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Vermehrte Nutzung von elektro-nischen Medien, Kontaktlinsen, negative Umwelteinflüsse und höheres Lebensalter sind nur ei-

nige der vielen Ursachen hierfür. Um eine adä quate Therapie zu gewährleisten sollte eine kurze effektive Untersuchung zur Unterscheidung in Tränenmangel und / oder übermäßige Verdunstung durchgeführt werden. Empfehlenswert sind dabei eine Fluoreszeinanfärbung der Hornhaut mit Messung der Tränen-filmaufreißzeit, ein Schirmertest zur Messung der Tränensekretion und die Beurteilung des Lidrandes, da ca. 70 Prozent der SiccapatientInnen auch an einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion (Mei-bomian Gland Dysfunction = MGD) lei-den.1 Sind die von den Meibom-Drüsen

produzierten Lipide reduziert oder deren Zusammensetzung fehlerhaft, so ist der präokuläre Tränenfilm gestört (Abb. 1). In der wissenschaftlichen Literatur2 wird das Trockene Auge in vier Stadien unterteilt. Zur Vereinfachung werden in diesem Artikel nur zwei Gruppen unter-schieden: Das milde Trockene Auge und das mäßige bis schwere Trockene Auge (Abbildung 2). Aufklärung

Vor Verordnung einer Therapie ist es emp-fehlenswert den Patienten / die Patientin kurz über die zugrundeliegende Ursache (z. B. Tränenmangel, instabiler Tränen-film, chronische Entzündung, Lidrand-problematik usw.) aufzuklären und einen

gemeinsamen Therapieplan zu erstellen. Die Betroffenen sollten in die Therapie aktiv miteinbezogen werden, indem sie allgemeine Maßnahmen beachten (Abb. 3) und bei einer Beteiligung des Lid-randes (Meibom-Drüsen-Dysfunktion, Blepharitis) eine Lidrandhygiene (Erwär-mung, Massage, Reinigung) durchführen. Es zeigt sich als sehr hilfreich, den Patienten / die Patientin über den chro-nischen Krankheitsverlauf aufzuklären, um den nicht realisierbaren Anspruch auf vollständige Heilung zu reduzieren.

Tränenersatzmittel

Nach Anraten der allgemeinen Maßnah-men, der eventuellen Umstellung von Medikamenten bzw. der Empfehlung der

Spezialambulanz für Benetzungsstörungen der Universitäts-Augenklinik Graz, Medizinische Universität Graz Œwww.medunigraz.at

Priv. Doz. Dr. Ingrid Boldin, Dr. Dieter Franz Rabensteiner, Priv. Doz. Dr. Jutta Horwath-Winter

TROCKENE AUGEN

Mild Mäßig – schwer

Symptome, Sehstörungen Mild, bei Belastung Mäßig – schwer, häufig – ständig

Zeichen (BH, HH, Tränen)

Milde BH-Rötung Red. Tränen-meniskus, Debris

Anfärbung Keine Milde Punktata – zentrale Anfärbung

Lidrand MGD variabel MGD variabel – ausgeprägt

Tränenfilmaufreißzeit < 10 sec < 5 sec

Schirmertest ohne Lokalanästhesie Variabel < 5 mm

Abb. 1: Tränenfilm (@ Optima Pharmazeutische GmbH) Abb. 2: Stadien des Trockenen Auges

Tränenersatzmittel – richtig ausgewähltVon Priv. Doz. Dr. Ingrid Boldin, Dr. Dieter Franz Rabensteiner, Priv. Doz. Dr. Jutta Horwath-Winter

Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung des Tränenfilms und der Augenoberfläche. Die Häufigkeit nimmt stetig zu.

Lidrandhygiene sind Tränenersatzmittel die häufigste Behandlungsform. Bei subjektiven Beschwerden ist eine Therapie mit Tränenersatzmitteln em-pfehlenswert. Weitere Indikationen sind reduzierte Tränenfilmaufreißzeit, redu-zierte Tränensekretion, gewünschte Aus-schwemmung von inflammatorischen Substanzen an der Augenoberfläche sowie Reduktion der Hyperosmolaritität der Tränenflüssigkeit.

