Gruhu – Einsatz in Südafrika

Traumatologie am

Groote Schuur Hospital Cape Town

Februar bis Mai 2008

Ein Bericht von Vincent Wettstein

Inhalt:

1. Die soziale Situation

2. Trauma in Südafrika

3. Das Department of Trauma am GSH

4. Die Aufgaben als Student

5. ATLS

6. Paramedics

7. Die Stadt

8. Unterwegs in Kapstadt

9. Wohnen

10. Kriminalität im Alltag

11. Fazit

12. Anmeldung und Vorbereitung

13. Weitere Infos

1. Die soziale Situation

Südafrika steckt trotz des wirtschaftlichen Aufschwungs der letzten Jahre immer noch in tie-fen sozialen Schwierigkeiten. Während der Apartheid wurde die nicht-weisse Bevölkerung aus der Stadt in ärmliche Townships zwangsausgesiedelt. Die Möglichkeiten des sozialen Aufstiegs innerhalb dieser sehr armen Bevölkerungsschicht sind minimal. Die Folge ist hohe Arbeitslosigkeit, Alkoholismus und soziale Verwahrlosung. Zudem ist die Gewaltbereitschaft bzw. die Konfliktlösung durch Gewalt im Gegensatz zu anderen Ländern unverhältnismässig hoch. Auseinandersetzungen eskalieren schnell in Tätlichkeiten, wobei man immer von der nächst besten Waffe gebrauch macht, sei es eine zerbrochene Flasche, ein Messer oder die Pistole. Ein Grossteil dieser Übergriffe geschieht inner-halb der Familie und im Bekanntenkreis oder im Konflikt mit den noch är-meren Einwanderern aus den Nachbarländern (v.a. Simbabwe). Die Polizei ist in diesen Gebieten oft hoff-nungslos überfordert, was zu einer vermehrten Selbst-justiz der Gemeinschaft geführt hat. Es kommt da-her oft vor, dass Opfer und Täter gleichermassen in der Notaufnahme versorgt wer-den müssen. Umso schwe-rer fällt es einem dann, jeden Patienten gleich und gerecht zu behandeln. Mein Ziel war es, die Geschichten der Menschen zu erfahren und ihre Motive mit der nötigen Distanz so weit es geht zu begreifen. Ohne die Hintergründe urteilt und verurteilt man die Menschen schnell zu Unrecht.

Die weisse Bevölkerung in den ruhigeren Gegenden der Stadt ist durch diese Art von Krimi-nalität jedoch eigentlich nicht betroffen. (Raub-)Überfälle sind oft ein Resultat aus Unacht-samkeit, Missachtung der gängigen Regeln und „zur falschen Zeit am falschen Ort“, weshalb man mit etwas Anpassung im Alltag gut und relativ sicher leben kann.

Township in den Cape Flats

2. Trauma in Südafrika

Trauma in Südafrika ist für 12-15 % aller Todesfälle verantwortlich (Weltweit 5%), wobei Gewalttaten 47 % ausmachen, die Hälfte davon wiederum durch Schusswaffengebrauch.

Auch die Inzidenz der Verkehrstoten ist wesentlich höher als in westlichen Ländern (RSA: 20/100'000 Einw., UK: 3,6/100'000 Einw.).

Alkoholismus spielt traurigerweise eine entscheidende Rolle: Studien zufolge sind 35% der unfallchirurgisch behandelten Patienten alkoholisiert. Unter den erwachsenen Verkehrstoten haben 72% einen Alkoholspiegel >0.8 ‰.

Da die meisten Trauma-Patienten arbeitslos und nicht versichert sind, verursacht Trauma dem Staat die enormen Kosten von insgesamt 1.3 Millionen CHF pro Tag!

3. Das Department of Trauma

Das GSH hat ein sehr grosses Einzugsgebiet. Zum einen sind dies die verletzten Patienten aus den umliegenden Districts, zum anderen praktisch alle Polytrau-mata und sonstigen lebensgefähr-lichen Verletzungen, die gröss-tenteils aus den Townships her-transportiert werden. Jährlich werden etwa 1500 Schussverlet-zungen und etwa doppelt so viele Stichverletzungen behandelt.

