Aktivität: Warum benötigen Patienten ein spezielles Programm?

„Exzentrisches Training am Beispiel des

Achillessehnenschmerz“Stephan Henne, Dresden (PT/OMT), Lehrer für Physiotherapie,

Fachlehrer für Manuelle Therapie, KG Gerät, MTT/MAT, Sportphysiotherapie u.a.

Myofasciale Schmerzenim Neuro - Muskulo - Skelettalen - System

Ist das eine Krankheit?

Krankheitsbilder:• Enthesiopathie• Tendinopathie• Tendinitis/Tendinose• Insertionstendopathie• Myositis/Myose• Triggerpunkt• Zerrung• Muskelkater

(„DOMS“ delayed onset muscle soreness)

Diagnosen:• Achillodynie• Achillodinitis• Paratendinose/-itis• Bursitis calcaneare• Haglund-Ferse • Fersensporn • Etc.

2Stephan Henne

Myofasciale Schmerzen

im Neuro - Muskulo - Skelettalen - System

Ist das eine Krankheit?

„Nein!!!“

Der Sportler ist zu „schlapp“, für das was er tut

3Stephan Henne

Belastbarkeit versus Belastung

ANATOMISCHE FAKTOREN

Erworben

Angeboren

MASSE

KOORDINATION EXPONIERUNGSZEIT

BEWEGLICHKEIT

KRAFT

FESTIGKEIT

BELASTUNGSFREQUENZ

ERHOLUNGMUSKULÄRE AUSDAUER

GESCHWINDIGKEIT

DREHMOMENTE

RSI = „Repetitive Strain Injury“SCHNELLIGKEIT

4Stephan Henne

Anamnestische Zeichen für ÜberlastungBelastung ˃ Belastbarkeit

• Nachbelastungsschmerz

• Steifigkeit (ROM ↓)

• Schwellung

• Anlaufschmerz

• Schmerz zunehmend während der Belastung

• Mehr Schmerz nach Belastung

• Ruheschmerz, besonders bei statischer Belastung

• Schmerzhafte Bewegungseinschränkung

Stephan Henne

Häufige Untersuchungen und BehandlungenÄrztlich:• Röntgen• CT, MRT• Sonographie• Labor• Medikamente• Injektionen• Arbeitsunfähigkeit

Differentialdiagnosen:• Rheumatische Faktoren• Stoffwechselerkrankungen• Gicht, Purine, Ernährung• Diabetis• Viszerale Zusammenhänge• Ursache-Folge-Ketten• ISG – Beinlängen• Beinachsen• Entrapements• Etc.

Physiotherapeutisch:• Thermotherapie• Hydrotherapie• Elektrotherapie• Ultraschall/Scanlab/Laser• Stosswelle• Massagen• Sonderformen der Massage

(Querfriktion, Funktionsmassage etc.)• Dehnungen, längs, quer, dynamisch, statisch

(NMT, MET, Tenderpoints)• Faszientherapie• Reflextherapie (z.B. BGM)• Lymphdrainage• etc

Meist passive Methoden/BehandlungSelten Training

Stephan Henne

• FunktionsanalyseZwischen äusseren undInneren Faktoren

• Symptomgebende Strukturen identifizieren

• Prädisponierende Funktionsstörung erkennen

• Zielbeschreibung

=

Manuelle Therapie=

Untersuchung und Behandlungdes Bewegungsapparates

ANAMNESE INSPEKTION

AKTIV

PASSIV

PROVOKATION ANALYSIERENStephan Henne

„Solche und Solche“

8Stephan Henne

Funktionsanalytische Fragen

• Was ist das primäre Problem des Patienten?

• Ist es möglich das zu behandeln?

• Welche Voraussetzungen gibt es für eine normale Funktion?

• Welche Zustände haben an den Problemen mitgewirkt?

• Welche sekundäre Probleme sind zu gekommen?

• Wie ist das Aktivitätsnivau des Patienten zur Zeit?

• Welche Zielsetzung hat der Patient?

• Zu welchem Eigeneinsatz ist der Patient bereit?

• Welche Behandlungsstrategie soll ich wählen?

