Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V … · 2018. 1. 15. ·...

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Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

für das Berichtsjahr 2016

Christliches Krankenhaus Quakenbrück gemeinnützige GmbH

Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato® QBM am 07.11.2017 um 08:41 Uhr erstellt.

netfutura Deutschland GmbH: https://www.netfutura.eu promato QBM: https://qbm.promato.de

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Einleitung ............................................................................................................................................ 8

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses................................................................... 10 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ........................................................................... 10 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ..................................................................................... 11 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ....................................................... 11 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................................ 11 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................ 11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ........................................ 14 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ........................................................................................................ 15 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ................................................................................ 17 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ........................................................................... 17 A-10 Gesamtfallzahlen ...................................................................................................................... 17 A-11 Personal des Krankenhauses .................................................................................................. 18 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ..................................................................... 24 A-13 Besondere apparative Ausstattung .......................................................................................... 31

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen .......................... 32 B-[1] Fachabteilung Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie .............................. 32

B-[1].1 Name [Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie] .................................. 32 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 32 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie] ...................................................................................................................................... 32 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie] ........................................................................................................... 33 B-[1].5 Fallzahlen [Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie] ........................... 33 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................. 33 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 34 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 34 B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 34 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .............................. 35 B-[1].11 Personelle Ausstattung ....................................................................................................... 35

B-[2] Fachabteilung Kardiologie und Angiologie ................................................................................... 38 B-[2].1 Name [Kardiologie und Angiologie] ....................................................................................... 38 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 38 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Kardiologie und Angiologie] ............................................ 38 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Kardiologie und Angiologie] .......... 39 B-[2].5 Fallzahlen [Kardiologie und Angiologie] ................................................................................ 39 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................. 40 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 40 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 40 B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 41 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .............................. 41 B-[2].11 Personelle Ausstattung ....................................................................................................... 41

B-[3] Fachabteilung Pneumologie/Infektiologie .................................................................................... 44 B-[3].1 Name [Pneumologie/Infektiologie] ......................................................................................... 44 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 44 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Pneumologie/Infektiologie] .............................................. 44 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Pneumologie/Infektiologie] ........... 45 B-[3].5 Fallzahlen [Pneumologie/Infektiologie] .................................................................................. 45 B-[3].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................. 45 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 46 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 46 B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 46 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .............................. 46 B-[3].11 Personelle Ausstattung ....................................................................................................... 47

B-[4] Fachabteilung Diabetes-Zentrum / Endokrinologie ...................................................................... 49

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B-[4].1 Name [Diabetes-Zentrum / Endokrinologie] .......................................................................... 49 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 49 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Diabetes-Zentrum / Endokrinologie] ................................ 49 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Diabetes-Zentrum / Endokrinologie] .......................................................................................................................................................... 50 B-[4].5 Fallzahlen [Diabetes-Zentrum / Endokrinologie] ................................................................... 50 B-[4].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................. 50 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 50 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 51 B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 51 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .............................. 51 B-[4].11 Personelle Ausstattung ....................................................................................................... 52

B-[5] Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie .......................................................................... 55 B-[5].1 Name [Allgemein- und Viszeralchirurgie] .............................................................................. 55 B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 55 B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemein- und Viszeralchirurgie] .................................... 55 B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemein- und Viszeralchirurgie] . 56 B-[5].5 Fallzahlen [Allgemein- und Viszeralchirurgie] ....................................................................... 56 B-[5].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................. 56 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 56 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 57 B-[5].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 57 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .............................. 57 B-[5].11 Personelle Ausstattung ....................................................................................................... 58

B-[6] Fachabteilung Gefäßchirurgie ...................................................................................................... 61 B-[6].1 Name [Gefäßchirurgie] .......................................................................................................... 61 B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 61 B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Gefäßchirurgie] ............................................................... 61 B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gefäßchirurgie] ............................. 62 B-[6].5 Fallzahlen [Gefäßchirurgie] ................................................................................................... 62 B-[6].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................. 62 B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 62 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 63 B-[6].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 63 B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .............................. 63 B-[6].11 Personelle Ausstattung ....................................................................................................... 64

B-[7] Fachabteilung Unfallchirurgie und Orthopädie ............................................................................. 66 B-[7].1 Name [Unfallchirurgie und Orthopädie] ................................................................................. 66 B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 66 B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Unfallchirurgie und Orthopädie] ...................................... 66 B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Unfallchirurgie und Orthopädie] .... 67 B-[7].5 Fallzahlen [Unfallchirurgie und Orthopädie] .......................................................................... 68 B-[7].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................. 68 B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 68 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 68 B-[7].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 69 B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .............................. 69 B-[7].11 Personelle Ausstattung ....................................................................................................... 70

