Arch. Gyn/~k. 208, 247--254 (1970)

t~ber Vorkommen und Bedeutung leukocyt/irer Infiltrate im AblSsungsbereich der spontan geborenen Placenta

LOTHAI~ SCItNEIDEI~

Frauenklinik im Klinikum Mannheim der Universit~t Heidelberg (:Direktor: Prof. :Dr. med. P. Stoll)

Morphologische Abteilung (Leiterin: Priv.-:Doz. Dr. reed. G. Dallenbach-Hellweg)

Eingegangen am 8. August 1969

The Occurrence and Importance o] Leukocytie In/iltrates in the Region o/Detachment o/Spontaneously Delivered Plazentas

Summary. The decidua of the basal plate of fifty-two placentas of normal deliveries and from normal pregnancies were studied for polymorphonuclear leuko- cytic infiltrates. In 85 % leukocytic infiltrates were found centrally and or laterally in the four quadrates. In the remaining 15% only occasional leukocytes were seen which were readily distinguished from the similarly sparse endometrial granuloeytes. The infiltrates were independent of time or local factors. The occurrence of such leukocytic infiltrates during physiological growth or retrograd changes of the placenta are discussed. The diagnosis of an endometritis post partum from the appearance of the infiltrates is not justifiable.

Zusammen]assung. Es wurden 52 Placenten yon Kindern nach Spontangeburt ohne pathologischen Schwangerschaftsverlauf auf leukocyt/ire Infiltrate in der :Deci- dua der Basalplatte untersucht. In 85 % liel~en sich leukocyt~re Infiltrate zentral oder in 1 - 4 Quadraten lateral nachweisen, wobei in den restlichen 15 To vereinzelt Leukocyten auftraten, die yon den ebenfMls noch vereinzelt auftretenden KSrnehen- zellen abgrenzbar waren. Es bestand keine Abh/~ngigkeit yon einem zeitlichen oder 6rtlichen Faktor. :Die MSglichkeiten des Auftretens solcher Infiltrate bei physiologi- schen Urn- und Abbauvorg~ngen der Placenta wurden besprochen. Aus dcm Auftre- ten obiger Infiltrate Mlein ist die :Diagnose einer Endometritis post partum nicht ableitbar.

I. Einleitung

Bei unserer titglichen histologischen Diagnost ik beobachte ten wir leu- kocyt~re Inf i l t ra te in frisch gel6sten P lacenten nach un~uffiilligem Schwangerschafts- und komplikat ionslosem Geburtsver lauf bei Frauen , die zum erwarte ten Gebur t s te rmin e n t b u n d e n worden waren. Sonstige Zeichen einer En t z i i ndung fehlten am durchmus te r ten Gewebsstfick. Da- bei dr/ingte sich die Frage auf, ob es sich um eine beginnende Placent i t i s hande ln k6nnte , oder ob sich ein physiologischer Vorgang abspielt, der mi t Umbauvorg / ingen in der P lacenta und schlieBlich mi t der Placenta- 16sung im Z u s a m m e n h a n g steht.

248 L. Schneider:

Zahlreiehe morphologische Untersuchungen fiber die Placenta t ion bei verschiedenen Tiergat tungen haben sich mit der PlacentalSsung befaftt. Diese LSsung erfolgt, vor allem bei einigen Nagern, z .B. Kaninchen (Maximov, 1898, 1900), Maus (Burkhard, 1901), Elefantenspi tzmaus (Stark, 1948), Goldhamster (Sehenk, 1957) und Meerschweinehen (Wynn, 1965) sehon einige Tage vor der Geburt unter E inwanderung von Leuko- cyten und Nekrosebildung vom Rande her, so da$ sich eine sog. Knopf- placenta bildet.

Danach lug es nahe zu kl~ren, ob beim Menschen s Mecha- nismen stat tf inden.

