GASTROENTEROLOGIE 2021

Viața Medicală, Editura MEDICHUB MEDIA, București, 2021

GASTROENTEROLOGIE 2021Microbii din aparatul digestiv:

dușmani și prieteni

Coordonatori științifici: Dan L. Dumitrașcu,

Teodora Surdea-Blaga

•

GA

STRO

ENTE

ROLO

GIE

2021

• Co

ordo

nato

ri șt

iințifi

ci: D

an L

. Dum

itraș

cu, T

eodo

ra S

urde

a-Bl

aga

GASTROENTEROLOGIE 2021Microbii din aparatul digestiv: dușmani și prieteni

Coordonatori științifici:

Prof. dr. Dan L. Dumitrașcu, Șef lucrări dr. Teodora-Surdea Blaga

Coordonator editorial:

Dan Dumitru Mihalache

variantă realizată pentru platforma srgh.ro

Viața Medicală, Editura MEDICHUB MEDIA, București, 2021

Teodora-Gabriela Alexescu, Oana-Bogdana Bărboi, Simona Bățagă, Ioana Berindan-Neagoe, Alina Boeriu, Ștefania Bunduc,

Anca Dana Buzoianu, Cristina Cijevschi Prelipcean, Lidia Ciobanu, Irina Ciortescu, Cosmin Andrei Cismaru, Ioana Colosi,

Carmen Costache, Liliana David, Mihai Mircea Diculescu, Daniela Dobru, Mihaela Dranga, Vasile Liviu Drug, Diana Dudea,

Dan L. Dumitrașcu, Andrei Dumitru, Eugen Dumitru, Carmen Fierbinţeanu-Braticevici, Otilia Gavrilescu, Cristian Gheorghe,

Liana Gheorghe, Georgiana-Emmanuela Gîlcă-Blanariu, Irina Gîrleanu, Simona Grad, Alexandru Grațian Grecu,

Speranța Iacob, Erzsebet Kalman, Ionuț Lupescu, Mihaela Lupșe, Naomi Macaru, Daniela Matei, Corina Meianu,

Voicu Mercea, Cătălina Mihai, Dora Carmen Moldovan, Alexandru Moldoveanu, Maria Adriana Neag, Vlad Neculicioiu,

Roxana Nemțeanu, Andreea-Mihaela Nuțu, Alina Pleșa, Alexandra Popov, Amanda Rădulescu, Maria Rus, Andrada Seicean,

Șerban Seicean, Cristina Sfrijan, Ana-Maria Sîngeap, Teodora Surdea-Blaga, Gabriela Ștefănescu, Alina Ioana Tanțău,

Marcel Tanțău, Cristina Tocia, Anca Trifan

Redactor: Dr. Mariana Minea

DTP: Gina Manciu

Coperta 1: Andrei Popescu

Publicitate: Nadine Dumitrescu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Gastroenterologie : microbii din aparatul digestiv:

duşmani şi prieteni / coord. şt.: prof. dr. Dan L.

Dumitraşcu, şef lucrări dr. Teodora Surdea-Blaga ; coord.

ed.: Dan Dumitru Mihalache. - Bucureşti : Viaţa medicală :

Medichub Media, 2021

Conţine bibliografie

ISBN 978-606-94854-7-7

ISBN 978-606-95037-6-8

I. Dumitraşcu, Dan Lucian (coord. şt.)

II. Surdea-Blaga, Teodora (coord. şt.)

III. Mihalache, Dan Dumitru (ed.)

616

Microbiota aparatului digestiv – cuvânt introductivvDan L. Dumitrașcu și Teodora Surdea-Blaga ......................7

Microbiomul intestinal – de dorit, o alianţă pe viaţăCarmen Costache, Vlad Neculicioiu, Ioana Colosi ..........................................................................8

Abordarea moleculară în studiul microbiotei intestinaleCosmin Andrei Cismaru, Andreea-Mihaela Nuțu, Ioana Berindan-Neagoe ................................................................12

Flora orofaringianăAlexandru Grațian Grecu, Carmen Costache, Diana Dudea .......................................................................17

Microbiota esofagianăLidia Ciobanu, Voicu Mercea .............................................24

Managementul infecției cu Helicobacter pyloriAndrei Dumitru, Cristina Tocia, Eugen Dumitru ....................................................................26

Probioticele în tratamentul bolilor gastroduodenaleSimona Grad ......................................................................32

Microbiota în bolile inflamatorii intestinaleMihai Mircea Diculescu, Corina Meianu ...........................37

Antibioticele în bolile inflamatorii intestinale: indicații, contraindicații

Alina Boeriu, Daniela Dobru ...............................................40Probioticele și boala inflamatorie intestinală – „Everything you use, use it right”

Cristina Cijevschi Prelipcean, Mihaela Dranga, Otilia Gavrilescu, Cătălina Mihai .................................................45

Popularea bacteriană intestinalăTeodora Surdea-Blaga, Liliana David ................................48

Microbiota în intestinul iritabilIrina Ciortescu, Oana-Bogdana Bărboi, Vasile Liviu Drug .................................................................54

Infecția cu Clostridioides difficileMihaela Lupșe ....................................................................57

Diareea călătorilor

Amanda Rădulescu, Erzsebet Kalman ..............................62

Infecțiile nosocomiale intestinale, altele decât cu Clostridioides difficile

Liliana David .......................................................................68

DiverticuliteleDaniela Matei, Teodora-Gabriela Alexescu, Alina Ioana Tanțău, Marcel Tanțău ....................................69

Farmacologia antibioticelor în tubul digestivAnca Dana Buzoianu, Maria Adriana Neag .......................75

Ce antibiotice administrăm pentru infecțiile intestinale bacteriene?

Dan L. Dumitrașcu .............................................................79

Transplantul de microbiotă fecalăGeorgiana-Emmanuela Gîlcă-Blanariu, Irina Gîrleanu, Ana-Maria Sîngeap, Gabriela Ștefănescu, Anca Trifan .....81

Microbiota intestinală și cardiopatia ischemicăDora Carmen Moldovan, Alexandra Popov, Dan L. Dumitrașcu .............................................................86

Encefalopatia hepatică: rolul patogenetic și terapeutic al microbilor

Liana Gheorghe, Ionuț Lupescu, Speranța Iacob .............91

Microbiota și ficatul grasNaomi Macaru, Simona Bățagă.........................................98

Abcesele hepaticeCarmen Fierbinţeanu-Braticevici, Alexandru Moldoveanu ..................................................................... 103

Colecistitele bacterieneAlina Pleșa, Cristina Sfrijan, Roxana Nemțeanu ............ 106

Angiocolitele, colangita sclerozantă primitivă și colangita biliară primitivă

Ștefania Bunduc, Cristian Gheorghe .............................. 110

Microbiota în bolile pancreaticeAndrada Seicean, Maria Rus, Șerban Seicean .............. 115

CUPRINS

|| 7

Microbiota aparatului digestiv – cuvânt introductiv

Dan L. Dumitrașcu și Teodora Surdea-Blaga

Volumul dedicat gastroenterologiei de anul acesta, editat de Viaţa Medicală, are ca subiect „Microbii din aparatul digestiv: duşmani şi prieteni”. Con-

siderăm că este un subiect bine ales, având în vedere do-meniul extrem de frecventat de medici, nu doar gastro-enterologi, sub aspect ştiinţific, dar şi practic. În ultimul deceniu au fost depuse eforturi mari privind determina-rea justă a rolului microbiotei asupra stării de sănătate a tubului digestiv, precum şi asupra organelor anexe şi, în general, întregului organism.

În figura 1 prezentăm dinamica studiilor despre micro-biota intestinală indexate pe Pubmed. Se observă nivelul de atenţie care se acordă acestui domeniu în prezent.

Este firesc, astfel, că şi Viaţa Medicală, principala publicaţie a personalului medical din ţara noastră, să îi acorde o atenţie deosebită. Pentru acest volum am hotă-rât să solicităm nu doar gastroenterologi, ci şi specialişti din alte domenii: microbiologi, farmacologi, infecţionişti, epidemiologi, nursing, internişti, şi chiar stomatologi. În fond, problemele legate de microbiotă sunt multidiscipli-nare şi interdisciplinare. Autorii sunt reputaţi specialişti în domeniul pe care îl reprezintă.

Într-adevăr, microbii intervin în patologia, dar şi în funcţia ecosistemului uman în fiecare organ. Dacă după descoperirea microbilor de către Leeuwenhoek (Fig. 2), accentul a fost pus pe infecţiile intestinale şi flora in-testinală (Mecinikov, Fig. 3), în anii ‘90 interesul a fost cel trezit de descoperirea Helicobacter pylori. În prezent, focalizarea este pe microbiota intestinală, dar sunt stu-dii care se adresează microbilor din cavitatea bucală şi chiar din esofag. Iar rolul microbilor în patogeneza he-patobiliară şi pancreatică cunoaşte o nouă perioadă de interes.

Abordările succe-sive din acest volum sunt plasate în ordi-ne logică, prezentând patologia legată de tubul digestiv, apoi cea hepatobiliară şi pancreatică, dar nu-mai după ce aspecte-le de microbiologie şi farmacologie au fost înfăţişate. Pentru prima dată la o carte de gastroenterologie, am invitat coautori din Stomatologie şi din domeniul îngriji-rilor medicale medii.

Sperăm că toate aceste capitole, ce re-prezintă contribuţii de tip didactic, dar incluzând date şti-inţifice recente, vor atrage interesul me-dicilor practicieni, şi mai ales al medicilor rezidenţi de gastro-enterologie. Colegi-lor internişti şi gene-ralişti, precum şi studenţilor, sperăm că le vom pune de asemenea la îndemână un instrument util.

Vă dorim tuturor lectură plăcută şi spornică!

Fig.1. Articole despre microbiotă publicate de Pubmed din 1977 până în aprilie 2021

Fig. 2. Antoni van Leeuwenhoek (1632-1723) (acvaforte de epocă)

Fig. 3. Ilia Mecinikov (1845-1916) (foto-gravură de epocă)

8 ||

Microbiomul uman reprezintă totalitatea micro-organismelor (bacterii, virusuri, fungi, bacte-riofagi, protozoare) care populează organismul

uman şi genomul acestora. Dintre constituenţii microbio-mului, proporţia majoră este alcătuită din bacterii, restul categoriilor de microorganisme găsindu-se în proporţii reduse. Compoziţia microbiomului este o consecinţă a co-municării diferitelor situsuri anatomice cu mediul extern, perturbările în alcătuirea microbiomului fiind definite ca disbioză (1).

Termenul de microbiom se utilizează frecvent pentru a defini genomul compus al microorganismelor, în timp ce termenul de microbiotă se referă mai specific la microor-ganismele propriu-zise. În realitate, cel mai adesea cei doi termeni sunt utilizaţi interschimbabil.

Organismul uman este populat de mii de specii di-ferite de microorganisme, o parte dintre ele găsindu-se într-o relaţie sinergică permanentă, altele fiind prezente doar tranzitoriu. Din punct de vedere al organizării, exis-tă diferenţe de compoziţie între diferitele situsuri anato-mice (tegumentar, tract urogenital, tract respirator, tract intestinal), dar şi diferenţe în cadrul aceluiaşi situs (ex.: microbiomul tegumentar al scalpului este diferit de cel al trunchiului). Ca şi număr de microorganisme şi variabi-litate a compoziţiei, microbiomul intestinal este cel mai populat (1-8).

MODALITĂȚI DE STUDIERE A MICROBIOMULUI

Studierea microbiomului se axează momentan în prin-cipal pe componenta bacteriană a acestuia şi se face prin tehnici moleculare, tehnicile bazate pe cultură fiind în mare parte abandonate. Actual există multiple tehnici pentru cuantificarea morfologică sau funcţională a mi-crobiomului, precum: tehnici bazate pe ADN (amplificare 16S), pe ARN (metatranscriptomică), pe proteine (meta-proteomică) şi pe metaboliţi (metabolomică) (2).

Deşi sunt din ce în ce mai accesibile, aceste tehnici moleculare sunt costisitoare, laborioase, consumatoare de timp şi necesită laboratoare dotate corespunzător, mo-tiv pentru care nu se utilizează încă de rutină în situaţii clinice, fiind rezervate în special scenariilor de cercetare.

Microbiomul uman este format din peste 100 de mi-liarde de microorganisme, majoritatea găsindu-se la ni-velul tubului digestiv. Aceste microorganisme formează un ecosistem complex, cu variaţii inter- şi intraindividu-ale, găsindu-se în raport de 10:1 cu celulele organismului

uman (7). Conceptual, este considerat că microbiomul şi organismul uman formează un supraorganism simbiotic (3,4).

ACHIZIȚIA MICROBIOMULUI

Până relativ recent a fost considerat că fătul se dezvol-tă într-un mediu steril, iar achiziţia microbiomului începe după naştere, fiind determinată în special de modalitatea naşterii. Ultimele dovezi au stabilit faptul că începutul colonizării bacteriene se realizează chiar din timpul vieţii intrauterine, prin microbiomul specific al placentei şi al lichidului amniotic, urmând să fie influenţat ulterior de multipli factori. Deşi sursa colonizării bacteriene a pla-centei şi a meconiului nou-născutului nu este cunoscută, cel mai probabil aceasta se realizează din multiple origini materne (vaginal, oral, intestinal). În cadrul dezvoltării intrauterine, microbiomul placentei şi cel al lichidului amniotic prezintă anumite similarităţi, şi anume, o diver-sitate scăzută şi o abundenţă crescută de Proteobacterii în comparaţie cu alte situsuri materne sau fetale (5).

După naştere şi expunerea la mediul extern, coloni-zarea cu microorganisme a nou-născutului se realizează într-o manieră situs specifică. Sunt cunoscuţi multipli factori care pot influenţa microbiomul nou-născutului, metoda naşterii şi alimentaţia fiind printre cei mai im-portanţi (5).

Modalitatea naşterii influenţează compoziţia microbi-omului nou-născutului prin colonizare cu microorganis-me dependente de situsul naşterii. Astfel, prin naşterea pe cale vaginală se realizează o colonizare preponderentă cu bacterii de la nivel vaginal, iar naşterea prin cezaria-nă realizează o colonizare preponderentă cu bacterii de la nivelul tegumentului mamei. În cazul naşterii prin ce-zariană, s-a observat o diversitate şi un număr redus de bacterii benefice, în special lactobacili. (5).

Alimentaţia nou-născutului va determina achiziţia microbiomului, existând diferenţe între alimentarea la sân şi alimentarea artificială. Laptele matern asigură pro-tecţie nou-născutului împotriva infecţiilor respiratorii şi gastrointestinale şi este asociat cu riscuri scăzute de patologii inflamatorii precum astm, atopie, diabet şi obe-zitate. Multipli factori bioactivi vor fi transferaţi nou-năs-cutului prin alimentaţia la sân, precum imunoglobuline, citokine, chemokine, hormoni, microorganisme benefice şi oligozaharide. Laptele matern nu este steril, conţi-nând aproximativ 1.000 CFU (unităţi formatoare de co-lonii)/mL. Compoziţia microbiană a laptelui matern este

Microbiomul intestinal – de dorit, o alianţă pe viaţăCarmen Costache, Vlad Neculicioiu, Ioana ColosiUniversitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Disciplina de Microbiologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca

|| 9

Microbiomul intestinal – de dorit, o alianţă pe viaţăCarmen Costache, Vlad Neculicioiu, Ioana Colosi

influenţată de multipli factori, precum alimentaţia, sta-tusul metabolic, statusul hormonal şi altele. Printre bac-teriile cel mai frecvent identificate în laptele matern se numără genurile Staphylococcus, Streptococcus, Bifidobac-terium, Lactobacillus, Propionibacteria, Enterococcus (5,6).

Bacteriile nu sunt singurele microorganisme care se transmit prin laptele matern nou-născutului, existând dovezi şi ale transmiterii virusurilor (în special bacteri-ofagi), care cel mai probabil contribuie la dezvoltarea mi-crobiomului intestinal al nou-născutului (6).

Prin laptele matern se transmit şi oligozaharide (HMO – human milk oligosaccharides). Structural, acestea sunt carbohidraţi complecşi care nu pot fi digeraţi de nou-năs-cut. Oligozaharidele prezintă multiple roluri, precum: probiotic, inhibarea aderenţei patogenilor la epiteliul in-testinal, direct antimicrobian şi rol de modulare imun şi a răspunsului celulelor epiteliale intestinale (6).

La vârsta de 2 ani, microbiomul intestinal al copilului tinde să se stabilizeze şi să preia o configuraţie asemănă-toare cu cea a adultului. Astfel, primii ani de viaţă devin esenţiali pentru formarea microbiomului intestinal şi im-plicit în ce priveşte riscul pentru dezvoltarea patologiilor ulterioare (5).

COMPOZIȚIA MICROBIOMULUI INTESTINAL

Din punctul de vedere al numărului de microorganisme şi al diversităţii acestora, tractul intestinal este cel mai populat situs anatomic, distribuţia constituenţilor cres-când semnificativ de la nivelul stomacului către colon. Astfel, luând în considerare doar compoziţia bacteria-nă, în timp ce la nivelul stomacului se găsesc estimativ 10-102 CFU/ml, acest număr creşte în segementele intesti-nului subţire la 104-108 CFU/ml, atingând valori maxime la nivelul colonului: 1010-1012 CFU/ml (10).

Deşi microbiomul intestinal este alcătuit prepon-derent din bacterii, există multiple alte categorii de mi-croorganisme care intră în alcătuirea acestuia: virusuri, fungi, archaea şi protozoare (11). Numărul vast de micro-organisme de la nivel intestinal determină o dimensiune crescută a genomului microbiomului, acesta continând de 150 de ori mai multă informaţie genetică comparativ cu genomul uman (12).

Compoziţia bacteriană a microbiomului este diferită în funcţie de etajul tubului digestiv (stomac, intestin sub-ţire, colon). În tabelul 1 sunt prezentate punctual cele mai frecvent izolate genuri bacteriene la nivelul microbiomu-lui tubului digestiv. Din punctul de vedere al compoziţiei, bacteriile care se găsesc la nivelul colonului fac parte din multiple încrengături, cele mai abundente fiind Firmi-cutes si Bacterioidetes: Firmicutes (<50%), Bacterioide-tes (<40%), Actinobacteria (<10%), Proteobacteria (<2%), Fusobacteria (<2%), Verrucomicrobia (<3%) (9) În aceste încrengături sunt descrise estimativ 500-1.000 de specii bacteriene distincte (13).

Deşi microbiomul este marcat de o variabilitate intra- şi interindividuală, se poate vorbi despre o componentă funcţională genetică de bază a microbiomului (core func-tional microbiome), care poate fi descrisă ca fiind comună în gazdele umane. Acest element comun funcţional este

format prin contribuţia genetică a multiplelor genuri şi specii bacteriene. Deşi structura comunităţilor microbi-ene este variabilă, căile metabolice comune rămân rela-tiv constante, fapt care arată că genurile şi speciile care intră în alcătuirea microbiomului sunt interschimbabile, îndeplinind aceleaşi roluri (13,14).

Relativ recent s-a demonstrat existenţa a trei clustere comune de microorganisme care intră în alcătuirea mi-crobiomului. Aceste enterotipuri sunt: tipul 1 (abundenţă crescută de Bacteriodes şi niveluri reduse de Prevotella, identificat la persoane cu o dietă specific vestică, bogată în proteine animale şi lipide saturate); tipul 2 (abundenţă crescută de Prevotella şi niveluri reduse de Bacteriodes, asociat cu o dietă bogată în produse vegetale şi fibre); şi tipul 3 (abundenţă crescută de bacterii din genul Rumino-coccus, încrengătura Firmicutes) (15).

Deşi componenta bacteriană a microbiomului este cea mai abundentă, bacteriile nu sunt singurele microor-ganisme care intră în alcătuirea microflorei intestinale. Viromul intestinal (totalitatea virusurilor care se găsesc la nivel intestinal) este format în principal din bacterio-fagi (virusuri ale bacteriilor). Viromul se dezvoltă în para-lel cu componenta bacteriană a microbiomului, ajungând la o structură stabilă în primii ani de viată. Estimativ, tractul intestinal uman conţine aproximativ 1015 VLP (vi-rus like particles). Din punct de vedere morfologic, marea majoritate a particulelor virale sunt încadrate în ordinul Caduovirales, incluzând familiile Myoviridae, Siphoviri-dae, Podoviridae (16).

Microbiomul intestinal (totalitatea fungilor care se găsesc la nivel intestinal) este alcătuit în mare parte din levuri încadrate în genurile Candida (C. albicans, C. tro-picalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei) şi în familia Dipodascaceae (genurile Galactomyces, Geotrichum, Sa-prochaete). Relativ frecvent au fost identificaţi şi alţi fungi la nivel intestinal. Dintre aceştia, o parte au un rol poten-ţial de colonizare intestinal (levuri din genul Malassezia şi fungi filamentoşi din genul Cladosporium), iar o parte provin din alimentaţie sau mediul extern (fungi filamen-toşi din genul Penicillium şi Aspergillus, levuri din genul Debaryomyces şi Saccharomyces cerevisiae) (17).

Actualmente sunt cunoscute puţine detalii des-pre componenta parazitară a microbiomului intestinal. Deşi un număr semnificativ de paraziţi izolaţi la nivel intestinal se prezintă frecvent ca infecţii asimptomatice, majoritatea acestora provoacă îmbolnăviri (ex. Ascaris lumbricoides, Giardia duodenalis etc.). Blastocystis hominis este parţial o excepţie de la aceasta regulă, fiind izolat frecvent (dar nu ubicuitar) din probe de scaun. Capacita-tea de a provoca infecţii a acestui protozoar este depen-dentă de echilibrul dintre factorii de patogenitate ai para-zitului şi mecanismele de apărare ale gazdei (18).

Studiul componentei parazitare a microbiomului este încă la început. Pentru moment se pot trage anu-mite concluzii, precum existenţa unei relaţii bidirecţio-nale între microbiomul intestinal şi potenţiali paraziţi. Astfel, microbiomul intestinal poate oferi o protecţie împotriva colonizării tractului intestinal de către pa-raziţi şi, prin extensie, modularea microbiomului către o diversitate crescută poate scădea riscul colonizării cu

10 ||


diferiţi paraziţi. În plus, paraziţii vor induce modificări ale microbiomului intestinal odată ce colonizează tractul digestiv (19,20).

ROLURILE MICROBIOMULUI

Microbiomul intestinal are multiple roluri în procesele fiziologice ale organismului şi în menţinerea homeosta-ziei acestuia. Printre cele mai importante roluri ale mi-crobiomului se numără: metabolismul nutrienţilor (pro-ducere de acizi graşi cu catenă scurtă, impact pozitiv pe metabolismul lipidelor, biotransformarea flavonoidelor), sinteză de vitamine (vitamina K şi B), metabolismul xe-nobioticelor (reducerea capacităţii de metabolizare hepa-tică a acetaminofenului printr-un metabolit p-crezol, in-activarea digoxinului), protecţie antimicrobiană (sinteză proteine cu rol antimicrobian – sinteză imunoglobuline locale IgA prin influenţa asupra mucoasei intestinale), imunomodularea (sistem imun nespecific şi specific) şi menţinerea integrităţii barierei intestinale (21).

FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ MICROBIOMUL

Compoziţia microbiomului intestinal poate fi in-fluenţată de numeroşi factori, atât cantitativ, cât şi ca-litativ. Printre factorii cei mai importanţi care-i pot modifica compoziţia sunt: factori nespecifici ai gazdei (IgA, mucus, peptide antimicrobiene produse de celulele intestinale epiteliale), factori specifici ai gazdei (MiRNAs – micro ARN), vârsta, modalitatea naşterii, alimentaţia şi antibioticele.

Consumul de antibiotice exercită un efect important asupra microbiomului intestinal, distrugând pe de o parte bacteriile patogene, dar şi constituenţii normali ai florei, provocând disbioză intestinală. Vancomicina este frec-vent utilizată în tratamentul infecţiilor cu Clostridium di-fficile, dar prin disbioza produsă poate conduce la infecţii recurente cu această bacterie (22).

PATOLOGII ASOCIATE DISBIOZEI INTESTINALE

Actual, sunt cunoscute multiple patologii care sunt asociate disbiozei microbiomului intestinal: boli infla-matorii intestinale (colită ulcerativă şi boala Crohn), co-lită persistentă asociată consumului de antibiotice, astm atopic, tulburări psihiatrice (patologii din spectrul autist, depresie), obezitate, diabet zaharat tip 2, patologii cardio-vasculare, patologii autoimune, neoplasme (7,23,24).

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ÎN GASTROENTERITELE INFECȚIOASE

În prezent, metodele de studiu al microbiomului sunt încă rezervate cercetării, nefiind utilizate de rutină în practica clinică. Aceste metode sunt costisitoare şi con-sumatoare de timp. Deşi studiul microbiomului intestinal a progresat exponenţial în ultimii ani, aceste rezultate sunt încă în mare parte netraduse în elemente concrete

de practică clinică. Odată cu trecerea timpului, din ce în ce mai multe tehnici noi rezultate din studiul microbio-mului sunt adaptate la practica clinică, cum este cazul transplantului fecal în infecţiile cu C. difficile (25).

Momentan, informaţiile accesibile despre microbiom se referă în special la componenta bacteriană a acestuia, elementele virale, fungice şi parazitare fiind în mare par-te necunoscute.

Deşi nu se mai utilizează în studiul microbiomului, coprocultura prezintă o importanţă deosebită în diagnos-ticul gastroenteritelor bacteriene. Până relativ recent, coprocultura a fost una dintre singurele metode diagnos-tice de rutină a infecţiilor intestinale, utilizată în special pentru izolarea bacteriilor din genul Shigella şi Salmonella (26,27). Posibilitatea identificării anumitor agenţi etiolo-gici variază în funcţie de mediile de cultură utilizate în coprocultură.

În funcţie de dotarea laboratorului şi a analizelor cerute, printre microorganismele care se pot identifica în coproculturi de rutină sau extinse se numără: bacterii din genurile Shigella, Salmonella, E. coli (patotipuri diareige-ne, EPEC), Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, Yer-sinia şi levuri. E important de informat laboratorul dacă, pe baza semnelor şi simptomelor pacientului, un anumit patogen este suspectat a fi egentul etiologic, pentru a se alege mediul de cultură, temperatura, timpul şi condiţi-ile de incubaţie (aerob, anaerob, microaerofil) adecvate (7,27). De exemplu, Campylobacter necesită un mediu de cultură înalt selectiv, condiţii de microaerofilie, incubare la 42°C; C. difficile are nevoie de condiţii de anaerobioză etc. (26,27).

Diagnosticul infecţiilor provocate de C. difficile se poate realiza prin multiple metode de laborator, precum: cultură bacteriană anaerobă (48-72 de ore), metode imu-noenzimatice şi tehnici moleculare (29). Cel mai frecvent în practică este utilizată metoda imunoenzimatică, prin care se evidenţiază prezenţa enzimei GDH (glutamat de-hidrogenaza) şi a toxinelor A/B (27,28).

Dat fiind faptul că infecţiile gastrointestinale pre-zintă o etiologie infecţioasă variată (bacterii, virusuri, fungi sau paraziţi), în unele situaţii etiologia acestora nu va putea fi precizată prin intermediul unei coproculturi (26,27). Sunt disponibile şi alte metode de diagnostic a acestor infecţii: determinarea din scaun a unor antigene virale (ex. Rotavirus, Adenovirus, virus Norwalk), anti-gene parazitare (ex. Giardia), antigene bacteriene – mai ales în cazul bacteriilor a căror cultivare este mai dificilă (Helicobacter pylori, C. difficile).

Pe măsură ce tehnicile moleculare sunt din ce în ce mai accesibile, sunt disponibile truse comerciale de tip multiplex automat pentru detectarea din materii fecale a acizilor nucleici ai germenilor cel mai frecvent implicaţi în etiologia infecţiilor digestive (bacterii, virusuri, para-ziţi). Avantajele acestor tehnici moleculare: sensibilitatea mai mare decât a culturii bacteriene, rapiditatea rezulta-tului (câteva ore), posibilitatea determinării unor agenţi etiologici microbieni necultivabili sau greu cultivabili; dezavantaj – costul ridicat (7).

Posibilitatea de a cultiva bacterii în laborator rămâne un instrument important de diagnostic, în multe cazuri

|| 11


fiind, cel puţin deocamdată, principala (uneori singura) metodă de identificare a agentului etiologic bacterian, avantajul major al obţinerii de culturi bacteriene fiind po-sibilitatea de a testa sensibilitatea la antibiotice a bacteri-ei izolate din diverse infecţii. n

Bibliografie

1. Goering R, Dockrell H, Zuckerman M, Chiodini P. Mims’ Medical Microbiology and Im-munology. 6th ed. Elsevier; 2019

2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Division on Earth and Life Studies; Board on Life Sciences; Board on Environmental Studies and Toxicology; Committee on Advancing Understanding of the Implications of Environmental-Che-mical Interactions with the Human Microbiome. Environmental Chemicals, the Hu-man Microbiome, and Health Risk: A Research Strategy [Internet]. Washington (DC): National Academies Press (US); 2017. Chapter 4, Current Methods for Studying the Human Microbiome. [cited 23.02.2020]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK481559/

3. Turnbaugh PJ, Ley RE, Hamady M, Fraser-Liggett CM, Knight R, Gordon JI. The human microbiome project. Nature. 2007;449(7164):804-10

4. Sender R, Fuchs S, Milo R. Are We Really Vastly Outnumbered? Revisiting the Ratio of Bacterial to Host Cells in Humans. Cell. 2016;164(3):337-40

5. D’Argenio V. Human Microbiome Acquisition and Bioinformatic Challenges in Metage-nomic Studies. Int J Mol Sci. 2018;19(2):383

6. Le Doare K, Holder B, Bassett A, Pannaraj PS. Mother’s Milk: A Purposeful Contribu-tion to the Development of the Infant Microbiota and Immunity. Front Immunol. 2018;9:361

7. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Medical Microbiology. 8th ed. Elsevier, Philade-lphia, 2016

8. Murray P. Basic medical microbiology / Patrick R. Murray. 1st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018

9. Haller D, editor. The Gut Microbiome in Health and Disease. Cham: Springer Interna-tional Publishing; 2018

10. Cresci GA, Bawden E. Gut Microbiome: What We Do and Don’t Know. Nutr Clin Pract. 2015;30(6):734-46

11. Scarpellini E, Ianiro G, Attili F, Bassanelli C, De Santis A, Gasbarrini A. The human gut microbiota and virome: Potential therapeutic implications. Digestive and Liver Disease. 2015;47(12):1007-1012

12. Zhu B, Wang X, Li L. Human gut microbiome: the second genome of human body. Protein Cell. 2010;1(8):718-25

13. Kim S, Jazwinski SM. The Gut Microbiota and Healthy Aging: A Mini-Review. Geron-tology. 2018;64(6):513-520

14. Human Microbiome Project Consortium. Structure, function and diversity of the heal-thy human microbiome. Nature. 2012;486(7402):207-14

15. Hills RD Jr, Pontefract BA, Mishcon HR, Black CA, Sutton SC, Theberge CR. Gut Micro-biome: Profound Implications for Diet and Disease. Nutrients. 2019;11(7):1613

16. Carding SR, Davis N, Hoyles L. Review article: the human intestinal virome in health and disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(9):800-815

17, Hallen-Adams HE, Suhr MJ. Fungi in the healthy human gastrointestinal tract. Viru-lence. 2017;8(3):352-358

18, Kurt Ö, Doğruman Al F, Tanyüksel M. Eradication of Blastocystis in humans: Really necessary for all? Parasitol Int. 2016;65(6 Pt B):797-801

19, Dheilly NM, Martínez Martínez J, Rosario K, Brindley PJ, Fichorova RN, Kaye JZ, Kohl KD, Knoll LJ, Lukeš J, Perkins SL, Poulin R, Schriml L, Thompson LR. Parasite microbi-ome project: Grand challenges. PLoS Pathog. 2019;15(10):e1008028

20, Vitetta L, Saltzman ET, Nikov T, Ibrahim I, Hall S. Modulating the Gut Micro-Environ-ment in the Treatment of Intestinal Parasites. J Clin Med. 2016;5(11):102

21, Jandhyala SM, Talukdar R, Subramanyam C, Vuyyuru H, Sasikala M, Nageshwar Reddy D. Role of the normal gut microbiota. World J Gastroenterol. 2015;21(29):8787-803

22, Hasan N, Yang H. Factors affecting the composition of the gut microbiota, and its modulation. PeerJ. 2019;7:e7502

23, Durack J, Lynch SV. The gut microbiome: Relationships with disease and opportuni-ties for therapy. J Exp Med. 2019;216(1):20-40

24, Weiss GA, Hennet T. Mechanisms and consequences of intestinal dysbiosis. Cell Mol Life Sci. 2017;74(16):2959-2977

25, Cammarota G, Ianiro G, Tilg H, Rajilić-Stojanović M, Kump P, Satokari R, et al; Eu-ropean FMT Working Group. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017;66(4):569-580

26, Buiuc D, Neguţ D. Tratat de microbiologie clinică. 3rd ed. Bucureşti: Editura Medicală; 2009. Capitol 19, Diagnosticul de laborator în sindromul diareic infecţios; p. 327-362

27, Procop GW, Deirdre CL, Hall GS, Janda WM, Koneman EW, Schreckenberger PC et al. Koneman WE. Koneman’s Color Atlas and Texbook of Diagnostic Microbiology. 7th ed. Wolters Kluwer, Philadelphia, 2017

28, Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile. Ghid diagnostic, tratament si prevenire Clostridium difficile. 2016 Available from: https://www.cnscbt.ro/index.php/ghiduri-si-protocoale/ghiduri/520-ghid-diagnostic-tratament-si-pre-venire-clostridium-difficile/file

29, Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults: a systematic review. JAMA. 2015;313(4):398-408

Tabel 1. Compoziția bacteriană în diferite etaje ale tubului digestiv (preluat și adaptat din 9)

Stomac Intestin subțire Colon

Firmicutes StreptococcusGemella

StreptococcusLactobacillusCoprococcusMegasphaeraBrevibacillusVeillonellaGemella

ClostridiumEubacteriumRuminococcusRoseburiaButyrivibrioCoprococcusDoreaBlautia

AnaerostipesFaecalibacteriumLachnospiraSubdoligranulumLachnospiraLactobacillusEnterococcusStreptococcus

Bacterioidetes PorphyromonasPrevotella

PorphyromonasPrevotella

BacteroidesParabacteroidesPorphyromonas

PrevotellaAlistipes

Actinobacteria RothiaAtopobium

Atopobium BifidobacteriumAtopobiumCollinsella

AdlercreutziaSlackiaEggerthella

Fusobacteria Fusobacterium LeptotrichiaFusobacterium

Fusobacterium

Proteobacteria Helicobacter NeisseriaHaemophilus

EscherichiaEnterobacterCitrobacter

DesulfovibrioBilophila

Verrucomicrobia Akkermansia

12 ||

Dezvoltarea în ultimele trei decenii a tehnicilor de medicină moleculară a dus la cunoaşterea şi înţe-legerea rolului microbiotei intestinale în funcţio-

narea sistemului digestiv şi a interacţiunilor acesteia cu sistemele organismului. Tehnicile de analiză în cultură şi evaluare fenotipică (biotipare, serotipare, rezistotipare, bacteriocinotipare, antibiotipare) au reprezentat standar-dul de aur pentru identificarea speciilor bacteriene de la nivelul microbiotei intestinale până acum câteva decenii. Începând cu anul 1990 însă, odată cu introducerea teh-nicilor moleculare de analiză a filogeniei şi de cuantifi-care independentă de cultură, caracterizarea nişei de la nivelul microbiotei intestinale a cunoscut progrese fără precedent, care au permis atât o analiză a diversităţii microbiene, cât şi o apreciere calitativă şi cantitativă a speciilor bacteriene, bazate pe secvenţierea subunităţii mici a ARN-ului ribosomal 16S (1,2). Între aceste tehnici se remarcă electroforeza în gel prin gradient denaturant (DGGE), analiza polimorfismelor de lungime a fragmen-tului terminal de restricţie (T-RFLP), hibridizarea prin fluorescenţă in situ (FISH), analiza ADN-ului prin mi-croarray sau analiza prin secvenţierea de nouă generaţie a genei ARNr 16S şi a ampliconilor ei, o genă intens con-servată la nivelul ARN-ului ribozomal bacterian ce conţi-ne o regiune variabilă cu utilitate în stabilirea filogeniei. Amploarea datelor rezultate din aceste analize molecula-re poate fi copleşitoare pentru cercetătorul clinician, ce ar putea întâmpina dificultăţi în a alege metoda potrivi-tă pentru cercetarea clinică desfăşurată, pentru cohorta de pacienţi selectată sau pentru patologia studiată. Din acest considerent vor fi prezentate avantajele şi limitările tehnicilor actuale de determinare a microbiotei intestina-le şi contextul cel mai potrivit pentru utilizarea fiecăreia dintre acestea.