Die Trauma Unit des GSH ist in 3 Einheiten gegliedert:

- Im Frontroom (Notaufnahme) werden die Patienten aufgenommen und primär versorgt.

Dazu gehört auch der Resuscitation Room (Schockraum), wo die Patienten mit Polytrauma oder lebensgefährlichen Schuss- und Stichverletzungen behandelt werden.

- Die Abteilung verfügt über einen eigenen Theatre (Operationstrakt), wo Abdomen-, Tho-rax-, Hals- und Gefässverletzungen chirurgisch versorgt werden.

Patientenaufnahme im Frontroom

Die orthopädischen Eingriffe am Bewegungsapparat werden nicht von den Traumatologen, sondern von den Orthopäden vorgenommen. Diese Operationen folgen oft direkt den traumatologischen Noteingriffen.

- Die stationären Patienten werden dann auf die Trauma-Ward (low care / high care) oder auf die ICU (Inten-sivstation) verlegt.

4. Die Aufgaben als Elective Student

Im Trauma Unit arbeitet man zusammen mit den Studenten von Cape Town. Diese haben im fünften und sechsten Jahr jeweils einige Schichten auf der Trauma zu absolvieren.

Es wird erwartet, dass immer ein Elective Student (also ein ausländischer Gaststudent) auf der Abteilung zugegen ist. In meinem Fall waren ausser mir noch zwei Studenten aus Deutsch-land angestellt, so dass wir uns auf folgende Rotation geeinigt haben: Abwechslungsweise 24-Stunden Schicht, danach 2 Tage frei. Dies war meiner Meinung nach eine optimale Lösung, da man in 24 Stunden einiges zu sehen bekommt und die Schichten nach einer Eingewöh-nungsphase gut zu überstehen sind. Die freien Tage kann man dann für Ausflüge ect. nutzen.

Die Zahl der Elective Students variiert jedoch stark, so dass man sich immer wieder neu ab-sprechen muss. Generell ist man jedoch relativ frei in der Einteilung, da man sich jeweils an-fangs Woche für die Schichten selbständig einträgt. Wenn man aber eingetragen ist, wird Anwesenheit und voller Einsatz erwartet.

Besonders viel los ist üblicherweise an den Wochenenden und am Ende des Monats. Nachts ist tendenziell mehr Betrieb als tagsüber, jedoch kann es natürlich auch an Randzeiten plötz-lich eine Menge Patienten geben.

Meine Schicht begann also morgens um 08.00 Uhr mit der grossen Visite (Ward Rounds). Alle Patienten werden hier vom gesamten Traumateam besprochen. Die Studenten erhalten ein gutes teaching und man lernt viel über Beurteilung und Management von Trauma-Patienten. Nach den Rounds und einem nicht zu kurzen Frühstück mit den Ärzten half ich erstmal auf der Station aus. Vormittags war es meistens ruhig im Notfall, und die Stationsärz-te waren froh, wenn man ihnen die Blutentnahmen, Infusionen und Katheter abnehmen konn-te.

Ankunft eines schwerverletzten Patienten im Resuscitation Room

Danach widmete ich mich der Arbeit in der Not-aufnahme, was die eigentliche Hauptaufgabe des Studenten ist. Nach einer kurzen Einführung durch einen anderen Student wurde mir klar, dass man hier wirklich gebraucht wird und die gemüt-lichen Zeiten als Unterassistent ohne Verantwor-tung erstmal vorbei waren. Nach dem Prinzip „learning by doing“ wird man sofort ins Team involviert. Die Wundversorgung wird praktisch gänzlich von den Studenten übernommen. Man lernt das Nähen von Schnittwunden, Platzwunden und RQWs aller Art sowie Gipsen, Reposi-tion von Dislokationen und einfachen Frakturen.

Durch die vielen Patienten mit Stich- und Schussverletzungen am Thorax ist der Hämato- und Pneumothorax ein häufiger Befund. Als Student erhält man also immer wieder die Möglich-keit, Thoraxdrainagen zu legen (see one, do one, teach one).

Die Schockraumpflichtigen Patienten werden im team behandelt. Die Studen-ten sorgen üblicherweise für eine mög-lichst rasche weitlumige Infusion, Blut-entnahme (art. & ven., meist femoral) und Katheter. Dank dem „lodox“, einer Art Ganzkörper-Röntgenmaschine, können Schussverletzungen und Poly-trauma relativ schnell beurteilt werden. Es gibt auch ein CT, was vor allem für Schädel-Hirn-Trauma und Wirbelsäu-lenverletzungen benutzt wird.