Z. B. spezifisches Training mit Gerät, Heimübungen oder ein Aktivitätsprogramm?

9Stephan Henne

MuskelschmerzMetabolisch Mechanisch

• Schmerz während der Belastung

• Ermüdung

• Laktat/Übersäuerung

• Hypoxie

• oft noziceptiv

• Schwellung

• Steifigkeit

Konzentrisches Training

Ausdauer/Kraft

• Verzögerter Muskelschmerz• Schwellung• Steifigkeitsgefühl• Bewegungseinschränkung• „Tag danach Reaktion“• Mikrotraumatisierung• Entzündungsreaktionen

Exzentrisches TrainingFestigkeit

10Stephan Henne

Elektronmikroskopiesches Bild von M. Vastus lateralis vor und nach einer Exzentrischer Arbeit.

Ref: Jan Fridén

Mechanischer Muskelkater

11Stephan Henne

Namen / Methoden / Mythen / Dogmen

• Fascienyoga• Fascienpilates• Fasciengym• Typaldos (FDM)• BGM• Rolfing• LNB• Cyriax (Deep friktion)• Qi Gong• Tai Chi• Meziere (Dehn-Haltungstherapie)• Kaltenborn / Evjenth / Hamberg• Trainingstherapie• Myofascial relaese (Jones)• Tenderpoints (Chapman)• Periostmassage (Vogler)• What ever

AnatomiePhysiologieBindegewebsphysiologie

Was ist neu???

Nur die Möglichkeit neuer hochauflösender bildgebender Verfahren

Ein neuer „Hype“

Neue Hypothesen

Stephan Henne

Fascianation

Stephan Henne

Fascianation

14Stephan Henne

Fascianation

15Stephan Henne

Fascianation

16Stephan Henne

Fascianation

17Stephan Henne

Bindegewebsphysiologie

18Stephan Henne

Bindegewebsphysiologie

19Stephan Henne

Bindegewebsphysiologie„Aufbau des Muskels“

20Stephan Henne

Bindegewebsphysiologie„Organisation des Muskels“

21Stephan Henne

Bindegewebsphysiologie

22Stephan Henne

Bindegewebsphysiologie

23Stephan Henne

Bindegewebsphysiologie„Tertiäre Filamente“

Die Aufgabe der „tertiären“ Filamente ist es,

die strukturelle Einheit und Organisation

innerhalb der Muskelfaser zu sichern

und äußere und innere Spannungen

transversal und longitudinal zu übertragen.

Bei einer muskulären Überbeanspruchung kommt es zu einer Schädigung bzw. Teilzerreißung

(Weineck 2004)

24Stephan Henne

Bindegewebsphysiologie„Aufbau einer Sehne“

25Stephan Henne

Immobilisation des Muskels• Kontraktile Eiweiße ↓• Muskelfasergröße und – querschnitt ↓

• Zellsynthese ↓• Mitochondrien ↓ , aerobe Enzyme ↓ Sarkoplamatisches Retikulum ↓ • Myofibrilliäre Desintegration• Verbindungseiweiße (Laminin/Fibronektin/Vinculin/Desmin/Titin etc. ↓ • PG`s ↓, GAG`s ↓• Pathologische „Cross Links“• Kapillarisierung ↓• Verbindungsfläche im Muskel-Sehnen-Übergang (MSÜ) ↓ • Kollagen Typ 1 und 3↓ und Umwandlung von Kollagen Typ 1 zu Typ 3• Chondro- und Tenozyten ↓ • Sharpey´sche Faser ↓ • Festigkeit ↓ • Dehnbarkeit/Elastizität ↓ • Viskosität ↑

26Stephan Henne

Alfredson - Studie

Alfredson H. et al. veröffentlichten 1 998 im American Journal of Sports Medicine

(Vol 26, No. 3, 1 998, Seiten 360-366)

unter dem Titel

„Heavy-load eccentric calf muscle training for thetreatment of chronic achilles tendinosis“

Stephan Henne 27

„Alfredson Studie“

28Stephan Henne

Alfredson - StudieDie Daten der Probandengruppe:

1 5 Freizeitsportler (Läufer), 1 2 männlich + 3 weiblich, Alter 44,3 +/- 7,0 Jahre.• Chronische Achillessehnenentzündung mit degenerativen Veränderungen (2-6 cm oberhalb der

Sehneninsertion am Calcaneus) über längere Zeit (durchschnittlich: 1 8,3 Monate = chronisch!)