II. Material und Methode Es wurden 52 Placenten yon Spontangeburten verwertet, die am erwarteten

Terrain nach regclrechtem Schwangerschaftsverlauf ausgestol~en waren. Die Plaeen- ten waren makroskopiseh unauff~llig und histologiseh reif, normal strukturiert, dem Ende der Gravidit~t entsprechend. Es bestand klinisch bei gesunden Neugeborenen kein Anhalt ffir komplizierende entziindliehe Vorg~ngc. Die Geburtsdauer bewegte sich zwischen 28 Std (l~ngste Geburtsdauer) und 2 Std (kiirzeste Gcburtsdauer), die LSsungszeit der Placenta zwischen 32 rain (l~ngste L6sungszeit) und 2 rain (kiirzeste LSsungszeit). Die Entnahmc des Untersuehungsmaterials erfolgte yon der maternen Seite aus zentral in einem und lateral in 4 gegeniiberliegenden Quadrantcn (Abb. 1).

Zum Vergleich untersuchten wit auBerdem 8 F~lle von intakter intrauteriner GraviditKt im Sehwangerschaftsalter yon 10 Tagen bis 5 Monaten an aus therapeuti- scher Indikation exstirpierten Uteri. Klinisch zeigte sich kein I-Iinweis auf ein be- ginnendes oder bestehendes Abortgeschehen. Bei tier I-Ierstellung tier Pr~parate wurde auf einen gut erhaltenen, im Verband befindlichen t~bergang yon Myometrium fiber ])ecidua zu Placenta Weft gelegt.

Fiir die gewonnenen Pr~parate w~hlten wir nach Fixierung in Formalin und Einbettung in Paraffin eine F~rbung mit HE und nach van Gieson aus. Zur Ab- grenzung yon KSrnchenzellen gelangte ein Spezialf/irbung mit Phloxin-Tartrazin zur Anwendung.

III. Befunde

Wit r iehteten unser Ha up t a uge nm e rk auf leukoeyt/~re Infi l t rate in der Decidua an der Basalplat te der Placenta. I n 43 F~llen konnten leukocytKre Infi l t rate gefunden werden. Vereinzelt auf t re tende Leukocy- ten in den restlichen Plaeenten wurden nieht berficksiehtigt.

Die Inf i l t ra te t ra ten vorwiegend zwischen den Deeiduazellen mehr diffus (Abb. 2) bis h/~ufehenfSrmig, teilweise auch scharf abgegrenzt ohne ausschlie$1ich perivaseul/~re Lokalisafion auf. Seltener heBen sieh gleieh- zeitig Inf i l t ra te in den Eih/~uten finden. Die Deeiduazellen waren dabei in der Umgebung dutch FaserauflSsung im Verband aufgeloekert. Nur vereinzelt konn ten Nekrosen in tier Basalplat te beobaehte t werden (Abb. 3 mad 4).

Zentrale Inf i l t ra te (11 Placenten) waren bis auf einen Fall immer mit Inf i l t ra ten in 1 4 lateralen Quadranten verknfipft. Lateral fanden

Leukoeyt~re Infiltrate der spontan geborenen Placenta 249

I [ateral~zentral IV ~ Ill

I[

Abb. 1. Darstellung der Entnahmestellen des Materials ~5r die histologische Unter- suchung an der miitter]ichen Seite der Placenta

Abb. 2. Reife spont~n geborene P]~centa. In der Basalplatte im Bereieh der Deeidua diffuse ]eukocyt~re Infiltrate. FErbung HE, Vergr. 1 : 140

sich leukocyt/~re Infi l trate isoliert in einem Quadrans (10 Placenten), in 2 benachbarten Quadranten (20 Placenten), in 3 benaehbarten Qua- dranten (4 Plaeenten) und in allen 4 Quandranten (8 Plaeenten).

Aus der folgenden Tabelle ergibt sich kein sicherer Hinweis daffir, dab ein geh~uftes Auftreten yon leukocyt~ren Infi l traten immer mit einer l~ngeren Geburtsdauer oder einer l~ngeren LSsungsdauer der Placenta verknfipft sein muG. Auch l~St sich keine siehere Bevorzugung zentra]er oder lateraler Anteile der reifen Placenta aufzeigen.

Die zum Vergleich an 8 aus therapeutischer Indikation exstirpierten Uteri bei intrauteriner Gravidit~t erhobenen Befunde seien mit angeffihrt.

