Sucht- Bindung- Trauma Sucht und Traumafolgestörungen · physische/sex.Gewalt und emotionale...

Sucht- Bindung- Trauma

Sucht und Traumafolgestörungen

Workshop „Das gute Leben“ Caritasakademie Graz, den 21.3.2017

Integrative Behandlung – Trauma und Sucht

Suchtstabilisierung

Akzeptanz Veränderung

T h e r a p e u t i s c h e B e z i e h u n g

Phase I Traumasensibilisierung

Phase II

Stressbewältigung Emotionsregulation

Phase III

Implizites

Gedächtnis

Traumasynthese

Suchtbehandlung

2 Wochen 2-3 Wochen 2-3 Wochen

Sucht und Traumafolgestörungen integrative Behandlung

Suchtstabilisierung




Suchtbehandlung


Sucht und Traumafolgestörungen Patienten kommen zur Suchtbehandlung und stellen die Symptome ihrer Suchterkrankung in den Fokus. Suchttherapeuten arbeiten in einer Suchtklinik/Abteilung und sehen die Suchterkrankung im Fokus der Behandlung.

Problem - Diagnostik


PtBS

PtBS

Alkoholerkrankung : Verhältnis 5 : 1 Polytoxikomanie incl. Opiattypus: Verhältnis 3 : 1

( Driessen, Suthmann, Lüdecke et al. 2008; Langeland et al.2004; Evren et al.2011; Schäfer et al.2007 )


Alkoholerkrankung : Verhältnis 3 : 1 Polytoxikomanie incl. Opiattypus: Verhältnis 3 : 2

Traumafolgestörung

Traumafolgestörung

Traumafolgestörung

Traumafolgestörung

( Driessen, Suthmann, Lüdecke et al. 2008; Langeland et al.2004; Evren et al.2011; Schäfer et al.2007 )

Sucht und Traumafolgestörungen Diagnostik

TRAUMA?

Traumafolgestörung?

Traumasensibilisierung

Diagnostik

Psychoedukation

Erstellung eines Krankheitskonzeptes Zwiebelschalenmodell

Behandlungsempfehlung


Trauma

Trauma ist Konfrontation mit einem Ereignis, welches tatsächlichen oder drohenden Tod, ernsthafte Gefahr oder Verletzung für die körperliche Unversehrtheit der eigenen oder einer anderen Person beinhaltet.

Die Reaktion der Person

muss intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen umfassen. (DSM IV)

TRAUMA

Ein Trauma führt nicht zwingend zu einer posttraumatischen

Belastungsstörung (PTBS). Menschen verfügen über ein natürliches Verarbeitungssystem für traumatische Ereignisse. Eine akute posttraumatische Belastungsreaktion ist also eine normale Reaktion. Ob eine akute Symptomatik chronifiziert, hängt von vielen im Einzelnen noch nicht geklärten Faktoren ab.

Zusammenhang zwischen Traumatisierung und posttraumatischer Belastungsstörung

Kessler et al. einer Studie zur Lebenszeitprävalenz von Trauma und PTSD

, die 1995 an 8100 Amerikanern durchgeführt wurde:

• Die Lebenszeitprävalenz ein Trauma zu erleiden liegt bei Frauen um 50% und bei Männern um 60%

• Frauen geben als traumatisches Ereignis eher sexualisierte

Gewalt , Männer eher körperliche Gewalt an. • Man made Traumata haben eine erheblich höhere

Wahrscheinlichkeit eine PTSD zu verursachen als Naturkatastrophen , Erdbeben ,usw.

Zusammenhang zwischen Traumatisierung und posttraumatischer Belastungsstörung

• Vergewaltigung und Folter als traumatische Erfahrungen

führen am häufigsten zu PTSD- Erkrankungen,nach Vergewaltigungen bei Männern in 60% und bei Frauen in 50% der Fälle.

• 8% aller Menschen, die eine Traumatisierung in der

Vergangenheit angaben, litten an einer PTSD, ein Jahr später litten 4% weiterhin an den Symptomen einer PTSD.

