ORIGINALIEN

Zusammenfassung

50 Kinder im Alter von 2-6 iahren, die sich einer Strabismusoperation unterzogen, wurden prospektiv randomisiert folgenden Gruppen zugeteilt: 1. 17 Kinder erhielten prii- und intraoperativ 2 Tropfen Bupivacain 0,5% auf die Konjunk­tiva und auf den (die) auj3eren Augenmuskel( n). 2. Direkt nach der Intubation bekamen 17 Kinder gewichtsabhangig Paracetamol rektal. 3. 16 Kinder erhielten kei­ne adjuvante intraoperative anal­getische Therapie (Kontrollgrup­pe). Vigilanz und Schmerzen wur­den mit Skalen einfachblind iiber­prilft. Kinder mit Paracetamol und Bupivacain hatten postoperativ geringere Schmerzen als Kontroll­gruppenkinder. Auj3erdem waren Kinder der Kontrollgruppe post­operativ deutlich unruhiger und erbrachen haufiger. Die begleiten­de analgetische Therapie mit Para­cetamol und Bupivacain reduzier­te den postoperativen Analgetika­verbrauch. Die niedrige lnzidenz der postoperativen Emesis in allen drei Gruppen kann durch die obli­gatorische Pramedikation mit Flu­nitrazepam und Atropin verur­sacht worden sein.

SchlUsselworter

Strabismuschirurgie - Paraceta­mol - Bupivacain - Analgesie -Emesis

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Anaesthesist (1995) 44: 312-31 8 © Springer-Verlag 1995

Strabismuschirurgie bei Kindern EinfluB von Paracetamol und Bupivacain

J. Heinze I, P. Ziese lund K. Ioannakis 2

I Klinik fiir Anasthesiologie und Transfusionsmedizin und 2 Augenklinik, Abteilung II der Universitat Tiibingen

Die Inzidenz des postoperativen Er­brechens nach Schieloperationen ist auffallend hoch. Die Angaben in der Literatur schwanken zwischen 45% und 85% [9, 14]. Verschiedene Me­chanismen (Alter, Geschlecht, Pdi­medikation, Narkotika, postoperative Analgesie, Manipulation am auBeren Augenmuskel [14]) gel ten als AuslO­ser fUr die postoperative Emesis . Der EinfluB einer anticholinergen Prame­dikation [9, 10, 18,21], die Verwen­dung von Benzodiazepinen [7, 18] und die postoperative analgetische Therapie mit Opioiden auf die Hau­figkeit des Erbrechens werden unter­schiedlich beurteilt. Daher untersuch­ten wir in einer prospektiven, rando­misierten Einfachblindstudie bei Kin­dern, die sich einer Strabismusopera­tion unterziehen muBten, den EinfluB zweier differenter intraoperativer An­algesieverfahren im Hinblick auf Schmerzen, Vigilanz und Erbrechens­haufigkeit in der postoperativen Pha­se.

Patienten und Methodik

Nach Zustimmung der Ethikkommission der Universitat Tubingen und schriftlichem Ein­verstand nis ei nes Erziehu ngs berech tigten wurden 50 Kinder im Alter von 2-6 lahren untersucht. Als Einschluf3kriterien fur die vorliegende Studie galten: I. Deutsch als Muttersprache; 2. Keine neuromuskularen Begleiterkrankungen; 3. Keine Voroperatio-

Dr. 1. Heinze, Klinik fUr Anasthesiologie der Universitat, Hoppe-Seyler-Straf3e 3, 0-72076 Tubingen

nen am Auge; 4. ASA physical status I - II ; 5. Permanente Anwesenheit einer Bezugs­person in den ersten 24 postoperativen Stun­den. Die kleinen Patienten wurden prospek­tiv randomisiert einer der folgenden Grup­pen zugeteilt:

Gruppe B. 17 Kinder erhielten direkt und 10 min nach der endotrachealen Intubation jeweils 2 Tropfen einer 0,5 % BupivacainlOsung auf die Kon­j unktiva des zu operierenden Auges. Nach Freilegung jedes zu operieren­den auBeren Augenmuskels und vor der Readaptation der Konjunktiva wurden erneut 2 Tropfen der Bupiva­cainlOsung auf den operierten Muskel aufgebracht. Die Operation wurde erst nach einer Pause von 3 min fort­gefUhrt; der Uberstand der Bupiva­cainlOsung wurde nicht abgetupft.

Gruppe P. 17 Kinder bekamen nach der Intubation gewichtsabhangig Pa­racetamol (10-20 kg KG: 250 mg; 21-30 kg KG: 500 mg) als Supposito­rium.