B-[8] Fachabteilung Wirbelsäulenzentrum und Neurochirurgie ............................................................ 73 B-[8].1 Name [Wirbelsäulenzentrum und Neurochirurgie] ................................................................ 73 B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 73 B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Wirbelsäulenzentrum und Neurochirurgie] ...................... 73 B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Wirbelsäulenzentrum und Neurochirurgie] ................................................................................................................................. 74 B-[8].5 Fallzahlen [Wirbelsäulenzentrum und Neurochirurgie] .......................................................... 74 B-[8].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................. 74

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B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 74 B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 75 B-[8].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 75 B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .............................. 75 B-[8].11 Personelle Ausstattung ....................................................................................................... 76

B-[9] Fachabteilung Neurologie ............................................................................................................ 78 B-[9].1 Name [Neurologie] ................................................................................................................ 78 B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................................ 78 B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie] ...................................................................... 78 B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie] ................................... 79 B-[9].5 Fallzahlen [Neurologie] .......................................................................................................... 79 B-[9].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................................. 80 B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................... 80 B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................. 80 B-[9].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................ 81 B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .............................. 81 B-[9].11 Personelle Ausstattung ....................................................................................................... 81

B-[10] Fachabteilung Radiologie ........................................................................................................... 84 B-[10].1 Name [Radiologie] ............................................................................................................... 84 B-[10].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ...................................................... 84 B-[10].3 Medizinische Leistungsangebote [Radiologie] .................................................................... 84 B-[10].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Radiologie] ................................. 85 B-[10].5 Fallzahlen [Radiologie] ........................................................................................................ 85 B-[10].6 Diagnosen nach ICD ........................................................................................................... 85 B-[10].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................. 85 B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................................... 85 B-[10].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ...................................................................... 86 B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ............................ 86 B-[10].11 Personelle Ausstattung ..................................................................................................... 87

B-[11] Fachabteilung Anästhesie / Intensivmedizin / Schmerztherapie/Palliativmedizin ...................... 89 B-[11].1 Name [Anästhesie / Intensivmedizin / Schmerztherapie/Palliativmedizin] .......................... 89 B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ...................................................... 89 B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote [Anästhesie / Intensivmedizin / Schmerztherapie/Palliativmedizin] .................................................................................................... 89 B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Anästhesie / Intensivmedizin / Schmerztherapie/Palliativmedizin] .................................................................................................... 90 B-[11].5 Fallzahlen [Anästhesie / Intensivmedizin / Schmerztherapie/Palliativmedizin] ................... 90 B-[11].6 Diagnosen nach ICD ........................................................................................................... 90 B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................. 90 B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................................... 91 B-[11].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ...................................................................... 91 B-[11].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ............................ 91 B-[11].11 Personelle Ausstattung ..................................................................................................... 91

B-[12] Fachabteilung Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie .............................................................................................................................. 94

B-[12].1 Name [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie] ................................................................................................................................ 94 B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ...................................................... 94 B-[12].3 Medizinische Leistungsangebote [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie] ........................................................................................ 94 B-[12].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie] ................................................ 95 B-[12].5 Fallzahlen [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie] ......................................................................................................................... 95 B-[12].6 Diagnosen nach ICD ........................................................................................................... 95 B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................................. 96

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B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................................... 96 B-[12].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ...................................................................... 96 B-[12].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ............................ 97 B-[12].11 Personelle Ausstattung ..................................................................................................... 97

B-[13] Fachabteilung Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik .................................................................................................. 102

B-[13].1 Name [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik] ..................................................................................................................................... 102 B-[13].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen .................................................... 102 B-[13].3 Medizinische Leistungsangebote [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik] ............................................................................................. 102 B-[13].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik] ...................................................... 103 B-[13].5 Fallzahlen [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik] ............................................................................................. 103 B-[13].6 Diagnosen nach ICD ......................................................................................................... 103 B-[13].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ............................................................................... 103 B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................................. 103 B-[13].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V .................................................................... 104 B-[13].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .......................... 104 B-[13].11 Personelle Ausstattung ................................................................................................... 104

B-[14] Fachabteilung Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ................................................................................ 107

B-[14].1 Name [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie] ........................................................................... 107 B-[14].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen .................................................... 107 B-[14].3 Medizinische Leistungsangebote [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie] ...................................................... 107 B-[14].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie] .............. 108 B-[14].5 Fallzahlen [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie] ........................................................................... 108 B-[14].6 Diagnosen nach ICD ......................................................................................................... 108 B-[14].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ............................................................................... 108 B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................................. 109 B-[14].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V .................................................................... 109 B-[14].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .......................... 109 B-[14].11 Personelle Ausstattung ................................................................................................... 110

B-[15] Fachabteilung Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Psychosomatische Tagesklinik .......................................................................................................................................... 114

