Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen

Reutlinger Update - Innere Medizin 2014

Update Gastroenterologie

U. SchwaigerFreitag, 28.11.2014


S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / DivertikulitisGemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs‐ und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein ‐ und Viszeralchirurgie (DGAV)

Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ 2014Erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs‐ und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

CED – „Neue Medikamente“

S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis

• Kapitel 1: Einleitung und Methodik

• Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation

• Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verlauf, Komplikationen, Epidemiologie

• Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung

• Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style

• Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/ chirurgische Behandlung

• Kapitel 7: Operationsverfahren

S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / DivertikulitisKapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation

• Statement 2.1Definition von Kolondivertikeln: Kolondivertikel sind erworbene Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Lücken der Kolonwand.

Konsensusstärke: Starker Konsens

• Statement 2.2Mikroskopische und makroskopische Pathologie: Pathologisch ist die Divertikulitisdurch einen Entzündungsprozess gekennzeichnet, der von Kolondivertikeln (Peridivertikulitis) ausgeht, auf die Darmwand übergreifen (fokale Perikolitis) und schwere Komplikationen (Abszess‐und/oder Fistelbildung, gedeckte Perforation, offene Perforation mit Peritonitis, Stenosierung, divertikulitischer Tumor) zur Folge haben kann. Weitere Komplikationen der Divertikelkrankheit sind Kolondivertikelblutungen.



• Statement 2.4Veränderungen des Bindegewebes: Es gibt Hinweise darauf, dass bei der Divertikelkrankheit Veränderungen des Gehalts, der Zusammensetzung und Verknüpfung von Bindegewebsfasern sowie ein gestörter Metabolismus der bindegewebigen Matrix vorliegen.

• Statement 2.5Veränderungen der Darminnervation: Es gibt Hinweise darauf, dass bei der Divertikelkrankheit eine enterische Neuropathie vorliegt, die durch strukturelle Veränderungen des enterischen Nervensystems und Störungen im enterischenNeurotransmittersystem gekennzeichnet ist.

• Statement 2.6Veränderungen der Darmmotilität und – sensitivität: Passend zu den histopathologischenVeränderungen der Darmwand finden sich zumindest bei einem Teil der Patienten mit Divertikelkrankheit Störungen der Motilität und Sensitivität des Kolons.



• Nicht beeinflussbare Risikofaktoren: Alter, Geschlecht und Genetik

Die Prävalenz der Divertikulose liegt zwischen 28 ‐ 45% in der Gesamtbevölkerung und über 60% bei den über 70jährigen.Die kumulative Wahrscheinlichkeit über 10.8 Jahre eine Divertikulitis zu entwickeln betrug 4.3%, sie lag für 40 ‐ jährige mit 11% am höchsten und nahm mit steigendem Lebensalter mit jeder zusätzlichen Dekade um 24% ab.

• Beeinflussbare Risikofaktoren: Ernährung und Genussmittel

• Risikofaktor Komorbidität

• Risikofaktor Medikamente


Beeinflussbare Risikofaktoren: Ernährung und Genussmittel


Risikofaktor Komorbidität


Risikofaktor Medikamente

S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / DivertikulitisKapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verlauf, Komplikationen,

Epidemiologie

• Statement 3.1Eine „Divertikelkrankheit“ des Kolons liegt vor, wenn eine Divertikulose zu Symptomen und/oder Komplikationen führt. Konsensusstärke: Starker Konsens

• Statement 3.2

Als ‚symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit ́werden persistierende oder rezidivierende, einer Divertikulose zuzuschreibenden Symptome – ohne Vorliegen einer apparenten Divertikulitis – bezeichnet. Konsensusstärke: Konsens

• Statement 3.3

Zur akuten ‚Divertikulitis ́kommt es bei Entzündung der Pseudodivertikel und angrenzender Strukturen. Eine akute ,komplizierte Divertikulitis‘ liegt bei

Perforation, Fistel oder Abszess vor. Konsensusstärke: Starker Konsens


Epidemiologie

• Statement 3.4Die chronische Divertikulitis ist gekennzeichnet durch rezidivierende oder persistierende Entzündungsschübe, die zu Komplikationen (Stenose, Fisteln) führen können.

