Substitution und medizinische Reha! –Möglichkeiten der Zusammenarbeit

Dr. med. Manfred Nowak / Helmut SchwehmTherapieverbund LudwigsmühleDrogenkonferenz 2010

1

Kooperation?Kooperation?

�� Harm reductionHarm reduction�� Niederschwellige AngeboteNiederschwellige Angebote�� HeroinabgabeHeroinabgabe�� Medikamentengestützte AngeboteMedikamentengestützte Angebote�� A) SubstitutionA) Substitution�� A) SubstitutionA) Substitution�� B) Mitbehandlung der ComorbiditätB) Mitbehandlung der Comorbidität�� Drogenfreie AngeboteDrogenfreie Angebote�� A) ambulantA) ambulant�� B) stationärB) stationär�� Nachsorge und berufliche TeilhabeNachsorge und berufliche Teilhabe

MöglichkeitenMöglichkeiten

�� Gemeinsame BetreuungGemeinsame Betreuung

�� Zuführung zu SubstitutionZuführung zu Substitution

�� Zuführung in drogenfreien BereichZuführung in drogenfreien Bereich

Gemeinsame TherapieplanungGemeinsame Therapieplanung�� Gemeinsame TherapieplanungGemeinsame Therapieplanung

�� SchnittstellenmanagementSchnittstellenmanagement

�� Regionale Netzwerkarbeit Regionale Netzwerkarbeit

�� Medikamentengestützte RehaMedikamentengestützte Reha

Verteilung der DU inVerteilung der DU in BRDBRD

20092009

74000

100000

100000

120000

140000

An

zah

l Drogenszene74000

13000 8000

0

20000

40000

60000

80000

Aufenthalt

An

zah

l

in Substitution

in Haft

in Klinik

Situation RheinlandSituation Rheinland--PfalzPfalz

Rheinland-Pfalz

� Substitutierte 2.239

� Substituierende Ärzte 85

Deutschland� Substitutierte 72 200

� Substituierende Ärzte 2673

Substitution, Einstieg zum AusstiegSubstitution, Einstieg zum Ausstieg

Der SubstitutionspatientDer Substitutionspatient

Substitution in der SuchthilfeSubstitution in der Suchthilfe

AbstinenzEntzug

Substitution

D

Überlebenshilfe

Ambulante Beratung

EntzugMedizinische Reha

Kontaktaufnahme zu HilfesystemSauberer Stoff, einmalige EinnahmeRaus aus der Szene

Vorteile einer Vorteile einer SubstitutionsbehandlungSubstitutionsbehandlung

Raus aus der SzeneKörperliche RegenerationMöglichkeit der Mitbehandlung der ComorbiditätErster Schritt in Richtung AbstinenzEntkriminalisierungMethadon for abstinence

1.1. Bequemer Weg, der Abhängigkeit Bequemer Weg, der Abhängigkeit verharmlostverharmlost

2.2. Abhängigkeit vom ArztAbhängigkeit vom ArztMedizinisierung der AbhängigkeitMedizinisierung der Abhängigkeit

Nachteile der SubstitutionNachteile der Substitution

3.3. Medizinisierung der AbhängigkeitMedizinisierung der Abhängigkeit4.4. Suchtverlagerung Suchtverlagerung –– und Verlängerung??und Verlängerung??5.5. BeigebrauchBeigebrauch6.6. Methadon for maintenanceMethadon for maintenance7.7. Möglichkeiten des MissbrauchsMöglichkeiten des Missbrauchs8.8. Ausweitung und Entwicklung Ausweitung und Entwicklung

PolytoxikomaniePolytoxikomanie

Niedrigschwellige SubstitutionNiedrigschwellige Substitution

Niedrigschwellige ProgrammeNiedrigschwellige Programme�� Sind leichter zugänglichSind leichter zugänglich�� Politik der SchadensminderungPolitik der Schadensminderung�� Primäres Ziel ist Eliminierung der Primäres Ziel ist Eliminierung der

Entzugsymptomatik und des Verlangens Entzugsymptomatik und des Verlangens Primäres Ziel ist Eliminierung der Primäres Ziel ist Eliminierung der Entzugsymptomatik und des Verlangens Entzugsymptomatik und des Verlangens nach Suchtstoff, sowie Verbesserung der nach Suchtstoff, sowie Verbesserung der Lebensqualität des PatientenLebensqualität des Patienten