B-[15].1 Name [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Psychosomatische Tagesklinik] ..................................................................................................................................... 114 B-[15].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen .................................................... 114 B-[15].3 Medizinische Leistungsangebote [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Psychosomatische Tagesklinik] ...................................................................................................... 114 B-[15].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Psychosomatische Tagesklinik] .............................................................. 115 B-[15].5 Fallzahlen [Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin - Psychosomatische Tagesklinik] ..................................................................................................................................... 115 B-[15].6 Diagnosen nach ICD ......................................................................................................... 115 B-[15].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ............................................................................... 115 B-[15].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................................. 116 B-[15].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V .................................................................... 116 B-[15].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .......................... 116 B-[15].11 Personelle Ausstattung ................................................................................................... 116

Teil C - Qualitätssicherung ................................................................................................................. 119

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C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ...................................... 135 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V ............................................................................................................................................. 135 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ............. 135 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V .............. 135 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") .................................................................................................... 135 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ............................................................................................................................................. 135

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Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit:

Abbildung: Haus 1 und Park Einleitungstext: Das Christliche Krankenhaus Quakenbrück ist ein leistungsfähiges und innovatives Allgemeinkrankenhaus mit einem regionalem Versorgungsauftrag und einer teilweisen überregionalen Schwerpunktversorgung. Der hohe Spezialisierungs- und Differenzierungsgrad zeigt sich u. a. in den Subabteilungen der Kliniken: Medizinische Klinik • Gastroenterologie / Allgemein Innere Medizin / Infektiologie • Kardiologie und Angiologie mit Herzkatheterlabor, zertifizierte Chest-Pain-Unit, zertifiziertes Hypertoniezentrum • Pneumologie/Infektiologie • Diabetes-Zentrum mit Fussambulanz, beide zertifiziert von der Deutschen-Diabetes-Gesellschaft Chirurgische Klinik • Gefäßchirurgie • Unfallchirurgie und Orthopädie mit Endoprothetik und der Behandlung von schwerst mehrfachverletzten Patienten (Polytrauma) - als Regionales Traumazentrum zertifiziert • Wirbelsäulenzentrum und Neurochirurgie mit Behandlung der Syringomyelie • Allgemein- und Viszeralchirurgie mit zertifiziertem Hernienzentrum • Plastische und ästhetische Chirurgie/Handchirurgie

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Anästhesie/ Intensivmedizin / Multimodale Schmerztherapie/Palliativmedizin Neurologie mit zertifizierter Schlaganfall-Einheit (Stroke-Unit), telemedizinische Vernetzung mit der St. Anna-Klinik Löningen Zentrum für Psychologische und Psychosoziale Medizin • Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie • Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Darüber hinaus haben wir ein umfangreiches vertraglich geregeltes Kooperationsnetz mit Facharztpraxen innerhalb und außerhalb des Krankenhauses sowie mit Krankenhäusern in der Region entwickelt. Ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), aktuell mit Fachärzten für Chirurgie, Gefäßchirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie, Neurochirurgie und Radiologen ist am Haus etabliert. Weiterhin sind wir Mehrheitsgesellschafter der St. Anna Klinik Löningen und des MVZ Hasetal in Löningen. Unsere Klinik ist Mitglied in der Corantis-Klinikgruppe, einem Verbund von acht Krankenhäusern in der Region. Hier ist die Sicherstellung und Weiterentwicklung einer adäquaten medizinischen Versorgung für die Menschen in unserer Region ein wesentliches gemeinsames Ziel. Eine weitere Aufgabe ist die Versorgungsforschung. Wir sehen den Qualitätsbericht als Chance, unser Krankenhaus mit all seinen Facetten vorzustellen und unser Leistungsspektrum zu präsentieren. Sie finden dazu in diesem Dokument neben allen gesetzlich vorgeschriebenen die entsprechenden Informationen. Die Diagnosen und OPS-Angaben im stationären Bereich enthalten der Übersichtlichkeit halber nur die TOP 10. Weitere Informationen erhalten Sie im Internet unter www.ckq-gmbh.de oder von unserem Qualitätsmanagement [email protected]. Dipl.-Betriebswirt Heinrich Titzmann Geschäftsführer Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: E-Mail: Diplom-Pflegewirt (FH) Frank Schwietert Qualitätsmanagementbeauftr

agter

05431152669 05431151803 [email protected]

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon. Fax: E-Mail: Diplim-Betriebswirt Heinrich Titzmann Geschäftsführer 05431151801 05431151803 [email protected] URL zur Homepage: http://www.ckq-gmbh.de

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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 260340886 Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Christliches Krankenhaus Quakenbrück GmbH Danziger Straße 2 49610 Quakenbrück Internet: http://www.ckq-gmbh.de Postanschrift: Danziger Str. 2 49610 Quakenbrück Geschäftsführung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,

Rufnummer, Durchwahl):

Fax (Vorwahl, Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Diplom-Betriebswirt Heinrich Titzmann Geschäftsführer 05431 / 15 - 1801 05431 / 15 - 1803 [email protected]

Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

E-Mail:

Dr. med. Bernhard Birmes Ärztlicher Direktor, Chefarzt Anästhesie/Intensivmedizin/S

chmerztherapie/Palliativmediz

in

05431 / 15 - 3700 [email protected]

Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

E-Mail:

M Sc. Susanne Lenz Leitung Pflegemanagement 05431 / 15 - 1862 [email protected]

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A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Christliches Krankenhaus Quakenbrück gemeinnützige GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Name und Ort der Universität Medizinische Hochschule Hannover A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 Akupressur MP02 Akupunktur Iim Rahmen der multimodalen Schmerztherapie MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie Bietet die physikalische Therapie sowohl stationär als auch ambulant auf

den Stationen an MP06 Basale Stimulation MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung

von Sterbenden Die Krankenhausseelsorge versteht ihren Dienst der Trauerbegleitung aus dem Sendungsauftrag Jesu Christi. Gespräche, Gebete, die einfache Präsenz in konkreten Notsituationen wird allen angeboten

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Für alle Patienten steht sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich ein Bewegungsbad bereit.

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder

Kinder)

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen

In der Diabetesschulung erlernen Pat. und Angehörige alles über den Diabetes mellitus und die im Alltag anzuwendenden Richtlinien. Inhalte der Schulung sind Information über die Krankheit mit ihren Folgeschäden, die entsprechenden Behandlungen z.B. Diät sowie das Erlernen der Selbstkontrolle.

MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitung

spflege Überleitungspflege

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MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie in der Neurologischen und in der Psychiatrischen/Psychosomatischen Klinik

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

MP18 Fußreflexzonenmassage MP20 Hippotherapie/Therapeutisches

Reiten/Reittherapie In der Psychosomatischen Abteilung

MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/

Bibliotherapie

MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege Institut für Podologie MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-

und/oder Gruppentherapie

MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik

MP37 Schmerztherapie/-management Multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie; Schmerzkonferenz, Akutschmerztherapie

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie in Kooperation mit externen Leistungsanbietern MP45 Stomatherapie/-beratung in Kooperation mit externen Leistungsanbietern MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik in Kooperation mit externen Leistungsanbietern (Sanitätshäuser,

orthopädische Schuhmacher u. a.) MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement Zertifizierte WundmanagerInnen MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu

Selbsthilfegruppen z. B. Herz-Sport-Gruppe, Rheuma-Gruppe, Schlaganfallselbsthilfegruppe, Fibromyalgie-Gruppe u. a.

MP53 Aromapflege/-therapie MP54 Asthmaschulung MP55 Audiometrie/Hördiagnostik In Kooperation mit niedergelassenem HNO-Arzt MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP57 Biofeedback-Therapie

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MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining

MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Vorträge, Informationsveranstaltungen, z. Teil in Kooperation mit der VHS MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und

Familien

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen

Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Epilepsie

MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder MP68 Zusammenarbeit mit stationären

Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM01 Gemeinschafts- oder

Aufenthaltsraum

NM02 Ein-Bett-Zimmer in der Regel Zuzahlung erforderlich

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

in der Regel Zuzahlung erforderlich

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)

bei medizinischer Indikation frei, sonst in der Regel Zuzahlung erforderlich

NM10 Zwei-Bett-Zimmer Standard in allen Fachabteilungen (bis auf Station 3A - Dreibettzimmer mit integrierter Nasszelle)

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

Standard auf Station 4

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

4,85 EUR pro Tag (max) max. 4,85€ Tag bei 24 Stunden Nutzung -Abrechung minutengenau, in den Wahlleistungszimmern Standard

NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer

0,00 EUR pro Tag (max) in besonderen Wahlleistungszimmern

NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) kostenlos NM18 Telefon am Bett 0,95 EUR pro Tag (max)

ins deutsche Festnetz 0,12 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen

gegen Gebühr

NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

in den Wahlleistungszimmern

NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

0,00 EUR pro Stunde 0,00 EUR pro Tag

ca. 500 kostenlose Parkplätze

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NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad

NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen

NM42 Seelsorge durch Krankenhausseelsorgerinnen

NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)

Nach Wunsch und Möglichkeiten (z. B. Schweinefleischfreie Gerichte), vegetarische Kost u. a.