• Frauen entwickeln doppelt so häufig eine PTSD als Männer, Frauen in 10% , Männer in 5%. • Alkohol/Drogenrisiko bei PTSD war bei Männern um Faktor 3

und bei Frauen um Faktor 5 erhöht.

Begünstigende Faktoren zur Entstehung einer einer posttraumatischen Belastungsstörung

• mehrere traumatisierende Ereignisse in schneller Folge • schwere peritraumatische Dissoziation • Minderbegabung • Comorbide psychiatrische Störungen: Depressionen, Angstst.

,Suchterkrankungen ,Persönlichkeitsstörungen • wenig effektive Bewältigungsstrategien(copingskills) • kein schützendes soziales Umfeld nach Traumatisierung • traumatisierende Lebensumstände z.B.Prostitution • anlagebedingte Faktoren: kleiner Hippocampus • traumatische Beziehungserfahrungen und Bindungsstörungen

in der frühen Kindheit – mit physischen, sexuellen Mißhandlungen oder emotionalen Vernachlässigungen.

Überformung der PTBS

PTBS Alpträume Flashbacks Intrusionen

Hyperarousal

klassische Konditionierung Priming negative Affekte, Stress

Limibisches System

Sucht Toleranz Entzug Craving

Suchtträume

Sucht Toleranz Entzug Craving

Suchtträume

Dysfunktionale Stressbewältigung bei PtBS und Sucht Dissoziation versus Intoxikation

Intoxikation als chemische Dissoziation

Craving

Dissoziation

selbstverletzende Verhaltensweisen

Hatten Sie in der Vergangenheit belastende Erlebnisse, die Ihnen immer noch nachhängen?

Es ist eher zu erwarten, dass Suchtpatienten an einer Traumafolge- störung leiden, als das nicht!

Chance - Diagnostik:


Sucht und Traumafolgestörungen Traumaanamnese

• Kurze epidemiologische Einleitung • Fragen zu Traumatisierungen in Überschriften Mitfühlen ja, Mitleiden nein ! • Einteilung nach Schweregrad (Typ I und II nach Terr) und Traumaclustern Diagnostik- PtBS/subsyndromal • Bindungstraumatisierungen - Gewalt und Vernachlässigung (abuse und neglect) in der Kindheit.

• Erstellung eines Krankheitsmodelles Staging • Aktivierung von Ressourcen • Beendigung im „Hier und jetzt“

Leitfaden:

Bindungstraumatisierung Gewalt und Vernachlässigung in der Kindheit

.

• Sexuelle Gewalt

• Körperliche Gewalt

• Emotionale Gewalt

• Emotionale Vernachlässigung

• Physische Vernachlässigung

Bindungstraumatisierung Komplexe Traumafolgen

• Veränderung von Affektregulation - Impulskontrolle

leichte Erregbarkeit, Anspannung, SVV

• Somatisierungsstörungen, körperliche Erkrankungen

• Interpersonelle Störungen

Unfähigkeit zu vertrauen, sozialer Rückzug, erhöhte Victimisierung

• Beeinträchtigtes Identitätsgefühl

Entfremdungsgefühle, Scham, Gefühl der Leere

• Allgemeiner Sinnverlust

Verlust früherer Orientierungen und Grundüberzeugungen, Hoffnungslosigkeit

Sucht und Bindungsstraumatisierung

• broken home Familien

häufig wechselnde Bezugspersonen

• mehrgenerationale Suchterkrankungen

Copingstrategie Suchtmittelkonsum

• Parentifizierung der Kinder

Peergroup als Familienersatz

• unvorhersehbares Verhalten der Bezugspersonen

geringe Stress - und Frustrationstoleranz

physische/sex.Gewalt und emotionale Vernachlässigung in der Kindheit.

Überstimulation (abuse) und Deprivation (neglect)


TRAUMA?



Psychoedukation Information für Patienten Posttraumatischer Stress: „Eine normale Reaktion

auf ein abnormales Ereignis“

Horowitz-Kaskade Trauma


TRAUMA?



