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ORIGINALIEN. UBER YER~NDERUN(]EN DES HERZTONBILDES YON MITRALSTENOSEN

BEIM VALSALYASCItEN VERSUCH. Yon

ERNST STEIN u n d PAUL SCHOL~MEI~ICII. Aus der ~edizinischen Universitiitsklinik Marburg a. d. Lahn (Direktor: Prof. Dr. H. E. BecK) und dem Sanatorium Kfippelsmiihle, Bad Orb.

a) Vorbemerkungen. Die Bee in f lussung des Kre i s l au fe s d u t c h d ie A t -

m u n g i s t se i t l a n g e m b e k a i m t . A u f der venTsen Se i t e b e w i r k t die i n sp i r a to r i s ehe D r u e k v e r m i n d e r u n g im T h o r a x e inen s t ~ r k e r e n Zuflul3 z u m r e e h t e n I I e r zen , w/ ih rend e x s p i r a t o r i s e h e ine D r o s s e l u n g des Zu- s t r omes erfolgt . H i e r d u r e h k o m m t es a u f de r a r t e - r ie l len Se i te zu r e s p i r a t o r i s e h e n S e h w a n k u n g e n des S e h l a g v o l u m e n s , d ie be i r u h i g e r A t m u n g bis zu 15 em ~ b e t r a g e n k S n n e n (HERBST). D a b e i l i eg t das l~{aximum des S e h l a g v o l u m e n s des l i n k e n V e n t r i k e l s in de r e r s t en H ~ l f t e des E x s p i r i u m s , da die inspi ra- t o r i s ehe M e h r l e i s t u n g der r e e h t e n K a m m e r d u t c h d ie g le iehze i t ige K a p a z i t ~ t s e r w e i t e r u n g des L u n g e n - s t r o m b e t t e s z u n £ e h s t a u f g e f a n g e n w i r d u n d e r s t zn B e g h m des E x s p i r i u m s d e m l i n k e n V e n t r i k e l zu- k o m m t . Aus e n t s p r e e h e n d e n Gr f inden i s t das Sehlag- v o l u m e n a m k l e i n s t e n in de r e r s t en H/ i l f t~ des In - sp i r iums . So k o m m t es also d u r e h d a s m i t de r R e - s p i r a t i o n v e r ~ n d e r l i e h e F a s s u n g s v e r m S g e n des L u n g e n - s t r o m g e b i e t e s zu e iner P h a s e n v e r s e h i e b u n g der Sehlag- v o l u m e n m a x i m a a n d - m i n i m a des r e e h t e n u n d l i n k e n Vent r ike l s . A u e h die r e s p i r a t o r i s e h e n Zwerehfe l l - b e w e g u n g e n w i r k e n s ieh a u f d e n venTsen g f i e k s t r o m z u m I I e r z e n aus ( T m ~ S T ~ D T ) . A u g e r d i e s e n m e e h a -

n i s ehen Einf l f i ssen de r A t m u n g a u f d e n K r e i s l a u f w e r d e n re f l ek to r i sehe u n d zen t rM-ne rvSse Meeha- n i s m e n in G a n g gese t z t (MATTHES).