• Statement 3.7Die Prävalenz der Divertikulose in der Gesamtbevölkerung der westlichen Industrienationen ist hoch, vor allem bei älteren Menschen.

• Statement 3.8Die Hospitalisierungsrate wegen Divertikulitis nimmt mit dem Lebensalter zu. In den westlichen Industrienationen ist eine Zunahme der Hospitalisierungsrate in den letzten Jahrzehnten zu beobachten. (Demnach werden jährlich 44 bis 120 Patienten / 100.000 Einwohner wegen Divertikulitisstationär behandelt. USA/England)



Epidemiologie

• Statement 3.9Die Rezidivrate nach akuter Divertikulitis hängt von deren Schweregrad ab.(In Abhängigkeit der analysierten Patientenpopulation werden Raten zwischen 2% für die unkomplizierte Divertikulitis und 35% für Patienten mit schweren Verläufen berichtet)

• Statement 3.11Die komplizierte akute Divertikulitis hat eine relevante Letalität. Ein besonders Risiko

besteht für Patienten unter immunsuppressiver Therapie. (Die Letalität der stationär therapierten akuten Divertikulitis liegt zwischen 0% ‐13%. Sie ist bei komplizierter Divertikulitis oder bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie deutlich höher (8 ‐24,3%)

• Statement 3.12Die Letalität der akuten Divertikelblutung ist abhängig von der Intensität und Aktivität sowie der Komorbidität.(Die Letalität der Divertikelblutung in einer größeren retrospektiven Serie 2.25%)Konsensusstärke: Starker Konsens


Epidemiologie

Assoziierte Erkrankungen• Statement 3.13

Eine Divertikulose kann selten mit einer segmentalen Colitis assoziiert sein (SCAD).

• Statement 3.14Eine Assoziation einer Divertikulose mit dem Auftreten chronisch entzündlicher Darmerkrankungen kann nicht belegt werden.

• Statement 3.15Eine erhöhte Prävalenz von kolorektalen Karzinomen bei Patienten mit Divertikuloselässt sich nicht belegen.

• Statement 3.16Die Symptomatik der symptomatischen unkomplizierten Divertikelkrankheit zeigt eine Überlappung zum Reizdarmsyndrom.


S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / DivertikulitisKapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung

Basis ‐ Diagnostik• Statement 4.3

Die Untersuchung von Patienten mit V.a. eine Divertikulitis soll die Palpation, Perkussion und Auskultation des Abdomens, eine rektale Untersuchung, die

Temperaturmessung sowie die Bestimmung der Leukozyten, des CRP und eine Urinanalyse beinhalten. Bei klinischem Bild einer akuten Divertikulitis soll eine zeitnahe Befundkontrolle (Beschwerden, Abdominalbefund, Temperatur, CRP, Leukozyten) erfolgen.

Konsensusstärke: Konsens/ Starker Konsens

• Statement 4.6In der Akutdiagnostik und zur Verlaufsbeurteilung ist das CRP der am besten etablierte und validierte Laborparameter. Bei V.a. eine Divertikulitis soll daher grundsätzlich die Bestimmung des CRP zur Diagnosestellung und als Verlaufsparameter erfolgen. Ein Urinstatus gehört zur Basisdiagnostik.