Microbiota intestinală poate avea particularităţi di-ferite în funcţie de tipul probei analizate. Majoritatea studiilor prezentate în literatură sunt bazate pe analiza microbiotei din probe de scaun, însă noile abordări, ce presupun analiza mostrelor de fragment intestinal obţi-nut prin biopsie, pot oferi informaţii mai relevante pentru practica clinică. Aceasta, deoarece există diferenţe mar-cate între microbiota de la nivelul mucoasei intestinale şi cea de la nivelul conţinutului intestinal, care în mod ideal pot fi analizate în paralel şi corelate, ele reprezen-tând nişe distincte (3-5). Procesarea imediată a probelor va oferi o imagine mult mai fidelă a microbiotei intestina-le în comparaţie cu procesarea probelor conservate prin îngheţare, ţinând cont că anumite populaţii bacteriene

pot fi diminuate în urma procesului de îngheţare (6). Teh-nicile de prelevare a probelor pentru evaluarea microbi-otei intestinale sunt diverse şi presupun utilizarea unui eşantion cât mai reprezentativ, care să permită o evaluare detaliată a populaţiilor bacteriene prezente la nivel intes-tinal (7) (Tabel 1).

Tehnicile clasice bazate pe izolarea şi caracterizarea fenotipică a populaţiilor bacteriene din microbiota intes-tinală au fost prezentate într-un articol semnat de dr. Do-rina Tatu-Chiţoiu în septembrie 2012 din Viaţa Medicală în contextul bolii diareice acute (8). În următoarele para-grafe ne vom concentra atenţia asupra tehnicilor molecu-lare de determinare a microbiotei intestinale, prezentând punctat utilitatea acestora în practica curentă.

REACȚIA DE POLIMERIZARE ÎN LANȚ CANTITATIVĂ ÎN TIMP REAL

Reacţia de polimerizare în lanţ cantitativă în timp real (RT-qPCR) este cea mai precisă tehnică de măsurare a în-cărcăturii microbiene de la nivelul microbiotei intestinale în afara culturii. Prin această metodă se poate amplifica selectiv o secvenţă scurtă de ARN a cărei structură nu-cleotidică este cunoscută. Amplificarea este considerabilă (de miliarde de ori) şi rapidă (între 1-2 ore), permiţând ob-ţinerea unei cantităţi suficiente de material genetic pen-tru a fi confirmată şi analizată cantitativ prin fluorescen-ţă. Amplificarea selectivă in vitro a unui fragment de ARN cu secvenţă cunoscută se realizează pe baza principiului extensiei unei amorse (primer sau amplimer). Tehnica foloseşte două oligonucleotide de sinteză care reproduc o secvenţă de 15-25 de nucleotide situate la capătul 3’ al segmentului de ARN. Ele sunt numite amorse deoarece declanşează sinteza ADN, după „matriţa” fragmentului ARN iniţial. Reacţia necesită, evident, prezenţa ADN po-limerazei, enzima care adaugă prin complementaritate baze azotate pentru a obţine ADN complementar. Kiturile RT-qPCR sunt disponibile comercial şi pot fi utilizate în laboratoarele dotate cu dispozitive PCR care nu au acces la celelalte metode de determinare a microbiotei intesti-nale. Designul amorselor pentru PCR, deşi este unul la-borios din punct de vedere tehnic, poate acoperi multiple clase ale dezvoltării filogenetice bacteriene sau doar anu-mite specii. Datele obţinute prin RT-qPCR referitoare la compoziţia microbiotei intestinale au arătat variaţii ale acesteia în funcţie de vârstă, sex sau patologii intestina-le asociate (13-15). Utilizarea RT-qPCR combinată cu alte metode semicantitative (ex. DGGE sau ADN microarray)

Abordarea moleculară în studiul microbiotei intestinaleCosmin Andrei Cismaru, Andreea-Mihaela Nuțu, Ioana Berindan-NeagoeCentrul de Cercetări pentru Genomică Funcțională, Biomedicină și Medicină translațională, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

|| 13

Abordarea moleculară în studiul microbiotei intestinaleCosmin Andrei Cismaru, Andreea-Mihaela Nuțu, Ioana Berindan-Neagoe

poate oferi informaţii mai detaliate asupra diversităţii şi abundenţei microbiotei intestinale decât utilizarea indi-viduală a acestor tehnici (16). Principala limitare a utili-zării RT-qPCR este reprezentată de inabilitatea de a de-tecta alte specii bacteriene în afara celor pentru care se utilizează amorse specifice (17).

TEHNICI DE AMPRENTARE ADN (DGGE ȘI TGGE)

Amprentarea ADN permite analiza şi compararea mai multor fragmente de ADN dintr-o probă. În cazul unei probe de scaun, electroforeza pe gel cu gradient dena-turant (DGGE) permite separarea unor mixturi comple-xe de amplimeri ai genei ARNr 16S cu aceleaşi lungimi, dar cu secvenţe diferite (18). Aici mixul de amplimeri este aplicat pe un film de poliacrilamidă cu concentraţii progresive de agent denaturant (uree sau formaldehidă). Prin aplicarea unor curenţi de electroforeză, amplimerii genei ARNr 16S migrează prin gel în funcţie de greutatea moleculară, fiind progresiv expuse la agentul denaturant. Când denaturarea devine completă, migrarea încetează. Variaţiile în secvenţă determină oprirea migrării la dife-rite niveluri corespunzătoare gradientelor de agent dena-turant, ducând la separarea segmentelor şi formarea de benzi. Astfel se obţine separarea diferitelor specii bacte-riene în funcţie de variaţiile secvenţelor şi vizualizarea lor după colorarea gelului. Mai departe benzile pot fi izo-late pentru secvenţiere sau hibridizare. Tehnica este rapi-dă şi permite analiza simultană a mai multor probe (19). TGGE reprezintă o variantă a tehnicii care utilizează un gradient liniar de temperatură pentru denaturare în locul denaturantului chimic. Deşi intensitatea benzilor poate fi echivalată cu abundenţa speciilor analizate, tehnica este una semicantitativă, şi una dintre principalele limitări este inabilitatea de a preciza în mod direct filogenia bac-teriilor în absenţa utilizării complementare a secvenţierii sau hibridizării.

T-RFLP

Analiza polimorfismelor de lungime ale fragmentu-lui terminal de restricţie (T-RFLP) se bazează pe fracţi-onarea amplimerelor genei ARNr 16S prin intermediul endonucleazelor de restricţie, cu vizualizarea acestora în benzi. Este o tehnică folosită pentru a evalua diversitatea microbiană şi variabilitatea acesteia la nivelul microbiotei intestinale în scop comparativ, fiind o metodă semicanti-tativă, ieftină şi rapidă. Una din principalele limitări ale tehnicii este inabilitatea unei identificări filogenetice a speciilor, dar această limitare poate fi depăşită prin com-binarea tehnicii cu analiza bibliotecilor de clone ARNr 16S (20).

FISH

Hibridizarea fluorescentă in situ (FISH) utilizează son-de oligonucleotidice marcate fluorescent care hibridizea-ză secvenţe complementare de la nivelul genei ARNr 16S. Sondele fluorescente utilizate se leagă doar de regiunile

cu care prezintă complementaritate a secvenţelor de baze azotate. Microscopul cu fluorescenţă permite vizualiza-rea regiunilor unde sondele s-au ataşat prin complemen-taritate. Tehnica poate fi aplicată direct pe probele de scaun. Combinarea ei cu citometria în flux s-a dovedit a fi o analiză de înaltă performanţă a microbiotei intestinale (21,22) Avantajul acestei tehnici este că reprezintă o me-todă semicantitativă rapidă. Deşi designul sondelor poate identifica diferite specii bacteriene, principala limitare a tehnicii constă în faptul că metoda nu permite identifica-rea de specii bacteriene noi, altele decât cele pentru care au fost concepute sondele. Tehnica FISH este utilizată în gastroenterologie pentru a evalua comparativ microbiota intestinală în diferite patologii cu cea de la persoanele să-nătoase, în special în contextul evaluării unui număr mai redus de specii microbiene.

ADN MICROARRAY

ADN microarray este o tehnică moleculară cu ca-pacitate de analiză simultană a modificării nivelurilor de expresie a mai multor gene evaluate, iar în cazul mi-crobiotei permite o analiză a filogeniei bacteriene (23). Aceasta permite evaluarea diferenţelor de microbiotă în-tre diferite populaţii (24). În acest sens au fost dezvoltate instrumente de analiză bazate pe tehnica microarray de tipul HITChip şi Phyllocyp disponibile comercial (25,26). Avantajele acestei tehnici semicantitative sunt reprezen-tate de rapiditatea cu care pot fi analizate multiple probe simultan pentru mai multe specii bacteriene. Limitările tehnicii sunt reprezentate de posibilitatea hibridizării în-crucişate (27) sau de detecţia dificilă a unor niveluri scă-zute pentru specii slab reprezentate la nivelul microbiotei intestinale (23).

SECVENȚIEREA

Secvenţierea reprezintă standardul de aur pentru identificarea taxonomică bacteriană la nivel de specii şi necesită cunoaşterea integrală a genei ARNr 16S, care cu-prinde aprox. 1.500 de perechi de baze. Secvenţierea este realizabilă din punct de vedere practic doar pe baza unui insert obţinut dintr-o bibliotecă de clone. Baze de date precum GeneBank conţin astfel de secvenţe nucleotidice cu care se pot compara secvenţele obţinute pentru confir-marea identităţii genei care a mai fost secvenţiată ante-rior. Secvenţierea se poate efectua fie direct de la nivelul amplimerilor genei ARNr 16S, fie de la nivelul benzilor de gel rezultate din tehnicile DGGE TGGE sau T-RFLP cu re-amplificarea benzilor prin PCR.

Secvenţierea ampliconilor genei ARNr 16S utilizează metoda Sanger, ce permite o cuantificare şi o identificare filogenetică a microbiotei intestinale, fiind utilă pentru analiza bacteriilor necultivate. Metoda este una scumpă şi laborioasă prin numărul mare de clone ce sunt genera-te, manipulate şi analizate (28). Secvenţierea de nouă generaţie (NGS) reprezintă teh-nologia de secvenţiere care permite obţinerea de rezul-tate rapide şi se aplică ampliconilor ADN sau ADN-ului total.

14 ||


Secvenţierea directă a ampliconilor genei ARNr 16S poate realiza secvenţierea a 500 de milioane de baze cu o acu-rateţe de 99% sau mai mult într-o singură sesiune (29). Suportă un volum de 2.000 de ori mai mare de date decât secvenţierea Sanger permiţând, de asemenea identifica-rea bacteriilor slab reprezentate (30). Avantajele acestei tehnici constau în posibilitatea stabilirii filogeniei bacte-riene, precum şi identificarea de noi specii. Alte avantaje sunt reprezentate de viteza şi generarea unor date canti-tative. Principala utilitate clinică o reprezintă posibilita-tea de a compara microbiota în diferite stări funcţionale (ex. obezitate vs. subpondere) (31) pentru determinarea efectului antibioticelor asupra microbiotei (32) sau pen-tru a evalua microbiota intestinală în cazul unor afecţiuni ale tractului digestiv (33).

Secvenţierea tip shotgun şi metagenomică aduce un aport notabil în analiza microbiotei intestinale. Aborda-rea este unică prin faptul că nu doar anumite fragmen-te vor fi secvenţiate, ci toate fragmentele ADN conţinute în probă. Secvenţierea tip shotgun a microbiomului im-plică secvenţierea întregului conţinut ADN în paralel şi implică fragmentarea materialului genetic, secvenţierea

fragmentelor ADN, reconstrucţia fragmentelor si supra-punerea lor pentru a reconstitui secvenţa continuă. Avan-tajul acestei tehnici este reprezentat de datele obţinute cu privire la diversitatea genetică şi funcţională a microbi-otei intestinale, spre deosebire de celelalte tehnici mole-culare care analizează doar diversitatea genetică. Aceste informaţii structurale şi funcţionale permit realizarea de corelaţii între microbiotă şi starea fiziologică sau pa-tologică a organismului. Principalele limitări ale tehnicii sunt reprezentate de costul ridicat şi de amploarea date-lor obţinute, necesitând laboratoare specializate pentru realizarea ei.

Pe lângă analiza metagenomică, există şi alte abor-dări omice care iau in calcul metaboliţi, proteine şi ARN. Combinarea acestor metode poate oferi o imagine mai complexă a interacţiunilor ce au loc la nivelul microbiotei intestinale (34) (Fig. 1).

CONCLUZII

Tehnica potrivită de analiză a microbiotei intesti-nale trebuie să ţină cont de costul şi de exhaustivitatea

Fig. 1. Tehnici și metode pentru studiul microbiomu-lui intestinal.

Figura 1 ilustrează microbiomul intestinal, a cărui identitate poate fi determinată prin intermediul mai multor tehnici complementare; (A) Diferite tipuri de probe biologice utilizate în analiza microbiotei intestinale cu ajutorul tehnicilor dependente de cultură, cât și al celor independente de cultură; (B) Tehnică tradițională de lucru actualizată, care oferă posibilitatea identificării noilor specii bacteriene din microbiota intestinală. În primul rând, proba biologică (salivă sau fecale) se cultivă în diferite condiții, pentru a suprima populațiile majoritare și promovarea unor microorganisme mai dificile. Se va analiza prin spectometrie de masă (MALDI-TOF), în urma căruia, dacă se identifică specia, aceasta se va adăuga bazei de date, iar dacă nu, se va amplifica și identifica prin secvențiere ARNr 16S (35); (C) Definirea compoziției și funcției comunității microbiene necultivate. În primă fază, ARN/ADN din proba biologică (fecale, sânge, urină, salivă) este extras, iar speciile microbiene din probă sunt definite prin amplificarea și secvențierea ARNr 16S. Secvențele similare sunt grupate în Unități Taxomice Operaționale (OTU) și sunt comparate cu baze de date pentru identificare și reconstruirea filogeniei. O metodă alternativă de identificare a speciilor microbiene este secvențierea directă metagenomică a ADN-ului și compararea acestuia cu catalo-age de gene (36); (D) Caracterizare de rezoluție înaltă a întregului profil al proteinelor microbiene într-o probă de biofluid sau țesut. Se începe prin extracția bacteriilor, urmată de extracția și digestia proteinelor, apoi separarea, identificarea și cuantificarea peptidelor prin LC-MS/MS în comparație cu bazele de date (37); (E) Fluxul de lucru în studiul metabolomic pentru determinarea interacțiunii microbiotei intestinale. Probe biologice precum sânge, plasmă, fecale, urină sau salivă pot fi studiate utilizând abordări metabolomice, începând cu extracția metaboliților, analiza acestora prin LC-MS, CE-MS, CG-MS, RMN pentru identificarea metaboliților, cunatificarea acestora și în final determinarea compoziției metabolomului (10,11). Abrevieri: CG-MS – cromatografia de gaze cuplată cu spectrometria de masă; LC-MS – cromatografie de lichide cuplată cu spectrometrie de masă; CE-MS – Electroforeză capilară cuplată cu spectrometria de masă; RMN – rezonanță magnetică nucleară.

|| 15


metodei folosite, iar tehnicile în afara culturii/indepen-dente de cultură DGGE sunt utile pentru o evaluare rapidă a compoziţiei microbiotei şi permit o comparaţie de primă mână a mai multor eşantioane. qPCR permite o măsurare rapidă a încărcăturii bacteriene pentru eseurile validate şi disponibile în literatură de la nivelul microbiotei, însă poate să reprezinte o provocare pentru analiza speciilor bacteriene slab caracterizate. FISH este de asemenea utilă pentru evaluarea speciilor deja caracterizate în literatură pentru care sunt disponibile sonde caracteristice diferi-telor specii bacteriene. Pirosecvenţierea devine tot mai

accesibilă în laboratoarele de cercetare şi permite analiza unui număr impresionant de gene pentru determinarea profilului microbiotei intestinale la nivel de filogenie şi gen. Alte metode de secvenţiere de nouă generaţie per-mit o analiză mai exhaustivă a microbiotei intestinale, dar pentru un număr mai redus de probe. Hibridizarea în cip prin analiza microarray este la momentul actual o me-todă fiabilă, dar costisitoare, pentru analiza exhaustivă a microbiotei intestinale. Cu toate că dezvoltarea tehnicilor de secvenţiere au permis explorarea mai bună a micro-biotei intestinale, dintr-o perspectivă mai vastă şi mai

Metoda Tehnica Descrierea tehnicii

Fecale (7,10,11)

Biopsie țesut

Perie lumială

Microdisecție de cap-tare cu laser

Aspirator de cateter

Capsulă inteligentă

Chirurgie

Endoscopie

Sânge (10,11)

Urină (10,11)

Salivă (10,11)

Plasmă (10,11)

Culturi Cultivarea și izolarea bacteriilor pe un mediu selectiv

RT-qPCR Amplificarea și cuantificarea ARNr 16S. Mixul de reacție conține un compus care emite fluorescență atunci când se leagă de ADNdc.

DGGE/TGGE Separarea în gel a ampliconilor ARNr 16S folosind electroforeza gelu-lui cu gradient de denaturare/temperatură

T-RFLP Primerii marcați fluorescent sunt amplificați și apoi enzimele de re-stricție sunt utilizate pentru a digera ampliconul ARNr 16S. Fragmente digerate sunt separate prin electroforeză pe gel.

FISH Sondele oligonucleotidice marcate fluorescent și hibridizează secvențe de ARNr 16S țintă complementare. Când hibridizarea are loc, fluorescența poate fi cuantificată folosind citometria de flux.

DNA microarrays Sondele oligonucleotidice marcate fluorescent hibridizează cu secvențe de nucleotide complementare, iar fluorescența este detec-tată cu un laser.

Secvențierea genei ARNr 16S clonate

Clonarea ampliconului ARNr 16S de lungime completă, secvențierea Sanger și electroforeza capilară

Secvențierea directă a ampliconilor 16S ARNr

Amplificarea regiunilor hipervariabile ale genei ARNr 16S poate fi utilizată pentru determinarea compoziției microbiotei intestinale prin gruparea ampliconului citit în OTU sau prin determinarea variantelor de secvență exacte. Exemplu: 454 Pyrosequencing® (Roche Diagnos-tics GMBH Ltd, Mannheim, Germania)

Secvențierea „shotgun” a microbiomului

Secvențiere paralelă masivă a întregului genom (de ex. 454 Pyrosequ-encing® sau Illumina®, San Diego, CA, SUA) ce permite indetificarea unei game variate de microorganisme (bacterii, fungi, virusuri și pro-tiste)

MALDI-TOF(10) Combinarea unei metode de ionizare ușoară (MALDI) cu spectrometrie de masă, permițând identificarea proteinelor din punct de vedere al masei și numărul lor de încărcare. Această tehnică se bazează pe compararea spectrelor de masă proteică ale izolatului cu o bază de date actualizată.

METANOMICĂ(12)

Metagenomică

Metatranscriptomică

Investigarea profilului genomic al microbiotei intestinale la o rezoluție mare, caracterizarea structurii genelor și microbiotei necultivate

Secvențierea ARNm/ADNc pentru profilul expresiei genelor de înaltă rezoluție. Se obțin informații directe ale activității comunităților mi-crobiene (gene supra/subregulate; reglarea expresiei genice)

Metaproteomică Proteinele și peptidele sunt identificate pentru monitorizarea de înal-tă rezoluție și oferă informații structurale și moleculare.

Metabolomică Metaboliții sunt analizați pentru profilul metabolic microbian al gazdei prin spectometrie de masă sau spectometrie RMN.

Abrevieri: qPCR: Reacția de polimerizare în lanț cu detecție în timp real, TGGE: electroforeză pe gel cu gradient de temperatură, DGGE: electroforeză pe gel cu gradient de denaturare, T-RFLP: Polimorfism de lungime a fragmentului de restricție terminal; FISH: Hibridizarea fluorescentă in situ; MALDI-TOF: ionizare ușoară combinată cu spectrometrie de masă (matrix-assisted laser desorption/ionization coupled with time-of-flight mass spectrometry)

Tabel 1 Tehnici și metode de prelevare a microbiotei intestinale (adaptat după Fraher și colab., 2012) (7,9).

16 ||


detaliată, rezultatele studiilor clinice asupra microbiotei sunt variabile chiar şi în cadrul aceleiaşi patologii, ceea ce complică stabilirea clară a diagnosticului şi a tratamentu-lui la aceşti pacienţi. Pe măsură ce cunoştinţele noastre asupra diversităţii microbiotei intestinale şi interacţiu-nii ei cu organismul evoluează, metagenomica ne oferă instrumentele necesare îmbunătăţirii acestei înţelegeri pentru diferite stări fiziologice şi patologice, ducând la îmbunătăţirea strategiilor de prevenţie şi management a patologiilor gastrointestinale. n

Bibliografie

1. Zoetendal, E. G.; Vaughan, E. E.; De Vos, W. M. A Microbial World within Us. Molecular Microbiology. Mol Microbiol March 2006, pp 1639–1650

2. Rajilić-Stojanović, M.; Smidt, H.; De Vos, W. M. Diversity of the Human Gastrointestinal Tract Microbiota Revisited. Environmental Microbiology. Environ Microbiol Septem-ber 2007, pp 2125–2136

3. Eckburg, P. B.; Bik, E. M.; Bernstein, C. N.; Purdom, E.; Dethlefsen, L.; Sargent, M.; Gill, S. R.; Nelson, K. E.; Relman, D. A. Microbiology: Diversity of the Human Intestinal Microbial Flora. Science (80-. )., 2005, 308 (5728), 1635–1638

4. Zoetendal, E. G.; Von Wright, A.; Vilpponen-Salmela, T.; Ben-Amor, K.; Akkermans, A. D. L.; De Vos, W. M. Mucosa-Associated Bacteria in the Human Gastrointestinal Tract Are Uniformly Distributed along the Colon and Differ from the Community Recovered from Feces. Appl. Environ. Microbiol., 2002, 68 (7), 3401–3407

5. Carroll, I. M.; Ringel-Kulka, T.; Keku, T. O.; Chang, Y. H.; Packey, C. D.; Balfour Sartor, R.; Ringel, Y. Molecular Analysis of the Luminal- and Mucosal-Associated Intestinal Microbiota in Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome. Am. J. Physiol. - Gas-trointest. Liver Physiol., 2011, 301 (5)

6. Claesson, M. J.; O’Sullivan, O.; Wang, Q.; Nikkilä, J.; Marchesi, J. R.; Smidt, H.; de Vos, W. M.; Ross, R. P.; O’Toole, P. W. Comparative Analysis of Pyrosequencing and a Phylo-genetic Microarray for Exploring Microbial Community Structures in the Human Dis-tal Intestine. PLoS One, 2009, 4 (8)

7. Tang, Q.; Jin, G.; Wang, G.; Liu, T.; Liu, X.; Wang, B.; Cao, H. Current Sampling Methods for Gut Microbiota: A Call for More Precise Devices. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. Frontiers Media S.A. April 2020

8. Boala diareică acută o problemă majoră de sănătate publică - Viaţa Medicală https://www.viata-medicala.ro/ars-medici/boala-diareica-acuta-o-problema-majora-de-sa-natate-publica-5731 (accessed Apr 5, 2021)

9. Fraher, M. H.; O’Toole, P. W.; Quigley, E. M. M. Techniques Used to Characterize the Gut Microbiota: A Guide for the Clinician. Nature Reviews Gastroenterology and Hepato-logy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol June 2012, pp 312–322. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2012.44

10. Del Chierico, F.; Gnani, D.; Vernocchi, P.; Petrucca, A.; Alisi, A.; Dallapiccola, B.; No-bili, V.; Lorenza, P. Meta-Omic Platforms to Assist in the Understanding of NAFLD Gut Microbiota Alterations: Tools and Applications. International Journal of Molecular Sciences. 2014, pp 684–711

11. Chen, M. X.; Wang, S. Y.; Kuo, C. H.; Tsai, I. L. Metabolome Analysis for Investigating Host-Gut Microbiota Interactions. Journal of the Formosan Medical Association. Else-vier B.V. March 2019, pp S10–S22

12. Rezasoltani, S.; Bashirzadeh, D. A.; Mojarad, E. N.; Aghdaei, H. A.; Norouzinia, M.; Shahrokh, S. Signature of Gut Microbiome by Conventional and Advanced Analysis Techniques: Advantages and Disadvantages. Middle East Journal of Digestive Disea-ses. Shiraz University of Medical Sciences January 2020, pp 249–255

13. Mariat, D.; Firmesse, O.; Levenez, F.; Guimarăes, V. D.; Sokol, H.; Doré, J.; Corthier, G.; Furet, J. P. The Firmicutes/Bacteroidetes Ratio of the Human Microbiota Changes with Age. BMC Microbiol., 2009, 9

14. Bartosch, S.; Fite, A.; Macfarlane, G. T.; McMurdo, M. E. T. Characterization of Bacte-rial Communities in Feces from Healthy Elderly Volunteers and Hospitalized Elderly Patients by Using Real-Time PCR and Effects of Antibiotic Treatment on the Fecal Microbiota. Appl. Environ. Microbiol., 2004, 70 (6), 3575–3581

15. Sokol, H.; Seksik, P.; Furet, J. P.; Firmesse, O.; Nion-Larmurier, I.; Beaugerie, L.; Cos-nes, J.; Corthier, G.; Marteau, P.; Doraé, J. Low Counts of Faecalibacterium Prausnitzii in Colitis Microbiota. Inflamm. Bowel Dis., 2009, 15 (8), 1183–1189

16. Zwielehner, J.; Liszt, K.; Handschur, M.; Lassl, C.; Lapin, A.; Haslberger, A. G. Combi-ned PCR-DGGE Fingerprinting and Quantitative-PCR Indicates Shifts in Fecal Popu-

lation Sizes and Diversity of Bacteroides, Bifidobacteria and Clostridium Cluster IV in Institutionalized Elderly. Exp. Gerontol., 2009, 44 (6–7), 440–446

17. Sekirov, I.; Russell, S. L.; Caetano M Antunes, L.; Finlay, B. B. Gut Microbiota in Health and Disease. Physiological Reviews. Physiol Rev July 2010, pp 859–904

18. Muyzer, G.; De Waal, E. C.; Uitterlinden, A. G. Profiling of Complex Microbial Po-pulations by Denaturing Gradient Gel Electrophoresis Analysis of Polymerase Chain Reaction-Amplified Genes Coding for 16S RRNA. Appl. Environ. Microbiol., 1993, 59 (3), 695–700

19. Muyzer, G. DGGE/TGGE a Method for Identifying Genes from Natural Ecosystems. Curr. Opin. Microbiol., 1999, 2 (3), 317–322

20. Li, F.; Hullar, M. A. J.; Lampe, J. W. Optimization of Terminal Restriction Fragment Polymorphism (TRFLP) Analysis of Human Gut Microbiota. J. Microbiol. Methods, 2007, 68 (2), 303–311

21. Zoetendal, E. G.; Ben-Amor, K.; Harmsen, H. J. M.; Schut, F.; Akkermans, A. D. L.; De Vos, W. M. Quantification of Uncultured Ruminococcus Obeum-like Bacteria in Hu-man Fecal Samples by Fluorescent in Situ Hybridization and Flow Cytometry Using 16S RRNA-Targeted Probes. Appl. Environ. Microbiol., 2002, 68 (9), 4225–4232

22. Moter, A.; Göbel, U. B. Fluorescence in Situ Hybridization (FISH) for Direct Visualiza-tion of Microorganisms. Journal of Microbiological Methods. Elsevier 2000, pp 85–112

23. Palmer, C.; Bik, E. M.; Eisen, M. B.; Eckburg, P. B.; Sana, T. R.; Wolber, P. K.; Relman, D. A.; Brown, P. O. Rapid Quantitative Profiling of Complex Microbial Populations. Nucleic Acids Res., 2006, 34 (1)

24. Rajilić-Stojanović, M.; Maathuis, A.; Heilig, H. G. H. J.; Venema, K.; De Vos, W. M.; Smidt, H. Evaluating the Microbial Diversity of an in Vitro Model of the Human Large Intestine by Phylogenetic Microarray Analysis. Microbiology, 2010, 156 (11), 3270–3281

25. Rajilić-Stojanović, M.; Heilig, H. G. H. J.; Molenaar, D.; Kajander, K.; Surakka, A.; Smidt, H.; De Vos, W. M. Development and Application of the Human Intestinal Tract Chip, a Phylogenetic Microarray: Analysis of Universally Conserved Phylotypes in the Abundant Microbiota of Young and Elderly Adults. Environ. Microbiol., 2009, 11 (7), 1736–1751

26. DeAngelis, K. M.; Wu, C. H.; Beller, H. R.; Brodie, E. L.; Chakraborty, R.; DeSantis, T. Z.; Fortney, J. L.; Hazen, T. C.; Osman, S. R.; Singer, M. E.; et al. PCR Amplification-In-dependent Methods for Detection of Microbial Communities by the High-Density Mi-croarray PhyloChip. Appl. Environ. Microbiol., 2011, 77 (18), 6313–6322

27. Spiegelman, D.; Whissell, G.; Greer, C. W. A Survey of the Methods for the Characte-rization of Microbial Consortia and Communities. Canadian Journal of Microbiology. Can J Microbiol May 2005, pp 355–386

28. Andoh, A.; Benno, Y.; Kanauchi, O.; Fujiyama, Y. Recent Advances in Molecular Approaches to Gut Microbiota in Inflammatory Bowel Disease. Curr. Pharm. Des., 2009, 15 (18), 2066–2073

29. Voelkerding, K. V.; Dames, S. A.; Durtschi, J. D. Next-Generation Sequencing:From Ba-sic Research to Diagnostics. Clinical Chemistry. Clin Chem April 1, 2009, pp 641–658

30. Rogers, Y. H.; Venter, J. C. Genomics: Massively Parallel Sequencing. Nature. Nature Publishing Group September 15, 2005, pp 326–327

31. Turnbaugh, P. J.; Hamady, M.; Yatsunenko, T.; Cantarel, B. L.; Duncan, A.; Ley, R. E.; Sogin, M. L.; Jones, W. J.; Roe, B. A.; Affourtit, J. P.; et al. A Core Gut Microbiome in Obese and Lean Twins. Nature, 2009, 457 (7228), 480–484

32. Dethlefsen, L.; Huse, S.; Sogin, M. L.; Relman, D. A. The Pervasive Effects of an Antibi-otic on the Human Gut Microbiota, as Revealed by Deep 16s RRNA Sequencing. PLoS Biol., 2008, 6 (11), 2383–2400

33. Jeffery, I. B.; O’Toole, P. W.; Öhman, L.; Claesson, M. J.; Deane, J.; Quigley, E. M. M.; Simrén, M. An Irritable Bowel Syndrome Subtype Defined by Species-Specific Altera-tions in Faecal Microbiota. Gut, 2012, 61 (7), 997–1006

34. Zoetendal, E. G.; Rajilić-Stojanović, M.; De Vos, W. M. High-Throughput Diversity and Functionality Analysis of the Gastrointestinal Tract Microbiota. Gut. Gut November 2008, pp 1605–1615

35. Lagier, J. C.; Dubourg, G.; Million, M.; Cadoret, F.; Bilen, M.; Fenollar, F.; Levasseur, A.; Rolain, J. M.; Fournier, P. E.; Raoult, D. Culturing the Human Microbiota and Cul-turomics. Nature Reviews Microbiology. Nature Publishing Group September 2018, pp 540–550

36. Franzosa, E. A.; Morgan, X. C.; Segata, N.; Waldron, L.; Reyes, J.; Earl, A. M.; Giannou-kos, G.; Boylan, M. R.; Ciulla, D.; Gevers, D.; et al. Relating the Metatranscriptome and Metagenome of the Human Gut. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A., 2014, 111 (22), E2329

37. Méndez-García, C.; Barbas, C.; Ferrer, M.; Rojo, D. Complementary Methodologies to Investigate Human Gut Microbiota in Host Health, Working towards Integrative Systems Biology. Journal of Bacteriology. American Society for Microbiology February 2018, pp 376–393

|| 17

Cavitatea bucală, aparţinând aparatului dento-ma-xilar, reprezintă una dintre cele mai complexe en-tităţi structurale şi funcţionale ale organismului,

intervenind în funcţii ce asigură creşterea, dezvoltarea şi supravieţuirea acestuia (digestia bucală), precum şi comunicarea verbală (fonaţia) şi nonverbală (fizionomia, mimica), caracteristice fiinţei umane. Totodată, cavitatea bucală este una dintre zonele de interfaţă ale organismului cu mediul exterior, poartă de intrare, pe cale aeriană sau digestivă, a unor microorganisme patogene. Starea de sănătate a cavităţii bucale este indisolubil conectată cu starea generală a organismului în cadrul unor mecanisme fiziologice, biochimice, microbiologice, imunologice mul-tiple (1).

Microbiomul oral este definit ca totalitatea micro-organismelor prezente la nivelul cavităţii orale umane şi a extensiilor comunicante ale acesteia (până la limita esofagului distal). Studiile indică o colonizare cu micro-organisme distincte a diferitelor structuri şi ţesuturi ora-le. Cavitatea orală include o serie de habitate microbiale distincte, care cuprind: unităţile dentare, şanţul gingival, mucoasa fixă alveolară, mucoasa fixă a palatului dur, mu-coasa mobilă linguală, jugală, labială şi cea a palatului moale (2,3).

Cavitatea orală conţine al doilea cel mai mare şi mai divers microbiom după intestin, adăpostind peste 700 de tulpini diferite aparţinând unui număr de aproximativ 300 de specii de bacterii, fungi, virusuri şi protozoare. Pe lângă rolul jucat în prima etapă a digestiei, microbiomul oral este esenţial în menţinerea sănătăţii orale şi generale a organismului.

Cavitatea orală prezintă două categorii de suprafeţe care pot fi colonizate de bacterii: suprafeţe moi şi supra-feţe dure. Dinţii, limba, obrajii, sulcusul gingival, amig-dalele, palatul dur şi palatul moale reprezintă nişe favo-rabile dezvoltării microorganismelor, astfel că suprafaţa cavităţii orale este acoperită de o abundenţă de bacterii numită biofilm bacterian. Formarea biofilmului bacterian are loc în următoarele patru etape: formarea peliculei do-bândite, colonizarea primară, coagregarea bacteriană şi stabilizarea biofilmului matur (4).

Temperatura medie de 37°C şi pH-ul de 6,5-7 relativ constante ale cavităţii orale reprezintă condiţii ideale pentru dezvoltarea bacteriilor. Pe lângă acestea, cavitatea bucală asigură şi hidratarea şi nutrienţii necesari micro-organismelor (5).

Între microorganisme există o relaţie de simbioză la nivelul cavităţii orale bazată pe beneficii mutuale. Flora comensală nu este dăunătoare şi are rol protector, ajută răspunsul imun şi împiedică dezvoltarea altor specii pa-togene, care produc îmbolnăvirea organismului.

Cele mai abundente genuri bacteriene sunt: Strep-tococcus, Haemophilus, Prevotella şi Veillonella (6) (Tabel 1). Virusurile sunt şi ele prezente, iar majoritatea sunt bacteriofagi specifici unui lizotip anume dintre bacteri-ile orale (7). În biofilmele orale se găsesc un număr rela-tiv mic de fungi. Dintre acestea, genul Candida este cel mai important din punct de vedere al potenţialului pa-togen (8). Cu doar câteva excepţii, afecţiunile orale sunt cauzate de acţiunile combinate ale mai multor specii de microorganisme din comunităţile polimicrobiene.

La naştere, cavitatea orală a fătului este sterilă, dar în primele 24 de ore apare colonizarea cu Streptococcus salivarius de la mamă sau din ambient, iar în primul an de viaţă aceasta este populată cu alte bacterii aerobe, microaerofile sau facultativ-anaerobe din genul Strepto-coccus, Actinomyces, Lactobacillus, Neisseria şi Veillonella. Odată cu erupţia dinţilor, flora se diversifică, apărând noi genuri: Bifidobacterium, Propionobacterium (bacili Gram pozitivi) şi Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fuso-bacterium şi Eikenella (bacili Gram negativi).

Comunitatea bacteriană prezentă în organismul uman joacă un rol important în desfăşurarea unor funcţii-che-ie, precum: digestia alimentelor şi nutriţie, metabolismul energetic, diferenţierea şi maturarea mucoasei gazdă şi a sistemului său imunitar, controlul depozitelor lipidice şi reglarea metabolismului lipidic, detoxifierea organis-mului, funcţia de barieră a pielii şi mucoaselor, întreţi-nerea sistemului imun şi a balanţei între fenomenele proinflamatorii şi antiinflamatorii, prevenirea invaziei patogenilor şi instalarea bolii (5).

Cavitatea bucală mai conţine diverse forme de micro-organisme precum protozoare, fungi şi virusuri. Entamo-eba gingivalis şi Trichomonas tenax sunt cel mai frecvent întâlnite protozoare din cavitatea orală, fiind în mare parte saprofite. Dintre fungi, Candida este cel mai des asociată cu cavitatea orală: într-un studiu pe 20 de gazde sănătoase s-au identificat 85 de specii de fungi, principa-lele specii fiind Candida, Cladosporium, Aureobasidium, Saccharomycetales, Aspergillus, Fusarium şi Cryptococcus (9).