NM67 Andachtsraum Krankenhauskapelle "Arche", regelmäßige Andachten und Gottesdienste

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche

Beschriftung

BF05 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten

Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

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BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF16 Besondere personelle Unterstützung von

Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

in Kooperation mit externen Leistungsanbietern

BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch

fremdsprachiges Personal u. a. russisch, polnisch, türkisch, arabisch, serbisch je nach Fachabteilung

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A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere

ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung:

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und

Gesundheits- und Krankenpflegerin auch als Dualer Studiengang Bachelor of Science in der Pflege

HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

HB11 Podologe und Podologin Medizinische Fusspflege HB16 Diätassistent und Diätassistentin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 424 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 12350 Teilstationäre Fallzahl: 198 Ambulante Fallzahl: 64303

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A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 106,54 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 106,54 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 2 anteilige ambulante Notfallversorgung Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 104,54 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 50,95 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 50,95 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 anteilige ambulante Notfallversorgung Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 50,95 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V): Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung: 0

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A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 267,23 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 267,23 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 2 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 265,23 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 39,84 Zentraler Funktionsdienst/Notfallaufnahme, Endoskopie, OP, Kardiologischer Funktionsdienst,

Unfallchirurgische- und Gefäßchirurgische Assistenz, Zentralsterilisation Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 39,84 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 2 anteilige ambulante Notfallversorgung Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 37,84 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 1,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 1,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 1,5

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Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 3,74 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 3,74 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 3,74 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 17,58 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 17,58 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 15,47 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 2 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,50

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A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 4,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 4,9 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 4,9 Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 4 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 4,38 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 4,38 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 4,38

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Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 1 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 4,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 4,25 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 4,25 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl

(Vollkräfte):

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:

Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis :

Ambulante Versorgung:

Stationäre Versorgung:

Kommentar/ Erläuterung:

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 4,5 4,5 0 0 4,5 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3,88 3,38 0,5 0 3,88 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 0,5 0,5 0 0 0,5 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und

Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin

0,5 0 0,5 0 0,5

SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin

1 1 0 0 1

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SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,84 0,84 0 0 0,84 SP20 Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin 0,8 0,8 0 0 0,8 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8,65 8,65 0 2 6,65 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) 3 3 0 2 1 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 10,61 10,61 0 0 10,61 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische

Psychotherapeutin 4 4 0 0 4

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3,6 3,6 0 0 3,6 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 6,91 6,91 0 0 6,91 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und

Tanzpädagogin 0,5 0,5 0 0 0,5

SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin

3,5 3,5 0 0 3,5

SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA)

8 8 0 0 8

SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin

0,25 0 0,25 0 0,25

SP58 SP58 1 1 0 0 1

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A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.1.1 Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Email:

Diplom-Pflegewirt (FH) Frank Schwietert Qualitätsmanagementbeauftragter 05431 15 2669 [email protected] A-12.1.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums

bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema

austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:

Ja Geschäftsführung, Leitung Pflegemanagement, Ärztliche Direktion, andere Abteilungen bei Bedarf

bei Bedarf

A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Email:

Master of Arts Till Puncak Qualitätsmanagementbeauftragter/Risikomanagement

05431 15 1863 05431 15 1803 [email protected]

A-12.2.2 Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums

bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema

Risikomanagement austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:

ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Geschäftsführung, Leitung Pflegemanagement, Ärztliche Direktion, andere Abteilungen bei Bedarf

bei Bedarf

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Qualitätsmanagementhandbuch;? Interne und externe Audits2014-04-08

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM04 Klinisches Notfallmanagement Qualitätsmanagementhandbuch;? Interne und externe Audits2014-04-08

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RM05 Schmerzmanagement Qualitätsmanagementhandbuch;? Interne und externe Audits2014-04-08 RM06 Sturzprophylaxe Qualitätsmanagementhandbuch;? Interne und externe Audits2014-04-08 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur

Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)


RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen


RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten


RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen

☑ Tumorkonferenzen ☑ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen ☑ Qualitätszirkel

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Qualitätsmanagementhandbuch;? Interne und externe Audits2014-04-08 RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP-

Checklisten

RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust


RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde


RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen


RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung


RM18 Entlassungsmanagement Qualitätsmanagementhandbuch;? Interne und externe Audits2014-04-08 A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem?

Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet?

Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit:

Ja Ja bei Bedarf Einsatz von Patientenarmbändern zur Identifikation, Hinweisschilder im MRT zum Verhalten für Patienten mit Insulinpumpen, Einführung von OP-Checklisten u. a.

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen

zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem 2011-02-10

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liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen

Meldungen monatlich

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

quartalsweise

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein

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A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Kommentar/ Erläuterung: 1 in Kooperation mit dem Hygieneinstitut des Klinikums Oldenburg

und dem Labor Enzenauer GM-Hütte Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Kommentar/ Erläuterung: 5 Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung: 3 Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung: 19 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion /

Arbeitsschwerpunkt:

Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

Email:

Dr. med. Bernhard Birmes Ärztlicher Direktor/Chefarzt 05431 15 3700 [email protected] A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja

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- Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja

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b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A-12.3.2.4 Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 141 ml/Patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 40 ml/Patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)? ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung: HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-