• lokale Verdickung der Sehne• irregulare Sehnenstruktur und Faseranordnung• separierte Sehnenfasern• Sport nicht möglich wg. Schmerz während der Belastung und morgendlicher Steifigkeit,• konservative Therapie (Ruhe, NSAIDs, Schuhveränderungen, Orthesen, physikalische Therapie, etc.)• ohne Erfolg,

Weiteres Vorgehen: Norm wäre OP gewesen!

Anstatt eine OP vorzunehmen wurde ein spezielles Trainingsprogramm (Exzentrisches Trainingsmodel) über 1 2 Wochen durchgeführt.

Stephan Henne 29

Alfredson - StudieDas Exzentrische Trainingsmodell

• Patienten wurden durch PT instruiert, anschließend erfolgte das Training ohne weitere Anleitung, Kontrolle nach 6 Wochen,

• 2 TE/Tag, 7 Tage/Woche, 1 2 Wochen lang, Laufen erlaubt solange nur geringe Beeinträchtigung und kein Schmerz!

• Nur 2 Übungen (siehe Abbildungen), je 3 x 1 5 Wiederholungen/TEÜbung A: Knie in Extension,Übung B: Knie in Flexion (M. soleus stärker beansprucht)

• Patienten wurden auf die Möglichkeit eines Muskelkaters in den ersten beiden Wochen hingewiesenÜbungsausführung A: Körpergewicht auf beiden Beinen (Vorfußstand, Sprunggelenk in Plantarflexion),Absenken (exzentrische Arbeit des M. triceps surae) der Ferse unter das Niveau des Vorfußes, die schmerzhafte Seite führt die exzentrische Bewegung alleine ohne Beteiligung der nicht schmerzhaften Seite durch. Rückkehr in die Ausgangsstellung durch gesundes (nicht schmerzhaftes) Bein unterstützen (konzentrische Arbeit des M. Triceps surae).Übungsausführung B: w.o., jedoch mit Flexion im Kniegelenk und somit eine stärkere Beanspruchung des M. Soleus.

Stephan Henne 30

Alfredson - Studie

• Patienteninformation• Übung beenden bei starken Schmerzen• Belastung langsam erhöhen bei vollkommener Schmerzfreiheit durch

Gewichte in einem Rucksack Kraftmaschine („Wadentrainer“)• Bewegungsausführung ansonsten unverändert!

Als Kontrollgruppe diente ein Patientenkollektiv, welches zu einem früheren Untersuchungszeitraum bei vergleichbarer Problematik operativ versorgt worden war:

• Die Kontrollgruppe bestand ebenfalls aus 1 5 Freizeitsportlern (Läufer), 1 1 m + 4 w,Alter 39,6 +/- 7,9 Jahre.

• Diagnose: wie Probandengruppe• Konservative Therapie vor der Operation: wie Probandengruppe• Operation: Entfernung des degenerierten Sehnengewebes und des hypertrophen

Paratenons, 1 4 Tage Entlastung.

Stephan Henne 31

Alfredson - Studie• Untersuchung:

• Beide Gruppen (Trainingsgruppe und Kontrollgruppe) wurden zu folgenden Zeitpunkten verglichen:•

0 (vor dem Training/OP)1 2 Wochen (nach exzentrischen Trainingsregime),bzw. 24 Wochen (nach OP + Therapie).

•• Registriert wurden Kraft (isokinetisch, ver-schiedene Bewegungen, 2 Geschwindigkeiten,unverletzte versus verletzte Seite) sowie die Höhe des Schmerz (Scala von 0 = kein Schmerzbis 1 00 = starke Schmerzen).

• Ergebnisse:• Die Ergebnisse in den isokinetischen Krafttests waren in der Kontrollgruppe nach 24 Wochen kaumverändert. Die Trainingsgruppe dagegen zeigte nach 1 2 Wochen ein nahezu ausgeglichenesKraftniveau zwischen den beiden Seiten.

