Therapeutische Themen und Trends Alte Weisheit in neuen Gefssen?Dr. med. Samuel PfeiferKlinik Sonnenhalde Psychiatrie und Psychotherapie, Riehen / Schweiz

Trend 1: Psychische Krankheiten nehmen zu!*2012: Depression is the leading cause of disability worldwide. Die fhrende Ursache von Einschrnkung / Behinderung weltweit.Betrifft auch die Familie.Wird oft versteckt und deshalb nicht behandelt.

Immer mehr Betroffene*

Trend 2:Computer elektronische Datenverarbeitung*

Computer in der klinischen Psychiatrie*Im klinischen Alltag tippen wir auch in den modernsten Computer die gleichen Leidensgeschichten wie sie unsere Vorgnger in Stterlin-Schrift niederlegten. *

Online-Therapie ohne personalen Kontakt?Internetbasierte Therapieprogramme werden experimentell angewendet. Besserungsraten bei Angst und Trauma (Spontanheilung?)Bei schambesetzten und traumatischen Erfahrungen (z.B. www.virtual-traumcacenter.org)Informationsvermittlung kann hilfreich sein.ABER: Es fehlt der zwischenmenschliche Dialog, die Beziehung von Person zu Person.*

Trend 3:Hirnforschung undNeuropsychotherapie*

Hirnforschung Neuropsychotherapie?Trotz aller Forschung:*Unklar bleibt, wie aus Materie Geist entsteht auch in praktischer Hinsicht erschreckend wenig Handfestes: Was im Hirn der Kranken falsch luft, wissen die Forscher nicht.Spiegel 50/2012

So komplex ist ein Voxel!Spiegel 50/2012

Neuropsychotherapie (Klaus Grawe)Die Anwendung neurobiologischer Erkenntnisse auf die PsychotherapieIn der Tat spannende Befunde zu Vernderungen der Neurotransmitter bei Depressionen, Angststrungen oder Zwangsstrungen.Erkenntnisse ber neuronale Netzwerke oder etwa die emotionalen Zentren im limbischen System.Bildgebung mithilfe von PET (Positronen-Emissions-Tomographie) konnte Vernderung der Durchblutung in einzelnen Zentren vor und nach einer Psychotherapie zeigen.EPIGENETIK - Traumatische Vernderungen fhren zu tiefgreifenden DNS-Vernderungen, die mglicherweise sogar vererbt werden knnen.

Trend 4:BegriffsverwirrungPersonalisierte Psychiatrie*

Personalisierte Psychiatrie -biologistische MogelpackungWenn die Daten von Genomik, Proteomik, Metabolomik, Bildgebung und Neuroendokrinologie miteinander kombiniert werden, knnten sie uns zur Entwicklung einer effektiven personalisierten antidepressiven Behandlung fhren, die auf Genotyp und Biomarkern basiert. (Holsboer in Nature 2008)Prof. Florian Holsboer, langjhriger Direktor des Max-Planck-Institutes in Mnchen

Kritik personalisierte PsychiatrieEs ist verblffend, wie hier eine Begriffseinengung durchgefhrt und machtvoll durchgesetzt wird, die einer kritischen berprfung in keiner Weise standhalten kann. Die Verkrzung oder Reduktion lsst sich eindeutig festmachen: Denn es wird in der angesprochenen Redeweise nur auf den Krper, die genetische Ausstattung und die biologischen Vorgnge Bezug genommen, alles andere, das Soziale, psychische Prozesse oder was in der Philosophie als die Sprache des Mentalen bezeichnet wird , wird weggelassen. B. Kchenhoff 2012

Genetische Therapievorhersagen illusorischSimon & Perlis 2010, Personalized Medicine for Depression. American Journal of Psychiatry 167:14451455

Conclusions: While individuals vary widely in response to specific depression treatments, the variability remains largely unpredictable. Future research should focus on identifying true moderator effects and should consider how response to treatments varies across episodes. At this time, our inability to match patients with treatments implies that systematic follow-up assessment and adjustment of treatment are more important than initial treatment selection.

*Unsere Unfhigkeit, spezifische Behandlungsformen auf die Patienten abzustimmen, weist auf die Bedeutung der psychotherapeutischen Begleitung hin. Freie bertragung der Schlussfolgerungen

Trend 5:Pragmatische Therapie*

Trend: Pragmatische Multimodale TherapienPragmatismus David H. Barlow Unified Protocol for the Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders.Keine tiefgrndigen Interpretationen einfach praktisch beraten erstaunlich effektiv und erfolgreich.Hierher gehren auch viele therapeutische Techniken, die im Alltag der Psychotherapie angewendet werden, von kognitiver Umstrukturierung, ber interpersonelle Therapie, Dialektisch-Behaviorale Techniken, bis hin zu Traumatherapien (PITT, EMDR etc.)Supportive Therapie vermittelt Trost, Halt und praktische Lebensperspektiven

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Trend 6:Rckkehr der Psychodynamik in der Verhaltenstherapie*

Trend: SchematherapieDritte Welle der Verhaltenstherapie mit einer neuen Betonung von PsychodynamikSchemata beinhalten Muster aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und KrperempfindungenFrh erworben, prgen das Leben in negativer Weise und erklren dysfunktionale Verhaltensmuster, ngste und Depressionen.

