Atlas der gynäkologischen Operationen

Herausgeben von

Diethelm WallwienerWalter JonatRolf KreienbergKlaus FrieseKlaus DiedrichMatthias W. Beckmann

Unter besonderer Mitarbeit vonSven Becker

Unter Mitarbeit von

H. Abele J. HoffmannC. Bachmann R. HornungS. Brucker U. Krainick-StrobelT. Fehm B. KrämerK. Gardanis C. ReisenauerE.-M. Grischke C. RöhmR. Goerner E. SolomayerM. Hahn W. Zubke

7. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

1382 Abbildungen39 Tabellen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Unter besonderer Mitwirkung von

Ernst H. SchmidtRudy L. De Wilde

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikationin der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografischeDaten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Atlas der gynäkologischen OperationenHirsch/Käser/Iklé1. Auflage 1960 1. span. Auflage 19632. Auflage 1965 2. span. Auflage 19673. Auflage 1973 3. span. Auflage 19754. Auflage 1983 4. span. Auflage 19865. Auflage 1995 5. span. Auflage 19986. Auflage 1999 1. ital. Auflage 1976

2. ital. Auflage 19873. ital. Auflage 19874. ital. Auflage 19991. engl. Auflage 19672. engl. Auflage 19853. engl. Auflage 19971. portug. Auflage 19892. portug. Auflage 19991. chin. Auflage 19961. russ. Auflage 1999

© 2009 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: + 49/(0)711/8931-0Unsere Homepage: www.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen:Reinhold Henkel, HeidelbergKarl-Heinz Seeber, TübingenAndrea Schnitzler, InnsbruckMarianne Lück, Hamburg

Fachredaktion:Verlagsdienstleistungen GbR

88450 Berkheim

Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto: Digital VisionSatz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt

gesetzt auf APP/3B2, V. 9Druck: Offsetdruckerei Karl Grammlich GmbH, Pliezhausen

ISBN 978-3-13-357007-7 1 2 3 4 5 6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unter-worfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere wasBehandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierungoder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, He-rausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedochkeine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfungder Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtungvon Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfungist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Marktgebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benut-zers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauig-keiten dem Verlag mitzuteilen.

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Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertungaußerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlagesunzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikro-verfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

GELEIT WORT

Der „Atlas der Gynäkologischen Operationen“ ist ein Standardwerk und bedarf kei-

ner Vorstellung mehr. Es handelt sich um den umfassendsten Operationsatlas der

Frauenheilkunde im deutschsprachigen und internationalen Raum. In diesem

Werk leben zahlreiche Traditionen der gynäkologischen Operationslehre fort. Viele

der dargestellten Operationen gehen auf die von den Ordinarien Käser – Ober –

Navratil geprägten Sechziger Jahre des letzten Jahrhunderts zurück. In den klassi-

schen Zeichenserien zur abdominalen und vaginalen radikalen Hysterektomie las-

sen sich die operativen Traditionen bis auf die Berliner Schule um W. Stöckel sowie

die Wiener Schule um F. Schauta zurückverfolgen.

Die vorliegende, vollständig erneuerte und zum großen Teil neu bebilderte Ausgabe

setzt aber nicht nur Traditionen der alten Schulen fort, sondern fügt die neuen, mo-

dernen Entwicklungen hinzu. Es finden sich im neuen Atlas unter anderem eine ak-

tualisierte Darstellung aller laparoskopischen und hysteroskopischen Operationen.

Die brusterhaltenden Operationen bei Mammakarzinom wurden um die onkoplas-

tischen Techniken, die das Feld der senologischen Onkochirurgie nochmals erheb-

lich bereichert haben, erweitert. Besonders zu erwähnen ist auch die ausführliche

Darstellung der modernen Beckenbodenchirurgie.

D. Wallwiener und den übrigen Herausgebern ist ein inhaltlich erstklassiges und

ästhetisch überzeugendes Werk gelungen.

Besonders freut es mich, vertreten durch den federführenden Herausgeber im

mammachirurgischen Bereich die Traditionen der Heidelberger Schule, ausgehend

von F. Kubli, fortgeschrieben vom Unterzeichner, sowie im endoskopischen Bereich

die Münchner Schule um H. Hepp repräsentiert zu sehen.

