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Ist die Substitution wirklich ein Sonderfall?

Dr. med. Andreas Rhode Chefarzt der Fachklinik Release

Fachklinik Release

•30 Behandlungsplätze am Standort Entwöhnung in Ascheberg, 12 Plätze in Adaption

Hamm

•Eröffnet 1996

•Bundesweit erste Rehabilitationsklinik zur Entwöhnung Drogenabhängiger mit

Substitution

•Mittlerweile über 70% der aufgenommen Patienten unter Substitution

Dr. Andreas Rhode

•Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des St.

Marien-Hospitals Hamm, Universitätsklinik der Universität Witten/ Herdecke von 2010

bis 2012, verantwortlich für den Suchtbereich

•Seit Februar 2011 ärztliche und therapeutische Leitung der Fachklinik Release, bis Juni

2012 Teilzeit, dann in Vollzeit

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Gliederung

1.Substitution

• Geschichte der Substitution

• Wissenswertes zur Substitution

2.Substanzmittelkonsum bei Substitution

• Was ist ein Rückfall?

• Auswirkungen eines Rückfalls

3.Herausforderungen in der stationären Behandlung

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Geschichte der Substitution

•„Erfinder“ der Substitution: Dole und Neyswander

• Stationär durchgeführtes Programm

•Frühe Versuche in München mit Polamidon • Zeigten Suchtpotential der Ersatzstoffe

• Daher Versuch nicht weiter durchgeführt

•Massenhafte Verbreitung von Heroin in amerikanischen Slums -> dadurch erneutes

Aufleben der Idee einer Substitution • Zunächst stationäre Umstellung

• Schon damals: weniger Abstinenzgedanke als Stabilisierung

•Anfang der 70er Jahre Übernahme der Substitution durch niedergelassene Ärzte • Stationäre Angebote gab es in Deutschland nicht.

• Galt als „Kunstfehler“

•01.10.1991: Substitutionsrichtlinie durch den Bundesausschuss der Ärzte und

Krankenkassen

•1992 rechtlicher Rahmen durch BtmG, in dem die Substitution geregelt wird

•1994 erst jetzt Zulassung von Methadon als Substitutionsmittel

•Präzise rechtlichen Vorgaben des Gesetzgebers darüber, wie er sich das

Substitutionsgeschehen eigentlich vorstellt gibt es aber erst seit dem Jahr 2000. Durch

ein Gesetz wurden in der BtMVV die wesentlichen Bedingungen für die Praxis der

Substitution Gesetzestexten festgelegt.

•19.02.2010: Richtlinien der Bundesärztekammer zur Substitution

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Gliederung

1.Substitution







Dr. Andreas Rhode

Substitution

Wissenswertes zur Substitution – I -

•Die Anzahl Heroin-/Opiatabhängiger kann auf ca. 200.-250.000 Patienten geschätzt

werden

•Nur wenig mehr als 2.500 Ärzte (von 8.000 möglichen) haben in 2003 zumindest eine

Substitutionsbehandlung durchgeführt

•Die Gesamtzahl der substituierten Patienten in 2003 ist – nach wie vor trotz

Melderegister – nicht verlässlich bestimmbar (56-59.000 Patienten?)!

•D.h. die Substitutionsrate liegt im EU-Vergleich bei recht niedrigen 22-27 % (Rehm

2005)

•Buprenorphin hatte 2003 einen stetig steigenden Anteil von 13 % (2005: 18 %) an allen

Substitutionstherapien

•Im folgenden habe ich Folien aus dem Vortrag über die bekannte PREMOS-Studie

entnommen

Dr. Andreas Rhode

Substitution

BMBF Suchtforschungsverbund ASAT

Langfristige Substitution Opiatabhängiger:

Prädiktoren, Moderatoren und Outcome

Hans-Ulrich Wittchen, Gerhard Bühringer &

Jürgen Rehm

BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Technische

Universität Dresden


Sisi-Depressionstag 8

Was ist eine Substitutionstherapie in

Deutschland?