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Schematherapie IIVERNDERUNG DER FUNKTIONS-MODIModus des verletzten KindesDysfunktionale BewltigungKritische Eltern-ModiModus des gesunden, eigenstndigen Erwachsenen*

Schematherapie spirituelle AnwendungE. Roediger hat in Psychotherapie & Seelsorge bereits einen Artikel zum Thema Wie spirituell ist die Schematherapie? verffentlicht.Zunehmende Umsetzung in einem christlichen Kontext, z.B. Lebensfallen und Gebet, Gottesbild und Erwachsenen-Modus. Beispiel: Gemeinde-Seminar der FEG Lrrach von einem Arzt-Ehepaar unter dem Titel: Wachsen und Reifen Wie wir Lebensfallen berwinden knnen.Link: http://feg-loerrach.de/web/cms/front_content.php?idart=299 *

Trend 7:Achtsamkeit*

Trend: AchtsamkeitDer Begriff der Achtsamkeit wird heute als unverzichtbares Element fr beinahe jede Therapieform angepriesen ein Leitfossil der dritten Welle der Kognitiven VT.Achtsamkeit wird in einem breiten Feld verstanden: von der absichtslosen Selbstwahrnehmung krperlicher Funktionen bis hin zu einer vertrauensvollen Grundhaltung im Hier und Jetzt.Achtsamkeit wird zwar als spirituelles Element bezeichnet, dabei aber mehrheitlich buddhistischen Wurzeln zugeschrieben.Wie steht es mit der Kompatibilitt zum christlichen Weltbild?*

Marsha Linehan schmerzliche SelbsterfahrungDie Begrnderin der Dialektisch-Behavioralen Therapie war selbst in ihrer Jugend fr Monate wegen einer Borderline-Strung hospitalisiert und erfuhr nicht zuletzt durch eine geistliche Erfahrung (im katholischen Kontext) eine tiefgreifende Besserung. Spter entwickelte sie das tragfhigste Therapiekonzept fr Borderline-Patienten.*Quelle: New York Times 2012

Achtsamkeit kritische WrdigungIm christlichen Kontext knnte man diese wie folgt erweitern:Momente der Stille und der Meditation in den Tag einbauen In Dankbarkeit gegenber Gott jeden Augenblick wertschtzenTiefe und innige Verbindung mit Menschen und mit GottWahrnehmen und Einwirken auf unser Verhalten SelbstprfungWerte auf dem Hintergrund des Glaubens whlen und umsetzenIn der ACT werden vier Elemente der Achtsamkeit genannt:Die Flle jeden einzelnen Augenblickes wertschtzenTiefe und innige Verbindung mit MenschenEinwirken auf unser eigenes VerhaltenErmglichen von werte-orientiertem Handeln

*nach Harris 2011

Trend 8:Kulturelle Sensibilitt*

Trend: Kulturelle Sensibilitt*Stellungnahme der DGPPN 2012 kulturelle / spirituelle Sensibilitt www.dgppn.de

Kulturelle Sensitivitt entwickelnFormen des Gefhls-Ausdrucks / AugenkontaktBeziehungs-/RollenverhaltenBedeutung von psychischen Problemen: Ursachen, ngste, Stigma, traditionelle Heilungswege.Bereitschaft zur Therapie evtl. unter Einbezug einer Vertrauensperson der eigenen Kultur / Religion.

Offenheit fr Menschen aus einem anderen KulturhintergrundBereitschaft zu hren und zu lernen Familienkontext: Familienwerte oft wichtiger als individuelle InteressenKulturell bedingte ngste und Tabus

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Herausforderung LangzeitverlufeDie Psychotherapie-Forschung hat gezeigt, dass 3 Jahre nach einer Psychotherapie nur 30 Prozent der Patienten wirklich symptomfrei sind!Die grosse Herausforderung sind also die Langzeitverlufe (M.. Bohus 2013): Wie kann man mit seelischem Leiden umgehen, wenn der Blick in die Vergangenheit nichts mehr Neues bringt und eine Verhaltensnderung an ihre Grenzen stsst?Die Antwort liegt in einer Vernderung der Einstellung zum Leiden, das Annehmen des Unvernderlichen und das Entwickeln von Werten, die tragen auch im Leiden!*

Mega-Trend:

Weisheit Werte Akzeptanz und Lebenssinn *

12 Weisheitskomponenten (nach Linden)Perspektivwechsel (die Perspektive des Verursachers einnehmen knnen)Selbstdistanz (die Relativierung der eigenen Bauchgefhle)Empathie (wie fhlt sich die andere Seite?)Emotionswahrnehmung und Emotionsakzeptanz (was ist mein Bauchgefhl und was sagt meine Vernunft?)Emotionale Gelassenheit und HumorFakten- und ProblemlsewissenKontextualismus (In welchem Gesamtzusammenhang ist es passiert?)Wertrelativismus (es gibt auf Erden keine absolute Gerechtigkeit)Selbstrelativierung (nimm dich nicht so wichtig)UngewissheitstoleranzNachhaltigkeit (was ntzt mir langfristig?)Problem- und Anspruchsrelativierung.*VERGEBUNG?!