Aber auch die Kieler Tradition eines K. Semm, sowie die Mainzer Leistungen eines

V. Friedberg finden sich – über die Herausgeberschaft – würdig wiedergegeben.

Den Herausgebern, dem Autoren-Team sowie dem Georg Thieme Verlag sei zu

dieser aufwendigen Neuerscheinung, die Moderne und Tradition sinnvoll zusam-

menführt, herzlich gratuliert.

Prof. Dr. med., Dr. h.c. mult. Gunther Bastert

V

GELEIT WORT

Bereits Otto Käser, F. A. Iklé und H. A. Hirsch haben im Vorwort zur 4. Auflage im

November 1982 im „Atlas der Gynäkologischen Operationen“ geschrieben: „Opera-

tionslehren haben einen beschränkten Zeithorizont“.

Dies ist zweifelsohne richtig, wenn man die Entwicklungen in unserem Fach ein-

schließlich aller Operationsverfahren im gynäkologischen Bereich und zuletzt

auch im Bereich der Brustoperationen betrachtet und analysiert. H. A. Hirsch,

O. Käser und F. A. Iklé haben 1995 die 5. Auflage dieses einmaligen Atlas herausge-

geben, was erneut eine imponierende herausgeberische Leistung war.

So haben doch seit 1983 in der 4. Auflage eine Reihe neuer, vor allem endoskopi-

scher Verfahren eine stürmische Entwicklung der operativen Gynäkologie genom-

men. Die Herausgeber hatten bei über 600 Abbildungen in ihrem Werk Verbes-

serungen vorgenommen. Die 6. und damit ihre letzte Auflage von 1999 war dann

gegenüber der 5. Auflage unverändert.

Auch wenn sich neue Standards herausgebildet haben, müssen die herkömmlichen

Operationsmethoden Grundlage der operativen Gynäkologie bleiben. Der Stellen-

wert der seinerzeit „neuen“ minimalinvasiven Methoden hat sich heute deutlich

gefestigt. Laparoskopien und Hysteroskopien einschließlich Brustoperationen bei

gutartigen wie bösartigen Veränderungen und wiederherstellenden Verfahren

sind in den Weiterbildungscurricula fest verankert und gehören zum Standard der

Gynäkologie in Klinik und Praxis.

Wenn nun nach über zehn Jahren die 7. Auflage des „Atlas der Gynäkologischen

Operationen“ erscheint, lässt sich wieder eine Reihe weiterer Neuentwicklungen

feststellen. Deshalb wurde jetzt auch eine grundlegend neue Konzeption erforder-

lich. Der im Vergleich zur Vorauflage gestiegene Umfang, der neue Kreis von jetzt

sechs Herausgebern, eine vollständig neue Didaktik sowie nicht zuletzt die Anzahl

von mehr als 500 neuen Zeichnungen zeigen, dass in der vorliegenden Auflage neue

Wege gegangen wurden, um das „alte“ Ziel eines operativen Referenzwerkes zu

verwirklichen.

Otto Käser, der im Dezember 1995 verstarb, hat diese Entwicklung nicht mehr ver-

folgen können. Sein Anspruch an eine umfassende Darstellung gynäkologischer

Operationsverfahren, einschließlich Eingriffen an der Brust, hat mehr als eine

gründliche Durchsicht und Aktualisierung des vorhandenen Materials gefordert.

Schon im Vorwort ihrer ersten Auflage 1960 haben Otto Käser und F. A. Iklé den

Atlas nach folgendem Gesichtpunkt konzipiert: „Bei den gynäkologischen Opera-

tionen wurden in erster Linie Verfahren berücksichtigt, mit denen wir selbst gute

Resultate erzielen konnten (…). Wir haben uns bemüht, möglichst objektiv Vor-

und Nachteile verschiedener Verfahren gegeneinander abzuwägen.“ Dies sollte

nach wie vor Basis eines jeglichen Operationsatlas sein.