Anfangs war natürlich vieles neu und absolut schockierend, aber durch die netten und hilfsbe-reiten Ärzte, Studenten und Pfleger konnte ich mich glücklicherweise schnell zurechtfinden. Obwohl man sehr selbständig arbeitet und viel von einem gefordert wird, ist man im team gut aufgehoben und kann jederzeit um Rat fragen oder Hilfe holen.

Mit der Zeit kann man dann auch die Aufnahme und Beurteilung von Patienten selber über-nehmen. Im Hochbetrieb müssen die Ärzte sich auch bei der selbständigen Behandlung von „unkomplizierten“ Patienten auf die Studenten verlassen können. Dadurch wird man rasch Teil eines eingespielten teams und erlangt das nötige Selbstvertrauen um im spannenden aber aufreibenden Alltag der Trauma Unit zurechtzukommen.

Eine weitere wichtige Aufgabe des Studenten ist die Assistenz im „Theatre“ (OPS). Fast täg-lich gibt es Not- und Nachoperationen wo man gebraucht wird, häufig als erste Assistenz. Je nach Interesse kann man sich mit den lokalen Studenten absprechen und so entweder im ver-mehrt im OPS assistieren oder eher in der Front arbeiten.

Die Prüfung Da ich offiziell als Gaststudent an der UCT (University of Cape Town) einge-schrieben war, musste ich zusammen mit den Fünftjahres-Studenten die Blockprü-fung in der Traumatologie ablegen. Die täglichen Vorlesungen dazu kann man je nach Motivation besuchen, welche sich alle 4 Wochen als Block wiederholen. Die Prüfung ist aber sehr praxisorientiert und daher mit 1-2 Monaten Trauma-Erfahrung und einem Blick ins Buch auch ohne Vorlesungen gut zu bestehen.

5. Advanced Trauma Life Support®

Der ATLS-Kurs ist eine Ausbildung für Notärzte und Unfallchirurgen. Obwohl der Kurs interna-tional standardisiert ist, hat der in Cape Town durch die speziellen sozi-alen Hintergründe und die bekannten Ausbildner einen besonderen Ruf, so dass ihn auch viele Ärzte aus Europa hier belegen. Als Elective Student hat man die Möglichkeit, an diesem Kurs teilzuneh-men. Zur Prüfung ist man leider nicht zugelassen, da diese nur von Ärzten absolviert werden kann.

Trotzdem lernte ich viel in dem Kurs und er half mir, die komplexen Entscheidungsschritte in der Notaufnahme besser zu verstehen. Je früher man ihn also machen kann, desto mehr profi-tiert man davon für die dortige Arbeit. Anmelden kann man sich über das Sekretariat in der Trauma Unit.

Elmin Steyn und ihre Schüler

6. Die Paramedics

Der Rettungsdienst hat in Kapstadt einen immensen Stellenwert, weil zu den internistischen Patienten noch die unvorstellbar viel höhere Zahl der Verlet-zungen durch Unfälle und Gewalt hinzukommt.

Da es mich sehr interessierte, woher die Patienten des GSH eigentlich kommen und welche Umstände zu diesem Elend und zur Gewalt führen, entschliess ich mich, nach meinem Praktikum noch einige Ein-sätze mit den Paramedics mitzumachen. Die Sanitä-ter in Südafrika sind sehr professionell ausgebildet und können praktisch jeden Patienten ex-zellent primär versorgen. In Kapstadt ist das Versorgungsgebiet durch die freiwilligen Sanitä-ter (BLS = basic life support) auf das Zentrum und die verschiedenen Townships aufgeteilt, während die professionellen Berufssanitäter (ALS = advanced life support) stadtübergreifend agieren. So habe ich in den Nachtschichten mit den ALS einen enormen Einblick in diese wichtige Arbeit am Ort des Geschehens bekommen. Man besucht die Familien in den ärmsten

Gegenden und sieht die sozialen Missstände, mit denen sie fertig werden müssen. Durch die vielen Verkehrsunfälle in jedem Teil der Stadt wird einem aber auch bewusst, dass Trauma ein sozialübergreifendes Problem ist und es jederzeit jeden treffen kann.