Al le diese A u s w i r k u n g e n t r e t e n be i fo r e i e r t e r R e s p i r a t i o n v e r m e h r t in E r s e h e i n u n g u n d m a e h e n sich ganz besonderS im a k u t e n E x p e r i m e n t bei de r VALSALVAsohen Pre l3druekprobe u n d b e i m M ~ L E ~ - sehen Ver sueh b e m e r k b a r . N a m e n t l i e h f iber die Ver- f inde rungen der t I e r z - u n d K r e i s t a u f f u n k t i o n e n be i der P r e l ? a t m u n g l iegen e ine R e i h e e i n g e h e n d e r U n t e r - s u e h u n g e n v o r (ii l teres S e h r i f t t u m bei 5{OSLER u n d BALSA~OF~). I h r e p r a k t i s e h e B e d e u t u n g e rhe l l t aus de r T a t s a e h e , d a b e ine R e i h e k6 rpe r t i ehe r Ver r i eh - t u n g e n b e i m Spor t u n d bei de r Arbe i t , d ie Def/~kation, Prel3wehen, H u s t e n s t S g e a n d d e r g M e h e n aus a rbe i t s - m e e h a n i s e h e n Gr t inden of t e ine P r e g a t m u n g e r fo rder - l ieh m a e h e n (BffRGE~, MATCHES). D i e l%fiekwirkungen a u f den K r e i s l a u f s ind dabe i v o r w i e g e n d ungf ins t ige (BTGE~). D ie bere i t s be i r uh ige r E i n a t m u n g auf- t r e t e n d e V e n e n s t a u u n g w i r d be im Pres sen d e r a r t h o e h g r a d i g , d a b das B l u r in d e n V e n e n de r o b e r e n K S r p e r h ~ l f t e v511ig s t a g n i e r e n k a n n (Bii~GE~). WALZ u n d ZIMMERgAN~ f a n d e n die K r e i s l a u f z e i t y o n rad io - a k t i v e m P h o s p h o r be i e i n e m A t e m d r u e k y o n 40 m m H g u m die vol le P r e B d a u e r ve r l~nger t . D ie K r e i s l a u f z e i t

694 E~s~ S~nv und PnuL SCI~6L~E~IC~: Ver~nderungen des tterztonbildes yon iKitralstenosen. Klinische Wochenschrift

Lunge-Peripherie bleibt dagegen nach den Unter- suchungen yon 5[ATTHES unver/indert. Der Venen- druek steigt w/~hrend des Valsalva-Versuehes erheblich an, yon MA~H~s wurden Werte bis 50 mm IIg ge- messen. Dabei l~fit sieh plethysmographiseh eine Volumenzunahme der oberen Ex~0remit/~ten beob- achten. Auch der Liquordruek erf~ihrt einen deut- lichen Anstieg, BtJ~a~ land Werte bis 1000 mm Wasser. MASTOIDS konnte nachweisen, dab der abdominate Druck beim Pressen den thorakalen fiber- wiegt, so dab aus dam Gebiet tier Vena eava inferior ein gewisser Blutzuflug zum Herzen erfolgt, der die verminderte Zufuhr aus der obcren K6rperh/ilfte zum Tail ausgleicht. Die pulmonale Zirkulation wird gleich- falls dureh den Pref~druck erheblich erschwert, so dab das rechte tterz stfi.rker behstet wird, BO~ev,~ konnte beim Kaninehen dm'ch ein Aufblasen der Trachea unter einem Druck yon 40ram Hg den Lungenkreislauf vSllig unterbrechen. Sekund/~r kommt es also aueh zu einem verminderten Btut- angebot an das linke Herz. Die dureh die allgemein verminderte Fiillung bewirkten r6ntgenologischen Ver- /~nderungen des Herzens beim Va]salva-Versueh sind eingehend un~rsucht worden (Literatur bei BSa~). Auf der arteriellen Seite des Kreislaufes erfolgt zu- ngehst eine Zunahme des Schlag- und Minutenvotu- mens mit einem entspreehenden Blutdruckanstieg, die dutch das Auspressen der Lm~gendepots (Hoc~- ~n~) bewirkt ~¢ird. Unter weiterem Pressen sinken danaeh wegen des verminderten Zustromes und des erleichterten Abflusses in die oberen KSrperpartien Schlag- und Minutenvolumen erheblich ab und dem- entsprechend fallen im allgemeinen auch die Blut- druekwerte. Dabei wird dutch die Anstrengung und auf reflektorischem Wage (Pressorezeptoren, Bain- bridgereflex) eine Taehykardie ausgelSst (Bt~e~a, BSGEt~, FI~ANKE, MECI/[ELKE und MEITN~, CHIODI- M~sw~I). Postpressoriseh erfolgt plStzlieh aus den gedrosselten Venen ein starkes Blutangebot an das Herz. Der Venendruck sinkt, der Herzsehatten zeigt im RSntgenbild eine prompte VergrSgerung, Schlag- und Minutenvolumen steigen zum Tell fiber den Aus- gangswert an, und der Blutdruck erf/~hrt eine deuttiehe Steigerung. Durch die grol3en Schlagvolumina wird dabei in cler Peripherie zuweilen eiu Capillarpuls sichtbar (MosL~ und B~LSA~OFF, B6G]~, Bff~G~). Wiederum wird fiber die Pressorezeptoren und aueh durch zentrale Vagusreizung bei dam erh6hten intra- kraniellen Druck meist eine deutliche Bradykardie ausgelSst (B6en~, B t t ~ , F~A~KE). Ffir die vor- wiegend in dieser Phase anftretenden EKG-Ver~nde- rungen (Verl~ngerung des av-Intervalles, Rhythmus- stSrungen) macht B f J ~ ebenfalls die zentrale Vagusreizung verantwortlich. Wegen der erhebliehen Kreislaufbelastung wurde die PreBdruckprobe yon :B/)I~Et¢ zur Kreisiauffunktionspriifung verwandt. Es zeigen sich dabei in Abh~ngigkeit veto Trainings- zustand, yon dcr Kraft des Iterzens und yon der vege- tativen Struktur charakteristisehe Unterschiede im Blutdruckverhalten in der pressorischen und post, pressorischen Phase des VMsalva-Versuches. Die bei Asthenikern und bei vagisch fibererregbaren Personen im Stehen auftretende Kollapsneigung wird noch unterstfitzt durch die infolge des Atemstillstandes eintretende Abnahme der Sauerstoffs~ttigung des