Otto Käser hat auf dem FIGO-Weltkongress in Berlin 1985 für gynäkologische Ope-

rationen festgestellt:

„Die Anatomie des Beckenbodens ist nicht leicht zu verstehen: 1. sie ist sehr kom-

plex, 2. die Unterschiede zwischen der Anatomie im OP-Saal und Sektionssaal (aus

letzterem stammen die meisten Illustrationen in den Anatomie-Atlanten) ist er-

heblich, 3. die Nomenklatur ist oft uneinheitlich, 4. die unterschiedlichen Sicht-

weisen des Beckenbodens, je nachdem, ob er aus der Sicht des abdominalen oder

des vaginalen Operateurs von ‚oben bzw. von unten‘ gesehen wird.“

Das vorliegende Werk baut auf das Fundament sowie auf die Erfahrungen und Er-

gebnisse aus den Vorauflagen, musste aber den aktuellen, wesentlich erweiterten

Ansprüchen an eine Operationslehre gerecht werden. Mit einer beeindruckenden

editorischen Gesamtleistung ist dies hier realisiert worden. Gleichzeitig wurde be-

wiesen, dass es auch im 21. Jahrhundert möglich ist, die hohen Ansprüche an ein

Referenzwerk zu erfüllen.

Ich gratuliere den Herausgebern zu ihrer Leistung und wünsche dem Werk die

weite Verbreitung der Vorauflagen.

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Kaufmann

Frankfurt am Main

VII

Topografie des Zugangswegs

Operationsrisiken und Aufklärung

Indikationen und Kontraindikationen

OP-Planung

Arbeitsschritte

Komplikationen

Begleit- und Nachbehandlung

Grenzen der Methoden

abdominal vaginal endoskopisch

gezielte Suche nach gewählter OperationOrientierung nach immer gleich strukturierten Tabellen

(abdominal, vaginal, endoskopisch)

Einstiegstext zur jeweiligen

Besonderheit der Region

Entscheidungshilfe für die MethodenauswahlDer Weg von der über die zum .

Welche Optionen gibt es? Operation der Wahl!

Erkrankung Indikation Eingriff

Suche über die topografische Zuordnung

(z.B. Adnexe, Uterus, Beckenboden, Mamma)

Alle relevanten Informationen sind in einem Kapitel zusammengefasst.

VIII

VORWORT

Der Atlas der Gynäkologischen Operationen blickt seit der ersten Auflage von 1960

auf eine lange und beachtliche Geschichte zurück. Während dieser Zeit haben sich

die Frauenheilkunde als Wissenschaft und das Repertoire des gynäkologischen

Operierens mehrfach auf erhebliche Weise verändert und weiterentwickelt. Die

ärztliche Aufgabe, dieses sich stetig vermehrende Wissen mithilfe einer wachsen-

den Zahl von Techniken in die für die Patientin bestmögliche operative Therapie

umzusetzen, ist immer schwieriger geworden.

Wichtigstes Ziel des vorliegenden Werkes war und ist, sowohl die wissenschaft-

lichen als auch die handwerklichen Aspekte der verschiedenen abdominalen, vagi-

nalen, endoskopischen sowie senologischen Operationen unseres Faches über-

sichtlich und im richtigen Kontext klar strukturiert darzustellen.

Dieser Anspruch sowie die vielfältigen Veränderungen und Paradigmenwechsel der

seit der letzten Überarbeitung von 1995 vergangenen Jahre erforderten eine tief-

greifende Überarbeitung von Konzept und Inhalt, sodass mit der 7., vorliegenden

Ausgabe ein in allen Bereichen verändertes und erneuertes Werk vorliegt.

Den einleitenden Kapiteln folgt eine topografische Gliederung in die Abschnitte

Adnexe, Uterus, Vulva/Vagina, Beckenboden und Mamma. Dort wird – soweit sinn-

voll – zwischen abdominalem (offenem), vaginalem und endoskopischem Zugang

unterschieden. Die speziellen Kapitel zu den Operationstechniken beginnen mit

den einfacheren Operationen und entwickeln sich zu den schwierigeren Techniken

fort. Gleichzeitig ermöglicht der neuartige, speziell für dieses Werk konzipierte

Operations-Navigator eine komfortable Suche von der Erkrankung über die Indika-

tion bis hin zur Operation der Wahl (s.a. Grafik S. VIII).

