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17 Die Textbausteine für eine schriftliche Patientenverfügung

Textbausteine für einer Patientenverfügung undergänzende Aussagen

1. Eingangsformel

Ich ... (Name, Vorname, geboren am, wohnhaft in) bestimme hiermitfür den Fall, dass ichmeinenWillen nichtmehr bilden oder verständlichäußern kann ...

2. Exemplarische Situationen, für diedie Verfügung gelten soll

Wenn

� ichmich allerWahrscheinlichkeit nach unabwendbar imunmittelbaren Sterbeprozess befinde ...

� ichmich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlau-fenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunktnoch nicht absehbar ist ...

� ich infolge einer Gehirnschädigungmeine Fähigkeit, Ein-sichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen undmitanderenMenschen in Kontakt zu treten, nach Einschät-zung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte (könnennamentlich benannt werden) allerWahrscheinlichkeitnach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn derTodeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkteGehirnschädigung z.B. durch Unfall, Schlaganfall oderEntzündung ebensowie für indirekte Gehirnschädigungz.B. nachWiederbelebung, Schock oder Lungenversagen.Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeitzu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein

Die Textbausteine

Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszu-schließen, aber unwahrscheinlich ist 6.

� ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbau-prozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auchmit ausdau-ernder Hilfestellung nichtmehr in der Lage bin, Nahrungund Flüssigkeit auf natürlicheWeise zumir zunehmen7.

� Eigene Beschreibung der Anwendungssituation:

(Anmerkung: Es sollten nur Situationen beschriebenwerden, diemit einer Einwilligungsunfähigkeit einher-gehen können.)

3. Festlegungen zu Einleitung, Umfang oderBeendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen

Lebenserhaltende Maßnahmen

In den oben beschriebenen Situationenwünsche ich,

� dass allesmedizinischMögliche getanwird, ummich amLeben zu erhalten undmeine Beschwerden zu lindern.

� auch fremde Gewebe undOrgane zu erhalten, wenndadurchmein Leben verlängert werden könnte.

ODER

� dass alle lebenserhaltendenMaßnahmen unterlassenwer-den. Hunger undDurst sollen auf natürlicheWeise gestilltwerden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- undFlüssigkeitsaufnahme. Ichwünsche fachgerechte Pflege


� Die Erläuterungen zu den Fußnoten finden Sie auf Seite 38 und 39


vonMund und Schleimhäuten sowiemenschenwürdigeUnterbringung, Zuwendung, Körperpflege unddas Lindernvon Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe undanderer belastender Symptome.

Schmerz- und Symptombehandlung8

In den oben beschriebenen Situationenwünsche ich eine fachgerechteSchmerz- und Symptombehandlung,

� aber keine bewusstseinsdämpfendenMittel zur Schmerz-und Symptombehandlung.

ODER

� wenn alle sonstigenmedizinischenMöglichkeiten zurSchmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch bewusst-seinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung.

� die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewolltenVerkürzungmeiner Lebenszeit durch schmerz- und symptom-linderndeMaßnahmen nehme ich in Kauf.

Künstliche Ernährung9

In den oben beschriebenen Situationenwünsche ich,

� dass eine künstliche Ernährung begonnen oder weiter-geführt wird.

ODER

� dass keine künstliche Ernährungunabhängig vonder Formder Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durchMund,Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.

� Die Erläuterungen zu den Fußnoten finden Sie auf Seite 39


Künstliche Flüssigkeitszufuhr10

In den oben beschriebenen Situationenwünsche ich

� eine künstliche Flüssigkeitszufuhr.

ODER

� die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nachärztlichem Ermessen.

ODER

� die Unterlassung jeglicher künstlicher Flüssigkeitszufuhr.

Wiederbelebung11

A. In den oben beschriebenen Situationenwünsche ich

� in jedem Fall Versuche derWiederbelebung.

ODER

� die Unterlassung von Versuchen zurWiederbelebung.

� dass eine Notärztin oder ein Notarzt nicht verständigtwird bzw. im Fall einer Hinzuziehung unverzüglich übermeine Ablehnung vonWiederbelebungsmaßnahmeninformiert wird.

B. Nicht nur in denobenbeschriebenen Situationen, sondern in allenFällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens

� lehne ichWiederbelebungsmaßnahmen ab.

E R

� Die Erläuterungen zu den Fußnoten finden Sie auf Seite 39


ODER

� lehne ichWiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern dieseSituationen nicht im RahmenmedizinischerMaßnahmenunerwartet eintreten.

Künstliche Beatmung


� eine künstliche Beatmung, falls diesmein Leben verlän-gern kann.

ODER

� dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eineschon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter derVoraussetzung, dass ichMedikamente zur Linderung derLuftnot erhalte. DieMöglichkeit einer Bewusstseinsdämp-fung oder einer ungewollten Verkürzungmeiner Lebens-zeit durch dieseMedikamente nehme ich in Kauf.

Dialyse


� eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls diesmeinLeben verlängern kann.

ODER

� dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon einge-leitete Dialyse eingestellt wird.


Antibiotika


� Antibiotika, falls diesmein Leben verlängern kann.

ODER

� Antibiotika nur zur Linderungmeiner Beschwerden.

Blut/Blutbestandteile


� die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls diesmeinLeben verlängern kann.

ODER

� die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zurLinderungmeiner Beschwerden.

4. Ort der Behandlung, Beistand

Ichmöchte

� zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.

ODER

� wenn irgendmöglich zuHause bzw. in vertrauterUmgebung sterben.

ODER

� wennmöglich in einemHospiz sterben.


