B. Rieger1 · N.F. Friederich1 · H. Rasch2 · M.T. Hirschmann1

1KlinikfürOrthopädischeChirurgieundTraumatologiedesBewegungsapparates,

KantonsspitalBaselland-Bruderholz2InstitutfürRadiologieundNuklearmedizin,KantonsspitalBruderholz

Undislozierte osteoporotische Insuffizienzfraktur des medialen SchenkelhalsesSPECT/CT macht den diagnostischen Unterschied

Anamnese

Eine 83-jährige Patientin stellte sich mit seit einem halben Jahr persistierenden belastungsabhängigen Hüftschmerzen in der orthopädischen Sprechstunde vor. Ein Trauma sei ihr nicht erinnerlich.

Sie berichtete, dass die Schmerzen beim Gehen schon nach wenigen Metern auftreten und im Verlauf dann bei wei-terer Belastung stark zunähmen. Die Be-weglichkeit sei kaum eingeschränkt. Auf-grund der starken Schmerzen sei die Mo-bilisation nun nur noch mit Hilfe einer Gehstütze möglich. Die Schmerzen hät-ten über die vergangenen Monate deutlich zugenommen, so dass die Patientin nun täglich Schmerzmittel einnehmen müsse, weitere Medikamente wurden von der an-sonsten gesunden Patientin nicht einge-nommen. In der schon vorgängig durch-geführten ambulanten hausärztlichen Be-handlung wurde sowohl in der konventi-onellen Röntgendiagnostik als auch in der Computertomographie (CT) eine koxo-gene oder lumbale Ätiologie der Schmer-zursache ausgeschlossen. Eine DEXA-Untersuchung (Dual-Röntgen-Absorpti-ometrie) erfolgte nicht.

Klinischer Befund

Das Gangbild zeigte ein Schmerzhin-ken bezüglich des rechten Hüftgelenks im Sinne eines Duchenne-Hinkens (kein Insuffizienzhinken). Das Becken konn-te gut in der Standbeinphase stabilisiert werden. Die Beweglichkeit des rechten Hüftgelenks zeigte folgende Ausmaße: Flexion/Extension 130°/0°/0°, Außen-/Innenrotation 50°/0°/30° (kein Klopf-schmerz über dem Trochanter major, ausgeglichene Beinlängen im Stehen und im Liegen, keine Druckdolenz über bei-den Iliosakralgelenken). Die Kraft der Abduktoren wurde in Seitenlage mit M5 geprüft (kein Trochanterkompressions-schmerz). Der 3-Phasen-Test war bezüg-lich des Hüftgelenks, des Iliosakralge-lenks und der Lendenwirbelsäule (LWS) positiv (Schmerzprovokation im axialen Beinstauchungstest). Die A. poplitea, die A. tibialis anterior und posterior waren gut palpierbar. Die periphere Neurologie wie der Quadrizepssehnenreflex und der Patellarsehnenreflex waren beidseits sei-tengleich unauffällig.

Diagnostik

In der konventionellen Projektionsradio-graphie (Beckenübersicht a.-p. und Hüf-te axial) zeigte sich kein Hinweis auf eine Fraktur, allerdings deutliche Arthrose-zeichen mit Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten, Geröllzysten und subchon-draler Sklerose (. Abb. 1).

In der bei Beschwerdepersistenz der Patientin durchgeführten CT des Be-ckens und der LWS zeigten sich ausge-prägte degenerative Veränderungen lum-bal mit knöcherner Einengung des Spi-nalkanals. Auch das Hüftgelenk im-ponierte ausgeprägt arthrotisch mit Ab-flachung des Femurkopfes. Es konn-te keine Fraktur nachgewiesen werden (. Abb. 2).

Zur erweiterten diagnostischen Ab-klärung der Beschwerden und zur besse-ren Abgrenzung zwischen einer lumbalen und koxogenen Genese wurde anschlie-ßend eine planare Szintigraphie und eine SPECT (Einzelphotonen-Emissionscom-putertomographie, „single photon emis-sion computed tomography“) in Kombi-nation mit einer CT (SPECT/CT) durch-geführt.

