technische Fähigkeiten

Die Struktur des Pflegeprozesses wurde dem allgemeinen, wissenschaftlichen Ansatz der Problemlösung entlehnt.

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Interaktion in der Pflege – Interaktion in der Pflege – konstruktive Beziehungkonstruktive Beziehung

Eine konstruktive Beziehung ist gekennzeichnet durch:

vertrauensvolle Atmosphäre gesteigertes Wohlbefinden beider Beteiligten Abbau von Unsicherheit und Ängsten Respekt, Akzeptanz und Wertschätzung als

gleichwertige Partner Zuwendung und menschliche Wärme funktionierende Kommunikation und aktive

Zusammenarbeit bei der Durchführung der Pflegeplanung

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Interaktion in der Pflege – Interaktion in der Pflege – destruktive Beziehungdestruktive Beziehung

Eine destruktive Beziehung ist gekennzeichnet durch:

Misstrauen zwischen den Beteiligten herabgesetzte Befindlichkeit Verschlossenheit und Zurückgezogenheit Gleichgültigkeit und Unbeteiligtheit Resignation Aggression und fehlende Compliance

Die Pflegenden sind verantwortlich für die Schaffung einer Atmosphäre, in der Pflege wirksam werden kann.

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Arbeitsbereiche der Arbeitsbereiche der Gesundheits- und KrankenpflegeGesundheits- und Krankenpflege

Eigenverantwortlicher Bereich

Pflegende handeln fachlich weisungsfrei unter Berücksichtigung von allfälligen organisatorischen Anordnungen (z. B. Pflegestandards). Mitverantwortlicher Bereich

Pflegende führen Maßnahmen aus, die von Ärzten geplant und angeordnet werden. Interdisziplinärer Bereich

Im multiprofessionellen Team arbeiten mehrere Berufsgruppen bereichsübergreifend zusammen.

Der genaue Umfang der einzelnen Bereiche wird durch die nationalen Gesetzen eines Landes festgelegt.

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Allgemeine BerufspflichtAllgemeine BerufspflichtÖsterreichisches GuKG §5Österreichisches GuKG §5

Angehörige der Gesundheits- u. Kranken- pflegeberufe haben bei Ausübung ihres Berufes die von ihnen gesetzten Maßnahmen zu dokumentieren.

Die Dokumentation hat insbesondere das Pflegeassessment, die Pflegediagnose und die Pflegemaßnahmen zu enthalten.

Den betroffenen Patienten, Klienten, pflegebedürftigen Menschen oder deren gesetzlichen Vertretern ist auf Verlangen Einsicht in die Pflegedokumentation zu gewähren.

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EIGENVERANTWORTLICHER EIGENVERANTWORTLICHER TÄTIGKEITSBEREICHTÄTIGKEITSBEREICH

Österreichisches GuKG § 14Österreichisches GuKG § 14 Erhebung der Pflegebedürfnisse - Pflegeassessment Feststellung der Pflegebedürfnisse - Pflegediagnose Planung der Pflege - Pflegeziele und -maßnahmen Durchführung der Pflegemaßnahmen Auswertung der Resultate - Pflegeevaluation Information über Krankheitsvorbeugung und Anwendung

von gesundheitsfördernden Maßnahmen Psychosoziale Betreuung Dokumentation des Pflegeprozesses Organisation der Pflege Anleitung und Überwachung des Hilfspersonals Anleitung und Begleitung von Krankenpflegeschülern Mitwirkung bei der Pflegeforschung

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Rechtliche Bedeutung des Begriffes Rechtliche Bedeutung des Begriffes „Eigenverantwortung“„Eigenverantwortung“

Zu § 14 Österreichisches GuKG: Der rechtliche Begriff der Eigenverantwortlichkeit

bedeutet die fachliche Weisungsfreiheit jedes zur Berufsausübung berechtigten Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege im Rahmen seines Berufsbildes, freilich unbeschadet allfälliger grundlegender Anordnungen im Rahmen der Organisation des Pflegedienstes.

Mit dem Wort „eigenverantwortlich“ wird aber auch zum Ausdruck gebracht, dass Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege für den Schaden, den sie infolge nicht fachgemäßer Behandlung verursacht haben, selbst haften.

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Eigenverantwortlichkeit von Eigenverantwortlichkeit von Pflegenden in Österreich (1)Pflegenden in Österreich (1)

Die Unterstützung und das Selbstständigkeits-training der PatientInnen bei allen Aktivitäten des täglichen Lebens – Nahrungsaufnahme, Körperpflege, An- und Auskleiden, Mobilisation und Lagerung etc.

Abwenden von Gefahren: Stürzen, Druck-geschwüren durch langes Liegen, Thrombosen, Kontrakturen und weiteren Komplikationen, die für PatientInnen belastend sind und den Spitalsaufenthalt verlängern

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Re- und Aktivierung im Sinne der Frührehabilitation der PatientInnen im Rahmen aller pflegerischen Handlungen

Information der PatientInnen und deren Vertrauenspersonen über alle pflegerische Belange

Gestaltung der Beziehung zu PatientInnen und deren Angehörigen

Hilfestellungen gegenüber PatientInnen und deren Angehörigen in deren emotionalen Ausnahmesituationen

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Anleitung und Beratung der PatientInnen und deren Angehörigen für die selbstständige Durchführung von Pflege

Organisation der Pflege in allen Bereichen und das Management der Pflegenden

Forschung und Wissenschaft in der Pflege, ausgestattet mit dem nötigen Budget, sind unumgänglich. Damit werden unter anderem die notwendigen Pflegekonzepte für die Zukunft entwickelt

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Mitverantwortlichkeit von Mitverantwortlichkeit von Pflegenden in ÖsterreichPflegenden in Österreich

Die Vorbereitung und teilweise die Verabreichung von Medikationen

Medizinische Überwachung der PatientInnen

Organisation und Vorbereitung von diagnostischen Maßnahmen

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Interdisziplinäre Mitverantwortlichkeit Interdisziplinäre Mitverantwortlichkeit von Pflegenden in Österreichvon Pflegenden in Österreich

das multiprofessionelle Patientenmanagement

die individuelle Abstimmung aller therapeutischen

Konzepte auf die Bedürfnisse der PatientInnen

Beratung für und Vorbereitung der Entlassung

Beratung und Hilfestellung bei der Organisation von

extramuraler Pflege und extramuralen

Hilfsdiensten

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Kontinuität in der PflegeKontinuität in der Pflege

Kontinuität und einheitliches Vorgehen in der Pflege erfordern:

Kommunikation Koordination reflektiertes Handeln gemeinsam festgelegte Ziele und

Maßnahmen

Die dokumentierte Pflegeplanung ermöglicht nachvollziehbares, kontinuierliches Vorgehen und gibt allen Beteiligten (Pflegenden, PatientInnen, Angehörigen) Orientierung.

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Leistungsdarstellung der Pflege (1)Leistungsdarstellung der Pflege (1)

DRGs und ähnliche medizin-orientierten

Leistungserfassungssysteme (z. B. LKF in

Österreich) beschreiben den gesamten

Behandlungsaufwand aller Berufsgruppen im

Gesundheitssystem nur ungenügend.

Statistische Analysen belegen, dass aus medizin-

orientierten Leistungserfassungen der

Pflegeaufwand nicht in ausreichender und

zufriedenstellender Weise dargestellt werden

kann.

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Leistungsdarstellung der Pflege (2)Leistungsdarstellung der Pflege (2)

Der pflegerische Betreuungsbedarf und -aufwand

ergibt sich aus:

der pflegerischen Bewertung des

Gesundheitszustandes von PatientInnen,

den mit den PatientInnen vereinbarten und

formulierten Pflegezielen und

den Pflegemaßnahmen, die aus den

Pflegezielen resultieren.

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PFLEGE-PFLEGE-ASSESSMENTASSESSMENT

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PFLEGEASSESSMENTPFLEGEASSESSMENT

1. Pflegeassessment

Datensammlung

2. Pflegediagnosen

Ressourcen und Probleme des Patienten




5.Durchführung


6.Pflegeevaluation




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Das Fundament des Das Fundament des PflegeprozessesPflegeprozesses

Pflegeassessment

Pflegeziele

Pflegediagnose

Pflegeevaluation Pflegemaßnahmen

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Pflegeassessment vs. ErstgesprächPflegeassessment vs. Erstgespräch

ErstgesprächDer Begriff „Erstgespräch“ ist nicht klar definiert und wird für unterschiedliche Situationen verwendet (z. B. erstmalige Kontaktaufnahme aber auch für umfassende Erhebung des Pflegebedarfs)

Assessmentumfasst die pflegerelevante Erhebung von messbaren Daten Vorgeschichte und der Befindlichkeit des Patienten Deutung und Bedeutung der Situation aus der Sicht

des PatientenDas Assessment entspricht den Anforderungen der

eigenverantwortlichen professionellen Pflege.

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Inhalt des PflegeassessmentsInhalt des Pflegeassessments

Im Pflegeassessment werden unterschiedliche Daten erfasst:

körperbezogene Daten psychologische Daten kulturelle Daten psychosoziale Daten

Das Pflegeassessment ist Grundlage für den gesamten Pflegeprozess.

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Verschiedene Formen von DatenVerschiedene Formen von Daten Primäre Datenquellen

direkte Aussagen des betroffenen Patienten direkt erhobene Messdaten

Sekundäre Datenquellen alle Arten von Dokumenten Aussagen von Angehörigen, Bezugspersonen

Mit den Sinnen wahrnehmbare Daten Messdaten Beobachtungsdaten

Nicht mit den Sinnen wahrnehmbare DatenDaten, die von den Pflegenden nicht direkt erfasst werden können (z. B. Schmerzempfinden oder Schlafqualität)

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Ziele des PflegeassessmentsZiele des Pflegeassessments Beziehungsaufbau mit dem Patienten Erhebung des Pflegebedarfs Gemeinsames Verständnis der Situation durch

Pflegende und Patient Kontinuierliche Beschaffung von Daten zur

Bewertung der Effizienz pflegerischer Interventionen

Transfer klientenspezifischer Daten an andere Leistungsanbieter im Gesundheitswesen

Nachweis, dass die Einschätzung der Patientensituation in Übereinstimmung mit den Gesetzen zur Pflegepraxis und zu den Praxisstandards des jeweiligen Landes durchgeführt wurde.