Umso schöner und ergreifender ist es dann, die Patienten nach so einem gravierenden Ereignis wieder gesund aus dem Spital hi-nausgehen zu sehen.

7. Die Stadt

Neben der Arbeit hatte ich mit Kapstadt eine wunderschöne Umgebung, in der ich mich von der ersten Minute an wohl fühlte. Die Stadt ist in viele kleine Districts eingeteilt, die z.T. durch die Topographie in sich abgegrenzt sind, so dass man sofort einen guten Überblick hat und gar nicht den Eindruck einer riesigen Grossstadt erhält.

Das GSH liegt am Fusse des Devil’s Peak, einem „Vorberg“ des Tafelberg im District Obser-vatory. Dieses Quartier ist eines der wenigen von Schwarzen und Weissen bewohnten Areale. Obwohl es nicht als sicheres Gebiet gilt hat das „Obs“ in den letzen Jahren einen Aufschwung

Ein Basisspital im Township Vanguard

erlebt und gehört zu den Geheimtipps der Stadt, besonders unter Studenten. Viele Ca-fes, Bars und kleine Restaurants prägen das Bild, und an den Wochenenden steigen oft Konzerte von lo-kalen Bands aller Art.

Kapstadt hat durch ihre Vielseitigkeit einiges zu bieten. Die einzigartige Lage zwischen Tafelberg und Atlantik ist prä-

disponiert für span-nende Klettertouren und zur Erkundung wunderschöner Strände. Die bewegte Geschichte Südafrikas ist in das Gesicht der Stadt geschrieben, man erlebt sie Tag für Tag an jeder Ecke. Z.B. im District Six, ein gesamtes von Schwarzen und Coloureds bewohntes Stadtviertel, nie-dergewalzt und zwangsausgesiedelt; oder auf Robben Island, wo Regimegegner wie Nelson Mandela Zwangsarbeit leisten mussten. Viele Südafrikaner haben die Unterdrückung am ei-genen Leibe gespürt und jeder kann Geschichten aus der Apartheidära, die ja erst seit wenigen Jahren vorüber ist, erzählen.

Die Kapstädter empfand ich als sehr offen und kontakt-freudig. Durch die enge An-bindung an die Uni hat man guten Kontakt zu den lokalen Studenten. Sie laden gerne zum Braai (barbeque) ein und nehmen einen sofort zur nächsten insider-Party mit. Die Uni hat nach amerikani-schem Vorbild alle erdenkli-chen Sportclubs zu bieten, denen man als Gaststudent ohne weiteres beitreten kann.

Die Longstreet im Zentrum Kapstadts

Vom Lion’s Head hat man einen wunderschönen Blick über Kapstadt hier Camp’s Bay

8. Unterwegs in Kapstadt

Ich wohnte in einer Lodge direkt unterhalb des GSH, so dass ich zu Fuss zur Arbeit gehen konnte. Ein Auto braucht man jedoch trotzdem unbedingt, da man sich (v.a. nachts) praktisch nur mit dem Auto bewegt und viele Sehenswürdigkeiten nicht anders zu erreichen sind. Die-ses kann man entweder kaufen oder mieten. Für die drei Monate habe ich zusammen mit zwei anderen Studenten ein Auto gemietet, was ich persönlich für praktischer halte. Die alten Au-tos (aber oft auch die neuen) haben oft Pannen, so dass man froh ist, wenn der Vermieter so-fort mit einem Ersatzauto zur Stelle ist.

Ansonsten gilt: je schäbiger es aussieht, desto weniger wird eingebrochen oder es gar geklaut.

Im Zentrum hat es jedoch überall „Parkwächter“, die für ein paar Rand nach dem Auto schau-en. Das Auto ist also das sicherste und unkomplizierteste Verkehrsmittel in Kapstadt. Daneben gibt es noch Minibusse, welche die Hauptstrassen aus dem Zentrum in die Periphe-rie bedienen und überwiegend von ärmeren Pendlern benutzt werden. Tagsüber kann man ohne bedenken solche Minibusse benutzen, was nebenbei ein interessantes Erlebnis ist, den i-pod und das neue Handy sollte man aber lieber in der Tasche lassen. Die grossen öffentlichen Busse, sowie die Züge sind wegen der hohen Kriminalität nicht zu empfehlen.