Microbiota umană este compusă din microorganisme rezidente şi tranzitorii. Flora rezidentă cuprinde specii microbiene predominante care există în diferite organe ale corpului în condiţii normale, de sănătate, în timp ce flora tranzitorie se dezvoltă ca răspuns la stilul de viaţă şi genotipul individual şi este unică fiecărui individ (6). Microbiomul oral poate prezenta schimbări mari şi rapide în compoziţie şi activitate, dezvoltarea lui fiind dinamică şi dependentă de gazdă. Aceste schimbări sunt rezulta-tul multor factori, precum frecvenţa şi tipul alimentaţi-ei gazdei, răspunsul microorganismelor la schimbările

Flora orofaringianăAlexandru Grațian Grecu1, Carmen Costache2, Diana Dudea1

1. Facultatea de Stomatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 2. Disciplina de Microbiologie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

18 ||

Flora orofaringianăAlexandru Grațian Grecu, Carmen Costache, Diana Dudea

de pH, interacţiunile dintre microorganisme, mutaţiile genetice şi transferul orizontal de material genetic, prin care acestea dobândesc noi proprietăţi.

Metodele tradiţionale de identificare a microorga-nismelor includ: metode de cultură, care au evoluat de la cultivarea unei singure specii la cultivarea complexă in vitro a mai multor comunităţi de specii, microscopia, tes-te fenotipice şi biochimice, utilizarea zaharilor, şi testa-rea sensibilităţii la antibiotice, dar actuala diversitate a microbiotei orale nu poate fi complet relevată prin aceste metode de cultură. Eforturile numeroşilor cercetători au permis izolarea, cultivarea, identificarea şi caracterizarea a aproximativ 50% dintre cele 700 de specii microbiene existente în prezent în cavitatea orală.

Metoda de identificare a microbiotei in vivo constă în analiza expresiei individuale a unor gene relevante prin metaanaliza genomică, acesta permiţând analiza ADN-ului, ARN-ului, proteinelor şi metaboliţilor întregii co-munităţi bacteriene. Această analiză oferă informaţii nu numai despre tipul microorganismului prezent, ci şi des-pre potenţialul funcţional al acestuia, prin secvenţierea ADN-ului dintr-o probă prelevată.

Din cauza faptului că mai mult de 99% din micro-organismele din mediul înconjurător nu pot fi cultiva-te cu uşurinţă, microbiologii au dezvoltat modalităţi de studiere a acestora in situ prin secvenţierea ARN-ului ribozomal 16S, acesta fiind un marker taxonomic şi filogenetic pentru identificarea membrilor comunităţilor microbiene. Tehnicile Next Generation Sequencing (NGS) au revoluţionat studiul diversităţii microbiene în ultimul deceniu, secvenţierea a mii de genomuri realizându-se astfel în câteva zile sau chiar ore.

Microorganismele cu localizare oral sunt cauzatoare de diverse patologii infecţioase orale: carii dentare, boală parodontală, infecţii endodontice, osteite alveolare sau tonsilite. Totodată, bacteriile orale sunt relaţionate cu o serie de afecţiuni sistemice: patologia cardiovasculară, accidentul vascular cerebral, nasterea prematură, diabe-tul sau pneumonia (2).

BIOFILMUL ORAL ȘI IMPLICAȚIILE SALE

Biofilmul oral bacterian (placa bacteriană) reprezintă o masă bacteriană densă, care prezintă un grad înalt de aderenţă pe suprafaţa dentară. Ataşamentul bacterian la nivel dentar este mediat de receptori, aflaţi în pelicula salivară fină care acoperă suprafeţele dentare. Matrice-le peliculei şi ale biofilmului oral prezintă în compoziţie produse aparţinând gazdei, precum şi produse de origine bacteriană.

Un determinant critic al colonizării bacteriene la orice suprafaţă constă în capacitatea bacteriilor de a adera la suprafaţa în cauză, mecanismele de adeziune fiind variate şi incluzând forţe nespecifice (legături de hidrogen ioni-ce, hidrofobice şi forţe van der Waals), şi interacţiuni spe-cifice (stereochimice) între adezinele bacteriene (protei-ne bacteriene de suprafaţa specializate) şi componentele peliculare ale gazdei. Cea de-a doua clasă de interacţi-uni, similară interacţiunilor anticorp-antigen sau enzi-mă-substrat, sunt determinate de recunoaşterea formelor

moleculare de către proteine, cu grad crescut de selectivi-tate. Receptorii complementari de pe suprafaţa gazdă pot fi reprezentaţi de un motiv structural peptidic sau de un carbohidrat, adeseori ataşat unei proteine sau unei lipide.

Ulterior adeziunii bacteriene iniţiale are loc matura-rea plăcii bacteriene, influenţată de adeziunea bacteriilor salivare la bacteriile deja aderente pe suprafeţele denta-re (prin recunoaşterea anumitor receptori moleculari ai unor bacterii de către adezinele de pe suprafaţa altor bac-terii), creşterea şi multiplicarea bacteriană şi dieta gazdei (10,11).

IMPLICAȚIILE ETIOLOGICE ALE MICROORGANISMELOR ÎN CARIA DENTARĂ

Caria dentară este definită sub forma unei distrucţii tisulare dentare localizate, cauzate de fermentarea bac-teriană a carbohidraţilor de nutriţie a gazdei. Totodată, caria dentară este considerată o boală infecţioasă cronică progresivă (12).

Procesul carios iniţial se prezintă sub forma incipientă a unor regiuni de demineralizare, de culoare albă, opacă (pată albă cretoasă), localizate la nivelul smalţului den-tar superficial; de la acest nivel, leziunea poate progresa, prin distrucţia dentinei, până la nivelul pulpei dentare. Demineralizarea smalţului dentar este cauzată de acizi, în special de acidul lactic, rezultaţi din fermentarea mi-crobiană a carbohidraţilor alimentari (1). Suprafeţele dentare ce reprezintă nişele ecologice cu susceptibilitatea cea mai crescută la carii sunt cele ocluzale şi proximale, care adăpostesc comunităţi microbiale acidogenice, capa-bile de a rezista mediului acid (Fig. 1). În plus, compoziţia microbiomului dentar este influenţată de localizarea din-telui pe arcadă, proximitatea orificiilor salivare adiacen-te, precum şi de anatomia şi fiziologia suprafeţelor den-tare şi a gingiei înconjurătoare (13). Dată fiind variaţia extremă a compoziţiei microbiene a plăcii supragingivale colectate din acelaşi zonă şi din aceeaşi cavitate orală în diferite perioade de timp, este puţin probabil că iniţierea şi progresia tuturor leziunilor carioase să fie asociată cu tipuri de plăci identice sau chiar similare. Totuşi, există dovezi că anumite bacterii (Streptococcus mutans, Lacto-bacillus şi Actinomyces) prezintă importanţă mai crescută faţă de altele (10). Studii moleculare au indicat o asociere între Streptococcus mutans, Dialister invisus, Atopobium parvulum, Prevotella şi Scardovia cu petele albe cretoase, în timp ce o serie de specii Gram negative au fost relaţio-nate cu smalţul integru (sănătos) (Campylobacter, Fuso-bacterium, Kingella, Capnocytophaga). Cariile de la nivelul şanţurilor şi fosetelor au fost corelate cu niveluri variabile ale Streptococcus sanguinis şi lactobacili (1).

Un impact major îl prezintă cariile pediatrice cu evo-luţie rapidă şi extensivă, de la nivelul dinţilor frontali, rezultate în urma alimentaţiei prelungite şi frecvente cu biberonul. Acest tip de carii a fost corelat cu prezenţa Streptococcus mutans, lactobacili, Actinomyces israelii, Veillonella, Bifidobacterium, Scardovia wiggsiae, Slackia exigua şi Candida albicans, Parascardovia denticolens, une-le dintre aceste microorganisme fiind prezente şi la nive-lul pulpei infectate a dinţilor temporari (1).

|| 19


La nivelul dentinei infectate, flora microbiană este diversă şi include bacterii Gram-pozitive aparţinând genurilor Actinomyces, Eubacterium, Lactobacillus sau Parvimonas.

Microbiomul prezent în pulpa infectată, mergând până în stadiul de cangrenă, consecutiv progresului cariei dentare, cuprinde anaerobi pigmentaţi în negru (Prevote-lla intermedia, Porphyromonas endodontalis, Porphyromo-nas gingivalis), precum şi specii de Paryimonas, Prevotella dentalis sau Campylobacter sputorum.

În dezvoltarea parodontitelor apicale şi a abceselor dentare, consecutive proceselor infecţioase pulpare, a traumatismelor, bolii parodontale sau a unor factori ia-trogeni (14), au rol următoarele microorganisme: bacterii, fungi, archaea şi virusuri. Speciile bacteriene includ: ge-nuri strict anaerobe, streptococi anaerobi, specii de Fuso-bacterium şi anaerobi pigmentaţi în negru (Prevotella in-

termedia, Prevotella nigrescens, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis). Dintre bacteriile facultativ anaerobe pot fi amintite Streptotoccus mitis, Streptotoccus oralis, Streptotoccus salivarius, Streptotoccus sanguinis şi Staphylococcus aureus (15-17).

IMPLICAȚIILE ETIOLOGICE ALE MICROORGANISMELOR ÎN BOALĂ PARODONTALĂ

Gingivita este definită ca inflamaţia ţesuturilor epite-liale şi conjunctive adiacente suprafeţelor dentare, fără a implica pierderea ataşamentului conjunctiv sau a osului alveolar. Placa bacteriană de la acest nivel conţine pro-porţii crescute de bacterii Gram negative şi bacterii fila-mentoase (Fusobacterium nucleatum, Selenomonas sputi-gena, Haemophilus parainfluenzae, Prevotella intermedia) (11) (Fig. 2, 3).

Boala parodontală reprezintă un ansamblu de infecţii multifactoriale, induse de un complex de specii bacterie-ne, care interacţionează cu ţesuturile gazdă, determinând distrucţia structurilor parodontale, incluzând mucoasa fixă, ţesutul conjunctiv şi fibrele de ataşament, ligamen-tele parodontale şi osul alveolar (18,19) (Fig. 4). Totoda-tă, este demonstrată influenţa unor afecţiuni sistemice asupra creşterii ratei activităţii celulelor sistemului imun, precum şi asupra agravării stării clinice parodontale. Peste 50 de specii bacteriene sunt implicate în etiologia

afecţiunilor parodontale, de importanţă majoră în paro-dontitele agresive fiind: Aggregatibacter actinomycetem-comitans, Prevotella intermedia, Pseudomonas aeruginosa Bacteroidales, Selenomonas sputigena, Pseudoramibacter alactolyticus, Porphyromonas endodontalis, Porphyromo-nas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola (ultimele trei fiind atribuite în literatura „complexului roşu”). Conform unor studii recente, trei specii bacteriene pot fi considerate ca noi patogeni parodontali, cu dovezi fundamentate: Desulfobulbus, Filifactoralocis, precum şi Saccharibacteria (sau TM7). Influenţa Candida albicans în boală parodontală este, de asemenea, menţionată în studii (13,18).

IMPLICAȚII SISTEMICE ALE MICROBIOMULUI ORAL

Relaţia dintre microflora orală şi anumite pa-tologii de ordin sistemic derivă din implicaţii adi-ţionale de ordin sistemic ale complicaţiilor cariilor

Fig. 1. Procese carioase ale dinților frontali

Fig. 2. Inflamație gingivală

Fig. 4. Boala parodontală - aspect radiologic

Fig. 3. Procese carioase și inflamație gingivală

20 ||


dentare şi bolii parodontale şi priveşte următoarele situaţii patologice:

- afecţiunile de ordin pulmonar de tipul pneumoni-ei sunt corelate cu igiena dentară deficitară, fiind sugerat posibilul rol de mediator al microorganismelor orale între afecţiunile orale şi cele pulmonare. În cazul unor pacienţi cu pneumonie au fost identificate în produsul de aspiraţie pulmonară următoarele microorganisme patogene: Fu-sobacterium nucleatum, Campylobacter gracilis, Porphyro-monas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Totodată, terapia parodontală împreună cu îmbunătăţi-rea igienei orale au fost corelate cu scăderea incidenţei pneumoniei la copii şi adulţi spitalizaţi (20).

- afecţiuni cardiovasculare: în cazul bolii arteriale coronariene (cardiopatiei ischemice), pot avea influen-ţă asupra acesteia ADN-ul sau fosfolipide mebranare ale unor bacterii originare în cavitatea orală (21) sau antigeni mediatori, precum vezicule de membrană exterioară sau proteinele de şoc termic (22). Mediatorii bacterieni orali cu impact asupra bolii arteriale coronariene includ: Strep-tococcus, Actinomyces, Fusobacterium nucleatum, Trepone-ma denticola, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella, Capnocytophaga şi Leptotrichia (21,23).

- endocardita infecţioasă: studiile au relevat o legă-tură strânsă între bacteriile orale şi endocardita infecţi-oasă, principalele microorganisme implicate în etiologia endocarditei infecţioase fiind streptococi orali, entero-coci şi Staphyloccocus aureus. Totodată, este de subliniat implicaţia infecţiilor orale, precum şi a manoperelor sto-matologice în apariţia endocarditei infecţioase. Astfel, o serie de manopere medicale dentare (detartrajul şi alte manopere de igienizare profesională, terapia endodonti-că, extracţia dentară, aplicarea implanturilor dentare sau alte intervenţii chirurgicale sângerânde) pot reprezenta factori cauzatori ai endocarditei infecţioase. Ghidurile de prevenţie recomandă, în cazul populaţiei cu risc crescut, o igienă dentară strictă, controale periodice bianuale şi profilaxia antiobiotică înainte de manoperele dentare menţionate anterior (24,25). - interacţiuni cu sarcina: există dovezi semnificati-ve ştiinţific care sprijină asocierea bacteriilor patogenice la nivel parodontal cu naşterea prematură şi preeclam-psia. O serie de bacterii patogene orale sunt considerate cu rol de mediator în complicaţiile sarcinii: Porphyromo-nas gingivalis, Campylobacter rectus, Fusobacterium nu-cleatum şi Filifactor alocis. Astfel se consideră esenţială proxilaxia şi terapia iniţială a bolii parodontale în cazul femeilor tinere atât înainte, cât şi în timpul sarcinii, cu scopul reducerii riscurilor implicate de această afecţiune (26,27). - ulcer gastric: Helicobacter pylori este considerat un agent important implicat în dezvoltarea inflamaţiei gas-trice şi a ulcerului gastric peptic. Transmiterea H. pylori are loc pe cale oral-orală sau fecal-orală. Studii recente indică rolul cavităţii orale pe post de rezervor principal extra-gastric al H. pylori, astfel încât prezenţa sa în placa bacteriană, precum şi la nivel subgingival în boala paro-dontală a fost în anumite cazuri corelată cu prezenţa sa în cazul infecţiilor gastrice (28,29).

- diabetul zaharat de tip II: se consideră că există o interrelaţie în dublu în sens între boala parodontală şi di-abetul zaharat de tip II (30). Boala parodontală poate re-prezenta o consecinţă a diabetului, anumite studii, însă, considerând parodontita severă, la rândul său, ca un fac-tor de risc pentru terapia corectă a diabetului. Totodată a fost demonstrat faptul că prevalenţa şi severitatea unor afecţiuni diabetice non-orale (incluzând retinopatie, ne-uropatie diabetică sau complicaţii cardiovasculare) sunt corelate cu gravitatea bolii parodontale (31). Dintre spe-ciile bacteriene prezente în şanţul gingival al pacienţilor diabetici prezentând boala parodontală, cel mai frecvent întâlnite sunt Actinomyces şi Capnocytophaga (30).

FLORA BACTERIANĂ ASOCIATĂ MATERIALELOR ȘI DISPOZITIVELOR

Odată inserate în mediul cavităţii bucale, dispozitivele implantare şi protetice sunt, la fel ca suprafeţele dentare, iniţial acoperite de un biofilm cu constituenţi glicopro-teici, fosfoproteici, lipidici şi molecule anorganice cu ori-gine salivară şi/sau din lichidul crevicular gingival, care va favoriza, în funcţie de localizarea, materialul şi carac-teristicile de suprafaţă ale acestor dispozitive, fenomenul de colonizare bacteriană şi formarea microcoloniilor (1). Cu timpul, agregatele bacteriene proliferează şi formează biofilmul matur, stabilizat (4,32,33), în care bacteriile co-există sub forma unei comunităţi microbiene interdepen-dente, cu metabolism integrat şi în acest caz în cele patru etape amintite anterior (4,34). Colonizarea bacteriană şi formarea plăcii bacteriene pe suprafaţa materialelor de restaurare dentară sunt dependente de natura chimică a materialului de restaurare, energia de suprafaţă, dar şi de gradul lor de rugozitate (1,4). Aceşti factori influenţează în ce măsură restaurările vor avea calităţi de inhibiţie a aderenţei plăcii bacteriene sau, dimpotrivă, vor avea ca-racteristici placofile, favorizând colonizarea bacteriană şi formarea plăcii bacteriene.

Topografia neregulată, rugoasă a suprafeţei generează o interfaţă favorabilă colonizării bacteriene şi protejează microorganismele de forţele de desprindere ce acţionează în timpul periajului dentar sau al clătirilor orale, mai ales în etapele iniţiale ale adeziunii acestora (4,35,36). Pentru a nu genera un efect placofil, pragul de rugozitate accep-tat pentru suprafeţele materialelor restaurative este de Ra=0,2 microni) (37).

Suprafeţele netede şi lucioase se obţin diferit, pentru clasele de materiale restaurative: tratament termic de gla-zurare a ceramicii dentare pe bază de silicaţi, prelucrare mecanică a aliajelor metalice, compozitelor de restaurare, răşinilor polimerice şi chiar a ceramicilor oxidice (oxidul de zirconiu). Importanţa prelucrării de suprafaţă pentru obţinerea unor suprafeţe netede a fost demonstrată pen-tru numeroase clase de materiale dentare: compozite de restaurare directă şi indirectă, mase ceramice, răşini po-limerice (34,38,39). Calitatea suprafeţei este dependentă, pe lângă tehno-logia de prelucrare a materialelor, şi de dimensiunea par-ticulelor ce le compun; cu cât aceste particule sunt mai reduse, cu atât calitatea prelucrării va fi mai bună (40).

|| 21


Un alt factor este energia de suprafaţă, influenţată de gradul de umectabilitate şi, implicit, de caracteristicile de hidrofilie/hidrofobie a materialului respectiv). O energie de suprafaţă mai redusă este asociată cu un grad mai re-dus de hidrofilie (4). Totuşi, adesea, materiale cu energie de suprafaţă mare, formate din particule dense, cu struc-tură cristalină compactă şi legături intermoleculare pu-ternice (metale şi aliaje metalice, ceramică) ajung să fie mai puţin placofile, datorită posibilităţii de obţinere, prin prelucrare, a unor suprafeţe netede şi lucioase (40).

Compozitele de restaurare directă, deşi au avantaje evidente estetice şi de adeziune la substratul dentar, au dezavantajul de a fi placofile; cariile secundare apărute la interfaţa acestor restaurări cu structurile dentare sunt generate cel mai adesea de biofilmul de pe suprafaţa com-pozitului (4,41). Factorii responsabili de placofilia acestor materiale sunt influenţate de dimensiunea, forma şi dis-tribuţia particulelor anorganice, natura matricei organi-ce şi gradul de polimerizare al acesteia, proporţia dintre cele două clase de componente (4,38,42). Există studii care atestă placofilia crescută a materialelor compozite de

restaurare directă (având energie de suprafaţă mai redu-să, dar capacitatea mai redusă de a obţine, prin lustruire, suprafeţe perfect netede), comparativ cu amalgamele dentare sau aliajele metalice (40) (Fig. 5).

Cimenturile glassionomere au capacitatea de a adera chimic la substratul dentar, precum şi de a elibera fluor,

Tabel I. Principalele grupe bacteriene intraorale și acțiunea lor

Grupul și Specia Membri Localizare Patogenitate oro-dentară și generală

Coci gram pozitivi faculta-tiv-anaerobi: Viridans Strep-tococcus

S. sanguinis biofilm supra- și sub-gingival, suprafețe dentare și ale im-plantelor dentare

formează biofilm la nivel dentar și pe dife-rite suprafețe ale implantului dentar,endocardită infecțioasă

S. mitis mucoasa orală endocardită infecțioasă, septicemie

S. mutans suprafețe dentare inițierea cariilor dentare, produce acid lac-tic, care demineralizează smalțul dinților; endocardită infecțioasă

Coci gram pozitivi anaerobi/facultativ-anaerobi: Micro-coccaceae

Rothia mucilaginosa mucoasa jugală, fibromucoasa gin-givală

bacteriemie severă

Coci gram pozitivi anaerobi: Pepto-streptococcus

P. micros, P. anaerobius biofilm subgingival, locații anaerobe

gingivite, parodontite, distrucția parodon-tală, abcese dentare

Coci gram negativi anaerobi: Veilonella

V. atypica, V. parvula,V. denticariosi, V. dispar

limba, mucoasa orală, saliva

nepatogen, secreție biofilm oral

Bacili/cocobacili Gram pozi-tivi strict anaerobi: Actinomy-ces

A. israelii, A. viscosis sulcus gingival, suprafața dentară

leziuni dentare și parodontale, leziuni amigdaliene

Bacili Gram pozitivi facultativ anaerobi: Lactobacillus

L. odontolyticus, L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. salivarius

sulcus gingival, salivă

patogenitate rară

Bacili Gram negativi strict anaerobi: Prevotella

P. intermedia, P. nigres-cens, P. melaninogenica

biofilm subgingival, suprafețele im-plan-telor dentare

boala parodontală, abcese parodontale

Coccobacili (bacterii) Gram negativi obligat anaerobi: Porphyromonas

P. gingivalis sulcusul gingival boala parodontală

Coccobacili (bacterii) Gram negativi facultativ anaerobi: Aggregatibacter

Aggregatibacter acti-nomycetemcomitans

celule epiteliale orale, suprafața dentară

boala parodontală agresivă, gingivită ul-cero-necrotică

Spirochete Gram negative obligat anaerobe: Treponema

T. denticola sulcus gingival boala parodontală acută, gingivită ul-cero-necrotică

Bacterii Gram negative anae-robe: Tannerella forsythia

Tannerella forsythia sulcus gingival boala parodontală, distrucție parodontală

Fig. 5. Obturație ocluzală din material compozit, pe un molar

22 ||


recunoscut în efectul cariopreventiv. Pe lângă implicarea în formarea cristalelor de fluorapatită, cariorezistente, s-a dovedit că fluorul intervine şi în modularea biofilmu-lui bacterian, reducând proporţia bacteriilor cariogene din componenţa acestuia (Streptococcus mutans) (4). Un alt avantaj derivă din faptul că eliberarea de fluor este augmentată de pH-ul acid, generat de metabolismul bac-terian (4,43). Din aceeaşi categorie de materiale elibera-toare de fluor fac parte şi giomerii.

Aliajele metalice utilizate în medicina dentară sunt variate, clasificate în nobile (cu conţinut ridicat în aur, platină, paladiu), seminobile (cu conţinut în argint, pa-ladiu şi cantităţi mai mici de aur) şi nenobile (pe bază de nichel, crom, cobalt, titan). Dintre acestea, aliajele nobile, prin calitatea suprafeţei şi rezistenţa la coroziune, prezin-tă efectele placofile cele mai reduse; aliajele nenobile nu numai că sunt mai placofile, dar prezenţa plăcii bacterie-ne favorizează procesul de coroziune care, la rândul său va accelera formarea biofilmului bacterian (4).

Ceramica dentară are marele avantaj al posibilităţii de obţinere a unor suprafeţe extrem de netede, lucioase, pu-ţin placofile (Fig. 6).

În cazul protezelor dentare mobilizabile, indiferent de materialul acestora, există o diferenţă importantă între caracteristicile florei bacteriene localizate pe suprafeţele expuse mediului oral, accesibile proceselor de igienizare şi autocurăţirii, comparativ cu flora localizată pe suprafe-ţele protetice în contact cu mucoasa.

La purtătorii de proteze mobilizabile acrilice, parţiale sau totale , realizate din răşini acrilice termopolimeriza-bile (Fig. 7-9), apare, cu o frecvenţă crescută, candidoza cronică eritematoasă, indusă de tulpini de Candida albi-cans. Aceste leziuni sunt favorizate de igiena deficitară a protezei, dar şi de lipsa de adaptare corectă a acesteia pe câmpul protetic şi de porozitatea materialului protetic, mai ales în condiţii de tratament termic incorect al aces-tuia. Aceste spaţii retentive de pe faţa mucosală a protezei constituie adevărate rezervoare care permit recoloniza-rea şi determină întreţinerea inflamaţiei cronice a mucoa-sei, cel mai frecvent a celei palatinale. Adesea, stomatite-le candidozice ale purtătorilor de proteze se asociază cu cheilita angulară, în etiologia căreia, pe lângă tulpinile fungice intervin şi bacterii din clasa stafilococilor (1).

Periimplantitele reprezintă afecţiuni inflamatorii de natură infecţioasă ce afectează structurile osoase şi ţesu-turile moi conjunctivo-epiteliale adiacente unui implant, şi care pot afecta integrarea şi stabilitatea acestuia. Flora bacteriană responsabilă de apariţia şi progresia acestor afecţiuni este variată, existând diferenţe faţă de micro-organismele asociate cu boala parodontală (1). În ceea ce priveşte factorii care influenţează formarea filmului bact-erian pe suprafaţa implantară, efectul rugozităţii acesteia este controversat, deoarece pe de o parte favorizează co-lonizarea osteoblastelor şi, consecutiv, osteointegrarea, pe de altă parte, însă, facilitează formarea biofilmului bacterian (4,34,42). n

Bibliografie

1. Marsh P, Martin M. Marsh and Martin’s oral microbiology. 6th edition. Edinburgh: El-sevier; 2016

2. Dewhirst FE, Chen T, Izard J, Paster BJ, Tanner ACR, Yu W-H, et al. The Human Oral Microbiome. J Bacteriol. 2010;192(19):5002–17

3. Yamashita Y, Takeshita T. The oral microbiome and human health. J Oral Sci. 2017;59(2):201–6

4. Hao Y, Huang X, Zhou X, Li M, Ren B, Peng X, Cheng L. Influence of Dental Prosthesis and Restorative Materials Interface on Oral Biofilms. Int J Mol Sci. 2018;19(10):3157

5. Deo PN, Deshmukh R. Oral microbiome: Unveiling the fundamentals. J Oral Maxillofac Pathol. 2019;23(1):122–8

6. The Human Microbiome Project Consortium. Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. Nature. 2012;486(7402):207–14

7. Edlund A, Santiago-Rodriguez TM, Boehm TK, Pride DT. Bacteriophage and their po-tential roles in the human oral cavity. J Oral Microbiol. 2015;7:27423

8. Diaz PI, Hong BY, Dupuy AK, Strausbaugh LD. Mining the oral mycobiome: Methods, components, and meaning. Virulence. 2017;8(3):313-323

9. Ghannoum MA, Jurevic RJ, Mukherjee PK, Cui F, Sikaroodi M, Naqvi A, Gillevet PM. Characterization of the oral fungal microbiome (mycobiome) in healthy individuals. PLoS Pathog. 2010;6(1):e1000713

10. MacFarlane TW, Samaranayake LP. Clinical oral microbiology. London: Wright; 1989.

11. Lamont, Hajishengallis, Koo, Jenkinson, editors. Oral Microbiology and Immunology, Third Edition. American Society of Microbiology; 2019.12. Jiang Q, Liu J, Chen L, Gan N, Yang D. The Oral Microbiome in the Elderly With Dental Caries and Health. Front Cell Infect Microbiol. 2019 Jan 4;8:442

13. Costalonga M, Herzberg MC. The oral microbiome and the immunobiology of perio-dontal disease and caries. Immunol Lett. 2014 Dec;162(2):22–38

14. Siqueira JF, Rôças IN. Microbiology of Apical Periodontitis. In: Ørstavik D, editor. Es-sential Endodontology. 1st ed. Wiley; 2019

15. Zakaria MN, Takeshita T, Shibata Y, Maeda H, Wada N, Akamine A, et al. Microbial community in persistent apical periodontitis: a 16S rRNA gene clone library analysis. Int Endod J. 2015;48(8):717–28

16. Shweta, Prakash SK. Dental abscess: A microbiological review. Dent Res J Isfahan. 2013;10(5):585–91

Fig. 6. Coroană ceramică

Fig. 7-9. Proteze totale

|| 23


17. Dahlén G. Microbiology and treatment of dental abscesses and periodontal-endodon-tic lesions. Periodontol 2000. 2002;28:206–39

18. Patini R, Staderini E, Lajolo C, Lopetuso L, Mohammed H, Rimondini L, Rocchetti V, Franceschi F, Cordaro M, Gallenzi P. Relationship between oral microbiota and peri-odontal disease: a systematic review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(18):5775-5788

19. Pérez-Chaparro PJ, Gonçalves C, Figueiredo LC, Faveri M, Lobão E, Tamashiro N, et al. Newly Identified Pathogens Associated with Periodontitis: A Systematic Review. J Dent Res. 2014;93(9):846–58

20. Kumar PS. From focal sepsis to periodontal medicine: a century of exploring the role of the oral microbiome in systemic disease. J Physiol. 2017;595(2):465–76

21. Chhibber-Goel J, Singhal V, Bhowmik D, Vivek R, Parakh N, Bhargava B, et al. Linkages between oral commensal bacteria and atherosclerotic plaques in coronary artery di-sease patients. Npj Biofilms Microbiomes. 2016;2(1):7

22. Pietiäinen M, Liljestrand JM, Kopra E, Pussinen PJ. Mediators between oral dysbiosis and cardiovascular diseases. Eur J Oral Sci. 2018;126(S1):26–36

23. Menon T, Gopalakrishnan SN, Balasubramanian R, Justin SR. Characterisation of the human oral microbiome in patients with coronary artery disease using next-gene-ration sequencing of 16SrRNA amplicons. Indian J Med Microbiol. 2017;35(1):101–4

24. Haworth JA, Mears RG, Jenkinson HF, Kerrigan SW, Nobbs AH. Oral hygiene as a risk factor in infective endocarditis. Dent Update. 2017;44(9):877–90

25. Xi R, Wang R, Wang Y, Xiang Z, Su Z, Cao Z, et al. Comparative analysis of the oral microbiota between iron-deficiency anaemia (IDA) patients and healthy individuals by high-throughout sequencing. BMC Oral Health. 2019;19(255)

26. Walia M, Saini N. Relationship between periodontal diseases and preterm birth: Re-cent epidemiological and biological data. 2015;5(1):2-6

27. Cobb C, Kelly P, Williams K, Babbar S, Angolkar M, Derman R. The oral microbiome and adverse pregnancy outcomes. Int J Womens Health. 2017;9:551–9

28. Yee JK. Helicobacter pylori colonization of the oral cavity: A milestone discovery. World J Gastroenterol. 2016;22(2):641

29. Adler I. Helicobacter pylori and oral pathology: Relationship with the gastric infecti-on. World J Gastroenterol. 2014;20(29):9922

30. Daniel R, Gokulanathan S, Shanmugasundaram M, Kavin T. Diabetes and periodontal disease. J Pharm Bioallied Sci. 2012;4(Suppl 2):S280–2

31. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, Jepsen S, Konstantinidis A, Makrilakis K, et al. Perio-dontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia. 2012;55(1):21–31

32. Wang Z, Shen Y, Haapasalo M. Dental materials with antibiofilm properties. Dent Ma-ter. 2014;30(2):e1-16

33. Teranaka A, Tomiyama K, Ohashi K, Miyake K, Shimizu T, Hamada N, Mukai Y, Hiraya-ma S, Nihei T. Relevance of surface characteristics in the adhesiveness of polymicrobi-al biofilms to crown restoration materials. J Oral Sci. 2018;60(1):129-136

34. Teughels W, Van Assche N, Sliepen I, Quirynen M. Effect of material characteristics and/or surface topography on biofilm development. Clin Oral Implants Res. 2006;17 Suppl 2:68-81

35. Park JW, Song CW, Jung JH, Ahn SJ, Ferracane JL. The effects of surface roughness of composite resin on biofilm formation of Streptococcus mutans in the presence of saliva. Oper Dent. 2012;37(5):532-9

36. Song F, Koo H, Ren D. Effects of Material Properties on Bacterial Adhesion and Biofilm Formation. J Dent Res. 2015;94(8):1027-34

37. Bollen CM, Lambrechts P, Quirynen M. Comparison of surface roughness of oral hard materials to the threshold surface roughness for bacterial plaque retention: a review of the literature. Dent Mater. 1997 Jul;13(4):258-69

38. Ionescu A, Wutscher E, Brambilla E, Schneider-Feyrer S, Giessibl FJ, Hahnel S. Influ-ence of surface properties of resin-based composites on in vitro Streptococcus mutans biofilm development. Eur J Oral Sci. 2012;120(5):458-65

39. Haralur SB. Evaluation of efficiency of manual polishing over autoglazed and overglazed porcelain and its effect on plaque accumulation. J Adv Prosthodont. 2012;4(4):179-86

40. Nassar U, Meyer AE, Ogle RE, Baier RE. The effect of restorative and prosthetic mate-rials on dental plaque. Periodontol 2000. 1995;8:114-24

41. Wennerberg A, Albrektsson T. Effects of titanium surface topography on bone integra-tion: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009;20(Suppl 4):172-84

42. Ottobelli M, Ionescu A, Cazzaniga G, Brambilla E. Influence of Light-curing Parame-ters on Biofilm Development and Flexural Strength of a Silorane-based Composite. Oper Dent. 2016;41(2):219-27

43. Moreau JL, Xu HH. Fluoride releasing restorative materials: Effects of pH on mechani-cal properties and ion release. Dent Mater. 2010;26(11):e227-35

24 ||

În mod tradiţional, microbiota esofagiană a fost con-siderată tranzitorie, fiind translocată din orofaringe. Primul studiu privind microbiota esofagiană, explorată

cu ajutorul culturilor bacteriene, a fost publicat în 1983 de echipa condusă de Mannel (1). Studiul demonstra prezenţa unei populaţii microbiene specifică esofagului, dominată de Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Neisseria ca-tarrhalis, Streptococcus group B, Streptococcus faecalis şi Kle-bsiella pneumonia (1). În 1998, Gagliari et al. (2) demonstrau că principala bacterie prezentă în culturile prelevate din esofag este Streptococcus viridans, izolată de asemenea din culturile orofaringiene. În acest studiu au mai fost izolate următoarele bacterii: Streptococcus grup D, Enterococcus, Staphylococcus aureus şi Klebsiella. În 2013, un alt studiu a arătat că populaţia bacteriană din esofagul superior este similară cu cea din esofagul inferior (3). Utilizând biopsii şi probe obţinute prin periere au fost identificate cele mai frecvente specii bacteriene prezente în esofagul persoane-lor fără patologie: Streptococcus viridans, Fusobacterium, Neisseria, Haemophilus şi Prevotella (3). Au urmat studii genetice prin tehnica 16S rRNA PCR, care permite identi-ficarea bacteriilor pe baza secvenţei de acizi nucleici. Re-zultatele au fost similare cu cele raportate de studiile care utilizau culturile microbiene, cele mai frecvente specii bac-teriene esofagiene fiind Streptococcus, Prevotella şi Veillone-lla (4,5). Astăzi se consideră că microbiota esofagiană este în principal alcătuită din specii de Streptococcus, Haemophi-lus, Neisseria, Prevotella şi Veillonella.

Compoziţia microbiotei esofagiene normale variază în funcţie de vârstă şi dietă. Tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni pentru afecţiuni gastroduodenale poate, de asemenea, să modifice microbiota esofagiană. Nu se cu-noaşte mecanismul exact pentru variaţia microbiotei eso-fagiene normale în funcţie de vârstă (6), dar se presupune că scăderea acidităţii gastrice ar putea fi unul din motive. Persoanele vârstnice au o populaţie mai redusă de Prevote-lla (6). Dieta, în funcţie de compoziţia în fibre, poate de ase-menea să modifice microbiota la nivelul esofagului. Consu-mul crescut de fibre s-a asociat cu creşterea tulpinilor de Firmicutes şi reducerea bacteriilor Gram negative (7). Con-sumul redus de fibre s-a dovedit că se însoţeşte de creşterea numărului de bacterii Gram negative, respectiv de Prevote-lla, Neisseria şi Eikenella. În multe afecţiuni esofagiene se cercetează rolul microbiotei în patogeneză. În subcapitolele următoare vom prezenta succint cunoştinţele actuale pri-vind asocierea microbiotei cu patologia esofagiană.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN ȘI MICROBIOTA ESOFAGIANĂ

Expunerea acidă a esofagului conduce la diminuarea speciilor bacteriene. Pornind de la această observaţie, s-a

propus o clasificare a microbiotei în două categorii: tipul I, pentru persoanele fără patologie de tub digestiv superior, în care predomină bacteriile Gram pozitive din încrengătura Firmicutes, şi tipul II, dominate de bacterii Gram negative la persoanele cu boală de reflux gastroesofagian şi cu esofag Barrett (8,9).