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Klassifizierungen im VergleichKlassifizierungen im Vergleich

LebensaktivitätenATL

OREM/Allg.Selbstfürsorgebedürfnisse

1. Atmen 2. Körpertemperatur regeln 3. Essen und

Trinken

4. Ausscheiden

5. Sich Bewegen 6. Arbeiten, Freizeit 7. Waschen, Kleiden,

Pflegen 8. Wach sein, Schlafen

9. Kind, Frau, Mann sein

10. Kommunikation

11. Für Sicherheit sorgen

12. Sinn finden

1. Luft2. Wasser3. Nahrung

4. Ausscheidung

5. Aktivität und Ruhe

6. Alleinsein und soziale Interaktion

7. Abwendung von Gefahren

8. Integrität der Person

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Pflegemodell nach OremPflegemodell nach Orem

Allgemeine Selbstpflegebedürfnisse

Thematische Gliederung des pflegediagnosen-orientierten Anamnesebogens (pdo AB):

Luft Wasser Nahrung Ausscheidung Aktivität und Ruhe Allein sein und soziale Interaktion Abwendung von Gefahren Integrität der Person

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Inhalt pdo AB 1Inhalt pdo AB 1bla

Gewicht.........................................Größe...............................................Religiöse Betr.:.........................................................................Zahnersatz: O 0K O UK blabla

PATIENTEN- Sehhilfe: O Brille O Kontaktlinsen Hörgerät: O rechts O links Depositen: O ja O nein blablaSonst. Hilfen........................................................................................................................................................blabla

KLEBEETIKETTE Allergie.................................................................................................................................................................................blablaMobile Krankenpflege..............................................................................................................................................................blablaSoziale Dienste.......................................................................................................................................................................blabla

Pflegeanamnese erhoben am: ................................................... (Datum) Verständigung an: Name.......................................................................................................................................Tel. ..................................................................................................................blablavon: ............................................................. (NAME IN BLOCKSCHRIFT) Adresse....................................................................................................................................................................blabla

................................................................................... (Unterschrift) Sonstiges:...............................................................................................................................................................blabladurchgeführt mit: ................................................................................ ................................................................................................................................................................................................bla.................................................................... (Patient, Bezugsperson ... ) ................................................................................................................................................................................................blabla

L U F TProbleme mit der Atmung O Nichtraucher O Raucher bla Veränderung der OxygenierungO Nein O Ja Welche:............................................................................................00030 Gasaustausch, beeinträchtigt - Ä+S:....................................................................O.................................................................................................................................bla..................................................................................................................................00031 Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt - Ä+S:........................................................OSeit wann aufgetreten:...........................................................................................blaWie aufgetreten: O in Ruhe O bei Belastung .....................................................00032 Atemvorgang, beeinträchtigt - Ä+S:......................................................................................O.....................................................................................................................................blaSelbsthilfemaßnahmen u. Hilfsmittel:........................................................ 00033 Spontanatmung, beeinträchtigt - Ä+S:.......................................................................................O..............................................................................................................................bla..............................................................................................................................00034 Entwöhnung v. Respirator, gestörte Reaktion - Ä+S:................................................OTracheostoma: O ohne Kanüle O mit Kanüle O ohne Cuff O mit Cuff bla..............................................................................................................................blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...........................................bla..............................................................................................................................bla

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Inhalt pdo AB 2Inhalt pdo AB 2W A S S E R

Probleme mit dem Flüssigkeitshaushalt bla Veränderung der DurchblutungO Nein O Ja Welche:...........................................................................................00024 Durchblutungsstörung - Ä+S:....................................................................O..............................................................................................................................bla (kardial, renal, zerebral, gastrointestinal, peripher)

..............................................................................................................................00025 Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, hohes Risiko - RF:................................................OSeit wann:...................... Durstgefühl: O normal O erhöht O verringert blaBedarf an Flüssigkeit/Trinkmenge:.............................. Liter/Tag 00026 Flüssigkeitsüberschuss - Ä+S:............................................................OAussehen d. Zunge:...........................................................................................blaTrinkhilfen:.........................................................................................................00027 Flüssigkeitsdefizit - Ä+S:.....................................................................................................................OHautturgor:...........................................................................................................blaÖdeme:.......................................................................................................... 00028 Flüssigkeitsdefizit, hohes Risiko - RF:.............................................................................................OBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:............................bla..............................................................................................................................00029 Herzleistung, vermindert - Ä+S:............................................................................................O..............................................................................................................................bla..............................................................................................................................00160 Ausgewogenheit des Flüssigkeitshaushaltes, ..............................................................................................................................bla Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:....................................................................O

N A H R U N G Probleme bei der Ernährung bla Veränderung der NahrungsaufnahmeO Nein O Ja Welche:.....................................................................................00001 Überernährung - Ä+S:...........................................................................................................................O..............................................................................................................................bla..............................................................................................................................00002 Mangelernährung - Ä+S:................................................................................................................................O..............................................................................................................................bla..............................................................................................................................00003 Überernährung, hohes Risiko - RF:....................................................................................................OSeit wann:..................................................... blaDiät:................................................................ - seit wann:............................ 00045 Mundschleimhaut, verändert - Ä+S:...........................................................................................OEssgewohnheiten:........................................................................................ blaZahn-/Kieferzustand:.......................................................................................00048 Zahnentwicklung, beeinträchtigt - Ä+S:...........................................................................OZustand der Mundschleimhaut:...................................................................................blaO Ernährung parenteral O Ernährung enteral per Sonde 00103 Schlucken, beeinträchtigt - Ä+S:.....................................................................................................OArt (Typ):.......................................................................................................Gelegt am:..................................blaStillgewohnheiten:..........................................................................................00104 Stillen, unwirksam - Ä+S:....................................................................................................OBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...............................bla..............................................................................................................................00105 Stillen, unterbrochen - Ä+S:.............................................................................................O..............................................................................................................................bla..............................................................................................................................00106 Stillen, erfolgreich - Ä+S:.............................................................................................................O..............................................................................................................................bla..............................................................................................................................00107 Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt - Ä+S:............................................O..............................................................................................................................bla..............................................................................................................................00134 Nausea (Übelkeit, Brechreiz) - Ä+S:...................................................................O..............................................................................................................................bla..............................................................................................................................00163 Ernährung, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:........................................................................O

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006

Inhalt pdo AB 3Inhalt pdo AB 3A U S S C H E I D U N G

Probleme beim Stuhlgang bla Veränderung der AusscheidungO Nein O Ja Welche:....................................................................................00011 Verstopfung - Ä+S:.....................................................................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00015 Verstopfung, hohes Risiko - RF:...................................................................................................Oseit wann:..........................................., Letzter Stuhl am:........................ blaAuffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich 00012 Verstopfung, subjektiv - Ä+S:.......................................................................................................OHäufigkeit:......................................... Menge:.......................................................blaFarbe:............................................... Geruch:.....................................................00013 Durchfall - Ä+S:.................................................................................................................................OKonsistenz:...................................... blaAbführhilfen:................................................................................................. 00014 Stuhlinkontinenz - Ä+S:...............................................................................................................OKünstlicher Ausgang:.................................................................................................blaseit wann:................................................... blaBesondere Gewohnheiten:.......................................................................... bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...............................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla00017 Stressurininkontinenz - Ä+S.....................................................................O

Probleme bei der Urinausscheidung 00016 Urinausscheidung, beeinträchtigt - Ä+S:...................................................OO Nein O Ja Welche:.......................................................................................bla..........................................................................................................................00018 Reflexurininkontinenz - Ä+S:..................................................................O..........................................................................................................................blaseit wann:........................................... 00019 Drangurininkontinenz - Ä+S:.................................................................OAuffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich blaHäufigkeit: tagsüber............................ mal - Zeitabstand................ Std., 00022 Drangurininkontinenz, hohes Risiko - RF:......................................................O

nachts............................... mal - Zeitabstand................ Std., blaMenge:..................................................Farbe:..................................................00020 Urininkontinenz, funktionell - Ä+S:......................................................OGeruch:................................................ blaHarnableitungssystem: Art (Typ):............................................................ 00021 Urininkontinenz, total - Ä+S:...............................................................OGelegt am:................................ Größe (Charriere):.................... blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:...............................................00023 Harnverhalten (akut, chronisch) - Ä+S:.........................................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00166 Urinausscheidung, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:...................................................O

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Inhalt pdo AB 4Inhalt pdo AB 4Probleme mit der Haut (inkl. allergische Reaktionen) 00041 Latexallergische Reaktion - Ä+S:..................................................................O

ONein OJa Welche:...........................................................................bla..........................................................................................................................00042 Latexallergische Reaktion, hohes Risiko - RF:...................................................................................O..........................................................................................................................blaAusschlagartige Hautveränd. Onein Oja wo.................................. 00044 Gewebeschädigung (Integrität des Gewebes verändert) - Ä+S:.............................................................OBeschreibung.....................................................................................................bla..........................................................................................................................00046 Hautdefekt, bestehend (Integrität der Haut verändert) - Ä+S:.............................................................................O..........................................................................................................................blaIntertrigo Onein Oja wo................................................................... 00047 Hautdefekt, hohes Risiko - RF:..............................................................................................OBeschreibung.......................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................blaHämatome/Petechien/Blutungen Onein Oja wo.................................blaBeschreibung....................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................blaAndere Wunden/Hautläsionen Onein Oja wo......................................blaBeschreibung....................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................blaDekubitus/Dekubitusrisiko (Lokalisation und Beschreibung) blaSkala: .............................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................blaSchweißsekretion Onormal blaOvermehrt (plötzliche Schweißausbrüche) Overmehrt (kontinuierlich) blaHäufigkeit: Overmehrt tagsüber Overmehrt nachts blaBesonderheiten:............................................................................................bla..........................................................................................................................blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla

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Inhalt pdo AB 5Inhalt pdo AB 5A K T I V I T Ä T U N D R U H E

Probleme beim sich Bewegen bla Veränderung der AktivitätO Nein O Ja Welche:............................................................................bla..........................................................................................................................00040 Inaktivitätssyndrom, hohes Risiko - RF..........................................................O..........................................................................................................................blaSeit wann...................................................................................................... 00092 Aktivitätsintoleranz - Ä+S:.................................................................................................OBeobachtungen der Pflegenden:......................................................................................bla..........................................................................................................................00093 Müdigkeit - Ä+S:...........................................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00094 Aktivitätsintoleranz, hohes Risiko - RF:................................................................................O

Mobilitätsbeeinträchtigung - Ressourcenerhebung blaMdfzt. Klass. n. Jones: 0 1 2 3 4 00085 Körperliche Moblität, beeinträchtigt - Ä+S:..........................................................................O

großteils teilweise geringfügig unselbst- blaselbst- selbst- selbst- selbst- ständig/ blaständig ständig ständig ständig abhängig bla

Bewegung im Bett (Lagewechsel, Aufsetzen, Hinlegen): 00091 Mobilität im Bett, beeinträchtigt - Ä+S:....................................................OO O O O O bla

Text: ..........................................................................................................................blaTransfer außerhalb des Bettes (z.B. Bett/Rollstuhl/Nachtstuhl/WC): 00090 Transfer, beeinträchtigt - Ä+S:.............................................................O

O O O O O blaText: ..........................................................................................................................blaMobil sein mit dem Rollstuhl (incl. Hindernissen ausweichen): 00089 Rollstuhlmobilität, beeinträchtigt - Ä+S:....................................................O

O O O O O blaText: ..........................................................................................................................blaFortbewegung zu Fuß (incl. Stiegensteigen): 00088 Gehen, beeinträchtigt - Ä+S:..................................................................O

O O O O O blaText: ..........................................................................................................................blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................00154 Umhergehen, ruhelos - Ä+S: ...................................................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00123 Halbseitige Vernachlässigung - Ä+S:..................................................................................O..........................................................................................................................bla

Zusätzliche Probleme durch Rückenmarksläsion:..........................................00009 Dysreflexie, autonom - Ä+S:...................................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00010 Dysreflexie, autonom, hohes Risiko - RF:.............................................................................O..........................................................................................................................bla

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Selbstpflegedefizit - Ressourcenerhebung: blaMdfzt. Klass. n. Jones: 0 1 2 3 4 bla Veränd. d. persönl. Pflege / Selbstpflegedefizit (SPD)

großteils teilweise geringfügig unselbst- blaselbst- selbst- selbst- selbst- ständig/ blaständig ständig ständig ständig abhängig bla

Essen/Trinken: O O O O O 00102 SPD Essen/Trinken - Ä+S:................................................................................................O

Text: ..........................................................................................................................bla

Körperpflege: O O O O O 00108 SPD Waschen/Sauberhalten - Ä+S:............................................................O

Text: ..........................................................................................................................bla

Kleiden: O O O O O 00109 SPD Kleiden/Pflege d. äußeren Erscheinung - Ä+S:....................................O

Text: ..........................................................................................................................bla

Ausscheiden: 00110 SPD Ausscheiden - Ä+S:...........................................................................OHarn - Tag: O O O O O bla

Nacht: O O O O O bla

Text: ..........................................................................................................................blaStuhl - Tag: O O O O O bla

Nacht: O O O O O bla

Text: ..........................................................................................................................bla

Haushalt: O O O O O 00098 Haushaltsführung, beeinträchtigt - Ä+S:......................................................................................O

Text: ..........................................................................................................................bla

Freizeit: O O O O O 00097 Beschäftigungsdefizit - Ä+S:...........................................................................................O

Text: ..........................................................................................................................blablaGewohnheiten:.............................................................................................. bla..........................................................................................................................blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................blabla

Probleme beim Schlafen bla Veränderung der RuhezeitenO Nein O Ja Welche: ..............................................................................................................................00095 Schlafgewohnheiten, gestört - Ä+S:.............................................................................O..........................................................................................................................blaSeit wann......................................................................................................................00096 Schlafentzug..................................................................................................................OSchlafgewohnheiten d. Pat.: .......................................................................................................................bla..........................................................................................................................00165 Schlafen, Bereitschaft zur Verbesserung .........................................................................................................O..........................................................................................................................blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla

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Hinweise auf ein Risiko od. Folgen von körperlichen/ bla Veränderung der emotionalen Integrität

psychischen Gewalteinwirkungen 00138 Gewalttätigkeit gegen andere, hohes Risiko - RF:..............................OO Nein O Ja Welche:............................................................................bla..........................................................................................................................00151 Selbstverstümmelung - Ä+S:............................................................................................O..........................................................................................................................blaEinschneidende Veränderung in d. Lebenssituation:............................. 00139 Selbstverstümmelung, hohes Risiko - RF:...................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00140 Gewalttätigkeit gegen sich, hohes Risiko - RF:..........................................................OSuicidversuch(e) in d. Vergangenh.:........................................................ bla..........................................................................................................................00150 Suizid, hohes Risiko - RF: .......................................................................................OBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................bla..........................................................................................................................00142 Vergewaltigungssyndrom - (Ä+S:)........................................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00143 Vergewaltigungssyndrom, gesteigerte Reaktion - (Ä+S:).....................O..........................................................................................................................bla

..........................................................................................................................00144 Vergewaltigungssyndrom, stille Reaktion - (Ä+S:)................................................................................O

..........................................................................................................................bla

Sexualität (Veränderungen, Einschränkungen, Schwierigkeiten bei 00059 Sexualität, beeinträchtigt - Ä+S:...............................................................O Identität, Funktion u. Reproduktion) ................................................................bla..........................................................................................................................00065 Sexualverhalten, unwirksam - Ä+S:...........................................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................blaAngaben/Hinweise d. Pat./Beobachtungen der Pflegenden ......................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla

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Inhalt pdo AB 8Inhalt pdo AB 8A B W E N D U N G V O N G E F A H R E N

bla Veränderung d. Körperregulation

Bestehende Infektionsgefahr 00004 Infektion, hohes Risiko - RF:........................................................................OO nein O ja welche....................................................................................bla..........................................................................................................................00005 Körpertemperatur, verändert, hohes Risiko - RF:...............................................O

Gefahren im Zshg. mit der Regulierung der Körpertemp.blaO nein O ja 00006 Körpertemperatur, erniedrigt - Ä+S:........................................................................OKörpertemperatur verändert: blaO nein O ja 00007 Körpertemperatur, erhöht - Ä+S:........................................................................OO erhöht......................... O C seit wann.............................................. blaO erniedrigt.................... O C seit wann.............................................. 00008 Wärmeregulation, unwirksam - Ä+S:........................................................................OBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla Veränderung d. körperl. Integrität

Möglichkeit, sich selbst vor Verletzungen, Sturz, 00035 Körperschädigung, hohes Risiko - RF:................................................................O

Krankheit oder Vergiftungen zu schützen blaO ja O nein 00043 Selbstschutz, unwirksam - Ä+S:..........................................................OBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................bla..........................................................................................................................00037 Vergiftung, hohes Risiko - RF:.......................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00038 Verletzung, hohes Risiko - RF:....................................................................................O..........................................................................................................................bla

Erhöhtes Risiko zu ersticken 00155 Sturz, hohes Risiko - RF:.........................................................................................O

O nein O ja blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................00087 Perioperativ positionierte Verletzungen, hohes Risiko - RF:..................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla

Erhöhtes Aspirationsrisiko v.Flüssigkeiten / Nahrung 00036 Erstickung, hohes Risiko - RF:..................................................................OO nein O ja blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................00039 Aspiration, hohes Risiko - RF:..........................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla

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Inhalt pdo AB 9Inhalt pdo AB 9K a n n B e h a n d l u n g p r o g r . a n - / ü b e r n e h m e n u . v e r s t e h e n b l a V e r ä n d e r u n g d e r T e i l n a h m eO j a O n e i n 0 0 0 7 8 B e h a n d l u n g s e m p f e h l u n g e n , u n w i r k s a m e H a n d h a b u n g - Ä + S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OB e o b a c h t u n g e n d e r P f l e g e n d e n / R e s s o u r c e n d e s P a t . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 0 0 7 9 K o o p e r a t i o n s b e r e i t s c h a f t , f e h l e n d - Ä + S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .O. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 0 0 8 2 B e h a n d l u n g s e m p f e h l u n g e n , e r f o l g r e i c h e H a n d h a b u n g - Ä + S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .O. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a

E r k e n n t u n d t r i f f t g e s u n d h e i t s f ö r d e r n d e M a ß n a h m e n 0 0 0 8 4 G e s u n d h e i t s f ö r d e r u n g , p e r s ö n l i c h - Ä + S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OO n e i n O j a w e l c h e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 0 0 9 9 G e s u n d h e i t s v e r h a l t e n , b e e i n t r ä c h t i g t - Ä + S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .O. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l aB e o b a c h t u n g e n d e r P f l e g e n d e n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 0 1 6 2 B e h a n d l u n g s e m p f e h l u n g e n , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a B e r e i t s c h a f t z u r V e r b e s s e r u n g - Ä + S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .O. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a