•• Die Veränderungen auf der Schmerzscala fielen im Vergleich (Trainingsgruppe von 81 ,2 +/- 1 8,0gesunken auf 4,8 +/- 6,5; Kontrollgruppe von 71 ,8 +/- 1 7,9 gesunken auf 21 ,2 +/- 1 1 ,4) ebenfallsdeutlich zu Gunsten der Trainingsgruppe aus.

•• Alle Sportler/Innen (Kontrollgruppe und Trainingsgruppe) konnten ihren Sport (Laufen) wiederbeschwerdefrei aufnehmen. Die Trainingsgruppe ersparte sich nicht nur eine Operation, sondern warauch in der Schmerzfreiheit nach 1 2 Wochen deutlich besser.

Stephan Henne 32

Exzentrisches Krafttraining

Möglichkeit mit höherer Intensität zu trainieren

Was müssen wir tun?

Stretch

Shortening

Stretch - Shortening Cycle ( SSC) / DVZ

Plyometrisches Training

34Stephan Henne

200 400

050

100150200250

Integr.Emg.

Tension (N)

Muskelaktivität bei Konzentrische/Exzentrische Arbeit

Konzentrisch

Exzentrisch

600Ref. Bigland and Lippold

35Stephan Henne

Festigkeitstraining1. Belastungsintensität über 80 %2. Exzentrische Belastung3. Via:

– Masse– Geschwindigkeit– Exponierungszeit

Exzentrische Bewegung:Ein Gewicht kann konzentrisch und exzentrisch überwunden werden

Exzentrische Belastung:Ein Gewicht kann nur exzentrisch gebremst aber nichtmehr konzentrisch überwunden werden

36Stephan Henne

Kraft versus Geschwindigkeit

Exz. Kraft

1.0 0.8 0,6 0,4 0,2 0 - 0,2 - 0,4 -0,6 -0,8 -1,0

Max. isom. Kraft

Konz. Kraft

Geschwindigkeit (v)

Kraft

Nach Hill

V = 0

37Stephan Henne

Belastbarkeit des Gewebes

Beispiel:

Gewebsbelastbarkeit 50 Kg = 100 %

2 m/s x 25 Kg = 50 100 %

5 m/s x 10 Kg = 50 100 %

10 m/s x 5 Kg = 50 100 %

20 m/s x 3 Kg = 60 116 % = Überlastung

Physikalische Grösse = Newtonmeter : Sekunde

38Stephan Henne

Zunahme der Festigkeit/Querschnitt durch Training

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1 2 3 4 5 6

% L

Zu

gfe

stig

ke

it N

Training

Kontrolle

39Stephan Henne

Progressionsaufbau für FestigkeitAufbauschema Exz. Arbeit

Widerstände kg. Anzahl Rep. Set / Mal pro Tage

3 -5

3 -5

3 -5

3 -5

3 -5

3 -5

3 -5

3 -5

3 -5

3 -5

Aufbauschema Konc. Arbeit

15 Rm.

20 Rm.

30 Rm.

47 Rm.

50 Rm.

60 Rm.

70 Rm.

75 Rm.

70-100

70-1001

2

3

4

6

8

9

12

14

15

Widerstände kg. Tempo Anzahl Rep.

Langsam 15-20

Moderat 15-20

Schnell 15-20

Langsam 15-20

Moderat 15-20

Schnell 15-20

Langsam 15-20

Moderat 15-20

Schnell 15-20

13-17

13-17

13-17

15-20

15-20

15-20

18-23

18-23

18-23

40Stephan Henne

Imitationstraining

Zielsetzung:

• Matrixbelastung

• Zellsynthese

• Mobilisation

(Funktion formt Struktur)

• Kollagene Ausrichtung

• Piezo-elektrischer Effekt

• Stoffwechsel (Diffusion/Osmose

• Durchblutung (Arterie/Vene/Lymphe)