Eine hochkomplexe streng reglementierte medizinische und

psychosoziale Behandlung

Substitutionsmittel:

Methadon, Levomethadon

Buprenorphin

Suboxone

Früher Codein

In Diskussion Heroin Substitution

Psychosoziale Komponenten entweder direkt in oder in

Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen


Sisi-Depressionstag 9

Wann ist eine Substitutionstherapie

angezeigt und was ist zu beachten?

Bei Vorliegen einer schwergradigen Abhängigkeit von Heroin,

Opiaten, die nicht mit nicht-medikamentösen Strategien

gebessert werden kann

Und bei Bestehen manifester Risiken (intravenöser Gebrauch,

Begleit- und Folgeerkrankungen etc)

Vielfache Meldepflichtigkeit

Therapie nur bei speziell ausgebildeten Ärzten

(Ausnahmeregel)

Massiver administrativer Aufwand (BTMG, BtMVV, BUB)


Zusammenfassung: Epidemiologie der

Substitution

nur wenig mehr als 2.500 – 2900 Ärzte (von 8.000 möglichen) haben

in 2003 zumindest eine Substitutionsbehandlung durchgeführt

2005 weitere Reduktion um 8%

Die Gesamtzahl substituierter Patienten in 2003: mind. 56-59.000

Patienten (aber über 95.000 Behandlungesepisoden wurden gemeldet)!

2005 Anstieg 12%

Anzahl Opiatabhängiger liegt je nach Definition bei ca 168-280.000

Patienten; d.h. die Substitutionsrate liegt bei ca 30%

Sachsen liegt mit 14/100.000 Substituierten am Ende – Bremen und

HH führen mit 210-220/100.000 EW

Hinweise auf regionale Unterversorgung! Warum substituieren so

wenige Ärzte?


• Haltequoten sind mit 70% besser als in kontrollierten Studien

• 14% der Patienten erreichen Abstinenz/Wechsel in Abstinenztherapie

• Kleine Settings sind zumindest gleich gut als große Zentren was

Haltequote und Abstinenz angeht (auch nach Kontrolle von konfundierenden

Faktoren)

• Niedrige 1-Jahres Mortalität

• Mortalität gravierend (2-3-fach) erhöht bei Patienten, die einen

disziplinarischen Abbruch wegen Beigebrauch hatten

• Kaum bedeutsame Unterschiede nach Substitutionsmittel, aber

Buprenorphin-behandelte Patienten scheinen (Kontrolle konfundierender

Faktoren) ein besseres Abbruchprofil zu haben:

• Mehr sind clean

• Mehr sind „standorttreu“

• Weniger sind in Haft

• Weniger disziplinarische Abbrüche (Beigebrauch)

Zwischenbilanz


• Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid

und schwerst beeinträchtigt

• Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel)

• Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen

in allen Gruppen

• Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität

(Zunahme von Stress- und Schlafstörungen)

• Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere

somatische und psychische Belastung

• BSI – 8 signifikante Verbesserungen bei BU vs 2 bei Methadon

• Problematische Aspekte:

• Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Gruppen

• Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Gruppen

Zusammenfassung


• Unterschiedliche Entwicklungen nach Einrichtungstyp

• Die großen Zentren sind auch nach Kontrolle von Einflussfaktoren (Dauer

der Substitution, Schweregrad) weniger effektiv in der Reduktion

• Buprenorphin-Patienten weisen sowohl zur Baseline als auch zum Follow-

up einen geringeren Beigebrauch (signifikant für Cannabis, Benzodiazepine und

Opiate) auf

• Problematische Aspekte: Das Ausmaß des konkomittanten Gebrauchs

bleibt beeindruckend hoch

• Beigebrauch von Cannabis und Benzodiazepinen

• Cannabis Konsum nimmt bei großen Einrichtungen sogar zu, ebenso der BZD

Konsum

• Alkoholdaten noch nicht ausgewertet

Zusammenfassung


• Problematische Aspekte:

