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APS- Jahrestagung Berlin, 26./ 27.4.2012 Kristine SchmidtU N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Der Einsatz der OP- Checkliste in der Charité- Universitätsmedizin Berlin

Theorie und Praxis von Checklisten für eine sichere OP

APS- Jahrestagung Berlin, 26./ 27.4.2012 Kristine Schmidt

Kristine SchmidtDiplom- Pflegewirtin (FH)

zentrales Qualitätsmanagement


Charité – Universitätsmedizin Berlin

Campus Buch

Campus Charité Mitte

Campus Benjamin Franklin

Campus Virchow-Klinikum


Zahlen

Quelle: GB Unternehmenscontrolling Stand: März 2012

OPs 2011

12.888 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (Dezember 2011)darunter 3.756 Wissenschaftler und Ärzte, 4.054 Schwestern und Pfleger, 758 Verwaltungsmitarbeiter, 225 Professorinnen und Professoren 6.992 Studierende

3.213 Betten mit einer durchschnittliche Verweildauer pro Fall: 6,56 Tage136.490 stationäre Fälle jährlich563.433 ambulante Fälle jährlich


Ausgangssituation (2008)

IST- Analyse Charité:- 14 OP- Checklisten mit 88Items

„This checklist is not intended to be comprehensive. Additions and modifications to fit local practice are encouraged.“ (surgical safety checklist, 1th edition)


Charité- OP- Checklisten bis 2009 (Beispiele)


OP- Checkliste der Charité


OP- Checklisten WHO/ Charité (Vergleich)


OP- Checkliste der Charité


OP- Checklisten WHO/ Charité (Vergleich)


Fallbeispiel 1 Patientenverwechslung- falsche Patientin wird in den OP gebracht - Patientin trug falsches Namensschild am Handgelenk - Begleitakten waren komplett vertauscht und stimmten mit

dem Namensband überein- Identifizierung durch Anästhesie unauffällig: Pat. bejahte

Namen, der auf dem Namensband stand

cave: Patientin bereits prämediziert + Sprachbarriere

Fragestellung: Nutzung der OP- Checkliste auf der Station vor Übergabe an OP?


Fallbeispiel 2 Eingriffs-/ Seitenverwechslung

in OP-Plan falsche Seite dokumentiert• Fehleintragung der zu operierenden Seite im OP-

Plan, da im Aufnahmebuch die falsche Seite eingetragen, in der Patientendokumentation allerdings richtige Seite beschrieben war

Konkrete Bewältigungsstrategie: • bei Aufnahme der Patientin am OP-Tag Kontrolle

und Markierung der richtigen Seite• Mittlerweile wurde eine OP-Checkliste per

Dienstanweisung eingereicht, die unter anderem auch diesen Punkt nochmals 3-fach kontrolliert

(1.Übernahme OP 2. vor der Narkose Team- Time- Out)


Fallbeispiel 3 LaborbefundeMitgabe von Laborbefunden• Fehlendes Labor vom prämedizierenden Anästhesisten

bemerkt, • Vermerk auf Prämedikationsbogen, das aktuelle Labor mit in

den Saal zur OP am Folgetag zu geben, • Von der Stationsschwester nicht bemerkt, daher auch keine

Weitergabe an AvD, • Folge: kein Labor vom Patienten, der einen ausgedehnten

Eingriff erhalten sollte. Konkrete Bewältigungsstrategie:• Blutabnahme des bereits eingeleiteten Patienten vor OP-

Schnitt und Warten bis Laborergebnis• In die Checkliste wird der Punkt Labor eingefügt und eine

neue Festlegung der Kontrollzeitpunkte (z.B. am Abend vorher) mit dem Pflegedienst aktuell geklärt.


Ausblick

- Evaluation des Nutzungsgrades (Frühjahr 2012)- ggf. Überarbeitung/ Anpassung- Implementierung neue Version inkl. Schulungen- Implementierung OP- Checkliste

bei Lokalanästhesie


Kontakt:

Kristine Schmidt Diplom- Pflegewirtin (FH)

Charité- Universitätsmedizin BerlinZentrales QualitätsmanagementCharitéplatz 1Telefon: +4930 450 577 079Email: [email protected]

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