H i n w e i s e a u f S t ö r u n g d . B l u t z i r k u l a t i o n p e r i p h e r / z e n t r a l b l aO n e i n O j a L o k a l i s a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 0 0 8 6 P e r i p h e r e n e u r o v a s k u l ä r e S t ö r u n g , h o h e s R i s i k o - R F : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .O. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 0 0 4 9 A n p a s s u n g s v e r m ö g e n , i n t e r k r a n i e l l , v e r m i n d e r t - Ä + S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OB e o b a c h t u n g e n d e r P f l e g e n d e n / R e s s o u r c e n d e s P a t . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a

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S c h m e r z e n 0 0 1 3 2 S c h m e r z e n , a k u t - Ä + S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OO n e i n O j a L o k a l i s a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 0 1 3 3 S c h m e r z e n , c h r o n i s c h - Ä + S : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OS e i t w a n n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H ä u f i g k e i t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l aA r t ( Q u a l i t ä t ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I n t e n s i t ä t ( S k a l a v . 1 - 1 0 * ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l aA u s s t r a h l u n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l aS c h m e r z a u s l ö s e n d e F a k t o r e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l aS c h m e r z v e r s t ä r k e n d e F a k t o r e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a b l a . . . . 8

S c h m e r z l i n d e r n d e F a k t o r e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a b l aB e o b a c h t u n g e n d e r P f l e g e n d e n / R e s s o u r c e n d e s P a t . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .b l a b l a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .* 1 = g e r i n g , 1 0 = a m s t ä r k s t e n

1 05 6 72 3 4 9

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Inhalt pdo AB 10Inhalt pdo AB 10

I N T E G R I T Ä T D E R P E R S O NFähigkeit, mit dem veränderten Gesundheitszustand bla Veränderung d. Bewältigungsformen (Coping) / Betroffene

umzugehen O ja O nein 00069 Bewältigungsformen (Coping) d. Betroffenen, ungenügend - Ä+S:..........................OAngaben d. Pat.:..................................................................................................bla..........................................................................................................................00070 Anpassung, beeinträchtigt - Ä+S:.......................................................................O..........................................................................................................................blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................00071 Bewältigungsformen (Coping), defensiv - Ä+S:............................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00072 Verneinung, unwirksam - Ä+S:.............................................................................O..........................................................................................................................bla

Fähigkeit, vorhandene Ressourcen zu erkennen und 00100 Postoperative Genesung, verzögert - Ä+S:................................................................O

anzunehmen O ja O nein blaBeobachtungen der Pflegenden:...............................................................................................00101 Genesungsprozess, beeinträchtigt - Ä+S:....................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00158 Bewältigungsformen (Coping), Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:....................................O

Bereitschaft der Angehörigen, in das Betreuungs-konzept einbezogen zu werden O ja O nein bla Veränderung der Bewältigungsformen (Coping) / FamilieSonstige Angaben/Hinweise.....................................................................................................00073 Bewältigungsform (Coping) d. Familie, behinderndes Verhalten - Ä+S:...........................O..........................................................................................................................blaBeobachtungen der Pflegenden:......................................................................................00074 Bewältigungsform (Coping) d. Familie, mangelnde Unterstützung-Ä+S:..................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00075 Bewältigungsform (Coping) d. Familie, Bereitschaft z. Verbess. - Ä+S:...........................O

Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen O ja O nein blaSonstige Angaben/Hinweise.....................................................................................................00080 Behandlungsempfehlungen, unwirksame Handhabung, Familie - Ä+S:...........O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00083 Entscheidungskonflikt - Ä+S:.......................................................................................O..........................................................................................................................bla

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Inhalt pdo AB 11Inhalt pdo AB 11Fähigkeit, altersentsprechend den Anforderungen d. 00111 Wachstum u. Entwicklung, verzögert - Ä+S:..........................................O

tgl. Lebens begegnen zu können O ja O nein bla

Beobachtungen der Pflegenden:......................................................................................00156 Plötzlicher Säuglingstod, hohes Risiko - RF: .........................................................O

..........................................................................................................................bla

..........................................................................................................................00112 Entwicklung, verzögert, hohes Risiko - RF:.............................................................O

..........................................................................................................................bla

..........................................................................................................................00113 Wachstum, verändert, hohes Risiko - RF:.........................................O

..........................................................................................................................bla

..........................................................................................................................00115 Kindliche Vehaltensorganisation, unausgereift, hohes Risiko - RF:..................O

..........................................................................................................................bla

..........................................................................................................................00116 Kindliche Vehaltensorganisation, unausgereift - Ä+S:.............................................O

..........................................................................................................................bla

..........................................................................................................................00117 Kindl. Verhaltensorganisation, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:........................O

..........................................................................................................................bla

Möglichkeit, sich der veränderten Umgebung 00114 Verlegungsstress-Syndrom - Ä+S:......................................................O

anzupassen O ja O nein blaBeobachtungen der Pflegenden:......................................................................................00149 Verlegungsstress-Syndrom, hohes Risiko - RF: ............................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla Störung d. Selbst-Konzepts

Akzeptanz des eigenen Körpers O ja O nein 00118 Körperbild, Störung - Ä+S:..........................................................................................OSonstige Angaben/Hinweise............................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla

Wertschätzung der eigenen Person u. Fähigkeiten 00119 Selbstwertgefühl, chronisch gering - Ä+S:.....................................................OO positiv O negativ blaBeobachtungen der Pflegenden:......................................................................................00120 Selbstwertgefühl, situationsbedingt gering - Ä+S:...................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00153 Selbstwertgefühl, situationsbedingt gering, hohes Risiko - RF:................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00167 Selbstbild, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S: ............................................................O..........................................................................................................................bla

Realitätsbezug zur eigenen Person/zum sozialen 00121 Persönliche Identität, Störung - Ä+S:...................................................OUmfeld - Beobachtungen der Pflegenden:..............................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla

Veränderung der SinneswahrnehmungenO ja O nein 00122 Sinneswahrnehmungen, gestört (im Detail angeben: visuell, akustisch

welche............................................................................................................................bla kinästhetisch, gustatorisch, taktil, olfaktorisch) - Ä+S:.............................................................O..........................................................................................................................blaSonstige Angaben/Hinweise.................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla

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Inhalt pdo AB 12Inhalt pdo AB 12Äußerungen von Verzweiflung, veränderte Lebens- 00124 Hoffnungslosigkeit - Ä+S:...................................................................O

energie (verbal, nonverbal) - Angaben/Hinweise......................................bla..........................................................................................................................00125 Machtlosigkeit - Ä+S:.........................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00152 Machtlosigkeit, hohes Risiko - RF: ....................................................................OBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................bla..........................................................................................................................00050 Energiefeldstörung - Ä+S: .......................................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00066 Verzweiflung (seelisches Leiden) - Ä+S:.....................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00067 Verzweiflung (seelisches Leiden), hohes Risiko - RF:..............................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00068 Spirituelles Wohlbefinden, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:.......................................O..........................................................................................................................blabla

Kann Informat. z. Situation, Gesundheitsproblemen/ bla

Wünschen einholen, verarbeiten und umsetzen 00126 Wissensdefizit - Ä+S:........................................................................OO ja O nein blaBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................00161 Wissen, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:........................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla

00127 Orientierung, beeinträchtigt - Ä+S:..................................................................O

Fähigkeit, Gedanken richtig und situationsgerecht bla

zu verarbeiten O ja O nein 00128 Verwirrtheit, akut - Ä+S:...............................................................................OBeobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.................................bla..........................................................................................................................00129 Verwirrtheit, chronisch - Ä+S:.............................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00130 Denkprozess, verändert - Ä+S:............................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00131 Gedächtnis, beeinträchtigt - Ä+S:......................................................O..........................................................................................................................bla

bla Veränderung der emotionalen Integrität

Bemerkbare Trauerreaktion 00135 Trauern, unbewältigt - Ä+S:...............................................................................OO nein O ja ..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00136 Trauern, vorzeitig - Ä+S:....................................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00137 Traurigkeit, chronisch - Ä+S:...........................................................................................O

Hinweise auf die vermehrte Beschäftigung mit einem bla

seelischen Trauma O nein O ja 00141 Posttraumatische Reaktion - Ä+S:.......................................................Owelche............................................................................................................ bla..........................................................................................................................00145 Posttraumatische Reaktion, hohes Risiko - RF:............................................O..........................................................................................................................bla

Angstzustände O nein O ja 00146 Angst - Ä+S:..................................................................................................OSonstige Angaben/Hinweise...................................................................................bla..........................................................................................................................00147 Todesangst - Ä+S.......................................................................................................O

Gibt es dzt. eine Situation, vor der Sie sich fürchten? 00148 Furcht - Ä+S:.....................................................................................OO nein O ja welche............................................................................................bla..........................................................................................................................bla

Probleme der pflegenden Angehörigen/Laienhelfer 00061 Rolle als Pflegende, Belastung - Ä+S:....................................................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................00062 Rolle als Pflegende, Belastung, hohes Risiko - RF:...............................................O..........................................................................................................................bla..........................................................................................................................bla www.vereinsepp.at (Juli 2005)

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Klassifkation nach JonesKlassifkation nach JonesDie Klassifikationsskala nach Jones ermöglicht die Beschreibung des Grades an

Selbstständigkeit eines Patienten.

Definition der Einstufungen (Klassifikationsmöglichkeit von 0 - 4)0 = Selbstständig (auch in der Verwendung von Hilfsmittel), keine direkten

Pflegeleistungen sind zu erbringen1 = Großteils selbstständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung

und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem Ausmaß zu erbringen

2 = Teilweise selbstständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50% selbständig, das Ausmaß der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50%

3 = Geringfügig selbstständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ

4 = Unselbstständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen und ist vollständig abhängig; bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren; bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege

modifiziert von Albert Urban Hug & Partner und vom Verein SEPP (Verein zur Systematischen Entwicklung Professioneller Pflege)

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Vorbereitung auf das Vorbereitung auf das AssessmentgesprächAssessmentgespräch

Welche Art der Gesprächsführung? fixe Abfolge der Themen (z. B. zuerst der Bereich

„Wasser“, dann „Luft“ usw.) freier thematischer Ablauf mit Kontrolle der noch

ausständigen Themen Welche Hilfsmittel werden verwendet?