Blutes, die beim Valsalva aus Exspirationsstellung heraus yon MATTES nachgewiesen wurde.

Es lag nun der Gedanke nahe, dab sich unter diesen meehanisehen nnd regulatorischen KreislauL ver~nderungen beim Valsalva-Versuche auch Vergnde- rungen des tIerztonbildes einstellen. KffL~s meint dazu, dag bei Pret3atmung die Ger~usche im rechten Herzen abnghmen, w~hrend solche im linken anfangs starker, bald abet auch schw/~cher wfirden.

Zur Prfifung dieser Frage ersehienen vor allem F~lle yon MitrMstenose und kombinierte Mitralfehler mit einer naehweisbaren Vcrdoppelung des 2. Herz- tones geeignet, besonders naehdem in frfiheren Unter- suchungen unserer Klinik regelm~Bige Vergnde- rungen dieser Tonbilder in Abhgngigkeit yon der At- mung und im Zusammenhang mit orthostatischen ~nderungen der Kreislaufregulation gefunden worden waren (ScH6L~ERICt~ und G~IrL). W~hrend fiber die verschiedene Intensit/it eines Ger~usches vor, w~hrend und nach Valsalva nut ein qualitatives Urteil mSglich ist, das augerdem noah wegen der nicht ]inearen Frequenzcharakteristik des menschliehen Ohres ohne stufenweise Aussiebung der Frequenzen sehwer zur Lautst~rke (also zur h6rbaren Intensit~t) in Bezie- hung gebracht warden kann, lassen sieh as den Zeit- abstgnden des verdoppelten 2. tIerztones exakte Zeit- messungen vornehmen.

