Thiele Plättcheninhibition prähospital · Total (95% CI)* 85/3292 105/3191 100.00 0.78 [0.58,...

UNIVERSITÄT LEIPZIGH E R Z Z E N T R U M

Plättcheninhibition im Rettungsdienst –

Was braucht man prähospital noch nachder Einführung neuer Plättchenhemmer?

Holger Thiele

Klinik für Innere Medizin/Kardiologie, Universität Leipzig – Herzzentrum

Akutes Koronarsyndrom


KeineKeine STST--HebungHebung STST-- HebungHebung

Akutes KoronarsyndromAkutes Koronarsyndrom

InstabileInstabile AnginaAngina NQNQ--MIMI QwQw--MIMI

NSTEMINSTEMI

MyokardinfarktMyokardinfarkt

IschIsch äämiemie --SymptomatikSymptomatikPrPrääsentationsentation

ArbeitsArbeits --DiagnDiagn ..

EKGEKG

BiochemBiochem . . MarkerMarker

EndEnd --DgDg

Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001

STEMISTEMI


Prähospitales Management bei STEMI

Infarkt-Symptome

Notarzt

Transport

PCI-Krankenhaus(24h/7Tage)

Prähospitale Diagnose

(12-Kanal-EKG), Triage,

Behandlung

Hausarzt Selbsteinweisung

Selbsttransport

Nicht-PCI-Krankenhaus

Transfer

Zu vermeiden

ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2008;29:2909-2945

= bevorzugte Strategie


Reperfusionsstrategien bei STEMI

ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2008;29:2909-2945

PCI-Krankenhaus(24h/7 Tage)

Rettungsdienst Nicht-PCI-Krankenhaus

Zeit-limit

PCI < 2 h möglich*

PCI < 2 h ∅∅∅∅ möglich#

Primäre PCI

Prä, in-hospitale Lyse

Erfolg∅∅∅∅ ErfolgRescue PCI

Frühe PCI(3-24 h nach

Lyse)

2 h

12 h

24 h

1. med. Kontakt

# wenn PCI < 2 h ∅∅∅∅ möglich -> Lyse so früh, wie möglich

* Zeit 1. med. Kontakt bis PCI muss < 90 min sein, bei Patienten mit Symptomdauer < 2 h

= bevorzugte Strategie


Ziele pharmakologische Therapie

PharmakologischeRekanalisation

PräventionRe-Okklusion

Prävention distale Embolisation

Verbesserung Perfusion

PCISymptombeginn

Zeit


Antiplättchen -Therapie

KollagenThrombin

TXA2

ADP Rezeptor (P 2Y12)

Rezeptor

TXATXA22

ADP

ADPADP

GP-IIb/IIIaAktivierung

COX

Clopidogrel

Tiklopidin

Aspirin

ADP = Adenosindiphosphat, TXA2 = Thromboxan A2, COX = Cyclooxygenase.

Adaptiert nach Schäfer et al. Am J Med 1996;101:199-209


Bio-Aktivierung der Thienopyridine

Clopidogrel

85% 85% InaktiveInaktiveMetaboliteMetabolite

EsterasenEsterasen LeberLeber

Aktiver Metabolit

ProPro --drugdrug

HydrolyseHydrolyse((EsterasenEsterasen ))

OxidationOxidation(Cytochrom P450)(Cytochrom P450)

N

S Cl

COCH3O

Cl

N

SO

COCH3O

Cl

N

O

HO

HS

COCH3O

CYP3A4/5CYP2C19CYP2C9CYP2B6

CYP1A2CYP2C19CYP2B6

PrimärLeber P450s


ALBION -Studie

Optimale Clopidogrel Loading Dosierungen

�� p< 0,05 vs. 300 mg LD

Verkürzte Zeit bis zur höchstenInhibition

Maximale Inhibition der Plättchen-Aggregation (5 µM/L ADP)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 24

Zeit (h)

(%)

In

hib

itio

n

300 mg LD600 mg LD900 mg LD

Montalescot et al. JACC 2006;48:931-938


Tage

Kum

ulat

ives

Haz

ard

0.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Clopidogrel: Double vs Standard Dose

Prim ärer Endpunkt: PCI Patienten

Clopidogrel Standard

Clopidogrel Double

HR 0.8595% CI 0.74-0.99

P=0.036

15% RRR

CV Tod, MI oder Stroke

Mehta et al; NEJM 2010;118:1828-1836

UNIVERSITÄT LEIPZIGH E R Z Z E N T R U M Tage

Kum

ulat

iver

Haz

ard

0.0

0.00

40.