Bildgebung/Schnittbildverfahren• Statement 4.7

Zur Diagnosesicherung einer Divertikulitis soll ein Schnittbildverfahren durchgeführt werden.Konsensusstärke: Starker Konsens

• Statement 4.8Die qualifizierte abdominelle Sonographie soll als aussagefähiges Schnittbildverfahren in der Primär ‐ und Verlaufsdiagnostik der akuten Divertikulitiseingesetzt werden.Konsensusstärke: Starker Konsens

• Statement 4.10Bei besonderen Lokalisationen (Distanzabszesse weit mesenterial, tiefliegende Divertikulitiden im unteren Sigma) hat die US ‐ Untersuchung Nachteile gegenüber der CT ‐ immanenten Übersicht und Detektionsrate. Dies sollte insbesondere bei der Einschätzung der Lokalsituation bei notfallmäßiger OP ‐ Indikation bedacht werden.Konsensusstärke: Konsens


Endoskopie

• Statement 4.14Zur Diagnose einer akuten Divertikulitis sollte keine Koloskopie erfolgen.


• Statements 4.16Die Indikation zur Koloskopie nach einer konservativ behandelten Divertikulitis sollte großzügig gestellt werden. Vor einer elektiven Sigmaresektion soll eine Koloskopiezum Ausschluss anderer relevanter Pathologien durchgeführt werden. Eine geplante Koloskopie sollte nach Ausheilung der Index ‐ Divertikulitis (i.d.R. nach 4 – 6 Wochen) erfolgen.

Konsensusstärke: Konsens


Endoskopie• Eine systematische Literaturrecherche zum Nutzen der Koloskopie unter dem Aspekt

des Kolonkarzinom ‐ Nachweises bis 24 Wochen nach CT ‐ Diagnose einer Divertikulitis identifizierte nur 10 Studien mit 771 dokumentierten Patienten [274]. Dabei lag die Rate an kolorektalen Karzinomen bei 2,1% (95% CI 1,2 ‐3,2%), mithin deutlich über der erwarteten Prävalenz (0,68%) bei US ‐Bürgern im Alter > 55 Jahre. Eine Empfehlung zur vollständigen Koloskopie beim klinisch durch eine Divertikelerkrankung auffälligen Patienten > 55 Jahre und ohne eine < 5 Jahre zurückliegende Koloskopie erscheint daher grundsätzlich gerechtfertigt.

• Dass die Koloskopie zur weiteren diagnostischen Klärung einer im CT nachgewiesenen Verdickung der Kolonwand essentiell beiträgt, ist unstrittig [75, 276]. Ebenso sollte grundsätzlich im Falle einer Darmstenose, d.h. auch bei rezidivierender Divertikulitismit OP ‐ Indikation, eine Koloskopie zur Sicherung der Dignität der Stenose durchgeführt werden


Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style

Primärprophylaxe der Divertikulitis

• Statement 5.1Regelmäßige körperliche Aktivität, Erhalt von Normalgewicht und ballaststoffreiche, vegetarische Kost können zur Primärprophylaxe der Divertikulitis empfohlen werden.

Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung



Therapie der akuten unkomplizierten Divertikelkrankheit/Divertikulitis (Typ 1a /Typ 1b)• Statement 5.2

Bei akuter unkomplizierter linksseitiger Divertikulitis ohne Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf kann unter engmaschiger klinischer Kontrolle auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden.

• Statement 5.3Eine Antibiotikatherapie einer akuten unkomplizierten linksseitigen Divertikulitissollte bei Patienten mit Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf durchgeführt werden. (Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf sind arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression, allergische Disposition (siehe Kommentar zu Statement 2.10)

Konsensusstärke: Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung



Therapie der komplizierten Divertikulitis (Typ 2a)• Statement 5.4

Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis sollen stationär behandelt werden.

• Statement 5.7Bei der komplizierten Divertikulitis soll eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden.(Gezielte klinische Studien für diese Patientengruppe existieren nicht. ... Es liegen derzeit keine Daten vor, die die Überlegenheit einer Kombinationstherapie gegenüber einer Monotherapie belegen. Bei der Applikationsart (intravenös oder oral) gibt es ebenfalls keine Evidenz, die eindeutige Präferenzen und Empfehlungen erlaubt. Die Auswahl und derAdministrationsmodus der Antibiotikatherapie bedürfen einer individuellen Entscheidung, die den Allgemeinzustand und das Risikoprofil des Patienten sowie die lokale Resistenzlage berücksichtigt. In der klinischen Routine verwendete Medikamente sind Cefuroxim oder Ciprofloxacin, jeweils mit Metronidazol, Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam sowie Moxifloxacin.)

Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung



Chronische Divertikelkrankheit

Typ 3a Divertikelkrankheit mit persistierenden Symptome, Entzündungszeichen optional

Typ 3b Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen

(Es wird die symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit(SUDD) von einer unkomplizierten rezidivierenden Divertikelkrankheit/ Divertikulitisunterschieden. In der neuen Nomenklatur dieser Leitlinie werden sie als Typ 3a und Typ 3b bezeichnet. Besonders der Typ 3a ist eine bisher unzureichend charakterisierte Patientengruppe bei der typische Symptome einer Divertikulitispersistieren, aber entzündliche Veränderungen nicht mehr nachweisbar sind. Es gibt jedoch Daten über neuro‐peptiderge Veränderungen in der Schleimhaut sowie histologische Hinweise für Entzündung und mäßig erhöhte Calprotectinwerte, so dass möglicherweise eine geringe chronisch‐persistierende Entzündung vorliegt.)



Chronische Divertikelkrankheit• Statement 5.9

Die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit kann mit Mesalazin (oral) behandelt werden. Konsensusstärke: Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung

• Statement 5.10Eine generelle Empfehlung zur konservativen Sekundärprophylaxe der rekurrierenden Divertikelkrankheit (Ernährung, Lebensstil, körperliche Aktivität, Medikamente [Mesalazin, Probiotika, Rifaximin]) kann aufgrund unzureichender Datenlage nicht gegeben werden.Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung

(Zusammenfassend sind diese Studien jedoch so heterogen (...) so dass zum jetzigen Zeitpunkt daraus keine valide Schlussfolgerung gezogen werden kann.)

S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / DivertikulitisKapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/ chirurgische Behandlung

Voraussetzungen der ambulanten Behandlung• Statement 6.1

Bei Patienten ohne Fieber, ohne Leukozytose, ohne Abwehrspannung und ohne Stuhlverhalt sowie ohne Hinweis auf Perforation oder komplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Ib) in der Bildgebung sowie einem lediglich gering erhöhten CRP, kann bei adäquater Compliance, gewährleisteter oraler Nahrungs‐und Flüssigkeitsaufnahme und engmaschiger ärztlicher Kontrolle eine akute Divertikulitis ambulant behandelt werden.Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung

(In einer Kohortenstudie von 247 Patienten war nur das CRP im Regressionsmodell signifikant mit einer Perforation korreliert. Die beste Treffsicherheit wurde bei einem CRP von 150 mg/l festgestellt mit einer Sensitivität von 44% und einer Spezifität von 81%. Bei einem CRP <50 mg/l (Normwert: <5 mg/dl) betrug der negative prädiktive Wert 0,79 und bei einem CRP >150 mg/l der positive prädiktive Wert 0,57)


Voraussetzungen der ambulanten Behandlung

Da die klinische Diagnose durch Anamnese, Untersuchungsbefund und Labor nicht mit hinreichender Sensitivität und Spezifität zwischen unkomplizierter und komplizierter Divertikulitis differenzieren können, sind bildgebende Verfahren (Sonographie oder CT) vor Entscheidung zur ambulanten Therapie unerlässlich.


Konservatives versus operatives Procedere• Statement 6.2

Eine akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Ib) soll primär konservativ behandelt werden.Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung

• Statement 6.4Eine erfolgreich behandelte akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Typ Ib) stellt keine Operationsindikation dar.Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Negativempfehlung

• Statement 6.5Nach erfolgreich behandelter akuter unkomplizierter Divertikulitis (Typ Ia und Ib) bei Patienten mit Risikoindikatoren für Rezidive und Komplikationen (z.B. Transplantation, Immunsuppression, chronisch‐systemische Glucokorticoide; siehe Tabellen 6 ‐9) kann eine OP‐Indikation bestehen.