Gruppe K (Kontrollgruppe). 16 Kin­der erhielten erst nach Ende der Ope­ration, aber vor der Extubation, ge­wichtsabhangig (wie Gruppe K) rek­tal Paracetamol.

Anasthesie

Bis 6 h vor dem voraussichtlichen Anasthe­siebeginn war die Zufuhr von Fltissigkeit noch erlaubt. Zur Pramedikation erhielten die Kinder Flunitrazepam 0,05 mg/kg/KG sublingual etwa 30 min vor Einleitung der

Allaesthesist (1995) 44: 3 12-3 18 C Springer-Verlag 1995

Squint surgery in young children: influence of paracetam ol and bupivaca ine

J. Heinze, P. Ziese and K. loannakis

Abstract

Postoperative vomiting is induced by different mechanisms such as age, anaesthetic technique and medica­tio ns, postoperat ive analgesia, and surgical trac tion o n the extra-ocu lar muscles. The influence of anti­choli nergic premedication and the use of benzodiazepines as factors affecting the incidence of vomiting is controversial. In a prospeclive, randomised, single-bli nd study we examined two different treatments with regard to postoperative pain , vigilance. and vom iting in young children undergoing strabismus re­pair.

Melhods. After institutional ethical comminee approva l, informed writ­ten consent was obtained from all parent s. The children were randomly ass igned to three groups: ( I) para­celamol (P) - 17 patients who re­ceived 250-500 mg paracetamol recta lly (dependent on body weight) immediately after intubalion of the trachea; (2) bupivacaine (B) - 17 palients who received two drops 0.5% bupivacai ne hydrochloride on the conjuncliva of the eye(s) being corrected following intubation of the trachea and again 10 min after intu­bation. After Ihe surgeon had ex­posed the extra-ocular muscle and before readaptalion of the conjuncti ­va, two drops of the same solution were appl ied agai n each time directly on the mu scle; and (3) controls (C) - 16 patients who received rectal paracetamol after completion of the operation but before extubation. The

children were premedicated with 0.05 mg/ kg flunilrazepam sublin­gually. Aftcr 0.25 mg atrop ine Lv., anaesthesia was induced with 0.1 mg/ kg vecuronium. 5 mg/kg thiopentone. 1.5 vol% enflurane. and NzO/Oz 50:50. When the trachea was intubated anaeSlhesia was main­tained wilh enflurane as required and 70% NzO in oxygen. Extubalion was performed only if Ihe patiem cou ld touch or did not loierale Ihe tube . Oral diet was allowed 6 h after eXlu­balion at the earl iest.

Examinalion of vigilance and anal­gesia. The degrees of vigilance and pain were evaluated preoperalively and after ex tubation over 24 h usi ng two different scales. Evaluation of the scales wa s performed during the first 3 postoperati ve h at 12 different time point s (Figs. [,2) and 6, 12, and 24 h after extubation. The evaluation was conducted by nursi ng staff who were bl inded to the trealment (si ng­le-blind stud y). Postoperative ana l­gesia consisled of250-500 mg rectal paracetamol (all patients). Parame­tric dala were expressed as mean::t SD, and comparisons were made wilh the one-way analysis of vari­ance. Fisher's exaci test was applied to ordinal data . P<0.05 indicates a statistically signi ficant difference.

Resulls. Two patients (P) were ex­cluded fro m the study postoperative­ly because of refu sin g recta l para­cetam ol in spite o f pain and postope­rative infection of the upper airways. which had man ifestated on the after­noon o f the operative day. No sign i-

ficant differences were fou nd be­tween the three groups in patient characteristics (Table I). The quanti­ty of enflurane administered, rale. postoperative cons umption of rectal paracetamol, and postoperative eme­sis were highest in the control group (Tables 2, 3), but the incidence of postoperative vomiting ranged on ly between 13% and 24% (Table 3). Children with preoperat ive paraceta­mol needed more lime to fulfill the criteria to "stick ou t Ihe tongue" and "recognising the mother".

Vigilance. The time to postoperative crying or screaming and restlessness was shorter in the con trol group. The values reached signifi cam differe nce al 10 min (P) and 25 min (P and B) after extubation compared with the other groups (Fig. I).

Analgesie. At 5, 10, and 150 min after extubation pai n wa s signi ficant ­ly higher in patients in the control group (Fig. 2).

