Verlauf

Prognose abhngig von der Frhzeitigkeit der Ope-ration. Bei unkomplizierter Appendizitis Letalitt50%und Kinder mit etwa 30% den grten Anteilhaben. Zunehmende Bauchschmerzen, die nichtmehr lokalisiert, sondern diffus sind, eine Krper-temperatur >38,5C und eine strkere neutrophileLeukozytose sind Signale dieser Komplikationen.

Erfolgt der Perforation in die freie Bauchhhleund wird nicht durch Nachbarorgane gedeckt,fhrt diese zur diffusen Peritonitis.

Periappendizitische Infiltrate und periappendizi-tische Abszesse sowie Abszesse im Becken mitDouglasabszess sind lokalisierte Komplikationen(Abb. 9.14).

Rechtsseitiger subphrenischer Abszess als Folgeder allgemeinen Peritonitis. Bei bergreifender Ent-zndung auf das Mesenterium und Fortleitung biszur Pfortader kann sich das Pfortadersystem ineine septische Pyelophlebitis entwickeln, welchemit hohem Fieber und Ikterus einhergeht. Folgedavon knnen septische multiple Leberabszessesein.

9.2.7 Darmischmie

Allgemeines

Definition

Akute oder chronische Durchblutungsstrung desDnn- und oder Dickdarms infolge einer arteriellenEmbolie oder einer arteriellen bzw. vensenThrombose.

tiologie

50% Embolie in der A. mesenterica superior, Embo-liequelle in der Regel linker Vorhof, z. B. bei absolu-ter Arrhythmie, oder der linke Ventrikel bei Wand-thromben, z. B. nach einem Herzinfarkt. 30% Arte-riosklerose der Mesenterialarterie; 20% venseThromben.

Die Lokalisation der Darmischmie richtet sichnach dem verschlossenen Gef: Ischmie imDnndarmund imColon ascendens:

Verschluss der A. mesenterica superior und A.ileocolica,

Ischmie der Flexura coli sinistra und des Colondescendens: Verschluss der A. mesenterica infe-rior mit der A. colica sinistra.

Die Versorgungsgrenze zwischen der A. mesente-rica superior und inferior liegt im Colon transver-sum zur linken Kolonflexur (Riolan-Anastomose).

Symptomatik

Das klinische Bild einer Darmischmie ist abhngigvon der Lokalisation des Gefverschlusses (peri-pher oder zentral) sowie davon, ob sich der Gef-verschluss akut oder chronisch entwickelt hat oderob er komplett oder inkomplett ist.

Ischmische Kolitis

Definition

Hufigste Form der Ischmie des Kolons im Strom-gebiet der A. mesenterica inferior.

tiologie

berwiegend nicht gangrnse Verlaufsform (ca.90%), Ischmie durch kurzfristigeMinderperfusion,10% Entwicklung zur akuten Gangrn. Zu den Ursa-chen: Tab. 9.13.

Bauchschmerzen

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Abb. 9.14 Perityphlitischer Abszess (s. Bildnachweis).

aus: Kppen, Gastroenterologie fr die Praxis (ISBN 9783131467614), 2010 Georg Thieme Verlag KG

Pathologie

Die Vernderungen reichen von leichten Schleim-haut- bzw.Wanddemen bis hin zur Colitis ulcerosaund einem kompletten Infarkt. Dem Versorgungs-gebiet der A. mesenterica inferior entsprechend istdas linksseitige Kolon betroffen unter Aussparungdes distalen Rektums (hier weitere arterielle Ver-sorgung aus der A. iliaca).

Symptomatik

Pltzlich einsetzende, berwiegend leichte bis m-ige, manchmal dumpfe, kolikartige Bauchbe-schwerden v. a. im linken Abdomen, besondersnach dem Essen (Angina abdominalis).

Hufig bei lteren, multimorbiden Patienten,evtl. Kombination mit passageren blutigem Stuhl.Bei gangrnsem Verlauf: Fieber, progredienterSchock aufgrund massiver Diarrh und Blutungen.

Diagnostik

Anamnese. Chirurgische Eingriffe.