Konsensusstärke: starker Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung


Konservatives versus operatives Procedere• Statement 6.6

Bei Nichtansprechen einer adäquaten konservativen Therapie der komplizierten Divertikulitis (Typ II a‐b) sollte eine Operation mit aufgeschobener Dringlichkeit durchgeführt werden.Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung

• Statement 6.7Bei Patienten mit erfolgreich behandelter komplizierter Divertikulitis(Makroperforation, Abszess) (Typ IIb) sollte die Operation im entzündungsfreien Intervall empfohlen werden.Konsensusstärke: Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung

(... bei gedeckter Perforation trotz antibiotischer Therapie gravierende histologische Strukturanomalien verbleiben ... im weiteren Verlauf sekundär in 47% der Fälle Divertikulitisbedingte Komplikationen entwickeln ... eine Rezidivrate von 41,2% ...)


• Chronisch‐rezidivierende Divertikulitis

• Statement 6.13Die chronisch‐rezidivierende, unkomplizierte Divertikulitis (Typ IIIb) sollte nur nach sorgfältiger Nutzen‐Risiko‐Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen Beschwerdebild nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall operiert werden (individualmedizinische Entscheidung). Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt.

Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung/ Negativempfehlung

(... In dieser Arbeit wurde kein steigendes, sondern im Gegenteil ein sinkendes Perforationsrisiko in zunehmender Anzahl der vorangegangenen Sigmadivertikulitisschübefestgestellt ...)


Fazit

• Die Prävalenz der Divertikulose in der Gesamtbevölkerung beträgt 28-45%, sie steigt mit dem Lebensalter, >60% bei über 70 jährigen.

• Kumulative Wahrscheinlichkeit für eine Divertikulitis beträgt ca. 4-5% über 10 Jahre

• Risikofaktoren: Genetik, Life-Style, Komorbidität, Medikamente

• Neue CDD-Klassifikation: Problem: Stad. 3a, symptomatisch unkomplizierte Divertikelkrankheit

Trennung zwischen Stad. 1b und 2a

• Primärprophylaxe: Bewegung, Normalgewicht, ballaststoffreiche-fleischarme Ernährung, kein Alkohol,

kein Nikotin


Fazit• Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor (CRP), Sono (CT)

• Endoskopie im entzündungsfreien Intervall, immer vor OP

• Rezidivrate ist abhängig vom Schweregrad, 2a/b

• Chron. Divertikelkrankheit: keine generelle Empfehlung zur Sekundärprophylaxe

• Operationsindikation: nach akuter komplizierter Divertikulitis

• Bei chronisch rezidivierender Divertikulitis ist Indikation zur OP eine Individualentscheidung, keine

generelle elektive Operation in Abhängigkeit der Anzahl der Schübe


Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ 2014Erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs‐ und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft

Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ 2014


Einleitung

MC und CU haben ihren Inzidenzgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Somit ist für die Mehrzahl der Patientinnen die Familienplanung ein relevantes Thema.

• Krankheitsrisiko der Kinder?• Einschränkung der Fertilität durch die Krankheit?• Einfluss der Krankheit auf den Schwangerschaftsverlauf?• Einfluss der Schwangerschaft auf den Krankheitsverlauf?• Therapie in der Schwangerschaft?• Vaginale Entbindung oder Kaiserschnitt• Stillen möglich?