Anamnesebögen, Checklisten, Skalen und Indizes Wann und wo soll das Gespräch stattfinden? Welche Informationen werden in der Schlussphase

des Gesprächs an die PatientInnen weitergegeben? Abstimmung der Sichtweisen Pflegende/PatientIn Pflegeplanung, Tagesablauf, Untersuchungen ...

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Ablauf des AssessmentgesprächesAblauf des Assessmentgespräches

Grundsätzlich kann das Assessmentgespräch in drei Phasen eingeteilt werden:

1. Orientierung

2. Durchführung

3. Zusammenfassung

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OrientierungsphaseOrientierungsphase

Vorstellung der beteiligten Personen

Wer bin ich? Welche Funktion habe ich?

Hinweis auf den vertraulichen Umgang mit den Inhalten des Gespräches

Voraussichtliche Dauer des Gespräches

Ziele des Assessmentgespräches

Erhebung des Pflegebedarfes und der Ressourcen

Optimierung der Pflegeplanung

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DurchführungphaseDurchführungphase

Offene Fragen zur Feststellung des Hauptproblems (Einweisungsgrund, Leidensdruck)

Situation im Gespräch schildern lassen Gespräch lenken und leiten (eingrenzen,

zurückholen) Verbindung herstellen Beobachtungen, Nachfragen bei Unklarheiten Umgang mit Erkrankungen und

Einschränkungen Ressourcen (Wie gehen PatientInnen mit ihrer

Situation um?)

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ZusammenfassungsphaseZusammenfassungsphase Zusammenfassen der wesentlichen

Erkenntnisse Bewertung aus pflegerischer Sicht Abstimmung mit Sicht der PatientInnen Gemeinsame Ziele finden Maßnahmen anbieten und erklären PatientInnen zur Zusammenarbeit gewinnen Gibt es offene Fragen der PatientInnen? Welche Angehörigen/Bezugspersonen sollen

informiert und/oder einbezogen werden? Vorbereitung auf mögliche nächste Schritte

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PFLEGE-PFLEGE-DIAGNOSTIKDIAGNOSTIK

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PFLEGEDIAGNOSTIKPFLEGEDIAGNOSTIK

1. Pflegeassessment

Datensammlung

2. Pflegediagnosen





5.Durchführung


6.Pflegeevaluation




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Bedeutung des Bedeutung des Begriffes „Diagnose“Begriffes „Diagnose“

Das Wort „Diagnose“ kommt aus dem

Griechischen und bedeutet unterscheiden.

Laut dem „Großen Brockhaus“ bedeutet

Diagnose:

Unterscheidung

Erkenntnis

Erkennung

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Beziehung zwischen der Welt, den Beziehung zwischen der Welt, den Gedanken und der SpracheGedanken und der Sprache

Tatsächlicher Zustand - Realität Konzept: Was denken wir über vorhandene

Objekte und Zustände (Vorstellung)? Sprache: Wie beschreiben wir diese Zustände

und Objekte (Wörter und Symbole)?

WörterKonzept

Objekt bzw. Zustand

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Was ist eine Pflegediagnose? (1)Was ist eine Pflegediagnose? (1)

Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktion von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potenzielle Probleme der Gesundheit oder im Lebensprozess.

Pflegediagnosen liefern die Grundlage zur Auswahl von Pflegehandlungen und zum Erreichen erwarteter Pflegeziele, für welche die Pflegeperson die Verantwortung übernimmt.

(Definition der NANDA 1990)

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Was ist eine Pflegediagnose? (2)Was ist eine Pflegediagnose? (2)Eine Pflegediagnose ist eine kurz und präzise formulierte Aussage über pflegerelevante Aspekte des Gesundheitszustandes und des Gesundheits-verhaltens von Menschen, die auf systematischer Datensammlung (subjektiver und objektiver Daten) beruht.Pflegediagnosen beschreiben: die Folgen der Krankheit/Behandlung (z. B. auf die

ATL‘s, auf die Befriedigung grundlegender Bedürfnisse) die individuellen Reaktionen der Betroffenen auf

gesundheitliche Risiken, Krankheiten und Behandlungen. die Gründe, warum Individuen oder Gruppen Pflege benötigen.

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PFLEGEDIAGNOSEN MEDIZINISCHE DIAGNOSE

PD „Mobilität körperlich beeinträchtigt“ Schizoaffektive Psychose

Ä: Sedierung, starker Tremor derHände

S: kann alleine nicht aufstehen,Unsicherheit beim Gehen verschütten beim Trinken,

PD „Körperbild, Störung“Ä: beeinträchtigte Wahrnehmung S: Äußerungen über Veränderung

der Körperproportionen: „die linke Hand ist so kurz“

PD„Selbstfürsorgedefizit beim Essen, Anziehen ...

Beispiel zur Unterscheidung von Beispiel zur Unterscheidung von Diagnosen in Pflege und MedizinDiagnosen in Pflege und Medizin

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Funktionen von PflegediagnosenFunktionen von Pflegediagnosen Begründung, warum Menschen Pflege erhalten Basis für die Festlegung des Pflegebedarfs Informative, übersichtliche, anschauliche,

individuelle Kurzbeschreibung bzw. Charakterisierung der Pflegesituation

Klare, verständliche und einheitliche Sprache in der Pflege

Argumentation des Pflegeaufwandes (z. B. Personalkosten, Materialkosten)

Gewinnung von Datenmaterial für die Qualitätsarbeit und die Forschung

Ermöglichung standardisierter Erfassung und Übernahme von Pflegeinformationen in EDV-Systeme und Datenbanken

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Was ist eine Klassifikation?Was ist eine Klassifikation?

Eine Klassifikation (lat.), auch Klassifizierung,

ist die systematische Einteilung bzw.

Einordnung von einander ähnlichen Begriffen,

Gegenständen, Erscheinungen u. a. in

Klassen (Gruppen) und Unterklassen

(Untergruppen).

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PflegeklassifikationssystemePflegeklassifikationssysteme

NANDAwww.nanda.org

USA, Kanada Pflegediagnosen

NICwww.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/

USA Pflegehandlungen

NOC www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/noc/

USA Pflegeergebnisse

HHCC Home Health Care Classificationwww.sabacare.com

USA Pflegediagnosen u. Pflegehandlungen

ICNP®www.health-informatics.de/icnp/

Europa (ICN) Pflegephänomene, Pflegehandlungen und -ergebnisse

Klassifikations- systeme

EntwicklungsortGegenstand der Klassifikation

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Ziele von KlassifikationenZiele von Klassifikationenfür Pflegediagnosen (1)für Pflegediagnosen (1)

Etablierung einer gemeinsamen Sprache zur Beschreibung der Pflegepraxis, um die Kommunikation innerhalb der Pflege und zwischen der Pflege und anderen zu verbessern

Beschreibung der Pflege von Menschen (Einzelpersonen, Familien, Gruppen) in unterschiedlichen Gesundheitseinrichtungen, innerhalb und außerhalb von Institutionen

Realisierung des Vergleichs der Pflegedaten von verschiedenen intra- und extramuralen Einrichtungen, geografischen Räumen und unterschiedlichen Zeiten.

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Ziele von KlassifikationenZiele von Klassifikationenfür Pflegediagnosen (2)für Pflegediagnosen (2)

Nachweis oder Planung von Entwicklungen pflegerischer Leistungen und Ressourcenzu-teilungen aufgrund von Patientenbedürfnissen, die durch Pflegediagnosen beschrieben werden

Anregung der Pflegeforschung, durch das Verknüpfen von Daten aus Pflege- und Gesundheitsinformationssystemen

Gewinnen von Daten über die Pflegepraxis als Entscheidungsgrundlage der Gesundheits-politik.

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Entwicklung von PflegediagnosenEntwicklung von Pflegediagnosen

1950 McManus

Erste Konzepte von Diagnosen in der Pflege

19731. ANA-Konferenz

zur Klassifikation von Pflegediagnosen

1996ICNP (Alpha Version)Beginn der Einführung von NANDA Pflege-diagnosen in Österreich

1896ICDInternatinal Classification of Diseases

Entwicklung der Pflegediagnosen

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Differenzierung von Differenzierung von PflegediagnosenPflegediagnosen

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NANDANANDA

Nordamerikanische Gesellschaft für Pflegediagnosen

North

American

Nursing

Diagnosis

Association

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PflegediagnosentitelPflegediagnosentitel

Pflegediagnosen tragen eine Bezeichnung.

Die Bezeichnung ist ein Begriff oder ein Satz, der ein Gesundheitskonzept beschreibt.

Diese Bezeichnung kann von einem näher bestimmenden Wort (Bestimmungswort) begleitet werden.

z. B. Elterliche Pflege - beeinträchtigt

Atemvorgang - beeinträchtigt

Schlucken - beeinträchtigt

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Arten von NANDA Pflegediagnosen Arten von NANDA Pflegediagnosen

Die NANDA unterscheidet:

Aktuelle Pflegediagnosen Hoch-Risiko-Pflegediagnosen Wellness- oder Gesundheitsdiagnosen Syndrompflegediagnosen

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Pflegediagnose „Angst“Pflegediagnose „Angst“DEFINITIONEin vages, unsicheres Gefühl, dessen Ursache dem Patienten oft unklar und/oder unbekannt ist.