Werte in der Resilienzforschung

OptimismusAkzeptanz LsungsorientierungOpferrolle verlassenVerantwortung bernehmenNetzwerk-OrientierungZukunftsplanung Diese Werte werden oftmals durch Werte des Glaubens und der Gemeinschaft vermittelt*

Ein Akzeptanz-geleitetes LebenACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPYMenschliches Leiden entsteht oft durch den Versuch, seelischen Schmerz zu vermeiden. Krampfhaftes Korrigieren hilft nicht.Dinge akzeptieren, wie sie sind, besonders, wenn man sie nicht ndern kann. Gleichmut, Gelassenheit.Werte, die das Leben leiten knnenAbleiten von konkreten HandlungsweisenIntegration mit Glaubensfragen ist mglich

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ACT - Verwandte Konzepte*Glubiges Grundvertrauen: In deine Hnde befehle ich meinen Geist! Existenzialismus das unabnderliche Schicksal akzeptieren Einstellungswerte nach FRANKL: Einer Situation Sinn verleihen, auch wenn sie noch so schwer ist

Forschung: Beziehung Werte Sinn Basis einer erfolgreichen Psychotherapie ist eine warmherzige, tragfhige therapeutische BEZIEHUNG, in der es gelingt, WERTE zu vermitteln, die den Menschen tragen und ihm neuen SINN vermitteln knnen.Ideen sind nur dann effektiv, wenn die therapeutische Allianz solide ist. (Yalom)

Wellenbewegungen der Psychotherapie*Arzt-Patienten BeziehungPsychoanalyse FreudIndividual-PsyAdlerKognitive VerhaltenstherapieInterpersonelle PsychotherapieSchematherapieACTTiefenpsychologie1910193019601980ExistenzanalyseFranklHumanistische Psy. Rogers20001950SeelsorgeSpiritualitt2010Systemische Th.

Thesen und ZusammenfassungDie grundlegenden Werte einer hilfreichen mit-menschlichen Beziehung sind wichtiger als alle methodischen Interven-tionen.Glck als oberstes Ziel einer Psychotherapie ist eine trgerische Fata Morgana. Ziel ist viel eher ein gelingendes Leben in den Grenzen der Existenz.Obwohl es gute Forschungsergebnisse fr manche Therapien gibt, so sind doch die Langzeitergebnisse begrenzt.Neue Anstze kehren berraschenderweise zurck zu bewhrten Werten Weisheit und Sinn, die auch kompatibel mit spirituellen Inhalten sind.

Brckenschlag Psychotherapie - SeelsorgeDie positiven Forschungsergebnisse fr Werte-orientierte Therapien erlauben einen Brckenschlag zwischen Psychotherapie und Seelsorge.Spiritualitt und Spiritual Care haben heute eine Akzeptanz, die sich kreativ in eine christlich orientierte Beratung einbauen lsst.Christliche Berater und Therapeuten haben eine Verantwortung, fachliche und ethische Standards einzuhalten.Sie drfen mit Selbstbewusstsein darauf hinweisen, dass moderne Psychotherapien ein Gefss fr zeitlose Werte sind.

Veranstaltungshinweis*Ab November 2013 findet in Riehen regelmssig ein Kolloquium Integration von Psychotherapie und Spiritualitt statt.Wenn Sie interessiert sind, so senden Sie uns Ihre Adresse, damit wir Sie einladen knnen. Bitte benutzen Sie diesen Link .

Danke fr Ihre AufmerksamkeitDOWNLOADwww.samuelpfeifer.comwww.seminare-ps.net *

Klaus Grawe:Neuropsychotherapie.Hogrefe, Gttingen 2004,ISBN 3801718042 Vgl. auch Wikipedia-Artikel zur Neuropsychotherapie*when data from genomics, proteomics,metabolomics, neuroimaging and neuroendocrinology are used in combination,they could lead to the development of effective personalized antidepressanttreatment that is based on both genotypes and biomarkers*Personalized medicine for depression: can we match patients with treatments?SimonGE,PerlisRH.Am J Psychiatry. 2010 Dec;167(12):1445-55

*The future of therapy: A unified treatment approachIs therapy moving in a new direction? Published on January 9, 2011 by Noam Shpancer, Ph.D. in Insight Therapy Quelle: http://www.psychologytoday.com/blog/insight-therapy/201101/the-future-therapy-unified-treatment-approach

*Eckhard Roediger Praxis der Schematherapie. Grundlagen, Modell und Anwendung. Schattauer - 2. Auflage 2011.