Mai multe studii au demonstrat că expunerea acidă, prelungită, a esofagului se însoţeşte de reducerea număru-lui de bacterii din încrengătura Firmicutes, respectiv de po-pulaţiile de Streptococ şi de creşterea numărului de bacterii din încrengăturile Haemophilus, Neisseria, Prevotella și Vei-llonella (6,8). Unii cercetători s-au întrebat dacă nu există o relaţie de cauzalitate între modificarea raportului dintre Streptococus şi Prevotella şi dezvoltarea esofagului Barrett (10). Cercetări efectuate pe un lot redus de pacienţi au ară-tat această posibilitate, dar fără a se putea trage concluzii ferme (10). De asemenea, s-a evidenţiat şi prezenţa infecţiei cu Helicobacter pylori la pacienţii cu boală de reflux gastro-esofagian, însă patogenitatea ei la acest nivel necesită mai multe studii (11). Grupul de cercetare condus de Blackett a evidenţiat prezenţa infecţiei cu Campylobacter la pacienţii cu boală de reflux şi esofag Barrett (12). Această infecţie s-a asociat cu creşterea interleukinei 18. Creşterea acestei in-terleukine induce sinteza interferonului gamma, având un rol în imunitatea înnăscută şi în cea dobândită. Această ob-servaţie nu explică un rol cauzal, dar atrage atenţia asupra existenţei unei interrelaţii dintre microbiota esofagiană şi sistemul imun, care poate juca un rol în patologia bolii de reflux şi/sau a complicaţiilor acestora.

ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN ȘI MICROBIOTA

La pacienţii cu adenocarcinom esofagian, a fost evi-denţiată o scădere a diversităţii populaţiilor bacteriene esofagiene (13). Pe acest fond există o creştere a tulpi-nilor de Lactobacillus fermentum, producătoare de acid lactic (13).

Numărul studiilor despre rolul disbiozei esofagiene în patogeneza adenocarcinomului esofagian este în creştere, fiind căutate mecanismele moleculare. Dar numărul paci-enţilor incluşi în aceste studii este redus, iar dovezile sunt încă limitate pentru a trage concluzii convingătoare (13).

Mecanismele moleculare exacte care sunt declanşate de disbioza esofagiană şi care ar putea conduce la carcino-geneza nu sunt cunoscute. Mai mulţi factori pot interveni şi modela această interacţiune: infecţia gastrică cu He-licobacter pylori, hernia hiatală, obezitatea, tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni şi antibioterapia (14). Disbioza esofagiană poate conduce la inflamaţie persis-tentă, care poate declanşa procesele de carcinogeneză (13). Dezechilibrul dintre imunitate şi microbiotă poate

Microbiota esofagianăLidia Ciobanu, Voicu MerceaUniversitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „O. Fodor” Cluj-Napoca

|| 25

Microbiota esofagianăLidia Ciobanu, Voicu Mercea

schimba compoziţia moleculelor bacteriene şi să conducă la formarea aşa numitelor căi moleculare asociate micro-organismelor, MAMP (microorganism-associated molecu-lar patterns). Pe aceste căi sunt activaţi receptori de tipul TLR şi NOD, care pot determina transcrierea unor gene, ducând la eliberarea de citokine şi interleukine, care sunt responsabile de un răspuns inflamator. Microbiota eso-fagiană de tipul II, caracteristică pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian, bogată în bacterii Gram negative, eliberează lipopolizaharide, care pot iniţia de asemenea procese inflamatorii şi afectează funcţionarea sfincteru-lui inferior esofagian, contribuind la întreţinerea refluxu-lui gastroesofagian şi la procesele de carcinogeneză (13). Receptorii TLR4 recunosc lipopolizaharidele bacteriilor Gram negative şi au un rol în carcinogeneză, prin activa-rea căii NF-κB (13). S-a dovedit că expresia receptorilor TLR4 e crescută la pacienţii cu esofag Barrett şi cu adeno-carcinom esofagian (15).

CANCERUL ESOFAGIAN DE TIP SCUAMOS ȘI MICROBIOTA

Caracteristicile microbiotei esofagiene la pacienţii cu cancer scuamos esofagian este mai puţin cunoscută. Având în vedere asocierea acestei neoplazii cu cancerele din sfera ORL, este posibil ca o disbioză asemănătoare să fie implica-tă în anumite mecanisme patogenetice comune. Un studiu iniţial de tip caz-martor a demonstrat că la pacienţii cu car-cinom scuamos esofagian predomină Prevotella , respectiv Prevotella nanceiensis (16). Alte studii au arătat o abunden-ţă a bacteriilor din microbiota cavităţii bucale implicate în diferite patologii stomatologice: Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum (17,18). Alţi cercetători au obser-vat că la pacienţii cu carcinom scuamos esofagian, prezenţa Fusobacterium nucleatum în ţesuturile neoplazice este aso-ciată cu un prognostic nefavorabil (19,20).

ESOFAGITA EOZINOFILICĂ ȘI MICROBIOTA ESOFAGIANĂ

Esofagita eozinofilică este o afecţiune cronică cu pato-geneză mediată imun (alergică) care poate progresa în timp de la un proces inflamator la fibroză cu stenoze manifeste clinic. Este foarte probabil ca disbioza esofagiană să fie im-plicată în patogeneza esofagitei eozinofilice. Rolul principal revine de asemenea receptorilor de tip TLR, care sunt un mediator-cheie în interacţiunea microbiotă–epiteliu esofa-gian de suprafaţă. În esofagita eozinofilică, activarea recep-torilor TLR conduce la „activarea” proceselor inflamatorii şi modifică funcţia de barieră a epiteliului esofagian. Încă nu există dovezi care să poată preciza daca modificările micro-biotei sunt cauza sau consecinţa modificărilor inflamatorii identificate în esofagita eozinofilică (21). Studii efectuate pe populaţia pediatrică au identifi-cat modificări ale microbiotei la copii cu forme active de esofagită eozinofilică, respectiv o abundenţă a speciilor de Haemophilus şi de Proteobacteria (Neisseria şi Coryne-bacterium) (22,23). Dar numărul pacienţilor incluşi a fost limitat şi, de asemenea, nu s-au utilizat teste de genetică pentru identificarea speciilor bacteriene.

Un studiu recent pe o populaţie adultă cu esofagită eo-zinofilică nu a putut demonstra modificări ale microbiotei la pacienţii cu acest tip de patologie comparativ cu persoa-nele fără patologie esofagiană (21). S-au utilizat teste ge-netice din ţesut bioptic prelevat de la mijlocul esofagului. S-au cercetat de asemenea posibile corelaţii dintre micro-biotă şi manifestările clinice sau aspectele endoscopice, dar nu s-a evidenţiat nicio asociere semnificativă (21). Acest domeniu este deschis cercetării, fiind disponibi-le puţine studii, efectuate pe loturi limitate, cu rezultate contradictorii, deşi ipoteza teoretică a asocierii patogene-tice disbioză–esofagită eozinofilică este foarte plauzibilă.

CONCLUZII

Datorită dezvoltării tehnicilor de genetică moleculară care permit identificarea speciilor bacteriene, studiul mi-crobiotei a devenit un domeniu foarte activ. S-au identifi-cat modificări ale microbiotei în diferite patologii esofagi-ene, însă nu se poate preciza pe baza cercetărilor actuale dacă disbioza este cauza sau consecinţa bolilor esofagiene de tip inflamator sau neoplazic. n

Bibliografie1. Mannell A, Plant M, Frolich J. The microflora of the oesophagus. Ann R Coll Surg Engl

1983;65:152-154 2. Gagliardi D, Makihara S, Corsi PR, et al. Microbial flora of the normal esophagus. Dis

Esophagus 1998;11:248-250 3. Norder Grusell E, Dahlén G, Ruth M, et al. Bacterial flora of the human oral cavity, and the

upper and lower esophagus. Dis Esophagus 2013;26:84-90 4. Pei Z, Bini EJ, Yang L, Zhou M, Francois F, Blaser MJ. Bacterial biota in the human distal

esophagus. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:4250-42555. Fillon SA, Harris JK, Wagner BD, et al. Novel device to sample the esophageal microbio-

me--the esophageal string test. PLoS One 2012;7:e42938 6. Deshpande NP, Riordan SM, Castano-Rodríguez N, Wilkins MR, Kaakoush NO. Signatures

within the esophageal microbiome are associated with host genetics, age, and disease. Microbiome 2018;6:227

7. Nobel YR, Snider EJ, Compres G, et al. Increasing dietary fiber intake is associated with a distinct esophageal microbiome. Clin Transl Gastroenterol 2018;9:199

8. Yang L, Lu X, Nossa CW, Francois F, Peek RM, Pei Z. Inflammation and intestinal metaplasia of the distal esophagus are associated with alterations in the microbiome. Gastroentero-logy 2009;137:588-597

9. Park CH, Lee SK. Exploring Esophageal Microbiomes in Esophageal Diseases: A Systematic Review. J Neurogastroenterol Motil. 2020;26:171-179

10. Gall A, Fero J, McCoy C, et al. Bacterial composition of the human upper gastrointesti-nal tract microbiome is dynamic and associated with genomic instability in a Barrett’s esophagus cohort. PLoS One 2015;10:e0129055

11. Liu N, Ando T, Ishiguro K, et al. Characterization of bacterial biota in the distal esopha-gus of Japanese patients with reflux esophagitis and Barrett’s esophagus. BMC Infect Dis 2013;13:130

12. Blackett KL, Siddhi SS, Cleary S, et al. Oesophageal bacterial biofilm changes in gastro-oe-sophageal reflux disease, Barrett’s and oesophageal carcinoma: association or causality? Aliment Pharmacol Ther 2013;37:1084-1092

13. Lv J, Guo L, Liu JJ, Zhao HP, Zhang J, Wang JH. Alteration of the esophageal microbiota in Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. World J Gastroenterol 2019; 25(18): 2149-2161

14. Neto AG, Whitaker A, Pei Z. Microbiome and potential targets for chemoprevention of esophageal adenocarcinoma. Semin Oncol. 2016 Feb;43(1):86-96. doi: 10.1053/j.semi-noncol.2015.09.005. Epub 2015 Sep 7

15. Yang L, Francois F, Pei Z. Molecular pathways: pathogenesis and clinical implications of microbiome alteration in esophagitis and Barrett esophagus. Clinical cancer research: an official journal of the American Association for Cancer Research. 2012;18(8):2138–2144

16. Peters BA, Wu J, Pei Z, et al. Oral microbiome composition reflects p spective risk for esophageal cancers. Cancer Res 2017;77:6777-6787

17. Chen X, Winckler B, Lu M, et al. Oral microbiota and risk for e geal squamous cell carcino-ma in a high-risk area of china. PLoS One 2015;10:e0143603

18. Lauritano D, Sbordone L, Nardone M, Iapichino A, Scapoli L, Carinci F. Focus on periodon-tal disease and colorectal carcinoma. Oral Implantol (Rome) 2017;10:229-233.

19. Yamamura K, Baba Y, Nakagawa S, et al. Human microbiome F terium nucleatum in esophageal cancer tissue is associated with prognosis. Clin Cancer Res 2016;22:5574-5581

20. Elliott DRF, Walker AW, O’Donovan M, Parkhill J, Fitzgerald RC. A non-endoscopic device to sample the oesophageal microbiota: a case-control study. Lancet Gastroenterol Hepa-tol 2017;2:32-42

21. Johnson J, Dellon ES, McCoy AN, Sun S, Jensen ET, Fodor AA, Keku TO. Lack of associati-on of the esophageal microbiome in adults with eosinophilic esophagitis compared with non-EoE controls. J Gastrointestin Liver Dis. 2021 Mar 12;30(1):17-24

22. Harris JK, Fang R, Wagner BD, et al. Esophageal microbiome in eosinophilic esopha-gitis. PloS One 2015;10:e0128346. doi:10.1371/journal.pone.0128346

23. Benitez AJ, Hoffmann C, Muir AB, et al. Inflammation-associated microbiota in pediatric eosinophilic esophagitis. Microbiome 2015;3:23. doi:10.1186/s40168-015-0085-

26 ||

Infecţia cu Helicobacter pylori (H. pylori) este una dintre cel mai frecvent întâlnite infecţii bacteriene cronice, afectând aproximativ 4,4 miliarde de oameni din în-

treaga lume, cu o prevalenţă de 28% până la 84% în dife-rite populaţii (1,2). În Europa, cele mai scăzute prevalenţe au fost raportate în regiunea de nord, iar valorile cele mai mari, în Europa de Est şi de Sud, ajungând până la 84% în Portugalia şi Polonia (3).

Infecţia cu H. pylori este implicată în patogeneza gas-tritei, ulcerului gastric şi duodenal, a cancerului gastric şi a limfomului ţesutului limfoid asociat mucoasei gastrice (MALT) (4-7); eradicarea acesteia este recomandată atât pentru tratamentul, cât şi pentru prevenirea acestor afec-ţiuni (8,9). De asemenea, se recomandă testarea pacien-ţilor cu dispepsie neinvestigată sau funcţională. Este im-portant ca tuturor pacienţilor cu infecţie activă, depistată printr-un test pozitiv, să li se ofere tratament (10-12). Cu toate acestea, tratamentul infecţiei cu H. pylori este unul complicat şi necesită administrări zilnice multiple de trei sau patru medicamente diferite timp de 10 sau 14 zile. Mai mult, eficacitatea multor scheme terapeutice a scăzut ca urmare a creşterii rezistenţei la antibiotice (13-17), ceea ce face dificilă eradicarea infecţiei.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a inclus H. pylori printre cele 12 specii bacteriene care necesită, cu priorita-te ridicată, strategii pentru dezvoltarea de noi antibiotice – fapt datorat în principal ratelor ridicate de rezistenţă la claritromicină (18). Pentru a aborda această provocare globală, mai multe grupuri de experţi din SUA (10), Cana-da (4) şi Europa (7) au elaborat ghiduri terapeutice pen-tru îmbunătăţirea managementului infecţiei cu H. pylori. Cu toate acestea, datele privind rezistenţa la antibiotice a tulpinilor de H. pylori sunt deficitare. Acest lucru mo-tivează necesitatea realizării unor eforturi concertate de organizare a unor registre de supraveghere a rezistenţei bacteriene şi a ratelor de succes terapeutic, cu scopul de a constitui un ghid de tratament eficient (19). În plus, tes-tarea susceptibilităţii antimicrobiene pe probele de bio-psie gastrică nu este disponibilă în majoritatea centrelor medicale din Europa şi necesită endoscopie digestivă su-perioară; metodele moleculare pentru identificarea muta-ţiilor genetice responsabile de rezistenţa la antibiotice nu sunt aprobate în prezent (10,20).

În cele ce urmează vom discuta despre managementul infecţiei cu H. pylori, cu accent pe testele diagnostice, in-clusiv cultura şi sensibilitatea antimicrobiană, tehnicile

moleculare de testare a rezistenţei antimicrobiene, cât şi noile opţiuni terapeutice, în curs de dezvoltare sau recent aprobate.

TESTAREA INFECȚIEI CU H. PYLORI

În ţările unde există rate ridicate ale cancerului gas-tric, cum ar fi Japonia, Coreea, China şi Taiwan, screenin-gul infecţiei cu H. pylori fie a început, fie este în curs de implementare (5,21-23). Există date care demonstrează că screeningul şi eradicarea H. pylori în cazul adulţilor tineri din China duce la scăderea costurilor aferente îngrijirilor medicale, ajutând la prevenirea cancerului gastric pen-tru fiecare 1 din 4-6 cazuri (24). În Europa, screeningul infecţiei cu H. pylori este recomandat în cadrul studiilor clinice, dar nu şi în afara acestora (25).

Cu toate acestea, există anumite situaţii în care tes-tarea infecţiei cu H. pylori este recomandată, cum ar fi prezenţa ulcerului peptic, activ sau în antecedente (dacă vindecarea infecţiei nu a fost documentată), metaplazia intestinală gastrică detectată incidental prin endoscopie, limfomul gastric MALT, rezecţia endoscopică a canceru-lui gastric precoce în antecedente şi dispepsia neinves-tigată sau funcţională (10,11,26). De asemenea, există dovezi care leagă H. pylori de anemia feriprivă, purpura trombocitopenică idiopatică şi deficitul de vitamina B12. În aceste condiţii, infecţia cu H. pylori trebuie căutată şi eradicată, după evaluarea adecvată a cazului (10,27).

Ghidul Colegiului American de Gastroenterologie (ACG) din 2017 privind tratamentul infecţiei cu H. pylori recomandă testarea infecţiei şi în cazul pacienţilor care vor urma un tratament cronic cu aspirină sau antiin-flamatoare nesteroidiene, de preferat înaintea iniţie-rii terapiei. Această atitudine duce la scăderea riscului ulcerogenetic (10).

H. pylori poate fi detectat neinvaziv cu ajutorul tes-telor serologice, testului respirator cu uree (UBT, urea breath test) sau testului antigenului fecal. Deşi testarea serologică este disponibilă pe scară largă, ea nu mai este recomandată în rândul populaţiilor cu prevalenţă scăzu-tă a infecţiei, din cauza valorii sale predictive pozitive scăzute. Mai mult, testele serologice pot rămâne pozitive după eradicarea cu succes a infecţiei (28). Cu toate acestea, conform ghidului ACG, utilizarea testelor serologice este acceptată în cazul pacienţilor cu antecedente documenta-te de ulcer peptic (presupunând că nu au fost deja trataţi

Managementul infecției cu Helicobacter pyloriAndrei Dumitru1,2, Cristina Tocia1,2, Eugen Dumitru1,2,3

1. Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei” Constanța2. Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța3. Centrul de Cercetare și Dezvoltare a Studiilor Morfologice și Genetice în Patologia Malignă

|| 27

Managementul infecției cu Helicobacter pyloriAndrei Dumitru, Cristina Tocia, Eugen Dumitru

pentru infecţie). În majoritatea celorlalte circumstanţe sunt preferate testele care identifică infecţia activă (10).

În ciuda acestor recomandări, studiile anterioare au constatat că testele serologice au fost cea mai utilizată metodă de testare în SUA (29,30). Testul respirator cu uree şi antigenul fecal sunt mai sensibile şi mai specifi-ce, detectează doar infecţia activă, iar utilizarea lor este aprobată atât pentru diagnosticul iniţial, cât şi pentru confirmarea eradicării posttratament (10,21). Dacă se efectuează o endoscopie, pot fi recoltate biopsii gastrice înainte şi după tratament pentru a determina statusul in-fecţiei prin examen histologic şi/sau prin testul rapid la urează. Pentru a evita rezultatele fals negative, toate tes-tele pentru confirmarea eradicării trebuie efectuate după întreruperea inhibitorilor pompei de protoni (IPP) timp de cel puţin două săptămâni şi a antibioticelor şi compu-şilor care conţin bismut timp de patru săptămâni. Anta-goniştii receptorilor de histamină H2 şi antiacidele pot fi folosite, fără a afecta precizia testului respirator cu uree sau a antigenului fecal (21).

Metodele invazive de testare a infecţiei cu H. pylori se bazează pe endoscopie, pentru a obţine biopsii pentru determinarea activităţii ureazei, examen histopatologic sau culturi. Din cauza variaţiei topografice a densităţii H. pylori la nivelul stomacului, este important să se obţi-nă biopsii atât din corpul gastric, cât şi din antru (31), în special în cazul pacienţilor care au utilizat recent IPP.

Testele rapide la urează sunt utilizate pe scară largă deoarece sunt simple, ieftine, uşor de realizat şi precise în cazul pacienţilor care nu utilizează IPP. Cu toate aces-tea, pot apărea erori din cauza gradului de subiectivism inter-observator, pot da rezultate echivoce şi ar trebui interpretate în contextul probabilităţii pre-testare şi prevalenţei infecţiei cu H. pylori în populaţia respecti-vă (28,32). De asemenea, sensibilitatea acestora poate fi redusă prin prezenţa sângelui în stomac (33).

Examenul histopatologic pentru detectarea H. pylori oferă o evaluare suplimentară a mucoasei gastrice, cum ar fi prezenţa gastritei cronice active (inflamaţia mucoa-sei, evidenţiată în special prin prezenţa leucocitelor po-limorfonucleare), a atrofiei gastrice, a metaplaziei intesti-nale sau a displaziei. Sensibilitatea acestei metode poate fi îmbunătăţită cu ajutorul imunohistochimiei, mai ales atunci când există o gastrită cronică activă (aceasta fiind aproape patognomonică pentru infecţia cu H. pylori) dar bacteriile nu sunt evidente în piesa de biopsie (34).

Cultura H. pylori are o specificitate de 100% şi permite testarea rezistenţei antimicrobiene. Cu toate acestea, ea necesită condiţii de transport stricte, durează câteva zile şi poate fi dificil de realizat chiar şi de către specialişti ex-perimentaţi. Eficienţa sa este redusă suplimentar de tra-tamentul recent cu IPP sau cu antibiotice. Prin urmare, din păcate, acest test nu este disponibil pe scară largă în Europa (10,34).

CULTURA ȘI TESTELE DE SENSIBILITATE

Spre deosebire de tratamentul obişnuit al unei infecţii bacteriene, în care alegerea antibioticului este orientată de susceptibilitatea in vitro a microorganismului şi/sau

de datele de rezistenţă locală, tratamentul infecţiei cu H. pylori este încă în mare parte empiric. Odată cu creşterea frecvenţei eşecului terapeutic şi cu apariţia datelor care sugerează că terapia ghidată prin cultură este asociată cu rate mai mari de eradicare (35,36), experţii au solicitat testarea pe scară mai largă a rezistenţei la antibiotice.

Ghidul Maastricht recomandă testarea rezistenţei la claritromicină în regiunile în care rezistenţa este mare, înainte de a prescrie tripla terapie cu claritromicină sau după eşecul tratamentului de linia a doua (7,21). Testarea susceptibilităţii la antibiotice se poate face prin cultură sau prin determinarea moleculară a rezistenţei în funcţie de genotip, ambele necesitând biopsii gastrice – un impe-diment major al adoptării pe scară largă a acestei strategii.

De asemenea, efectuarea endoscopiei având ca unic scop obţinerea biopsiilor face această abordare mai pu-ţin cost-eficientă. În ciuda acestor probleme, unii experţi susţin testarea precoce a susceptibilităţii la antibiotice în detrimentul aşteptării a două eşecuri terapeutice, în principal din cauza creşterii rezistenţei la levofloxacină, o componentă a multor regimuri de linia a doua (19).

Deşi ghidurile terapeutice recomandă cu tărie utili-zarea datelor locale de susceptibilitate şi rezistenţă pen-tru selectarea terapiei de eradicare, aceste date lipsesc în multe părţi ale lumii (19). Deficitul acestor date în SUA a fost un impediment pentru emiterea unor recomandări de tratament puternice, bazate pe dovezi, în ghidul ACG 2017 privind tratamentul infecţiei cu H. pylori (10). În Eu-ropa există un registru care păstrează date în timp real despre tiparele de rezistenţă la antibiotice; acesta ar pu-tea fi utilizat pentru a adapta viitoarele recomandări de tratament (37).

În România există un singur studiu, publicat în anul 2020, care a avut ca scop detectarea rezistenţei la anti-biotice a Helicobacter pylori în regiunea de sud-est a ţării (38). Mutaţiile genotipice ce oferă rezistenţă la claritro-micină au fost detectate la 20% dintre pacienţi, procentaj care urcă la 30% în cazul fluorochinolonelor. Este necesa-ră monitorizarea tiparelor de rezistenţă a H. pylori în Ro-mânia pentru a furniza date care pot ghida tratamentul empiric. Acest lucru presupune o mai mare disponibilitate a culturilor şi a testelor de analiză genotipică moleculară.

TESTAREA MOLECULARĂ ÎN INFECȚIA CU H. PYLORI

Ca şi alţi agenţi infecţioşi, H. pylori poate dobândi rezistenţă la diferite antibiotice. Prin urmare, testarea susceptibilităţii este un instrument important pentru o terapie eficientă. H. pylori capătă rezistenţă la antibioti-ce prin mutaţii genotipice (34). Metodele tradiţionale de fenotipare prin cultură şi testarea susceptibilităţii pot fi aplicate şi în cazul H. pylori. Cu toate acestea, testele moleculare, cum ar fi reacţia de polimerizare în lanţ sau hibridizarea fluorescentă in situ pentru identificarea mu-taţiilor punctuale responsabile de apariţia rezistenţei, re-prezintă metode mai simple şi mai rapide de detectare a rezistenţei şi de adaptare a tratamentului în consecinţă.

Testele moleculare pot detecta rezistenţa la claritro-micină şi levofloxacină cauzată de mutaţii punctuale, dar

28 ||


nu sunt utile pentru identificarea rezistenţei la metroni-dazol, aceasta putând să apară prin mecanisme multiple (20,34). Pentru efectuarea acestor teste este necesară prelevarea de biopsii gastrice prin endoscopie. Testarea moleculară efectuată din materiile fecale, înainte de ini-ţierea tratamentului, ar elimina necesitatea endoscopiei şi ar permite o tranziţie universală de la terapia empirică la o terapie ghidată de rezistenţă, dar necesită dezvoltare suplimentară.

Deşi tulpinile de H. pylori sunt aproape întotdeauna sensibile la amoxicilină, tetraciclină şi rifabutină, regi-murile terapeutice care conţin claritromicină sau fluoro-chinolone sunt din ce în ce mai ineficiente pentru multe populaţii de pacienţi, din cauza ratei de rezistenţă în creş-tere (13,19). Testarea susceptibilităţii individuale înainte de începerea terapiei de primă linie este o abordare tera-peutică atractivă, dar ar necesita disponibilitatea pe scară largă a testării moleculare din probele de scaun. În pre-zent însă, testele moleculare validate din biopsiile gastri-ce sau probele de scaun nu sunt disponibile pe scară largă, fiind în continuare în curs de dezvoltare (39,40).

TRATAMENT – ACCENT PE TERAPIILE PRIMARE ȘI DE SALVARE

Toate ghidurile sunt de acord că cea mai bună abor-dare terapeutică a infecţiei cu H. pylori este de a reuşi eradicarea de la prima încercare, evitând astfel un alt tratament şi selectarea tulpinilor rezistente şi reducând costurile şi anxietatea pacienţilor (19). Deoarece datele privind susceptibilitatea bacteriei la antibiotice nu sunt de obicei disponibile, terapiile empirice de primă linie trebuie să se bazeze pe antibioticele utilizate anterior de către pacienţi, pe prezenţa sau absenţa alergiei la penici-lină şi pe ratele de rezistenţă locală. Cvadrupla terapie cu bismut, terapia concomitentă non-bismut şi tripla terapie cu claritromicină au fost recomandate ca scheme terape-utice de primă linie în ghidul ACG 2017 (10).

Cu toate acestea, tripla terapie cu claritromicină tre-buie utilizată numai în cazul pacienţilor care nu au fost anterior expuşi la macrolide şi care provin din regiuni în care rata de rezistenţă locală la claritromicină este sub 15%. Acest lucru limitează în mod substanţial aplicabi-litatea triplei terapii cu claritromicină. De asemenea, ghidul ACG sugerează utilizarea terapiilor secvenţiale non-bismut şi hibrid non-bismut ca regimuri terapeutice de primă linie, deşi complexitatea acestora ar putea deter-mina o complianţă slabă a pacienţilor şi o lipsă de adopţie din partea medicilor.

În România, cu precădere în regiunea de sud-est a ţării, cvadrupla terapie cu bismut este probabil cea mai bună alegere empirică. Deoarece regimul nu conţine cla-ritromicină şi amoxicilină, o posibilă rezistenţă la clari-tromicină sau alergia la penicilină nu afectează în niciun fel eficacitatea sa. Mai mult, deşi rezistenţa la metroni-dazol are un impact asupra eficacităţii cvadruplei terapii cu bismut, acesta nu este la fel de profund ca acela al re-zistenţei la claritromicină în cazul triplei terapii cu cla-ritromicină (41). Într-un studiu retrospectiv recent din Rhode Island, cvadrupla terapie cu bismut a avut o rată

de eradicare de 87% (42) – atât timp cât a inclus tetracicli-na; rata de eradicare a fost mai mică în cazul pacienţilor care au primit doxiciclină în locul tetraciclinei. O anali-ză intermediară a datelor din Registrul European privind managementul infecţiei cu H. pylori a constatat că adă-ugarea bismutului la tripla terapie cu claritromicină, cu durata de 14 zile, a obţinut eradicarea în peste 90% dintre cazuri (43). Aceasta poate reprezenta o terapie de primă linie alternativă în regiunile cu rezistenţă moderată la claritromicină, dar în care nu sunt disponibile date legate de susceptibilitate. Bismutul are un efect sinergic cu mai multe antibiotice, independent de rezistenţa la claritro-micină şi metronidazol.

În cazul pacienţilor la care prima încercare de eradi-care eşuează, cvadrupla terapie cu bismut sau tripla te-rapie cu levofloxacină reprezintă opţiuni de linia a doua care evită reutilizarea claritromicinei; tripla terapie cu levofloxacină poate fi utilizată ca terapie de linia a doua doar dacă nu a fost utilizată în prima linie, dar în regiu-nile cu rată crescută de rezistenţă la fluorochinolone, alte opţiuni sugerate de ghidul ACG 2017 trebuie luate în con-siderare. Amoxicilina şi tetraciclina pot fi refolosite în li-nia a doua datorită rezistenţei scăzute a bacteriei la aceşti agenţi. De asemenea, metronidazolul, care are un efect sinergic cu bismutul, poate fi reutilizat (19), presupunând că pacienţii îl pot tolera. Alergia la peniciline (inclusiv la amoxicilină) poate fi un obstacol în tratamentul eficient al infecţiei cu H. pylori. Deşi 20% din populaţia adultă se consideră „alergică” la penicilină, peste 90% dintre aceş-tia pot primi scheme de eradicare cu amoxicilină în con-diţii de siguranţă, dacă testul cutanat este negativ (44).

Prin urmare, ghidul ACG din 2017 recomandă testarea alergiei la peniciline în cazul pacienţilor care au raportat un istoric de alergie la penicilină, la care prima linie tera-peutică a eşuat. Selectarea unei terapii de salvare devine necesară după mai multe încercări de eradicare eşuate. Ghidul Maastricht recomandă efectuarea unei culturi şi teste de susceptibilitate după eşecul tratamentului de li-nia a doua. Atunci când această opţiune nu este disponi-bilă, poate fi încercată cvadrupla terapie cu bismut sau un regim terapeutic pe bază de levofloxacină, dacă nu a fost utilizată o fluorochinolonă în prima linie. Principalele ghiduri existente iau în considerare atât dubla terapia în doză mare (amoxicilină şi IPP), cât şi schemele terapeuti-ce bazate pe rifabutină (45,46), dar recomandarea de uti-lizare a acestora este variabilă ca intensitate. (4,7,10,19).

PROGRESE RECENTE ÎN TRATAMENTUL INFECȚIEI CU H. PYLORI

În absenţa accesului la teste fiabile de susceptibilitate antimicrobiană şi luând în considerare informaţiile pre-zentate anterior, cvadrupla terapie cu bismut reprezintă o alegere empirică raţională pentru tratamentul infecţiei cu H. pylori. De asemenea, un studiu din China a arătat că această schemă terapeutică este la fel de eficientă ca terapia ţintită bazată pe testarea sensibilităţii la antibi-otice (47). O metaanaliză sistematică efectuată de Yang şi colab. a arătat că atât cvadrupla terapie cu bismut, cât şi dubla terapie în doză mare au rate de eradicare şi

|| 29


aderenţă similare, cea din urmă având mai puţine efecte secundare (48).

Rezultatele promiţătoare obţinute folosind regimuri duale în doze mari şi regimuri cu rifabutină au stimulat noi direcţii terapeutice de cercetare. Raţionamentul din spatele terapiei duale cu doze mari de IPP şi amoxicilină este că H. pylori este foarte rar rezistent la amoxicilină, iar efectul bactericid al amoxicilinei asupra H. pylori creş-te la un pH gastric ridicat (49). Tratamentul cu doze mari de IPP şi cel puţin 3 g/zi de amoxicilină, timp de 14 zile, a dus la o rată de eradicare de 70-89% în cazul pacienţilor cu una sau mai multe tentative terapeutice eşuate (10,50).

Un alt progres este aprobarea în anul 2019, de către FDA (USA), a unui produs combinat (Talicia®; RedHill Biopharma, Raleigh, NC), care conţine omeprazol, rifa-butină şi amoxicilină (51). Aceasta este prima şi singura terapie pentru infecţia cu H. pylori pe bază de rifabutină aprobată de FDA. Ea are potenţialul de a îmbunătăţi com-plianţa pacienţilor, tratamentul fiind relativ simplu de administrat. În studiul „ERADICATE Hp2”, această com-binaţie a eradicat cu succes H. pylori în 84% dintre cazuri, comparativ cu o rată de eradicare de 58% obţinută folo-sind aceleaşi doze de omeprazol şi amoxicilină, dar fără rifabutină. Doza recomandată pentru acest produs este de patru capsule luate de trei ori pe zi timp de 14 zile; do-zele zilnice totale sunt: 120 mg de omeprazol, 150 mg de rifabutină şi 3 g de amoxicilină. Această schemă terape-utică reprezintă o alternativă simplificată, cuprinzând 12 capsule identice dintr-un singur produs combinat, şi nu mai multe medicamente în doze variabile, ca majoritatea terapiilor.

Mielotoxicitatea, o complicaţie rar întâlnită a trata-mentului cu rifabutină, apare în general la doze mai mari de 600 mg pe zi şi/sau în cazul unei utilizări prelungite (46). Ca atare, aceasta nu ar trebui să fie o problemă pen-tru tratamentul cu Talicia®, având în vedere că doza tota-lă de rifabutină este de 150 mg pe zi, timp de 14 zile.

Dezvoltarea agenţilor cu spectru îngust împotriva unor ţinte specifice din structura H. pylori rămâne o zonă de cercetare activă şi oferă oportunităţi ample, deoarece numeroase genomuri ale H. pylori au fost secvenţiate, re-prezentând noi ţinte potenţiale (19,52). Dezvoltarea unor tratamente noi, mai eficiente pentru infecţia cu H. pylori nu a fost un obiectiv major al industriei farmaceutice în ultimii ani. Acest lucru reflectă faptul că infecţia este cea mai răspândită în ţările mai sărace, mai puţin dezvoltate, şi că un tratament eficient trebuie să fie de scurtă durată şi prescris o singură dată, fără oportunitatea prescrierilor repetate sau utilizărilor prelungite (53). Cu toate acestea, odată cu apariţia acestor abordări mai simple, acest lucru se poate schimba, în cele din urmă.

SUPRIMAREA SECREȚIEI ACIDE CU MEDICAMENTE ANTISECRETORII POTASIU-COMPETITIVE

Vonoprazanul, primul şi cel mai studiat P-CAB (po-tassium-competitive acid blocker), are un efect mai pre-coce, o durată mai lungă de acţiune şi determină o supre-sie acidă mai profundă decât IPP-urile (54). În anumite

studii clinice din Japonia s-a încercat înlocuirea IPP cu vonoprazan. Acest lucru a dus în general la rate de era-dicare cu 10-20% mai mari, atunci când a fost utilizată tripla terapie cu claritromicină (55).

Dubla terapie cu vonoprazan şi amoxicilină a produs, de asemenea, rezultate promiţătoare. Furuta şi colab. au raportat o rată de eradicare de 92,9% cu vonoprazan 20 mg x 2/zi şi amoxicilină 500 mg x 3/zi, comparativ cu 91,9% cu vonoprazan 20 mg x 2/zi, claritromicină 200 mg x 2/zi şi amoxicilină 750 mg x 2/zi, ambele regimuri admi-nistrate timp de 7 zile (56). În mod similar, într-un studiu randomizat multicentric, Suzuki şi colab. au raportat o rată de eradicare de 84,5% cu schemă terapeutică duală (vonoprazan 20 mg x 2/zi + amoxicilină 750 mg x 2/zi) şi, respectiv, de 89,2% cu schemă triplă (vonoprazan 20 mg x 2/zi + amoxicilină 750 mg x 2/zi + claritromicină 200 mg x 2/zi) (57).

Gradul mai puternic şi mai susţinut de supresie acidă produs de vonoprazan creşte eficacitatea amoxicilinei şi ar putea înlătura necesitatea claritromicinei (19,58). În momentul de faţă există un studiu clinic de fază 3 (PHAL-CON-HP) în desfăşurare, care studiază dubla şi tripla te-rapie cu vonoprazan în tratamentul infecţiei cu H. pylori. Alte P-CAB sunt disponibile în unele ţări asiatice, deşi nu sunt utilizate în mod curent în schemele de eradicare a in-fecţiei (59). Și în cazul acestei clase terapeutice, la fel cum s-a demonstrat şi pentru IPP-uri, există mici diferenţe în ceea ce priveşte farmacodinamica (60).

ROLUL PROBIOTICELOR ÎN MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU H. PYLORI

Metaanalizele studiilor care au avut în vedere utiliza-rea probioticelor cu una sau mai multe tulpini microbiene pentru tratamentul infecţiei cu H. pylori nu au furnizat destule dovezi cu privire la beneficiul acestora pentru îm-bunătăţirea ratelor de eradicare. Studiile incluse au fost, în general, de calitate scăzută şi cu un risc crescut de erori ca urmare a designului lor şi utilizării unor combinaţii şi concentraţii de tulpini microbiene slab definite (61,62). În ciuda acestor limitări, unele probiotice, care conţin mai multe tulpini microbiene, pot îmbunătăţi ratele de eradi-care (54,55) şi pot contribui la reducerea efectelor secun-dare şi, astfel, la îmbunătăţirea complianţei terapeutice (61,62). În acest sens, probioticele au un potenţial semni-ficativ; cu toate acestea, sunt necesare studii suplimenta-re pentru a elucida influenţa acestora asupra eforturilor actuale de eradicare a H. pylori.

