Temperaturregulierung und Überwachung Früh und

Neugeborener

Norbert Lutsch, FA IPOstschweizer Kinderspital

St.Gallen (CH)

Interner Temperaturgradient

Kerntemperatur Hauttemp.Respir.Syst.

KOF/KMKonduktionUmgebungstemp. (Luft,Oberflächentemp.) Evaporation (Feuchte,Schwitzen)Konvektion, ZugluftRadiation, Hautdurchbl.

Wärmeproduktion

Wärmetransport

Neurohumorale Regul.WärmeproduktionBlutvolumen

Wärmeverlust

Temperatur - Regulation

Thermoregulation

Ziel ist es den Istwert der Körperkerntemperatur Auf einen Sollwert (mit tageszeitlichen Schwankungen) um 36,5 - 37,5°C konstant zu halten.

Regulierung über Kälte / Wärmerezeptoren in der Haut, Abdomen, Rückenmark und Gehirn = Temperatur- regulations-Zentrum (Hypothalamus).

Früh und Neugeborene haben nur eingeschränkte Reaktionsmechanismen um auf Änderungen Ihrer Umgebungstemperatur zu reagieren und können Ihr Kälteempfinden nicht mitteilen!

Thermoregulation

Regulation als 2-Kompartiment System

Wärmeherstellung im Körperkern Wärmeabgabe Haut und Schleimhäute Die Wärme muss vom Kern zur Haut transportiert

werden, dies erfolgt über das HMV, durch das Blut. Das verursacht einen Temperaturgradienten auch zentral-periphere Temperaturdifferenz genannt.

Wärmeproduktion Hauptmechanismen der Wärmeproduktion sind:

Der basale Stoffwechsel (Alle) Das Kältezittern, durch schnelle Kontraktion der

Skelettmuskeln (Kinder bis Erwachsene) Die nichtzitternde Thermogenese im braunen

Fettgewebe durch Abbau und Verstoffwechslung von Fettsäuren, Glukosespeicher in der Leber und Glukose- Neubildung aus Aminosäuren ( Früh und Neugeborene)

Wärmeproduktion FG & NG Pathophysiologie des Früh und Neugeborenen

Ungleichgewicht zwischen KOF und KM Geringe Glucosespeicher z.B. in der Leber Bei deren Erschöpfung folgt Fettverbrennung was einen

erhöhten O2 Bedarf bedeutet. Es folgt ein anearober Stoffwechsel mit Laktatbildung und Azidose.

Geringeres subkutanes Fettgewebe als beim Erwachsenen = schlechtere Isolierung der Körperwärme.

Hohe Wärmeabgabe über die Haut, durch eingeschränkte Fähigkeit zur Vasokonstriktion der Hautgefässe

Wärmeverluste Die Häufigsten Wärmeverluste entstehen durch:

Konvektion = Luftbewegungen (Zugluft)

Evaporation = Verdunstung bei FG`s 6x höher als bei NG

Konduktion = Wärmeleitung an die Umgebung

Radiation = Strahlung von Wärme an die Umgebung

Folgen des Wärmeverlustes 1 Die Folgen bestehen im Wesentlichen aus:

Azidose (metabol.) Gesteigerter Sauerstoffbedarf Hypoxämie Hypoglykämie Kältestress Surfactantinaktivierung / Störung der Surfactantbildung Gewichtsverlust, pro ml Wasserverlust über die Haut

werden 560 Kalorien verbraucht!!! Gestörte Wundheilung

Folgen des Wärmeverlustes 2 Depression des Immunsystems Verminderte Medikamentenmetabolisierung Funktionseinschränkung der Blutplättchen Erhöhte Mortalität

Zeichen der Hypothermie Am häufigsten anzutreffen sind:

Kerntemperatur von < 36,5°C Erregung bis Verwirrung Anstieg der HF, RR, AF Marmoriertes blasses Hautkolorit Steifigkeit des Körpers generell Danach Lethargie bis Koma und Areflexie Beim FG kein Kältezittern möglich!!!

Behandlung der Hypothermie

Beseitigung der in Abb. 5 genannten Ursachen Temperaturkontrolle möglichst mit 2 Sonden Periphere Durchblutung beobachten Mikrozirkulation Zügiges Arbeiten, Warmluftvorhang wählen bei Inkubator Mütze über Kopf, auch im Inkubator, da das die grösste

Quelle für Wärmeverluste darstellt Oberfläche sehr groß Angewärmte Bettwäsche und Handtücher, Waschwasser Erwärmte Atemgasbefeuchtung

Hyperthermie >37,5°C Oft ein hausgemachtes Problem durch:

Bedienfehler der Wärmequellen, zu nah angebrachte Wärmestrahler, Temp zu hoch eingestellt.

Dehydration, Wärmestau durch Phototherapie etc. Resorption zerstörten Gewebes = Resorptionsfieber. FG`s und NG`s sind wegen der eingeschränkten

Fähigkeit zu schwitzen besonders gefährdet. Meistens ist der ganze Körper einschl. Extremitäten

überwärmt, während bei Fieber die Extremitäten oft kalt sind. Temperaturen > 41°C sind lebensbedrohlich und erfordern Kühlung von aussen.