Die meisten Tränenersatzmittel sind als Medizinprodukte zugelassen und unter-scheiden sich in ihrer Zusammensetzung

Meibomsche Drüse

Verdunstung

Defekte Lipidschicht

Tränen

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voneinander. Sie bestehen aus verschie-denen Polymeren unterschiedlicher Vis-kosität (abhängig von Konzentration und Molekulargewicht). Sie sind konserviert oder unkonserviert erhältlich und bein-halten verschiedene Zusatzstoffe, die ihre Wirksamkeit beim Trockenen Auge ver-bessern sollen.

TROCKENE AUGEN

Kontaktlinsen richtig anwenden

Zigarettenrauch, Staub meiden

Luftzug vermeiden (Brille mit Seitenschutz)

Häufiger gewollt Blinzeln bei Konzentrationstätigkeiten (z. B. Bildschirmarbeit)

Hohe Luftfeuchtigkeit (zumindest 50 %)

Optimale Ernährung (unge-sättigte Fettsäuren, Vitamine), ausreichend Flüssigkeit

Medikamente als Risikofaktor (Antihistaminika, Antidepressiva, Neuroleptika, B-Blocker, Hormon-ersatztherapie ...)

Konservierungsmittel in Ophthal-mika meiden

Beurteilung des Lidrandes (oben); Fluoreszeinfärbung (mitte); Schirmertest (unten)

Abb. 3: Allgemeine Maßnahmen

Des Weiteren werden nun einige wichtige Aspekte der Tränenersatzmittel und deren empfohlene Anwendung kurz beschrieben.

Konservierungsmittel

Konservierungsmittel sind nötig, um das Keimwachstum in den Fläschchen zu verhindern. Das am häufigsten verwen-dete und billigste Konservierungsmittel ist Benzalkoniumchlorid (BAK, ein Deter-gens), das zelltoxisch ist, die Tränenfilm-aufreißzeit reduziert und ungünstiger-weise zusätzlich im Gewebe akkumuliert wird, da es eine Halb- FORTSETZUNG >

TROCKENE AUGEN

Tränenersatzmittel – richtig ausgewähltVon Priv. Doz. Dr. Ingrid Boldin, Dr. Dieter Franz Rabensteiner, Priv. Doz. Dr. Jutta Horwath-Winter

Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung des Tränenfilms und der Augenoberfläche. Die Häufigkeit nimmt stetig zu.

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Keine Konservierungsmittel bei Kontaktlinsen (oben) und Anfärbbarkeit (unten)

wertszeit von ca. 20 Stunden hat.3 Auch weitere in Verwendung befindliche Kon-servierungsmittel wie Cetrimid, Chlor-hexidin, Chlorbutanol oder Polyhexanid verstärken durch ihre Toxizität das Tro-ckene Auge weiter. Im österreichischen Erstattungskodex gibt es aus der Vergan-genheit noch einige Tränenersatzmittel. Bis auf ein Präparat (mit Indikation als Einmalophtiole) sind alle verfügbaren Präparate mit einem Konservierungsmit-tel versehen.

Auf Grund der negativen Auswirkungen von BAK wurden neue Konservierungs-mittel entwickelt: Polyquad, das auf Grund seiner Molekülgröße geringer to-xisch als BAK ist und oxidativ wirkende Konservierungsmittel (z. B. Purite, Gen Aqua oder Oxyd) die bei Kontakt mit Licht oder Tränenflüssigkeit in nicht to-xisch wirkende Bestandteile zerfallen. Der Stellenwert der neuen Konservie-rungsmittel für die Behandlung des Trockenen Auges ist jedoch noch nicht ausreichend geklärt.4 Sie wurden aber als schwach reizend eingestuft,5 folglich sind bei häufiger Tropffrequenz, bei einer Anfärbung der Augenoberfläche und einer deutlich reduzierten Tränen-sekretion unkonservierte Tränenersatz-mittel medizinisch indiziert.2, 6 Alle Indikationen einer unkonservierten Tränenersatztherapie sind in Abb. 4 ersichtlich.

Konservierungsmittelfreie Tränenersatz-mittel sind in Einmalophtiolen oder in verschiedenen speziellen Mehrdosisbe-hältern erhältlich. Bei der Verordnung ist auch zu beachten, ob die Anwendung für die PatientInnen (manuelle Fähigkeiten, Alter) überhaupt möglich ist.