ÄTIOLOGIE (Mögliche Ursachen) Unbewusster Konflikt mit grundsätzlichen Werten,

Glaubens-fragen und Lebenssinn situative und/oder entwicklungsbedingte Krisen zwischenmenschliche Übertragung Bedrohung des Selbstkonzeptes - subjektiv oder objektiv Todesangst - subjektiv oder objektiv Bedrohung oder Veränderung des

Gesundheitszustandes (terminale Erkrankung), der Rollenfunktion, der Umgebung (Sicherheit), der Interaktionsmuster, des sozioökonomischen Status

unerfüllte Bedürfnisse

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Funktion von Funktion von ätiologischen Aussagenätiologischen Aussagen

Die ätiologische Aussage beschreibt Zustände, die durch Pflegehandlungen beeinflusst werden können.

Sie soll keine Wiederholung der medizinischen Diagnose sein.

Die korrekte Formulierung der Ätiologie ermöglicht passende Pflegemaßnahmen zu bestimmen.

Übereinstimmungen der Patientensituation mit der Ätiologie einer Pflegediagnose unterstützen bei der Auswahl einer Pflegediagnose. Zur Stellung einer Pflegediagnose ist darüber hinaus eine Übereinstimmung bei den Symptomen notwendig.

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Ätiologische FaktorenÄtiologische Faktoren

1. Pathophysiologische Faktoren(biologische oder psychologische) z. B. Verlust eines Körperteils oder kognitive Beeinträchtigung

2. Behandlungsbedingte Faktorenz. B. Extension/Gipsverbände oder schmerzhafte Behandlung

3. Situationsbedingte Faktorendurch die Umgebung oder Personen bedingtz. B. Stress, Kleidung, feuchte Körperoberfläche oder Schlafunterbrechung

4. Alters- und entwicklungsbedingte Faktorenz. B. geringer Nährstoffbedarf oder Verlust der Hautelastizität

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Beispiele zur ÄtiologieBeispiele zur ÄtiologiePD SCHLAFGEWOHNHEITEN, verändert

Ä: Angst, Sorgen

PD MUNDSCHLEIMHAUT, verändertÄ: selbstzugefügte Verätzungen i.V.m.

Selbstbestrafung

PD MANGELERNÄHRUNGÄ: Vergiftungsideen, keine Zeit für die

Essensaufnahme

PD HOFFNUNGSLOSIGKEITÄ: sich verschlechternder körperlicher Zustand

PD KÖRPERLICHE MOBILITÄT, beeinträchtigtÄ: Sedierung, angeordnete Bettruhe, fehlende

Bereitschaft

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Symptome (Kennzeichen)Symptome (Kennzeichen)

Als Symptome oder Kennzeichen gelten die

subjektiven und objektiven Daten, die zur

Identifizierung eines bestimmten Problems führen.

Symptome (S) bzw. Kennzeichen stützen oder

bestätigen eine passende Pflegediagnose und sind

Grundlage für die diagnostischen Entscheidungen

der Pflegenden.

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Symptome - Beispiele (1)Symptome - Beispiele (1)

PD Schlafgewohnheiten, gestörtÄ: Nächtlicher Husten, Schmerzen

S: Kann nicht einschlafen, fühlt sich erschöpft

PD Freihalten der Atemwege, beeinträchtigtÄ: Zähflüssiges Sekret, Schmerzen beim Husten

S: Angst, Rasselgeräusche beim Atmen

PD MangelernährungÄ: Schmerzen im Mund, Übelkeit, Erschöpfung

S: Schwacher Muskeltonus, 45 kg bei einer Körpergröße von 175 cm

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Symptome - Beispiele (2)Symptome - Beispiele (2)

PD HoffnungslosigkeitÄ: Sieht keinen Sinn mehr, fühlt sich verlassenS: Sagt, dass alles sinnlos ist, zieht sich ins Zimmer zurück, ist wortkarg

PD Körperliche Mobilität, beeinträchtigtÄ: Schwäche der unteren Extremität

S: Kann nicht selbstständig aufstehen, schafft mit Unterstützung einer Pflegeperson 5 Schritte

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Aktuelle PflegediagnosenAktuelle Pflegediagnosen

Aktuelle Pflegediagnosen werden mit dem dreiteiligen PÄS-Format beschrieben:

(P) PflegediagnosentitelWas ist das Problem?

(Ä) Ätiologie Warum ist das Problem vorhanden?

(S) Symptom/Merkmal Wie zeigt sich das Problem?

Zusätzlich können die Ressourcen (R) eines Patienten angegeben werden.

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PD „Selbstpflegedefizit (SPD) PD „Selbstpflegedefizit (SPD) Essen/Trinken“Essen/Trinken“

P: SPD Essen/Trinken

Ä: Fühlt sich sehr schwach und hilflos

S: Kann das Besteck nicht fassen und halten, ...

R: Kann aufrecht im Lehnsessel sitzen, ...

Die Symptome können zusätzlich mit Hilfe einer Klassifikation eingestuft werden, z. B. Klassifikation nach Jones

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Hoch-Risiko-PflegediagnosenHoch-Risiko-Pflegediagnosen

Hoch-Risiko-Pflegediagnosen werden mit dem zweiteiligen PRF-Format beschrieben:

(P) PflegediagnosentitelWas ist das Problem?

(RF) Risikofaktoren Warum könnte es zu diesem Problem kommen?

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PD „Flüssigkeitsdefizit, PD „Flüssigkeitsdefizit, hohes Risiko“hohes Risiko“

P: Flüssigkeitsdefizit, hohes RisikoRF: z. B. Gesichtsfeldeinengung aufgrund eines

Schlaganfalles, Greifschwäche mit der Hand, trinkt nichts ohne Aufforderung und

Unterstützung, hat Schluckprobleme und aspiriert manchmal Flüssigkeit

Definition der PD „Flüssigkeitsdefizit, hohes Risiko“Der Zustand, bei dem ein Patient der erhöhten Gefahr eines Flüssigkeitsverlustes ausgesetzt ist.

Der Schlaganfall kann nicht als pflegerelevanter Risikofaktor angegeben werden. „Schlaganfall“ ist eine medizinische Diagnose und wird daher von MedizinerInnen und nicht von Pflegenden behandelt.

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Gesundheits-PflegediagnosenGesundheits-Pflegediagnosen

Gesundheits-Pflegediagnosen werden mit dem zweiteiligen PV-Format beschrieben:

(P) PflegediagnosentitelIn welchem Bereich werden

Verbesserungen angestrebt?

(V) Voraussetzungen Welche Voraussetzungen für gesundheits-fördernde Pflegemaßnahmen sind vorhanden?

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NANDA-Definition einer NANDA-Definition einer Gesundheits-PflegediagnoseGesundheits-Pflegediagnose

Die NANDA definiert eine

Gesundheitspflegediagnose als:

„Klinische Beurteilung einer Einzelperson,

einer Gruppe (Familie) oder einer

Gemeinschaft, deren Gesundheitszustand

sich in einem Übergangsstadium zu einem

besseren Gesundheitszustand befindet.”

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Indikationen für Indikationen für Gesundheits-PflegediagnosenGesundheits-Pflegediagnosen

Eine Gesundheitspflegediagnose kann gestellt werden, wenn ein Patient (Klient), eine Familie, eine soziale Gemeinschaft, eine Bereitschaft zur Verbesserung des Gesundheitszustandes ausdrückt.

Gesundheitspflegediagnosen finden gezielt bei Personen Anwendung, die sich Gesundheits-beratung zur Förderung und Erhaltung ihrer Gesundheit wünschen und an einer Analyse und Entwicklung ihrer Gesundheitspotenziale interessiert sind.

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Zielgruppe von Zielgruppe von Gesundheits-PflegediagnosenGesundheits-Pflegediagnosen

Gesundheits-Pflegediagnosen können für

Personen gestellt werden, die ihr

Therapieprogramm erfolgreich durchführen

und zusätzlich Informationen verlangen, wie

sie zukünftig negative Einflüsse auf ihre

Gesundheit voraussehen, bewältigen oder

minimieren können.

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Gründe für GesundheitsförderungGründe für Gesundheitsförderungin der Pflegein der Pflege

Gesundheitsförderung passt gut zu anderen wichtigen Entwicklungen im Gesundheits-system und damit auch in der Pflege.

In der Kommunikation zwischen Patient und Pflegenden ist Gesundheit ein zentrales Thema.

Aus der Perspektive der Pflege ist es nahe-liegend nicht nur defizitbezogene, sondern auch gesundheitsbezogene Interventionen zu setzen.

Gesundheitsförderung ist ein etabliertes Konzept im Gesundheitsbereich.

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PD „Ernährung, PD „Ernährung, Bereitschaft zur Verbesserung“Bereitschaft zur Verbesserung“

P: Ernährung, Bereitschaft zur Verbesserung

V: z. B. regelmäßige Einnahme der Mahlzeiten und/oder der geäußerter Wunsch, die Ernährungsgewohnheiten zu verbessern

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Bereiche für Bereiche für Gesundheits-PflegediagnosenGesundheits-Pflegediagnosen

In folgenden Bereichen sind Möglichkeiten zur Gesundheitsförderung im Rahmen der Pflegediagnostik vorhanden:

körperliche Fitness bewusste Ernährung kontrollierte Ausscheidung Bewältigungsstrategien (Coping) und

Stressmanagement Selbstfürsorge und Alltagsbewältigung Wissen Selbstbild und Selbstverantwortung Spiritualität

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Gesundheits-Pflegediagnosen in der Gesundheits-Pflegediagnosen in der NANDA-Taxonomie IINANDA-Taxonomie II

PD Nr. PD Titel

00068 Spirituelles Wohlbefinden, Bereitschaft zur Verbesserung00075 Bewältigungsformen der Familie, Bereitschaft zur Verbesserung00076 Bewältigungsformen der Gemeinschaft, Bereitschaft zur Verbesserung00082 Behandlungsempfehlung, erfolgreiche Handhabung00084 Gesundheitsförderung, persönlich00106 Stillen, wirksam00117 Kindliche Verhaltensorganisation, Bereitschaft zur Verbesserung00157 Kommunikation, Bereitschaft zur Verbesserung00158 Bewältigungsformen (Coping), Bereitschaft zur Verbesserung00159 Familienprozess, Bereitschaft zur Verbesserung00160 Ausgewogenheit des Flüssigkeitshaushaltes, Bereitschaft z.