008

0.01

2

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Clopidogrel Standard Dosis

Clopidogrel Double Dosis

42% RRR

HR 0.5895% CI 0.42-0.79

P=0.001

Clopidogrel: Double vs Standard Dosis

Definitive Stentthrombose

Mehta et al; NEJM 2010;118:1828-1836


Prähospitale Gabe von ClopidogrelCIPAMI-Studie

Patient mit STEMI < 6 hGeplante primäre PCI

Prähospitale Randomisation

600 mg Clopidogrel Standard Therapie

Angiographie

Primärer Endpunkt: TIMI-Offenheit vor PCI

Sekundäre Endpunkte: Blutungen,Tod, Reinfarkt, urgent TVR

Zeymer et al. LBCT Mannheim 2010


TIMI -Offenheit vor PCI

16,7

32,6

49,3

17,6

27,4

45,1

0

10

20

30

40

50

60

TIMI 2 TIMI 3 TIMI 2/3

Prähospital Clopidogrel (n=144) Standard Therapie (n=153)



0,6 0,6

2,53

8,6

2,31,7

5,2

7

8,7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Death Reinfarkt Re-PCI Tod/MI/Re-PCI Blutung

Prähospital Standard

Klinische Ereignisse bis 7 Tage nach E

%



Clopidogrel bei STEMI

Vlaar et al; Circulation 2008;118:1828-1836

0

5

10

15

20

25

30

35

40

TIMI-Fluss Mortalität Tod/MI

Clopidogrel präPCIClopidogrel postPCI

%

p<0,001 p<0,001 p<0,001

26 randomisierte Studien; N=8429 Patienten: 4114 Loading-Dose 300 mg, 4315 Clopidogrel im HK-Labor

Nicht-randomisiert für Clopidogrel vor bzw. nach PCI


ClopidogrelZusammenfassung

• 600 mg bei medizinischem Erstkontakt sicher und effektiv, danach 2x75 mg über eine Woche

• Probleme des Clopidogrels

- Non-Responder , verursacht durch schlechte Metabolisierung (genetische Varianten)

- verzögerter Wirkungseintritt

- limitierte Thrombozytenhemmung



KollagenThrombin

TXA2


Rezeptor

TXATXA22

ADP

ADPADP


COX

Clopidogrel

Tiklopidin

Aspirin



Gp IIb/IIIa-Inh.


Study Gp IIb-IIIa inh Control OR (fixed) Weight OR (fixed )n/N n/N 95% CI % 95% CI

ACE 7/200 8/200 5.46 0.87 [0.31, 2.45] ADMIRAL 5/149 10/151 6.79 0.49 [0.16, 1.47] APE 3/29 3/30 1.87 1.04 [0.19, 5.62] ASSIST 7/201 4/199 2.75 1.76 [0.51, 6.11] BRAVE-3 13/401 10/399 6.87 1.30 [0.56, 3.01] CADILLAC 20/1052 24/1030 16.84 0.81 [0.45, 1.48] Ernst et al 1/85 0/27 0.52 0.98 [0.04, 24.67] HORIZONS MI 56/1802 38/1800 26.07 1.49 [0.98, 2.26] ISAR 4/201 8/200 5.56 0.49 [0.14, 1.64] Lee et al 1/32 0/36 0.32 3.48 [0.14, 88.40] ON-TIME 2 11/473 19/477 13.08 0.57 [0.27, 1.22] Petronio et al 1/44 4/45 2.74 0.24 [0.03, 2.22] Petronio et al 0/30 3/60 1.64 0.27 [0.01, 5.39] Petronio et al 1/17 1/14 0.73 0.81 [0.05, 14.28] RAPPORT 6/241 5/242 3.44 1.21 [0.36, 4.02] Steen et al 1/25 1/30 0.62 1.21 [0.07, 20.35] Zorman et al 4/112 5/51 4.69 0.34 [0.09, 1.33]

Total (95% CI) 141/5094 143/4991 100.00 0.96 [0.76, 1.22]

Test for heterogeneity: Chi² = 15.62, df = 16 (P = 0.48), I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.31 (P = 0.75)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favorisiert Gp IIb-IIIa Inh. Favorisiert Kontrolle

Tod

Total (95% CI)* 85/3292 105/3191 100.00 0.78 [0.58, 1.04]