Diese Verdoppelung des 2. Herzbones ist zudem yon erheblieher diagnostischer Bedeutung und beson- derem theoretisehen Interesse. Selbst in neueren Arbeiten wird noah der Standpunkt vertreten, dab die Verdoppelung des 2. Herztones bei Mitralstenosen auf eine Ungleichzeitigkeit im Schlug von Pulmonal- und Aortenklappe zurfickgeht. Diese Auffassung ist sicherlieh unriehtig. ~VE~E]~, HEI~I~L und ZuR, KIEh-LE und neuerdings I{OLLDACK stimmen darfiber fiberein, dab der 2. Anteil des verdoppelten 2. Tones an der Mitralklappe entsteht. Die gteiche Meinung vertreten franzSsische (Liar-) und amerikanische Autoren (MA~- GOLIES und WOLFERTI4). ~rEB:~R und seine Schiller sind dabei der Meinung, dab das diastolisehe I~iiek- sehwingen der Ventilebene des linken tIerzens gegen den w~hrend der Kammersys~ole geftillten Vorhof Sehwingungen erzeugt, die den 2. Anteil des vet-' doppelten 2. Herztones ausmachen, tIoLLDAOX hat dagegen die Meinung ge~ugert, dab in diesem Vorgang die Beweglichkeit des freien Mitralsegels, das nach Ersehlaffung der Kammer infolge des Oberdruckes im Vorhof in die linke Kammer vorgebueke]t wird, ffir die Entstehung der Verdoppelung yerantwortlieh ist. Diese kammerw/~rts gerichtete Bewegung wird n/imlich in der Endstellung des N]tratsegels bei steno- sierter EinfluBbahn in den linken Ventrikel plStzlich gehemmt und vermag so einen ton~hnliehen ,,Snap" zu verursachen. Der zeitliche Abstand der beiden Anteile des verdoppelten 2. Tones (II a u n d I Ib nach Ga6DEL und W ~ ) betr~gt, gemessen veto Anfang I Ia bis Anfang IIb, im Durchsehnitt 0,08--0,10 sac. Die untere Grenze liegt in der RegeI bei 0,07 die obere bei 0,12 sac.

b) Methode. Ffir unsere Untersuchungen haben wir aus dam

Krankenmaterial eines Herzsanatoriums die Patienten mit kombinierten Mitralfehlern und reinen MitrM- stenosen ausgew/ih]t, die eine Verd0ppelung des

Jg. 29, tteft 41/42 E ~ S ~ SamI~- und Pav~. SOH6LSI]~RlCt~: Verinderungen des Herztonbildes yon Mitratstenosen, 695 1. November 1951

Tabelle l a. Pulsperiode (FOR) und zeitlicher Abstand der beiden Anteile verdoppeIter 2. HerztSne (IIa---b) vor, wiihrend und nach V~Ls~LvAschem Versuch (Werte in tausendstd Sekunden).

Phase

V o r Valsalv~

W/ihrend Valsalva

Nach Valsalv~

i 1 i ] l SIa-- l I

880 905 930 930

920 925 945 950 950 960

930 950 950 945 920

I I a - - b I g g - - ' - " T - -

70 I 775 70 775 75 765 75 770

95 60O 95 600 90 605

100 610 110 615 100 615

100 625 105 625 75 640 85 680 80 715

765

70

75

90 95 95

100 105 105

85 80 80

i00 100 80

5. Li.

__2 915 940 915

890 885 880 885 875 850 870

900 860 860 870 860 860 84O 810

6. Gir.

la--b ~ I l!a--b

955 70

75 970 60

95 97O 70 100 970 100 100 925 70 95 940 60

100 945 85 105 935 100 100 955 I00

105 865 85 105 875 60 90 920 55 85 845 80 90 865 60 75 945 55 75 950 60 75

7. Lei.

75 s5

870 75 880 75 830 75 840 80

910 95 90O 105 890 85 850 80

775 65 690 50 670 65 690 60 710 70

8. Beu.

970 80 950 80 930 75 940 75

I045 120 965 130 910 125 870 120

2. Herz tones im Tonbi ld uufwiesen, Bei diesen Pa- t i en ten wurden vor, wahrend und nach langerer , m i t HiKe eines Quecks i lbermanometers dos ie rbarer PreB- a tmung Herzseha l lku rven aufgezeiehnet . Der aus- gei ibte PreBdruck be t rug im a l lgemeinen 30 m m Hg. Es wurde jeweils zunaehs t eine Seha l lkurve be i nor- maler A t m u n g verze ichnet und eine wei tere nach 10sec a n d a u e r n d e n Pressens fiber 6 - - 8 PuIsseM~ge for t laufend bis in die postpressor ische Phase auf- genommen. Zur Aufnahme d ien te d e r At l~s-Doppel - e l ek t rokard iograph , der es ges t a t t e t , die Scha l lkurve gleiehzeit ig m i t dem E K G zu reg is t r ie ren ; zur Uber- t r agung des Herzsehal les wurde das KiYSE~-WEBER- sche Mikrophon benutzt,. Abge le i t e t h~ben wir im Bereich der abso lu ten Herzdampfung . Es wurden nur P a t i e n t e n m i t e iner rege lmiBigen Schlagfolge des Herzens berf ieksicht ig t .

c) Ergebnisse.