250 L. Schneider:

Abb. 3. Reife spontan geborene Placenta. Umschriebene ~ekrose im marginalen Ab- 15sungsbereich der Basalplatte. F~rbung HE, Vergr. 1 : 140

Abb. 4. Spontan geborene reife Placenta. Ausgedehnte I%krose der Basalplatte im AblSsungsbereich aus dem Randbezirk. Fiirbung HE, Vergr. 1 : 140

Leukocyt/~re Infi l trate der spont,an geborenen Placenta. 251

Abb. 5. Placenta bei int rauter iner Gravidit/it. 3. Schwangerschaftsmonat. Leukocy- tgres Inf i l t ra t z.T. perivaskulgr im Bereich einer Deciduanekrose. F~rbung HE,

Vergr. 1 : 56

Abb. 6. :Placenta bei intrauter iner Graviditi~t. 3. Schwangerschaftsmonat. Nekrose der Decidua mit weitgehender Zerst6rung der Oeciduazellen im Bereich dichter

leukocytiirer Infil trate. Fgrbung HE, Vergr. 1 : 140

17 Arch. Gynlik. Bd. 208

252 L. Schneider:

Abb. 7. Placenta bei intrauteriner Gravidit~t. 2. Schwangerschaftsmonat. Leukocy- t~re Infiltrate mit beginncnder Nekrose in der Decidua. Fiirbung HE, Vergr. 1 : 140

Tabelle. Hgu/igkeit und Verteilung leukocytgrer In]iltrate in der Basalplatte der Placenta mit anteiliger durchschnittlicher Geburtsdauer und L6sungsdauer der PLacenta

Quadranten 4 3 2 1 zentral

Fallzahl 8 4 20 10 11

Durchschnittliche 7,5 5,3 6,4 7,2 6,8 Geburtsdaucr (Std)

Durchschnittliche 8,5 7 6,6 12 7,4 LSsungsdauer (rain)

In einem Fall stellten sich leukocyt~re Infiltrate und Nekrosen dar (Abb. 5 und 6), in 2 weiteren Fi~llen leukocytiire Infiltrate mit beginnender Nekrosebildung (Abb. 7). In den restliehen Fi~llen waren vorwiegend KSrnchenzellen und vereinzelt dazwischen liegend Leukocyten auf- zufinden.

IV. Bespreehung Somit haben sich im AblSsungsbereich normaler, spontan geborener

Placenten in den meisten F~llen leukocyt~re Infiltrate nachweisen lassen. Eine Korrelation beziiglich HKufigkeit der leukoeyt~ren Infiltrate zur

Leukoeyt~re Infiltrate der spontan geborenen Placenta 253

Geburtsdauer, L6sungszeit und L6sungsmodus (Duncan, Schultze) der Placenta sowie Anzahl der vorausgegangenen Gravidit~ten ist uns da- gegen nicht gelungen. Vereinzelt noch auftretende K6rnchenzellen lieBen sich differentialdiagnostisch durch Spezialf~rbungen abgrenzen.

Eine abrupte L6sung der Placenta ohne Vorbereitung bei lebendem Kind in utero erscheint yon vornherein unwahrscheinlich. Die hier vor- gelegten Untersuchungen berechtigen zu dem SchlnB, daB die Abl6sung der Placenta bei lebendem Kind in utero vorbereitet wird, da ftir die Ausbildung von leukocytiiren Infiltraten Stunden erforderlich sind. Da- mit nimmt die L6sung der Placenta nicht so lange Zeit in Anspruch wie beim Tier (Knopfplacenta) und ist vor dcr Geburt nicht so ausge- dehnt. Sic beginnt auch nicht nur oder ausgesprochen peripher wie bei der Knopfplacenta, sondern offenbar ohnc klar erkennbare Bevorzugung marginaler oder zentraler Bezirke.

Andererseits sahen wir histologisch bei jungen Gravidit~ten, die durch Totalexstirpation des Uterus aus therapeutischer Indikation gewonnen wurden, leukocyt~re Infiltrate mit z.T. ausgepr~gten Nekrosen in der Basalplatte der Placenta in Analogie zum Tierexperiment. Diese Infiltrate konnten als echte leukocytare infiltrate verifiziert werden und waren nicht, wie sich bei den FKllen yon McCombs und Craig (1964) naeh- trKglich an Hand der Abbfldungen in Analogie zu friiheren Befunden mit Sicherheit vermuten l~Bt, endometriale K6rnchenzellen.