Test for heterogeneity: Chi² = 9.60, df = 15 (P = 0.84), I² = 0%Test for overall effect: Z = 1.70 (P = 0.09)

Gp IIb -IIIa Inhibitoren bei primärer PCI

De Luca et al. Eur Heart J. 2009;30:2705-2713

UNIVERSITÄT LEIPZIGH E R Z Z E N T R U M Odds Kontrollgruppe

Log

odds

ratio

0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0,12

0,60

0,34

0,08

-0,18

-0,44

-0,70

-0,96

-1,22

-1,48

-1,74

-2,00

P = 0,008 Kontrolle besser

Gp IIb-IIIa inhibitorbesser

Gp IIb -IIIa und Risikoprofil bei prim ärer PCI

De Luca et al. Eur Heart J. 2009;30:2705-2713


CADILLAC

RAPPORT

ISAR-2

ACE

ADMIRAL

0

100

20

40

60

80

5 10 15

Mortalität (6-12 Monate) in Placebo-Gruppe (%)

Mor

taliä

tsre

dukt

ion

in

GpI

Ib/II

Ia-G

rupp

e(%

)

GP IIb/IIIa-Inhibitoren bei prim ärer PCI

Größerer Nutzen bei höherem Risiko

BRAVE

HORIZONS-20

On-TIME 2

Thiele et al. Am Heart J 2010;159:547-54


Up-stream Gp IIb/IIIa?

p<0,05P=0,007P=0,05

P=0,14 P=n.s.

EGYPT EURO-TRANSFER APEX-MI

FINESSEON-TIME 2

3,2

4,8

0123456789

10

3,8

7,5

0123456789

10

2,5

6,5

0123456789

10

%

5,54,5

0123456789

10

2,3

4

0123456789

10

% %

%%

upstream

im HK-Labor

Mortalität

De Luca et al. Heart 2008; doi:10.1136/hrt.2008.141648Huber et al. Circulation; 2007;116;II-673 /Abstract)

Dudek. et al. Eur Heart J 2007;38;(Abstract)Van’t Hof et al. Lancet 2008; 372;537-546 Ellis SG et al; NEJM 2008;358:2205-2217

vs. Placebo

Register

Post-hoc Analyse

Meta-analyse

Post-hoc Analyse


Primäre PCI mitAbciximab im HKL

N=806

HK-Labor antizipierte Verzögerung 1-4 h

FINESSE Studie

R

Reteplase/Abciximab Facilitated

Primäre PCIN=828

?Abciximab FacilitatedPrimäre PCI

N=818 ?

?

Ellis SG et al; NEJM 2008;358:2205-2217


Prim ärer kombinierter Endpunkt

10.7%

10.5%

9.8%

Tage

0 30 60 90

2

4

6

8

10

12

14

16 Primäre PCI

Reteplase/Abciximab Facilitated PCI

Abciximab Facilitated PCI

Tod

, Kam

mer

flim

mer

n >

48

h na

ch R

and.

, C

HF

, kar

diog

ener

Shc

ok(%

)

Ellis SG et al; NEJM 2008;358:2205-2217


Piccolo, Thiele et al. Submitted

Individuelle Patienten -basierte Meta-Analyse

5 randomisierte Studien (n = 1198) IC Abciximab n = 611IV Abciximab n = 587

Mortalität


AIDA-STEMI

Randomisation (n=2050)

Abciximab i.v. (n=956) Abciximab i.c. (n=956)

Kontrolliert, randomisiert, Multicenter, open-label1) Angina > 30 min, < 12 h; 2) 12-Kanal-EKG: STEMI; 3) Einwilligung

Primäre PCI Nach Drahtpassage Abciximab-Bolus i.v.

Primäre PCINach Drahtpassage Abciximab-Bolus i.c.

Abciximab i.v. kontinuierlich Abciximab i.v. kontinuierlich

EKG 90 min + 24 h nach PCI EKG 90 min + 24 h nach PCI

CK + CK-MB alle 8 h für 48 h CK +CK-MB alle 8 h für 48 h

Postinfarktmobilisierung EKG 90 min + 24 h nach PCI

Entlassung bzw. AHB Entlassung bzw. AHB

90 Tage Follow-up: Primärer Endpunkt 90 Tage Follow-up: Primärer Endpunkt

12 Monate Follow-up (telefonisch) 12 Monate Follow-up (telefonisch)

TIMI-Fluss prä + post PCI TIMI-Fluss prä + post PCI

Cor

e-La

b

Prim ärer Studienendpunkt:Tod, Re-AMI, neue CHF

Aktueller Stand: 2008 Patienten

Thiele et al. Am Heart J 2010; 159:547-554



KollagenThrombin

TXA2


Rezeptor

TXATXA22

ADP

ADPADP


COX

Clopidogrel

Tiklopidin

Aspirin



Prasugrel

Gp IIb/IIIa-Inh.