Wässrige (niedrig visköse) Tränenersatz-mittel vor allem bei mildem Trockenen Auge

Polyvinylalkohol (PVA) und Polyvidon (PVP) zählen zu den synthetischen Tränenersatzmitteln, gefolgt von pflanz-lichen Zellulosederivaten wie Methylzel-lulose, Hypromellose und Carboxymethyl-zellulose. Diese Viskositätsmittel sind vorwiegend in kassenfreien Tropfen enthalten.

Höher visköse und muzin-ähnliche Tränenersatzmittel bei mäßigem bis schwerem Trockenen Auge

Bei den höher viskösen Polymeren kommen synthetische Carbomere zur Anwendung. Sie besitzen mukoadhäsive Eigenschaften und haben eine längere Verweildauer. Als pflanzliches Produkt steht in Österreich HP-Guarin, ein aus der Guarbohne gewonnenes Polymer, zur Verfügung.

Hyaluronsäure, ein körpereigenes Poly-mer das aus immunologischer Sicht sehr gut verträglich ist, wird sehr häufig als Tränenersatzmittel eingesetzt. Die Grün-de dafür liegen in den guten wasserbin-denden, viskoelastischen und mukoad-häsiven Eigenschaften.

TROCKENE AUGEN

TRÄNENERSATZMITTEL – RICHTIG AUSGEWÄHLT

Tropffrequenz > 4–6 mal täglich (Stellenwert der „neuen Konservie-rungsmittel“ noch nicht definiert)

Schädigung der Augenoberfläche (Fluoreszein-, Lissamingrün-färbung)

Deutlich reduzierte Tränen-sekretion (< 5 mm bei Schirmer I)

Kontaktlinsenträger

Chronische Entzündungen

Nach Keratoplastik, nach refrak-tiver Chirurgie

Nach Punktum-Verschluss

Allergie oder Überempfindlichkeit auf Konservierungsmittel

Abb. 4: Indikationen zur unkonservierten Tränenersatztherapie

FORTSETZUNG >

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LITERATUR

1 Aminfar H, Rabensteiner DF, Boldin I, Schwantzer G, Wachs-wender C, Wochesländer P, Horwath-Winter J: Die Häufigkeit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion bei PatientInnen mit Beschwerden des Trockenen Auges in einer klinischen Population. Spektrum für Augenheilkunde 2013; 27:281–85

2 Management and Therapy of Dry Eye Disease: Report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. The Ocul Surf 2007; 5(2):163–78

3 Baudouin C, Labbé A, Liang H, Pauly A, Brignole-Baudouin F: Preservatives in eyedrops – the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010 Jul; 29(4):312–34

4 The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on Management and Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(4):2050–64

5 Noecker RJ, Herrygers LA: Effect of preservatives in chronic ocular therapy. Clin Surg Ophthalmol 2003; 21:88–94

6 Brewitt H, Zierhut M, Hg.: Trockenes Auge – Anatomie, Physiologe, Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie. Heidelberg: Kaden 2001

7 Teping C: Hyaluronsäure. Thieme Drug Report 2010; 4:1–12

8 Wu CL, Chou HC, Li JM, Chen YW, Chen JH, Chen YH, Chan HL: Hyaluronic acids-dependend protection against alcali-burns human corneal cells. Electrophoresis 2013; 34:388–96

TROCKENE AUGEN

TRÄNENERSATZMITTEL – RICHTIG AUSGEWÄHLT

und damit unter einer Fehlfunktion der Lipidschicht leidet, spielt neben der phy-sikalischen Therapie des Lidrandes die Substitution der Lipide eine große Rolle. Spezielle Lipidsprays sowie mit Lipiden oder Ölen angereicherte Tränenersatzmit-tel verbessern den Fettfilm und führen so zu einer verminderten Verdunstung der Tränenflüssigkeit. Salben werden vorwiegend nachts angewendet, da sie länger am Auge verweilen und zu einer Sehbeeinträchtigung führen. Die Salben-grundlagen (Wollwachs, ein Schaffett und Paraffin, ein Erdölprodukt) können besonders bei Allergikern zu Problemen führen. Die meisten Salben enthalten kein Konservierungsmittel. In dieser Gruppe gibt es verschie-dene Kombinationspräparate, die sowohl ein Viskositätsmittel, osmoprotektive Substanzen und ein Lipid enthalten, teil-weise auch schon ohne Konservierungs-mittel in Einmalophtiolen.