Conc/u.rions. Inlraoperati vc admini ­Slration of reC la l paracclamol or topi ­cal 0.5% bupivacaine was most ef­fective in the Ireatment of postope­rative pain for strabis mus surgery in you nger children. Sublingual fluni ­trazepam and Lv. atropine given as premedication probably decrease postoperative vom itin g. Postopera­tive administ ralio n of rectal para­cetarnol cannOI be recommended be­cause peak plasma levels o f rectal paracetamol occ ur aner 2 10 4 h. Imraoperat ive topical 0.5% bupiva­caine seems 10 be an al ternalive trealmenl for reducing postoperalive pain in squint surgery.

Key words

Squint surgery - Paracetamol -Bupivacaine - Analgesia - Emesis

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OAIGINALIEN

Anasthesie; ab 20 kg KG wurde 1,0 mg Flunitrazepll m sublingual verabrekht .

Nach inlraventiser Gabe von 0,02 mgt kg / KG Atropin wurde die Narkose mil Vecuroniurn 0. 1 mg/ kg/ KG. Thiopental 5 mg/kg/KG, 50% NlO in Sauc:rstofr und 1,5 Vol.-% Enfluran eingeleitet. Nach der endolrllchealen Imubation wurde die Narko­se mit 10% N20 in Sauersloff und bedarfs­adaplien mil Enfluran (on gesctzl. Die kUnstliche Beatmung erfolgle druckkontrol­lier l unler kontinu ierlkher Konlrolle des endellspi ratorischen CO2 bei Normovenlila­lion. Das perioperJlivc: Monitoring bestand nus EKG, Pul soxy melrie, rekta lcr Tempel"J­tUriiberwachung und nichtinvasiver Messung des Blutdrucks illl zweimin Oligen Intervall. Trat cin okulokardialer Reflex (O KR) auf. lockerle der Oper31eur soforl den Zug am au6eren Augenmuskel. Gleichleilig wurde prophylaklisch 0,1 - 0,2 mg Alrupin Lv. inji­zier l.

Posloperaliv erfolgte die EX lubation ersl, wenn neben einer ausreichenden reSpil1110r­gestiilzlen Sponianaullung deu tliche Ab­wehrbewegungen wie Fllhren einer Hand zum T ubus oder Schlucken sichlbar waren. Anschlielknd wurde n die Kinder fUr minde­sle ns 60 min im Aufwachraum Uberwacht. 6 h nach der Extubat iOn war die orale FlUs­sigkeil,zufuhr erlaubl. wenn bis dahin kein Erbrechen aurgetrelen wur.

Posloperativ bekumen aile Kinder bei Schmerzen gewichlsabhtingig (s. oben) Pa­racelamol rektal.

VlQilanz und Schmerzen

Vigilanz und Schmerzen wurden prlloperativ und nach der Extubalion fUr 24 h mit Shlen liberprlift.

Vigilanz

I - sed ierl, nicht erweckbar 2 - whig. ansprechbar 3 - schreien, unruh ig, aber beruhigbar 4 - schreien, unruhig. nicht beruhigbar

Schmerzen

1 - nichl beurteilbar, da sediert 2 - keine Schmerzen 3 - leichle Schmert.en 4 - Analgetikumpflichliger Schmerz S - Schreien bei unenrllglichen Schmerzen

Die Ermill iung der Skalen wurde durch in die Studie eingewiesenes, jedoch liber e ine inlraoperm ive analge tische Therapie nichl inform ierles I'fiegepersonal durchge­fiihn . Die OberprUfung der Vigilanz erfolgle als Fremdbeurteilu ng in ei ner Modifizie­rung des von Sieward 1231 beschriebenen Schemas, die Er miHlu ng des Schmerzscores als Eigenbeunei lung (Ausnah me Kriterium

314

I). Ein Eller nteil (in der Regel die Mutter) war berehs im Aufwachraum bei dem ope­Tierlen Kind. Die Ki rKIe r bl.W. Ellern eThiel­len ersl nach Absch lu6 der Unlersuchung AufkHirung iiber die Art der erfolglen anal­gelischen Behandlung (Einfachblindsludie).

Statistik

Parame lri.'oChe Dalen wurden mil der einfa­chen Varianzanalyse ve rglichen . Ordinal­skalierte Dalen wurden mil dem exaklen Test nach Fisher UberprUfl. Ein 11<0.05 galt als sialistisch signiri kant.

Ergebnisse

Zwei Patiemen der Paraeetamolgrup­pe mu Bten wegen eines sieh erst am Nachmittag des operativen Tages ma­nifestierende n Infekts der oberen Lu ftwege bzw. Slriklcr Ablehnung der posloperativen rekta len Paracetamol­applikation trOIZ Schmerzangabe von der SlUd ie ausgeschlossen werden.