WIKIPEDIA SCHEMATHERAPIEEinflsse Die Schematherapie baut auf verschiedenen psychologischen und psychotherapeutischen Anstzen auf, u.a.[2]:kognitive Therapie (Aaron T. Beck)VerhaltenstherapieStressverarbeitungBindungstheorieGestalttherapieklientenzentrierte PsychotherapieTransaktionsanalyseAbwehrmechanismen (Psychoanalyse)IndividualpsychologieAnwendung Die Schematherapie wurde zur Behandlung von chronischen, charakterologischen Aspekten psychischer Strungen entwickelt. Sie findet erfolgreich Anwendung bei der Behandlung chronischer erkrankter Patienten mit Depressionen, Angststrungen, Persnlichkeitsstrungen (insbesondere Borderline- und Narzisstische Persnlichkeitsstrung), aber auch bei Essstrungen, Substanzmittelmissbrauch, bei Paarbehandlungen und langjhrigen Beziehungsstrungen. Eingesetzt wird sie sowohl in der ambulanten als auch in der stationren Behandlung.Grundlagen Schemata Das wohl verbreitetste Konzept des Schemas in der Psychologie stammt von Jean Piaget, der es seiner konstruktivistischen Erkenntnistheorie zu Grunde legte (schme d'assimilation). Die Schematherapie ist ein Erklrungs- und Behandlungsmodell fr Patienten insbesondere mit schweren Persnlichkeitsstrungen. Sie geht davon aus, dass in der Kindheit und im Verlauf des Lebens Schemata erworben werden, die weitgesteckte Muster aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Krperempfindungen beinhalten und das Verhalten steuern. Diese knnen mit der eigenen Persnlichkeit unvereinbar sein, ihr entgegen stehen und hinderlich sein, also ich-dyston sein. Der Schemabegriff der Schematherapie darf jedoch nicht mit dem tiefenpsychologioschen Begriff "Konfliktschema" aus den Psychodynamischen Psychotherapien (Analytische und Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) verwechselt werden. Dort beschreibt ein Konfliktschema im Gegensatz zum stabilen innerpsychischen Schema der Schematherapie "kein umschriebenes stabiles Konfliktmuster", wie es bei sog. strukturellen Strungen typisch ist [3] S.100. Young bezeichnet solche frh erworbenen hinderlichen Schemata als "frhe maladaptive Schemata" (Early Maladaptive Schemas). Bei einem frhen maladaptiven Schema handelt es sich nach Young u. a. (2005)[4] S.36 um"ein weitgestrecktes, umfassendes Thema oder Muster,das aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Krperempfindungen besteht,die sich auf den Betreffenden selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen,ein Muster, das in der Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist,im Laufe des weiteren Lebens strker ausgeprgt wurde undstark dysfunktional ist."Problematische (dysfunktionale) Verhaltensweisen entstehen dabei als Reaktion auf ein Schema, sind jedoch selbst kein Teil des Schemas.Ein maladaptives Schema entsteht durch schdliche Kindheitserlebnisse, die auf der Verletzung menschlicher Grundbedrfnisse basieren. Dabei werden traumatische Erlebnisse, die Erfahrung der Nichterfllung wesentlicher Grundbedrfnisse durch die frhen Bezugspersonen, aber auch deren bererfllung durch Zuviel des Guten oder selektive Internalisierung bzw. Identifikation mit wichtigen Bezugspersonen unterschieden. Somit entstehen fast alle Schemata durch schdigende (jedoch nicht unbedingt traumatische) Erlebnisse, die sich whrend der Kindheit und Adoleszenz regelmig wiederholen und gemeinsam zur Ausprgung des Schemas fhren. Schemata werden aufrechterhalten aufgrund des menschlichen Strebens nach Konsistenz. Obwohl es Leiden verursacht, fhlt sich das Schema aufgrund seiner Vertrautheit "richtig" an. Dadurch fhlt man sich durch Ereignisse angezogen, die das eigene Schema aktivieren. Darin berschneidet sich der Schemabegriff der Schematherapie mit dem Begriff des unbewuten neurotischen Konflikts der psychodynamischen Therapien, der sich in repetitiv-dysfunktionalem Beziehungsverhalten zeigt.Schemata hneln auch dem psychodynamischen Konzept des Introjekts, sind aber umfassender konzipiert, indem die aus Normen und Werten resultierenden Emotionen und Krperempfindungen sowie die daran geknpften Erinnerungen in das Konzept gleich integriert wurden, womit auch gleichzeitig ihre Resistenz gegen nderungen erklrt wird.Bisher wurden 18 maladaptive Schemata festgestellt, von denen meistens mehrere bei einem Patienten auftreten, und die von Young fnf Schemadomnen zugeordnet wurden[4] S.42-54:1. Schemadomne Abgetrenntheit und Ablehnung (Disconnection and Rejection)Verlassenheit/Instabilitt (Abandonment/Instability)Misstrauen/Missbrauch (und Misshandlung) (Mistrust/Abuse)Emotionale Entbehrung (Emotional Deprivation)Unzulnglichkeit/Scham (Defectiveness/Shame)Soziale Isolierung/Entfremdung (Social Isolation/Alienation)2. Schemadomne Beeintrchtigung von Autonomie und Leistung (Impaired Autonomy and Performance)Abhngigkeit/Inkompetenz (Dependence/Incompetence)Anflligkeit fr Schdigungen oder Krankheiten (Vulnerability to Harm or Illness)Verstrickung/Unterentwickeltes Selbst (Enmeshment/Undeveloped Self)Versagen (Failure)3. Schemadomne Beeintrchtigungen im Umgang mit Begrenzungen (Impaired Limits)Anspruchshaltung/Grandiositt (Entitlement/Grandiosity)Unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin (Insufficient Self-Control/Self-Discipline)4. Schemadomne Fremdbezogenheit (Other-Directedness)Unterwerfung (Subjugation)Selbstaufopferung (Self-Sacrifice)Streben nach Zustimmung und Anerkennung (Approval-Seeking/Recognition-Seeking)5. Schemadomne bertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit (Overvigilance and Inhibition)Negativitt/PessimismusEmotionale Gehemmtheit (Emotional Inhibition)berhhte Standards/bertrieben kritische Haltung (Unrelenting Standards/Hypercriticalness)Bestrafen (Punitiveness)Bei den genannten Schemata unterscheidet Young zwischen bedingungslos gltigen und bedingt gltigen Schemata, wobei die bedingungslos gltigen Schemata im Allgemeinen diejenigen sind, die am frhesten entstehen und am zentralsten sind. Spter entstehende Schemata sind dagegen bedingt gltig. So entsteht z.B. das Schema berhhte Standards hufig als Reaktion auf das Schema Unzulnglichkeit/Scham. Bedingt gltige Schemata sind:Unterwerfung (Subjugation)Selbstaufopferung (Self-Sacrifice)Streben nach Zustimmung und Anerkennung (Approval-Seeking/Recognition-Seeking)Emotionale Gehemmtheit (Emotional Inhibition)berhhte Standards/bertrieben kritische Haltung (Unrelenting Standards/Hypercriticalness)Allere anderen Schemata aus der obigen Liste sind nach Young bedingungslos gltig.Innerhalb einer Behandlung sollen die beim Patienten wirksamen Schemata identifiziert werden. Als klrungsorientierter Bestandteil der Therapie ist es fr den Patienten bedeutsam, zu verstehen, wie es zur Entwicklung der einzelnen Schemata kam, um sie zu verndern. Fr diesen Vernderungsprozess werden bestimmte Behandlungsstrategien angewendet, die laut Young erst durch auch erlebnis- und handlungsorientierte Anteile verhaltensndernd wirksam werden. Dabei kommt dem Prozess der therapeutischen Beziehung eine zentrale Bedeutung zu, durch den der Patient nachtrglich seitens des Therapeuten begrenzt elterliche Frsorge erleben kann, die seine Kernbedrfnisse erkennt und erfllt.Beispiele fr maladaptive Schemata und zugehrige Bewltigungsreaktionen Schemata betreffen den Bereich der zwischenmenschlichen Beziehungen. Ihre Entstehung bewirkt, dass der Mensch dem Schema entsprechende Bewltigungsstile und Bewltigungsreaktionen entwickelt.Im Menschen entsteht beispielsweise das Schema der eigenen Unzulnglichkeit, wenn er als Kind das Gefhl hatte, er sei es nicht wert, geliebt zu werden. Daraus entwickelt er als Erwachsener beispielsweise die Bewltigungsreaktion, sich vor Liebe zu frchten, weil er es kaum glauben kann, dass man ihn schtzen kann (Bewltigungsreaktion entsprechend einer Form der Flucht im Rahmen der drei Bewltigungsstile Kampf, Erstarrung oder Flucht).Wurde der Mensch als Kind nicht zur Selbstndigkeit erzogen, so dass er sich inkompetent fhlt, entsteht das Schema der Abhngigkeit. Die entsprechende Bewltigungsreaktion knnte sein, sich als Erwachsener vom Partner abhngig zu machen und dominieren zu lassen (Erdulden/Erstarrung).Wurde der Mensch als Kind durch inkonsequentes Verhalten der Eltern verzogen und ihm keine Grenzen gesetzt, entsteht das Schema der Anspruchshaltung. Die daraus entwickelte Bewltigungsreaktion knnte sein, dass der Mensch als Erwachsener schnell wtend wird, wenn er nicht bekommt, was er will (Angriff).Wurde der Mensch als Kind oftmals allein gelassen oder zurckgewiesen, entsteht das Schema der Verlassenheit. Die daraus entwickelte Bewltigungsreaktion knnte sein, dass der Mensch als Erwachsener sich an andere Menschen anklammert, aus Angst verlassen zu werden.Die Form des Bewltigungsstils und der Bewltigungsreaktion kann sich als Verhalten manifestieren oder als Gedanke/Kognition oder Gefhl/Affekt. Bewltigungsreaktionen und -stile knnen sich fr einen Menschen in unterschiedlichen Lebensphasen und Lebenssituationen ndern, auch