• Ungeschützter Geschlechtsverkehr insgesamt sehr häufig,

besonders bei der Risikogruppe der HCV-HIV-koinfizierten

Gruppe

• Bei Buprenorphin-Patienten keine Reduktion des ungeschützten

Geschlechtsverkehrs

• Bei Buprenorphin-Patienten sogar Erhöhung des Nadeltausches

und des iv-Drogenkonsums bei den Doppelinfizierten

Wird das Risikoverhalten ausreichend in der Therapie beachtet?

Zusammenfassung


Zusammenfassung I

• Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung

ebenso effektiv wie in kontrollierten klinischen Studien

• Niedrige Mortalität

• 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien

• Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten

• Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand

• Deutliche Reduktion des Drogenkonsums

• Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr

• Probleme:

• Unterversorgung der Hepatitis C Patienten

• Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung)

• Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen

• global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur

marginale Verbesserung der Lebensqualität


Zusammenfassung II

• Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen?

• gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren und Gängelei

• extrem bürokratische Durchführungsbedingungen

• schlechtes Image (Spiegel, 9/2006)

• wenig attraktive Patientengruppe

• extrem hoher Aufwand bei schlechter Honorierung

• Lösungen?

• Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen (Deregulation)

• Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte, Verbesserung Vernetzung

• Verbesserung der sog. Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/

psychotherapeutischer Interventionen

Gliederung

1.Substitution







Dr. Andreas Rhode

Substitution

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Quelle: Deutsch-türkische Nachrichten

O-Ton

•Ärztin: „Wenn der Patient Drogen konsumiert. Oder Alkohol. Beziehungsweise in

Problemsituationen die falschen Verhaltensweisen zeigt.“

•MFA: „Wenn jemand konsumiert, egal was, Alkohol oder Drogen.“

•Therapeut: „Drogenkonsum.“

•Patientin in Rehabilitation:

„Alte Verhaltensweisen.“

•Patient in Rehabilitation:

„Einmaliger Konsum.“

•Patientin in Rehabilitation: „Wieder

zu konsumieren.“

•A. Marlatt 1985: Ausrutscher

(slip), schwerer Rückfall

(releapse)

•Fachärztin in Neurologie:

„Drogenrückfall.“

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Was ist ein Rückfall?

Rein technisch:

•Konsum jeglicher Substanz, außer dem Substitutionsmittel in verschriebener Höhe

Daraus folgt dann rein praktisch:

•Bei Alkohol über 0,5 Promille -> keine Substitution nach Leitlinie

•Bei Alkohol zwischen 0,01 und 0,5 Promille -> halbe Substitutionsdosis

•Allgemein: bei geringen Werten abwarten

•bei Intoxikationsanzeichen: keine Substitution

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Ausrutscher

•Einmaliger Suchtmittelkonsum eines Stoffes, für den im Vorfeld eine Abstinenzabsicht

bestand. Es handelt sich in der Regel nicht um eine strategisch geplante und gezielte

Handlung.

•Auslöser sind meistens Verführungssituationen.

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Schwerer Rückfall

•Erneuter dauerhafter Suchtmittelkonsum

•Häufige Hintergründe: • Der Abstinenzverletzungseffekt (Marlatt): Hoffnungslosigkeit

• Das schrittweise Überhandnehmen von externen Auslösern.

• Die Suchtdynamik als solche prägt dann zusätzlich das Rückfallgeschehen.

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Rückfallmodell nach

Marlatt und Gordon

Überlegungen eines Suchtmediziners

•Ist der Konsum ein Rückfall oder beginnt ein Rückfall früher?

•Studien zeigen, dass dem Konsum häufig alte Verhaltensmuster wie kriminelles

Verhalten vorausgeht

•Ist ein Rückfall also schon ein Rückfall in alte Verhaltensmuster?