Es ist naheliegend, dab in der Placenta als schnell wandelbarem Organ physiologische Urn- und Abbauvorg~inge selbst mit leukocyti~ren Infiltra- ten einhergehen. Aus diesem anscheinend physiologischen Vorgang l~l]t sich keine pathologische Diagnose ableiten. So stellen sp~rlich auftretende leukocytKre Infiltrate beim Spontanabort nicht unbedingt eine abortaus- 16sende Ursache dar, sondern stehen wahrscheinlich in Zusammenhang mit Urn- und Abbauvorg~ngen in der Decidua. Urs~chlich dfirfte die zur Verffigung stehende begrenzte Zeit bei der Placentation, verkniipft mit der hohen dffferenzierten Funktion der Placenta eine Rolle spielen, so dab beschleunigt leukocyt~re Einschmelzung mit Neubildung des Gewebes erfolgt.

Aus grfindlichen Studien der Placentation bei der Kuh ist bekannt, dab regressive VerKnderungen haupts~chlich im Kryptenepithel und in geringerem AusmaBe aueh im Trophoblasten wi~hrend aller Stadien der GraviditKt auftreten und erforderlich sind ffir das kontinuierliche Wachstum und die Umformung der sich entwickelnden Placenta (Bj6rk- mann, 1969).

Ahnlich scheinen die VorgKnge bei der normalen Menstruation abzu- laufen. Hierbei treten leukocyti~re Infiltrate woh] zur Beschleunigung der

17"

254 L. Schneider: Leukoeyt~re Infiltrate der spontan geborenen Placenta

Abr/iumvorg/inge auf, u m in m6glichst kurzer Zeit eine erneute Epithel i- sierung der geschaffenen, einer [nfekt ion ausgelieferten Wundfli~che im

Ute ruscavum zu ermSglichen. Es ist augenscheinlich, dal~ das Auff inden yon Leukocyten post par-

t u m in der Decidua an der Basalpla t te der P lacenta keinen k rankha f t en Prozel~ darstel len kann, wenn die In f i l t r a t ion auf die AblSsungsstelle be- sehr/s bleibt u n d wenn sie ein gewisses 6r~liches und zeitliches Aus- mal~ n icht fiberschreitet. Man sollte die Diagnose der Endomet r i t i s post p a r t u m einschr/~nken u n d sie nur bei In f i l t r a ten im in t ak t en Endome-

t r i um aussprechen.

Literatur Bj6rkmann, N. : Light and electron microscopic studies on cellular alterations in the

normal bovine plaeentome. Anat. Rec. 163, 17 (1969). Bridgemann, J. : A morphological study of the development of the placenta of the

rat. J. Morph. 83, 61, 195 (1948). Burckhard, G. : Die Implantation des Eies der Maus in die Uterusschleimhaut und

die Umbildung derselben zur ])ezidua. Arch. mikr. Anat. 57, 528 (1901). Kaiser, R. : (~ber die Riickbildungsvorg~nge in der Dezidua w~hrend der Schwanger-

schaft. Arch. Gyn~k. 192, 209 (1960). Maximov, A. : Zur Kenntnis des feineren Baues der Kaninchenplazenta. Arch. mikr.

Anat. 51, 69 (1898). - - Die ersten Entwieklungsstadien der Kaninchenplazenta. Arch. mikr. Anat. 56,

699 (1900). McCombs, H. L., Craig, J. M. : Decidual necrosis in normal pregnancy. Obstet. and

Gynec. 24, 436 (1964). Pinto, C. : Beitrag zur Kerm~nis der an der Plazentastelle des schwangeren und

puerperalen Uterus vorkommenden Zellelemente. Betr. Geburtsh. Gyn~k. 9, 323 (1904).

Schenk, R. : Implantation und deziduale Reaktion in der Embryonalentwicklung des Goldhamsters. Z. Anat. Entwickl.-Gesch. 12{), 75 (1957).

Stark, D. : Ein Beitrag zur Plazentation bei den Macroscelididen. Z. Anat. Entwickl.- Gesch. 114, 319 (1949).

Wynn, 1%. M. : Electron microscopy of the developing decidua. Fertil. and Steril. 16, 16 (1965).

Dr. Lothar Schneider Frauenklinik im Klinikum Mannheim der Univcrsit~t Heidelberg D-68 Mannheim