9. Wohnen

Die Lodge in Observatory ist sicherlich eine gute Wahl, besonders wenn man im GSH arbeitet. Man muss sich das Zim-mer zwar mit zwei ande-ren Studenten teilen, je-doch gibt es einen Pool und ein schönes Gärt-chen. Die Leute sind sehr international und neben einigen Medizinstudenten wohnen dort Praktikan-ten, Studenten und Le-benskünstler aller Art.

Nelly’s Lodge in Observatory

Dadurch findet man schnell Anschluss ans Leben in Kapstadt und hat zudem eine gute Ab-wechslung nach den langen Stunden im Spital. Wenn man den Rummel nicht mag, findet man auch relativ gut eine Wohnung für sich, oder Mietet sich bei einer Gastfamilie unter. Eine weitere schöne Lodge, das Blencathra Guest House, befindet sich am Fusse des Lion’s Head am anderen Ende der Stadt in einem sehr schönen und sicheren Wohnquartier. Die Spitäler erreicht man von dort aus zwar nur mit dem Auto, der traumhafte Aussicht aus den Zimmern über die Stadt und die doch sehr zentrale Lage sind jedoch überzeugende Vorteile. Allgemein ist das Wohnen in Kapstadt leider nicht sehr günstig. Man sollte mit ca. 300-400 CHF pro Monat rechnen (je nach Kurs). Ansonsten ist das Leben aber merklich günstiger, so dass man mit ca. der Hälfte des Zürcher Alltagsbudgets auskommt.

10. Kriminalität im Alltag

Die Stadt hat einen sehr schlechten Ruf be-züglich Kriminalität und der damit verbun-denen Lebensqualität. Die Bedingungen sind mit denen in der Schweiz nicht zu verglei-chen. Die Realität zeigt jedoch, dass die Gewalt vorwiegend innerhalb der armen schwarzen Bevölkerung stattfindet. Jeder Kapstädter kann dir zwar Schauergeschich-ten vom Freund eines Bekannten erzählen, dem dieses und jenes widerfahren ist. Wenn man jedoch gewisse Regeln beachtet, kann man das Risiko eines Zwischenfalls weitge-hend minimieren. Man sollte z.B. nie alleine nachts zu Fuss unterwegs sein. Auf offener Strasse telefonieren oder mit dem Porte-monnaie rumhantieren kann ebenfalls schnell im Diebstahl enden. Es kommt hier-bei natürlich darauf an, in welcher Gegend man sich bewegt. Neben dem etwas zwie-lichtigen Observatory gibt es auch sehr mondäne, sichere Quartiere, in denen Über-griffe sehr selten sind. Insgesamt gewöhnt man sich schnell an die Umstände und hat die Spielregeln dann unterbewusst im Griff. Daher fühlte ich mich im Alltag nie wirklich eingeschränkt durch die Kriminalität.

Gewisse Patienten verlassen das Spital nicht auf freiem Fuss

11. Fazit

Das Praktikum in Kapstadt war eine unglaubliche Erfahrung für mich. Ich erhielt einen tiefen Einblick in die sozialen Probleme Südafrikas und das Elend der armen Bevölkerung. Durch die selbständige und verantwortungsvolle Arbeit in der Trauma Unit habe ich das Manage-ment von verletzten Patienten sehr gut erlernen können. Sicher werde ich in der Schweiz nir-gends vergleichbare Bedingungen vorfinden, jedoch sind die Erkenntnisse meiner Meinung nach für jede notfallmedizinische Tätigkeit sehr wertvoll.

Das Land bietet eine riesige kulturelle und geographische Vielfalt, so dass ich empfehle, sich mindestens zwei bis drei Wochen zum Reisen freizuhalten. Da man das Praktikum auch Mitte Monat beginnen kann, besteht also z.B. vor der Arbeitbeginn oder nach Abschluss noch Zeit zum Reisen. Der Sommer (also ca. November bis April) ist die schönste Jahreszeit, dann ist auch am meisten los in der Stadt. Die Wintermonate sind eher kühl und regnerisch, dement-sprechend ist die Stimmung dann etwas ruhiger und „kleinstädtischer“. Herbst und Frühling gibt es in dem Sinne nicht.