Der „Atlas der gynäkologischen Operationen“ ist über den deutschen Sprachraum

hinaus bekannt als traditionsreiches Werk, welches ausführlich und auf höchstem

Niveau die gesamte operative Gynäkologie abbildet. Der Fundus aus rund 800 noch

immer gültigen Abbildungen aus den vorangegangenen Ausgaben und mehr als

500 Neuzeichnungen hat eine Neukomposition des Werkes in exzellenter ästheti-

scher und didaktischer Qualität ermöglicht. Die Konzept-Überarbeitung sowie die

textliche und grafische Neugestaltung des Werkes konnten über fast eine Dekade

reifen, wobei noch bis kurz vor Drucklegung Zeichnungen aktualisiert und relevan-

te Neuerungen in die jeweiligen Kapitel eingearbeitet wurden.

Entstanden ist eine moderne Operationslehre, mit mehr als 1350 Abbildungen, die

den derzeitigen Stand der operativen Gynäkologie und Geburtshilfe umfassend und

aktuell widerspiegelt. Wir sind überzeugt, dass die Darstellung der zeitlosen wie

der neueren Operationen dem Leser viel Freude sowie visuellen Genuss bereiten

wird.

Die große Herausforderung, dieses Werk in erneuerter Form bei Bewahren des

Bewährten neu aufzulegen, wurde letztlich dank des hohen gemeinsamen Engage-

ments von Herausgebern, Autoren, Zeichnern und Verlag bewältigt. Von beson-

derer Bedeutung ist die erweiterte Herausgeberschaft, die es ermöglichte, die dar-

gestellten Therapien und Techniken vor dem Hintergrund eines breiten, die deut-

sche Gynäkologie insgesamt repräsentierenden Konsens vorzustellen. So wurden

die in Tübingen erstellten Manuskripte zur Qualitätssicherung von allen Heraus-

gebern begutachtet und in ihrer Darstellung sowie in der Einbettung in den wissen-

schaftlichen Kontext optimiert. Wir hoffen auf diese Weise für den Leser das beste

aller möglichen Ergebnisse erzielt zu haben. An dieser Stelle sei vonseiten der

Herausgeber die besondere Leistung des Georg Thieme Verlags hervorgehoben.

Wir danken dem Verleger Herrn Dr. h.c. Albrecht Hauff sowie dem Buchredaktions-

team.

Dezember 2008

Diethelm Wallwiener und Sven Becker, Tübingen

Walter Jonat, Kiel

Rolf Kreienberg, Ulm

Klaus Friese, München

Klaus Diedrich, Lübeck

Matthias W. Beckmann, Erlangen

Indikation ist Wissenschaft, Operation ist Technik.

E. Bumm

IX

GRAFISCHES WERK

Warum Aquarellzeichnungen in Zeiten multimedialer Bilderstellung? Der beson-

dere Schatz des traditionsreichen „Atlas der gynäkologischen Operationen“ waren

immer schon die detaillierten, einzigartigen Abbildungen, insbesondere der beiden

Zeichner Andrea Schnitzler und Karl-Heinz Seeber. Die Geschichte der Medizin ins-

gesamt und die der operativen Medizin im Besonderen ist ohne grafisch anspre-

chende und anatomisch exakte Widergabe des vorhandenen Wissens undenkbar.

Sie reicht von den anatomischen Zeichnungen der Renaissance und den wissen-

schaftlichen Darstellungen des 19. Jahrhunderts über die großen Operationsatlan-

ten der Wiener Schule und die amerikanische Tradition (Brödel, Netter) bis in die

heutige Zeit. Viele der „klassischen“ Ansichten sind so sehr Allgemeingut der medi-

zinischen Welt geworden, dass heute kaum noch jemand weiß, wer sie zuerst dar-

gestellt und zu einem didaktischen Kunstwerk gemacht hat.