Klinischer Befund. Meist Druckschmerz im Be-reich desgespanntenAbdomens ber dembetroffe-nen Darmsegment bei ischmischer Colitis. Rektal-digital Blutnachweis in 25% der Flle, evtl. Zeicheneiner Peritonitis.

Labor. Unspezifische Vernderungen, Leukozy-tose, Erhhung der -Amylase, metabolische Azi-dose, evtl. Hb-Abfall. Bei komplettem Infarkt: Leu-kozytose, Laktaterhhung, Kreatinkinase (CK) er-hht.

Oberbauchsonografie. Zur Beurteilung vonAorta- und Darmwand ggf. mit Duplexsonografie.Darstellung von flssigkeitsgefllten, erweitertenDarmschlingen mit fehlender Peristaltik oder Pen-delperistaltik. Evtl. Nachweis von freier Flssigkeitzwischen den Darmschlingen als Hinweis auf Ileusoder Peritonitis (Abb. 9.15).

Duplexsonografie. Zustzliche Aussagen zur Ge-nese eines Mesenterialinfarkts. Bei notfallmigerSonografie Untersuchung meist durch vorhandenestarke Luftberlagerung erschwert (Abb. 9.16).

Endoskopie. Vernderungen variabel: submukseEinblutungen, Ulzerationen, Pseudomembranen;histologische Sicherung.

Rntgen-bersicht. Darstellung einer verdicktenKolonwand, Ileuszeichen, evtl. Daumen-Abdrucks-zeichen an den Dnndarmschlingen oder am rech-ten Kolon als Zeichen einer Einblutung in die Mu-kosa.

Angiografie. Selten erforderlich.

Akuter Bauchschmerz

69

Tabelle 9.13 Ursachen fr die Entwicklung einer ischmischen Kolitis.

Gefbedingte Ursachen Arteriell: Aortenaneurysma Bypasschirurgie Hmodialyse Arterielle Embolie (A. mesenterica inferior)Vens: Portale Hypertension Thrombose

Mikroangiopathisch: Vaskulitis (Lupus erythematodes viszeralis, Periarteriitis nodosa) Radiatio

Iatrogene Ursachen Gefoperationen im Bauch (z. B. Bauchaortenaneurysma), grere abdominaleoder gynkologische Operationen

Mechanisch Strangulation, Kolonkarzinom, Koprostase

Zirkulatorisch Schock, low-cardiac, low-output, Sepsis, Anaphylaxie, Dehydration, Allergie

Medikaments Digitalis, Diuretika, Hypertensiva, strogene, vasoaktive Pharmaka, Kokain

Seltene Ursachen Jogging (Langstreckenlauf), Infektion (CMV)

Idiopathische Ursachen Ursache unklar

aus: Kppen, Gastroenterologie fr die Praxis (ISBN 9783131467614), 2010 Georg Thieme Verlag KG

Differenzialdiagnose

Ausschluss aller Erkrankungen, welche zu einemakuten Abdomen fhren knnen, insbesondere: infektise Gastroenteritis pseudomembranse Kolitis chronisch entzndliche Darmerkrankung Kolonkarzinom Divertikulitis Strahlenkolitis Ileus mit Inkarzeration

Therapie

Allgemeine Manahmen. Nahrungskarenz, Volu-mensubstitution (i. v. Flssigkeit, ggf. Transfusion),bei paralytischem Ileus Magensonde, Stabilisierungder Hmodynamik, z. B. Katecholamine. Heparin inniedriger Dosis (cave: Verstrkung der Blutung).

Operative Therapie. Bei progredientem Verlaufbzw. Verdacht auf Gangrn diagnostische Laparo-skopie und evtl. Resektion des Darmsegments.

Verlauf und Komplikationen

Krankheitsbild meist selbstlimitierend mit Aushei-lung nach unterschiedlich langem Verlauf. 6 % Mor-talitt bei nicht okklusiven Formen, jedoch 50% beikomplettem Infarkt.