Bio-Aktivierung der Thienopyridine

Intestinaleund Leber

P450s

Aktiver Metabolit

Prasugrel

N

S F

CO

OC

O

H3C

F

CO

N

SO

F

CO

N

HS

HOOC

PrimärIntestinaleEsterasen

CYP3A4/5CYP2B6 CYP2C19CYP2C9

Clopidogrel

85% 85% InaktiveInaktiveMetaboliteMetabolite

EsterasenEsterasen LeberLeber

Aktiver Metabolit

ProPro --drugdrug

HydrolyseHydrolyse((EsterasenEsterasen ))

OxidationOxidation(Cytochrom P450)(Cytochrom P450)

N

S Cl

COCH3O

Cl

N

SO

COCH3O

Cl

N

O

HO

HS

COCH3O

CYP3A4/5CYP2C19CYP2C9CYP2B6

CYP1A2CYP2C19CYP2B6

PrimärLeber P450s


Plättchen-Inhibition Prasugrel vs. Clopidogrel- Gesunde -

Payne CD et al. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 50:555-562

Data are expressed as mean ± SEM. *p < 0.001 versus clopidogrel 300-mg/75-mg and 600-mg/75-mg regimen; †P < 0.05 versus

clopidogrel 300-mg/75-mg; ‡p < 0.001 versus clopidogrel 300-mg/75-mg. Arrows (↓) indicate day of dose administration.

▲ Clopidogrel 300-mg/75-mg∆ Clopidogrel 600-mg/75-mg● Prasugrel 60-mg/10-mg

Inh

ibit

ion

of

Pla

tele

t A

ggre

ga

tio

n (

%)

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Loading Dose Maintenance Doses

2 3 4 5 6 7 8 90.25 0.5 1 2 4 6

‡

*

* * * * ** * * * * *

†

†

‡‡

‡

*

Time

Pre-doseIPA

Day 1, Hours Days


Jernberg T et al. Eur Heart J 2006; 27:1166-1173

Plättchen-Inhibition Prasugrel vs. Clopidogrel- KHK-Patienten ohne ACS -


Studien-Design TRITON-TIMI 38

Doppelblind

ACS (STEMI oder IA/NSTEMI ) & geplante PCIASS

PRASUGREL60 mg LD/ 10 mg MD

CLOPIDOGREL300 mg LD/ 75 mg MD

1o Endpunkt: CV Tod, MI, Apoplex2o Endpunkte: CV Tod, MI, Apoplex, erneute Ischämie

CV Tod, MI, dringende TVRStentthrombose (ARC definitiv/wahrscheinlich)

Sicherheit: TIMI Major + Lebensbedrohliche Blutung, Substudien: Pharmakokinetik

Median Therapiedauer – 12 Monate

N= 13,600

Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-2015


0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0,81(0.73-0.90)P=0,0004

Prasugrel

Clopidogrel

HR 0.80P=0,0003

HR 0.77P=0,0001

Tage

Prim

ärer

End

punk

t (%

)

12,1(781)

9,9 (643)

PrimPrim äärerrer Endpunkt Endpunkt -- CV CV TodTod , MI, Apoplex, MI, Apoplex

NNT= 46

N= 13,608N= 13,608 LTFU = 14 (0,1%)LTFU = 14 (0,1%)

Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-2015


Netto klinischer BenefitBlutungs -Risiko Subgruppen

Gesamt

>=60 kg

< 60 kg

< 75

>=75

Nein

Ja

0.5 1 2

FrühererApoplex/ TIA

Alter

Gewicht

Risiko (%)

+ 54

-16

-1

-16

+3

-14

-13

Prasugrel Besser Clopidogrel BesserHR

Pint = 0,006

Pint = 0,18

Pint = 0,36

PostPost --hoc Analysehoc Analyse


Haupanteil der Patienten:

Vorteil mit Prasugrel 10 mg

(Erhaltungsdosis)

Alter ≥75 Jahre oder Gewicht <60 kg:Kein Benefit mit Prasugrel 10 mg

(reduzierte Erhaltungsdosis?)