Unfallchirurg2013DOI10.1007/s00113-013-2421-2©Springer-VerlagBerlinHeidelberg2013

1Der Unfallchirurg 2013  | 

Kasuistiken

Abb. 19KonventionelleProjektionsradiographiedesBeckensimaa.-p.-StrahlengangundbaxialrechtszeigendegenerativeVeränderungendesrechtenHüftgelenks.EskonntekeineFrakturnachgewiesenwerden

Abb. 39Dieplanare99m-Tc-HDP-Skelettszinti-graphiezeigteeinediffuseTracermehraufnahmeimBereichdesrechtenHüft-kopfes,desAchsenskelettssowieamDaumengrund-gelenkbeidseits

Abb. 29Dieakoronaren,bsagittalenundcaxialenSchichtenderNativ-CTdesBeckenszeigenauchretrospektivkeineKortikalis-unterbrechung

2 |  Der Unfallchirurg 2013

Kasuistiken

Hier wurde deutlich erkennbar, dass eine mediale Schenkelhalsinsuffizienz-fraktur vorliegt. Es zeigte sich sowohl in der Szintigraphie wie auch in der SPECT/CT in der Mineralstoffwechselphase eine bandförmige Mehranreicherung des 99mTc-HDP-Tracers („hydroxy diphos-phonate“) im medialen Schenkelhals, zu-dem eine Mehrsklerosierung im Femur-kopf und eine deutliche Zystenbildung (. Abb. 3, 4). Lumbal zeigten sich nur geringe Areale mit vermehrter Tracerauf-nahme. Die Diagnose einer medialen In-suffizienzfraktur des Schenkelhalses wur-de gestellt.

Therapie und Verlauf

In der Zusammenschau der Befunde wur-de bei radiologisch bestehender Koxar-throse die Indikation zur Implantation einer Hüfttotalprothese gestellt. Intraope-rativ bestätigte sich die Diagnose einer In-suffizienzfraktur des medialen Schenkel-halses. 6 Wochen nach problemlos durch-geführter Implantation einer Hüfttotal-prothese (Press-fit-Pfanne MPF, hoch-vernetztem Polyethyleninlay, Oxinium-kopf sowie Zweymüller-Rechteck-Schaft, Smith & Nephew, Aarau, Schweiz) war die Patientin beschwerdefrei. Eine osteo-porotische Sekundärprophylaxe mit Vita-min D3 und Calcium wurde eingeleitet [1].

Diskussion

Osteoporotisch bedingte Insuffizienzfrak-turen des Schenkelhalses sind die häufigs-te Fraktur der Älteren und sind mit einer hohen Mortalität verbunden [2]. Ätiolo-gisch stehen diese regelmäßig in Zusam-menhang mit Stürzen, jedoch können die-se auch spontan auftreten [3]. In Patien-ten ohne adäquates Trauma wird die re-duzierte Knochenqualität bei manifester Osteoporose für die Entstehung von In-suffizienzfrakturen verantwortlich ge-macht [3, 4].

Obwohl die Diagnostik in konventi-onellen Projektionsradiographien nicht einfach ist, kann die Diagnose normaler-weise mit deren Hilfe gestellt werden [5]. Es lassen sich typischerweise periostale Umbaureaktion erkennen.

Werden Projektionsradiographien un-mittelbar nach Schmerzbeginn durchge-

Zusammenfassung · Abstract

Unfallchirurg2013·[jvn]:[afp]–[alp] DOI10.1007/s00113-013-2421-2©Springer-VerlagBerlinHeidelberg2013

B. Rieger · N.F. Friederich · H. Rasch · M.T. HirschmannUndislozierte osteoporotische Insuffizienzfraktur des medialen Schenkelhalses. SPECT/CT macht den diagnostischen Unterschied

ZusammenfassungFragilitätsfrakturendesSchenkelhalsessinddiehäufigstenFrakturenbeialtenPatientenundsindmiteinerhohenMortalitätverbun-den.ÄtiologischstehendieseregelmäßiginZusammenhangmitStürzen.InFällenvonunverschobenenInsuffizienzfrakturenlässtsichdieDiagnosenichtimmeralleininkon-ventionellenProjektionsradiographienstel-len.DannstehendieMagnetresonanztomo-graphie(MRT)alsauchnuklearmedizinischeVerfahrenwieSPECT(Einzelphotonen-Emis-sionscomputertomographie,„singlephotonemissioncomputedtomography“)oderSPECT/CTzurerweitertenDiagnostikzurVer-fügung.