wenn das Schema bleibt. Deshalb werden Schemata und Bewltigungsreaktionen voneinander getrennt beschrieben.Bewltigungsstile und Bewltigungsreaktionen Young unterscheidet drei maladaptive Bewltigungsstile, die die Betroffenen schon frh im Leben entwickeln, um sich den Schemata (und den damit zusammenhngenden schwer ertrglichen Gefhlen) anzupassen. Diese Bewltigungsstile sind selbst kein Bestandteil des Schemas und bleiben auch nicht unbedingt stabil. Hufig werden in unterschiedlichen Situationen oder unterschiedlichen Stadien des Lebens unterschiedliche Bewltigungsstile eingesetzt. Die drei Bewltigungsstile sind nach Young[4] S. 67-70:Sich-Fgen: Der Betroffene fgt sich in sein Schema, bernimmt die Rolle des "Kindes" und whlt z.B. Partner, die ihn so behandeln, wie es der verletztende Elternteil getan hat.berkompensation: Der Betroffene versucht, sich mglichst entgegengesetzt zu dem Schema zu verhalten (z.B. beim Schema 'Unzulnglichkeit' der Versuch, Perfektion zu erreichen; beim Schema 'Unterwerfung' der Versuch, andere zu unterwerfen).Vermeiden: Der Betroffene versucht sich so zu verhalten, dass sein Schema mglichst nicht aktiviert wird (unterdrckt Gefhle, trinkt Alkohol, sucht den Kick in immer neuer Erregung, entwickelt einen Reinlichkeitszwang, vermeidet vertrauliche Beziehungen oder berufliche Herausforderungen etc.).Nach Young ist ein Bewltigungsstil eine Ansammlung von Bewltigungsreaktionen, die ein Mensch anwendet, um sich zu fgen, zu berkompensieren oder zu vermeiden. Eine Bewltigungsreaktion ist somit ein bestimmtes Verhalten oder eine Strategie (z.B. Bier trinken), die zu einem Bewltigungsstil gehrt (z.B. Vermeiden), der bei der Bewltigung eines bestimmten Schemas (z.B. Verlassenheit) in einer bestimmten Situation (z.B. Streit mit der Freundin) eingesetzt wird.Schemamodi Schemamodi sind nach Young "Schemata oder Schemaoperationen, die bei einem Menschen in einem konkreten Augenblick aktiv sind". Schemamodi knnen funktional oder dysfunktional sein. Dysfunktionale Schemamodi sind "Teile des Selbst, die in mehr oder minder starkem Mae von anderen Aspekten des Selbst abgeschnitten" (dissoziiert) sind. Bei der Arbeit mit Patienten mit Borderline-Persnlichkeitsstrung stellten die Autoren fest, dass bei diesen eine unberschaubar groe Zahl von Schemata und Bewltigungsreaktionen vorlagen, die zudem stndig wechselten. Das Konzept wurde daher entwickelt, um stndig wechselnde Zustnde zu erklren und mit diesen zu arbeiten.[4] S.74-80Young beschreibt 10 Schemamodi, die vier Kategorien zugeordnet sind:1. Kind-Modi:verletzbares Kind (auch: verlassenes, missbrauchtes, misshandeltes, Entbehrung erlebendes, zurckgewiesenes Kind)verrgertes Kind (ist wegen Nichterfllung seiner Bedrfnisse verrgert; handelt, ohne an die Folgen zu denken)impulsives/undiszipliniertes Kind (handelt im Sinne seiner Wnsche, folgt rcksichtslos seinen natrlichen Neigungen, ebenfalls ohne an die Konsequenzen zu denken)glckliches Kind (zentrale emotionale Bedrfnisse sind im Moment erfllt)2. Dysfunktionale Bewltigung (entsprechend den drei Bewltigungsstilen):bereitwillig Sich-Ergebender (unterwirft sich dem Schema, wird zum passiven, hilflosen Kind, das anderen nachgeben muss)distanzierter Beschtzer (lst sich emotional vom Schema, praktiziert Substanzmittelmissbrauch, meidet andere oder praktiziert andere Formen der Flucht)berkompensierender (wehrt sich, in dem er andere schlecht behandelt oder andere extreme Verhaltensweisen zeigt, um das Schema zu widerlegen)3. Dysfunktionale Eltern-Modistrafender Elternteil (straft den Kind-Modus, weil dieser angeblich "bse" ist)fordernder Elternteil (drngt das Kind stndig, bertrieben hohen Anforderungen zu gengen)4. gesunder Erwachsener (soll in der Therapie gestrkt werden)In der Therapie knnen fr diese Benennungen auch individuelle Namen gefunden werden, die vom Patienten als besser passend erlebt werden.Therapieverlauf Um die vom Patienten gewnschte Vernderung in seinem Leben erreichen zu knnen, mssen in einer ersten Phase der Einschtzung und Edukation die Schemata bzw. Modi identifiziert werden, die bewirken, dass er bestimmte unerwnschte Verhaltensweisen immer wieder ausfhrt. Dabei wird der Patient ber die Grundannahmen und das Vorgehen der Schematherapie informiert, es erfolgt eine Einschtzung der aktuellen Probleme und eine Problemanamnese und der Therapieziele. Mithilfe von Fragebgen werden die maladaptiven Schemata identifiziert und im Gesprch mit dem Patienten berprft. Dabei