Symptome der Hyperthermie

Tachykardie, Tachypnoe, Unruhe, Fieberkrämpfe möglich meist aber erst >39°C Gerötete Haut, glasige Augen Heisser Körperstamm und Extremitäten, falls keine

Sepsis Zentralisation, trockene Schleimhäute Geringe Ausscheidung / konzentriert

Therapie der Hyperthermie Beseitigung der Ursachen

Ausreichende Flüssigkeitstherapie Inkubatortemperatur justieren Bis 38°C subfebril, bis 38,5°C leichtes, bis 39°C mäßiges,

bis 39,9°C hohes Fieber, bis 42° sehr hohes Fieber Fiebersenkende Massnahmen einleiten >40°C Medikamentöse Therapie gegen Fieber möglichst

vermeiden, da Fieber physiologisch und als Helfer des Therapeuten angesehen werden darf, sofern hohe Temperaturen nicht kontra-indiziert, z.B. SHT, Herzchirurgie etc.

Thermoneutral Umgebung Die Umgebungstemperatur, bei der die Körpertemp. nur

durch Änderung der Hautdurchblutung, also ohne Erhöhung des Stoffwechsels und des Sauerstoff-verbrauchs konstant gehalten werden kann bezeichnet man als thermoneutrale Umgebung.

Die Referenzwerte für die thermoneutraleTemperatur variieren je nach Reifezustand und Krankheitsbild des Kindes

Normal entwickeltes NG ca. 33°C nach 2 Wo. ca. 32°C FG ca. 35,5°C unbekleidet!

Temperatur Rektal und Peripher

Min-Max

25%-75%

Median

Box-Whisker-Plot

Temperatures taken from shoulder/matrass and rectumo

C

36,6

36,8

37,0

37,2

37,4

37,6

TEMP/Shoulder TEMP/Rectum

T 1 – rektal-periphere TemperaturdifferenzT 2 – rektal-Inkubator Temperaturdifferenz

T 3 – zentral-periphere Temperaturdifferenz

T 4 – periphere-Inkubator Temperaturdifferenz

Temperaturdifferenzen in Bezug auf das Geburtsgewicht

-1-0,5

00,5

11,5

22,5

33,5

4

T 1 T 2 T 3 T 4

Tem

pera

turd

iffer

enze

n in

°C

< 1.000g

1.000g > < 1.500g

>1.500g

Temperaturprofile

Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio- Neuronal thermie thermie vaskulär Zentral

37o

36 o

Kerntemp.

PeriphereTemperatur

Temperaturprofile

Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal thermie thermie vaskulär

37o

36 o

Zentral

Peripher

Temperaturprofile

Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal thermie thermie vaskulär

37o

36 o

Zentral

Peripher

Temperaturprofile

Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal thermie thermie vaskulär

37o

36 o

Zentral

Peripher

Central-peripheral TemperaturEnterocolitis/Perforation

30

32

34

36

38

40

0:00

0:50

1:40

2:30

3:20

4:10

5:00

5:50

6:40

7:30

8:20

9:10

10:0

0

10:5

0

11:4

0

12:3

0

13:2

0

14:1

0

15:0

0

15:5

0

16:4

0

17:3

0

18:2

0

19:1

0

20:0

0

20:5

0

21:4

0

22:3

0

23:2

0

Volume i.v. Operation

Inkubatortemp.

33,9 33 34 333

320 C

Antibiose

Temperaturprofile

Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal thermie thermie vaskulär

37o

36 o

Zentral

Peripher

Daten: R.S. 1470g, 31. SSW

31

32

33

34

35

36

37

38

39

5:00

6:00

7:00

8:00

8:30

8:45

9:00

9:15

9:30

9:45

10:0

010

:15

11:0

0

12:0

0

13:0

0

14:0

0

TEMP_Z

TEMP_P

TEMP_INK

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6

Central-peripheral temperature difference

Myokardiale Dysfunktion: 860g, 1 L Tag

HMV=150ml/kg

HMV=396ml/kg

Temperaturprofile

Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio- Neurogen thermie thermie vaskulär

37o

36 o

Zentral

Peripher

Zentral-periphere Temperaturunterschiede während Hypothermie und Wiedererwärmung

50-5

0C

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,50

Zeit (h)

Zusammenfassung

2-Punkt-Temperatur Monitoring - Ziele

• Eine komfortable Umgebung schaffen• Ein Diagnostisches Mittel um: - Hypothermie - Hyperthermie - Fieber - Kardiovaskuläre Beeinträchtigungen - Neuronal-metabolische Beeinträchtigungen zu zu entlarven

Praktisches Vorgehen1. Optimale Temperaturdifferenz zentral-peripher < 1,5 - 2°C 2. Falls Differenz > 2°C, Ursachenforschung! Übliche Verlust-

quellen (Seite 7) ? Sepsis, Kardial, Hypovolämie, Ductus?3. Ursache definiert und behandelt, → Differenz beseitigen =

Inkubatortemperatur erhöhen bis Zielwert: Punkt 1 erreicht4. Meist wird durch höhere Umgebungstemperaturen zuerst

die Peripherie erwärmt bevor zentral eine Hyperthermie entsteht, sollte die zentrale Temperatur bei Erwärmungsmaßnahmen doch >38°C steigen, mit Arzt individuelle Grenze festlegen und ggf. lokal erwärmen (Handschuhe, Socken, Wattebinden um Extremitäten etc.)

Moskau

1835

Referenzen Larsen Anästhesie & Intensivmedizin Bob C. Witsenburg, der Merkurstab Ausgabe Mai 1992

Masernsterblichkeit und Therapie (Fieber)

Despopoulous Taschenatlas der Pathophysiologie

Mit freundlicher Unterstützung durch Herrn Prof. Christoph Vogtmann für die Überlassung der graphischen Darstellungen und seiner Forschungsergebnisse vielen Dank!