Wirberichtenvoneiner83-jährigenPa-tientin,dieseit6Monatenüberpersistieren-debelastungsabhängigeHüftschmerzenklagte.EinTraumaseiihrnichterinnerlich.Dieklinischealsauchkonventionellradiolo-

gischeDiagnostikwieauchdieCT-Abklärungverlieffrustran.Zurerweitertendiagnosti-schenAbklärungundzurbesserenAbgren-zungzwischeneinerlumbalenundkoxo-genenBeschwerdesymptomatikwurdean-schließendeinSPECT/CTdurchgeführt.EszeigtesichinderMineralstoffwechselphaseeinebandförmigeMehranreicherungdes99mTc-HDP-TracersimmedialenSchenkelhals.DieSPECT/CT-Untersuchungstelltingeriatri-schenPatienteneinevielversprechendeEr-weiterungderdiagnostischenMöglichkeitendarundsolltebeipersistierendenunklarenBeschwerdenzurAnwendungkommen.

SchlüsselwörterOsteoporose·Schenkelhalsfraktur·Einzelphotonen-Emissionscomputertomo-graphie·Hüftschmerzen·Mineralstoffwechsel

Nondislocated osteoprotic insufficiency fracture of the medial femoral neck. SPECT/CT makes the diagnostic difference

AbstractOsteoporoticfragilityfracturesofthefemoralneckarethemostcommontypeoffracturesintheelderlyandareassociatedwithahighmortality.Mostfrequentlythesefracturesareduetofallsbutspontaneousonsethasalsobeendescribed.Inthesepatientstheinsuffi-cientquantityandqualityoftheosteoporoticbonefinallyleadstothedevelopmentofafragilityorinsufficiencyfracture.Insomecasesofnondisplacedinsufficiencyfracturesthediagnosiscannotbeestablishedbycon-ventionalradiographsaloneandmagneticresonanceimaging(MRI),singleprotonemissioncomputedtomography(SPECT)orSPECT/CTareconsideredasdiagnosticadjuncts.

Wereportthecaseofan83-year-oldpatientwhohadcomplainedofongoingweight-bearingpelvicpainforover6months.

Therewasnohistoryoftrauma.TheclinicalconventionalradiographsaswellasCTcouldnotelucidatethecauseoftheproblems.TodifferentiatebetweenlumbalandhippainaSPECT/CTwasperformedandthediagno-sisofamedialfemoralneckinsufficiencyfrac-turewasestablished.Inthedelayedphaseaband-likeincreasedtraceruptakewithinthemedialfemoralneckwasobserved.TheSPECT/CTprocedureisapromisingdiagnos-ticalternativeforgeriatricpatientsandcanbeparticularlyrecommendedincasesofper-sistentunclearpelvicorlumbarspinepainintheelderly.

KeywordsOsteoporosis·Femoralneckfractures·Singlephotonemissioncomputedtomography·Pelvicpain·Mineralmetabolism

führt, kann die Fraktur maskiert sein, was eine Diagnosestellung erschwert [6]. Ähn-lich ist die Situation bei der planaren Ske-lettszintigraphie, da zu diesem Zeitpunkt oft noch keine Aktivierung des Knochen-stoffwechsels stattgefunden hat, kommt es in der Initialphase nicht zu einer Anrei-cherung. Diese ist somit negativ.

Sollten die Gründe für die persistie-rende Beschwerdesymptomatik nicht ge-funden werden, stehen die Magnetreso-nanztomographie (MRT) als auch nuk-learmedizinische Verfahren zur erweiter-ten Diagnostik zur Verfügung [5, 7]. Im MRT lässt sich in einem solchen Fall ein ausgeprägtes Knochenmarksödem erken-

3Der Unfallchirurg 2013  | 

nen [8]. Allerdings ist die direkte Visuali-sierung der Fraktur durch das Ödem nur selten möglich [7]. Als nuklearmedizini-sche Verfahren stehen neben der plana-ren Szintigraphie, die SPECT oder neu-erdings auch die SPECT/CT zur Verfü-gung [9, 10].