�� Verschiedene BehandlungsmöglichkeitenVerschiedene Behandlungsmöglichkeiten

Hochschwellige SubstitutionHochschwellige Substitution

Hochschwellige Programme:Hochschwellige Programme:

�� Schwerere Zugänglichkeit Schwerere Zugänglichkeit (Aufnahmekriterien)(Aufnahmekriterien)

�� Abstinenzorientiert (einschl. Substitut)Abstinenzorientiert (einschl. Substitut)

�� Weniger flexible BehandlungsmöglichkeitenWeniger flexible Behandlungsmöglichkeiten�� Weniger flexible BehandlungsmöglichkeitenWeniger flexible Behandlungsmöglichkeiten

�� Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Urin, Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Urin, Einstiche, soziale Situation etc)Einstiche, soziale Situation etc)

�� Rigide disziplinarische EntlassungskriterienRigide disziplinarische Entlassungskriterien

�� Obligatorische GesprächeObligatorische Gespräche

DeutschlandDeutschland

�� Mittelweg zwischen niederschwellig Mittelweg zwischen niederschwellig und hochschwellig, aber Tendenz und hochschwellig, aber Tendenz hochschwellighochschwellig

�� Unklare rechtliche Unklare rechtliche �� Unklare rechtliche Unklare rechtliche Rahmenbedingungen, die den Arzt Rahmenbedingungen, die den Arzt ständig mit Strafe bedrohen und damit ständig mit Strafe bedrohen und damit auf die Stufe des Patienten stellenauf die Stufe des Patienten stellen

�� Keine oder geringe Psychosoziale BegleitungKeine oder geringe Psychosoziale Begleitung�� Lange SubstitutionsdauerLange Substitutionsdauer�� BeigebrauchBeigebrauch�� Oft Kooperationsprobleme zwischen Arzt und Oft Kooperationsprobleme zwischen Arzt und

Psychosozialer BegleitungPsychosozialer Begleitung

Realität der SubstitutionRealität der Substitution::

Oft Kooperationsprobleme zwischen Arzt und Oft Kooperationsprobleme zwischen Arzt und Psychosozialer BegleitungPsychosozialer Begleitung

�� Eher wenig Kontrolle und zuwenig Eher wenig Kontrolle und zuwenig TherapieplanungTherapieplanung

�� Zielsetzungen bestehen, Einhaltung schwierigZielsetzungen bestehen, Einhaltung schwierig

Gesamtzahl gemeldete Gesamtzahl gemeldete SubstitutionspatientenSubstitutionspatienten

DeutschlandDeutschland01.07.2002 (Beginn Meldepflicht01.07.2002 (Beginn Meldepflicht )) 46.00046.00001.07.200301.07.2003 52.70052.70001.07.200401.07.2004 57.70057.70001.07.200501.07.2005 61.00061.00001.07.200501.07.2005 61.00061.00001.07.200601.07.2006 64.50064.50001.07.200701.07.2007 69.30069.30001.07.200801.07.2008 70.00070.00001.07.200901.07.2009 72.00072.00001.07.201001.07.2010 74.00074.000

Langzeitstudie Substitution 40 Jahre

AnlaufstellenAnlaufstellenFamilie Familie ??

Beratungsstellen? Beratungsstellen? Freunde?Freunde?

Psychotherapie ? Psychotherapie ?

ARGE ?

Psychotherapie ? Psychotherapie ? Schule?Schule?

JugendhilfeJugendhilfe ? ? PeergroupPeergroup

Apotheke?Apotheke?

Kirche? Kirche? Arzt Arzt Kinderschutzbund ?Kinderschutzbund ?

Heroinkonsument

Interdisziplinäre KooperationInterdisziplinäre Kooperation

„Die Verankerung der interdisziplinären„Die Verankerung der interdisziplinären

Zusammenarbeit in der Suchttherapie istZusammenarbeit in der Suchttherapie ist

zu sichern.“zu sichern.“

Europäischer Aktionsplan EMCDDAEuropäischer Aktionsplan EMCDDA

Nationaler Aktionsplan BMGSNationaler Aktionsplan BMGS

0,9

1

77%

Wie viele Patienten konnten über 12 Monate in derSubstitutionstherapie gehalten werden?

