Univ.-Prof. Dr. Dipl.-Psych. Volker Tschuschke Abteilung für Medizinische Psychologie...

Univ.-Prof. Dr. Dipl.-Psych. Volker Tschuschke

Abteilung für Medizinische Psychologie

Nichtspezifische, Nichtspezifische, konzeptübergreifende Wirkfaktoren konzeptübergreifende Wirkfaktoren

in der Psychotherapiein der Psychotherapie

Verständnis von „Therapie“in der Medizin

Falls eine Behandlung spezifische und effiziente Kriterien erfüllt, kann geschlossen werden, dass

„... die Therapie einige (womöglich derzeit noch unbekannte) wirksame Ingredienzien enthält, die in

einem gewissen Ausmaß bestimmte Veränderungen bewirken (die über die Einflüsse allgemeiner

Wirkfaktoren, denjenigen von Placebo-Effekten bzw. zufälligen Veränderungen hinaus gehen), und dass

dies auf ein bestimmtes Problem, bestimmte Patienten, Settings, Methoden, Therapeuten und

Veränderungsmaße zutrifft.“(Borkovec und Castonguay, 1998, S. 137)


Volker Tschuschke, ETH-Zürich, 28-06-2008

Psychotherapie muss ihre

spezifischespezifischeWirksamkeit nachweisen



Aus dem Anspruch einer spezifischenspezifischen Wirksamkeit beziehen sämtliche

Psychotherapieschulen und -konzepte ihre Daseinsberechtigung



Aber: wie spezifisch ist Psychotherapie?

„Die gemeinsame vs. spezifische Wirkfaktoren-Debatte ist das Herzstück der Fragen zur Politik des

nationalen Gesundheitswesens wie das privater Versicherungen.“

(Zitat aus dem Vorwort von Gene V. Glass, 2001;

zum Buch von Bruce E. Wampold: The Great Psychotherapy Debate)



Ist Psychotherapie mehr als PlaceboPlacebo?



... ein paar Effektstärken

• unbehandelte Patienten

(z.B. Kontrollgruppen) 0.10• Placebo 0.50• Psychopharmaka

(z.B. Antidepressiva) 0.55• Psychotherapie-Effekte 0.80 -

1.00



Placebo-Kontrollgruppenversus Psychotherapie

• Prioleau et al. (1983):

PT > Placebo/Kontrollen um ES = 0.42

• Shapiro et al. (1986):

PT > Placebo/Kontrollen zwischen ES 0.61 und ES = 1.59


Volker Tschuschke, ETH-Zürich, 28-06-2008Volker Tschuschke, ETH-Zürich, 28-06-2008

Fazit:

Psychotherapie = Placebo



Problematik des Begriffs„Placebo“ in der Psychotherapie

• kann der Begriff überhaupt in der PT verwendet werden?• Placebo bedeutet ja Scheinmedikament, Scheinwirksamkeit („ich

werde gefallen“)• ist eine Scheinwirkung überhaupt möglich in der PT, die ja auf

menschlicher Begegnung/Beziehung basiert?• wie kann z.B. „therapeutische Wärme“als Placebo bezeichnet

werden (weil sie eben keine spezifische Technik sei), wo sie doch substanzielle Wirkung im Veränderungsprozess von Patienten entfaltet, wie viele Studien zeigen?

• Empfehlung (Lambert u. Ogles, 2004): anstatt den Begriff des Placebos in der PT zu verwenden, besser von gemeinsamen/ gemeinsamen/ allgemeinen Wirkfaktorenallgemeinen Wirkfaktoren sprechen

• manche Forscher sprechen von „unspezifischen“, andere von „gemeinsamen“ oder „allgemeinen“ Wirkfaktoren; gemeint ist Ähnliches



unspezifische, allgemeine (common)Wirkfaktoren

• Rosenzweig (1936): „kommunale“ Wirkfaktoren, z.b. Persönlichkeiten von Pat. und TH

• Rogers (1951): die gesamte CCT ist aufgebaut auf der Basis der therapeutischen Beziehung