Der Georg Thieme Verlag hat bei der Erneuerung der gezeichneten Darstellungen

mit der Beauftragung des herausragenden Grafikers und Künstlers Reinhold Henkel

bewusst auf die Fortführung auch der ästhetischen Tradition des Werkes gesetzt.

In der digitalen Welt hat die Fotografie vielfach die Grafik ersetzt: Nicht zuletzt,

weil es einfacher und weniger aufwendig ist, ein repräsentatives Foto als eine Ab-

bildung zu entwickeln. Aber auch heute wird eine künstlerisch und inhaltlich sorg-

sam konzipierte Zeichnung dem Foto in den meisten Fällen überlegen sein. Nur die

wohlüberlegte zeichnerische Darstellung ist in der Lage, exakte Anatomie, verallge-

meinerte Pathologie, dreidimensionale Ansicht und pädagogische Aussage perfekt

miteinander zu verbinden. In einer durch digitale Informationstechnik durchdrun-

genen Welt entfaltet das traditionelle, mit den Händen erstellte Bild eine unmittel-

bare Wirkung durch unnachahmliche „Echtheit“ und einen nur hier möglichen

ästhetischen Ausdruck.

Dies und die einzigartige Qualität der Zeichnungen des Atlas haben die Fortsetzung

des Werkes als Operationslehre, die auf Aquarellzeichnungen basiert, nahe gelegt.

Über fast eine Dekade wurde aus dem Fundus der vorhandenen Zeichnungen aus-

gewählt, neue Aquarelle wurden in minutiöser und zeitaufwendiger Weise erstellt.

Wie schon Autoren und Zeichner der Vorauflagen haben die Autoren dieser Auflage

mit Herrn Reinhold Henkel intensiv zusammengearbeitet und engagiert diskutiert,

um die letztlich qualitativ optimale Darstellung zu erreichen.

Dezember 2008

Die Herausgeber

XI

ANSCHRIF TEN

Dr. med. Harald Abele

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Dr. med. Cornelia Bachmann

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Priv. Doz. Dr. med. Sven Becker

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann

Universitätsfrauenklinik

Universitätsstr. 21–23

91054 Erlangen

Dr. med. Sara Brucker

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Rudy Leon De Wilde

Klinik für Gynäkologie

Pius-Hospital

Georgstr. 12

26121 Oldenburg

Prof. Dr. med. Klaus Diedrich

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Universitätsklinik

Ratzeburger Allee 160

23562 Lübeck

Prof. Dr. med. Tanja Fehm

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Klaus Friese

Klinikum der Universität München

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde

und Geburtshilfe – Innenstadt

Maistr. 11

80337 München

Dr. med. Konstantinos Gardanis

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Dr. med. Ronald Goerner

DRK Krankenhaus Neuwied

Gynäkologie und Geburtshilfe

Marktstr. 104

56564 Neuwied

Prof. Dr. med. Eva-Maria Grischke

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Dr. med. Markus Hahn

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Dr. med. Jürgen Hoffmann

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Priv.-Doz. Dr. med. René Hornung

Frauenklinik am Kantonsspital St. Gallen

Rorschacherstrasse 95

9007 St. Gallen, Schweiz

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Walter Jonat

Klinik für Gynäkologie u. Geburtshilfe

Universitätsklinikum

Michaelisstr. 16

24105 Kiel

XIII

Dr. med. Bernhard Krämer

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Priv.-Doz. Dr. med. Ute Krainick-Strobel

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Rolf Kreienberg

Universitätsfrauenklinik

Prittwitzstr. 43

89075 Ulm

Priv.-Doz. Dr. med. Christl Reisenauer

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Dr. Carmen Röhm

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Ernst Heinrich Schmidt

Evang. Diakonissenanstalt

Frauenklinik

Gröpelinger Heerstr. 406–408

28239 Bremen

Prof. Dr. med. Erich Solomayer

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Diethelm Wallwiener

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

Dr. med. Wolfgang Zubke

Universitätsfrauenklinik

Calwerstr. 7

72076 Tübingen

A n s c h r i f t e n

XIV