Die demographischen Daten waren vergleiehbar (Tabelle I ). Die h& hste milliere Enflurankonzentration wur-

Tabella 1 De m ographische Daten (mean~ sd)

Aher (Jahre) Geschlecht (mIw) Gewicht (1<.g) GrOBe (em) OP-Oauer (mn)· Anasthesiedauer (min) II

Kontrolle

4,2±1,3 7 : 10

17,5±3,4 105,6±8,5

6O,6±23,7 92,4:!:23,9

• EinselZen des Udsperrers bis Verband II Anaesthesieeinleilung bis Extubation

Tabella 2

de in der Gruppc K rcgistrierl. Die Hcrzfrcqucnz war in der gleichen Gruppe s ign ifikanl hohcr als in der Gru ppe B (Tabc llc 2). Die Zeitraume bis zur Erfiillung der Kriterien "Zun­ge herausstrecken" und " Erkennen der Bezugsperson" waren unter Para­cetamol am langsten (Tabe lle 3). Post­operatives Erbrechcn wahrend der er­slen drei postoperativen Stunden trat in der Gruppe K am haufigsten auf. Zwei Kinder (Gruppe K und B) erbra­chen jeweils zwe imal. Innerhalb des Beobachtungszc ilraums von der 4. bis zur 24. h nach der Extubation wurde bei nur einem Kind (G ruppe P) Erbre­chen nach der crstcn oralen Fliissig­keitszufuhr gesehen.

Ei ne Antagonisierung der Muskel­relaxation war bei keinem Kind erfo r­derlich. In a llen drci Gruppen war die Anzah l der operienen aul3eren Au­genmuske ln einschL Lokalisation (i.e. Analomie; rechles oder linkes Auge; beidseitiger Ei ngrifl) ve r­gle iehbar.

Paracetamol

4,7~1,3

6 : 9 18,9±4,0

113,2±10,3 65,0:!:24,t

tOQ,7::!:27,5

Bupivacain

4,6±1,3 8:8

19,2±3,5 "2,4±",8 6O,0±27,1 98,1~32,2

Enfluranverbr auc h und K reislaufpar am eter

P"",",",,, Kontrolle P8f'9Cetamoi Buplvacain rr-17 n:15 n:16

Enfluran (VoI.-%) l,7±0,4 1,6±0,4 1,5::':::0,3 RRsyst (mm H9) 110,3±7,0 112,8±11.5 112,5::':::9,5 RRdiast (mm Hg) 757,6±9,O 59,2±7,4 57,2::':::6,8 Herzfrequeoz (mn- ') 127,9 ' ±1O,7 118.9± 11,5 111,8±15,1 OKA · (Patienten) 2 0 2

Enfluran: mittlere endexSpiratorische EnflUfankonzentration in 1101.-% (Mean±sd) BJutdruck, Herzfreqvenz: berechnate Mittelwerts dar walYend dar gesamten Anas­thesiedauer im 2mnUtigen Abstand gemessanan Werts (Mean±sd) • OkUlokardialer Reflex; • p<D,OI gegenubef Bupivacain

Tabele 3 Postoperat ive Phase

Parameter

Zunge ' (min) Orierltierun9 b (min) Emesis (patienten) Paracetamol postop. C

17,9::!:9,0 23,2::!:11,O

4 (24%) 11 (65%)

Paracetamol n=15

24,3::!:14,4 25,7::!:13,9

2 (13%) 6 (40%)

17,7::!:7,O 19.3::!:6,9 2 (13%) 7 (44%)

' Zunge hefausstrecken (Mean::!:sd): b Erkemen del' Bezugspersoo (Mean::!:sd): ., AnzahI del' Kinder, die ein Paracetamol Suppositorium watyeOO der ersten 3 h nach der Extubation erhielten

••

Pr .. Ed 6 '10 'III 20 26 30 eo IKl 120 1150 1&0 ... 1 ..... 1 . .. n~1I EdublUOtI

Abb. I. Vigilanz-Skala (Median; Max imum , Minimum) Prae. - Vor Anlislhesieeinleilung. EX I. - direkt nach der E)[ tubalion .• signifikant (p<0.02) mehr schreiendc. unruhigc. aber beruhigbare Kinder in der Kontrol1gruppe gegenuber Paracetamolgruppe 10 min nach Extubation (Kriterium 3): .. signifikant (p<O.03) mehr whige, ansprechbare Kinder in den Gruppen Bupivacai n und Paracetamol gegenllber der Konl rol1gruppe 25 min nach E)[lubation (Krilcr ium 2)