•Beginnt ein Rückfall noch früher?

•Um in alte Verhaltensmuster zu kommen, werden Frühwarnsymptome nicht

wahgenommen?

•Ist ein Rückfall bereits das Nichtwahrnehmen von Frühwarnsymptomen?

•Rein technisch ist die Frage leicht zu beantworten.

•Auch die ersten Assoziationen sind eher auf den eigentlichen Konsum ausgerichtet.

•Rückfälle beginnen aber schon viel früher.

•Rückfälle bedeuten auch eine fehlende Achtsamkeit

•„Wenn es dem Esel zu gut geht, begibt er sich aufs Glatteis.“

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Zum Nachdenken

Dr. Andreas Rhode

Substitution

DROGEN

Methadonhandel finanziert Heroinsucht

Opioide wie Methadon oder Subutex, eigentlich gedacht als Hilfe für Heroinsüchtige,

werden immer häufiger auf dem Schwarzmarkt gehandelt - und befördern so indirekt die

Abhängigkeit von harten Rauschgiften. Mehr als zwei Drittel der Junkies haben solche

Substitutionsmittel bereits illegal erworben; dies ergab eine Untersuchung des Zentrums für

Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg. Bei einer Befragung von 806

Süchtigen in 13 Städten stellte sich heraus, dass der Handel mit den Ersatzstoffen "gängige

Praxis" in der Szene sei, weil diese besonders leicht zu beschaffen seien. Verkäufer sind

demnach vor allem Süchtige, die die Stoffe verschrieben bekommen, diese aber nicht

einnehmen. Rezeptfälschungen oder Einbrüche in Apotheken seien hingegen selten. Mit

dem Handel finanzieren viele Süchtige offenbar ihren illegalen Heroinkonsum. Jedenfalls

gaben fast 46 Prozent der Substituierenden an, innerhalb der vergangenen 24 Stunden

Heroin genommen zu haben, obwohl sie in regulärer Behandlung sind.

DER SPIEGEL 27/2009

Interessante Studien zur

Substitution

Rich JD et al. (2015), Methadone continuation versus forced withdrawal on

incarceration in a combined US prison and jail: a randomised, open-label trial.

Lancet 386(9991):350-9

• Untersuchung an 283 Gefangenen in einem US-Gefängnis

• Ein Arm blieb im Methadon-Ersatzprogramm, ein Arm wurde forciert abdosiert

• Doppelt so viele ehemalige Inhaftierte aus dem Methadon-Arm gingen hinterher

wieder in Substitutionsprogramm

• Nach Autoren dadurch geringe Wahrscheinlichkeit einer Überdosis oder gefährlichem

Verhalten

• Keine Unterschiede in beiden Armen bezüglich Todesfällen, nicht-dramatischen

Überdosierungen, Krankenhauseinweisungen oder Aufenthalten in

Notfallambulanzen

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Interessante Studie zur

Substitution

Rich JD et al. (2015), Methadone continuation versus forced withdrawal on

incarceration in a combined US prison and jail: a randomised, open-label trial.

Lancet 386(9991):350-9

• Untersuchung an 283 Gefangenen in einem US-Gefängnis

• Ein Arm blieb im Methadon-Ersatzprogramm, ein Arm wurde forciert abdosiert

• Doppelt so viele ehemalige Inhaftierte aus dem Methadon-Arm gingen hinterher

wieder in Substitutionsprogramm

• Nach Autoren dadurch geringe Wahrscheinlichkeit einer Überdosis oder gefährlichem

Verhalten

• Keine Unterschiede in beiden Armen bezüglich Todesfällen, nicht-dramatischen

Überdosierungen, Krankenhauseinweisungen oder Aufenthalten in

Notfallambulanzen

• Bedeutung für Rehabilitationsprozess:

Bei Patienten, bei denen aufgrund Lebensalters, psychischen oder physischen

Komorbiditäten eine Abdosierung nicht sinnvoll ist, sollte auf diese auch verzichtet

werden. Eine Auseinandersetzung mit einem gesunden Leben und einer vernünftigen

Substitution (take-home) sowie szenefernen Leben ist deutlich sinnvoller.