Verbesserung00161 Wissen, Bereitschaft zur Verbesserung00162 Behandlungsempfehlungen, Bereitschaft zur Verbesserung00163 Ernährung, Bereitschaft zur Verbesserung00164 Elterliche Pflege, Bereitschaft zur Verbesserung00165 Schlafen, Bereitschaft zur Verbesserung00166 Urinausscheidung, Bereitschaft zur Verbesserung00167 Selbstbild, Bereitschaft zur Verbesserung

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Syndrom-Pflegediagnosen (1)Syndrom-Pflegediagnosen (1)

Syndrompflegediagnosen können zwei- oder dreiteilig sein.

Es gibt drei Pflegediagnosentitel, die von der NANDA als Syndrompflegediagnosen klassifiziert sind:

Inaktivitätssyndrom, hohes Risiko (zweiteilig)

Verlegungsstresssyndrom (dreiteilig)

Vergewaltigungssyndrom

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Syndrom-Pflegediagnosen (2)Syndrom-Pflegediagnosen (2)Syndrompflegediagnosen fassen Symptome von häufig

miteinander vorkommenden Einzeldiagnosen unter einem Pflegediagnosentitel zusammen. Syndrom-pflegediagnosen sind eine Möglichkeit komplexe Problemsituationen zu dokumentieren, da nur der Pflegediagnosentitel des Syndroms und nicht viele einzelne, damit zusammenhängende Pflegediagnosen aufgeführt werden.

Der Titel enthält einen Hinweis auf die Ursache.

Durch die Verwendung von Syndrompflegediagnosen werden Pflegende aufgefordert, näher auf das Zusammenspiel einzugehen, das zwischen einzelnen Pflegediagnosen (PÄS/PRF) besteht.

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Syndrom-Pflegediagnosen (3)Syndrom-Pflegediagnosen (3)

Syndrom-Pflegediagnosen sind durch akute und langfristige Phasen

gekennzeichnet haben soziale, emotionale und körperliche

Komponenten sind komplexe klinische Zustände, die einer

pflege-fachlichen Einschätzung und Pflegeintervention bedürfen.

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PD „Inaktivitätssyndrom, PD „Inaktivitätssyndrom, hohes Risiko“hohes Risiko“

P: Inaktivitätssyndrom, hohes Risiko

PD Hautdefekt, hohes Risiko PD Atemvorgang, ungenügend

PD Verstopfung PD Infektion, hohes Risiko

PD Sinneswahrnehmungen, PD Mobilität, körperlich verändert beeinträchtigt

PD Gewebeschädigung PD Verletzung, hohes Risiko

PD Machtlosigkeit PD Körperbild, Störung

PD Aktivitätsintoleranz, hohes Risiko

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Der diagnostische ProzessDer diagnostische Prozess

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PD von der NANDA zur PD von der NANDA zur Weiterentwicklung vorgeschlagen 1Weiterentwicklung vorgeschlagen 1Stand 2003/2004 Selbstpflege, Bereitschaft für Verbesserung Aktivitäten des täglichen Lebens, Bereitschaft für

Verbesserung Stuhlausscheidung, Bereitschaft für Verbesserung Wohlbefinden, Bereitschaft für Verbesserung Entscheidungsfindung, Bereitschaft für

Verbesserung Training, Bereitschaft für Verbesserung Trauern, Bereitschaft für Verbesserung

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PD von der NANDA zur PD von der NANDA zur Weiterentwicklung vorgeschlagen 2Weiterentwicklung vorgeschlagen 2Stand 2003/2004 Hoffnung, Bereitschaft für Verbesserung Impfstatus, Bereitschaft für Verbesserung Gestaltungsvermögen, Bereitschaft für

Verbesserung Erholung und/oder Freizeit, Bereitschaft für

Verbesserung Überzeugung und Werte, Bereitschaft für

Verbesserung

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Bemerkung zur Bedeutung Bemerkung zur Bedeutung von Pflegediagnosen von Pflegediagnosen

„Wenn wir den Gegenstand der Pflege, die

pflegerischen Probleme, Ziele und Handlungen

nicht benennen, dann können wir sie auch nicht

kontrollieren, nicht finanzieren, beforschen,

unterrichten und in berufspolitische

Forderungen umsetzen.“

Norma M. Lang, amerikanische Pflegeprofessorin

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PFLEGE- ZIELE

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PFLEGEZIELEPFLEGEZIELE

1. Pflegeassessment

Datensammlung

2. Pflegediagnosen





5.Durchführung


6.Pflegeevaluation




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PD sind Grundlage von PflegezielenPD sind Grundlage von Pflegezielen

Pflegeziele werden aus den gestellten

Pflegediagnosen mit ihren möglichen Ursachen

(Ätiologien), Symptomen und Ressourcen

abgeleitet.

Aus der Beschreibung der identifizierten

Pflegediagnosen des Patienten lassen sich die

beabsichtigten oder notwendigen Veränderungen

der Patientensituation festlegen.

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Einbindung der PatientInnen Einbindung der PatientInnen bei der Zielfestlegungbei der Zielfestlegung

Die PatientInnen sollten bei der Erstellung des Pflegeplans integriert

sein. das Gefühl haben, bei der Erstellung der

Pflegeziele selbst mitentscheiden zu können. über den fachlichen Hintergrund informiert

werden, um mitentscheiden zu können.

Gemeinsam vereinbarte Ziele finden höhere Akzeptanz, als vorgegebene Ziele.

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Festlegung eines PflegezielsFestlegung eines Pflegeziels

Folgende Fragen sind für die Festlegung eines Pflegeziels hilfreich:

Welche konkreten Veränderungen des Gesundheitszustandes werden angestrebt?

Wie soll die erwünschte Situation oder der gewünschte Gesundheitsstatus aussehen?

Woran ist zu erkennen, dass die gewünschte Situation oder der angestrebte Gesundheits-zustand erreicht ist?

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Kriterien für PflegezieleKriterien für Pflegeziele

Die Pflegeziele sind hinsichtlich der aktuellen und potenziellen Fähigkeiten des Patienten realistisch.

Die Pflegeziele sind mit den Ressourcen des Patienten und unter den gegebenen Rahmenbedingungen erreichbar.

Die Pflegeziele beinhalten einen Zeitpunkt, an dem sie erreicht sein sollen.

Die Pflegeziele bieten Anhaltspunkte für eine kontinuierliche Fortführung der Pflege.

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Die RUMBA-RegelDie RUMBA-Regel

Zielformulierung nach der RUMBA-Regel:

Relevant (wesentlich)

Understandable (verständlich)

Measurable (messbar)

Behavioral (wahrnehmbares Verhalten)

Attainable (erreichbar)

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Formulierung von PflegezielenFormulierung von Pflegezielen

Hilfreiche Pflegeziele entsprechen folgenden Anforderungen:

Klare und deutliche Formulierung Formulierung in der Gegenwart Positive Formulierung Bezug zu den individuellen Zielen der

PatientInnen Angabe von Kriterien für die Zielerreichung Zielerreichung ist durch planende Pflegende

möglich

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Nah- und FernzieleNah- und FernzieleFernziele geben eine grobe Orientierung.

Sie werden in konkrete Nahziele unterteilt.

Durch das Erreichen von Teilschritten (Nahziele) wird die Motivation von Patienten und Pflegenden gefördert.

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Beispiele für ZielformulierungenBeispiele für ZielformulierungenHerr Wagner ...

Verhalten Zeitkriterium Bedingung Messkriterium

spricht

bis Ende der Woche

mit seiner Ehefrau über seine Ängste.

geht

bis zum 15.10.2005 ohne Krücken im Beisein einer Pflegenden

10 m am Gang.

nimmt

innerhalb von 3 Monaten

aufgrund der Ernährungsumstellung

5 kg ab.

nennt

nach dem Beratungsgespräch

über gesunde Lebensführung

5 Möglichkeiten sich sportlich zu betätigen.

führt

jeden Tag in der Früh

ein Lauftraining mit Dauer von 20 Minuten durch .

misst

vor der Entlassung seinen Blutzuckerwert mittels Messgerät

eigenständig.

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PFLEGE-PFLEGE-MASSNAHMENMASSNAHMEN

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PFLEGEMASSNAHMENPFLEGEMASSNAHMEN

1. Pflegeassessment

Datensammlung

2. Pflegediagnosen





5.Durchführung


6.Pflegeevaluation




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DefinitionDefinition

Jede direkt am Patienten durchgeführte

Pflegehandlung wird als Pflegemaßnahme oder

Pflegeintervention bezeichnet.

Eine Pflegemaßnahme wird geplant und ausgeführt,

um einem Patienten auf vorhersagbare Art und Weise

einen Nutzen zu bringen. Die geplante Pflege-

maßnahme steht in Beziehung zur Pflegediagnose und

zu den geplanten Pflegezielen.