Abb. Z. Analgesie-Skata (Median; Ma)[imum. Minimum). E)[ t. - direkl nach der E)[lubation: • signi fikant (p<O.OI ) mehr analgel ikumpflichlige Schmerzcn in der Kontrol1gruppe gegenuber den Gruppen. Bupivacain und Paracelamol 5 min nach Euubation ( Kr iterium 4): •• signifikant (p<O,03) mehr schmerzfreie Kinder in der Paracelamolgruppe gegentiber der Ko ntrollgruppe 10 min nach Ex tubation ( Krite riu m 2): ... signifikanl (p< O.05) mehr Kinder mil Icichlen Schmerzen in den Gruppen Bupi vacain und Paracclamol gegentiber der Kontfol1gruppe 150 min nach Exwb3tion (Kriterium 3)

Vtgilanz

Kinder der Gruppc K waren postope­rativ unruhiger als Kinder der beiden anderen untersuchten Gruppen. Signi ­fikant htlufiger al s in der Gru ppe K war das Kriterium "ruhig, ansprech­bar" in der Gruppe P an 'lwei POSt­operativen Zeitpunkten anzutreffen (Abb. 1).

Schmerzen

Praope ra tivc Schmerzen am Auge be· standen nicht. Kinder der Gruppen K und B klagten postoperativ haufige r tiber Schmerze n, verglichen mit Kin· dern der Gruppe P (Abb. 2).

Kinder der Gruppe K benotigten in den drei e rsten postoperativen Stun­den am hliu figsten Paracetamol rektal (Tabelle 3). Jeweil s zwei Kinder der Gruppen P und B und ei n Kind der Gruppe K erhielten am Abend des operat iven Tages erneut e in Paraceta· mol ·Suppositorium.

Diskussion

Lokalanasthetika

In der vorliegenden Studie wurde iiberpriift. ob eine Erganzung der AII ­geme in anasthesie mit einer topischen Anasthes ie oder rektalen AnaJgeti­kaapplikalion im Hinblick auf Narko­semitte lverbauch. Kreislaufparameter und postoperativer Analgesic empfoh· len werde n kann . Eine aussc hlieBliche topisc he Anasthesie in der Strabi s· muschirurgie, wie von Diamond 15] heim Erwachsenen beschrieben. ist bei Kindern nicht mog lich. Tetracain (Aminoester) wird besonders im an· gloamerikanischen Raum als topi· sches Lokal anasthetiku m flir die Kon· junktiva des Auges eingesetzt /19J . In e iner Literaturrecherche (Med li nc) konnten wir keine Studie mit topi­schcm Bupivacain (Aminoamid ) fin ­den. Schaden durch Bupivacain an dcr Kornea oder Konj unktiva wurden be i den obligatorischen postoperativen Kontrollcn innerhalb von drei Mona· ten nicht gesehen. In Pilotversuchen war zunachst Bupivacain 0,25% ver· wandt worden. Es zeigte s ich jedoch c ine eindcutige Oberlegenheit von rektalcm Paracetamol , so daB nur

315

ORIGI N ALIEN

noeh 0,5% Bupivacain zor Anwcn­dung kam.

Fur die Vcrwendung von Bupiva­cain 0,5% ohoe Kon sc rvierungsmil­lelzusatz (Methylparaben) sprach ne­ben der langen Wirkungsdaucr (>4 h) das sehr seltene Auftrele n von allergi­sehco Reaktionen . Db cine Hingere Einwi rkzeit von mindeslcns 3 min besserc Ergebnisse erbracht hanc, kann bei dem bekannt langsameren Wirkungseimritl nur vermutet wer­den. Intraoperativ hatte Bupivacain jedoch cine langere Komaktzeit mit dem Muske l, da der Obersland der Bupivacai nlosung nicht entfer Oi WUT­

dc. Auf cine Bcstimmung der Serum­konzcnlralion des Bupi vaca ins wurde verzichlet, da angcnommen wU rde, daB der ZNS-tox isc he Bereich von 2-4 j.Lg/ mi Bupivacain im Serum bei fraktio nierter Appl ikat ion am Auge von max imal 1.6 ml (=8 mg) Bupiva­cai n 0.5% nicht e rreicht wird . Eine topisch am Auge aufgebrachte Lo­sung wird sofon durch die Tranen­fliissigkeit verdUnnt; die Konzentra­tion dieser U5sung ral h exponentiell ab 112). Postoperativ wu rden in der Bupivacai ngruppe keinerlei Zeichen einer ZNS- lntoxikation registrierl.