Z.n. Schlaganfall/TIA:Kein Prasugrel

80%

4%

16%

Anteil der Patienten mit Nutzen?

www.timi.org


Umsetzung in die Praxis Umsetzung in die Praxis –– LeitlinienLeitlinien

Silber et al. Kardiologe 2010 · 4:84–92

Vor- und Nachbehandlung STEMI und geplante PCI

G-BA 17.06.2010: Der E

insatz von Prasugrel ist w

irtschaftlic

h.

· bei ACS-PCI H

ochrisiko-Patienten, d.h. Patienten mit h

ohem Risiko

für kardiovaskuläre Mortalitä

t

· mit niedrigem Blutungsrisiko (z. B

. < 75 Jahre und/oder > 60 kg),

· über eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Monaten.

Aber: Keine prähospitalen Daten vorhanden!


AlgorithmenAlgorithmen


Switch Switch nachnach Clopidogrel Clopidogrel -- EffektEffekt auf Plauf Pl äättchenaggregationttchenaggregation

*Comparison of prasugrel 10 mg at day 15 vs. the clopidogrel 900 mg loading dose, p=0.011 †Comparison of clopidogrel 150 mg versus prasugrel 10 mg at day 15, p=0.008; ‡Comparison of clopidogrel 150 mg vs. prasugrel 10 mg at day 29, p<0.001; ADP=adenosine diphosphate

Montelescot G, et al. Thromb Haemost 2010;103:213-223

Max

imal

Pla

tele

t Agg

rega

tion

(%)

20 µ

M A

DP

Pre-LD Post-LD Visit 3(Day 15)

Visit 4(Day 29)

Pre-Loading Dose

Clopidogrel900 mg

Clopidogrel150 mg

Prasugrel10 mg

Prasugrel10 mg

Clopidogrel150 mg

† ‡

*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90



KollagenThrombin

TXA2


Rezeptor

TXATXA22

ADP

ADPADP


COX

Clopidogrel

Tiklopidin

Aspirin



Prasugrel

Ticagrelor


Ticagrelor ONSET/OFFSET StudieTicagrelor ONSET/OFFSET Studie

Gurbel et al. Circulation 2009;120;2577-2585

TicagrelorTicagrelor

ClopidogrelClopidogrel


Antiplättchen -TherapieTicagrelor, kein Pro-Drug

Reversible Hemmung P2Y12-Rezeptor

OH

OH

O

OH

N

S

NH

NN

NN

F

F

6–12 Monate Behandlung

NSTEMI ACS (moderat-hohes Risiko) STEMI (bei primäre r PCI) (N=18,624)Clopidogrel-behandelt oder keine Vorbehandlung; ran domisiert <24 h

Primärer Endpunkt: CV Tod + MI + Apoplex Primärer Sicherheitsendpunkt: Total major Blutung

Clopidogrel (n=9,333)Vorbehandlung: keine neue loading dose;

Keine Vorbehandlung: 300 mg loading dose,dann 75 mg Erhaltungsdosis;

(+ 300 mg vor PCI erlaubt)

Ticagrelor (n=9,291)180 mg loading dose, dann

90 mg 2x/Tag Erhaltung;(+ 90 mg pre-PCI)

Wallentin et al. NEJM 2009;361:1045-1057


No. at risk

Clopidogrel

Ticagrelor

9,291

9,333

8,521

8,628

8,362

8,460

8,124

Tage nach Randomisation

6,743

6,743

5,096

5,161

4,047

4,147

0 60 120 180 240 300 360

121110

9876543210

13

Kum

ulat

ive

Inzi

denz

(%

)9.8

11.7

8,219

HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003

Clopidogrel

Ticagrelor






Alle Patienten*Ticagrelor(n=9,333)

Clopidogrel(n=9,291)

HR für (95% CI)

p Value†

Primärer Endpunkt, n (%)

CV Tod + MI + Apoplex 864 (9.8) 1,014 (11.7) 0.84 (0.77–0.92) <0.001

Sekundäre Endpunkte, n (%)

Tod + MI + Apoplex

CV Tod + MI + Apoplex +Ischämie + TIA + arteriellethrombotische Events

Myokardinfarkt

CV Tod

Apoplex

901 (10.2)

1,290 (14.6)

504 (5.8)

353 (4.0)

125 (1.5)

1,065 (12.3)

1,456 (16.7)

593 (6.9)

442 (5.1)

106 (1.3)

0.84 (0.77–0.92)

0.88 (0.81–0.95)

0.84 (0.75–0.95)

0.79 (0.69–0.91)

1.17 (0.91–1.52)

<0.001

<0.001

0.005

0.001

0.22

Tod 399 (4.5) 506 (5.9) 0.78 (0.69–0.89) <0.001

Bisher keine Daten und Empfehlungen zur

Wirtschaftlichkeit

Keine prähospitalen Daten vorhanden!