DEZVOLTAREA UNUI VACCIN ANTI-H. PYLORI

Dezvoltarea unui vaccin eficient împotriva H. pylori ar ocoli problema actuală a scăderii ratelor de eradicare şi a creşterii rezistenţei la antibiotice şi reprezintă o strategie de management atractivă. Deşi eforturile de a dezvolta un astfel de vaccin au avut puţin succes în ultimele trei dece-nii (19,63), un studiu mare de fază 3, recent desfăşurat în China, folosind un vaccin oral cu urează B recombinantă, a asigurat o protecţie de peste 70% împotriva infecţiei na-turale cu H. pylori (64). Acest studiu de referinţă a reînnoit

30 ||


interesul pentru dezvoltarea unui vaccin anti-H. pylori sigur şi eficient, el putând fi o alternativă profilactică de luat în considerare pentru reducerea utilizării schemelor complexe de antibiotice pentru tratamentul infecţiei.

CONCLUZII

Scăderea eradicării H. pylori ca urmare a creşterii re-zistenţei la antibiotice la nivel mondial reprezintă o pro-vocare globală semnificativă de sănătate publică. Infecţia cu H. pylori este un factor de risc important în patogenia cancerului gastric, factor ce ar putea fi îndepărtat. De ase-menea, infecţia cu H. pylori este cea mai frecventă cauză a ulcerului peptic, care, la rândul său, este cauza cea mai frecventă de hemoragie digestivă superioară.

Cel mai recent ghid terapeutic din SUA sugerează cva-drupla terapie cu bismut, timp de 14 zile, ca fiind cea mai fiabilă terapie empirică de primă linie. Această schemă terapeutică are însă unele limitări, precum complexita-tea sa şi disponibilitatea scazută a tetraciclinei generice. Terapia concomitentă non-bismut reprezintă o alternati-vă. În absenţa unui test de susceptibilitate la antibiotice, acest lucru duce la utilizarea inadecvată a antibioticelor la care tulpina de H. pylori poate fi deja rezistentă şi la adă-ugarea inutilă de metronidazol în tratamentul tulpinilor sensibile la claritromicină. Aceasta reprezintă un mana-gement slab al administrării antibioticelor.

Aprobarea recentă a regimului combinat cu omepra-zol, rifabutină şi amoxicilină va avea probabil un impact major asupra managementului acestei infecţii. Deşi re-gimurile pe bază de rifabutină nu au fost recomandate pentru o utilizare de primă linie în ghidul ACG 2017, acel document a fost redactat înainte ca rezultatele studiului clinic din SUA să fie disponibile (51).

Testarea rezistenţei la antibiotice, acolo unde este dis-ponibilă, ar trebui luată în considerare după eşecul eradi-cării infecţiei cu două regimuri de tratament diferite. Toţi pacienţii, după efectuarea tratamentului, trebuie să con-firme eradicarea infecţiei utilizând testul respirator cu uree, testul antigenului fecal sau un test histologic (dacă se efectuează endoscopie digestivă superioară pentru o altă indicaţie). Testarea se recomandă să aibă loc după cel puţin 4 săptămâni de la întreruperea administrării de bismut şi antibiotice şi după cel puţin 2 săptămâni de la întreruperea administrării de IPP-uri.

Încorporarea potenţială a vonoprazanului sau a al-tor P-CAB în schemele de eradicare este de mare interes. Studii din Japonia şi alte ţări asiatice au produs rezultate promiţătoare în acest sens. Rezultatele studiului clinic de fază 3, actual în desfăşurare în SUA şi în Europa, sunt mult aşteptate.

Deoarece este puţin probabil ca testarea susceptibili-tăţii la antibiotice înainte de iniţierea tratamentului (in-clusiv prin teste moleculare din biopsiile gastrice sau pro-bele de scaun) să fie disponibilă în curând pe scară largă, eforturile coordonate pentru a obţine date despre rezis-tenţa şi susceptibilitatea locală şi regională la antibiotice vor forma baza unei strategii terapeutice eficiente, sus-ţinând în acelaşi timp principiile de administrare a anti-bioticelor. În absenţa posibilităţii de testare a rezistenţei

la antibiotice prin metode tradiţionale sau moleculare, terapia empirică de eradicare a H. pylori trebuie să se bazeze, ori de câte ori este posibil, pe date regionale de susceptibilitate la antibiotice, precum şi pe cunoaşterea istoricului personal de tratament antibiotic al pacienţilor şi prezenţa alergiei dovedite la penicilină. Apariţia regi-murilor terapeutice de 14 zile mai simple şi a produselor combinate ar trebui să îmbunătăţească practica actuală şi să simplifice schemele de tratament curente, greoaie.

Aceste eforturi de a îmbunătăţi complianţa pacienţi-lor ar trebui să ducă la creşterea ratelor de eradicare. Între timp, un management eficient trebuie să cuprindă utiliza-rea unor teste de diagnostic adecvate, evitarea schemelor terapeutice ineficiente şi confirmarea de rutină a eradică-rii după finalizarea tratamentului. n

Bibliografie

1. Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, Suen MMY, Underwood FE, Tanyingoh D, Malfertheiner P, Graham DY, Wong VWS, Wu JCY, Chan FKL, Sung JJY, Kaplan GG, Ng SC. Global preva-lence of helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis. Gastroen-terology. 2017;153(2):420–429

2. Eusebi LH, Zagari RM, Bazzoli F. Epidemiology of helicobacter pylori infection. Helico-bacter. 2014;19(Suppl 1):1–5

3. Venneman K, Huybrechts I, Gunter MJ, Vandendaele L, Herrero R, Van Herck K. The epidemiology of Helicobacter pylori infection in Europe and the impact of lifestyle on its natural evolution toward stomach cancer after infection: A systematic review. Helicobacter. 2018 Jun;23(3):e12483

4. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, Jones NL, Render C, Leontiadis GI, Moayyedi P, Marshall JK. The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology. 2016;151(1):51–69

5. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar EM, Miura S, et al. Kyoto global con-sensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64(9):1353–1367

6. Wang AY, Peura DA. The prevalence and incidence of Helicobacter pylori-associated peptic ulcer disease and upper gastrointestinal bleeding throughout the world. Gas-trointest Endosc Clin N Am. 2011;21(4):613–635

7. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al. Mana-gement of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/florence consensus report. Gut. 2017;66(1):6–30. 10.1136/gutjnl-2016-312288 The most recent European guide-line and recommendations related to H. pylori infection

8. Hunt R, Fallone C, Veldhuyzan van Zanten S, Sherman P, Smaill F, Flook N, et al. Canadian Helicobacter study group consensus conference: update on the manage-ment of Helicobacter pylori--an evidence-based evaluation of six topics relevant to clinical outcomes in patients evaluated for H pylori infection. Can J Gastroenterol. 2004;18(9):547–554

9. Ford AC, Yuan Y, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gas-tric cancer: systematic review and meta-analysis. Gut 2020; in press Recently updated systeamtic review and meta-analysis of trials showing a reduced risk of gastric cancer through treatment of H. pylori infection in asymptomatic individuals and also confir-ming the benefit of eradication of H. pylori infection in patients following endoscopic resection of early gastric neoplastic lesions

10. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212–239

11. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG clini-cal guideline: management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988–1013

12. Chiba N, Van Zanten SJ, Sinclair P, Ferguson RA, Escobedo S, Grace E. Treating Heli-cobacter pylori infection in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia empiric treatment-helicobacter pylori positive (CADET-Hp) randomised controlled trial. BMJ. 2002;324(7344):1012–1016

13. Savoldi A, Carrara E, Graham DY, Conti M, Tacconelli E. Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: a systematic review and meta-analysis in World Health Organization regions. Gastroenterology. 2018;155(5):1372–82 e17. 10.1053/j.gastro.2018.07.007 Some of the most recent data on antimicrobial resistance rates amongH. pylori strains geographically

14. Lahaie RG, Gaudreau C. Helicobacter pylori antibiotic resistance: trends over time. Can J Gastroenterol. 2000;14(10):895–899

15. Saad RJ, Chey WD. Persistent Helicobacter pylori infection after a course of antimicro-bial therapy-what’s next? Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(10):1086–1090

16. Megraud F, Coenen S, Versporten A, Kist M, Lopez-Brea M, Hirschl AM, Andersen LP, Goossens H, Glupczynski Y, on behalf of the Study Group participants Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consump-tion. Gut. 2013;62(1):34–42

17. McMahon BJ, Hennessy TW, Bensler JM, Bruden DL, Parkinson AJ, Morris JM, et al. The relationship among previous antimicrobial use, antimicrobial resistance, and treat-ment outcomes for helicobacter pylori infections. Ann Intern Med. 2003;139(6):463–469

|| 31


18. Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A, Harbarth S, Mendelson M, Monnet DL, et al. Disco-very, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibio-tic-resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2018;18(3):318–327

19. Fallone CA, Moss SF, Malfertheiner P. Reconciliation of recent Helicobacter pylori tre-atment guidelines in a time of increasing resistance to antibiotics. Gastroenterology. 2019;157(1):44–53

20. Nishizawa T, Suzuki H. Mechanisms of Helicobacter pylori antibiotic resistance and molecular testing. Front Mol Biosci. 2014;1:19

21. El-Serag HB, Kao JY, Kanwal F, Gilger M, LoVecchio F, Moss SF, et al. Houston consen-sus conference on testing for Helicobacter pylori infection in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(7):992–1002

22. Lee YC, Chiang TH, Liou JM, Chen HH, Wu MS, Graham DY. Mass eradication of Heli-cobacter pylorito prevent gastric cancer: theoretical and practical considerations. Gut Liver. 2016;10(1):12–26

23. Asaka M, Mabe K, Matsushima R, Tsuda M. Helicobacter pylori eradication to elimina-te gastric cancer: the Japanese strategy. Gastroenterol Clin N Am. 2015;44(3):639–648

24. Yeh J.M. Kuntz K.M. Ezzati M. et al. Exploring the cost-effectiveness of Helicobac-ter pylori screening to prevent gastric cancer in China in anticipation of clinical trial results

25. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infecti-on. The Maastricht Consensus Report. European Helicobacter Pylori Study Group.Gut 1997;41:8-13

26. Gupta S, Li D, El Serag HB, Davitkov P, Altayar O, Sultan S, et al. AGA clinical practice guidelines on management of gastric intestinal metaplasia. Gastroenterology. 2019. 10.1053/j.gastro.2019.12.003 American Gastroenterological Association’s recommen-dations for management of gastric intestinal metaplasia

27. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, Cines DB, Cooper N, Cuker A, Despo-tovic JM, George JN, Grace RF, Kühne T, Kuter DJ, Lim W, McCrae KR, Pruitt B, Shi-manek H, Vesely SK. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829–3866

28. Siddique O, Ovalle A, Siddique AS, Moss SF. Helicobacter pylori infection: an upda-te for the internist in the age of increasing global antibiotic resistance. Am J Med. 2018;131(5):473–479

29. Howden CW, Blume SW, de Lissovoy G. Practice patterns for managing Helico-bacter pylori infection and upper gastrointestinal symptoms. Am J Manag Care. 2007;13(1):37–44

30. Theel ES, Johnson RD, Plumhoff E, Hanson CA. Use of the Optum Labs Data Warehou-se to assess test ordering patterns for diagnosis of Helicobacter pylori infection in the United States. J Clin Microbiol. 2015;53(4):1358–1360

31. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. International workshop on the histopathology of gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996;20(10):1161–1181

32. Uotani T, Graham DY. Diagnosis of Helicobacter pylori using the rapid urease test. Ann Transl Med. 2015;3(1):9

33. Choi YJ, Kim N, Lim J, Jo SY, Shin CM, Lee HS, Lee SH, Park YS, Hwang JH, Kim JW, Jeong SH, Lee DH, Jung HC. Accuracy of diagnostic tests for Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer bleeding. Helicobacter. 2012;17(2):77–85

34. Megraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev. 2007;20(2):280–322

35. Wenzhen Y, Yumin L, Quanlin G, Kehu Y, Lei J, Donghai W, Lijuan Y. Is antimicro-bial susceptibility testing necessary before first-line treatment for Helicobac-ter pylori infection? Meta-analysis of randomized controlled trials. Intern Med. 2010;49(12):1103–1109

36. Lopez-Gongora S, Puig I, Calvet X, Villoria A, Baylina M, Munoz N, et al. Systematic review and meta-analysis: susceptibility-guided versus empirical antibiotic treatment for Helicobacter pylori infection. J Antimicrob Chemother. 2015;70(9):2447–2455

37. Bordin DS, Yanova OB, Abdulkhakov RA, Tsukanov VV, Livzan MA, Burkov SG, et al. European Registry on the management of Helicobacter pylori infection (Hp-EuReg protocol): the first results of Russian centers. Ter Arkh. 2016;88(2):33–38

38. Dumitru E, Alexandrescu L, Hanu AC, Tocia C, Cozaru GC, Mitroi AF, Brînzan C, Aşchie M, Dumitru IM. Genetic Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori in South-Eastern Romania. J Gastrointestin Liver Dis. 2020 Mar 13;29(1):19-25

39. Beckman E, Saracino I, Fiorini G, Clark C, Slepnev V, Patel D, Gomez C, Ponaka R, Elagin V, Vaira D. A novel stool PCR test for Helicobacter pylori may predict cla-rithromycin resistance and eradication of infection at a high rate. J Clin Microbiol. 2017;55(8):2400–2405

40. Iannone A, Giorgio F, Russo F, Riezzo G, Girardi B, Pricci M, Palmer SC, Barone M, Principi M, Strippoli GFM, Leo AD, Ierardi E. New fecal test for non-invasive He-licobacter pylori detection: a diagnostic accuracy study. World J Gastroenterol. 2018;24(27):3021–3029

41. Venerito M, Krieger T, Ecker T et al. Meta-analysis of bismuth quadruple therapy ver-sus clarithromycin triple therapy for empiric primary treatment of Helicobacter pylori infection. Digestion 2013;88:33–45

42. Alsamman MA, Vecchio EC, Shawwa K, Acosta-Gonzales G, Resnick MB, Moss SF. Re-trospective analysis confirms tetracycline quadruple as best Helicobacter pylori regi-men in the USA. Dig Dis Sci. 2019;64(10):2893–2898

43. McNicholl AG, Bordin DS, Lucendo A, Fadeenko G, Fernandez MC, Voynovan I, et al. Combination of bismuth and standard triple therapy eradicates Helicobacter pylori infection in more than 90% of patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(1):89–98

44. Castells M, Khan DA, Phillips EJ. Penicillin allergy. N Engl J Med. 2019;381(24):2338–2351

45. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, Chen JD, Kao JY, Shun CT, Lu CW, Lin BR, Shieh MJ, Chang MC, Chang YT, Wei SC, Lin LC, Yeh WC, Kuo JS, Tung CC, Leong YL, Wang TH, Wong JM. High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for He-licobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(5):895–905

46. Gisbert JP, Calvet X. Review article: rifabutin in the treatment of refractory Helicobac-ter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(2):209–221

47. Chen Q, Long X, Ji Y, Liang X, Li D, Gao H, Xu B, Liu M, Chen Y, Sun Y, Zhao Y, Xu G, Song Y, Yu L, Zhang W, Liu W, Graham DY, Lu H. Randomised controlled trial: suscepti-bility-guided therapy versus empiric bismuth quadruple therapy for first-line Helico-bacter pylori treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49(11):1385–1394

48. Yang X, Wang JX, Han SX, Gao CP. High dose dual therapy versus bismuth quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication treatment: a systematic review and me-ta-analysis. Medicine (Baltimore) 2019;98(7):e14396

49. Labenz J. Current role of acid suppressants in helicobacter pylori eradication therapy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15(3):413–431

50. Miehlke S, Kirsch C, Schneider-Brachert W, Haferland C, Neumeyer M, Bastlein E, Pap-ke J, Jacobs E, Vieth M, Stolte M, Lehn N, Ekkehard B. A prospective, randomized study of quadruple therapy and high-dose dual therapy for treatment of Helicobacter pylori resistant to both metronidazole and clarithromycin. Helicobacter. 2003;8(4):310–319

51. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al. Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2020;172:795–802. Publication of the randomized controlled trial of the rifabutin-amoxicillin-omeprazole combination product that was approved by the FDA in late 2019

52. Pasala C, Chilamakuri CSR, Katari SK, Nalamolu RM, Bitla AR, Umamaheswari A. An in silico study: novel targets for potential drug and vaccine design against drug resistant H. pylori. Microb Pathog. 2018;122:156–161

53. Nelson R. Antibiotic development pipeline runs dry. New drugs to fight resistant orga-nisms are not being developed, experts say. Lancet. 2003;362(9397):1726–1727

54. Ohkuma K, Iida H, Inoh Y, Kanoshima K, Ohkubo H, Nonaka T, Fujita K, Kusakabe A, Inamori M, Nakajima A. Comparison of the early effects of vonoprazan, lansoprazole and famotidine on intragastric pH: a three-way crossover study. J Clin Biochem Nutr. 2018;63(1):80–83

55. Jung YS, Kim EH, Park CH. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of vono-prazan-based triple therapy on Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(2):106–114

56. Furuta T, Yamade M, Kagami T, Uotani T, Suzuki T, Higuchi T, Tani S, Hamaya Y, Iwai-zumi M, Miyajima H, Umemura K, Osawa S, Sugimoto K Dual therapy with vonoprazan and amoxicillin is as effective as triple therapy with vonoprazan, amoxicillin and cla-rithromycin for eradication of Helicobacter pylori. Digestion. 2019:1–9

57. Suzuki S, Gotoda T, Kusano C, Ikehara H, Ichijima R, Ohyauchi M, Ito H, Kawamura M, Ogata Y, Ohtaka M, Nakahara M, Kawabe K. Seven-day vonoprazan and low-dose amoxicillin dual therapy as first-line Helicobacter pylori treatment: a multicentre ran-domised trial in Japan. Gut. 2020;69:1019–1026

58. Graham DY, Dore MP. Update on the use of vonoprazan: a competitive acid blocker. Gastroenterology. 2018;154(3):462–466

59. Scarpignato C, Hunt RH. Editorial: potassium-competitive acid blockers for acid-related diseases-tegoprazan, a new kid on the block. Aliment Pharmacol Ther. 2019;50(8):960–962

60. Graham DY, Tansel A. Interchangeable use of proton pump inhibitors based on relati-ve potency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):800–808

61. McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Systematic review and meta-analy-sis: multi-strain probiotics as adjunct therapy for Helicobacter pylori eradication and prevention of adverse events. United Eur Gastroenterol J. 2016;4(4):546–561

62. Wang ZH, Gao QY, Fang JY. Meta-analysis of the efficacy and safety of lactobaci-llus-containing and bifidobacterium-containing probiotic compound preparation in Helicobacter pylori eradication therapy. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1):25–32

63. Zhang S, Moise L, Moss SF. H. pylori vaccines: why we still don’t have any. Hum Vac-cin. 2011;7(11):1153–1157

64. Zeng M, Mao XH, Li JX, Tong WD, Wang B, Zhang YJ, Guo G, Zhao ZJ, Li L, Wu DL, Lu DS, Tan ZM, Liang HY, Wu C, Li DH, Luo P, Zeng H, Zhang WJ, Zhang JY, Guo BT, Zhu FC, Zou QM. Efficacy, safety, and immunogenicity of an oral recombinant Helicobacter pylori vaccine in children in China: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2015;386(10002):1457–1464

32 ||

Probioticele sunt definite ca „microorganisme vii care, atunci când sunt administrate în cantităţi adecvate, conferă gazdei un beneficiu pentru sănă-

tate” (1). Conceptul de consum oral al microorganisme-lor ca mijloc de inducere a beneficiilor pentru sănătate a intrigat oamenii de câteva secole. Termenul „probiotice” a apărut pentru prima dată în acest context în 1974 şi a evoluat conceptual la definiţia sa actuală.

În zilele noastre, probioticele constituie o industrie în continuă creştere şi sunt unele dintre cel mai frecvent consumate suplimente alimentare la nivel mondial (2). Iniţial acestea au fost adăugate în iaurturi şi produse lac-tate; ulterior, sub diverse forme de capsule, comprimate, pulberi. De asemenea, utilizarea probioticelor în produ-sele comerciale a crescut, fiind prezente în mai multe ca-tegorii de alimente, cum ar fi sucuri, batoane nutritive, formule pentru sugari, gustări şi condimente, îndulcitori, ape, gumă, pastă de dinţi şi produse cosmetice (3).

Efectele probioticelor asupra organismului uman au fost studiate pe larg, de zeci de ani, atât de oamenii de ştiinţă din domeniul medical, cât şi de cei din industria alimentară şi a medicamentelor. Probioticele sunt clasifi-cate în general în funcţie de genul lor (ex. Lactobacillus), urmat de speciile lor (ex acidophilus) şi, mai precis, tulpi-na lor cu caracter alfanumeric (de exemplu, NCFM). Cele şapte genuri de bază incluse în majoritatea probioticelor sunt Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Strep-tococcus, Enterococcus, Escherichia şi Bacillus (4).

Efectele clinice ale probioticelor depind de mai mulţi factori, inclusiv de specia şi tulpina probioticului. Diferite tulpini din aceeaşi specie pot avea efecte clinice diferite. În ciuda acestor heterogenităţi ale tulpinilor din aceeaşi specie, totuşi, tulpinile sunt rareori specificate pe ali-mentele sau suplimentele alimentare cu probiotice. Com-binaţii de diferite specii şi tulpini de probiotice în aceeaşi capsulă generează incertitudine suplimentară, întrucât există puţine studii şi evidenţe clinice în ceea ce priveşte interacţiunea dintre diferite specii de probiotice.

Un alt aspect de care trebuie să se ţină cont este fap-tul că doza eficientă de probiotice variază în funcţie de specie şi tulpină. Dozajul probioticelor se exprimă în uni-tăţi formatoare de colonii (UFC). Identificarea speciilor şi tulpinilor şi specificarea dozelor sunt extrem de impor-tante pentru a înţelege modul în care probioticele pot fi eficiente sau sunt ineficiente pentru anumite patologii. În final, pe eticheta probioticului trebuie specificată nu doar specia, tulpina şi doza, ci şi puritatea probiotică, alături de certificarea de către laborator.

Astfel, rezultatele heterogene ale numeroaselor tria-luri clinice se explică prin utilizarea diverselor probiotice, diferite ca specie, tulpină, doză, puritate şi durată de ad-ministrare (5).

PROBIOTICELE ÎN PATOLOGIA GASTRICĂDispepsia funcțională

Dispepsia funcţională (DF) face parte din categoria tulburărilor funcţionale gastrointestinale, fiind a doua ca frecvenţă după intestinul iritabil (6). DF se caracterizea-ză prin unul sau mai multe dintre următoarele simptome: plenitudine postprandială, saţietate precoce, durere epi-gastrică şi arsură epigastrică care sunt inexplicabile după o evaluare clinică de rutină.

Include două subcategorii:- sindromul de distress postprandial (PDS), care

se caracterizează prin simptome dispeptice induse de alimentaţie;

- sindromul durerii epigastrice (EPS), care nu apa-re exclusiv postprandial. Cele două subgrupuri se pot suprapune.

Conform criteriilor ROMA IV, pe lângă aceste simp-tome (unul sau mai multe) trebuie excluse modificările structurale (inclusiv prin endoscopie digestivă superioa-ră) care ar putea explica apariţia simptomelor. Criteriile trebuie îndeplinite în ultimele trei luni, cu debutul simp-tomelor cu cel puţin şase luni înainte de diagnostic (7).

DF este considerată o tulburare multifactorială în care diferite mecanisme fiziopatologice joacă un rol şi fiecare ar putea contribui la toate subtipurile (8).

Mecanismele fiziopatologice care stau la baza DF sunt: evacuarea gastrică întârziată, tulburări în acomodarea gastrică postprandială, hipersensibilitatea viscerală, in-flamaţie duodenală, sensibilitate duodenală la acizi (8), precum şi factori psihosociali, genetici şi disbioza (9,10).

Numeroase studii sugerează că, la un procentaj semnificativ de pacienţi, microbiota joacă un rol im-portant în apariţia şi exacerbarea simptomelor tul-burărilor funcţionale gastrointestinale. Date recente sugerează că disbioza gastrică este implicată în pato-geneza simptomelor dispeptice. De exemplu, în compa-raţie cu subiecţii sănătoşi, abundenţa Prevotella a fost semnificativ mai mică în DF, în timp ce Bifidobacterium și Clostridium IX, XI și XVIII au fost semnificativ mai mari în DF. După tratamentul cu probiotice, numărul Prevotella a crescut în paralel cu o scădere a frecvenţei simptomelor dispeptice (9).

Probioticele în tratamentul bolilor gastroduodenaleSimona Grad Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Clinica Medicală II, Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca

|| 33

Probioticele în tratamentul bolilor gastroduodenaleSimona Grad

În plus, duodenul este colonizat cu bacterii „de tip oral”, cum ar fi Streptococcus, atât la grupul de control, cât şi la pacienţii cu DF, precum şi cu unele bacterii anae-robe. La pacienţii cu DF, concentraţia genurilor anaero-be Prevotella, Veillonella și Actinomyces în duoden a fost semnificativ mai mică în comparaţie cu martorii. Severi-tatea simptomelor ca răspuns la o masă standardizată a fost corelată pozitiv cu încărcătura bacteriană duodenală (10). Disbioza ar putea induce o inflamaţie de grad redus a mucoasei duodenale, modificări ale permeabilităţii in-testinale şi hipersensibilitate. Prin urmare, există câteva date care sugerează rolul posibil al disbiozei gastrice şi duodenale în patogeneza DF.

Fiind o tulburare funcţională, scopul principal al tra-tamentului în DF este ameliorarea simptomelor. Trata-mentul farmacologic nu este întotdeauna eficient. Unul dintre mijloacele uşor acceptabile pacienţilor pentru a ate-nua simptomele ar fi aşa-numita „dietă funcţională”, iar probioticele s-ar putea încadra în această categorie (11).

Cercetătorii au urmărit efectele benefice ale diferitelor probiotice asupra dispepsiei, fie la subiecţii infectaţi cu H. pylori, fie la voluntari sănătoşi cu simptome intermiten-te sau la pacienţii cu DF. Aceştia au făcut unele cercetări pe modele animale, încercând să determine mecanismele care explică beneficiile utilizării probioticelor.

Într-un studiu, administrarea de Lactobacillus gasseri OLL2716 (LG21) timp de 12 săptămâni a crescut abun-denţa Prevotella în stomac şi a scăzut volumul de lichid gastric. În paralel, simptomele sindromului de distress postprandial s-au îmbunătăţit. Volumul de lichid gastric este un parametru utilizat ca marker indirect al golirii gastrice. Prin urmare, un volum scăzut de lichid gastric sugerează o golire gastrică mai rapidă. Aceste date suge-rează că probioticele ar putea avea efecte benefice asupra DF prin schimbarea microbiotei gastrice şi îmbunătăţirea ratei de golire gastrică (9).

În alte studii, probiotice precum Bifidobacterium ani-malis au scăzut hipersensibilitatea viscerală şi distensia colorectală, probabil prin restabilirea integrităţii barierei intestinale, scăderea nivelului citokinelor inflamatorii (12). Tulpinile Lactobacillus au reglat expresia receptori-lor de durere (receptori -opioizi şi canabinoizi) în celulele epiteliale intestinale care au mediatizat funcţiile analge-zice în intestin. Probioticele pot creşte producţia de mu-cină, rezultând o protecţie mai bună a mucoasei, iar unele tulpini par să îmbunătăţească golirea gastrică (13).

De asemenea administrarea de Bifidibacterium bifidum YIT10347 a îmbunătăţit simptomele gastrointestinale la subiecţi sănătoşi (14).

În ceea ce priveşte efectul L. rhamnosus GG (LGG) asu-pra durerilor abdominale la un grup de copii cu DF, s-a ajuns la conlcuzia că LGG nu a influenţat răspunsul la tra-tament şi nici frecvenţa durerii în DF (15).

Recent a fost publicată o metaanaliză legată de efec-tele probioticelor în dispepsia funcţională (16). Au fost incluse patru studii (n=310 pacienţi) care au evaluat probiotice (17-20), şi rezultatul a arătat că probioticele nu au avut niciun efect asupra ameliorării simptomelor (RR = 1,13; IC 95% 0,99-1,28), deşi autorii au recunoscut că există o tendinţă către un efect benefic (16).

Astfel, după aceste studii clinice şi metaanalize, Sur-dea-Blaga şi colaboratorii au sintetizat într-un review principalele efecte ale unor probiotice administrate 8-12 săptămâni, la pacienţii cu DF (21):

Lactobacillus rhamnosus GG nu a influenţat frecvenţa durerii în DF;

Lactobacillus gasseri OLL2716 (LG21) a prezentat efecte benefice în sindromul de distres postprandial:

• atenuarea durerii epigastrice la pacienţii cu Hp ne-gativ cu DF;

• ameliorarea plenitudinii postprandiale şi balonării la pacienţii cu Hp pozitiv;

Bifidobacterium bifidum laptele fermentat YIT 10347 a îmbunătăţit scorurile de dispepsie la pacienţii cu DF;

La subiecţii cu simptome gastrice temporare Bifido-bacterium bifidum YIT 10347 a ameliorat disconfortul postprandial şi scăderea scorului de durere epigastrică postprandială.

Suplimentarea probiotică pare a avea valoare terapeu-tică, deşi datele clinice până în prezent rămân controver-sate. În DF, utilizarea probioticelor nu este încă inclusă în practica de zi cu zi. Totuşi, probioticele par să aibă une-le efecte favorabile asupra stomacului: cresc producţia de mucină, îmbunătăţesc golirea gastrică, îmbunătăţesc disbioza gastrică. Prin urmare, administrarea probiotice-lor ca adjuvant altor clase farmacologice la pacienţii cu DF poate fi o alegere rezonabilă, având în vedere natura simptomelor persistente în DF, efectele secundare limi-tate şi preferinţa pacientului pentru „dieta funcţională”. Pe baza datelor existente, două tulpini par eficiente în DF: L. gasseri şi B. bifidum. Probioticele trebuie administrate zilnic, timp de 8-12 săptămâni.

Sunt necesare studii mai ample pentru a susţine utilizarea probioticelor în DF.

Infecția cu Helicobacter pyloriDeşi majoritatea persoanelor infectate sunt clinic

asimptomatice, totuşi acestea pot dezvolta ulcer gastric/duodenal, gastrită cronică sau alte boli gastrointestinale, 1-3% dintre persoanele infectate cu H. pylori fiind expuse riscului de a dezvolta cancer gastric (22). Astfel, ghidu-rile recomandă terapia cu antibiotice ca o bună opţiune pentru eradicarea H. pylori (23).

Probioticele cresc rata de eradicare cu 5-15% (24). Me-canismele prin care probioticele ar putea contribui la era-dicarea infecţiei cu H. pylori sunt clasificate în non-imune şi imune (25).

Mecanisme nonimunePrintre mecanismele principale nonimune se numă-

ră producţia de substanţe antibacteriene, precum acidul lactic, acizii graşi cu lanţ scurt, peroxid de hidrogen şi bacteriocină (26). Spre exemplu, Bifidobacteria și Lactoba-cillus lactis BH5 produc bacteriocin, L. acidophilus 4356, L. casei 393, L. salivarius WB1040 produc acid lactic, şi L. acidophilus LB produce o proteină antibacteriană stabilă la căldură.

Un alt mecanism este competiţia pentru adeziune: ade-ziunea organismelor non-patogene la mucoasa gastrică scade legarea H. pylori de aceasta. Studii in vitro au indicat

34 ||


că L. johnsonii La1, L. salivarius, L. acidophilus, W. confu-se scad adeziunea H. pylori la celulele gastrice tip MKN 45. Dacă ne referim la competiţia pentru nutrienţi, s-a demon-strat că prezenţa de Lactobacili scade cantitatea de nutri-enţi disponibilă pentru H. pylori, scăzând astfel capacitatea de multiplicare a H. pylori. Menţinerea funcţiei de barieră este un alt mecanism nonimunologic identificat în preve-nirea apariţia cancerului. L. plantarum şi L. Rhamnosus stimulează secreţia mucoasă prin creşterea expresiei gene-lor MUC2 şi MUC3, restabilind permeabilitatea mucoasei gastrice şi inhibând aderenţa bacteriilor patogene (25,26).

Mecanisme imuneProbioticele in vivo cresc activitatea macrofagelor prin

activarea mediatorilor inflamaţiei, facilitând fagocitarea H. pylori. De asemenea, cresc producţia de IgA la nivel en-teric si cresc numărul de celule secretoare de imunoglo-buline, facilitând astfel scăderea inflamaţiei. Numeroase studii au arătat că tulpinile probiotice precum L. acidophi-lus, L. bulgaricus și L. rhamnosus pot reduce expresia IL-8 în celulele infectate cu H. pylori (27).

Studii pe animale au arătat scăderea IgG specifici anti-H. pylori şi scăderea inflamaţiei gastrice după administrarea de L. Salivarius (28,29).

Într-un studiu in vitro efectuat pe L. pentosus LPS16, Zheng şi colaboratorii au arătat că acidul lactic poate inhiba atât tulpinile de Hp sensibile la medicamente, cât şi pe cele rezistente la medicamente. De asemenea, acidul lactic poate suprima activitatea ureazei H. pylori (30).

Boyanova şi colab. au constatat că bacteriocina se-cretată de şapte tulpini de L. bulgaricus a inhibat nu doar creşterea tulpinilor de H. pylori sensibile la antibiotice, dar şi a tulpinilor rezistente la antibiotice (31). Pe lângă aceste bacteriocine asemănătoare peptidelor, o substanţă antipatogenă nonpeptidică sintetizată de L. reuteri, nu-mită reuterină, poate inhiba creşterea H. pylori şi inhiba expresia genelor de virulenţă vacA şi flaA (32).

Probioticele pot împiedica colonizarea cu H. pylori prin concurenţa pentru situsurile de legare sau pertur-barea procesului de adeziune. Probioticele pot bloca co-lonizarea cu bacterii patogene în celulele epiteliale gas-trointestinale. S-a arătat că L. reuteri JCM1081, TM105 poate concura cu H. pylori pentru situsurile de legare din epiteliul gastric, inhibând astfel colonizarea precoce a H. pylori (33). Două tulpini de L. gasseri pot afecta coloniza-rea H. pylori prin inhibarea expresiei genei de adeziune a H. pylori sabA (34). Saccharomyces boulardii are activita-te neuraminidază selectivă pentru acidul sialic al celulei gazdă, eliminând astfel situsurile de legare a H. pylori (35)

Utilizarea probioticelor în monoterapie sau în combi-naţie cu antibiotice a fost raportată în multe studii clinice. Terapia probiotică specifică nu doar îmbunătăţeşte rata de eradicare, ci reduce efectele adverse cauzate de antibiote-rapie (36).

De asemenea, într-o metaanaliză în care au fost in-cluse zece studii clinice, s-a arătat că rata de eradicare a infecţiei cu H. pylori a fost mai crescută la grupurile de pacienţi cărora li s-a administrat L reuteri asociat cu an-tibioterapie comparativ cu grupul căruia i s-a administrat doar antibioterapie; cu excepţia unui singur studiu (37).

Într-un alt studiu în care au fost incluşi 86 de copii cu infecţie cu H. pylori s-a constatat că rata de eradicare prin utilizarea L. casei DN114001 împreună cu terapia triplă a fost de 84,6%, în timp ce doar pentru grupul de terapie triplă a fost de 57,5%, iar suplimentarea probiotică a redus simultan severitatea efectelor adverse ale antibioterapiei (38).

Terapia suplimentară cu probiotice poate îmbunătăţi nu numai rata de eradicare a H. pylori sensibil la antibioti-ce, dar şi pe cea a tulpinilor rezistente. Pentru tulpini re-zistente la claritromicină, se utilizează L. lactis OLL2716 în combinaţie cu terapia triplă, întrucât s-a demonstrat că a crescut rata de eradicare cu aproximativ 10% compara-tiv cu tripla terapie fără probiotic (39).

Există unele studii care susţin că utilizarea probio-ticelor pentru eradicarea infecţiei cu H. pylori nu are un efect semnificativ (40).

Deşi majoritatea studiilor arată un beneficiu cert în coadministrarea de probiotice în tratamentul H. pylori, efectul acestora asupra ratei de eradicare nu este cuantifi-cat cu exactitate prin studii randomizate. Administrarea de probiotice singure poate diminua încărcătura bacteri-ană, în timp ce utilizarea de probiotice asociat cu antibi-oticele poate îmbunătăţi rata de eradicare şi poate ate-nua efectele secundare ale antibioterapiei. Doza optimă, timpul de administrare, durata terapiei şi mecanismele de interacţiune dintre probioticele şi antibiotic sunt încă in-complete elucidate.

Cancerul gastricCancerele gastrointestinale sunt considerate ca fiind

boli multifactoriale; existând relaţii complexe între gene-tică, imunitate, factorii de mediu, dieta şi stilul de viaţă care pot interacţiona cu microbiota intestinală în timpul genezei şi creşterii tumorale (41).

Majoritatea studiilor legate de probiotice în cancerul cancerul gastric sunt axate pe eradicarea infecţiei cu H. pylori, considerat factor de risc major în cancerul gastric.