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Gliederung

1.Substitution







Dr. Andreas Rhode

Substitution

Stadien des Opiatentzuges modifiziert nach Blachly 1966

Stadium Symptomatik Heroin Morphin Methadon

0 Angst und Craving 4h 6h 12h

I Zusätzlich Gähnen, Schwitzen, Tränenfluss, Rhinorrhoe, unruhiger

Schlaf

8h 14h 32-48h

II Zusätzlich: Mydriasis, Piloerektion, Tremor, Muskelzucken, Hitze- und

Kältegefühl, Muskelschmerzen, Anorexie

12h 16h 2-3 Tage

III Zusätzlich: Schlaflosigkeit, Blutdruck- und Temperaturanstieg, Tachykardie,

Hyperventilation, Übelkeit, psychosomatische Unruhe

18-24h 24-36h >2 Tage

IV Zusätzlich: Fieber, Erbrechen, Durchfall, Spontanejakulationen,

Muskelkrämpfe, Leukozytose, Blutzucker- und Laktatanstieg

24-36h 36-48h >2 Tage

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Medizinische/ pharmakologische

Auswirkungen des Beikonsums

•Beikonsum von Alkohol/ Benzodiazepinen/ Barbituraten

• Verstärkung unerwünschter Nebenwirkungen, inbesondere der Atemdepression, bis hin zur vitalen

Bedrohung

• Sedierung

• Opiate erhöhen Krampfbereitschaft -> nach Konsum von Alkohol und Benzodiazepinen im Entzug dieser

Substanzen bei gleichzeitiger Substitution deutlich erhöhte epileptische Krampfbereitschaft

•Beikonsum von Opiaten • Erhöhte Gefahr der Atemdepression, bis hin zur vitalen Bedrohung

• Erhöhte Gefahr der kardialen Nebenwirkungen

•Beikonsum von Amphetaminen und Kokain • Erhöhte Gefahr von kardialen Nebenwirkungen

• Durch Elektrolytverschiebung ebenfalls kardiale Nebenwirkungen möglich

•Beikonsum von Cannabis • Sedierung

•Wechselwirkungen durch Interaktion über das Cytochrom P450

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Rechtliche

Auswirkungen des Beikonsums – I -

§5 Absatz 1 BtmVV:

(1) Substitution im Sinne dieser Verordnung ist die Anwendung eines ärztlich

verschriebenen Betäubungsmittels bei einem opiatabhängigen Patienten

(Substitutionsmittel) zur

1. Behandlung der Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung

der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des

Gesundheitszustandes

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Rechtliche

Auswirkungen des Beikonsums – II -

§5 Absatz 2 BtmVV:

(2) Für einen Patienten darf der Arzt ein Substitutionsmittel unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 1 des

Betäubungsmittelgesetzes verschreiben, wenn und solange

1.der Substitution keine medizinisch allgemein anerkannten Ausschlussgründe entgegenstehen,

2.die Behandlung erforderliche psychiatrische, psychotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs- und

Betreuungsmaßnahmen einbezieht,

3.der Arzt die Meldeverpflichtungen nach § 5a Abs. 2 erfüllt hat,

4.die Untersuchungen und Erhebungen des Arztes keine Erkenntnisse ergeben haben, dass der Patient

a)von einem anderen Arzt verschriebene Substitutionsmittel erhält,

b)nach Nummer 2 erforderliche Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen dauerhaft nicht in Anspruch nimmt,

c)Stoffe gebraucht, deren Konsum nach Art und Menge den Zweck der Substitution gefährdet oder

d)das ihm verschriebene Substitutionsmittel nicht bestimmungsgemäß verwendet,

5.der Patient im erforderlichen Umfang, in der Regel wöchentlich, den behandelnden Arzt konsultiert und

6.der Arzt Mindestanforderungen an eine suchttherapeutische Qualifikation erfüllt, die von den Ärztekammern nach

dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft festgelegt werden.