In unserem Fall stellte sich die Patien-tin mit seit einem halben Jahr bestehen-den Schmerzen im rechten Hüftgelenk bzw. lumbal vor, so dass eine Kallusbil-dung bzw. eine periostale Reaktion in der konventionellen Projektionsradiogra-phie zu erwarten gewesen wäre [11]. Auch im ambulant durchgeführten CT konn-te weder eine koxogene noch eine lum-bale Ursache der Schmerzsymptoma-tik erkannt werden. Dies ist retrospektiv v. a. mit der mangelnden Dislokation der Frakturfragmente und den geringen Kor-tikaliszeichen zu erklären.

Im bei Beschwerdepersistenz durchge-führten SPECT/CT zeigte sich dort in der Mineralstoffwechselphase eine bandför-mige Mehranreicherung des 99mTc-HDP-Tracers im medialen Schenkelhals, was ty-pischerweise für Insuffizienzfrakturen des Schenkelhalses ist (. Abb. 3, 4).

Die vorgängig durchgeführte plana-re Szintigraphie zeigte bereits einen ver-mehrten Traceruptake im Bereich des rechten Hüftgelenks, diese lässt sich aller-dings nicht eindeutig lokalisieren, aus die-sem Grund wurde zusätzlich ein SPECT/CT durchgeführt (. Abb. 1, 2).

Das SPECT/CT kombiniert als Hybrid-bildgebung eine CT mit einer dreidimen-sionalen (3D-)Szintigraphie (SPECT [9]).

So liefert es sowohl strukturell-anatomi-sche, mechanische (CT) als auch metabo-lische Informationen (SPECT [9, 10, 12, 13, 14]). Im Vergleich zur CT als auch SPECT alleine zeigt die SPECT/CT eine erhöh-te Sensitivität als auch Spezifität. Dies be-ruht v. a. auf der Tatsache, dass es mit dem SPECT/CT möglich ist, Orte mit erhöhter metabolischer Aktivität exakt zu lokalisie-ren und zuzuordnen [9, 10, 12, 13, 14].

Ein weiterer Vorteil der SPECT/CT-Bildgebung bei geriatrischen Patienten, in denen die Kommunikation durch eine be-stehende Demenz regelmäßig erschwert wird, liegt in der gleichzeitigen Beurtei-lungsmöglichkeit von mehreren Gelenk-regionen wie z. B. Hüftgelenk, Becken und LWS [15]. Auch Sakrum- und Schambein-astfrakturen sind mit dem SPECT/CT ein-facher zu diagnostizieren [16]. In Alterspa-tienten kann zudem im gleichen Untersu-chungsgang auch die planare Szintigraphie als Screeningtool eingesetzt werden.

Zusammenfassend stellt die SPECT/CT in geriatrischen Patienten eine viel versprechende Erweiterung der diagnos-tischen Möglichkeiten dar und sollte bei persistierenden unklaren Beschwerden zur Anwendung kommen.

Differentialdiagnosen:F  aseptische Femurkopfnekrose,F  Metastasen in der LWS, dem Becken

oder Femur,F  degenerative Veränderungen des Fe-

murs, des Beckens oder der LWS,F  Nerven oder Gefäß-Entrapment-Syn-

drome,F  Spinalkanalstenose.

Abb. 48Im99mTc-HDP-SPECT/CT(akoronareundbaxialeSchnittebene)zeigtesichinderMineral-stoffwechselphaseeinebandförmigeMehranreicherungimmedialenSchenkelhals,wastypischerweisebeiInsuffizienzfrakturendesSchenkelhalsessoaufzufindenist

Fazit für die Praxis

Die SPECT/CT stellt in geriatrischen Pa-tienten eine viel versprechende Erweite-rung der diagnostischen Möglichkeiten dar und sollte bei persistierenden unkla-ren Beschwerden zur Anwendung kom-men. Durch die gleichzeitige Beurteilung mehrerer Gelenke und die erhöhte Sensi-tivität bzw. auch Spezifität des SPECT/CT kann diese insbesondere bei unverscho-benen Insuffizienzfrakturen eine Diagno-se erleichtern.

Korrespondenzadresse

Dr. B. RiegerKlinikfürOrthopädischeChirurgieundTraumatologiedesBewegungsapparates,KantonsspitalBaselland-BruderholzCH-4101BruderholzSchweizbertram.rieger@gmx.ch

Interessenkonflikt. DerkorrespondierendeAutorgibtfürsichundseineKoautorenan,dasskeinInteres-senkonfliktbesteht.

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Kasuistiken

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5Der Unfallchirurg 2013  |