TRITON und PLATO im Vergleich

12,1 11,7

1,8 2,2

9,9 9,8

2,4 2,8

0

2

4

6

8

10

12

14

Clopidogrel Neue Substanz

TRITON PLATO TRITON PLATO

CV Tod, MI, Stroke Non-CABG Major Blutung


KlinischeKlinische PrPrääsentationsentation

Wallentin L, et al. NEJM 2009. Wiviott S, et al. NEJM 2007, Montalescot G et al. Lancet 2009

UA/NSTEMISTEMI≤≤≤≤12 hrs

STEMI>12 hrs

UA/NSTEMISTEMI≤≤≤≤24 hrs Other

PCI-Rate 99%CABG-Rate:

1% Index Hosp.4% in Studie

PCI-Rate 60,9%CABG-Rate:

5% Index Hosp.10% in Studie


0 10 20 30

8

6

4

2

0

Kum

ulat

ive

Inzi

denz

(%

)

Clopidogrel

Ticagrelor

4,775,43

HR 0,88 (95 %-KI 0,77-1,00), p=0,045

Tage nach Randomisierung

Primärer Endpunkt - Zeit

0

2

4

6

8

0 1 2 3

HR 0.83(95% CI, 0.71 - 0.96)

P = 0.01

Tage nach RandomisierungK

umul

ativ

eIn

zide

nz (

%)

Prasugrel

Clopidogrel

Wallentin L, et al. NEJM 2009. Wiviott S, et al. NEJM 2007


0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

End

punk

t(%

)

Tage

9.5%

6.5%

12.4%

10.0%

Clopidogrel

Prasugrel

CV Tod/ MI / Stroke

TIMI major non-CABG Blutungen

Clopidogrel

Prasugrel 2.4%

2.1%

STEMI-Patienten

Montalescot et al., Lancet 2009;373:723–731

P=0.02

Steg et al. AHA 2009


HochrisikoHochrisiko--SubgruppeSubgruppe DiabetikerDiabetiker

Wiviott et al. Circulation. 2008;118:1626-1636.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 306090 180 270 360 450

HR 0.70P<0.001

Tage

End

punk

t(%

)

CV Tod / MI / Stroke

TIMI Major Non-CABG Blutungen

NNT = 21

17.0

12.2

Prasugrel

Clopidogrel

Prasugrel

Clopidogrel 2.6

2.5

RRR 30%

NS

N=3146N=3146

Clopidogrel 16,2

Ticagrelor: 14.1

HR 0.88(0.76-1.03)

p=0.49

James et al. Eur Heart J 2010;31:3006-3016


Antiplättchen -Therapie Prim äre PCIAntiplättchen -Therapie Prim äre PCI

Zeit-PCI

Symptombeginn Prävention distale Embolisation und

VerbesserungPerfusion

Prävention der Reokklusion

Primäre PCI

Stunden1 2 3 4 5 6

Gp IIb-IIIa Inhibitor

0

Clopidogrel 600 mg

Prasugrel/Ticagrelor

Gp IIb-IIIa Inhibitoren bei STEMI: Warum?

100%

Plättcheninhibition


Leitlinien STEMI

Wijns et al. Eur Heart J 2010;31:2501-2555


Prähospitale Antiplättchen -Therapie

� Gabe von ASS ein Muss� Gabe von Clopidogrel erscheint theoretisch sinnvoll

(keine belastbaren Daten prähospital )� Gabe von Gp IIb/IIIa nicht notwendig (FINESSE)� Stellenwert von Prasugrel oder Ticagrelor

theoretisch sinnvoll (keine Daten prähospital , Wirtschaftlichkeit? )

� Switching intrahospital m öglich (ACAPULCO, PLATO)

� Weitere prähospitale Studien notwendig vor genereller Empfehlung von Prasugrel oder Ticagrelor


Vielen Dank

[email protected]

Thiele Plättcheninhibition prähospital · Total (95% CI)* 85/3292 105/3191 100.00 0.78 [0.58,...

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