Surveillance-System (KISS) des ☑ HAND-KISS ☑ ITS-KISS ☑ MRSA-KISS ☑ OP-KISS

Regelmäßige Teilnahme am Erfahrungsaustausch KISS

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nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

MRSA Netzwerk EurSafetyHealth-Net, das 2. Siegel wurde am 08.08.2016 verliehen. - MRSA-Netzwerktreffen Runder Tisch (4x im Jahr) - Hygienearbeitskreis Corantis-Kliniken (ca. alle 2 Monate) - VHD Arbeitskreis Emsland (4x im Jahr)

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Teilnahme (ohne Zertifikat)

HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

Interne und externe Schulungen, Ausrichtung von Hygiene-Symposien innerhalb der Corantis-Kliniken-Gruppe.? ? Für alle neuen Mitarbeiter erfolgt eine Einführung in das Hygienemanagement.

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion /

Arbeitsschwerpunkt:

Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

E-Mail:

Diplom-Pflegewirt (FH) Frank Schwietert Qualitätsmanagementbeauftragter

05431 15 2669 05431 15 1803 [email protected]

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion /

Arbeitsschwerpunkt:

Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

E-Mail:

Ehrenamtlicher Mitarbeiter Werner Stute Ehrenamtlicher Patientenfürsprecher

05431 15 2000 [email protected]

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A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche

Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung

AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung

Ja und Linksherzkathetermessplatz

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja 64-Zeilen-CT

AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)

Hirnstrommessung Ja

AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren

Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

Ja

AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung

Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung

Ja

AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)

Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder

Ja je ein 1,5 Tesla-MRT und ein 3,0 Tesla-MRT

AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse

AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden

Ja

AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren

Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik

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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie B-[1].1 Name [Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie] Fachabteilungsschlüssel: 0107 Art der Abteilung: Hauptabteilung Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0151 Innere Medizin/Schwerpunkt Coloproktologie 0152 Innere Medizin/Schwerpunkt Infektionskrankheiten 0700 Gastroenterologie Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Danziger Str. 2, 49610 Quakenbrück http://www.ckq-gmbh.de/fachgebietekliniken/medizinische-klinik/gastroenterologie-allg-innere-medizin-infektiologie.html Chefarzt: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Email: Dr. med. DTM&H, FEBG Matthias Grade Chefarzt 05431 / 15 - 2842 05431 / 15 - 2843 [email protected] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 136a SGB V:


Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich

Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie

Kommentar / Erläuterung

VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des

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Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der

Leber, der Galle und des Pankreas

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen

VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten

auch tropenmedizinische Erkrankungen

VI20 Intensivmedizin VI35 Endoskopie alle Speiseröhren-, Magen- und Darmspiegelungen einschließlich ERCP

(endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie), Endoskopische Ultraschalluntersuchung, Laparoskopie, Kontrastmittel-Sonographie, Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) & Cholangiodrainage (PTCD), Elastographie

VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Gastroenterologie / Allgemeine Innere Medizin / Infektiologie] Vollstationäre Fallzahl: 1233 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer:

Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:

F10 163 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol K29 96 Gastritis und Duodenitis A09 92 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher

bezeichneten Ursprungs N30 69 Zystitis K57 54 Divertikulose des Darmes K80 49 Cholelithiasis A41 41 Sonstige Sepsis R10 30 Bauch- und Beckenschmerzen D50 29 Eisenmangelanämie A04 27 Sonstige bakterielle Darminfektionen

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B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 1-632 1058 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 1-440 708 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas 1-650 393 Diagnostische Koloskopie 9-984 218 Pflegebedürftigkeit 1-444 195 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt 3-056 128 Endosonographie des Pankreas 5-513 127 Endoskopische Operationen an den Gallengängen 3-055 119 Endosonographie der Gallenwege 5-469 102 Andere Operationen am Darm 1-651 82 Diagnostische Sigmoideoskopie B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der

Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung

AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)

Interne Ambulanz • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des

Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) • Endoskopie (VI35)

AM07 Privatambulanz Tropen- und Reisemedizin; Gelbfieberimpfstelle; Borreliose-Sprechstunde

AM08 Notfallambulanz (24h) Interne Ambulanz 24 h-Endoskopiebereitschaft

AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 1-650 374 Diagnostische Koloskopie 1-444 166 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt 5-452 80 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes 5-513 33 Endoskopische Operationen an den Gallengängen

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1-640 24 Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege 1-642 7 Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege 1-641 6 Diagnostische retrograde Darstellung der Pankreaswege 1-440 < 4 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas 5-431 < 4 Gastrostomie B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 5,12 Weiterbildungsermächtigung: Innere Medizin, Gastroenterologie;

Infektiologie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 5,12 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0,50 anteilige ambulante Notfallversorgung Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4,62 266,88311 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,63 Weiterbildungsermächtigung: Innere Medizin, Gastroenterologie,