• Frank (1971): wesentlich sei die emotional involvierende, vertrauensvolle Beziehung

• Grawe et al. (1994): Ressourcenaktivierungs-Perspektive, motivationale Klärungsperspektive, Bewältigungsperspektive




Grundmechanismen der Psychotherapienach Baumann u. Perrez (1998)

Selbstexploration

Selbstneueinschätzung

Selbstbefreiung

Gegenkonditionierung

Stimuluskontrolle

Verstärkerprinzipien

helfende Beziehungen

Gefühlserleichterung

Umgebungsneueinschätzung

soziale Befreiung



unterstützende Faktoren

KatharsisIdentifikation mit THVerringerung von Isolierungpositive BeziehungRückversicherung (beim TH)SpannungsreduzierungStrukturerhalttherapeutisches Arbeitsbündnisaktive Partizipation in TH-Pat.- AustauschTH-ExpertiseTH-WärmeTH-RespektTH-EmpathieTH-EchtheitVertrauen

Lern-Faktoren

RatschlägeAffektives ErlebenAssimilierung von problema- tischen Erfahrungenkognitives Lernenkorrigierende emotionale ErfahrungFeedbackEinsichtRationalExploration innerer Bezugs- rahmensich verändernde Erwartungen bezüglich persönlicher Effektivität

verhaltensbezogeneFaktoren

Verhaltens-Regulationkognitive BewältigungErmutigung zur Konfrontation mit ÄngstenEingehen von RisikenModelllernenEinübungRealitäts-TestungErfolgs-ErfahrungDurcharbeiten

gemeinsame (allgemeine) Wirkfaktoren in der Psychotherapie,

nach Lambert u. Ogles (2004) Volker Tschuschke, ETH-Zürich, 28-06-2008

Was also ist spezifischspezifisch anPsychotherapien?



Evidenzbasierung in derPsychotherapie

Zwei Ansätze:

1. naturalistische Studien

2. randomisiert-kontrollierte Studien (RCT)



RCT:

Versuch, das medizinischemedizinischeModellModell der Psychotherapie

überzustülpen




Wampold (2001)


RCT in der Pharmaforschung bzw.medizinischen Forschung

• Paradigma aus der Pharmaforschung

Doppelblind-StudienKontrolle des Placebo-EffektsKontrolle aller möglichen Einfluss-Variablen, mit Ausnahme

einer vermutlichen WirkkomponenteErhöhung der internen Validität



RCT in der Psychotherapieforschung

• ungeeignetes Paradigma für die Psychotherapie

keine Doppelblind-Studien möglichkeine Kontrolle aller möglichen Einfluss-Variablen (Illusion)keine Randomisierung möglich (Verstoß gegen Ethik, gegen

Pat.-Neigung, gegen indikativ-prognostisches Wissen)keine Erhöhung der internen Validitätkeine Auskunft über spezifische Wirkkomponenten, da reine

Outcome-Forschung (Black Box-Modell)



Was ist eigentlich evident an denso genannten evidenzbasierten

Behandlungen?

Metaanalyse über 52 Metaanalysen (Jensen et al., 2005)

• keine Kontrolle unspezifischer Wirkfaktoren• keinerlei Kontrollen, ob überhaupt die vermutet aktiven Ingredienzien

tatsächlich für das Ausmaß der Veränderung verantwortlich waren oder nicht• keine Kontrolle der therapeutischen Beziehung• keine Kontrolle von Zeit-Dosis-Wirkungsbeziehungen



Psychotherapie -nach wie vor eine Black Box?




therapeutische

Beziehung

30%

therapeutische

Beziehung

30%

Patientenfaktoren und

extratherapeutische

Veränderung

40%

Patientenfaktoren und

extratherapeutische

Veränderung

40%

Erwartungs- (Placebo-) Effekte 15%Erwartungs- (Placebo-) Effekte 15%

Methoden- und Konzeptfaktoren 15%Methoden- und Konzeptfaktoren 15%

vier Klassen therapeutischervier Klassen therapeutischerWirkfaktoren in der PsychotherapieWirkfaktoren in der Psychotherapie