Gegen die Verwendu ng von Lido­cain, Mepivacain oder anderer rasch wirkender Lokalanasthe tika sprach deren kiirzere Wirkungsdauer. die ei­nen analgetischen Vergle ich mit rek­tal app liziertem Paracetamol im Plas­ma nicht zu lassen. da die plasmati­sche Spitzenkonzentration von Para­cetamol e rst nach 2 bis 4 h nachweis­bar ist [4].

Wie aueh bei Lytle et al. [17J , die Oxybuprocaine 0,4% bei KataraklOp­erationen auf die Konjunktiva auf­brachten. konnte in der Gruppe B im Verglei eh mit den Gruppen K und P cine geringe Verminde rung der En­flurankonzentration und eine teilwei ­se sign ifikante Reduktion der Herz­frequenz erre icht werden (Tabelle 2). Ein geringerer postoperat iver Analge­tikabedarf, wie fUr topisches Amelho­cain 1% bei Kindern beschr ieben [261, war auch unter Bupivacain fesl­zuste llen (Tabelle 3).

Der trigemino-vagale OKR (Tabel­Ie 2) trat aussehlie8lich durch Zug am M. reclu s medialis auf. Durch Appli­kat ion von 1.5 ml Lidocain 1% wurde

316

die Haufigkeit des OKR reduziert [20]. Ob Bupivacain 0.5% und rekta­les Paracetamol das Auftreten cines O KR ebenfall s verm indert. kann auf­grund der ge ringen Inzidenz des OKR und der kleinen Patientenkollektive aller drei Gruppe n unsere r Stud ie nicht bewiesen werden .

Paracetamol

Kinder der Gruppe P Slreckten ihre Zunge spliter heraus und erkannten ihre Bezugspersonen spater a ls Kin­der der anderen Gruppen . Die Protra­hierung des Aufwachverhaltens fii h­ren Wi T auf die gute analgctische Potenz des praoperativcn Paraceta­mol s zurUck. Kinder der Gruppe K erhielten Paracetamol erst nach Been­digung der Operation. aber vor der EXlUbation. Da die rektale Gabe von Paracetamol e rst nach 2-4 h zu hohen Plasmaspiege ln fiihrt [41. e rfolgle die Verabreichung der Suppositorien zu split, urn analgetisch ausreichende Pl asmaspiege l zu erzie len. So war die Schmerzangabe (Abb. 2) in den e rsten 60 min postoperativ in der Gruppe K am hOchsten. Erst nach erneuter rek­tale r Zufuhr von Paracetamol beson­ders in der Aufwachphase war auch in dieser Gruppe cine befri edigende Analgesic zu erre ichen.

Emesis

Das Auftrete n von Erbreche n und die Gabe von rektalem Paracelamol war in den ersten drei postoperativen Stunden in der Gruppe P am ger ing­ste n (Tabe lle 3). Dieser Trend selzte sich im weite ren postoperativen Ve r­iauf jedoch nicht fort . Vielmehr er­brach iediglich ein Kind (P) nach der ersten oralen FlUssigkeitszufuhr. Das von Andrews [ I] als typisch beschrie­bene Erbrechen in der Spat phase nach Sirabi smuso peralione n, d.h. etwa 2 h nach OP-Ende. wurde vo n uns wah­rend unserer Unlersuchung nur bei diesem Kind gesehen. Das postopera­tive Erbrechen war mit 24% in der Gruppe K am h& hsten. jedoch in allen drei Gruppen deutli ch ger in ger als in der Li teratur angegeben [13, 27]. Verschiedene Arbeitsgruppen ha­be n mit Medikamenten oder besonde­ren Techniken versucht , das postope-

ralive Erbrechen nach Schieioperalio­nen zu reduzieren (D ixyrazine [6], Droperidol und Metoclopramid [81, Fentanyl und Propofol [ 131. Akupres­sur [1 5J. Propofol [25]. Akupun ktur (27]) . Ein Vergleich mit unserer St u­die ist aber wegen 2.B. feh lende r Pramedikation mit Benzodiazepinen und At ropin nicht mogJich. Ob die geringere Inzidenz von Erbrechen in unserer Studie auf Paracetamol oder Bupivacain oder auf die obi i­gatorische Pramedikation mit Fl un i­trazepam subli ngu al und Atropin Lv. [21] zurilckzufUhren ist, bedarf weite­rer Untersuchungen. Da die Operatio­nen au ssch lieBlich von zwe i erfahre­nen Operateuren durchgefUhrt wur­den, ist der Einflu8 der chirurgi schen Manipulation auf die Inzidenz de s postoperativen Erbreche ns in der vor­Iiegenden Arbe it 2U vernachlass igen.