wird dieser auch informiert ber die Annahmen des Therapeuten. Dieser erstellt daraufhin ein Fallkonzept. Danach tritt die Therapie in die zweite Phase der Vernderung ein. In den beiden Therapiephasen kommen fnf Interventionsprinzipien zum Einsatz: 1.) Einschtzung und Edukation ber Schemata, 2.) Kognitive Interventionen, 3.) Erlebnisbasierte Interventionen, 4.) Unterbrechung maladaptiver Verhaltensmuster, bei der auch mit Hilfe bewhrter Methoden aus der Verhaltenstherapie die berwindung der unerwnschten Verhaltensmuster erreicht werden soll. Als 5. Interventionsprinzip wird auch die Beziehung zwischen dem Therapeuten und dem Patienten als Mittel zur Vernderung eingesetzt. Damit das unerwnschte Verhalten nicht automatisch wieder ausgefhrt wird, erarbeitet der Patient innerhalb der Therapie Wege, eine innere Distanz zu seinen eingefahrenen Verhaltensmustern herzustellen. Dazu erhlt er den Auftrag, das eigene Verhaltensrepertoire wertfrei aus einem Abstand zu beobachten und zu analysieren. Die wertfreie Beobachtung soll Selbsterkenntnis und Verstehen der Ursachen der vom Patienten unerwnschten Verhalten ermglichen. Aus der Selbsterkenntnis heraus kann der Patient in der nchsten entsprechenden Situation bewusster handeln, der Falle alter Verhaltensmuster entgehen und fr diese Situationen neue, von ihm erwnschte Handlungsmuster entwerfen.Als Hilfsmittel fr eine Distanzierung zu den eigenen Gefhlen, zum Verstehen der alten sowie zum Erarbeiten der neuen Verhaltensmuster, wird die therapeutische Spaltung/Dissoziation eingesetzt. Das ist eine therapeutisch erwnschte und bewusst herbeigefhrte Aufspaltung in verschiedene Aspekte der eigenen Persnlichkeit, die bildhaft vorstellbar/Imagination sind, beispielsweise das Innere Kind in unterschiedlichen Erscheinungsformen/Modi wie: verletztes, verrgertes, undiszipliniertes oder glckliches Kind.[4] S.341/2Innerhalb der Behandlung leitet der Therapeut Imaginationen an, und bernimmt beispielsweise im imaginativen Rollenspiel einen Part der Eltern. Dabei bietet er dem Patienten ber das sogenannte Reparenting die elterlichen Qualitten an, die fehlten. Je nach Problematik und bestehenden Schemata kann dies elterliche Frsorge sein, Strkung des Vertrauens, Vermittlung von Stabilitt, emotionale Zuwendung, Frdern der Unabhngigkeit. Das Ziel der therapeutischen Arbeit besteht darin, entsprechend dem Vorbild des Therapeuten den Schemamodus gesunder Erwachsener zu verinnerlichen. Mit dessen Hilfe soll der Patient zuknftig die Wirkung maladaptiver Schemata erkennen und gesunde Verhaltensweisen entwickeln knnen, also erlernte Automatismen durch zielgerichtete, bewusste und angemessene Handlungen ersetzen.[4]S.233Der zugehrige therapeutische Prozess arbeitet mit innerer Distanzierung, bewusster Wahrnehmung, sehr detaillierter Betrachtung und Benennung der verschiedenen Aspekte der Verhaltensgrundmuster.Literatur Arnoud Arntz, Hannie van Genderen: Schematherapie bei Borderline-Persnlichkeitsstrung. Beltz, Weinheim 2010H. Berbalk, J. E. Young: Schematherapie. In: Margraf, Schneider (Hrsg.): Lehrbuch der Verhaltenstherapie Bd. 1. Springer, New York 2009H. Berbalk: Schematherapie. In: Margraf, Schneider (Hrsg.). Lehrbuch der Verhaltenstherapie Bd. 4 Materialien. Springer, New York 2010Gitta Jacob, Arnoud Arntz: Schematherapie in der Praxis. Beltz, Weinheim 2011Gitta Jacob, Arnoud Arntz: Schematherapie bei Borderline-Persnlichkeitsstrung. In: Neuro aktuell Bd. 24, Nr. 8 (2010), S. 31-33.Gitta Jacob, D. Bernstein, K. Lieb, A. Arntz: Schematherapie mit dem Moduskonzept bei Persnlichkeitsstrungen. In: Up2date Psychiatrie, 3 (2009), S. 105-119.Christof Loose, Peter Graaf, Gerhard Zarbock (Hrsg.): Schematherapie mit Kindern und Jugendlichen: Mit Online-Materialien. Beltz, Weinheim 2013, ISBN 978-3-621-28014-3N. Rei, G. A. Jacob: Schematherapie bei Borderline-Persnlichkeitsstrung. Interaktive Fortbildung der Akademie fr Psychotherapie AfP. onlineEckhard Roediger: Praxis der Schematherapie. Schattauer, Stuttgart 2009, ISBN 978-3-7945-2621-5Eckhard Roediger: Was ist Schematherapie? Eine Einfhrung in Grundlagen, Modell und Anwendung. Junfermann, 2009Eckhard Roediger, Jacob Gitta: Fortschritte der Schematherapie: Konzepte und Anwendungen. Hogrefe, 2010Eckhard Roediger: Raus aus den Lebensfallen: Wie Schematherapie helfen kann. Junfermann, 11/2010Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar: Schematherapie. Ein praxisorientiertes Handbuch. Weishaar. 2008.