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Richtlinie der Bundesärztekammer

19. Februar 2010 – I - Auszüge zum Beikonsum

Hat der Patient akut andere psychotrope Stoffe konsumiert, die in Kombination mit dem

Substitut zu einer gesundheitlichen Gefährdung führen können, ist das Substitut in

angepasster Dosierung zu verabreichen oder ggf. von einer Verabreichung vollständig

abzusehen. Insbesondere ist der Patient darauf hinzuweisen, dass eine Einnahme des

Substituts in Kombination mit Alkohol und/oder Sedativa zu Atemdepressionen mit

tödlichem Ausgang führen kann.

Dr. Andreas Rhode

Substitution


19. Februar 2010 – II - Auszüge zum Beikonsum

Bei vorliegendem Konsum weiterer psychotroper Substanzen sollte zunächst die

Ursache eruiert und nach Möglichkeiten ihrer Beseitigung gesucht werden. Dabei ist

insbesondere an folgende Gründe zu denken:

• eine erfolgte Destabilisierung der individuellen Lebenssituation,

• eine inadäquate Dosierung oder Wahl des Substitutionsmittels,

• eine komorbide psychische oder somatische Erkrankung.

Die Ergebnisse der sich daraus ergebenden Überlegungen sind in das Therapiekonzept

einzubeziehen.

Hierbei ist die Zusammenarbeit mit der psychosozialen Betreuungsstelle angeraten.

Liegt ein die Substitution gefährdender Konsum weiterer psychotroper Substanzen vor,

ist deren Entzug (ggf. unter stationären Bedingungen) einzuleiten.

Dr. Andreas Rhode

Substitution


19. Februar 2010 – III - Auszüge zum Beikonsum

Eine Substitutionstherapie ist zu beenden, wenn

• sie sich als nicht geeignet erweist,

• sie mit einem fortgesetzten, problematischen Konsum anderer gefährdender

Substanzen einhergeht.

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Gliederung

1.Substitution







Dr. Andreas Rhode

Substitution

Herausforderungen in der stationären

Behandlung – I -

•Herausforderungen auf unterschiedlichen Ebenen:

• Therapeutischen

• Medizinischen

• Organisatorischen

•Unterschiede, ob Entzugs- oder Entwöhnungsbehandlung

•Häufig Arbeit mit Rückfällen nur in Entwöhnungsbehandlung möglich

•Die entscheidende Frage ist häufig:

Wie offen geht Patient mit dem Rückfall um ???

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Dr. Andreas Rhode

Substitution


Behandlung – II - Therapeutisch

•Gefühl von Scham, Versagen und Angst

•Wann hat der Rückfall begonnen? -> Verhaltensrückfall vorausgegangen

•Was hat zum Rückfall geführt? -> Belastende Themen, Entzugssymptome bei

Abdosierung, …

•Warum konnte der Patient nicht seine Skills nutzen?

•Warum konnte der Patient nicht vorher mit Team oder Mitpatienten reden?

•Was kann der Patient aus dem Rückfall lernen?

•Dafür Reflektion in der Gruppe häufig sinnvoll

•Verhaltenstherapeutische Arbeit anhand des ABC-Schemas zur Reflektion häufig

sinnvoll, um Verständnis für den Rückfall und Prävention für nächste belastende

Situationen zu finden.

Dr. Andreas Rhode

Substitution


Behandlung – II - Medizinisch

•Welche Substanz?

•Intoxikationszeichen? -> vitale Gefährdung des Patienten, insbesondere bei

Substituierten durch Kumulation der Substanzen, Mischintoxikation!