Die Tabel len I a und 1 b geben die bei insgesamt 1 0 P a t i e n t e n gemessenen Zei twer te des Abs t andes I I a - - I I b und gleichzeit ig die an den R-Zacken des E K G gemessenen zugehSrigen Pu lsper ioden wieder. Die vor Beginn des Valsa lva-Versuches yon uns beob- ach te t en Schwankungen des Abs t andes I I a - - I I b ent- sprechen den yon W ~ R s o m e yon HERKEL und ZvR bei ruhiger A t m u n g gefundenen Unte r sch ieden dieses In te rva l l e s yon 0 ,01- -0 ,02see . Bezieht m a n die absolu ten Abs t~nde der be iden Antefle I I a und I I b verschiedener Versuchspersonen au f die diesen eigene Herzschtagz~hl , so f~llt auf, dab das Zei t interva, ll m i t abnehmende r Pu lsper iodendauer , also mi t stei- gender Frequenz kle iner wird, eine Beobach tung , die schon yon WEBER mi tge te i l t wurde. E in eigentf imliehes Verha l t en f inder sich nun im Valsa lva-Versuche : Nach 10 sec langer P reBa tmung ha t sich der zei t l iche A b s t a n d I I a ~ I I b in e inem ]~aBe gegnder t , das wel t fiber die bei ruhiger A t m u n g beobach t enden Schwan- kungen h inausgeht . U n d zwar is t in a l len un te r - suehten Fa l l en eine e indeut ige Ver]i~ngerung des

In te rva l l es nachweisbar (Abb. 1). Die durehschni t t - l iehe prozen tna le Zunahme yon I I a - I I b , be rechne t aus dem Mit te l aller Bes t immungen , be t r ag t 30,1%.

Tabelle lb . FortIau]endeRegistrierung einer Pre/3druckphase mit Pulsperioden (RR) und Abstand der Verdoppelung des

2. Herztones

Phase

Vor [ Va]salva {

Beginn

W~hrend Vatsalva

Ende

Nach Valsalva

9. Schm.

R E I I a - - b

690 60 710 55 710 60 725 60 740 60

760 65 810 70 775 70 780 80 760 85 725 85 735 90 705 80 690 90 665 90 660 95 660 100 650 100 625 85 630 70

630 65 625 55 640 60 745 60

1010 60

t0, 110.

R:g I I I a - - b

760 60 745 60 770 60 680 60 700 i 70

765 70 855 90 780 [ 105 780 85 740 [ 85 740 90 710 85 745 90 725 85 770 90 765 90 800 90 800 100 800 105 790 100 740 80 715 55 710 75 740 65 815 85 790 80 740 70

d e r D u r e h s e h n i t t der abso lu ten W e r t e b e t r i g t vor dem Pressen 0,075see, w~hrend des Pressens 0,100see. Diese Verl£ngerung t r i t t au f t ro tz der auch yon uns in ~ b e r e i n s t i m m u n g m i t ande ren Au to ren in den meis ten F i l l e n beobaeh te t en Frequenzs te ige rung w~h- rend des VALsALvisehen Versuehes. E ine n i h e r e Analyse l iBt erkennen, dab die Verl~ngerung des

Klinische Wochenschrift, 29. Jahrg. 44b

696 Eg~sT S~E~" und P ~ Sc~655~Ie~: Ver/inderungen des Herztonbildes yon Mitrals~enosen. Xlinisehe WoehensehriI~

I I a - - I I b - I n t e r v a t l e s dadurch ents teht , dag sieh der 1. Antei l des 2. Herztones wesentlieh st/~rker in Rich- tung auf den vorangehenden 1. Herz ton verschiebt als der 2. Anteit des 2. Herztones. Dieser letztere

I lla IIb

IIa--Ilb L-LE ..... ' -- ±-- ! = ' i i . ' ~ ~ ~ ~ . ~-'V "[- I -:-~',!.'~ ['dT-;