• Präambel:... Die Fertilität scheint bei Patienten mit M. Crohn in Remission nicht beeinträchtigt zu

sein (II), allerdings führen die aktive Erkrankung und Operationen im kleinen Becken zu einer verminderten Fertilität (II). Wenn die Empfängnis in der Remissionsphase der Erkrankung eintritt, ist das Risiko, einen Schub zu erleiden, vergleichbar mit dem nicht‐schwangerer Patientinnen (IV). Eine erhöhte Krankheitsaktivität in der Schwangerschaft ist der größte Risikofaktor für eine Frühgeburt oder einen intrauterinen Kindstod (II). Wenn zum Zeitpunkt der Empfängnis eine aktive Erkrankung vorliegt, wird bei zwei Dritteln der Patientinnen die Krankheitsaktivität persistieren und sich bei einem Teil dieser Patientinnen sogar verschlechtern (II). (Konsens)

• Empfehlung 8‐1Vor der Konzeption bei M. Crohn‐Patientinnen soll eine klinische Remission angestrebt werden.(II, ↑↑, starker Konsens)



• Empfehlung 8‐2Ein Aussetzen der remissionserhaltenden Therapie mit Ausnahme von Methotrexatsollte in der Schwangerschaft nicht vorgenommen werden. (II, ↓, starker Konsens)

• Empfehlung 8‐3Eine Schub‐und/oder eine remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender Indikation auch bei Kinderwunsch mit Ausnahme von Methotrexat durchgeführt werden.(II, ↑,Konsens)

... Die Daten zum Einfluss einer immunsuppressiven Therapie mit Thiopurinen oder anti‐TNF‐α‐Antikörpern auf den Verlauf einer Schwangerschaft sind nicht eindeutig. Ein kleines Risiko kann in den nicht sehr großen Studien nicht ausgeschlossen werden [574]. Aufgrund der Risiken, die ein Rezidiv eines M. Crohn für die Schwangerschaft und die fötale Entwicklung mit sich bringt, sollte eine erfolgreiche remissionserhaltende Therapie nicht beendet, sondern während der Schwangerschaft fortgesetzt werden.



Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité (www.embryotox.de)



Steroide:Im ersten Trimenon Dosis <15 mg, Risiko Lippen-Kiefer-Gaumenspalt.Budesonid gilt als sicher (B), nur kleine Fallzahlen.

Azathioprin:Daten widersprüchlich, dänische Kohortenstudie (2,9 fach erhöhtes Risiko), größereCESAME-Studie zeigte kein erhöhtes Risiko für Anomalien.

Salazosulfapyridin:Folsäuresubstitution 2mg pro Tag

Anti-TNF:Gelten als sicher (B), werden ab dem zweiten Trimenon transplazentar auf Kind Übertragen.Therapie sollte ab 20.(spätestens 30.) Woche unterbrochen werden. Wiederbeginn direktnach der Geburt, kein Übertritt in die Muttermilch



• Empfehlung 8‐4Eine Sulfasalazin‐Therapie sollte bei Männern mit Kinderwunsch umgestellt werden(II, ↑, Konsens)

... Eine Therapie mit Sulfasalazin kann bei männlichen Patienten eine (reversible) Infertilität durch eine Beeinträchtigung der Samenqualität bewirken. Ein Sulfasalazin‐Therapie sollte deshalb bei Männern mit Kinderwunsch abgesetzt werden[578‐582].

• Entbindung− Erkrankung in Remission, vaginale Entbindung möglich

− Kontraindikation: perianale Krankheitsaktivität

− Relative Kontaindikation: Patientinnen mit Pouch (erhöhte Inkontinenzrate)



Stillen

• Empfehlung 8‐5Mesalazin und Kortikosteroide können während der Stillzeit unter gründlicher Überprüfung der Indikation fortgeführt werden.(IV, ↑, Konsens)



Fazit

• Erhöhte Krankheitsaktivität ist der größte Risikofaktor für Frühgeburt und intrauterinen Fruchttod. Ziel: Remission bei Schwangerschaft/Schwangerschaftswunsch

• Bei stabiler Remission bleiben ca. 80% der Patientinnen in Remission

• Medikamente:− „Alles geht“ außer MTX, während der Schwangerschaft und beim Stillen− Steroide im ersten Trimenon nicht hochdosiert− Anti-TNF nicht ab Mitte Schwangerschaft

