Stolperfalle EKG

Mischa Kühne

Umfrage: Top 4 Wunschthemen1. ST-Hebungen

– Versus Frührepolarisation versus Perikarditis– Bei LSB/RSB

2. Blockbilder– Komplett/inkomplett– Hemiblöcke– Inkomplett trifaszikulärer Block

3. EKG und Sport– „normale EKG-Veränderungen“

4. VT versus SVT

ST-Hebungen 1

ST-Hebungen: Was gilt?• Patienten ohne LSB und ohne Hypertrophie

– Cut-off für signifikante ST-Hebung: ≥ 0.1 mV – Ausnahme: V2-V3

• Männer: ≥ 0.2 mV (<40 Jahre: ≥0.25 mV)• Frauen: ≥ 0.15 mV

– Messung am J-Punkt– Mind. 2 benachbarte Ableitungen:

• Benachbarte Ableitungen– V1-V6– II, III, aVF– I, aVL

ESC guidelines 2013

Bei Thoraxschmerz:EKG innert 10 Min. beurteilen

Bei nicht-diagnostischem 1. EKG: Wiederholung innert 15-30 Minuten!

Stephan FP, Kühne M. Cardiovasc Med 2013

2

Nach 15 Minuten (schmerzfrei)3

ST-Hebungen 4

Falls nur ST-Senkungen V1-V3• Verdacht auf posterioren

STEMI– Infero-basale Ischämie

Ableitungen V7-V9 empfohlen– Cut-off für ST-Hebungen: 0.05 mV

4

Wo ist der Infarkt? 5

ST-Hebungen „überall“6

Infarkt?

Beispiel:FrührepolarisationESC Guidelines

7

Ist dieses EKG normal?8

Ist dieses EKG normal?

Beispiel:FrührepolarisationAfrican originESC Guidelines

8

T-Negativierungen

FrührepolarisationAfrican origin

Patient mit hypertropher Kardiomyopathie

T-Negativierungen bis V2 akzeptabel- African origin: bis V3/V4 möglich!

Uberoi A, Circulation 2011

9

Andere Ursachen für ST-Hebungen„Falsch positiv für Infarkt“

• Frührepolarisation• Perikarditis• Linksschenkelblock• Brugada-Syndrom• Hyperkaliämie• Subarachnoidalblutung• Präexzitation (WPW)

10

Schenkelblöcke I11

Linksschenkelblock:Beschreibung und Relevanz

• QRS >120ms• Breite R-Zacke

– V5, V6, I, aVL• V1: „Mini“ r-Zacke, tiefe S-Zacke• Keine Q lateral

• Normalerweise Zeichen einer Herzkrankheit• Ueberleben

• WICHTIG: erschwert Infarktdiagnose!• ST-Hebung >5 mm in V2-V4• ST-Senkung >1 mm in V1-V3• Ischämie führt selten zu LSB!

Infarkthinweise

11

Rechtsschenkelblock:Beschreibung und Relevanz

• QRS >120ms• V1: rSR‘-Muster• Tiefe S V5/V6

• Normalerweise KEIN Zeichen einer Herzkrankheit

12

Seltene Differentialdiagnose

Rechtsschenkelblock Brugada-Syndrom

12 13

Ursachen der Schenkelblöcke

Linksschenkelblock

• Hypertonie• Dilatative CMP

Rechtsschenkelblock

• Vitien mit Rechtsherzbelastung

- ASD, Fallot

• Cor pulmonale• Lungenembolie

LSB oder RSB

• KHK, Infarkt• Myokarditis

Alter??

Inkomplette Blockbilder

• QRS <120ms• V1: rSr‘-Muster

• Keine prognostische Bedeutung• Prävalenz: 10% bei jungen Gesunden• 30-50% bei Sportlern (v.a. Männer)

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Die häufigsten EKG-Veränderungen bei Sportlern

• Inkompletter Rechtsschenkelblock• Frührepolarisation• Isolierte Voltagekriterien für LV-Hypertrophie

• Abgrenzung zur hypertrophen Kardiomyopathie wichtig• Keine Achsenabweichung, Repolarisationsstörungen,

verbreiterter QRS oder atriale Veränderung

• Sinusbradykardie• Bis 30bpm und Pausen von 3 Sekunden

• AV-Block 1. Grades• Bis 300ms• Normal: Asymptomatisch, PQ-Zeit unter Belastung

Corrado D, et al. Eur Heart J 2010

Vagus

Bi- und trifaszikuläre Blöcke I15

Inkomplett trifaszikulärer Block• Rechtsschenkelblock• Linksant. Hemiblock

– Linksachsenabweichung– Q in I, aVL

• UND AV-Block I

-90º-60º

-30º

-120º

-150º

±180º

+150º

+120º+90º

+60º

+30º

0º I

IIIIIaVF

aVR aVL

• Ohne Symptome: kein Handlungsbedarf• Bei Synkopen: Schrittmacherindikation

15

Bi- und trifaszikuläre Blöcke II16

Bifaszikulärer Block• Rechtsschenkelblock• Linkspost. Hemiblock

– Rechtsachsenabweichung– Q II, III, aVF

-90º-60º

-30º

-120º

-150º

±180º

+150º

+120º+90º

+60º

+30º

0º I

IIIIIaVF

aVR aVL

• Linksposteriorer Hemiblock:• Selten (und wahrscheinlich oft übersehen)• Spricht für Kardiopathie• Vor Diagnose LPHB:

• Ausschluss Rechtsherzbelastung (PA-Hypertonie, Cor pulmonale)• Ausschluss lateraler Infarkt

16

17ST-Hebung und Blockbild

VT versus SVT*

18

SVT mit Aberranz* Typisches Blockbild

Differentialdiagnose VT vs. SVT

• Klinische Hinweise– Alter? strukturelle Kardiopathie?– St. n. Infarkt?– Symptomatik wenig hilfreich– Vor-EKG:

• Infarktnarbe?• Blockbild?• Präexzitation?

Brugada et al. Circulation 1991

VT versus SVT* * * *

* capture beats * fusion beat VT

162 bpm

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VT versus SVT

180 bpm

VTAtypischer Rechtsschenkelblock

Pro memoria: Typisch wäre:

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STEMI vs. NSTEMI?

Kühne M, Sticherling C. Cardiovasc Med 2012

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