Additiva

Verschiedene Zusatzstoffe, wie Vitamine (Vitamin A, Dexpanthenol ...), Spuren-elemente (z. B. Zink), pflanzliche Ex-trakte (Euphrasia, Edelweiß ...) und Heparin können den Tränenfilm und die Augen oberfläche positiv beeinflus-sen, da sie anti-oxidative, entzündungs-hemmende und wundheilungsfördernde Eigenschaften haben sollen.

Bei fehlender oder nicht ausreichen-der Wirkung durch Tränenersatzmittel ist eine Erweiterung der Therapie erfor-derlich. Dazu zählen die Intensivierung der Therapie des Lidrandes, die Entzün-dungshemmung lokal / systemisch (Cy-closporin A, Kortikosteroide, Azithromy-cin / Tetrazycline); Omega-3-Fettsäuren systemisch / lokal oder Punktum-Plugs.

Zusammenfassung

Die Benetzung der Augenoberfläche un-terliegt einem komplexen System, wobei es wichtig ist, aufzuklären und das Tro-ckene Auge so kausal wie nur möglich zu therapieren. Zuerst sind die Risikofak-toren zu minimieren, dann das Gleichge-wicht an der Augenoberfläche unter Be-rücksichtigung der verschiedenen Tränen-filmschichten wiederherzustellen. Somit braucht es eine individuelle Therapie, wobei dünnflüssige Tränenersatzmittel bei milden Formen und eher hochvisköse Tränenersatzmittel bei mäßigem bis schwerem Trockenem Auge indiziert sind.

Verschiedene Zusatzstoffe, wie osmopro-tektiv wirkende Substanzen, Antioxidan-tien und Vitamine können eine zusätz-liche positive Wirkung haben, Lipide verbessern die Fettkomponente des Trä-nenfilms. Sobald häufiger als 4–6 mal täglich getropft wird oder die Augeno-berfläche bereits geschädigt ist, sind un-konservierte Tränenersatzmittel indiziert, bei einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion ist zusätzliche Lidrandhygiene wichtig. Es gibt auch die Möglichkeit, verschiedene Tränenersatzmittel zu kombinieren: Trop-fen tagsüber, auch gemeinsam mit einem Fettspray und eine Salbe nachts. Bei feh-lender oder nicht ausreichender Wirkung durch Tränenersatzmittel ist eine Intensi-vierung der Therapie erforderlich.w

Zusätzlich wirkt es zytoprotektiv, wund-heilungsfördernd und moduliert Entzün-dungsreaktionen.7, 8 Folglich wurden in den letzten Jahren viele verschiedene Produkte mit Hyaluronsäure als Visko-sitätsmittel auf den Markt gebracht. Unterschiede bestehen in der Konzentra-tion, dem Molekulargewicht, der Osmola-rität, dem Puffer und den verschiedenen Zusatzstoffen.

Osmolaritiät

Die Hyperosmolarität ist bekannter- weise ein wichtiger pathogenetischer Faktor beim Trockenen Auge, da die Hyper osmolarität zu einer Entzündungs-reaktion führt. Jede Substitutionsthe-rapie kann kurzfristig durch einen Ver-dünnungseffekt zu einer Reduktion der Osmolarität der Tränenflüssigkeit, beitragen. Hypoosmolare Tränenersatz-mittel unterstützen diesen Effekt noch deutlicher. Osmoprotektive Substanzen wie Erythritol, L-Carnitin, Trehalose und Ectoin gelangen in die Epithelzellen und schützen diese vor den Folgen der Hyperosmolariät und der Austrocknung.

Puffer

Puffersysteme sind unerlässlich, da menschliche Zellen und Enzyme auf einen konstanten pH-Wert angewiesen sind. Kleinste Veränderungen des pH-Wertes lassen Proteine denaturieren. Daher sind Tränenersatzmittel mit Pufferlösungen wie Phosphat-, Citrat- und Boratpuffer versehen.

Lipide

Da die überwiegende Anzahl der Pati-entInnen mit trockenem Auge auch un-ter einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion

Tränenersatzmittel: Individuelle Therapie für eine komplexe Erkrankung.