(Asey u. Lambert, 2001)


Die therapeutische Beziehung als wichtigstes Element in der

Psychotherapie

• Orlinsky et al. (1994)stärkste Evidenz für die therapeutische Beziehungmehr als 1.000 Prozess-Outcome-Studien als Beweis



Äquivalenzparadox in der vergleichenden

Psychotherapieforschung



Mögliche Erklärungen desÄquivalenzparadoxons

1. verschiedene Therapien können durch unterschiedliche Prozesse ähnliche Ziele erreichen („viele Wege führen nach Rom; man kann über den Gotthard oder über Paris dorthin reisen“)

2. unterschiedliche Therapien beinhalten gemeinsame Wirkfaktoren, obwohl sie durch die zugrunde liegende Theorie nicht begründet sind

3. es gibt tatsächlich differenzielle Outcomes, die aber durch die bisherige Forschung nicht entdeckt worden sind

4. es gibt differenzielle Prozesse, die auch zu differenziellen Outcomes führen

5. möglicherweise stehen die allgemeinen Wirkfaktoren für nicht nur einen substanziellen Teil an Verbesserung, sondern für den größten Teil an Zielerreichung durch psychologische Interventionen



Was muss geschehen?

• keine RCT - völlig unangemessen für Psychotherapie und dabei große Selbsttäuschung über vermeintliche Exaktheit (grandiose Selbsttäuschung im Bemühen, so wissenschaftlich (medizinisch) wie nur möglich zu erscheinen)

• was, bitte, ist „spezifisch“ an störungsspezifischer Psychotherapie?

• naturalistische Studien sind erforderlich (externe Validität), aber methodisch sehr aufwendig!

• ProzessforschungProzessforschung ist erforderlich (Prozess-Outcome-Forschung), um die Frage nach der Spezifität (also den tatsächlich wirksamen Ingredienzien/spezifischen Wirkfaktoren) zu klären



Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit

Literatur


Asay / Lambert (2001): Empirische Argumente für die allen Therapien gemeinsamen Faktoren: quantitative Ergebnisse. In: Hubble / Duncan / Miller (Hrsg.): So wirkt Psychotherapie. Empirische Ergebnisse und praktische Folgerungen. Verlag modernes lernen, Dortmund, S. 41-81

Baumann / Perrez (1998): Klinische Psychologie - Psychotherapie. Huber, BernBorkovec / Castonguay (1998):Grawe / Donati / Bernauer (1994): Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession.

Hogrefe, GöttingenJensen / Weersing / Hoagwood / Goldman (2005): What is the evidence for evidence-based treatments?

A hard look at our soft underbelly. Mental Health Services Research 7: 53-74Lambert / Ogles (2004): The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In Lambert (ed.): Bergin and Garfield‘s

Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 5th ed., John Wiley & Sons, New York(S. 139-193)

Lohr / Olatunji / Parker / DeMaio (2005): Experimental analysis of specific treatment factors: Efficacy and practicimplications. Journal of Clinical Psychology 61: 819-834

Orlinsky et al. (1994): Process and outcome in psychotherapy. Noch einmal. In: Bergin / Garfield (eds.): Handbookof Psychotherapy and Behavior Change. 4th ed.. John Wiley & Sons, New York (S. 270-376)

Prioleau et al. (1983): Shapiro et al. (1986): Are all psychotherapies equivalent? American Psychologist 41: 165-180Strauß (2001): Abschied vom Dodo-Vogel: Störungsspezifische versus allgemeine Therapie aus der Sicht der

Psychotherapieforschung. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie 51: 425-429Tschuschke (2005): Die Psychotherapie in Zeiten evidenzbasierter Medizin. Fehlentwicklungen und

Korrekturvorschläge. Psychotherapeutenjournal 4: 106-115Wampold (2001): The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Lawrence Earlbaum,

Mahwah / New Jersey, USA


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