Infektiologie

1 Facharzt verfügt ergänzend über die Zusatzbezeichnung

"Ernährungsmedizin" Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,63 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,63 468,82129

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maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und

Schwerpunktkompetenzen):

Kommentar / Erläuterung:

AQ23 Innere Medizin 1 Facharzt verfügt ergänzend über die Zusatzbezeichnung "Ernährungsmedizin" AQ26 Innere Medizin und Gastroenterologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF14 Infektiologie ZF28 Notfallmedizin ZF46 Tropenmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 9,71 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 9,71 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 9,71 126,98249 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

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1 1233,00000 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0,47 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0,47 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0,47 2623,40425 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege PQ20 Praxisanleitung Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP20 Palliative Care

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B-[2] Fachabteilung Kardiologie und Angiologie B-[2].1 Name [Kardiologie und Angiologie] Fachabteilungsschlüssel: 0103 Art der Abteilung: Hauptabteilung Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0300 Kardiologie 3603 Intensivmedizin/Schwerpunkt Kardiologie Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Danziger Str. 2, 49610 Quakenbrück http://www.ckq-gmbh.de/fachgebietekliniken/medizinische-klinik/kardiologie-angiologie-intensivmedizin.html Chefärztin: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Email: Dr. med. Bettina Götting Chefärztin 05431 / 15 - 2882 05431 / 15 - 2883 [email protected] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser



Keine Zielvereinbarung getroffen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Kardiologie und Angiologie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich

Kardiologie und Angiologie Kommentar / Erläuterung

VC03 Herzklappenchirurgie interventionelle Ballonvalvuloplastien über Herzkatheter VC05 Schrittmachereingriffe stationär und ambulant; Ein-, Zwei- und Drei-Kammer

Schrittmachersysteme einschließlich biventrikulärer (CRT) Systeme und Implantation von Defibrillatoren (ICD) stationär: Implantation von Event-Recordern

VC06 Defibrillatoreingriffe Implantation von Ein -und Zweikammerdefibrillatoren VC08 Lungenembolektomie lokoregionale ultraschallgestützte Lysetherapie VC10 Eingriffe am Perikard Perikardpunktionen

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VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten

Herzkatheterlabor: Links-und Rechtsherzkatheteruntersuchungen,notwendige invasive Eingriffe wie Ballondilatationen, Stent-Implantationen, Thrombusaspirationen und Implantation von intraaortalen Ballonpumpen.

VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

Interventionelle Therapie der Lungenembolie

VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit

z. B. Kardiomyopathien; Brugada-Syndrom, Myokarditis, Endokarditis, angeborene und erworbene Herzfehler

VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren

perkutan/transluminale Gefäßinterventionen der Nierenarterien und Unterschenkelarterien einschließlich Thrombusaspiration sowie Ballondilatation und Stentimplantation; DES-Stentimplantation

VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten

Farbduplex venös; Therapie von TVT (tiefer Venenthrombose)

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

Behandlung schwerer Hypertonie, Nierenarterien-PTA/Stent, Nierenarteriendenervierung; Zertifiziertes Hypertoniezentrum der Dtsch. Hochdruckliga e. V.

VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

Farbduplex; Sonographie; CT; MRT; chronisches Nierenversagen, ggf. Ersatztherapie

VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura

Pleurakatheter

VI20 Intensivmedizin mit zertifizierter Brustschmerzeinheit (CPU = Chest Pain Unit); (nicht-)invasive Beatmung; extracorporale Nierenersatztherapie; therapeutische Hypothermie; kardiale Ersatztherapien

VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

Einstellung/Anpassung der Medikamentösen Therapie; Kardioversion; ventrikuläre Überstimulation/ Defibrillation, CRT-Therapie, Risikostratefizierung b. angeborenen Herzrhythmusstörungen -Short/Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, idiopathische ventrikuläre Tachycardien, Differentialdiagnose von Synkopen

VI34 Elektrophysiologie Atriale Überstimulation VR24 Magnetresonanztomographie (MRT),

Spezialverfahren Kardio-MRT. Die Chefärztin verfügt über die Zusatzqualifikation "Magnetresonanztomographie für Innere Medizin und Allgemeinmedizin"

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Kardiologie und Angiologie] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Kardiologie und Angiologie] Vollstationäre Fallzahl: 2037

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B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer:

Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:

I50 309 Herzinsuffizienz I20 250 Angina pectoris I21 204 Akuter Myokardinfarkt I48 194 Vorhofflimmern und Vorhofflattern R55 132 Synkope und Kollaps I11 102 Hypertensive Herzkrankheit I10 82 Essentielle (primäre) Hypertonie R07 73 Hals- und Brustschmerzen I13 67 Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit I47 55 Paroxysmale Tachykardie B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 1-275 783 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung 3-052 758 Transösophageale Echokardiographie [TEE] 8-837 548 Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen 3-031 504 Komplexe differenzialdiagnostische transthorakale Stress-Echokardiographie 8-83b 386 Zusatzinformationen zu Materialien 9-984 261 Pflegebedürftigkeit 1-273 259 Rechtsherz-Katheteruntersuchung 8-640 179 Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus 5-377 151 Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis-Rekorders 8-831 149 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der

Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung

AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)

Kardiologische Ambulanz • Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) • Schrittmachereingriffe (VC05) • Diagnostik und Therapie von

Herzrhythmusstörungen (VI31) • Diagnostik und Therapie der pulmonalen

Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02)

• Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03)

• Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)

Schrittmachereingriffe einschließlich Defibrillatoren (ICD) und biventrikulärer (CRT)-Systeme, kompexe koronare Interventionen/Hauptstammstenosen/CTO

AM07 Privatambulanz • Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Diagnostik und Therapie

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Lungenkreislaufes (VI02) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der

Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) • Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

(VI08)

aller kardialen und vaskulären Regionen; Spezialisierung kardiopulmonales-, kardiorenales Syndrom; Kardiodiabetes, Kardio-MRT und Differenzierung Elektrophysiologie/Elektrotherapie bei angeborenen/erworbenen Formen von Herzrhythmusstörungen

AM08 Notfallambulanz (24h) Kardiologische Ambulanz 24h-Herzkatheterlabor-Bereitschaft

AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V

werden geplant

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 1-275 284 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung 3-604 14 Arteriographie der Gefäße des Abdomens 5-378 12 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators 3-603 10 Arteriographie der thorakalen Gefäße 5-377 7 Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis-Rekorders 3-605 5 Arteriographie der Gefäße des Beckens 3-602 < 4 Arteriographie des Aortenbogens B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 11,11 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 11,11 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

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0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0,5 anteilige ambulante Notfallversorgung Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 10,61 191,98868 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4,35 Weiterbildungsermächtigung: Kardiologie, Innere Medizin Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4,35 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4,35 468,27586 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und

Schwerpunktkompetenzen):

Kommentar / Erläuterung:

AQ23 Innere Medizin AQ28 Innere Medizin und Kardiologie Zusatzqualifikationen der Chefärztin: Verkehrsmedizinische Begutachung, Magnetresonanztomographie für Innere

Medizin und Allgemeinmedizin,? European Certification in Adult Transthoracic Echocardiography, Interventionelle

Kardiologie, Spezielle Rhythomologie/Aktive Herzrhythmusimplantate Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF15 Intensivmedizin ZF28 Notfallmedizin B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 30,99 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 30,99

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Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 30,99 65,73088 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,15 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,15 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,15 947,44186 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1 2037,00000 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege PQ20 Praxisanleitung

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B-[3] Fachabteilung Pneumologie/Infektiologie B-[3].1 Name [Pneumologie/Infektiologie] Fachabteilungsschlüssel: 0108 Art der Abteilung: Hauptabteilung Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0114 Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 0152 Innere Medizin/Schwerpunkt Infektionskrankheiten 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Danziger Str. 2, 49610 Quakenbrück http://www.ckq-gmbh.de/fachgebietekliniken/medizinische-klinik/pneumologieinfektiologie.html Chefarzt: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Email: Dr. med. Jan Bronnert Chefarzt 05431 / 15 - 2842 05431 / 15 - 2843 [email protected] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser



Keine Zielvereinbarung getroffen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Pneumologie/Infektiologie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich

Pneumologie/Infektiologie Kommentar / Erläuterung

VI00 Asthma bronchiale Allergologische Erkrankungen (Allergische Reaktion bis zum Kreislaufschock); auch Kinder; Anerkennung als Asthmaschule nach NASA(Asthma) und COPRA(COPD)

VI00 Diagnose und Therapie seltener pneumologischer Erkrankungen

Morbus Ceelen; Situs inversus; Lymphangioleiomyomatose u. v. a.

VI00 Diagnostik und Therapie aller pneumologischer Notfälle

Akuter Thoraxschmerz (Pneumothorax, Pleuraaffektion. Thoraxwandaffektion); akute Luftnot (schwere Pneumonie, schwere

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Atemwegsobstruktion, großer Pleuraerguss, Zwerchfelllähmung); Bluthusten; Lungenblutung

VI00 Anerkannter Gutachter für pneumologische Erkrankungen

Berufsgenossenschaft; Versicherungsbehörden; Versorgungsämter; Sozialgerichte

VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge

COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung); interstitielle Lungenerkrankung (Fibrose); Infektion; Tbc (Tuberkulose); immunologische Erkrankungen der Lunge; Pneumonie (Lungenentzündung); pulmonale arterielle Hypertonie; pu

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V … · 2018. 1. 15. ·...

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