Training zur Förderung der Bindegewebsheilung in der akuten Phase

Umsetzung:Passiv: Antagonistenaktivität

Assistiv:Entlastungs-/NegativtrainingWasser/Waage/Seilzug

Aktiv: Agonistenaktivität

• Wiederholungen ohne Ende• Keine Ermüdung• Kein Schmerz• isoliert

41Stephan Henne

KoordinationstrainingZielsetzung:

Bewegungsökonomie

• „Mini-Max-Prinzip“

Intramuskulär

• Rektrutierung

• Synchronisation

Intermuskulär

• Antagonistenhemmung

• Synergismus

Automatisierung (Technik)

Subcortikale Festigung

Umsetzung:

• unendliche Wiederholungen• Keine Ermüdung• Kein Schmerz• Geringe Belastung• Höchste

Bewegungspräzision• Oft „zentrale Ermüdung“• „Forced use“• Motivation• Konzentration• Täglich möglich

(auch mehrfach)

42Stephan Henne

Ausdauertraining (lokal)

Zielsetzung:

Ermüdungswiderstandsfähigkeit

Regenerationsfähigkeit

• Hämoglobin ↑

• Kapillarisierung ↑

• Aerobe Enzyme ↑

• Mitochondrien ↑

• Sarkoplasmatisches Reticulum ↑

Umsetzung:Isoliertes Training

• Unendliche Wiederholungen• Komplette lokale Ermüdung• Schmerz darf sein• Geringe Belastung• Konzentrisches Training• Extensive Belastung• Dauermethode• Extensive Intervallmethode• Täglich möglich

43Stephan Henne

KrafttrainingZielsetzung:Kraftausdauer• Ermüdungswiderstandsfähigkeit gegenüber

Kraftbelastungen• (siehe lokales Ausdauertraining)

Hypertrophie• Vermehrung kontraktiler Eiweiße• Muskelfasersplitting/paralle Sarkomere• Satellitenzellenaktivierung• ATP-Mangeltheorie/Reiz-Spannungstheorie

Intramuskuläre Koordination• Rekrutierung/Synchronisation• Frequenzierung

MaximalkraftMobilisation autonom geschützter Reserven

Umsetzung:KraftausdauerIntensität: 40-60 %, Wiederholungen: 15-30Serien: 3-5, Pausen: 1-2 MinutenHäufigkeit: 2-3 x /Woche

HypertrophieIntensität: 60-80 %, Wiederholungen: 8-12Serien: 3-5, Pausen: 2-3 MinutenHäufigkeit: 2-3 x /Woche

Intramuskuläres KoordinationstrainingIntensität: 80-95 %, Wiederholungen: 3-7Serien: 5-7, Pausen: 3-5 MinutenHäufigkeit: 1-2 x /Woche

MaximalkrafttrainingIntensität: 95-100 %, Wiederholungen: 1-3Serien: 5-7, Pausen: 5-7 MinutenHäufigkeit: 1-2 x /Woche

44Stephan Henne

Festigkeitstraining – „Big-Points“• Möglichkeit mit höheren Intensitäten zu trainieren• „Dehnungs-Verkürzungs-Zyklus“ („SSC“), Plyometrisches Training• Belastungsintensitäten über 80 % der Maximalkraft• Belastungsgestaltung über

Masse/Geschwindigkeit/Exponierungszeit• Belastungssteuerung zuerst über Geschwindigkeit,

dann über Masse• Oft keine subjektive Ermüdung• Täglich, auch mehrfach möglich• „Tag danach Reaktion“• Voraussetzung ist ein gutes konzentrisches Krafttraining• Gute biomechanische Kenntnisse• Gute Instruktion• Progression nach der Gewebereaktion („Response“)• „Der Patient entscheidet und nicht der Arzt“

45Stephan Henne

BSP Achillessehne

46Stephan Henne

BSP Achillessehne

Stephan Henne 47

BSP Achillessehne

48Stephan Henne

Autodehnung „da fängt es schon an“Sie sind herzlich zum mitmachen eingeladen !

49Stephan Henne

„Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit“

Stephan Henne, AG Manuelle Therapie und Sportphysiotherapie im ZVK e.V. / Physio Deutschland

hennestephan@gmail.comDen kompletten Vortrag erhalten sie auf Nachfrage als PDF

50Stephan Henne