Diagnostik Psychoedukation Erstellung eines

Krankheitskonzeptes z.B.Zwiebelschalenmodell

Behandlungsempfehlung

Krankheitskonzept-Suchtlandkarte

Abhängigkeit

Missbrauch

Risikokonsum 10 15 20 25 30 35 40 Alter (Jahre)

Substitution

Krankheitskonzept: Traumalandkarte

15 20 25 30 35 Alter (Jahre)

SUD 0

SUD 10

Krankheitskonzept: Sucht- und Traumalandkarte

Abhängigkeit

Missbrauch

Risikokonsum 10 15 20 25 30 35 40 Alter (Jahre)

Substitution

Trauma- Sucht- Verlauf Typ I

Abhängigkeit Missbrauch

Risikokonsum

15 20 25 30 35 40 45 Alter (Jahre)

Trauma- Sucht- Verlauf Typ II

Abhängigkeit Missbrauch Risikokonsum 0 5 10 15 20 25 30

Alter (Jahre)

Bindungstraumata

Trauma- Sucht- Verlauf Typ III


Risikokonsum 0 5 15 20 25 30 35 40 45 Alter (Jahre)

T

T T

Trauma- Sucht- Verlauf Typ IV


Risikokonsum 0 10 15 20 25 30 35 40 45 Alter (Jahre)

T T T T T T T

T

T T

Zwiebelschalenmodell – Sucht und Traumafolgestörungen

Traumatisierung Bindungstraumata (subsyndromale)

PtBS

Beginn Alkohol/ Drogen

Missbrauch

Symptom-

reduktion

Bindungstraumatisierung

Traumatisierung

Suchterkrankung

Suchterkrankung

Angststö

rungen

Depressionen

Persönlichkeitsstörungen

Tra

um

afo

lgest

öru

ngen


Suchtstabilisierung




Phase II


Suchtbehandlung


Sucht und Traumafolgestörungen Resilienz - widrigste Umstände überstehen

• Persönlichkeitsmerkmale

Selbstwirksamkeit, Fähigkeit sich Unterstützung zu holen

• Temperamentsfaktoren / biologische Faktoren

• Umgebungsfaktoren

stabiles soziales Umfeld, stabiles emotionales Umfeld,

Bewältigungsstrategien

Therapiemerkmale

Positiv: Intrinsische Motivationsförderung: Motivationsaufbau

Akzeptanz, Compliance

motivationale Klärung (Grawe, 2005)

Selfmanagement skills: Ermutigung zur Nutzung eigener

Möglichkeiten, Stärkung der Selbstwirksamkeitserwartung

Ressourcenaktivierung (Grawe, 2005)

Aufbau von Bewältigungsstrategien: Aufbau von Alternativfertigkeiten und sozialen Kompetenzen

Problembewältigung (Grawe, 2005)

Soziale Unterstützung: Verbesserung der Beziehungen zu Bezugspersonen.

Community Reinforcement Approach

Zusammenfassung verschiedener Übersichtsarbeiten, Rist 2008

Therapiemerkmale

negativ:

erziehende Verfahren

Konfrontation - Videokonfrontation, schockieren

Einsicht fordern

Entspannungsverfahren

Allgemeine Psychotherapieverfahren

Milieutherapie

Zusammenfassung verschiedener Übersichtsarbeiten, Rist 2008

Phase II

Sucht und Traumafolgestörungen Integrative Behandlung

Zwei Fliegen mit einer Klappe....

Stress-und Emotionsregulation

Traumatherapeuten kennen sich in der Behandlung von Suchterkrankungen nicht aus.

Problem- Behandlung


Suchttherapeuten kennen sich in der Behandlung von Traumafolgestörungen nicht aus.