7o , , , [ i~ V~~-i-!" I " ~ ' - ] ' - ' ] ..... mseo! ~ ! ~ , i ' ~ : i ! ' ~ i .L

msee I ! ! I [ l:!IW"i-!-~ !-'I'i'-~.'=~ !-~ T i'~" • . ,~ ~ ! [ i ' |

~ } . . . . . II ' i i

Abb. 1. Ernst D., 34Jahre, Diagnose: Kompensierte MitraI~tenose. Man beachte den verl/iagerten Zeitabstand zwisehen dee beiden Anteilen

des verdoppelten 2. Herztones and die verkleinerten Amplituden s~mtlieher Herzt6ne unter dem VaIsMva-Pregd:ruek (Zeitangaben

in tausendstel Seknnden).

beh/~lt bei unver/~nderter Frequenz ungefi~hr den zeitlichen Abs tand vom vorangegangenen 1. Herz ton bei, der auch vor dem Beginn des VA~sxLvaschen Versuehes bes tand; er ist n u t d a n n verkiirzt, wem~

' , ' _. 52 IT; :*~ i~ 52- 2 . ' _'--~--' 22, +°

7 ¸ & ~

Abb. 2. Ehse V., 32 J a h r e , Diagnose : Kombin ie r t e s M:i~rslvitium. Deut - liehe Verkleinerung der Amplituden des s.vstnlischen nnd diastolisehen

Geriinsehes auch in seinem pr~systolischen AntciL

zugleich un te r Valsalva-Pregdruck eine Frequenz- steigerung auf t r i t t (Tabelle 2a) ; sein Abs t and vom vorangehenden 1. Herz ton ist verl~ngert, wenn eine Bradykardie un te r PreBdruek einsetzt, was selten vorkommt. I n diesem Fal l ist auch der 1. Antei l des verdoppel ten 2. IIerztones weniger deuttich zum zu- geh6rigen 1. Herz ton versehoben (Tabelle 2b).

Aueh die Lautst / irke der TSne u n d Ger/~usche erfiihrt eine deutliche Ver/inderung, a n d zwar finder ma n w/ihrend des Pressens eine zum Tell sehr deu~liche A mpt i t ude na bna hme des 2. Tones, die in der Mehrzah]

Tabelle 2a. Zeitliche Beziehungen (in tausendsteI Sekunden) der beiden Anteile eines verdoppelten 2. Herztones ( I la--- I Ib) zu der Pulsperiodendauer (RR) and den Abst~inden der beiden Anteile yarn vorangehenden ( I - - I I a , I l i b ) und yore nach- [olgenden ( I Ia - - I , l i b - - I ) 2. Herzton bei einem a u/ Prefiat- mung mit deutlicher Frequenzbeschleunigung reagierenden Fall

yon MitraIstenose (Pat. Krie.).

I%]%

f Vor i

VaIsalva t

W/~hrend ValsMva

Nach Valsalva

l--lla

775 765 765 770

600 600 605 610 615 615

625 625 640 680 725 765

Phase

300 300 295 295

250 245 245 240 240 245

260 270 290 270 310 310

I--lib II a-IIb

370 70 365 65 370 75 370 75

340 90 340 95 350 95 340 100 345 105 350 105

345 85 350 80 370 80 370 100 410 100 390 80

IIa--I IIb--I

480 410 460 395 465 390 480 405

350 260 355 260 365 270 365 265 370 265 370 265

355 270 350 270 350 270 395 295 420 320 455 375

der Fiille I I a mehr Ms I I b betrifft. ])agegen weist der I. Ton w/~hrend des Valsalva-Versuehes bisweilen, aber keineswegs regelmfi.f3ig, eine Vergr5Berung der Ampl i tude auf. Geri~usche, sowohl systolische wie diastolische werden immer in ihrer In tens i tS t geringer

Tabelle2b. Desgleichen bei einem Fail mit verlangsamte~ Schlag/re! ruenz w~ihrend des Prefldructes (Pat. Obe.).

