Trauma diafragmatico Wagner RomeroR2 Cirugia General UCE

Anatomia Parte muscular periferica Parte central tendinosa en forma de

trébol Insercion

6 ultimas costillas y cartilagos costales L 1 – L 3

Depresion central Cupulas

Anatomia Riego arterial

Arterias frénicas superior e inferior Drenaje venoso

Venas musculofrénicas y pericardiofrénicas V. torácica interna

Venas frénicas superior e inferior Cava inferior

Inervacion C3 – C5 Nervios intercostales

Trauma de Diafragma Epidemiologia

Incidencia desconocida. Trauma cerrado: 0,8 - 1,6% 6 – 8% de todas las laparotomias o toracotomias. 75% trauma cerrado 25% trauma penetrante

0,4% en heridas penetrantes de torax y abdomen superior

20% en tórax inferior (46% si es por arma de fuego)

Trauma de Diafragma Epidemiologia

Más común del lado izquierdo (69%) Causas

Accidentes automovilísticos Caidas de gran altura Golpes de alta energía

Trauma de Diafragma Mecanismos

Trauma contuso Gradiente de presión pleuroperitoneal

aumenta 200 veces su valor normal (7 – 20 cmH2O) Separación de fibras Arrancamiento de puntos de fijación

Trauma de Diafragma Mecanismos

Trauma contuso Gradiente de presión pleuroperitoneal aumenta

200 veces su valor normal (7 – 20 cmH2O) Separación de fibras Arrancamiento de puntos de fijación Punto débil embriológico Producen desgarros radiales (5 – 15cm)

Trauma penetrante Lesión directa Lesiones mas pequeñas, lineales (1 – 2 cm)

Trauma de Diafragma Lesiones asociadas al trauma

penetrante 95 – 100%

Pulmon 46,5% Pericardio y corazon 11,6% Higado 11,6% Bazo 6,9% Colon 4,6% Intestino delgado 30,2%

Trauma de Diafragma Lesiones asociadas al trauma contuso

95 – 100% Fracturas oseas toráxicas 68,2% Fracturas de pelvis y huesos largos 31,8% Pulmon 36,4% Pericardio y corazon 22,7% Higado 18,2% TCE 36,4% Hemotorax 27,3% Hemoperitoneo 36,4% Aorta torácica 3,5%

Trauma de Diafragma Fisiopatologia

Perdida del 25 – 50% de la función pulmonar Herniacion de contenido intraabdominal

Atelectasia por compresión Reduccion del volumen corriente Desplazamiento del mediastina y grandes

vasos Afeccion del retorno venoso Reducción del GC

Trauma de Diafragma Cuadro clínico

Inespecífico Hallazgo casual de imagen o transquirúrgico

Examen Físico Fase aguda

RHAS audibles en el tórax (20 – 45%) Disnea Abdomen excavado Con frecuencia se ignoran estos hallazgos

Trauma de Diafragma Fase latente

Inicia cuando los organos se hernian en el tórax

Disnea, ortopnea Dolor toráxico: compromiso pleural Hernia de la union gastroesofágica:

pirosis, ronquera, regurgitación

Trauma de Diafragma Fase obstructiva

El organo herniado se incarcela o estrangula Vómitos Distensión Dolor Peritonismo

Trauma de Diafragma Diagnostico

Rx torax S 94% en fase aguda (13% si no existe organo herniado) signos radiológicos

Herniacion visceral Opacificacion de la sombra diafragmatica Elevacion del hemidiafragma Contornos irregulares Liquido pleural

Signos patognomónicos: SNG en tórax izquierdo, niveles hidroaereos en hemitórax o hígado en hemitórax derecho.

Estudios contrastados: S 100% en fase latente

Trauma de Diafragma Diagnostico

TC Sensibilidad 0% si no existe contendio

herniado (TC contrastada S: 95% en presencia de herniación)

US No es útil

LPD Inespecífico Falsos negativos hasta en el 40%

Trauma de Diafragma Diagnostico

RMN Mas sensible que la TC en ausencia de

herniación Laparoscopia / toracoscopia

Util en pacientes con estabilidad hemodinámica

S: 88% E: 100%

Trauma de Diafragma Cirugía en lesiones agudas

Laparotomía Abordaje de elección Descartar siempre otras lesiones Reducción de vísceras herniadas Respetar el nervio frénico control de contaminación torácica

Trauma de Diafragma

Lesiones menores de 5cm: sutura en 1 solo plano con puntos separados

Trauma de Diafragma

Lesiones mayores de 5cm: sutura en 2 planos, continuo

Trauma de Diafragma

Lesiones mayores de 25cm2: protesis