• Therapiebild

Stress- und Emotionsregulation

Ressourcenaktivierung

Suchterkrankungen und Traumafolgestörungen Erkrankungen des zentralen Stressverarbeitungssystems

Wiederherstellung von Steuerungs- und Entscheidungsfähigkeit

Präfrontale Hemmung

Störungen im mesolimbischen

Belohnungssystem

Hyperreagibilität der HPA-Achse

schwache Ich-Funktionen

Stärkung Linderung


explizit

Imagination Achtsamkeit

EMDR zur Traumasynthese

positiv-EMDR-Absorptionstechnik „Ressourcenaktivierung“

Ich-Stärkung Hypnotherapeutische Techniken

implizit

DBT- Sucht/ Skillstraining Sicherheit finden – Modulare Gruppentherapie Trauma und Sucht VT-Depressionsbewältigung Herkömmliche Suchttherapie

Stress- Emotionsregulation Traumasynthese Stress- und Emotionsregulation-Resilienzstärkung- Traumasynthese

explizit

Imagination Achtsamkeit

häufige Wiederholungen regelmäßiges Üben

Rituale

state dependent-Therapie EMDR

Anticravingtechniken Desensibilisierung

hypnotherapeutische Techniken

Absorptionstechnik „Ressourcenaktivierung“

Ich-Stärkung

implizit

Klass. Suchttherapie Verhaltenstherapie Tagespläne, Gefühlsprotok. Psychoedukation, Indiv. Kankheitsmodell DBT-Sucht/Skillstraining

mittlerer Stressbereich Gute Voraussetzungen für Abstinenz oder stabile Substitution .

•Im Hochstressbereich (70-100) habe ich die Ziel: Der Stress soll aufhören! Flucht, weg, raus!

Hochstressbereich

Craving – Suchtmittelkonsum - Rückfall

Niedrigstressbereich

Sedierung - Intoxikation


Kopf oder

Bauch?

präfrontale Hemmung

explizites Gedächtnissystem

implizites Gedächtnissystem

state dependent learning

Sucht und Traumafolgestörungen Stress- und Emotionsregulation

Dysfunktionale Stressbewältigungsstrategie bei Sucht

Intoxikation als chemische Dissoziation

Craving

Stressor1

Stressor 2

Stressor 3

Stressor 4

DBT-orientierte Suchttherapie: Das Göttinger Modell Sucht bezogene Erweiterung des DBT Manuals

nach Marsha Linehan

Gruppen-

Fertigkeitstraining

Basis-

Sucht I

Basis-

Sucht II

Achtsamkeit-

Sucht

Gefühle-

Sucht

Stresstoleranz-

Sucht

Achtsamkeit Umgang mit Gefühlen

Stresstoleranz

Zwischen-

menschliche

Beziehungen

Göttinger

Modell

M. Linehan

44


Sucht und Traumafolgestörungen Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)

Validierung vermitteln, dass Suchtmittelrückfall

mit den Möglichkeiten, die ein Patient hat

in der aktuellen Situation nachvollziehbar sind.

Kontingenzmanagment Anleitung zur Selbstbeobachtung Verhaltensanalyse Kognitive Umstrukturierung Fertigkeitentraining

Gleichzeitig

Dialektik:

45

Die dialektische Haltung der DBT ergänzt die

therapeutische Haltung in der Suchttherapie, weshalb sie

sich auch unproblematisch zur Erweiterung konventioneller

Behandlungskonzepte in der Suchtbehandlung eignet

Dialektik in der Suchtbehandlung

46

Gefühle Verstand

Cravingkontrolle – Abstinenzsicherung Emotions-und Stressregulation

Ambivalenz


DBT-orientierte Suchttherapie Sucht bezogene Erweiterung des DBT Manuals

nach Marsha Linehan

Gruppen-

Fertigkeitstraining

Basis-

Sucht I

Basis-

Sucht II

Achtsamkeit-

Sucht

Gefühle-

Sucht

Stresstoleranz-

Sucht

Achtsamkeit Umgang mit Gefühlen

Stresstoleranz

Zwischen-

menschl.