Analgesie und Vtgilanz

Die Verwendung einer Visuellen Ana­log Skala (VAS) zur Schme rzquantifi­zierung ist nach Augenoperationen [161 und bei kleinen Kindern nicht prakt ikabel. Die Beurteilung der Schmerzintensitlit ist bei kleinen Kin ­dern problemalisch, da diese ihre Sc hmerzen weniger verbalis ieren, sondern vie lmeh r durch Schreie n, Weinen und Unruhe mitteilen [II, 24]. Bilttner et al. (3J kon nten in ihrer Untersuchun g nachweisen, da8 u.a. die Items Wei nen. Beruhigung und mOlorische Un ruhe fUr die Beurtei­lung der postoperativen Schmerzen bei Kindern im Alter von 12-48 Monaten va lide si nd . Bilttner [2] erhob sei ne Dalen an einem Iypischen kinderchirurgischen KrankenkolJek­tiv. Die von BUttner als val ide charak­teri sierten Items wie Weinen, Ge­sichtsausdruck und motorische Unru ­he sind u.E. jedoch bei Kindern. de­nen mindestens ein Auge wegen e iner Strab ism usoperation okklud iert iSI, zur postoperativen Schmerzbeurtei­lung nicht geeignet. Au8erdem waren un sere Kinder alter und in der Lage. eine Schmerzangabe zu verbalisieren. Die permanente Anwesenheit ei ner Bezugsperson in der postoperativen Phase wird ebe nfa lls zur Beruh igu ng und Reduktion der subjektiven Schmerzen beigelragen haben. 1m

Laufe der Untersuchung ll agten un­sere Patienlen wiederholt tiber den Augenverband und die konjunk­tival aufgebrach le Sal be, die die visu­elle Konlaktaufnahme erhebl ich er­schwe rten und primar zu ei ner erhcb­lichen Unruhc flihrten .

Die Problemalik der "Schmerzer­fassung" und der "Schmerzerfas­sungssysleme" werden von Buttner [2] ausflihrlich dargeslellt. So zahh Buttner allei n ncun skaJierte bzw. nichl skaliene Erfassungssysteme auf, die sei ner Ansicht nach nichl validisiert s ind . In un serer eigenen Untersuchung haben wir versucht. mit zwei Skalen die Vigilanz und Fremd­beurteilung und den postoperative n Schmerz uberwiegend als Selbslbeur­teilung nach ophthalmologischen Operationen zu erfasscn. Validisierte Skalen flir Ki nder. die am Auge ope­riert worden sind, sind un s nichl be­kannt. Eine n "golden standard" zur Erfass un g von Schmerzen bei Kin­dern gi bt es nichl. Dennoch gehen wir davon aus. daB mi l Hilfe un serer Ska­len ein Vergleich der drei untersuch­ten Gruppen gelang.

Nach Abschl uB der Untersuchung wurden die Begleilpersone n der Kin ­der uber ihren subjektiven Eindruck befragt. Erst nach diescr Befragung wurde au f Wunsch mitgetei lt, welche analget ische Therapie durchgefilhrt worden war. Obwoh l Kinder der Gruppe K in den ersten drei postope­rat iven Stunden unter stlirkeren Schmerzen Iitten und unruhiger wa­ren. wtinschten sich nur 4 Mutter von den I I Kindern der Gru ppe K, die in der Aufwachphase erneut Paraceta­mol erhalte n hatten . ei nen optima le­ren postoperative n Verlau f. Die ande­ren 7 Bezugspersonen erk larten, daB sic mi l schmerzbedingtem Schreien und groBer Unruhe ihrer Kinder ge­rechnet hatten und daB dieser Verlauf normal sei. Fur die Autoren dieser Stud ie erhob sich der Verdacht, daB von Eltern ein unbefriedigenderer postoperativer Verlauf als schicksal­haft angesehen werden kann - eine zusatzliche Aufforderung. gerade bei kleinen Kindern sowohl die analgeli­sche Therapie zu verbessern wie auch die Eltern oder Bezugspersonen akti ­ver in die Zuwendung zu ihren Kin­dern mil einzubeziehen.