Ichmöchte

� Beistand durch folgende

Personen:

� Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreterfolgender Kirche oderWeltanschauungsgemeinschaft:

� hospizlichen Beistand.

5. Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegungund Durchsetzung und zum Widerruf derPatientenverfügung

� Ich erwarte, dass der inmeiner Patientenverfügung ge-äußerteWille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischenMaßnahmen von den behandelnden Ärztinnen undÄrzten und demBehandlungsteambefolgt wird. Mein(e)Vertreter(in) – z.B. Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in) – solldafür Sorge tragen, dassmeinWille durchgesetzt wird.

� Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteamnicht bereit sein,meinen in dieser PatientenverfügunggeäußertenWillen zu befolgen, erwarte ich, dass für eineanderweitigemedizinischeund/oder pflegerische Behand-lung gesorgt wird. Vonmeiner Vertreterin/meinemVertreter (z.B. Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in)) erwarteich, dass sie/er die weitere Behandlung so organisiert,dassmeinemWillen entsprochenwird.

� In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nichtkonkret geregelt sind, ist meinmutmaßlicherWillemög-


lichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür solldiese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblichsein. Bei unterschiedlichenMeinungen über anzuwen-dende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerischeMaß-nahmen soll der Auffassung folgender Person besondereBedeutung zukommen:(Alternativen)

� meiner/meinemBevollmächtigten.

� meiner Betreuerin/meinemBetreuer.

� der behandelndenÄrztin oder dembehandelnden Arzt.

� andere Person:

� Wenn ichmeine Patientenverfügung nicht widerrufenhabe, wünsche ich nicht, dassmir in der konkreten Anwen-dungssituation eine ÄnderungmeinesWillens unterstelltwird.Wenn aber die behandelnden Ärztinnen und Ärzte/das Behandlungsteam/mein(e) Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in) aufgrundmeiner Gesten, Blicke oder anderenÄußerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegenden Festlegungen inmeiner Patientenverfügung doch be-handelt oder nicht behandelt werdenmöchte, dann istmöglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob dieFestlegungen inmeiner Patientenverfügung nochmeinemaktuellenWillen entsprechen. Bei unterschiedlichenMeinungen soll in diesen Fällen der Auffassung folgenderPerson besondere Bedeutung zukommen:(Alternativen)

� meiner/meinemBevollmächtigten.

� meiner Betreuerin/meinemBetreuer.

� der behandelnden Ärztin oder dembehandelnden Arzt.

� andere Person:


6. Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen

Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsor-gevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt undden Inhalt dieser Patientenverfügungmit der vonmirbevollmächtigten Person besprochen:

Bevollmächtigte(r)

Name:

Anschrift:

Telefon: Telefax:

�

Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl derBetreuerin oder des Betreuers erstellt (ggf.: und den Inhaltdieser Patientenverfügungmit der/demvonmir gewünsch-ten Betreuerin/Betreuer besprochen).

Gewünschte(r) Betreuerin/Betreuer

Name:

Anschrift:

Telefon: Telefax:

�


7. Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zurPatientenverfügung

Als Interpretationshilfe zumeiner Patientenverfügung habe ichbeigelegt:

� Darstellungmeiner allgemeinenWertvorstellungen.

� Sonstige Unterlagen, die ich für wichtig erachte:

8. Organspende

� Ich stimme einer Entnahmemeiner Organe nachmeinemTod zu Transplantationszwecken zu12 (ggf.: Ich habe einenOrganspendeausweis ausgefüllt). Komme ich nach ärzt-licher Beurteilung bei einem sich abzeichnendenHirntodals Organspender in Betracht undmüssen dafür ärztlicheMaßnahmen durchgeführt werden, die ich in meinerPatientenverfügung ausgeschlossen habe, dann(Alternativen)

� geht die vonmir erklärte Bereitschaft zurOrganspende vor.

� gehen die Bestimmungen inmeinerPatientenverfügung vor.

ODER

� Ich lehne eine Entnahmemeiner Organe nachmeinem Tod zu Transplantationszwecken ab.

� Die Erläuterung zu der Fußnote finden Sie auf Seite 39


9. Schlussformel

� Soweit ich bestimmte Behandlungenwünsche oderablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere)ärztliche Aufklärung.

10. Schlussbemerkungen

� Mir ist dieMöglichkeit der Änderung und desWiderrufseiner Patientenverfügung bekannt.

� Ich binmir des Inhalts und der Konsequenzenmeinerdarin getroffenen Entscheidungen bewusst.

� Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwor-tung und ohne äußeren Druck erstellt.

� Ich bin imVollbesitzmeiner geistigen Kräfte.

11. Information/Beratung

� Ich habemich vor der Erstellung dieser Patientenver-fügung informiert bei/durch

und beraten lassen durch

12. Ärztliche Aufklärung/Bestätigung derEinwilligungsfähigkeit

Herr/Frau

wurde vonmir am

bzgl. dermöglichen Folgen dieser Patientenverfügungaufgeklärt. �


Er/sie war in vollemUmfang einwilligungsfähig.

Datum

Unterschrift, Stempel der Ärztin/des Arztes

� Die Einwilligungsfähigkeit kann auch durch eine Notarinoder einenNotar bestätigt werden.

13. Aktualisierung

� Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie wider-rufe.

ODER

� Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von (Zeitan-gabe) ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dassich sie durchmeine Unterschrift erneut bekräftige.

� Ummeinen in der Patientenverfügung niedergelegtenWillen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend:(Alternativen)

� in vollemUmfang.

� mit folgenden Änderungen:

Datum

Unterschrift

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