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Kriterien für PflegemaßnahmenKriterien für PflegemaßnahmenPflegemaßnahmen orientieren sich an:

den vereinbarten Pflegezielen den ätiologischen Faktoren der Pflegediagnose den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen der individuellen Situation des Patienten der Sicherheit des Patienten den Rechten der Patienten den Vorschriften der Gesundheitseinrichtung Prioritäten von Bedürfnissen der gesamten Behandlungsplanung der prinzipiellen Durchführbarkeit allen verfügbaren Möglichkeiten

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Beispiel „Dehydratation“Beispiel „Dehydratation“

Die Pflegemaßnahmen werden von den ätiologischen Faktoren geleitet. P: Körpertemperatur, erhöhtÄ: DehydratationMaßnahmen zur Behebung der Dehydratation:

Feststellen, welches Getränk der Patient am liebsten hat

Bereitstellen von Getränken auf dem Nachttisch

Ein- und Ausfuhrbilanz zu jeder Med.-Ausgabe einen Becher Wasser

(200ml) trinken

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Dokumentation von Dokumentation von PflegemaßnahmenPflegemaßnahmen

Maßnahmen werden mit nachvollziehbaren Instruktionen und Angaben, wie und wann die Maßnahmen durchgeführt werden, dokumentiert.

„Körperlagerung verändern“ ist zu vage und könnte auf verschiedene Arten interpretiert werden. Besser ist:„Der Patient wird alle 2 Stunden gedreht und gelagert. Jedes Mal sorgfältige Hautpflege mit XY-Salbe im Rückenbereich, Intimbereich ...“

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Prioritäten nach MaslowPrioritäten nach Maslow

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DURCHFÜHRUNGDURCHFÜHRUNG

1. Pflegeassessment

Datensammlung

2. Pflegediagnosen





5.Durchführung


6.Pflegeevaluation




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PFLEGE-PFLEGE-BERICHTBERICHT

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Inhalt des PflegeberichtsInhalt des Pflegeberichts

Information an PatientIn/

Angehörige

Reaktionen auf Pflegemaßnahmen

Reaktionen auf therapeutische

Maßnahmen

Veränderung in der Selbstpflege

Beobachtungen

PatientInnen/Angehörigen-äußerungen

PFLEGEBERICHT

Allgemeine Pflegehandlungen

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Beispiele für BeobachtungenBeispiele für Beobachtungen

Einträge im Pflegebericht (Fallbeispiele):

Herr M. nimmt am VM nicht an den Therapien teil, zieht sich stattdessen vermehrt ins Bett zurück, wirkt verzweifelt, auf Nachfragen ...

Herr K. gibt auf die Frage nach seinem Befinden nur vage Antworten, hält dabei beim Sprechen immer wieder inne, blickt zur Decke und antwortet auf ihm nicht gestellte Fragen.

Frau L. geht um 23:15 aufs WC, tastet sich dabei an der Wand entlang, geht breitbeinig und leicht schwankend.

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Beispiele für Äußerungen von Beispiele für Äußerungen von PatientInnen und AngehörigenPatientInnen und Angehörigen

Frau D. ist heute verzweifelt, weil die Gehübungen “nichts außer Schmerzen” bringen würden. Sie wisse noch nicht, ob sie es morgen wieder “über sich ergehen” lassen werde.

Die Tochter von Frau X. beschwert sich heute darüber, dass ihre Mutter “nichts zu trinken bekomme” bzw. sehe sie immer nur die vollen Tassen an ihrem Nachtkästchen. Erhält Information über das reduzierte Durstempfinden ihrer Mutter und darüber, dass ihr regelmäßig zu Trinken angeboten werde und auch eine Einfuhrbilanz geführt werde. Zeigt sich danach beruhigt.

Frau J. gibt mittags an, dass sie sich immer unruhiger fühle, zudem schwitze sie vermehrt und habe leichtes Händezittern.

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Beispiele für Reaktionen auf Beispiele für Reaktionen auf geplante Pflegemaßnahmengeplante Pflegemaßnahmen

Frau M. ist beim Waschen am Waschbecken großteils selbständig, aufgrund von Bewegungseinschränkungen der Arme werden ihr Rücken und Füße gewaschen.

Herr T. wird mehrmals auf seine mit ihm vereinbarte Ruhezeit hingewiesen, kommt jedoch jeweils nach kurzer Zeit aus dem Bett.

Frau A. klagt nach dem Mobilisieren über Gelenkschmerzen im Knie ...

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Beispiele für allgemeine Beispiele für allgemeine Pflegehandlungen (1)Pflegehandlungen (1)

Herr G. klagt beim vormittäglichen Spaziergang über Drehschwindel und Übelkeit. Wird von einer Pflegenden zurück auf die Station gebracht und dem DHA vorgestellt.

Frau H. wird im Zimmer mit einer Glasscherbe in der Hand angetroffen, gibt als Erklärung an, dass sie sich gerade aus Verzweiflung die Pulsadern aufschneiden wollte. Frau H. wird bis zum Eintreffen des Arztes 1:1 betreut.

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Beispiele für allgemeine Beispiele für allgemeine Pflegehandlungen (2)Pflegehandlungen (2)

Um 15 Uhr steht Frau G. im Tagraum, als sie plötzlich zu taumeln beginnt und von einer Mitpatientin gestützt wird. Gemeinsam mit dieser Patientin setze ich Frau G. vorerst auf den Boden. Ihr Gesicht ist dabei blass, der Puls beschleunigt. Auf Hochlagern der Beine stabilisiert sich die Kreislaufsituation und Frau G. kann zu Bett gebracht werden.

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Beispiele für Veränderungen Beispiele für Veränderungen der Selbstpflegeder Selbstpflege

Herr K. gibt an, nun schon zum dritten Mal hintereinander in der Nacht harninkontinent gewesen zu sein. Hat aus Scham noch niemanden etwas davon gesagt. Verspürt den Harndrang, schafft es dann aber nicht mehr rechtzeitig auf die Toilette.

Frau A. klagt über verminderten Antrieb, schafft es dann doch am Nachmittag wie vereinbart sich die Haare zu waschen.

Frau E. hat sich heute auch Brust und Oberschenkel gewaschen, saß nach der Körperpflege ohne Unterstützung 30 Minuten Querbett.

Herr B. schafft es beim Mittagessen bei der Suppe sitzen zu bleiben.

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Beispiele für Reaktionen auf Beispiele für Reaktionen auf therapeutische Maßnahmentherapeutische Maßnahmen

Herr G. gibt an, dass die Schlaftablette gut gewirkt hat, er habe ab 23 Uhr durchgeschlafen.

Frau S. klagt 15 Minuten nach Transfusionsbeginn über Übelkeit, Brechreiz und Gliederschmerzen, ...

Herr R. beruhigt sich nach ca. 10 Minuten, nachdem er ins PIB (Psychiatrisches Intensiv-Bett) gebracht wurde. Gibt als Grund für seine Erregung eine Beeinflussung seiner Person durch den Fernseher an.

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Beispiele für Information von Beispiele für Information von PatienInnen und AngehörigenPatienInnen und Angehörigen

Frau J. wird der Grund für die Nahrungskarenz erklärt; sie ist zuversichtlich, dass sich die Verdauungsprobleme bald bessern werden.

Der Mutter von Frau N. wurde erklärt, warum sie ihre Tochter vorübergehend nicht besuchen soll; sie sieht dies nach einem längerem Gespräch ein und wird in drei Tagen wieder anrufen, ob ein Besuch bei ihrer Tochter dann möglich ist.

Herr T. wird aufgefordert, bei neuerlichen Impulsen sich selbst zu verletzen, sofort die ihn betreuende Pflegeperson aufzusuchen.

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PFLEGE-PFLEGE-EVALUATIONEVALUATION

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PFLEGEEVALUATIONPFLEGEEVALUATION

1. Pflegeassessment

Datensammlung

2. Pflegediagnosen





5.Durchführung


6.Pflegeevaluation




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Definition von EvaluationDefinition von Evaluation

Evaluation in der Pflege ist

die Beurteilung und

die Bewertung

aller Pflegehandlungen.

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Funktionen von EvaluationFunktionen von Evaluation

Funktionen von Evaluation in der Pflege sind:

Bewertung von Ergebnissen, Prozessen oder Rahmenbedingungen der Pflege

Gewinnung von Informationen für Planungen und notwendigen Entscheidungen

Erkennen von Verbesserungspotenzialen

Überprüfung von praktischen Maßnahmen auf ihren Beitrag zur Zielerreichung.

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Schritte der EvaluationSchritte der Evaluation

1. Sammlung der relevanten Daten (Neueinschätzung)

2. Vergleich der Ergebnisse mit den Erwartungen

3. Feststellung der hemmenden und förderlichen Faktoren

4. Dokumentation

5. Adaption (Überarbeitung der Planung)

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Zeitpunkte für EvaluationenZeitpunkte für EvaluationenEvaluationsprozesse finden statt: beim Assessment beim diagnostischen Prozess beim Finden von Zielen und Maßnahmen bei der Durchführung der Pflege bei der Pflegevisite beim Patientengespräch vor und nach der Entlassung im Rahmen der Supervision bei Teamgesprächen

Evaluation findet permanent und unter Einbeziehung der PatientInnen statt.

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Ziele der EvaluationZiele der Evaluation

Transparenz durch verlässliche Informationen Qualitätssicherung und -verbesserung Rechenschaftslegung

Bei der Bewertung der Pflege spielen auch übergeordnete wirtschaftliche Ziele eine Rolle:

Profilbildung im Wettbewerb und in Vergleichslisten (z. B. bei Rankings oder Benchmarking)

Entscheidungsgrundlage für die Verteilung von Ressourcen (z. B. Geld, Personal ...)

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Evaluation als zentrales Evaluation als zentrales Element in der PflegeElement in der Pflege

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Bemerkung zur PflegeBemerkung zur Pflege

„Will die Schwester nicht wie bisher Amboss

sein, muß sie eiligst anfangen Hammer zu

werden, um ihr Geschick nicht willenlos aus

den Händen anderer zu nehmen, sondern es

selbst zu gestalten.“

Agnes Karll (1868-1927)

Mitbegründerin des ICN und 1909 dessen Präsidentin

Stefan H., Eberl J., Schalek K., Streif H., Pointner H.: Praxishandbuch Pflegeprozess Springer...

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