Zusammenjassend hat die praoperati­ve rek tale Verabreich un g von Parace­tamol zu einer Reduktion postopera­tiver Schmerzen in der Au fwachphase gefii hrt. Gleichzeitig zeigte diesc Gruppe ei n ruhigeres Au fwachverhal­ten . Die erst naeh Ende der Strabis­mu soperation erfolgte Gabe von rek­ta lem Paracetamol ist aufgrund zu nied riger Plasmas pie ge l in der un mil­telbaren postoperativen Phase abzu­lehnen [22J. Die lopische Appli kation des Aminoamids Bupivacai n 0,5% am Auge ist bei Paracetamolunvcrtrag­lichkeit oder bei bckannter Allergie gege niiber Lokala nasthetika des Ami­noestertyps cine mogli che Altern ati­ve. Weilere Untersuchungen mit ande­ren Dosierungen des topisch aufge­brachlen Bupivacains einschlicBlich Scrum spiegelbestimmun gen sind je­doch notwendig, urn diese Form der adjuvanten analgel ischen Therapie ggf. zu optimieren . Die geringe Inzi­denz des postoperat iven Erbrechens kann mog li cherweise sowohl in der Pramedikation mit Flunit razepam und Atropin wie auch in der adj uvanten analgelischen Therapie begrundet sein .

Literatur

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Eingegangen am 14. Oktober 1993 Angenommen am 23. Juni 1994

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BUCHBESPRECHUNG

Das NAW-Buch. Praktische Notfallme­dizin. Hrsg.: C. Madler, K.-W. Jauch, K. Werdan. MUnchen, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberg 1994. 814 S., 85 Abb., 200 Tab. (ISBN 3-541-16801-3),brosch., DM 98.-

Dick ist es schon geworden, das "Vielmanner­NAW-Buch", in dem die Herausgeber C. Madler, K.-w. Jauch und K.Werdan auf 814 Seiten ihre praktische Notfallmedizin erlautern und darlegen lassen . Ein wenig einseitig, mochte man schon meinen, weist doch ein Blick auf die Autorenliste fast ausnahmslos Ur-Mtinchner Notarzte aus . Auf den zweiten Blick verriit leider auch das Literarturverzeichnis kaum Quellen notfallmedi­zinischer Arbeiten au/3erhalb Mtinchens, abgese­hen von reichlich Angloamerikanischem .

Wo bleiben denn die deutschen Arbeiten tiber kardiopulmonale Reanimation, Monica-Studie, Emip-Studie, Ludwigshafener-Studie, usw.? Wo bleiben die Literaturhinweise auf Grundlagen in den einzelnen Fachdisziplinen, die ein Notarzt kennen mu/3. Prasentiert nun das, laut Geleitwort umfassende Nachschlagewerk, die wichtigen Aspekte der Notfallmedizin auf aktuellem wis­senschaftlichem Stand tatsachlich?

Der AnHinger als Notarzt wird damit leben mtissen, da/3 es diesen Anspruch schwerlich erftillt. Zwar ist das Buch gut gegliedert und bringt eine Ftille von Grundwissen fUr die prakli­nische Tarigkeit. Hier spiegelt sich nattirlich auch die gro/3e Erfahrung wider, die Autoren in einem Grol3stadt-Rettungsdienst erwerben. Die Details aber werden leider vielfach nicht erortert. Setzt man sie vielleicht voraus? So sucht man z. B. im Sachverzeichnis vergeblich nach Faust­schlagstimulation, Intraport, Intubationshilfen, Magnesiumtherapie usw. Die Liste der nicht zu findenden Begriffe ist lang.

Dagegen ist die medizinische Darstellung zum Teil erfrischend lebhaft, wenngleich die Seriositat darunter leicht ins Wan ken geraten kann: keine Angst vor der Notfalldiagnostik - so

wird der Leser in Kapitel 8.1 beruhigt, - die plotzliche Geburt ist ein meist freudiges und eher seltenes Ereignis im Notarztdienst - erlautert das Kapitel 55.1. Die wenigen Abbildungen besitzen dagegen kaum eine Aussagekraft und sind druck­technisch auch noch schlecht. So ist z. B. der ab­gebildete Zoll-ntp von 1986 unter den noninvasi­ven Schrittmachern im Jahr 1994 wirklich ein Fossil. Auch ist die ACD-CPR, sicher eine der innovativsten Methoden, ohne jedoch die Vor­und Nachteile aufzuzeigen, sollte aber damit keine Prognose fUr das Durchsetzen eines Produktes versucht werden.

Wenngleich ich mir also als altgedienter Notarzt fUr 98.- DM gerne mehr Notfallmedizin gewtinscht hatte, vor allem aber mehr B1icke tiber den eigenen Tellerrand hinaus und mehr in die Tiefe, werden doch viele Kollegen aus dem NAW-Buch ihren Honig ziehen. Somit wird das Buch sicher seinen Platz finden, erobern wird es sich seinen Stellenwert vielleicht aber erst in einer zweiten Auflage.

A. Raftopoulo (Darmstadt)