Tulpini specifice de bacterii sunt implicate în pato-geneza cancerului (ex. Streptococcus bovis, Bacteroides, Clostridia, şi H. pylori). Dimpotrivă, unele tulpini bac-teriene (ex. L. acidophilus şi B. longum) inhibă creşterea tumorilor în colon. Prin urmare, există un echilibru în-tre „dăunător” şi „benefic” în ceea ce priveşte implicarea bacteriană în carcinogeneză (42,43).

Numeroase studii pe animale arată efectele pozitive ale probioticelor asupra cancerelor gastrointestinale prin diferite mecanisme: proprietăţi anti-mutagene, modifica-rea procesului de diferenţiere în celulele tumorale, produ-cerea de acizi graşi cu lanţ scurt, alterarea expresiilor ge-nice ale tumorii, activarea sistemului imunitar al gazdei, inhibarea bacteriilor care transformă pro-cancerigenii la agenţi cancerigeni, modificarea motilităţii colonului şi a timpului de tranzit intestinal, precum şi reducerea pH-ului intestinal pentru a reduce activitatea microbiană (44).

Mai multe studii au fost efectuate privind beneficiile laptelui fermentat cu Lactobacillus casei şi L. acidophilus, iar rezultatele indică efectele pozitive ale acestor probi-otice la creşterea apoptozei celulelor tumorale. Anterior, studiile au indicat rolul antiproliferativ al L. rhamnosus GG atât în cancerul gastric cât şi în cancerul de colon (45,46).

|| 35


Un alt produs probiotic, numit Bifidobacterium adoles-centis SPM0212, a inhibat proliferarea a trei linii celulare în cancerul de colon, inclusiv HT-29, SW 480 şi Caco-2 (47). Alte produse probiotice sau tulpini care au exercitat activităţi antitumorale împotriva cancerului de colon la om au inclus Bacillus polyfermenticus (48), L. acidophilus 606 (49), LGG/Bb12 (50) şi LGG/Bifidobacterium animalis subsp. lactis (51). În plus, Cousin şi colab. a raportat că laptele fermentat care conţine Propionibacterium freuden-reichii a crescut citotoxicitatea camptotecinei care a fost folosită ca agent chimioterapeutic pentru cancerul gas-tric (52).

Lactobacillus acidophilus CL1285 şi Lactobacillus ca-sei LBC80R (în prezenţa 5-FU) induc apoptoza celulor colorectale umane (LS513) (53), în timp ce Lactobacillus acidophilus

SNUL, Lactobacillus casei YIT9029 şi Bifidobacterium longum HY8001 au suprimat proliferarea celulelor colorec-tale umane (SNUC2A) şi a carcinomului gastric (SNU1) (54).

În ciuda rezultatelor promiţătoare, acestea ar trebui interpretate cu prudenţă, din cauza faptului că majorita-tea studiilor au fost realizate pe animale, astfel că majo-ritatea tumorilor au fost induse de diverşi agenţi chimici, ceea ce este destul de diferit faţă de procesul natural de carcinogeneză. Rezultatele cercetărilor confirmă eficaci-tatea probioticelor numai pentru prevenirea potenţială a cancerului sau ca tratament adjuvant în timpul chimiote-rapiei. Administrarea perioperatorie de probiotice reduce în mod eficient complicaţiile infecţioase postoperatorii. În plus, se dovedeşte că anumite tulpini de probiotice sunt utile în controlul diferitelor tulburări intestinale, in-flamaţii postoperatorii, diaree virală şi diaree asociată cu antibiotice sau chimioterapie/radioterapie.

Studiile clinice sunt încă insuficiente pentru a confir-ma fără echivoc potenţialul probioticelor în prevenţia şi dezvoltarea cancerelor gastrointestinale (55).

Probioticele la pacienții cu gastrectomie Gastrectomia este utilizată pe scară largă pentru tra-

tamentul cancerului gastric, iar modificările ulterioare fiziologice şi disbioza au afectat starea de sănătate şi ca-litatea vieţii pacienţilor. Astfel, corectarea disbiozei după gastrectomie trebuie luată în calcul pentru reducerea complicaţiilor şi ameliorarea calităţii vieţii.

Rezultatele unui studiu efectuat pe 50 de pacienţi cu gastrectomie cărora li s-au administrat o combina-ţie de probiotice, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecalis şi Bacillus cereus, a indi-cat că această combinaţie a redus semnificativ inflamaţia (leucocite) (p<0.05), a ameliorat starea de nutriţie (albu-mina şi proteinele totale) (p<0.05) comparativ cu grupul de control (50 pacienţi cu gastrectomie).

În plus, cancerul gastric a influenţat diversitatea mi-crobiană a stomacului prin intensificarea numărul de agenţi patogeni Streptococcus, Peptostreptococcus şi Pre-votella şi reducerea concentraţiei de Bifidobacterium. Deşi gastrectomia parţială a modificat semnificativ microbi-omul intestinal, administrarea combinaţiei de probioti-ce a redus foarte mult raportul Firmicutes/Bacteroidetes în comparaţie cu pacienţii care nu au luat probiotice.

Combinaţia de probiotice a îmbunătăţit semnificativ nu-mărul bacteriilor probiotice Bacteroides, Faecalibacterium şi Akkermansia şi a redus concentraţia de Streptococcus. Prin urmare, administrarea combinaţiei de probiotice îmbunătăţeşte semnificativ răspunsul imun al pacien-ţilor şi reduce severitatea inflamaţiei prin modificarea microbiotei intestinale (56).

BOALA CELIACĂ

Boala celiacă (BC) este o enteropatie mediată imun, ini-ţiată prin expunerea la dieta cu gluten la persoanele care poartă antigen leucocitar uman (HLA) DQ2 sau DQ8. Pier-derea toleranţei la gluten poate apărea în momentul intro-ducerii acestuia în dietă sau în orice moment al vieţii (57).

Microbiota intestinală poate avea un impact asupra patogenezei BC în diferite moduri: (a) modulează digestia peptidelor, (b) influenţează permeabilitatea intestinală, (c) promovează maturarea epiteliului mucoasei duode-nale şi (d) reglează activitatea sistemului imunitar prin exprimarea citokinelor şi peptidelor proinflamatorii sau antiinflamatorii (58).

Conform unor dovezi ştiinţifice recente, microbiota pacienţilor cu BC pare a fi caracterizată printr-o abunden-ţă crescută de Bacteroides spp., E. Coli, Proteobacteria şi Staphylococcus şi o scădere a Bifidobacterium spp. şi Lacto-bacillus (59). Modificările microbiotei pot avea implicaţii patogene, ducând la persistenţa simptomelor gastroin-testinale, în ciuda dietei stricte fără gluten. S-a constatat că pacienţii cu BC care urmează regim fără gluten şi care sunt simptomatice au o dereglare a florei duodenale în comparaţie cu pacienţii asimptomatici (concentraţie mai mare de Proteobacterii şi mai mică de Bacteroides şi Fir-micutes); demonstrându-se astfel că disbioza intestinală poate fi responsabilă pentru persistenţa simptomelor, în ciuda unui regim strict fără gluten (60).

Într-un studiu clinic randomizat, Olivares şi colabo-ratorii au demonstrat că administrarea de Bifidobacterium longum CECT 7347 pentru trei luni la copii cu BC, asociat cu dieta fără gluten, a determinat o concentraţie mai mică de limfocite T periferice CD3+ şi niveluri uşor reduse de TNF; în ciuda faptului că nu s-au observat ameliorări ale simptomelor gastrointestinale (61).

În ciuda datelor încurajatoare derivate din studiile in vitro, puţine date in vivo sunt disponibile pentru utiliza-rea probioticelor la pacienţii cu BC.

Luând în considerare că majoritatea factorilor impli-caţi în BC nu pot fi modificaţi (ex. predispoziţie genetică, dieta fără gluten), singura variabilă cu care putem ope-ra este microbiota intestinală. Prin urmare, restabilirea echilibrului florei intestinale prin suplimentarea cu pro-biotice ar putea fi o opţiune terapeutică rezonabilă (62). În concluzie, există câteva rezultate promiţătoare cu privire la utilizarea probioticelor în tratamentul bolilor gastroduodenale. Cu toate acestea, datele obţinute până în prezent provin din studii mici, dintre care unele având dovezi reduse. Care tulpină se comportă cel mai bine, care este doza adecvată, frecvenţa administrării şi durata tra-tamentului în diferite patologii sunt întrebări la care se aşteaptă răspuns. n

36 ||


Bibliografie 1. Hill C, Guarner F, Reid G, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, et al. The International Sci-

entific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2014;11(8):506-14

2. Suez J, Zmora N, Segal E, Elinav E. The pros, cons, and many unknowns of probiotics. Nature Medicine. 2019;25(5):716-29

3. Hoffmann DE, Fraser CM, Palumbo F, Ravel J, Rowthorn V, Schwartz J. Probiotics: achie-ving a better regulatory fit. Food Drug Law J. 2014;69(2):237-72

4. Markowiak, P.; S´liz˙ewska, K. Effects of probiotics, prebiotics, and synbiotics on human health. Nutrients 2017, 9, 1021

5. Elizabeth A. Parker Ph.D., R.D. Tina Roy B.S., Christopher R. D’Adamo Ph.D., L. Susan Wieland Ph.D. Probiotics and gastrointestinal conditions: An overview of evidence from the Cochrane Collaboration. Nutrition , 2017; 1-10

6. Oustamanolakis P, Tack J. Dyspepsia: organic versus functional. J Clin Gastroenterol 2012; 46:175-90

7. Stanghellini V, Francis K. L. Chan,F.K.L, William L. Hasler W.L. et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150:1380–1392

8. Tack, J. et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466–1479

9. Nakae H, Tsuda A, Matsuoka T, Mine T, Koga Y. Gastric microbiota in the functional dyspepsia patients treated with probiotic yogurt. BMJ Open Gastroenterol. 2016;3

10. Zhong L, Shanahan ER, Raj A, Koloski NA, Fletcher L, Morrison M, et al. Dyspepsia and the microbiome: time to focus on the small intestine. Gut. 2017;66:1168-9

11. Gomi A, Yamaji K, Watanabe O, Yoshioka M, Miyazaki K, Iwama Y, et al. Bifidobacterium bifidum YIT 10347 fermented milk exerts beneficial effects on gastrointestinal discom-fort and symptoms in healthy adults: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. J Dairy Sci. 2018;101:4830-41

12. Martin R, Laval L, Chain F, Miquel S, Natividad J, Cherbuy C, et al. Bifidobacterium ani-malis ssp. Lactis CNCM-I2494 restores gut barrier permeability in chronically low-grade inflamed mice. Front Microbiol. 2016;7:608

13. Rousseaux C, Thuru X, Gelot A, Barnich N, Neut C, Dubuquoy L, et al. Lactobacillus acidophilus modulates intestinal pain and induces opioid and cannabinoid receptors. Nat Med. 2007;13:35-7

14. Gomi A, Yamaji K, Watanabe O, Yoshioka M, Miyazaki K, Iwama Y, et al. Bifidobacterium bifidum YIT 10347 fermented milk exerts beneficial effects on gastrointestinal discom-fort and symptoms in healthy adults: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. J Dairy Sci. 2018;101:4830-41

15. Gawronska A, Dziechciarz P, Horvath A, Szajewska H. A randomized double-blind place-bo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:177-84

16. Zhang J, Wu HM, Wang X, Xie J, Li X, Ma J, et al. Efficacy of prebiotics and probiotics for functional dyspepsia: a systematic review and meta-analysis. Medicine. 2020;99:e19107

17. Takagi A, Yanagi H, Ozawa H, Uemura N, Nakajima S, Inoue K, et al. Effects of Lactoba-cillus gasseri OLL2716 on Helicobacter pylori-associated dyspepsia: a multicenter rando-mized double-blind controlled trial. Gastroenterol Res Pract. 2016

18. Ohtsu T, Takagi A, Uemura N, Inoue K, Sekino H, Kawashima A, et al. The ameliorating effect of Lactobacillus gasseri OLL2716 on functional dyspepsia in Helicobacter pylori-u-ninfected individuals: a randomized controlled study. Digestion. 2017;96:92-102

19. Navarro-Rodriguez T, Silva FM, Barbuti RC, Mattar R, Moraes-Filho JP, de Oliveira MN, et al. Association of a probiotic to a Helicobacter pylori eradication regimen does not increase efficacy or decreases the adverse effects of the treatment: a prospective, rando-mized, double-blind, placebo-controlled study. BMC Gastroenterol. 2013;13:56

20. Kim LS, Hilli L, Orlowski J, Kupperman JL, Baral M, Waters RF. Efficacy of probiotics and nutrients in functional gastrointestinal disorders: a preliminary clinical trial. Dig Dis Sci. 2006;51:2134-44

21. Surdea-Blaga T, Chira A, Dumitrascu D.L. Treatment with probiotics in functional dyspepsia. NeuroGastroLatam Rev. 2020;4(3):133-143

22. Bernardini, G.; Figura, N.; Ponzetto, A.; Marzocchi, B.; Santucci, A. Application of pro-teomics to the study of Helicobacter pylori and implications for the clinic. Expert Rev. Proteom. 2017, 14, 477–490

23. Malfertheiner, P.; Megraud, F.; O’Morain, C.A.; Gisbert, J.P.; Kuipers, E.J.; Axon, A.T.; Bazzoli, F.; Gasbarrini, A.; Atherton, J.; Graham, D.Y.; et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence consensus report. Gut 2017, 66, 6–30

24. Sachdeva A, Nagpal J. Effect of fermented milk-based probiotic preparations on Heli-cobacter pylori eradication: a systematic review and meta-analysis of randomized-con-trolled trials. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21:45-53

25. Ami Patel, Nihir Shah, J.B. Prajapati.Clinical application of probiotics in the treatment of Helicobacter pylori infection-A brief review. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2014;24(5):429-437

26. Suez, J.; Zmora, N.; Segal, E.; Elinav, E. The pros, cons, and many unknowns of probio-tics. Nat. Med. 2019; 25:716–729

27. Chen, Y.H.; Tsai, W.H.; Wu, H.Y.; Chen, C.Y.; Yeh, W.L.; Chen, Y.H.; Hsu, H.Y.; Chen, W.W.; Chen, Y.W.;Chang, W.W.; et al. Probiotic Lactobacillus spp. act Against Helicobac-ter pylori-induced Inflammation. J. Clin.Med. 2019; 8: 90-95

28. Homan, M.; Orel, R. Are probiotics useful in Helicobacter pylori eradication? World J. Gastroenterol. 2015; 21:10644–10653

29. Qureshi, N.; Li, P.; Gu, Q. Probiotic therapy in Helicobacter pylori infection: A potential strategy against a serious pathogen? Appl. Microbiol. Biotechnol. 2019, 103: 1573–1588

30. Zheng, P.X.; Fang, H.Y.; Yang, H.B.; Tien, N.Y.; Wang, M.C.; Wu, J.J. Lactobacillus pen-tosus strain LPS16 produces lactic acid, inhibiting multidrug-resistant Helicobacter pylori. J. Microbiol. Immunol. Infect. 2016; 49: 168–174

31. Boyanova, L.; Gergova, G.; Markovska, R.; Yordanov, D.; Mitov, I. Bacteriocin-like inhi-bitory activities of seven Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus strains against antibiotic susceptible and resistant Helicobacter pylori strains. Lett. Appl. Microbiol. 2017; 65:469–474

32. Urrutia-Baca, V.H.; Escamilla-Garcia, E.; de la Garza-Ramos, M.A.; Tamez-Guerra, P.; Gomez-Flores, R.; Urbina-Rios, C.S. In Vitro antimicrobial activity and downregulation of virulence gene expression on Helicobacter pylori by reuterin. Probiotics Antimicrob. Proteins 2018; 10:168–175

33. Mukai, T.; Asasaka, T.; Sato, E.; Mori, K.; Matsumoto, M.; Ohori, H. Inhibition of bin-ding of Helicobacter pylori to the glycolipid receptors by probiotic Lactobacillus reuteri. Fems Immunol. Med Microbiol. 2002; 32:105–110

34. De Klerk, N.; Maudsdotter, L.; Gebreegziabher, H.; Saroj, S.D.; Eriksson, B.; Eriksson, O.S.; Roos, S.; Lindén, S.; Sjölinder, H.; Jonsson, A.-B. Lactobacilli reduce Helicobacter pylori attachment to host gastric epithelial cells by inhibiting adhesion gene expression. Infect. Immun. 2016; 84: 1526–1535

35. Sakarya, S.; Gunay, N. Saccharomyces boulardii expresses neuraminidase activity selec-tive for alpha2,3-linked sialic acid that decreases Helicobacter pylori adhesion to host cells. APMIS 2014; 122: 941–950

36. Quigley, E.M.M. Prebiotics and probiotics in digestive health. Clin. Gastroenterol. He-patol. 2019, 17, 333–344

37. Fonseca, J.D.; Fernandes, C.C.; Cunha, L.F.; Zung, S. E_cacy and Safety of Lactobacillus reuteri in Helicobacter pylori Infection. Gastroenterology 2019, 156, S531–S532

38. Sykora, J.; Valeckova, K.N.; Amlerova, J.;et al. Effects of a specially designed fermented milk product containing probiotic Lactobacillus casei DN-114 001 and the eradication of H-pylori in children-A prospective randomized double-blind study. J. Clin. Gastroen-terol. 2005; 39: 692–698

39. Deguchi, R.; Nakaminami, H.; Rimbara, E.; Noguchi, N.; Sasatsu, M.; Suzuki, T.; Mat-sushima, M.; Koike, J.;Igarashi, M.; Ozawa, H.; et al. E_ect of pretreatment with Lactoba-cillus gasseri OLL2716 on first-line Helicobacter pylori eradication therapy. J. Gastroen-terol. Hepatol. 2012; 27: 888–892

40. McNicholl, A.G.; Molina-Infante, J.; Lucendo, A.J.; et al. Probiotic supplementation with Lactobacillus plantarum and Pediococcus acidilactici for Helicobacter pylori therapy: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Helicobacter 2018, 23, e12529

42. Kasmi G, Andoni R, Mano V, Kraja D, Muco E, Kasmi I. Streptococcus bovis isolated in haemoculture a signal of malignant lesion of the colon. Clin Lab 2011;57:1007-1009

43. Chang JH, Shim YY, Cha SK, Reaney MJ, Chee KM. Effect of Lactobacillus acidophilus KFRI342 on the development of chemically induced precancerous growths in the rat colon. J Med Microbiol 2012;61:361-368

44. Javanmard A., Ashtari S, et al Probiotics and their role in gastrointestinal cancers pre-vention and treatment; an overview Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2018;11(4):284-295

45. Orlando A, Messa C, Linsalata M, Cavallini A, Russo F. Effects of Lactobacillus rham-nosus GG on proliferation and polyamine metabolism in HGC-27 human gastric and DLD-1 colonic cancer cell lines. Immunopharmacol Immunotoxicol 2009;31:108-116

46. Orlando A, Refolo MG, Messa C, Amati L, Lavermicocca P, Guerra V, et al. Antiprolife-rative and proapoptotic effects of viable or heat-killed Lactobacillus paracasei IMPC2.1 and Lactobacillus rhamnosus GG in HGC-27 gastric and DLD-1 colon cell lines. Nutr Cancer 2012;64:1103-11

47. Kim Y, Lee D, Kim D, Cho J, Yang J, Chung M, et al. Inhibition of proliferation in colon cancer cell lines and harmful enzyme activity of colon bacteria by Bifidobacterium ado-lescentis SPM0212. Arch Pharm Res 2008;31:468-473

48. Ma EL, Choi YJ, Choi J, Pothoulakis C, Rhee SH, Im E. The anticancer effect of probiotic Bacillus polyfermenticus on human colon cancer cells is mediated through ErbB2 and ErbB3 inhibition. Int J Cancer 2010;127:780-790

49. Kim Y, Oh S, Yun HS, Oh S, Kim SH. Cell-bound exopolysaccharide from probiotic bac-teria induces autophagic cell death of tumour cells. Lett Appl Microbio 2010;51:123-130

50. Borowicki A, Michelmann A, Stein K, Scharlau D, Scheu K, Obst U, et al. Fermented wheat aleurone enriched with probiotic strains LGG and Bb12 modulates markers of tumor progression in human colon cells. Nutr Cancer 2011;63:151- 160

51. Stein K, Borowicki A, Scharlau D, Schettler A, Scheu K, Obst U, et al. Effects of synbiotic fermentation products on primary chemoprevention in human colon cells. J Nutr Bi-ochem 2012;23:777-784

52. Cousin FJ, Jouan-Lanhouet S, Dimanche-Boitrel MT, Corcos L, Jan G. Milk fermented by Propionibacterium freudenreichii induces apoptosis of HGT-1 human gastric cancer cells. PloS One 2012;7:e31892

53. Baldwin, C.; Millette, M.; Oth, D.; Ruiz, M.T.; Luquet, F.M.; Lacroix, M. Probiotic Lacto-bacillus acidophilus and L. casei mix sensitize colorectal tumoral cells to 5-fluorouraci-linduced apoptosis. Nutr. Cancer. 2010; 62: 371–378

54. Lee, J.W.; Shin, J.G.; Kim, E.H.; Kang, H.E.; Yim, I.B.; Kim, J.Y.; Joo, H.G.;Woo, H.J. Immu-nomodulatory and antitumor effects in vivo by the cytoplasmic fraction of Lactobacillus casei and Bifidobacterium longum. J. Vet. Sci. 2004, 5, 41–48

55. Sli˙zewska K , Markowiak-Kope P, Sli˙zewska W. The Role of Probiotics in Cancer Preven-tion. Cancers 2021, 13, 20; 1-22

56. Zheng C, Chen T, Yuqing W et al A randomised trial of probiotics to reduce severity ofphysiological and microbial disorders induced by partial gastrectomy for patients with gas-

tric cancer. Journal of Cancer 2019, 10; 568-57657. Green, P.H.; Cellier, C. Celiac disease. N. Engl. J. Med. 2007, 357, 1731–174358. Cénit, M.C.; Olivares, M.; Codoner-Franch, P.; Sanz, Y. Intestinal microbiota and celiac

disease: Cause, consequence or coevolution? Nutrients 2015; 7: 6900–692359. Sanz, Y. Microbiome and gluten. Ann. Nutr. Metab. 2015; 2: 28–4160. Wacklin, P.; Laurikka, P; et al. Altered duodenal microbiota composition in celiac disea-

se patients suffering from persistent symptoms on a long-term gluten-free diet. Am. J. Gastroenterol. 2014; 109: 1933–1941

61. Olivares, M.; Castillejo, G.; Varea, V.; Sanz, Y. Double-blind, randomised, placebo-con-trolled intervention trial to evaluate the effects of Bifidobacterium longum CECT 7347 in children with newly diagnosed celiac disease. Br. J. Nutr. 2014, 112, 30–40

62. Fernanda Cristofori , Flavia Indrio , Vito Leonardo Miniello, Maria De Angelis andRuggiero Francavilla . Probiotics in Celiac Disease Nutrients 2018; (10) 1824:1-13

|| 37

Bolile inflamatorii intestinale (BII) sunt boli cronice, idiopatice care afectează tubul digestiv – dar care pot asocia şi manifestări extraintestinale – şi care

determină leziuni mucosale sau transmurale ale acestuia. Există două forme ale BII: boala Crohn (BC) şi rectocolita ulcerohemoragică (RCUH). Acestea se diferenţiază prin manifestările clinice, localizare, răspuns la tratament şi pattern inflamator (1,2).

În ultimul timp, BII s-a remarcat ca fiind o problem globală majoră pentru sistemul de sănătate, prin creşte-rea incidenţei şi a prevalenţei acesteia. Cea mai mare rată a incidenţei a fost raportată în ţările dezvoltate ca Ame-rica de Nord, Europa, Australia, recent însă, incidenţa a crescut în ţarile în curs de dezvoltare ca Brazilia, Coreea de Sud şi China. În Europa de Est, România înregistrează o prevalenţă scăzută a BII, cu 1,51 cazuri la 100.000 de locuitori pentru BC, respectiv 2,42 de cazuri la 100.000 locuitori pentru RCUH (3,4).

Etiologia exactă a BII nu este cunoscută, dar existe date care susţin că leziunile de tub digestiv apar secundar unei reacţii inflamatorii exagerate la interacţiunea siste-mului imun cu factorii de mediu şi microbiota intestinală, într-un organism cu predispoziţie genetică. Alterări ale microbiotei în patogeneza BII sunt demonstrate, dar nu se poate preciza dacă aceste modificări ale microbiotei induc BII sau sunt o consecinţă a ei (5).

Microbiota intestinală umană este o entitate dinamică şi diversă şi cuprinde mai mult de 1.000 de specii diferite de bacterii comensale, fungi şi virusuri. Mai mult de 90% dintre speciile bacteriene se încadrează în patru specii: Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria şi Proteobacte-ria, exisând o diversitate inter-individuală a celor patru specii (6,7).

Microbiota intestinală este într-o relaţie de simbioză cu gazda umană, în care gazda oferă un habitat bogat în nutrienţi, în timp ce microbiota îndeplineşte numeroa-se funcţii, ca: procesul de fermentaţie a polimerilor po-lizaharidici nedigeraţi, producerea acizilor graşi cu lanţ scurt, sinteza unor vitamine, producerea de energie, asi-gurarea integrităţii mucosale şi apărarea împotriva mi-crobilor patogeni (8).

DISMICROBISMUL INTESTINAL ȘI PATOGENEZA BII

Anumite tipuri bacteriene au efecte specifice asupra sistemului imun şi contribuie la homeostazia acestuia. Specii bacteriene din genul Clostridia şi Bacteroides induc

răspuns antiinflamator şi răspunsul celulelor T regula-toare (Treg). Unele studii au arătat că anumite antigene bacteriene ca acidul retinoic produs de Clostridium cluster IV şi XIVa şi polizaharidul A produs de Bacteroides fragilis şi Fecalibacterium prausnitzii induc răspuns inflamator şi acumularea celulelor Treg. Studii pe modele animale ara-tă că microbiota intestinală este implicată în homeostazia imunităţii mucosale intestinale, în special privind balan-ţa celulelor T helper (Th)/Treg, ceea ce este considerat un factor dominant în reglarea inflamaţiei colonice (9-12).

Disbioza este definită ca o schimbare în compoziţia şi funcţia microbiotei intestinale, cu alterarea la nivelul pro-cesului de fermentaţie şi la nivelul proceselor biochimice cum ar fi echilibrul imunitar intestinal, ceea ce sugerează o legătură între patogeneza BII şi microbiotă (Fig.1). De asemenea, în copilărie microbiota este săracă şi repre-zentată în principal de două enterotipuri: Actinobacteria şi Proteobacteria, urmând ca în jurul vârstei de 2-3 ani microbiota să devină asemănătoare adultului. S-a demon-strat ca influenţa factorilor externi asupra microbiotei în primii 2 ani de viaţă, cum ar fi consumul de antibiotice sau infecţiile, pot fi triggeri pentru apariţia BII (13).

A fost confirmată o diferenţă semnificativă între structura microbiotei intestinale la pacienţii cu BII faţă

de populaţia sănătoasă. Modelul disbiozei asociat cu BII este reprezentat de o scădere în diversitatea bacterii-lor comensale din grupul Firmicutes (în special grupul Clostridium), Lactobacillus şi Eubacterium si Bacteroides şi o creştere bacteriană din grupul Enterobacteriaceae, Proteobacteria (14,15). S-a demonstrat în unele studii o

Microbiota în bolile inflamatorii intestinale

Mihai Mircea Diculescu, Corina MeianuUniversitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ București,

Institutul Clinic Fundeni, București

Fig.1. Factori care influențează microbiota intestinală

38 ||

Microbiota în bolile inflamatorii intestinaleMihai Mircea Diculescu, Corina Meianu

reducere generală în numărul total de specii bacteriene şi o scădere în diversitatea microbiotei intestinale la paci-enţii cu BII, aceştia exprimând un procent de 25% genotip bacterian faţă de indivizii sănătoşi (Fig. 2) (6,16).

Evidenţe semnificative între relaţia de cauzalitate re-ies din studiile pe model murin. În modelele animale mu-rine, patternul inflamator colonic şi ileal distal este simi-lar cu cel uman. Populaţia bacteriană a fost semnificativ mai mare la nivelul segmentelor colonic şi ileal afectate de boală şi săracă în restul segmentelor digestive (17). De asemenea, modele murine gnotobiotice cu colită indusa chimic nu au dezvoltat BII în mediul steril, însă, expuşi ulterior la mediul convenţional, au manifestat leziuni specifice de BII (16).

SPECII BACTERIENE SPECIFICE IMPLICATE ÎN BII

Există o prevalenţă crescută a speciilor de bacterii patogene şi comensale în BII. De exemplu, Bacteroides fragilis, specie comensală, determină modificări inflama-torii intestinale pe model murin. De asemenea, pe ace-laşi model, Klebsiella pneumoniae şi Proteus mirabilis sunt corelate cu gradul de inflamaţie colonică. Suprapopularea cu Escherichia coli entero-invaziv (AIEC) a fost asociată cu BC, aceasta regăsindu-se la 40% dintre pacienţii cu BC ileal comparativ cu populaţia generală. AIEC este prezen-tă în flora populaţiei sănătoase, acţionând ca un patogen în contextul unui organism cu predispoziţie genetică. Mycobacterium avium suspecia paratuberculosis (MAP), bacterie patogenă aerobă, este supraexprimată la pacien-ţii cu BC, la aceşti pacienţi identificându-se prezenţa de anticorpi anti-MAP şi de celule T reactive impotriva MAP, fiind totodată asociată cu varianta genetică nucleotide binding oligomerization domain-containg protein (NOD) 2 a bolii Crohn. Similar, prezenţa MAP la modele murine cu alterări genetice ale ATG16L1, genă asociată cu BC, susţine rolul acesteia în generarea inflamaţiei.

Implicarea Clostridium difficile în declanşarea BII este controversată. C. difficile este cel mai probabil asociat cu BII secundar predispoziţiei genetice, tratamentelor an-tibiotice şi celor imunosupresoare folosite la aceşti paci-enţi. Fecalibacterium prausniztii este corelat cu BC. O floră săracă în această bacterie din grupul Firmicutes produ-cătoare de butirat a fost asociată cu creşterea riscului de recidivă postoperatorie în BC ileală. Mai mult, niveluri scăzute de F. prausnitzii în scaun s-au dovedit a fi predic-tive pentru apariţia puseelor de activitate la BC în remi-siune. F prausnitzii este asociat cu secreţia de metaboliţi care blochează activarea a nuclear factor kappa-light-cha-in-enchancer of activated B cells ( NF-κB) şi producerea de

interleukine (IL)-8 la nivelul celulelor epiteliale intesti-nale. F. prausnitzii produce o moleculă microbiană antiin-flamatorie (MAM) şi reglează producţia de citokine prin scăderea IL-12 şi a interferonului (IFN)-γ şi prin creşterea nivelurilor de IL-10. De asemenea, F. prausnitzii s-a do-vedit a avea un rol protector la modelele murine de colită indusă (18,19).

Compoziţia de virusuri şi fungi este de asemenea mo-dificată la pacienţii cu BII. Microbiota pacienţilor cu BC ileală prezintă o cantitate mai mare de fungi decât de bacterii, în timp ce la pacienţii cu RCUH şi la cei cu BC colonică diversitatea fungilor este redusă. Pacienţii cu BII prezintă un număr scăzut de Saccharomyces cerevisiae şi un număr crescut de Candida albicans, Candida tropicalis, Clavispora lusitaniae, Cyberlindnera jadinii și Kluyveromy-ces marxianus. De asemenea, există o creştere a raportului Basidiomycota/ Ascomycota la pacienţii cu BII activă faţă de populaţia sănătoasă. Malassezia restricta, un fung care se găseşte în mod obişnuit la nivelul pielii, este abundent în mucoasa intestinală a pacienţilor cu BC. Speciile Ma-lassezia stimulează producerea de citokine proinflama-torii ale sistemului imun umoral care prezintă mutaţii pentru gena CARD9, asociată cu BII, determinînd exacer-barea colitei pe modele murine.

Probele de scaun ale pacienţilor cu BII au arătat că la nivelul viriomului enteric al acestora există o proliferare semnificativă a bacteriofagilor din grupul Caudovirales. Similar, biopsiile mucosale rectale la pacienţii cu RCUH au o cantitate crescută de bacteriofagi Caudovirales cu o reducere a diversităţii bacteriene care se corelează cu gra-dul de inflamaţie.

Câteva limitări trebuie luate în considerare în ceea ce priveşte alterările şi funcţiile microbiotei intestinale la pacienţii cu BII. În primul rând schimbările existente în microbiotă la nivel mucosal nu sunt întotdeauna corela-te cu cele întâlnite la nivel fecal. În al doilea rând, me-tagenomica arată potenţialul funcţional, dar care poate să nu fie asociat cu activitatea funcţională reală. Apoi, metatranscriptomica studiază expresia genică a micro-bilor din mediile naturale, existând însă puţine studii la pacienţii cu BII (20).

STRATEGII DE TRATAMENT CE VIZEAZĂ MICROBIOTA ÎN BIIProbioticele

Pot fi încercate câteva abordări pentru modularea microbiotei intestinale cu efect terapeutic în BII. Iden-tificarea unui deficit în bacteriile cu rol relevant antiin-flamator, ca F. prausnitzii, poate duce la administrarea de medicamente ce conţin molecule bacteriene antiiflama-toare produse de acesta, ca MAM.

Deşi probioticele au demonstrat că pot modifica sis-temul imun mucosal prin receptorii de tip Toll-like spre a determina diferenţierea celulelor Th1, că îmbunătăţesc funcţia de barieră a epiteliului intestinal, cresc diversita-tea bacteriană şi scad populaţia de patogeni, rezultatele utilizării acestora la pacienţii cu BII nu au fost încuraja-toare (21). Deşi probioticele au avut câteva rezultate po-zitive la pacienţii cu RCUH, folosirea acestora în practica

Fig. 2. Dismicrobismul intestinal în BII

|| 39

Microbiota în bolile inflamatorii intestinaleMihai Mircea Diculescu, Corina Meianu

clinică a fost limitată de designul studiilor, de disponibi-litatea reală a anumitor tulpini şi de probleme legate de controlul calităţii preparatelor probiotice.

Pe de altă parte, există dovezi în favoarea utilizării probioticelor pentru prevenţia primară şi secundară a pouchitei la pacienţii cu coloprotectomie totală şi pouch ileal pentru RCUH. VSL#3 este un probiotic care conţine patru tulpini din specia Lactobacillus, trei tulpini din spe-cia Bifidobacterium şi Streptococcus salivarius şi care creş-te numărul de limfocite T regulatoare mucosale şi scade expresia mucosală citokinei proinflamatorii IL-1β care produce mai degrabă un efect de toleranţă a antigenelor luminale (22). De asemenea, probioticele ar putea avea un efect benefic la pacienţii cu RCUH formă uşoară-modera-tă. La pacienţii cu BC acestea nu s-au dovedit eficiente. De asemenea, există un subgrup de pacienţi cu BII în re-misiune care asociază patologie funcţională intestinală. La acest grup selecţionat tratamentul cu probiotice aduce beneficii în practica clinică.

AntibioticeleAntibioticele fac parte din tratamentul BII în situaţii

specifice: BC perianală, prevenţia recidivei postopera-torii a BC şi în tratamentul pouchitei. Ciprofloxacinul şi metronidazolul sunt cel mai frecvent utilizate în prac-tică pentru aceste situaţii. Pentru vindecarea fistulelor simple în BC perianală, ciprofloxacinul şi metronidazolul au dus similar la vindecarea fistuelor la zece săptămâni, comparativ cu placebo (23). Alte studii clinice au evaluat eficienţa tratamentului cu metronidazol în prevenţia re-cidivei postoperatorii în BC ileală – eficienţa nu este însă superioară tratamentului biologic, iar efectul se pierde la oprirea tratamentului.

Microbiota joacă un rol important în activarea infla-maţiei la nivelul pouch-ului ileal dupa proctocolectomie totală. Antibioterapia este tratamentul de primă intenţie în caz de pouchită, inflamaţia pouch-ului, una dintre cele mai frecvente complicaţii (20).

DietaEfectuarea studiilor privind dieta la pacienţii cu BII

a fost dificilă ca urmare a factorilor multipli asociaţi cu confuzie şi a toleranţei pacienţilor. La populaţia pedi-atrică, terapia nutriţională enterală exclusivă este la fel de eficientă ca terapia cu corticosteroizi, limitările fiind reprezentate de aderenţa scăzută a pacientului şi de recă-derea bolii după oprirea tratamentului, cu un rebound al compoziţiei microbiotei intestinale la baseline.

La pacienţii cu BC s-a încercat dieta săracă în carne roşie şi în carne procesată, dar nu au fost diferenţe semni-ficative privind activitatea bolii între aceştia şi pacienţii cu dietă bogată în aceste alimente. De aici se poate deduce că numai restricţionări dietetice extreme pot avea bene-ficii în BII, însă acestea nu sunt abordabile în practică din cauza toleranţei dificile (24,25).