0,5

0,6

0,7

0,8

0 3 6 9 12

Monat

Hal

teq

uo

te

Methadon (N=1.651)

Buprenorphin (N=519)

76%

DropDrop--out reasons (N = 830)out reasons (N = 830)

12,5

14,5

20,2

21,0

patient does not show up anymore

concomitant drug use

change of residence/doctor

change to drug free therapydrop-out reasons

3,4

6,9

9,5

12,0

12,5

0 5 10 15 20 25

death

other/unknown reasons

imprisonment

clean

patient does not show up anymore

percent of patients

COBRA-Studie:

Fazit für die Praxis

1. Hohe Sicherheit der Substitutionsbehandlung, geringe Mortalität• ~ 1 % Mortalität in Behandlung• ~ 3 % Mortalität ohne Behandlung• ~ 3 % Mortalität ohne Behandlung

2. Nur geringe Unterschiede der einzelnen Substitutionsmittel

3. Haltequoten mit etwa 75% klinisch befriedigend

4. Gewisse Unterschiede zwischen großen und kleinen Therapieeinrichtungen

78

67

53

50

0 20 40 60 80

Andere ernsthaftekörperl. Erkr.

HCV-Infektion

% Patienten

Veränderung ausgewählter körperlicher Erkrankungen

23

15

7

16

8

7

PulmonaleErkrankungen

Kardiovaskuläre Erkr.

HIV/Aids

baseline

follow-up

OR1: crude odds ratio (95% CI)OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln

99

90

100 Gesamt-Baseline

Gesamt-Follow-Up

2,8

2,5

3 Gesamt-Baseline

Gesamt-Follow-Up

Die körperliche Morbiditätslage wird deutlich reduziert

% of patients Mittelwert

84

70

80

Morbiditätsrate

2,3

1,5

2

Mittlere Diagnosenzahl

Die psychische Morbiditätslage ist schlecht und ….bleibt schlecht in beiden Gruppen!

MethadonMethadon BuprenorphinBuprenorphin

BaselineBaseline TotalTotal Baseline Baseline Follow UpFollow Up FollowFollow--up up

TotalTotal

BaselineBaseline Follow UpFollow Up

Psychisch erkrankt?Psychisch erkrankt? 63,5%63,5% 64,6%64,6% 67,2%67,2% 66,7%66,7% 59,7%59,7% 62,1%62,1%

Psychische Psychische Psychische Psychische

ErkrankungErkrankung

leicht (1)leicht (1)

mittel (2)mittel (2)

schwer (>2)schwer (>2)

33,4%33,4%

18,2%18,2%

11,9%11,9%

32,6%32,6%

19,2%19,2%

12,7%12,7%

25,3%25,3%

21,5%21,5%

20,4%20,4%

25,3%25,3%

20,6%20,6%

20,1%20,1%

36,036,0

14,714,7

9,09,0

25,3%25,3%

17,7%17,7%

19,1%19,1%

Mittlere Anzahl Mittlere Anzahl

psychischer psychischer

Erkrankungen (SD)Erkrankungen (SD)1,7 (0,98)1,7 (0,98) 1,8 (1,01)1,8 (1,01) 2,2 (1,33)2,2 (1,33) 2,2 (0,042,2 (0,04)) 1,6 (0,82)1,6 (0,82) 2,1 (1,21)2,1 (1,21)

• Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid und schwerst beeinträchtigt

• Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel)

• Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen in allen Gruppen

• Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität

Folgerungen

• Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität (Zunahme von Stress- und Schlafstörungen)

• Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere somatische und psychische Belastung (nicht signifikant bei Kontrolle nach Schweregrad)

• Problematische Aspekte:• Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Patientengruppen • Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Patientengruppen

30,4

33,8

45

30

40

50

klein mittel groß

OR1: 1.7* (1.0-2.9)

OR1: 1.8** (1.2-2.8)OR2: 1.9** (1.3-2.8)

OR1: 1.6 (1.0-2.7)

OR2: 1.7* (1.0-2.8)

Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen am Ende der Beobachtungszeit?

%

1,3 0,63

15,3

11,4

0,8 1,2

4,7

15,616,8

1,30,3

6

23,2

18,5

0

10

20

methamphetamine amphetamine cocaine cannabis benzodiazepines any opiates

Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome

OR1: 1.7* (1.0-2.9)

OR2: 1.7* (1.0-2.9)

OR1: 1.0 (0.2-5.1)

OR2: 1.0 (0.2-4.8)

OR1: 0.6 (0.1-5.7)

OR2: 0.5 (0.1-4.8)

OR1: 2.1 (0.8-5.0)

OR2: 2.0 (0.8-4.7)

OR1: crude odds ratio (95% CI)OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

26

29

51

58

22

28

51

48

13

27

43

Reduktion körperl. Morbidität

Reduktion psychiatr. Morbidität

Reduktion Beikonsum

Reduktion kriminelles Verh.

Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte ––Diskrepanz zu den tatsächlichen BefundenDiskrepanz zu den tatsächlichen Befunden

35

34

42

53

43

46

39

47

58

46

44

36

37

44

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Motivationsaufbau

vollkommene Drogenfreiheit

Motivation drogenfreie Th.

soziale Stabilisierung

Reduktion körperl. Morbidität

groß

mittel

klein

Häufigkeit in %

Was lehren die Was lehren die Substitutionserfahrungen in Substitutionserfahrungen in

DeutschlandDeutschland

�� Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Patienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtig

�� Schwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenStudien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders �� Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)

�� Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und ambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutzt

Zusammenfassung I

• Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung effektiv

• Niedrige Mortalität

• 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in

AbstinenztherapienAbstinenztherapien

• Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten

• Deutliche Besserung des körperlichen

Gesundheitszustand

• Deutliche Reduktion des Drogenkonsums

• Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr

Zusammenfassung IIZusammenfassung II

� Probleme:� Unterversorgung der Hepatitis C Patienten

� Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung)(Infektionsübertragung)

� Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen

� global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur marginale Verbesserung der Lebensqualität

Zusammenfassung III

� Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen? � gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren

und Gängelei bis hin zu Anklagen� extrem bürokratische

Durchführungsbedingungen� schlechtes Image (Spiegel, 9/2006)� wenig attraktive Patientengruppe� extrem hoher Aufwand bei schlechter

Honorierung

Zusammenfassung IVZusammenfassung IV

� Lösungen?� Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen

� Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte,

� Verbesserung Vernetzung

� Verbesserung der Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/ psychotherapeutischer Interventionen

� Aufbau von regionalen Netzen zur Kooperation

� Verbesserung des rechtlichen Rahmens

SuchtambulanzSuchtambulanz--Therapieverbund LudwigsmühleTherapieverbund Ludwigsmühle

Therapieverbund LudwigsmühleTherapieverbund Ludwigsmühle

Therapieverbund LudwigsmühleTherapieverbund Ludwigsmühle

�� Die Die Fachklinik LudwigsmühleFachklinik Ludwigsmühle in Lustadtin Lustadt�� Die Die Fachklinik Villa MariaFachklinik Villa Maria für suchtmittelabhängige Mütter/Eltern und für suchtmittelabhängige Mütter/Eltern und

deren Kinder in Ingenheim/Pfalzderen Kinder in Ingenheim/Pfalz�� Die Die Adaption in LandauAdaption in Landau�� Die Die JugendJugend-- und Drogenberatungsstellen Nidround Drogenberatungsstellen Nidro in Speyer und in Speyer und

GermersheimGermersheim�� Das Das Betreute Wohnen PrAWoBetreute Wohnen PrAWo in Germersheim und Bellheimin Germersheim und Bellheim

Die Die QualifizierungsQualifizierungs-- und Beschäftigungsinitiative ADHund Beschäftigungsinitiative ADH in Lustadtin Lustadt�� Die Die QualifizierungsQualifizierungs-- und Beschäftigungsinitiative ADHund Beschäftigungsinitiative ADH in Lustadtin Lustadt�� Die Die QualifizierungsQualifizierungs-- und Beschäftigungsinitiative JobKOMund Beschäftigungsinitiative JobKOM für Frauen für Frauen

in Landauin Landau�� COP (Coperation, Orientierung, Praktikum)COP (Coperation, Orientierung, Praktikum), ein Fachdienst für , ein Fachdienst für

Arbeitsmarktintegration Arbeitsmarktintegration �� Die Die Fachklinik FlammersfeldFachklinik Flammersfeld im Westerwald für suchtmittelabhängige im Westerwald für suchtmittelabhängige

Männer Männer �� Die Die Adaptionseinrichtung QuellenhofAdaptionseinrichtung Quellenhof in Rengsdor in Rengsdor �� Die Die Suchtambulanz LandauSuchtambulanz Landau

Ich bedanke mich für Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit!Ihre Aufmerksamkeit!