• Vaginale Entbindung prinzipiell möglich


Therapiestrategien

CED – „Neue Medikamente“Vedolizumab

• Humanisierter monoklonaler IgG-Antikörper aus Ovarialzellen des chinesischen Hamsters

• Bindet an das humane α4β7-Integrin, darmselektive Wirkung

• Durch die hochselektive Blockierung von α4β7-Integrin (Adhäsionsmolekül auf der Oberfläche von aktivierten Lymphozyten) wird verhindert, dass diese sich an die dazu gehörigen MAdCAM-Rezeptoren binden. Ohne dieses Andocken können die aktivierten Lymphozyten nicht ins Gewebe einwandern, und die weitere Entzündung wird unterdrückt. Laut Hersteller ist die Wirkung von Vedolizumab darmspezifisch, da die MAdCAM-Rezeptoren überwiegend im Darm vorhanden sind. Die Abwehrzellen werden also am Übertritt in das Darmgewebe gehindert.


• Indikation:Behandlung von Erwachsenen Pat. mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Erkrankung (CU und MC), die auf konventionelle Therapien oder einen TNF –Antagonisten unzureichend ansprechen oder eine Unverträglichkeit gegen eine entsprechende Behandlung aufweisen.

• Anwendung:300mg Vedolizumab als Infusion über 30 MinutenWoche 0, 2, 6, dann alle 8 Wochen

• Zulassung beruht auf den Ergebnissen der GEMINI I (CU, 895 Patienten) und GEMINI II Studie (MC, 1115 Patienten)


GEMINI I Studie, CU (NEJM 2013; 369: 699-710)


GEMINI II Studie, MC (NEJM 2013; 369: 711-721)


Nebenwirkungen


Besonderer Warnhinweis

• Bei der Anwendung von Natalizumab, ein α4β7- und α4β1-Integrinantagonist, wurde das Auftreten der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) beobachtet (letal)

• Im Gegensatz zu Natalizumab, ein Integrin-Inhibitor, der für Multiple Sklerose entwickelt wurde, und nur in den USA bei Morbus Crohn zugelassen ist, sollte durch die Darmspezifität die Nebenwirkung der Immunsuppression des Gehirns und der damit in Verbindung stehenden Reaktivierung des JC-Virus mit möglicherweise tödlicher progressiver multifokaler Leukenzelopathie (PML) ausfallen. Zumindest traten keine Fälle im GEMINI-Programm auf, die Post-Surveillance bleibt noch abzuwarten.

• Gegenüber α4β1-Integrin, das an das vaskuläre Zelladhäsionsmolekül-1 (VCAM-1) bindet, zeigt Vedolizumab keine Wirkung. Dadurch wird die von VCAM-1 Lymphozyten-vermittelte Immunantwort nicht beeinträchtigt.

CED – „Neue Medikamente“Ustekinumab

Antizytokin

• Ustekinumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper gegen den Oberflächenmarker P40 auf Lymphozyten und inhibiert damit die proinflammatorischen Zytokine Interleukin-12 (IL-12) und Interleukin-23 (IL-23) und ist seit Januar 2009 zur Behandlung der Psoriasis zugelassen.


Fazit

• Neue Biologika stehen (bald) zur Therapie bei CED zur Verfügung

• Integrininhibitor Vedolizumab ist zugelassen− Wirkung soll darmselektiv sein− Nach bisherigen Daten ist die Wirksamkeit begrenzt, „Baustein in der CED Therapie“− Risikoaufklärung: PML− Keine Daten zum Langzeitverlauf− Keine Daten und Empfehlungen zur Kombinationsbehandlung mit anderen Therapien

• Problem der CED-TherapieEs gibt im Moment keine geeigneten Marker (biologisch, genetisch) welche eine gezielte individuelle Therapie ermöglichen würde, „personalisierte Therapie“

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