CONCLUZII

Microbiota pacienţilor cu BII este alterată compara-tiv cu a indivizilor sănătoşi. Există dovezi puternice, în

special pe modele animale, care susţin rolul microbiotei în patogeneza şi evoluţia BII. Deşi limitate, există date care arată beneficiul intervenţiilor terapeutice asupra microbiotei în BII. Tratamentul cu antibiotice este folosit pentru BC perianală, prevenţia recidivei postoperatorii în BC ileală şi în managementul pouchitei. Anumite pro-biotice pot ajuta la prevenţia pouchitei şi în tratamentul RCUH uşoare-moderate.

Nutriţia enterală are rezultate pozitive în BC în speci-al în cazul utilizării nutriţiei enterale exclusive la popula-ţia pediatrică. Microbiota intestinală reprezintă un target cu evoluţie rapidă pentru diagnosticul, prognosticul şi tratamentul BII. n

Bibliografie

1. Mulder DJ, Noble AJ, Justinich CJ, Duffin JM. A tale of two diseases: The history of inflam-matory bowel disease. J. Crohn’s Colitis. 2014

2. Zhang YZ, Li YY. Inflammatory bowel disease: Pathogenesis. World J Gastroenterol. 2014

3. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, Underwood FE, Tang W, Benchimol EI, et al. Worldwide inci-dence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. 2017

4. Thia KT, Loftus E V., Sandborn WJ, Yang SK. An update on the epidemiology of inflamma-tory bowel disease in Asia. Am. J. Gastroenterol. 2008

5. Rosen CE, Palm NW. Navigating the Microbiota Seas: Triangulation Finds a Way Forward. Cell Host Microbe. 2018

6. Qin J, Li R, Raes J, Arumugam M, Burgdorf KS, Manichanh C, et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature. 2010

7. Hoffmann C, Dollive S, Grunberg S, Chen J, Li H, Wu GD, et al. Archaea and Fungi of the Human Gut Microbiome: Correlations with Diet and Bacterial Residents. PLoS One. 2013

8. Shreiner AB, Kao JY, Young VB. The gut microbiome in health and in disease. Curr. Opin. Gastroenterol. 2015

9. Ni J, Wu GD, Albenberg L, Tomov VT. Gut microbiota and IBD: Causation or correlation? Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2017

10. Atarashi K, Tanoue T, Oshima K, Suda W, Nagano Y, Nishikawa H, et al. Treg inducti-on by a rationally selected mixture of Clostridia strains from the human microbiota. Nature. 2013

11. Lu Y, Li X, Liu S, Zhang Y, Zhang D. Toll-like receptors and inflammatory bowel disease. Front. Immunol. 2018

12. Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, Lakhdari O, Bermúdez-Humarán LG, Gratadoux J-J, et al. Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory commensal bacterium identi-fied by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008

13. Kronman MP, Zaoutis TE, Haynes K, Feng R, Coffin SE. Antibiotic exposure and IBD development among children: A population-based cohort study. Pediatrics. 2012

14. Frank DN, St. Amand AL, Feldman RA, Boedeker EC, Harpaz N, Pace NR. Molecu-lar-phylogenetic characterization of microbial community imbalances in human in-flammatory bowel diseases. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007

15. Sartor RB. Microbial Influences in Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology. 2008

16. Khan I, Ullah N, Zha L, Bai Y, Khan A, Zhao T, et al. Alteration of gut microbiota in inflammatory bowel disease (IBD): Cause or consequence? IBD treatment targeting the gut microbiome. Pathogens. 2019

17. Bibiloni R, Mangold M, Madsen KL, Fedorak RN, Tannock GW. The bacteriology of bio-psies differs between newly diagnosed, untreated, Crohn’s disease and ulcerative colitis patients. J Med Microbiol. 2006

18. Goodhand JR, Alazawi W, Rampton D. Systematic review: clostridium difficile and IBD. Gut. 2011

19. Weingarden AR, Vaughn BP. Intestinal microbiota, fecal microbiota transplantation, and inflammatory bowel disease. Gut Microbes. 2017

20. Glassner KL, Abraham BP, Quigley EMM. The microbiome and inflammatory bowel di-sease. J Allergy Clin Immunol. 2020

21. Petrof EO, Kojima K, Ropeleski MJ, Musch MW, Tao Y, De Simone C, et al. Probiotics inhibit nuclear factor-κB and induce heat shock proteins in colonic epithelial cells through proteasome inhibition. Gastroenterology. 2004

22. Kühbacher T, Ott SJ, Helwig U, Mimura T, Rizzello F, Kleessen B, et al. Bacterial and fungal microbiota in relation to probiotic therapy (VSL#3) in pouchitis. Gut. 2006

23. Thia KT, Mahadevan U, Feagan BG, Wong C, Cockeram A, Bitton A, et al. Ciprofloxacin or metronidazole for the treatment of perianal fistulas in patients with Crohn’s disease: A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Inflamm Bowel Dis. 2009

24. Levine A, Wine E, Assa A, Sigall Boneh R, Shaoul R, Kori M, et al. Crohn’s Disease Exclu-sion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained Remission in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2019

25. Albenberg L, Brensinger CM, Wu Q, Gilroy E, Kappelman MD, Sandler RS, et al. A Diet Low in Red and Processed Meat Does Not Reduce Rate of Crohn’s Disease Flares. Gas-troenterology. 2019

40 ||

Managementul bolilor inflamatorii intestinale (BII) are la bază terapia individualizată, adapta-rea dinamică a planului de tratament în funcţie

de severitatea şi de evoluţia bolii. După cum s-a demon-strat, terapia antiinflamatoare şi terapia care modulează sistemul imun joacă un rol determinant în inducerea şi menţinerea remisiei bolii şi în profilaxia recăderilor. Deşi tratamentul cu agenţi biologici constituie un pas im-portant în managementul BII, încă există un număr im-portant de pacienţi care răspund inadecvat la intervenţii-le terapeutice actuale. Pornind de la ipoteza patogenetică a rolului florei intestinale în BII, manipularea microbio-mului constituie o altă posibilă modalitate de abordare terapeutică în aceste afecţiuni.

MICROBIOMUL – IMPLICAȚIILE ÎN PATOGENEZA BII

Cercetările efectuate au arătat implicarea microbio-mului în dezvoltarea BII. Răspunsul imun mucosal dena-turat ca reacţie la modificarea microbiotei intestinale în cazul indivizilor cu susceptibilitate genetică poate con-stitui o explicaţie a fenomenelor inflamatorii în BII (1). În acest context, se pune întrebarea dacă putem identi-fica noi ţinte terapeutice (flora intestinală) şi dacă putem acţiona şi alte pârghii pentru a manipula mecanismele complexe care promovează dezvoltarea şi exacerbarea inflamaţiei. Inflamaţia mucosală specifică bolilor inflamatorii se asociază cu disbioza, care constă în reducerea diversităţii bacteriilor protective asociate mucoasei, cu rol potenţi-al antiinflamator (Bacteroides, Firmicutes), precum şi o creştere a Enterobacteriaceae (Fusobacterium, Escherichia coli). Nu se cunoaşte încă triggerul bacterian care declan-şează răspunsul imun aberant în BII. A fost studiată posi-bila implicare a Mycobacterium avium paratuberculosis în patogeneza bolii Crohn (2). În boala Crohn s-a demonstrat o creştere a răspunsu-lui imun la microbiota intestinală, cu identificarea unor antigene care exacerbează reacţiile imune intestinale. Au fost decelate niveluri serice crescute ale anticorpilor circulanţi pentru E. coli, Pseudomonas fluorescens, anti-corpi antiflagelină (3). De asemenea, au fost identificate bacterii mucolitice, care penetrează mucoasa intestina-lă la pacienţii cu BII, precum şi bacterii la nivelul stra-tului submucos (strat steril în mod normal) (4,5). Specii de Escherichia coli aderent invazivă care invadează celu-lele epiteliale şi se replică în macrofage au fost izolate în

stratul submucos (6). Fusobacterium varium, identificat în determinările serologice şi în biopsiile colonice la paci-enţii cu colită ulcerativă (7), a indus leziuni de colită pe modelele experimentale (8). Devierea fluxului fecal s-a asociat cu o îmbunătăţi-re în boala Crohn, cu recăderea bolii în urma restabilirii continuităţii digestive, ceea ce sugerează impactul florei intestinale în patogeneza bolii (9). În diferite studii s-a demonstrat asocierea disbiozei cu severitatea BII, cu evo-luţia şi răspunsul la terapie. Astfel, depleţia Firmicutes şi Bacteroides cu expansiunea Proteobacteria au fost corela-te cu severitatea bolii Crohn într-un studiu pe o populaţie pediatrică de peste 1.200 de copii (10). Pacienţi pediatrici cu colită ulcerativă non-responderi la corticoterapie au prezentat scăderea diversităţii microbiomului intestinal, faţă de cei steroid-responderi (11). Nivelurile circulante de ADN bacterian s-au corelat cu activitatea bolii şi răs-punsul la terapia biologică (12).

ANTIBIOTICELE ÎN BII

Dacă modularea răspunsului imun mucosal aberant a stat la baza tratamentului în BII, manipularea micro-biomului intestinal prin diferite intervenţii (dietă, anti-biotice, probiotice, prebiotice, transplantul fecal) poa-te constitui o altă modalitate de abordare terapeutică. Antibioticele ar putea acţiona favorabil în mecanismul de promovare a inflamaţiei mucosale specific BII, modi-ficând compoziţia florei intestinale, favorizând dezvol-tarea bacteriilor „benefice” pentru organism. Antibioti-cele intervin în procesele de aderare bacteriană, invazie tisulară, translocare bacteriană şi diseminare bacteriană sistemică. Cercetările arată că antibioticele exercită un efect imunomodulator, antagonizant asupra factorului de necroză tumorală TNF alfa la nivelul celulelor epiteliale, efect inhibitor asupra producţiei de oxid nitric, precum şi proprietăţi antiinflamatoare (13-16). Cu toate aceste efecte potenţial benefice, trebuie luate în considerare rezultatele nefavorabile ale antibioterapiei prelungite. Un aspect nedorit al manipulării microbiomu-lui prin antibioterapie este accentuarea disbiozei, cu favo-rizarea dezvoltării fungilor. După o cură de antibiotice de două săptămâni, care iniţial a dus la scăderea încărcăturii bacteriene, s-a raportat un fenomen de rebound la stopa-rea terapiei, cu o creştere marcată a încărcării bacteriene, comparativ cu pacienţii netrataţi cu antibiotice, care se menţine până la peste cinci luni de la stoparea antibiote-rapiei (17).

Antibioticele în bolile inflamatorii intestinale: indicații, contraindicațiiAlina Boeriu, Daniela DobruUniversitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie „George Emil Palade” Târgu MureșClinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Județean Mureș

|| 41

Antibioticele în bolile inflamatorii intestinale: indicații, contraindicațiiAlina Boeriu, Daniela Dobru

Dacă pe termen scurt expunerea la antibiotice poate influenţa pozitiv inflamaţia mucosală, efectele pe termen lung asupra florei intestinale ar putea fi nedorite. S-a ară-tat că expunerea la antibiotice precoce în perioada copi-lăriei se asociază cu creşterea riscului de dezvoltare a BII (18,19). Expunerea la antibiotice la vârsta de sub 1 an a fost corelată semnificativ cu dezvoltarea ulterioară a BII (indice de risc 5,51) (20). Cu cât expunerea este mai mare, cu atât riscul de a dezvolta BII este mai mare, la peste şapte cure de antibioterapie indicele de risc crescând la 7,3 (21). Aceste raportări sugerează o relaţie de cauzali-tate între expunerea precoce în copilărie la antibiotice şi dezvoltarea ulterioară a BII, dar o altă explicaţie po-sibilă poate fi aceea că antibioticele au fost recomandate pentru tratarea gastroenteritei cu Campylobacter sau cu Salmonella, condiţii în sine asociate cu riscul crescut de dezvoltare ulterioară a BII (22,23). Expunerea la antibiotice a pacienţilor cu BII se aso-ciază cu pericolul selectării de germeni rezistenţi: ente-rococ rezistent la vancomicină (VRE), stafilococul auriu meticilino-rezistent (MRSA), enterobacterii secretoare de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL) (24,25). Trebuie menţionat şi riscul infecţiei cu Clostridium difficile după antibioterapie, care imprimă o evoluţie nefavorabilă BII. Nu în ultimul rând, există efectele adverse specifice unui anumit antibiotic, mai ales în cazul administrării îndelungate. Astfel, efectele adverse potenţiale adminis-trarii de ciprofloxacin sunt inflamaţia şi ruptura de ten-don, fotosensibilitate, tulburări neurologice, prelungirea intervalului QT, iar metronidazolul poate determina ma-nifestări gastrointestinale şi polineuropatie periferică în cazul administrării prelungite. Studiind literatura de specialitate pentru a primi răspunsul la întrebarea „Care este locul antibioterapiei în era imunomodulatoarelor şi a terapiei biologice?”, se poate remarca faptul că în lipsa criteriilor strandardi-zate, a unor obiective finale clar formulate în diferitele trialuri terapeutice (vindecarea mucosală, remisia cli-nică steroid-free, scăderea ratei de recădere şi a ratei de spitalizare, scăderea necesităţii intervenţiilor chirurgi-cale, scăderea complicaţiilor invalidante ale BII), puţine indicaţii sunt susţinute pe baza argumentelor ştiinţifice, deşi practica clinică arată utilizarea antibioticelor în BII în diferite circumstanţe. Terapia specifică antibacteriană pentru germenii posibil implicaţi în patogeneza BII a fost testată în variate trialuri terapeutice, cu rezultate dife-rite: ciprofloxacin, aminoglicozide, rifaximin cu acţiune asupra germenilor Gram negativi şi a tulpinii Escherichia coli aderent invaziv, metronidazolul împotriva anaerobi-lor, tuberculostaticele pentru infecţia cu Mycobacterium avium paratuberculosis.

BOALA CROHN

Inducerea și menținerea remisiei Trialurile terapeutice de inducere a remisiei în boala Crohn (BC) au utilizat antibioterapie anti-MAP (Myco-bacterium avium paratuberculosis) sau antibioterapie cu spectru larg (metronidazol, ciprofloxacin), inclusiv di-ferite combinaţii de antibiotice. Ca urmare a diversităţii

antibioticelor utilizate, dozelor şi duratei recomandate, precum şi asocierilor terapeutice, este greu să se ajungă la concluzii unitare. Având ca obiectiv urmărirea para-metrilor clinici (remisia clinică şi recăderile), este posibil ca rezultatele raportate să nu reflecte în fapt efectele an-tibioterapiei asupra lezării mucoasei şi asupra progresiei inflamaţiei, ci doar efectele benefice asupra simptomelor induse de suprapopularea bacteriană sau simptomelor de tip intestin iritabil, care fac parte din tabloul clinic al BII (26,27). Într-o metaanaliză a zece trialuri randomizate con-trolate care au inclus peste 1.000 de pacienţi cu BC activă, s-a arătat că derivaţii de rifamicină singuri sau în com-binaţie cu alte antibiotice, precum şi clofazimina (agent antimicobacterian) au un rol important în inducerea re-misiei. Macrolidele nu au determinat inducerea remisiei bolii (28). Alte studii nu au demonstrat beneficiul terapiei antimicobacteriene în vindecarea endoscopică a mucoa-sei sau asupra permeabilităţii intestinale (29,30). Selby şi colab. au studiat eficienţa asocierii antibioti-celor în BC (claritromicina, rifabutina, clofazimina) şi au arătat că rata remisiei la 16 săptămâni a fost mai mare la grupul pe antibioterapie (66% versus 50%), cu tendin-ţă de reducere a recăderilor la 12 luni (39% versus 56%) şi la 24 de luni (26% versus 43%). Nu s-a demonstrat un efect semnificativ la doi ani asupra scorului endoscopic şi a markerilor de inflamaţie (31). Prantera şi colab. au arătat într-un trial terapeutic faptul că prin administrarea de rifaximin pacienţilor cu niveluri crescute ale proteinei C reactive a crescut sem-nificativ statistic rata de răspuns terapeutic la pacienţii trataţi versus control (63% versus 21%), cu o rată de eşec terapeutic de 0% versus 50% (32). Alte studii şi raportări au arătat eficienţa terapiei antimicobacteriene, metroni-dazolului sau ciprofloxacinei în inducerea remisiei clini-ce, normalizarea parametrilor de inflamaţie (PCR, VSH, calprotectina fecală) şi a albuminei, sau vindecarea mu-coasei în cazul pacienţilor cu leziuni endoscopice anterior severe (33-35). Aceste informaţii sugerează un potenţial beneficiu te-rapeutic al antibioticelor din punct de vedere clinic şi un posibil efect antiinflamator asociat, fără a se putea pre-ciza cărui fenotip al BC i-ar corespunde mai bine această abordare terapeutică, ce combinaţie de antibiotice ar fi re-comandabilă şi pentru cât timp (36). Conform ghidurilor ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation), anti-bioticele cu acţiune sistemică (metronidazol, ciprofloxa-cin) nu sunt recomandate în BC luminală, nefiind destule dovezi ale eficienţei lor. Indicaţia de antibioterapie rămâ-ne pentru controlul complicaţiilor septice ale bolii, tera-pia bolii perianale, pentru controlul simptomelor cauzate de suprapopularea bacteriană (37). Combinaţia între flu-orochinolone sau cefalosporine şi metronidazol este re-comandată în managementul abceselor de sub 3 cm, mai ales la pacienţii fără fistule asociate (38). În ceea ce priveşte menţinerea remisiei în BC, puţine studii au arătat eficienţa terapiei antibiotice, în particu-lar a terapiei anti-MAP pe o durată de 8-24 de luni (29). Un număr de 1.205 pacienţi care au primit antibiotice au prezentat o scădere a riscului de recădere pe o perioadă de

42 ||


urmărire de 60 de zile (39). Cu toate acestea, în contextul riscurilor cunoscute de efecte adverse şi a riscului de dez-voltare a rezistenţei la antibiotice, antibioterapia prelun-gită nu reprezintă o opţiune în tratamentul de menţinere a remisiei în BC.

Profilaxia recăderilor postoperatorii Studiile privind profilaxia recăderilor postoperatorii au arătat rezultate diferite. Metronidazol a avut un efect benefic în reducerea recurenţei clinice şi endoscopice, iar rifaximin s-a asociat cu scăderea recurenţei endoscopice la trei luni postoperator (40,41). Monoterapia cu cipro-floxacin, ca şi asocierea de rifabutină şi etambutol, nu şi-au dovedit eficacitatea în reducerea ratei de recurenţă a bolii (42,43). Administrarea antibioticelor pentru controlul sepsi-sului împreună cu drenajul percutan al abceselor se im-pun înaintea intervenţiei chirurgicale, pentru a preveni complicaţiile postoperatorii, dehiscenţa anastomozelor, perpetuarea sepsisului abdominal (44). Chirurgia electivă după tratamentul antibiotic al sepsisului şi drenajul per-cutan s-au asociat cu mai puţine complicaţii operatorii, rată mai scăzută a stomelor, durată mai mică de spitali-zare, comparativ cu drenajul chirurgical şi intervenţiile chirurgicale de urgenţă (45).

Boala Crohn perianală Administrarea de ciprofloxacin sau metronidazol în terapia fistulelor perianale a arătat o rată de remisie (în-chiderea fistulei) sau de răspuns (reducerea cu cel puţin 50% a drenajului fistulei) la 10 săptămâni mai bună pentru ciprofloxacin (fără diferenţe semnificative statistic) (46). Combinaţia ciprofloxacinului cu terapia biologică a de-monstrat o eficacitate mai mare decât monoterapia cu bio-logic: reducerea fistulei cu 50% la săptămâna 12 pentru 71% dintre pacienţii trataţi cu Adalimumab şi ciprofloxacin, ver-sus 47% dintre cei trataţi cu Adalimumab. Răspunsul clinic la săptămâna 24 a fost de asemenea mai bun în grupul cu dublă terapie (47). Asocierea ciprofloxacin-Infliximab s-a dovedit superioară monoterapiei cu Infliximab: răspuns clinic în 73% versus 39%, îmbunătăţirea Perianal Disease Activity Index (PDAI), îmbunătăţirea aspectului la ultraso-nografia tridimensională endoanală (48). Prin adăugarea terapiei cu antibiotic (ciprofloxacin sau metronidazol) terapiei cu azathioprină la 8 săptămâni, s-a obţinut de asemenea o îmbunătăţire semnificativă a PDAI la jumătate dintre pacienţi (49). Aceste date de-monstrează eficacitatea antibioticelor, ca terapie aso-ciată tratamentului imunomodulator şi biologic, în managementul fistulelor perianale. Conform ghidurilor ECCO, terapia cu antibiotice este recomandată în controlul manifestărilor septice peria-nale, înainte de administrarea terapiei imunosupresive. Evidenţele rezultate din diferite studii nu susţin efica-citatea monoterapiei antibiotice în închiderea fistulelor perianale (37).

Controlul suprapopulării bacteriene Testarea hidrogenului în aerul expirat, în prezenţa unor simptome clinice sugestive pentru suprapopularea

bacteriană la pacienţii cu BC a arătat o normalizare a tes-tului după terapia cu ciprofloxacin, metronidazol sau ri-faximin. Cu toate acestea, după întreruperea terapiei cu rifaximin testul respirator a redevenit pozitiv, sugerând un efect tranzitor al antibioticului asupra suprapopulării bacteriene (50).

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ

Inducerea și menținerea remisiei în RCUH Varietatea antibioticelor testate în diferite trialuri cli-nice (tuberculostatice, chinolone, rifaximin, 5-nitroimi-dazoli, macrolide) face ca interpretarea datelor să nu ofere concluzii unitare. Într-o metaanaliză care a cuprins zece trialuri clinice controlate se arată că antibioticele, admi-nistrate ca terapie asociată terapiei convenţionale în rec-tocolita ulcero-hemoragică (RCUH), au determinat o rată mai mare de remisie clinică (51). Administrarea orală a unei combinaţii de 3-4 anti-biotice (metronidazol, amoxicilină, doxiciclină, vanco-micină) copiilor cu boală moderată/severă, refractară la terapia imunosupresoare, cortico-dependentă sau corti-co-rezistentă ori refractară la anti-TNF a fost benefică în 47% dintre cazuri (s-a obţinut remisia clinică completă) (52). Este posibil ca administrarea orală a antibioticelor să aibă o eficacitate mai mare decât administrarea intra-venoasă, prin reducerea încărcăturii microbiene la nivelul mucoasei. Unele trialuri clinice au arătat răspunsul favorabil la antibiotice (amoxicilină, doxiciclină, metronidazol) în colita acută severă steroid-refractară şi în colita cronică steroid-dependentă (53,54). Asocierea de antibiotice (în principal ciprofloxacin şi/sau metronidazol) terapiei cu steroizi administraţi intravenos a determinat o scădere a necesităţii terapiei de salvare („rescue therapy”) în colita ulceroasă (55). Conform raportărilor lui Ohkusa şi colab., admi-nistrarea de antibiotice (amoxicilină, tetraciclină sau metronidazol) pacienţilor cu RCUH activă prezentând infecţie cu Fusobacterium varium a determinat o descreş-tere semnificativă a activităţii clinice, a scorurilor en-doscopic şi histologic până la 12-14 luni de la terminarea terapiei (56). În ceea ce priveşte menţinerea remisiei în RCUH, ad-ministrarea de ciprofloxacin 1-1,5 g/zi timp de 6 luni la un număr de 83 de pacienţi, trataţi iniţial cu doze des-crescânde de prednisolon şi 5-ASA, a prezentat o rată de eşec terapeutic de 21%, faţă de 44% în grupul placebo (57). Administrarea de metronidazol 0,6 g/zi sau sulfasalazi-nă 2 g/zi ca terapie de menţinere a remisiei a demonstrat doar o uşoară superioritate a metronidazolului la un an de terapie (58). Luând în considerare aceste date, ghi-durile ECCO nu recomandă antibioterapia ca terapie de menţinere a remisiei în colita ulceroasă (59).

Tratamentul pouchitei Antibioticele se utilizează în terapia pouchitei active, acute sau cronice, descriindu-se diferite tipuri de răs-puns: tipul responder, non-responder, respectiv pouchi-ta refractară la antibiotice. Într-o analiză de evaluare a

|| 43


patru trialuri controlate randomizate de terapie a pouchi-tei acute s-a demonstrat un efect mai bun al ciprofloxa-cin în inducerea remisiei comparativ cu metronidazol, iar rifaximin nu şi-a demonstrat eficienţa (60). Rifaximin s-a dovedit eficient ca terapie de menţinere a remisiei, în utilizare prelungită de 24 de luni (61). Conform ghiduri-lor ECCO, combinaţia a două antibiotice este eficace în pouchita cronică (62).

ANTIBIOTERAPIA ÎN INFECȚIILE BACTERIENE DIN BII

Terapia imunomodulatoare şi biologică creşte riscul infecţiilor bacteriene în BII. Managementul adecvat im-pune screeningul pentru identificarea infecţiilor oportu-niste, măsurile de profilaxie, terapia antibiotică ţintită, stoparea imunosupresoarelor. În cazul puseelor de activitate a BII, detectarea pre-coce şi tratarea infecţiei Clostridium difficile (CD) duce la prevenirea dezvoltăriii complicaţiilor severe. Modalitatea de detectare a infecţiei cu CD pare a avea impact terape-utic, un raport recent arătând că pacienţii cu toxina A/B pozitivă (testare imunoenzimatică EIA enzyme immu-noassay) au o rată mult mai bună de răspuns la antibio-tice (vancomicina, metronidazol, fidaxomicin), cu şanse mai mici de a necesita escaladarea terapiei specifice BII, în comparaţie cu pacienţii care prezintă toxina negativă, dar cu test PCR pozitiv pentru CD (polymerase chain re-action assay) (63).

CONCLUZII

Administrarea antibioticelor în BII nu şi-a dovedit de multe ori eficienţa, deşi identificarea triggerului bacteri-an promotor al inflamaţiei şi terapia ţintită constituie o abordare în curs de evaluare. Conform ghidurilor inter-naţionale, luând în considerare studiile efectuate, reco-mandările de antibioterapie se limitează la tratamentul complicaţiilor supurative (abcese), a fistulelor periana-le, a pouchitei. Cercetările şi trialurile clinice publicate nu aduc date consistente care să susţină recomandarea fermă de tratament antibiotic pentru controlul afectării luminale în BII. Identificarea precoce şi tratarea infec-ţiilor bacteriene se impun în cazul pacienţilor cu BII şi imunosupresie. Manipularea florei intestinale pentru a modifica me-canismul patogenic al inflamaţiei reprezintă un subiect de interes, iar studiile controlate randomizate vor trebui să elucideze care este locul antibioticelor în acest demers terapeutic. n

Bibliografie

1. Lane ER, Zisman TL, Suskind DL. The microbiota in inflammatory bowel disease: current and therapeutic insights. J Inflamm Res 2017;10:63-73

2. Liverani E, Scaioli E, Cardamone C, et al. Mycobacterium avium subspecies paratuber-culosis in the etiology of Crohn’s disease, cause or epiphenomenon? World J Gastro-enterol 2014;20:13060-70

3. Loddes MJ, Cong Y, Elson CO, et al. Bacterial flaggelin is a dominant antigen in Crohn disease. J Clin Invest. 2004;113(9):1296-1306

4. Liu Y, van Kruiningen HJ, West AB, et al. Immunocytochemical evidence of Listeria, Escherichia coli, and Streptococcus antigens in Crohn’s disease. Gastroenterology 1995;108:1396-404

5. Swidsinski A, Ladhoff A, Pernthaler A, et al. Mucosal flora in inflammatory bowel disea-se. Gastroenterology 2002;122:44-54

6. Subramanian S, Roberts CL, Hart CA, et al. Replication of Colonic Crohn’s Disease Mu-cosal Escherichia coli Isolates within Macrophages and Their Susceptibility to Antibi-otics. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:427-34

7. Ohkusa T, Sato N, Ogihara T, et al. Fusobacterium varium localized in the colonic mu-cosa of patients with ulcerative colitis stimulates species-specific antibody. J Gastro-enterol Hepatol 2002;17:849-53

8. Ohkusa T, Okayasu I, Ogihara T, et al. Induction of experimental ulcerative colitis by Fusobacterium varium isolated from colonic mucosa of patients with ulcerative coli-tis. Gut 2003;52:79-83

9. Flanagan PK, Campbell BJ, Rhodes JM. Lessons from diversion studies and antibacterial interventions. Dig Dis 2012;30:347-50

10. Haberman Y, Tickle TL, Dexheimer PJ, et al. Pediatric Crohn disease patients exhibit specific ileal transcriptome and microbiome signature. J Clin Invest 2014;124:3617-33

11. Michail S, Durbin M, Turner D, et al. Alterations in the gut microbiome of children with severe ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2012;18:1799-808

12. Gutiérrez A, Holler E, Zapater P, et al. Antimicrobial peptide response to blood trans-location of bacterial DNA in Crohn’s disease is affected by NOD2/CARD15 genotype. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1641–50

13. Sartor RB. Review article: the potential mechanisms of action of rifaximin in the management of inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther 2016;43Suppl1:27-36

14. Kolios G, Manousou P, Bourikas L, et al. Ciprofloxacin inhibits cytokine-induced nitric oxide production in human colonic epithelium. Eur J Clin Invest 2006;36:720-9

15. Wan YC, Li T, Han YD, et al. Effect of Pregnane Xenobiotic Receptor Activation on Inflammatory Bowel Disease Treated with Rifaximin. J Biol Regul Homeost Agents 2015;29:401-10

16. Labro MT. Antibiotics as anti-inflammatory agents. Curr Opin Investig Drugs 2002;3:61-8

17. Swidzinski A, Loening-Baucke V, Bengmark S, et al. Bacterial biofilm suppression with antibiotics for ulcerative and indeterminate colitis: consequences of aggressive treat-ment. Arch Med Res 2008;39:198-204

18. Virta L, Auvinen A, Helenius H, et al. Association of repeated exposure to antibiotics with the development of pediatric Crohn’s disease-a nationwide, register-based fin-nish case-control study. Am J Epidemiol 2012;175:775-84

19. Shaw SY, Blanchard JF, Bernstein CN. Association between the use of antibiotics and new diagnoses of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2011;106:2133-42

20. Kronman MP, Zaoutis TE, Haynes K, et al. Antibiotic exposure and IBD development among children: a population-based cohort study. Pediatrics 2012;130:e794-803

21. Hviid A, Svanstrom H, Frisch M. Antibiotic use and inflammatory bowel diseases in childhood. Gut 2011;60:49-54

22. Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, et al. Infectious gastroenteritis and risk of deve-loping

inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008;135:781-6

23.Gradel KO, Nielsen HL, Schonheyder HC, et al. Increased short- and long-term risk of

inflammatory bowel disease after salmonella or campylobacter gastroenteritis. Gas-troenterology 2009;137:495-501

24. Nguyen GC. Tip of the iceberg? The emergence of antibiotic-resistant organisms in the IBD population. Gut Microbes 2012;3:434-6

25. Leung W, Malhi G, Willey BM, et al. Prevalence and predictors of MRSA, ESBL, and VRE colonization in the ambulatory IBD population. J Crohns Colitis 2012;6:743-9

26. Hoekman DR, Zeevenhooven J, D’Haens GR, et al. The prevalence of irritable bowel syndrome-type symptoms in inflammatory bowel disease patients in remission. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017;29:1086-90

27. Ricci JEJ, Chebli LA, Ribeiro TC, et al. Small-Intestinal Bacterial Overgrowth is Asso-ciated With Concurrent Intestinal Inflammation But Not With Systemic Inflammation in Crohn’s Disease Patients. J Clin Gastroenterol 2018;52:530-6

28. Khan KJ, Ullman TA, Ford AC, et al. Antibiotic therapy in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106:661-73

29. Prantera C, Kohn A, Mangiarotti R, et al. Antimycobacterial therapy in Crohn’s disea-se: results of a controlled, double-blind trial with a multiple antibiotic regimen. Am J Gastroenterol 1994;89:513–18

30. Goodgame RW, Kimball K, Akram S, et al. Randomized controlled trial of clarithro-mycin and ethambutol in the treatment of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1861–66

31. Selby W, Pavli P, Crotty B, et al. Antibiotics in Crohn’s Disease Study Group. Two-year combination antibiotic therapy with clarithromycin, rifabutin, and clofazimine for Crohn’s disease. Gastroenterology 2007;132:2313–19

32. Prantera C, Lochs H, Campieri M, et al. Antibiotic treatment of Crohn’s disease: re-sults of a multicentre, double blind, randomized, placebo-controlled trial with rifaxi-min. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1117–25

33. Levine A, Turner D. Combined azithromycin and metronidazole therapy is effective in inducing remission in pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2011;5:222–26

34. Chamberlin W, Ghobrial G, Chehtane M, Naser SA. Successful treatment of a Crohn’s disease patient infected with bacteremic Mycobacterium paratuberculosis. Am J Gas-troenterol 2007;102:689–91

35. Elliott PR, Moore GT, Bell SJ, Connell WR. Severe recurrent Crohn’s disease of the ileocolonic anastomosis disappearing completely with antibacterial therapy. Gut 2005;54:1818–19

44 ||


36. Ledder O, Turner D. Antibiotics in IBD: Still a Role in the Biological Era? Inflamm Bowel Dis 2018;24(8):1676-1688

37. Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis 2020:4–22

38. de Groof EJ, Carbonnel F, Buskens CJ, Bemelman WA. Abdominal abscess in Crohn’s disease: multidisciplinary management. Dig Dis 2014;32 (Suppl 1):103-109

39. Aberra FN, Brensinger CM, Bilker WB, et al. Antibiotic use and the risk of flare of inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:459–65

40. Doherty G, Bennett G, Patil S, et al. Interventions for prevention of post-operative recurrence of Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006873

41. Campieri M. Combination of antibiotic and probiotic treatment is efficacious in pro-phylaxis of post-operative recurrence of Crohn’s disease: a randomized controlled study versus mesalazine. Gastroenterology 2000;118:A781

42. Herfarth HH, Katz JA, Hanauer SB, et al. Ciprofloxacin for the prevention of postope-rative recurrence in patients with Crohn’s disease: a randomized, double-blind, place-bo-controlled pilot study. Inflamm Bowel Dis 2013;19:1073–79

43. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, et al. Rifabutin and ethambutol do not help re-current Crohn’s disease in the neoterminal ileum. J Clin Gastroenterol1992;15:24–28

44. Adamina M, Bonovas S, Raine T at al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis 2020:155–168

45. Huang W, Tang Y, Nong L, Sun Y. Risk factors for postoperative intraabdominal septic complications after surgery in Crohn’s disease: a metaanalysis of observational stu-dies. J Crohns Colitis 2015;9:293–301

46. Thia KT, Mahadevan U, Feagan BG, et al. Ciprofloxacin or metronidazole for the treatment of perianal fistulas in patients with Crohn’s disease: a randomized, dou-ble-blind, placebo-controlled pilot study. Inflamm Bowel Dis 2009;15:17–24

47. Dewint P, Hansen BE, Verhey E, et al. Adalimumab combined with ciprofloxacin is superior to adalimumab monotherapy in perianal fistula closure in Crohn’s disease: a randomised, double-blind, placebo controlled trial (ADAFI). Gut 2014;63(2):292-9

48. West RL, van der Woude CJ, Hansen BE, et al. Clinical and endosonographic effect of ciprofloxacin on the treatment of perianal fistulae in Crohn’s disease with infliximab: a double-blind placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1329–36

49. Dejaco C, Harrer M, Waldhoer T, et al. Antibiotics and azathioprine for the treatment of perianal fistulas in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1113–1120

50. Biancone L, Vernia P, Agostini D, Ferrieri A, Pallone F. Effect of rifaximin on intestinal bacterial overgrowth in Crohn’s disease as assessed by the H2-Glucose Breath Test. Curr Med Res Opin 2000;16:14-20

51. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A, Abdollahi M. A meta-analysis of antibiotic therapy for active ulcerative colitis. Dig Dis Sci 2007;52:2920–25

52. Turner D, Levine A, Kolho KL, et al. Combination of oral antibiotics may be effective in severe pediatric ulcerative colitis: a preliminary report. J Crohns Colitis 2014;8:1464–70

53. Kato K, Ohkusa T, Terao S, et al. Adjunct antibiotic combination therapy for ste-roid-refractory or -dependent ulcerative colitis: an open-label multicentre study. Ali-ment Pharmacol Ther 2014;39:949–56

54. Uehara T, Kato K, Ohkusa T, et al. Efficacy of antibiotic combination therapy in pati-ents with active ulcerative colitis, including refractory or steroid-dependent cases. J Gastroenterol Hepatol 2010;25(Suppl1):S62–S66

55. Gupta V, Rodrigues R, Nguyen D, et al. Adjuvant use of antibiotics with corticosteroids in inflammatory bowel disease exacerbations requiring hospitalisation: a retrospecti-ve cohort study and meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2016;43:52–60

56. Ohkusa T, Nomura T, Terai T, et al. Effectiveness of antibiotic combination therapy in patients with active ulcerative colitis: a randomized, controlled pilot trial with long-term follow-up. Scand J Gastroenterol 2005;40:1334–42

57. Present DH. Ciprofloxacin as a treatment for ulcerative colitis-not yet. Gastroentero-logy 1998;115:1289-1291

58. Gilat T, Leichtman G, Delpre G, et al. A comparison of metronidazole and sulfasalazine in the maintenance of remission in patients with ulcerative colitis. Journal of Clinical Gastroenterology 1989;11:392-395

59. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consen-sus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. Journal of Crohn’s and Colitis 2017:769–784

60. Holubar SD, Cima RR, Sandborn WJ, Pardi DS. Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6): CD001176

61. Shen B, Remzi FH, Lopez AR, Queener E. Rifaximin for maintenance therapy in anti-biotic-dependent pouchitis. BMC Gastroenterol 2008;8:26

62. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidence-based Consensus on

Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-in-testinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. Journal of Crohn’s and Colitis 2017:649–670

63. Gupta A, Wash C, Wu Y, et al. Diagnostic Modality of Clostridioides difficile Infection Predicts Treatment Response and Outcomes in Inflammatory Bowel Disease. Digesti-ve Diseases and Sciences 2021;66:547–553

|| 45

Microbiota intestinală umană conţine peste 1014 microorganisme (100 de miliarde), majoritatea cantonate în colon, şi este considerată a fi un ve-

ritabil „organ” într-un organ. Flora intestinală, sterilă la naştere, este influenţată plurifactorial (dietă, antibioti-ce etc.). Are amprentă individuală („fingerprint”) şi este într-o continuă dinamică (1).