Phase tl]~ I--lie I---IIb IIa~][Ib IIa--I IIb--I ...... [,

[ sso 340 70 5461470 Vor 905 344) 410 70 560 490

Valsalva ] 930 350 425 75 585 510 930 355 430 75 580 505

920 325 420 95 595 500 925 330 425 95 590 495

W~hrend l 945 330 420 90 615 525 Valsalva 950 330 430 100 615 5t5

950 330 440 1 l0 615 505 960 330 430 100 630 530

930 330 430 100 600 500 Nach 950 330 435 105 620 515

v ~ l ~ l ~ 950 345 420 ~ 61o 535 945 335 42o 6o5 ~2o 920 335 415 80 590 510

(Abb. 2). Typische Veri inderungen der Scha]lfre- quenz bei T6nen u n d Geri~uschen lieBen sich hingegen bei der uns mSglichen Registriergesehwindigkeit n ich t mi t Sicherheit erkennen.

I n der postpressorischen Phase gleicht sich die Verl~ngerung des I I a - - I I b - I n t e r v a l l e s wieder aus, oft jedoch erst naeh 2 - - 3 Pulsperioden. Auf der anderen Seite erreicht des In te rva l l bisweilen im weiteren Verlauf einen Wert , der noch un te r dem R uhe a bs t a nd liegt. I n einigen F/~llen waren unmi t te l - bar naeh Beendigung des Pressens w/ihrend eines oder

Jg. 29, Heft 41/42 ERNST STEIN und PAUL SOH6LMERICH; Ver/~nderungen des Herztonbildes yon Mitralstenosen. 697 1. November 1951

mehrerer Herzsehl~ige die beiden Anteile des 2. Tones nicht mehr deutlich abzugrenzen. Die Freqnenz zeigt naeh Beendigung des VALSALYAsehen Versuches ein untersehiedliches VerhMten, eine deutliche Bradykar- die konnten wit in dieser Phase nirgends beobaehten, Beim D'bergang zur normMen A~mung nehmen in der lgegel die Ger/~usehe an Intensit/~t zu, es erfolgt stets aueh eine Amplitudenvergr6gerung der 2. TSne. Ir~ iibrigen haben wir auf eine genaue Messung der Aus- sehl/~ge zum Zweeke des Vergleiches verzieh~et, weit sieh keine unbedingte Parallelit/~t zum akustischen Eindruek bei der amplituden- und freqnenzungetreuen Arbeitsweise des menschliehen Ohres (W~s~g) ergibt.

d) Besprechung der Ergebnisse. Die besehriebenen Ver/inderungen erkl~iren sieh

leieht aus den eingangs erSrterten Kreislaufumstel- lungen w~hrend des V~Ls~zvasehen Versuehes. Augerdem ergeben sieh aber dabei aueh versehiedene Hinweise far die Theorie der Entstehung des ver- doppelten 2. He rz tones bei 5~itralstenosen. Der 1. Anteil des 2. Tones rfickt w/~hrend des Pressens nach rome , weft der ihn hervorrufende SehluB der Semilunarklappen entspreehend der bei der vermin- derten Blutzufuhr verkiirzten Systolendauer fr/iher erfolgt, eeteris paribus wird diese Vorverlagerung um so ansgesproehener sein, je deutlieher die Frequenz- besehleunigung ist. Bei unver/~nderter Frequenz is~ die Vorverlegung des 2. Herztones aIlein durch das verkleinerte Auswurfvolumen bedingt. Andererseits wird durch die gleiehermaBen verminderte diastoIische Vorhofsftillung eine ausgiebigere Riickbewegung des Mitralsegels vorhofw/irts ermSglieht and damit der Zei tpunkt der I t emmung dieser Bewegung, in d e n naeh W ~ der 2. Anteil des 2. Herztones entsteht, hinausgezSgert. Aber aueh das plStzliehe protodia- stolisehe Zurfiekfedern des stenosierten Mitralsegels in Riehtm~g der Herzspitze, das HOLLDACX fiir die Ents tehung des 2. Anteiles verantwortlieh maeht, wird dutch die verminderte Vorhofsffillung spgter und gleiehzeitig n i t weniger Naehdruek erfolgen. Das Phanomen der Vertfingerung des I I a - - I I b-Intervalles ist also dutch beide Theorien erklgrbar.