**Nach Harris: ACT leicht gemacht, Arbor-Verlag; S. 23

**Bohus M (2013) Vortrag zur Leitlinienforschung in der Psychotherapie. Zrich 14.03.2013.

*WIKIPEDIA: Bei den Problemen, die den Patienten belasten, wird zwischen "sauberem" und "schmutzigem Leid" unterschieden. Schmutziges Leid entsteht durch den Versuch, mit Hilfe verschiedener Strategien (Rckzug, Flucht, Betubung, Argumentieren, bertriebenes Sicherheitsverhalten, spannungsreduzierende Rituale etc.) unangenehme innere Erlebnisse zu vermeiden ("experiential avoidance"). Die angewandten Strategien haben nicht nur den Nachteil, dass sie nicht oder nur zeitlich begrenzt funktionieren, sondern auch mit erheblichen negativen Konsequenzen fr die Lebensfhrung des Patienten verbunden sind. Die Therapie besteht hauptschlich darin, den Patienten darin zu untersttzen, seine dysfunktionalen Kontrollversuche abzubauen, indem er seine Bereitschaft erhht, auch unangenehme Empfindungen zu erleben - "als das, was sie sind, nicht als das, was sie zu sein vorgeben", wie es ACT-Therapeuten oft ausdrcken. Hierzu kommen unterschiedliche Techniken zum Einsatz, die zum Teil buddhistischen Meditationspraktiken und dem Methodenrepertoire anderer therapeutischer Schulen (z. B. der Gestalttherapie) entliehen sind. Einen groen Raum nimmt in einer Therapie nach dem ACT-Modell die Klrung von Werten und Lebenszielen ein, aus denen dann konkrete Handlungsabsichten (commitments) abgeleitet werden. Wie auch bei anderen Anstzen der kognitiven Verhaltenstherapie wird an dysfunktionalen Gedanken gearbeitet. Allerdings wird nicht versucht, den Inhalt der Gedanken zu verndern (etwa "negative" durch "positive" oder "irrationale" durch "rationale" Gedanken zu ersetzen). Solche Versuche fhren, wie auch aus der Relational Frame Theory abzuleiten ist, oftmals nur zu einer Strkung der zugrundeliegenden "Bezugsrahmen" - mit dem Effekt, dass die entsprechenden Gedanken an Intensitt und Frequenz noch zunehmen. Vielmehr wird versucht, die Funktion der kognitiven Reaktionen zu modifizieren, indem der Patient Techniken erlernt, die ihn in die Lage versetzen, seine eigenen Gedanken gleichmtig ("achtsam") zu betrachten, ohne mit ihnen zu "verschmelzen", d. h., ohne sie zu glauben oder zwangslufig sein Verhalten an ihnen auszurichten.*Das Rheinische GrundgesetzDas Rheinische Grundgesetz(EtrheinischJrundjesetz), auchet klsche (= klnische) Jrundjesetz, ist eine Zusammenstellung elfmundartlicherRedensartenaus demRheinland. Die Autoren sind, wie auch die Entstehungszeit, unbekannt geblieben. In dem Buch Et ktt wie et ktt Das Rheinische Grundgesetz vonKonrad Beikircher(Kln 2001) wurden die Redensarten erstmals zusammengefgt.Et Rheinisch Grundgesetz[Bearbeiten]Artikel 1:Et es wie et es. (Es ist, wie es ist.) Sieh den Tatsachen ins Auge. Artikel 2:Et ktt wie et ktt. (Es kommt, wie es kommt.) Fge dich in das Unabwendbare; du kannst ohnehin nichts am Lauf der Dinge ndern. Artikel 3:Et ht noch emmer joot jejange. (Es ist bisher noch immer gut gegangen.) Was gestern gut gegangen ist, wird auch morgen funktionieren. Situationsabhngig auch: Wir wissen es istMurks, aber es wird schon gut gehen. Artikel 4:Wat fott es, es fott. (Was fort ist, ist fort.) Jammer den Dingen nicht nach. Artikel 5:Et bliev nix wie et wor. (Es bleibt nichts wie es war.) Sei offen fr Neuerungen. Artikel 6:Kenne mer nit, bruche mer nit, fott domet. (Kennen wir nicht, brauchen wir nicht, fort damit.) Sei kritisch, wenn Neuerungen berhandnehmen. Artikel 7:Wat wells de maache? (Was willst du machen?) Fg dich in dein Schicksal. Artikel 8:Maach et joot, vver nit zo off. (Mach es gut, aber nicht zu oft.) Achte auf deine Gesundheit. Artikel 9:Wat soll d Ku? (Was soll das sinnlose Gerede?) Stell immer die Universalfrage. Artikel 10:Drinks de ejne met? (Trinkst du einen mit?) Komm dem Gebot der Gastfreundschaft nach. Artikel 11:Do laachs de disch kapott. (Da lachst du dich kaputt.) Bewahr dir eine gesunde Einstellung zum Humor.Ergnzungen[Bearbeiten]Falls Artikel 3 einmal nicht zutreffen sollte: Notstandsgesetz:Et htt noch schlimmer kumme knne. (Es htte noch schlimmer kommen knnen.) Wohlstandsgesetz:Mer muss och jnne knne! (Man muss auch gnnen knnen.) Sei weder neidisch noch missgnstig! Anti-Stress-Gesetz:Mer muss sisch och jet jnne knne! (Man muss sich auch etwas gnnen knnen.) Nur in einem gesunden Krper wohnt auch ein gesunder Geist. Oder: Das Gebot zurNchstenliebebedeutet nicht, dass man den eigenen Krper und Geist lieblos behandeln soll. Mht nix! ((Es) Macht nichts.) JedeJeckis anders! (Jeder Narr ist anders!) Hammer immer su jemaat! (Haben wir immer so gemacht!) Levve und levve losse! (Leben und leben lassen!) Nit alles wat en Loch ht is kapott! (Nicht alles was ein Loch hat ist kaputt!) Lass dich vom desolaten Zustand einer Sache nicht tuschen! Es gibt aber auch eine sexuelle Interpretation dazu.

*Sinn und Werte: vgl. insbesondere Michael Utsch 2014:Existenzielle Krisen und Sinnfragen in der Psychotherapie*