Beziehungen

Göttinger

Modell

M. Linehan

Craving - Relapse - Rückfälligkeit

Sucht-und Traumafolgestörungen

Ziele:

•Entwicklung funktionaler Skills zur Stress-und

Emotionsregulation

•Verbesserung der Wahrnehmung im Bezug auf

Suchtverlangen und Rückfallgefährdung

•Entwicklung funktionaler Skills statt Suchtmittelkonsum

•Stärkung der Kompetenzen im Umgang mit sich selbst

•Erweiterung der psychotherapeutischen Werkzeuge

seitens der Therapeuten 48

52

Module des Gruppen-Fertigkeitentrainings der DBT-orientierten Suchttherapie (Göttinger Modell)

Gruppen-

Fertigkeitentraining

Basis-Sucht I

Basis-Sucht II

Achtsamkeits-

Sucht

Gefühle-Sucht

Stresstoleranz-

Sucht

49

50


- Skills-

explizit häufige Wiederholungen,

regelmäßiges Üben, Rituale

Gruppen-Fertigkeitentrainings der DBT-orientierten Suchttherapie (Göttinger Modell)

Modul:

Achtsamkeit-Sucht

51 51

Gruppen-


Basis-Sucht I

Basis-Sucht II

Achtsamkeits-

Sucht

Gefühle-Sucht

Stresstoleranz-

Sucht

Module des Gruppen-Fertigkeitentrainings der DBT-orientierten Suchttherapie (Göttinger Modell)

Modul Achtsamkeit-Sucht

Achtsamkeit

Achtsamkeit kommt aus dem Zen-Buddhismus und beschreibt die Fähigkeit,

im „Hier und Jetzt“ konzentriert und wertfrei

aufmerksam zu sein.

52 52

Innere Achtmerksamkeit

Fähigkeit, die

Aufmerksamkeit auf ausgesuchte

innere Geschehnisse

zu lenken, wie Gefühle,

Gedanken, Erinnerungen,

Fantasien, Körperprozesse.

Äußere

Achtmerksamkeit

Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf ausgesuchte

äußere Geschehnisse zu lenken.

Diese werden mit den

fünf Sinnen wahrgenommen.

Gruppen-Fertigkeitentraining in der DBT - Achtsamkeit

61


Wichtige Konzepte:

Gegenwärtigkeit, im „Hier und jetzt“ bleiben

Begriffe der äußeren und inneren gezielten Aufmerksamkeit

Begriff des „Switchens“ und Switching-Übungen

54

Beobachtende neutrale Haltung

.......wahrnehmen und beschreiben


......beschreiben ohne zu bewerten

57



Wichtige Konzepte:




58 58


Akzeptanz und Veränderung

Tue was Du kannst mit dem was du hast, da wo du bist Theodore D. Roosevelt

61


Wichtige Konzepte:




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Äußere Achtsamkeit

Die 5-4-3-2-1-Übung (Weiss et al., 2010 – S. 118): Ziel: Bewusste Fokussierung auf das Hier und Jetzt; zur Reorientierung aus Craving, Ausstieg aus Gedankenkreisen, Ausstieg ausSucht(Alb)träumen, Dissoziationen

5 x sehen

4 x hören

3 x tasten

2 x riechen

1 x schmecken

61


Innere Achtsamkeit

Atemzüge zählen (Weiss et al., 2010 – S. 109) Ziel: Lernen, die Aufmerksamkeit auf den Atem zu fokussieren und sich von z. B. Gedanken, Gefühlen, Körpersensationen nicht ablenken zu lassen.

62


61


Wichtige Konzepte:




63



64


Module des Gruppen-Fertigkeitentrainings der DBT-

orientierten Suchttherapie (Göttinger Modell)

Modul:

Basis-Sucht I und II

65 65

Gruppen-


Basis-Sucht I

Basis-Sucht II

Aufmerks./

Achtsamkeits-

Sucht

Gefühle-Sucht

Stresstoleranz-

Sucht

66

Modul Basis Sucht I und II

Wichtige Konzepte:

Neurobiologie der Sucht:

Limbisches System versus Präfrontaler Cortex

Techniken zur Entscheidungsfindung – „Entscheidung für den neuen Weg“

Akzeptanz

66

Einführung des Ambivalenzbegriffes als Kernsymptom der Suchterkrankung

Ambivalenz

68


Wichtige Konzepte:



Akzeptanz

68

Neurobiologie der Sucht: Limbisches System versus Präfrontaler Cortex

Dr. Scarpinato-Hirt, Mandreck-Evers 18

.Suchttherapietage - Hamburg 69 69

Sucht und Traumafolgestörungen Sucht - und Traumafolgestörungen sind Erkrankungen des zentralen Stressverarbeitungssystems

übersteuerte Störungen

Präfrontale Hemmung

Störungen im mesolimbischen

Belohnungssystem

Hyperreagibilität der HPA-Achse

schwache Ich-Funktionen

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Kopf oder Bauch?