Langzeitkomplikationen sind Darmstenosen(hufig asymptomatisch), in kleinem Teil der FlleEntwicklung einer chronisch ischmischen Kolitis.

Chronische intestinale Ischmie

Definition

Chronisches oder chronisch intermittierendes Bildmit abdominalen Symptomen aufgrund einer ge-ringen Perfusion im Splanchnikusgebiet (Anginaabdominalis).

Pathophysiologie

Durch Arteriosklerose bedingter reduzierter Blut-fluss in den Mesenterialarterien, insbesondere beierhhtem Energiebedarf (postprandial), postpran-dial auch Shunt des Blutflusses zugunsten desMagens, insgesamt geringe Korrelation zwischenAusma der Gefvernderung und klinischerSymptomatik.

Bauchschmerzen

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Abb. 9.15 Ischmische Kolitis. Mittelstreckige, echo-arme Kolonwandverdickung mit aufgehobener Schich-tung (s. Bildnachweis).

a

b

Abb. 9.16a, b Ischmische Kolitis im Sigma. a EchoarmeDarmwandverdickung mit Lumeneinengung. Die Durch-blutung der befallenen Darmwand ist selten ein brauchba-rer Parameter. b Kontrolle nach 1 Woche: deutliche Rck-bildung (s. Bildnachweis).

aus: Kppen, Gastroenterologie fr die Praxis (ISBN 9783131467614), 2010 Georg Thieme Verlag KG

Bei Ischmie der A. mesenterica inferior: Isch-mische Kolitis (Kap. 9.2, s. o. ).

Pathologie

Atheromatse Wandvernderungen in Form einerhochgradigen Stenose bzw. eines Verschlusses derMesenterialarterie und/oder Gefen aus Truncuscoeliacus,meist amAbgangoder improximalen Ab-schnitt.

Epidemiologie

Patientenmeist im hheren Lebensalter,meist Rau-cher, bei >80% der Flle periphere arterielle Ver-schlusskrankheit und/oder koronale Herzkrankheitbekannt (assoziierte Erkrankung ist die Arterioskle-rose).

Symptomatik

Je nach Ausma und Lokalisation des Gefver-schlusses sehr variables Bild.

EineAngina abdominalis zeigt sich in Form abdo-minaler Beschwerden ca.1 h postprandial, Dauer ca.2 h, Schmerzen eher diffus, dumpf, gelegentlich ko-likartig. Bei fettreichen Speisen ausgeprgtereSymptomatik, daneben Blhungen und Durchfallals dominierende Symptome mglich, Auftretenvorzugsweise postprandial, evtl. Reduktion derNahrungsaufnahme und hufiger Gewichtsverlust(ca. 80 %).

Diagnostik

Alter und Anamnese (KHK, pAVK), ansonsten meistAusschlussdiagnostik. Oberbauchsonografie zumAusschluss weiterer Schmerzursachen, Endoskopie,evtl. zustzlich Rntgen-Dnndarm, Duplexsono-grafie der Mesenterialarterie mit hoher Spezifitt,aber begrenzter Sensibilitt: untersucherabhngig,hufig erschwerte Bedingungen bei Meteorismusund Adipositas. Gold-Standard: elektive Angiogra-fie der A. mesenterica superior und Zliakografie(Abb. 9.17).

Zusatzdiagnostik. CT-Angiografie, MR-Angiogra-fie.

Differenzialdiagnose

Malignome (Pankreas, Magen, Kolon), Cholelithia-sis, chronische Prankreatitis, Ulcus ventriculi etduodeni, funktionelle Beschwerden, Ausschluss gy-nkologischer Ursachen.

Therapie

Die Therapie ist abhngig von der Intensitt derSymptome, den technischen Mglichkeiten, demRisiko des therapeutischen Verfahrens und dem all-gemeinen Zustand des Patienten. Mgliche Optio-nen sind: Chirurgische Revaskularisation: Thrombarterek-

tomie, Reimplantation, ggf. Bypass-Operation. Interventionell/ radiologisch: perkutane Angio-

plastie (Dilatation, PTA), ggf. mit Stentimplanta-tion.

Medikamentse V