Unter beiden Gesiehtspunkten sind abet far die Zeitdauer I I a - - I I b tStillung and Druek im ]inken Vorhof bestimmend.

Die gleichzeitig auftretende Ampli tudenabnahme yon I I a entsprieht der Druekminderung in der Aorta, w/~hrend die Verkleinerung yon I I b am ehesten dureh das weiehere Zurtieksehlagen des Mitralsegels bei verminderter Vorhofsftitlung, also naeh der ttOnL- DacKsehen Vorstellung, zu erkl/~ren ist. Die Ab- schw/iehnng etwa vorhandener Gerfi,usehe erkl/~rg sich aus der verminderten Ffillung des Herzens wghrend eines VAnsxI~vasehen Versuehes. Eine Verst/~rkung der Ger/~usehe im linken Herzen, die zu Beginn des Valsalva w/ihrend des Auspressens des Lungendepots infolge vermehrter Blutzufuhr zum linken Herzen denkbar w~re, haben wit nieht erfal]t. Die post- pressorisehe Verst£rkung der Gerausehe nnd T6ne wird dureh das plStzliehe Einsehiegen des Blutes aus dem angestauten Venengebiet verursaeht. U m die Lungenpassagezeit verzSgert, stellen sieh aueh die urspr/inglichen Zeitverh/~Itnisse des I I a - - I I b - I n t e r - Yalles wieder ein; dabei kann im weiteren Verlaufe

dureh eine voriibergehende st/~rkere Fiillung des linken Vorhofes das Intervall noehmals eine Ver- kfirzung erfahren, his sieh die t~uhebedingungen im Kreislauf wieder eingestellt haben.

~Veniger ausgeprggt finden sieh diese VerSnde- rungen aueh sehon bei foreierter Atmung. Naeh einer tiefen Exspiration verl~ngert sieh der Abstand I I a - - I I b zunehmend, meist bis in die 1. Phase der Inspiration, um dann - - infolge des st~rkeren Zu- stroms zum rechten Herzen und der damit verbun- denen st~rkeren Ffillung aueh des tinken V o r h o f s - einer zunehmenden Verkarzung des Abstandes der beiden Anteile des verdoppelten 2. t Ierztones Platz zu machen. Xhnliehe, ganz eharakteristisehe Xnde- rungen des Zeitabstandes fanden wir bei lagebedingten Umstellungen im Kreislanf, die sich dureh einen ver- minderten venSsen t~iiekstrom im Stehen und ein stgrkeres Angebot an das reehte Herz in Kopftieflage eharakterisieren. Aueh dabei verl~ngerte sieh der Abstand I I a - - I I b im Stehen, w~hrend er in Kopf- tieflage karzer wurde (SO~6L2~IEI~ICtt).

Zusammen/assun.y. Von 14 Pat ienten mit Mitral- stenosen und kombinierten Mitralfehlern, die eine Verdoppelung des 2. Herztones aufwiesen, wurden vor, w~hrend and nach einem ValsMva-Pregdruek- versuch Herzsehallkurven aufgenommen. Dabei zeigte sieh wg, hrend des Pressens eine deutliche Verlgngerung des Abstandes und eine Amplitudenverkleinerung beider Anteile des 2. HerzCones. In der postpressori- schen Phase wurde eine Verkarzung des Abstandes beider Anteile des verdoppetten 2. Herztones nnd eine Intensit~tszunahme der HerztSne n i t Vergr6Berung der Lautst~rke yon Ger~usehen beobaehtet. Die Vergnderungen unter VALSALVAsehem PreBdruek werden auf d~s geringere Blutangebot an das rechte Herz zuriiekgef/ihrt, das zu einer geringeren Ffillung sgmtlieher Herzabsehnit te fiihrt. Fiir die Zeitab- st/inde der Verdoppelung des 2. Herztones spielt die Fiillung des linken Vorhofes die entseheidende l~olle. Ein Zusammenhang dieser Verdoppehmg mit einer Ungleichzeitigkeit im Sehlug yon Aorten- and Pulmonalklappe ist abzulehnen.

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Klinische Woohenschrift. 29. Jahrg. 440