Aufbau einer präfrontalen Hemmung

75


Wichtige Konzepte:


Neurobiologie der Sucht:

Limbisches System versus Präfrontaler Cortex

Akzeptanz

75




Entscheidung für eine neuen Weg

77


Wichtige Konzepte:


Neurobiologie der Sucht: Limbisches System versus Präfrontaler Cortex


77

Akzeptanz

78

Lawinengeschichte

Imagination- als Vorbereitung zur Traumasynthese

Imagination: Fähigkeit zur bewussten Vorstellung innerer Bilder

Wenn schlechte Bilder quälend sein können, müssen gute Bilder auch wirksam sein.

Imagination- als Vorbereitung zur Traumasynthese

Sucht und Traumafolgestörungen Integrative Behandlung

Suchtstabilisierung




Phase II


Phase III

Implizites

Gedächtnis

Traumasynthese

Suchtbehandlung


zustandsabhängiges Lernen beinhaltet die Verbindung zwischen einer Lernerfahrung und dem emotio - physiologischen Zustand des zentralen Nervensystems zum Zeitpunkt des Lernprozesses.

(Overton, 1976)


state – dependent learning

• In der Psychoanalyse: Regressiver State der Übertragung.

• In der Hypnotherapie: Im Trancezustand wird der Patient in frühere

erlebte Situationen geführt, so dass Erinnerungen wieder belebt und

neu durchlebt werden.

• In der Verhaltenstherapie: Aktualisierung des zu behandelnden

Angstzustands -Angst-state- durch Angstkonfrontation.

• In der Traumazentrierten Psychotherapie: Aktualisierung des

Trauma-State durch Traumakonfrontation.

83

state – dependent learning

explizit

Traumasynthese z. B. mit der EMDR-Methode,

Bildschirmtechnik

Linderung der Traumalast durch Anwendung

Konfrontativer Techniken Im sicheren Raum

durch Aufhebung der Dissoziation

des Traumagedächtnisses

implizit

Resilienzstärkung

Erlebensebenen

Worte Bilder

Gefühle Körper

Ressourcenaktivierung durch

hypnotherapeutische Techniken Ausbau der resilienten,

innerseelischen Bereiche durch verbleiben in den Metaphern

Positive Erfahrungen und Erlebnisse werden spürbar gemacht

Traumasynthese

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EMDR – Eye Movement Desensitation Reprocessing Das traumatische Ereignis wird imaginiert, mit schnellen Blickbewegungen desensitiviert und reprozessiert.

86

103 DoppeldiagnosepatientInnen PtBS und Sucht, die keine Abstinenz aufwiesen, wurden auf zwei Behandlungsarme- Suchttherapie und Suchttherapie+Traumatherapie aufgeteilt. Ergebnisse: Gruppe mit Traumabehandlung incl.Expositionsbehandlung zeigte signifikant höhere Reduktion der PtBS- Symptome. In Bezug auf den Substanzkonsum zeigten sich zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede.

Traumaexposition – hilfreich oder schädlich?

Mills KL et al (2012). JAMA 308:690-699

Sucht und Traumafolgestörungen Integrative Behandlung – Trauma und Sucht

Zusätzliche Traumatherapie incl. Traumaexposition führt zu einer Verbesserung der PtBS.

explizit implizit

Stress- Emotionsregulation Traumasynthese Stress- und Emotionsregulation-Resilienzstärkung- Traumasynthese

Ressourcen

Traumalast

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit c.luedecke@ asklepios.com

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