•Entzugssymptome? -> Wie lange hat der Patient konsumiert? Sind Entzugssymptome

zu erwarten? Bei Alkohol und Benzodiazepinen: Besteht Krampf- oder Delirgefahr?

•Welche Vorerkrankungen hat Patient, die unter Konsum erneut „aufflammen“ können?

Dr. Andreas Rhode

Substitution


Behandlung – II - Organisatorisch

•Sind andere Patienten in den Rückfall durch Mitwisserschaft oder Konsum involviert?

•Ist die Stabilität der Patientschaft durch den Rückfall/ durch die Rückfalle gefährdet?

•Wurden Frühwarnsymptome durch die Mitpatienten/ durch das Team nicht

wahrgenommen? Und wenn ja, warum nicht?

•Welche Auswirkungen hat eine Weiterbehandlung auf die Patientenschaft?

•Kann der Patient überhaupt wieder in die Gemeinschaft kommen?

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Welche besonderen Herausforderungen

gibt es bei substituierten Patienten?

•Eigentlich sind es die selben Herausforderungen, wie im ambulanten Setting:

•Nachweisbarkeit eines Rückfalls häufig schwierig • Werden Substitutionsmittel konsumiert, spricht Drogentest nicht an

• Nachweisbarkeit nicht möglich, obwohl häufig bereits durch Erfahrung Rückfall schon vorher klar

• Reicht Verdacht für Entlassung oder Konsequenz aus?

• Häufig wird dann noch Rückfall wegen befürchteter Konsequenz geleugnet

• Nachweisbarkeit häufig nur durch Abdosieren möglich -> Patient dazu häufig nicht bereit.

• Abdosierung gegen den Willen des Patienten? Gibt es dann überhaupt noch therapeutische Beziehung?

•Erhöhte Rückfallgefahr durch Entzugssymptome in der Abdosierung • Während „normaler“ Rehabilitationsbehandlung ein Gipfel der Abbrüche zu Beginn der Behandlung

• Bei substituierten Patienten zweiter Gipfel der Abbrüche nach Abdosierung, dann auch Gipfel der Rückfälle

• Wird derzeit im Rahmen einer Studie untersucht

•Mischintoxikationen möglich • Bei Rückfall neben dem konsumierten Mittel auch noch Substitutionsmittel im Körper des Patienten

• Mischintoxikation mit zum Teil erhöhter Gefahr der Atemdepression

•Umgang mit dem Wunsch der Durchsubstitution? • Manchmal Gefühl, dass dadurch die „Tür“ zum Konsum von Substitutionsmitteln offen gehalten werden soll

• Auf der anderen Seite Abdosierung bei einigen Patienten wegen Lebensalter, psychischen und/ oder

physischen Problemen nicht sinnvoll

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Welche besonderen Herausforderungen

gibt es bei substituierten Patienten? Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung

•Eigentlich sind es die selben Herausforderungen, wie bei anderen

Rehabilitationsbehandlungen ohne Substitution

aber:

• Misstrauen steigt mit fehlender Nachweisbarkeit von Rückfällen -> Vertrauen ist aber

Grundlage für Therapie, daher immer wieder Beziehungsarbeit und Offenheit auch

von Therapeut gegenüber Patient notwendig

• Misstrauen steigt mit fehlender Nachweisbarkeit von Rückfällen -> Patient spürt

jedoch fehlendes Vertrauen, bemängelt Misstrauen

• Misstrauen steigt mit fehlender Nachweisbarkeit von Rückfällen -> nach Rückfall

Misstrauen noch höher

• Angst des Patienten vor weiterer Abdosierung nach Rückfall -> dauerhafte Arbeit an

Skills und Thematisierung der Ängste notwendig

• Wunsch vor Wiedereinstellung nach Rückfall, da Möglichkeit ja besteht ->

Motivationsarbeit, das Positive des Geleisteten zu sehen

Dr. Andreas Rhode

Substitution

Fachklinik Release Entwöhnung und Adaption

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