Die Zeit in Südafrika war eine immense Bereicherung und jeder, der das Abenteuer wagt, wird mit faszinierenden Eindrücken und Erlebnissen belohnt!

12. Anmeldung und Vorbereitung

Die Anmeldung fürs GSH erfolgt über den Electives Officer. Die Stelle im Trauma Unit ist sehr begehrt – v.a. von Deutschen und Briten – frage also früh genug an! Noten, Berufserfah-rung etc. spielen keine Rolle, schicke einfach Deinen CV und das gewünschte Datum in ei-nem kurzen Motivationsbrief (e-mail!). In anderen Abteilungen oder an anderen Spitälern findet man auch später noch was. Es gibt viele spannende Stellen, wie z.B. die interdisziplinä-re Notaufnahme am Somerset Hospital im Zentrum der Stadt, oder (wenn man sich die chaoti-schen Zustände zutraut) der Notfall bzw. die Chirurgie im G F Jooste Hospital in den Towns-hips.

Wenn Du länger als 3 Monate in Südafrika bleibst, brauchst du ein Visum. Dieses organisierst Du Dir am besten vorher über das Südafrikanische Konsulat. Man kann die Aufenthaltsbewil-ligung auch vor Ort verlängern, was aber meist einen bürokratischen Marathonlauf mit sich bringt.

Die meisten Spitäler verfügen über eine HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP), Du fährst jedoch nicht schlecht, wenn du deine eigenen Notfallmedikamente dabei hat. (PEP-Starterkit über GRUHU erhältlich). Was die Malaria betrifft sind die meisten Gebiete in Südafrika nied-rig bis gar nicht gefährdet, informiere Dich jedoch vorher über notwendige Prophylaxen falls Du z.B. in den Nordosten des Landes reisen willst.

Wohnungstechnisch solltest Du zumindest für die ersten Tage ein Bett auf sicher haben. Du wirst dann schnell sehen ob Dir die Umstände gefallen und Dich gegebenenfalls entspannt für eine Alternative umsehen können. Es gibt viele Möglichkeiten und nicht alles findet man so vor wie man es erwartet hatte.

Du musst keine speziellen Vorkenntnisse haben, da Du sowieso ins kalte Wasser geworfen wirst und keine Vorbereitung für Trauma am GSH relevant ist. Das „Handbook of Trauma“ ist die Bibel aller UCT Studenten (Autoren: Andrew Nicol, Chefarzt GSH Trauma Unit und Elmin Steyn, Kursleiterin ATLS), welches Du aber vor Ort kaufen kannst.

Einen guten Einblick bietet auch der Film „Herzblut“ von René Zellweger. Er beschreibt dar-in seine Arbeit als Unfallchirurg am GSH und als Notarzt in den Townships.

13. Weitere Infos

Anmeldung beim Groote Schuur Hospital: Email: elective@curie.uct.ac.za Adresse: Mrs Paschaline Jacobs

The Electives Officer Faculty of Health Sciences University of Cape Town Private Bag X3 Observatory Cape Town, 7935 South Africa

Tel.: 0027 21 406 6478 Fax: 0027 21 447 8955 Links: www.health.uct.ac.za/ ! Applicants ! Visiting Undergraduates

www.gsh.co.za ! Contact

Bewerbe dich per e-mail am besten 1½ bis 2 Jahre vorher. Falls du an ein anderes Spital willst kann Dir Mrs Jacobs weitere Infos geben.

Weitere öffentliche, grosse Spitäler in Cape Town: Victoria Hospital, Tygerberg, GF Jooste (im Township Manenberg), Somerset Hospital, Red Cross Children’s Hospital und viele mehr. (Siehe Internetlinks)

Wohnen: - Nelly’s Lodge (Observatory, in Gehdistanz zum GSH):

2er – 4er Zimmer

www.thelodgeobs.co.za

- Blencathra Guest House (Tamboerskloof, Blick über Cape Town)

Einzel – 4er Zimmer

www.blencathra.co.za

Weitere Fragen? Gerne stehe ich bei weiteren Fragen zur Verfügung.

Schreib mir einfach auf vgwettstein@gmail.com