Microbiota intestinală are multiple funcţii pentru gazdă (2): metabolică (fermentare reziduuri alimentare nondige-rabile, fermentarea constituenţilor endogeni şi producerea de acizi graşi cu lanţ scurt, importantă sursă de energie şi vitamine), trofică (stimularea angiogenezei intestinale şi a sistemului imun local), de barieră împotriva bacteriilor pa-togene, în procesele de fermentaţie (scade pH-ul colonic, prevenind proliferarea unor specii dăunătoare, favorizează excreţia carcinogenilor) şi de prevenire a alergiilor.

Există patru tipuri de relaţie ale organismului cu flora normală:

mutualism – atât gazda, cât şi microbiomul benefi-ciază de această convieţuire;

comensalism – doar unul dintre parteneri beneficia-ză de pe urma celuilalt, dar fără a-i dăuna acestuia;

parazitism – microbiomul beneficiază de pe urma gazdei, cu efecte asupra acesteia de la uşoare la fatale;

patogenism – microbiomul determină afectarea gazdei.

În consecinţă, orice modificare a compoziţiei micro-biotei, cunoscută sub numele de disbioză, produce mo-dificări adesea ireversibile sau greu reversibile, în speci-al dacă debutul este în copilărie. Afecţiunile care pot fi mediate inclusiv prin disbioză sunt extrem de numeroa-se. În această modulare sunt implicaţi factorii de mediu, susceptibilitatea genetică şi imunitatea gazdei (1). Impli-carea disbiozei în diferite afecţiuni creşte pe măsura cu-noaşterii tot mai profunde a rolului microbiotei (boli car-diovasculare, hepatice, reumatismale, boală inflamatorie intestinală, până la autism şi depresie etc.) (3).

Cercetările fundamentale completate de cele clinice au studiat rolul probioticelor, prebioticelor sau sinbioti-celor în modularea microbiotei, scopul fiind prevenţia şi tratamentul afecţiunilor organice şi funcţionale (4,5).

Probioticele („pentru viaţă”) sunt microorganisme vii care, atunci când sunt administrate în condiţii adecvate,

conferă beneficii asupra sănătăţii gazdei. Termenul de probiotic este introdus de Lilly şi Stillwell, iar Roy Fuller le defineşte ca fiind „supliment alimentar microbian viu care afectează într-un mod pozitiv gazda, îmbunătăţin-du-i balanţa microbiană intestinală”. Cele mai comune specii de probiotice sunt Lactobacilus şi Bifidobacterium, urmate de Saccharomices cerevisiae, E. coli şi Baccilus.

Probioticele acţionează direct, intervenind în proce-sul de digestie, cât şi indirect, prin activarea sistemului imun şi stimularea activităţii enzimatice a bacteriilor fecale, cu rol în prevenţia carcinogenezei (1). Pentru a fi eficiente, ele trebuie să îndeplinească anumite condiţii: să fie antagoniste ale bacteriilor patogene care ajung în intestin, să aducă un număr suficient de microorganisme viabile necesare pentru a-şi exercita efectele benefice, să fie rezistente la secreţia gastrică, biliară şi pancreatică, să supravieţuiască suficient timp în lumenul intestinal, uti-lizând pentru metabolismul lor substanţe active nutritive de la acest nivel şi să fie testate pentru uz uman (6).

Prebioticele sunt ingrediente dietetice care conţin în general oligo- şi polizaharide care determină modifi-cări specifice ale compoziţiei şi/sau activităţii intestinale, conferind beneficii gazdei.

Sinbioticele sunt compuşi care conţin atât probiotice, cât şi prebiotice (7).

Studiile clinice au demonstrat eficienţa probioticelor în numeroase afecţiuni digestive (prevenirea diareei pos-tantibiotice, reducerea frecvenţei recidivelor colitei cu Clostridium difficile, inhibarea aderenţei H. pylori la mu-coasa gastrică, prevenirea encefalopatiei hepatice etc.).

Bolile inflamatorii intestinale (BII) se însoţesc de o modificare profundă a microbiotei intestinale. Studiile efectuate (în special examenul histopatologic al biopsii-lor prelevate din mucoasa intestinală şi analiza materiilor fecale) au pus în evidenţă scăderea bacteriilor cu rol anti-inflamator şi creşterea celor cu rol proinflamator, scăde-rea diversităţii speciilor bacteriene, în special anaerobe, cu creşterea concomitentă a celor enteroaderente (2). În BII s-a constatat scăderea de Bacteroides şi Firmicutes (în special în inflamaţia acută) – bacterii care sunt sursă de energie pentru epiteliul colonic şi întăresc bariera epite-lială (8). Există o reducere a bacteriilor producătoare de acizi graşi cu catenă scurtă, Clostridium grup IV, XIV şi

Probioticele și boala inflamatorie intestinală – „Everything you use,

use it right”Cristina Cijevschi Prelipcean, Mihaela Dranga, Otilia Gavrilescu,

Cătălina MihaiUniversitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași,

Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul „Sf. Spiridon”, Iași

46 ||

Probioticele și boala inflamatorie intestinală – „Everything you use, use it right”Cristina Cijevschi Prelipcean, Mihaela Dranga, Otilia Gavrilescu, Cătălina Mihai

XVII şi Faecalibacterium prausnitzii, reducerea Firmicutes, Lactobacillus, Bifidobacterium (în formele active de boală), creşterea bacteriilor cu activitate mucolitică (Ruminococ-cus torques şi gravus, Bacteroides, Enterobacter, Enteroc-cocus) sau a bacteriilor patogene – Escherichia coli (9). Această asociere între microbiotă şi patogenia BII a determinat numeroase cercetări care au încercat să de-monstreze posibilitatea folosirii probioticelor, prebioti-celor şi sinbioticelor în modificarea florei intestinale; s-a încercat în acest fel să se influenţeze – independent sau alături de medicaţia tradiţională (mesalazină, corticos-teroizi, imunmodulatoare şi agenţi biologici) – evoluţia favorabilă în inducerea şi menţinerea remisiunii în BII (10). Până în prezent cercetările nu au concretizat un me-canism unanim acceptat al rolului probioticelor în trata-mentul BII. Încercăm să sintetizăm în această prezentare opinia actuală a societăţilor de profil în ceea ce priveşte rolul probioticelor în BII.

PROBIOTICELE ȘI REMISIUNEA ÎN BOALA CROHN

În „AGA Technical Revue on the Role of Probiotics in Management of Gastrointenstinal Disorders”, după anali-za studiilor publicate până în 2020, se ajunge la concluzia că nu există evidenţe care să sugereze efectul favorabil al probioticelor în inducţia sau menţinerea remisiunii în boala Crohn (BC), atât la adulţi, cât şi la copii (11).

Totuşi, analiza subliniază că aceste concluzii au fost obţinute pe un număr mic de pacienţi, cu loturi neomo-gene, pe perioade scurte de timp, cu probiotice diferite. În acest context, analiza statistică de evidenţiere a efec-telor semnificative este redusă şi nu foarte explicită. Sunt necesare în continuare studii care să aducă date noi, mai precise, care să demonstreze dacă probioticele sunt sau nu eficiente în inducerea şi/sau menţinerea remisiunii în BC (11).

Ghidul britanic pentru BII, la rândul său, sublinia-ză în capitolul „Alte terapii în BII” că până în prezent nu există evidenţe care să ateste în literatura curentă bene-ficiile pe care administrarea de probiotice, sinbiotice sau prebiotice le-ar aduce în tratamentul bolii (9).

Ghidul Asociației Americane de Gastroenterologie (AGA) din 2020 recomandă la adulţi şi copii cu BC folo-sirea de probiotice numai în contextul de trialuri clinice pentru a evidenţia şi ulterior folosi anumite probiotice în inducerea şi menţinerea remisiunii în BC (12).

Ghidul Societății Europene de Crohn și Coli-tă (ECCO) subliniază că până în prezent niciun trial nu a demonstrat efecte clinice măsurabile ale probi-oticelor în BC (13). Se evidenţiază un posibil efect de prevenţie a recurenţelor în BC operată, la locul inter-venţiei, dar fără a se reuşi demonstrarea unui efect endoscopic sau clinic (8).

PROBIOTICELE ȘI REMISIUNEA ÎN COLITA ULCERATIVĂ

AGA Tehnical Revue, analizând inclusiv cele mai recente date Cochrane asupra rolului probioticelor în

inducerea şi menţinerea remisiunii în colita ulcerativă (CU), evidenţiază următoarele (11):

în formele ușoare și moderate de CU, asocierea probioti-celor la terapiile convenționale aduce beneficii modeste în redu-cerea activității bolii;

în formele severe de CU, beneficiile probioticelor rămân în prezent necunoscute.

Ghidul AGA, publicat în 2020, evidenţiază un rol fa-vorabil al combinaţiei de opt tulpini (L. paracasei, L. plan-tarum, L. acidophilus, L. delbruneckii subspecia Bulgaricus, B. longum, B. breve, B. laguini subspecie Infantis şi S. sal-varices subspecia Thermophillus), dar, în final, nu se obţin evidenţe clare asupra rolului lor în menţinerea remisiunii la adult (12). Ca urmare, ghidul AGA recomandă folosirea probioticelor la adultul cu CU numai în contextul trialu-rilor, clinice (12).

Ghidul britanic, în capitolul „Alte terapii în BII”, după analiza Cochrane din 2007 şi apoi 2011 şi a altor studii care folosesc amestecul de opt tulpini, ajunge la concluzia că datele obţinute sunt insuficiente pentru a recomanda terapia cu probiotice în inducţia sau menţinerea remisiu-nii în CU (9,14,15).

Ghidul ECCO: trei studii randomizate care compară E. coli Nissle cu 5 ASA în menţinerea remisiunii în CU evi-denţiază că E. coli Nissle nu este inferioară mesalazinei în CU, fără a se semnala efecte secundare. Ghidul ECCO subliniază totuşi că nu au fost publicate alte probiotice cu acelaşi efect de menţinere a remisiunii în CU, iar folosirea E. coli Nissle este limitată de disponibilitatea redusă (16).

PROBIOTICELE ÎN PREVENȚIA ȘI MENȚINEREA REMISIUNII ÎN PAUCITĂ

Paucita (pouchita) acută şi cronică, alături de recăde-re, sunt cele mai frecvente complicaţii în CU complicată sau refractară care necesită proctocolectomie cu anas-tomoză ileo-anală (ileal pouch anal anastomosis, IPAA). Conform studiilor de specialitate, în etiopatogeneza pau-citei, disbioza intestinală are un rol important (17). Studii multiple cu final discordant unele faţă de altele ne atrag atenţia în acest moment asupra rolului posibil pe care îl pot juca probioticele în prevenţia şi menţinerea remisiu-nii în paucită (18-23). Între aceste probiotice s-a remarcat în studii un rol aparte, benefic pentru VSL#3 (20).

Antibioterapia (metronidazol, ciprofloxacină) repre-zintă tratamentul standard în paucita acută. Sunt studii care arată rolul benefic, dar inferior comparativ cu mesa-lazina, al probioticelor în prevenţia primară (19). De ase-menea, există evidenţe privind rolul acestora în prevenţia secundară (23).

Ghidul AGA identifică o combinaţie de opt tulpini: L. paracasei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbruneckii sub-specia Bulgaricus, B. longum, B. breve, B. laguini subspecie Infantis şi S. salvarices subspecia Thermophillus care au fost bine tolerate, dar cu rol minim în prevenţia şi menţi-nerea remisiunii paucitei (12).

Ghidul britanic, analizând studiile publicate până în prezent asupra implicării probioticelor în prevenţia primară sau secundară din paucita acută sau cronică, concluzionează că în această situaţie probioticele pot fi

|| 47

Probioticele și boala inflamatorie intestinală – „Everything you use, use it right”Cristina Cijevschi Prelipcean, Mihaela Dranga, Otilia Gavrilescu, Cătălina Mihai

administrate, dar fără a exista suficiente evidenţe care să releve superioritatea acestora comparativ cu ciprofloxaci-na, metronidazolul, rifaximina sau budesonidul (9). Stu-diile efectuate sunt realizate pe loturi mici de pacienţi, neomogene şi pe perioade scurte de timp. În ghidul ECCO privind efectele probioticelor, se menţionează de asemenea un studiu recent care descrie un efect benefic al VSL#3 la pacienţii cu paucită acu-tă şi cronică (24). Datele sunt confirmate şi de o anali-ză Cochrane care susţine faptul că VSL#3 este superior placebo în menţinerea remisiunii în paucită (22).

CONCLUZII

Probioticele reprezintă o alternativă care necesită în continuare studii comparative cu medicaţia tradiţională pentru a putea susţine folosirea lor în BII. S-au publicat studii şi metaanalize care au încercat să probeze benefici-ile probioticelor în menţinerea remisiunii dar rezultatele acestora sunt contradictorii. Între aceste probiotice s-a remarcat un rol aparte, benefic, pentru VSL#3.

Cu toate că nu sunt nocive şi au accesibilitate largă şi preţuri mici, încă nu există un probiotic „universal” în toate formele de BII, cu rol în inducţia şi menţinerea re-misiunii BII. Probioticele, în baza cunoştinţelor actuale, nu pot înlocui tratamentul clasic. Pot fi folosite ca terapie adjuvantă, întrucât administrarea lor nu s-a însoţit de re-acţii adverse deosebite, dar niciodată nu trebuie adminis-trate la pacienţi în stare critică, imuncompromişi. Până în prezent, niciun probiotic nu îndeplineşte cerinţele pentru a fi catalogat medicament cu efecte preventive sau curativ în BII (25). n

Bibliografie

1. Dorè MPJ, Marteau P. Le microbiote intestinal- un organe à part entiere.John Libbey eurotext 2017

2. Hansen JJ, Sartor RB. Therapeutic manipulation of the microbiome in IBD: current results and future approach. Curr Ther Option Gastroenterol 2015;13:105-120

3. MarteauP. Microbiote et MICI. POSTʹ U FMC-HGE2018: 131-135

4. Abraham BP, Quigley EMM. Probiotics in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Clin North Am. 2017 Dec;46(4):769-782

5. Sanders ME, Akkermans LM, Haller Det al. Safety assessment of probiotics in human use. Gut Microbes 2010; 1:164-185

6. Derwa Y, Gracie DJ, Hamlin PJ, Ford AC. Sistematic review with metaanalysis: The efficacy of probiotics in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:386-400

7. Grimoud J, Durand H, de Souza S et al. In vitro screening of probiotics and synbio-tics according to anti-inflammatory and anti-proliferative effects. Int J Food Microbiol 2010;144:42-50

8. Ghouri YA, Richards DM, Rahimi EF, Krill JT, Jelinek KA, DuPont AW. Systematic review of randomized controlled trials of probiotics, prebiotics, and synbiotics in inflamma-tory bowel disease. Clin Exp Gastroenterol 2014 ;7:473-487

9. Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, et al. British Society of Gastroenterology consen-sus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults.Gut 2019;68:s1–s106

10. PicheT, Rampal P. Probiotique et affection digestives. Flore microbienne intestinale. Physiologie et pathologie digestif.John Lebbey Eurotext 2004:201-240

11. Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL. AGA Technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2020;159:708–738

12. Su GL, Ko CW, Bercik P, Falck-Ytter Y, Sultan S, Weizman AV, Morgan RL. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology 2020;159(2):697-705

13. TorresJ, BonovasS, DohertyG, et al.ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Di-sease: Medical Treatment. JCC 2020; 14(1):4–22

14. Mallon P, McKay D, Kirk S, et al. Probiotics for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005573

15. Naidoo K, Gordon M, Fagbemi AO, et al. Probiotics for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:CD007443

16. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D et al. Third European Evidence/based Consen-sus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. JCC 2017:28:769-784

17. Reshef L, Kovacs A, Ofer A et al.Pouch inflammation is associated with a decrease in specific bacterial taxa.Gastroenterology 2015; 149: 718-727

18. Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U, et al. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2003;124:1202–9

19. Scaioli E, Sartini A, Liverani E, et al. Sulfasalazine in prevention of pouchitis after proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Dig Dis Sci 2017;62:1016–24

20. Mimura T, Rizzello F, Helwig U, et al. Once daily high dose probiotic therapy (VSL#3) for maintaining remission in recurrent or refractory pouchitis. Gut 2004;53:108–14

21. Machiels K, Sabino J, Vandermosten L, et al. Specific members of the predominant gut microbiota predict pouchitis following colectomy and IPAA in UC. Gut 2017;66:79–88

22. Singh S, Stroud AM, Holubar SD, et al. Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD001176

23. Guandalini S, Sansotta N. Probiotics in the treatment of inflammatory bowel disease. Adv Exp Med Biol.2019;1125:101-107

24. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidence-based Consensus on Dia-gnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders.JCC 2017; 11 (6):649–670

25. Britton RA, Hoffmann DE, Khoruts A. Probiotics and the Microbiome—How Can We Help Patients Make Sense of Probiotics? Gastroenterology 2021; 160 (2): 614-623

48 ||

Microbiota intestinală şi rolul ei în menţinerea unui bun echilibru funcţional, a stării de sănăta-te, precum şi implicaţiile în diverse boli digestive

– boli inflamatorii intestinale (BII), sindromul de intestin iritabil (SII)) şi boli extradigestive (obezitate, diabet, boli alergice) –, au făcut obiectul multor studii publicate în ul-timii zece ani (1). În prezent, este general acceptată ide-ea că o floră intestinală „sănătoasă” este responsabilă de sănătatea tractului digestiv şi de starea de bine a gazdei. Microbiota intestinală se referă la totalitatea microorga-nismelor care colonizează tubul digestiv, bacterii, fungi, virusuri, protozoare, iar compoziţia ei se dezvoltă în timp, imediat după naştere. La vârsta de 3 ani compozi-ţia florei intestinale este asemănătoare cu a adultului, cu variaţii pe parcursul vieţii. Există şi variaţii spaţiale ale microflorei, de la cavitatea bucală la rect. O serie de fac-tori influenţează cantitatea şi compoziţia microflorei in-testinale, cu consecinţe funcţionale. În anumite situaţii, dezechilibrul microflorei intestinale, cauzează simptome digestive. În acest capitol trecem în revistă câteva date despre flora normală a intestinului, factorii care determină variaţiile ei, rolul microflorei intestinale, iar în final dis-cutăm despre sindromul de suprapopulare bacteriană a intestinului subţire (SBIS sau SIBO, small intestinal bacterial overgrowth).

FLORA NORMALĂ A INTESTINULUI

Se estimează că microbiota sau microflora intestinală umană colectivă conţine peste 35.000 de specii bacterie-ne. La persoanele sănătoase predomină bacteriile din în-crengăturile (filumurile) Firmicutes, Bacteroidetes, urmate de Actinobacteria şi Verrucomicrobia. Concentraţia şi tipul de germeni variază considerabil de-a lungul tractului digestiv. Până la nivelul jejunului predomină bacteriile Gram pozitive aerobe, iar concentraţia normală a bacteri-ilor nu depăşeşte103-104 bacterii/ml, fiind cea mai mică la nivelul stomacului. Genul Streptococus predomină în eso-fag, duoden şi jejun, în timp ce în stomac predomină ge-nul Helicobacter, influenţând prezenţa altor genuri – alte genuri întâlnite în stomac sunt Streptococcus, Prevotella, Veillonella şi Rothia (1). În ileon, se întâlnesc atât Gram pozitivi cât şi Gram negativi, iar numărul de bacterii creşte la 105-108 bacte-rii/ml. În colon predomină germenii Gram negativi, ger-menii strict anaerobi sunt foarte frecvenţi, iar numărul de bacterii ajunge la 1012 bacterii/ml (2,3). În colonul sănătos, majoritatea bacteriilor sunt din filumul Firmi-cutes şi Bacteroidetes, în timp ce numărul bacteriilor din filumul Proteobacteria este foarte scăzut. Genurile predo-minante în colonul sănătos sunt Bacteroides, Prevotella şi

Ruminococcus. La nivelul colonului se găsesc şi o serie de bacterii patogene, dar în număr foarte mic: Campylobac-ter jejuni, Salmonella enterica, Vibrio cholera şi Escherichia coli (E. coli). Alte genuri (Clostridium, Lactobacillus, Ente-rococcus şi Akkermansia) se găsesc în stratul de mucus şi în criptele mucoasei IS (4). MetaHIT Consortium a propus clasificarea microflo-rei în trei enterotipuri (5), dar nu s-au observat modificări semnificative asociate anumitor afecţiuni. În Enterotipul 1 predomină Bacteroides, care posedă o serie de enzime glucolitice şi proteolitice, cel mai probabil în acest mod generându-şi nutrienţii şi energia necesară. De aseme-nea, în acest enterotip s-a observat o cantitate mai mare de Biotină (vitamina B7), riboflavină (vitamina B2) şi acid pantotenic (vitamina B5). În Enterotipul 2 predomină Prevotella, aceste bacterii putând degrada mucusul şi con-tribuind la generarea unei cantităţi mai mari de tiamină (vitamina B1) şi folat. În Enterotipul 3 predomină Rumi-nococcus, bacteriile find de asemenea implicate în de-gradarea mucusului şi în transportul transmembranar al glucidelor (6).

FACTORII CARE INFLUENȚEAZĂ MICROBIOTA INTESTINALĂ

Microflora intestinală este dinamică pe parcursul vie-ţii. O serie de factori, începând cu tipul de naştere (va-ginală sau cezariană) sunt implicaţi în formarea florei microbiene normale: alimentaţia în primii ani de viaţă (copiii alăptaţi sau hrăniţi cu formule de lapte praf au floră microbiană diferită de cei hrăniţi la sân), alimen-taţia vegetariană faţă de cea care include carne, utili-zarea de antibiotice (1). Factorii care determină variaţii ale microflorei intestinale normale sunt sintetizaţi în tabelul 1. Prin modificarea în timp a compoziţiei microflo-rei intestinale, se modifică şi capacitatea de a sintetiza vi-tamina B12, creşte tendinţa de alterare a ADN-ului şi apar disfuncţii imune (7). Laptele matern conţine o serie de compuşi bioactivi cu rol în digestia şi absorbţia nutrienţilor, protecţia imu-nă şi apărarea antimicrobiană. Glicanii din laptele ma-tern reprezintă o sursă de hrană pentru Bifidobacterii şi favorizează dezvoltarea preferenţială a acestora. Aceste bacterii fermentează oligozaharidele alimentare cu for-marea de acizi graşi cu lanţ scurt (short chain fatty acids – SCFA) şi modulează formarea de IgG de către sistemul imun (8). Modificări ale dietei, chiar de scurtă durată, in-fluenţează compoziţia, diversitatea şi numărul bacteriilor intestinale. Există variaţii geografice care, evident, ţin de stilul de viaţă şi de dietă. De asemenea, administrarea de antibiotice are efecte de scurtă durată, dar şi de lungă durată asupra microflorei

Popularea bacteriană intestinalăTeodora Surdea-Blaga, Liliana DavidUniversitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca

|| 49

Popularea bacteriană intestinalăTeodora Surdea-Blaga, Liliana David

intestinale (1). Bacteriile unei microflore echilibrate, „să-nătoase”, au rol competitiv de excludere, împiedicând dezvoltarea unor bacterii patogene cum sunt Salmonella sau Clostridium. Administrarea unor antibiotice alterea-ză această reţea protectoare interbacteriană, favorizează formare de acid sialic, care favorizează dezvoltarea speci-ilor Salmonella typhimurium şi Clostridium difficile (9).

METODE DE IDENTIFICARE A MICROBIOTEI INTESTINALE

Prin metode convenţionale, cum ar fi cultură efectuată din scaun, se pot identifica un număr restrâns de micro-organisme care intră în compoziţia microflorei, deoarece majoritatea bacteriilor intestinale sunt anaerobe şi dificil de cultivat. Cele mai numeroase microorganisme aparţin genurilor Bacteroides, Clostridium şi Bifidobacterium (1).

Cele mai multe informaţii despre compoziţia micro-florei au fost obţinute folosind tehnologia de secvenţiere genetică, care presupune analiza ADN-ului ce codifică 16S rARN. Regiunea 16S este mică şi prezintă 9 locusuri hipervariabile a căror identificare este suficientă pentru diferenţierea speciilor bacteriene (13).

În plus, metabolomica, ce studiază moleculele mici implicate în relaţia gazdei cu metabolismul bacterian, oferă cele mai clare dovezi privind implicarea microflorei

în anumite boli, precum şi contribuţia unei microflore normale la starea de sănătate a gazdei (1). Metodele de identificare a microbotei intestinale sunt prezentate pe larg în alt capitol.

ROLURILE MICROBIOTEI INTESTINALE

Majoritatea microorganismelor care intră în compozi-ţia microbiotei intestinale sunt ne-patogene, comensale, având o relaţie simbiotică cu enterocitele. Aceste bacte-rii ajută la prevenirea colonizării cu bacterii patogene, în menţinerea integrităţii barierei intestinale, precum şi în metabolizarea micronutrienţilor şi a medicamentelor. Multiplele roluri ale microbotei intestinale sunt sinteti-zate în figura 1. Nutrienţii microflorei intestinale provin din nutrienţii gazdei şi din celulele ajunse în lumenul intestinal. Bac-teriile intestinale posedă o serie de enzime cu rol în me-tabolizarea glucidelor, lipidelor şi proteinelor. În tabelul 2 sunt sintetizate principalele acţiuni metabolice ale florei intestinale. Microbiota intestinală normală are rol în protecţia antimicrobiană faţă de patogeni. La nivelul intestinului gros, stratul de mucus din profunzime este dens şi face parte din bariera antimicrobiană. Mucusul de la suprafa-ţă conţine glicani, ce reprezintă sursă de energie pentru

Tabelul 1. Factorii care determină variații ale microflorei intestinale normale.

Factori Principalele modificări ale microflorei și consecințele lor funcționale

Vârsta - primul meconiu conține bacterii, sugerând colonizarea intestinului încă din viața intrauterină- la 3 ani, 60% din microflora copiilor este similară cu cea observată la adult;- la copii și adolescenți există proporții variabile de Bacteroides și Bifidobacterium, diferite de cele observate la adult (1)- microflora intestinală este relativ stabilă între 20 și 60 de ani, cu o tendință de scădere a unor genuri (Bifidobacteria, Firmicutes) și cu creșterea numărului de E. coli, Proteobacteria și Staphylococcus odată cu înaintarea în vârstă (10)

Tipul de naștere - intestinul copiilor născuți pe cale vaginală este colonizat cu bacterii din genul Lactobacillus și Prevotella (care se găsesc în vaginul mamei), în timp ce la copiii născuți prin cezariană pre-domină flora de tip cutanat: Streptococcus, Corynebacterium, și Propionibacterium (11)

Dieta

Lapte matern față de lapte praf

- microflora intestinală a nou-născutului și copilului mic diferă în funcție de tipul de alimenta-ție- laptele matern conține glicani ce susțin dezvoltarea bifidobacteriilor care genereză SCFA* și modulează sistemul imun (8)

Dietă bogată în fructe, legume comparativ cu die-ta de tip vestic (cu conținut crescut de carne, grăsimi, dulciuri rafinate)

- diversitate mare a microorganismelor intestinale din încrengătura Firmicutes (Ruminococcus bromii, Roseburia, Eubacterium rectale), care pot metaboliza carbohidrații neabsorbabili - numărul bacteriilor din genul Prevotella este crescut în dieta bogată în vegetale, în timp ce la persoane cu dietă de tip vestic predomină bacteriile din genul Bacteroides (12)

Antibioticele (1) - reduc diversitatea bacteriană, după o săptămână de tratament, modificările putând persista 2 ani- speciile bacteriene pot transfera gene de rezistență bacteriană altor specii, existând riscul de formare a unui rezervor intestinal de gene rezistente

- cu acțiune pe bacterii anaerobe

- alterează numărul și diversitatea de Bacteroides

- claritromicina - reduce diversitatea de Actinobacteria

- ciprofloxacina - reduce pentru scurtă durată cantitatea de Ruminococcus

- ciprofloxacina + beta-lactami

- reduc diversitatea bacteriană cu 25% - crește raportul Bacteroidetes/Firmicutes

*short chain fatty acids (acizi graşi cu lanţ scurt)

50 ||


bacteriile de la acest nivel. La nivelul intestinului subţire, stratul de mucus este discontinuu, iar rolul microbiotei este mai important. Bacteriile de la acest nivel induc sin-teza de proteine antibacteriene (spre exemplu lectine şi pro-defensine) de către ceulele Paneth intestinale, prin-tr-un mecanism mediat de recunoaşterea receptorilor, care este activat de anumite modele moleculare asocia-te microbilor (MMA). MMA sunt implicate în degradarea structurilor de la suprafaţa bacteriilor. Speciile implicate în generarea de MMA sunt mai ales Bacteroides thetaiota-omicron şi Lactobacillus innocu. Speciile de Lactobacillus produc acid lactic, ce lezează membrana bacteriană, cres-când eficienţa lizozimului gazdei (19). Microbiota intesti-nală are rol şi în limitarea proliferării speciilor patogene. În acest sens, speciile de Bacteroides activează celulele dendritice intestinale, care induc celulele plasmatice in-testinale să exprime IgA secretor. Aceste mecanisme îm-piedică translocarea bacteriană intestinală (1). Există o serie de dovezi că bacteriile intestinale au rol în menţinerea integrităţii barierei intestinale, precum

şi în menţinerea structurii şi funcţiei gastrointestinale. Spre exemplu, Bacteroides thetaiotaomicron induce expre-sia unei proteine necesare pentru menţinerea desmozo-milor de la nivelul vililor (20). Lactobacillus rhamnosus GG produce proteine care previn apoptoza indusă de ci-tokine a celulelor epiteliale intestinale. Studiile pe ani-male necontaminate („germ-free”) au arătat că bacteriile intestinale contribuie la dezvoltarea microvascularizaţiei intestinale, a vililor şi a peristaltismului intestinal (1).

Microbiota intervine în metabolizarea medicamente-lor şi xenoboticelor, influenţând atât eficacitatea, cât şi toxicitatea acestora. Pe de o parte bacteriile intestinale contribuie la transformarea unor prodroguri în substan-ţe active, prin prezenţa unor reductaze bacteriene. În această categorie sunt substanţele pe bază de acid 5-ami-nosalicilic, care în prezenţa unor azo- şi nitro-reductaze sunt transformate în metaboliţi activi biologic. Prin re-ducerea nitrazepamului sau bromazepamului se formează metaboliţi teratogeni.

Alte medicamente metabolizate reductiv de către bac-teriile intestinale sunt omeprazolul, antagoniştii recep-torilor H2, risperidona, unele chimioterapice. Anumite tulpini de E. lenta sunt implicate în metabolizarea digoxi-nului, metabolizarea fiind mai redusă în cazul unei diete hiperproteice (21). În prezenţa unor bacterii intestinale, unele medicamente suferă procese de demetilare, deami-nare, dehidroxilare, deacilare sau de oxidare. Prin deami-nare, 5-fluorocitozina este transformată în 5-fluorouracil (21). Prin procese de decarboxilare, Levodopa este me-tabolizată, reducându-se astfel biodisponibilitatea me-dicamentului. La nivel intestinal se formează dopamină, care nu poate trece însă bariera hematoencefalică şi este responsabilă de o serie de efecte adverse (22). Microbiota intestinală are şi rol imunomodulator, influ-enţând dezvoltarea ţesutului limfoid asociat mucoasei in-testinale. Bacteriile intestinale stimulează celulele den-dridice să secrete TGF-β şi proteina de activare a celulelor B, ce determină producerea de IgA (1). Celulele limfoide înnăscute, care provin din precursori limfoizi, în prezen-ţa metabolitului bacterian indol-3-aldehidă sintetizează

Fig. 1. Rolul microbiotei intestinale

Tabelul 2. Bacteriile intestinale și rolul lor în metabolizarea nutrienților

Bacteriile intestinale Roluri în metabolizarea nutrienților

Oxalobacter formigenes, Lactobacillus species, și speciile de Bifidobacterium

- contrabalansează oxalatul rezultat din fermentarea carbohidraților și metabolis-mului bacterian, împiedicând astfel formarea de calculi renali (14)

Bacteroides thetaiotaomicron - crește eficiența hidrolizei lipidelor, intervenind astfel în metabolismul lipidic prin stimularea producției unei colipaze necesare activității lipazei pancreatice (15)

Lactobacillus reuteri - rol în metabolizarea proteinelor, influențând imunitatea mucoasei gazdei - rol în formarea de histamină, ce suprimă formarea de TNF, deci are rol indirect antiinflamator (16)

Genul Bacteroides - posedă o varietate mare de enzime care metabolizează glucidele, cu formare de acizi grași cu lanț scurt (butiratul, propionatul și acetatul); acești acizi sunt surse de energie pentru gazdă (1)- butiratul previne acumularea de metabliți toxici, cum este D-lactatul- sintetizează acidul linoleic, care are efecte antiaterogenice, antidiabetice (17)

Bacteroides intestinalis, Bacteroides fragilis și E. coli

- convertesc acizii biliari primari în acizi biliari secundari (18)

Alte roluri ale bacteriilor intestinale - sinteza vitaminei K și a unor vitamine din grupul B- rol în metabolizarea polifenolilor (1)

|| 51


IL22 (23). Macrofagele din lamina proprie exprimă pro-IL1β, ce ajută la producerea de IL1β ca răspuns la patoge-nii invazivi. Mecanisme dependente de MyD88 (o genă cu rol central în inflamaţie), indusă de flora comensală, sunt esenţiale în acest proces (24).

SUPRAPOPULAREA BACTERIANĂ A INTESTINULUI SUBȚIRE

Aşa cum am menţionat anterior, o serie de factori con-tribuie la menţinerea echilibrului cantitativ şi calitativ al microbiotei. Tulburările de motilitate intestinală, care pot fi determinate chiar şi de anumite medicamente cum sunt narcoticele, staza conţinutului intestinal (prin pre-zenţa de diverticuli sau stenoze), alterarea barierei intes-tinale şi a imunităţii locale (întâlnite spre exemplu în BII sau ciroza hepatică), pot favoriza dezvoltarea excesivă a bacteriilor intestinale şi apariţia sindromului de suprapo-pulare bacteriană a intestinului subţire (SBIS) (25). Acest sindrom este recunoscut ca şi cauză de malabsorbţie şi se poate manifesta prin durere abdominală, balonare, flatulenţă, diaree, steatoree şi scădere ponderală (26). Principalii factori de risc pentru SBIS au fost recent sintetizaţi într-un review (25) şi sunt rezumaţi mai jos.

1) modificările anatomice ce favorizează staza sau contactul cu bacteriile colonice (de exemplu, prezenţa di-verticulilor jejunali);

2) hipoclorhidria, inclusiv indusă de folosirea antise-cretoarelor gastrice. O metaanaliză recentă a arătat că inhibitorii de pompă de protoni determină o creştere mo-derată a riscului de SBIS (OR 1.71, interval de încredere 95% 1.20–2.43) (27);

3) tulburările de motilitate ileo-colonice (scleroder-mie, absenţa complexului migrator motor);

4) deficitele imune (infecţia cu HIV, neuropatia vaga-lă, hipogamaglobulinemia);

5) bolile intestinului subţire – boala celiacă, enterita de iradiere şi BII;

6) pancreatita cronică; 7) ciroza hepatică – SBIS a fost descrisă în relaţie cu

encefalopatia hepatică şi peritonita bacteriană spontană;8) sindromul de intestin iritabil – o metaanaliză pe

această temă a arătat că prevalenţa SBIS în SII este de 38%, SBIS fiind mai frecventă la femei şi în SII cu pre-dominenţa diareei. De asemenea, metoda de diagnostic folosită pentru diagnosticarea SBIS (cultură din aspira-tul jejunal faţă de test respirator) a influenţat prevalenţa (28). Unii experţi consideră însă că SBIS are relevanţă mai ales la pacienţii cu SII postinfecţios (25). Relaţia dintre SBIS şi o serie de alte boli (obezitate, diabet zaharat, steatoza hepatică şi steatohepatita nonal-coolică, boala Parkinson, scleroza multiplă, colectomia parţială sau colecistectomia) este încă neclară (25).

1. Definirea sindromului de suprapopulare bacteriană a intestinului subțire Tradiţional, SBIS era definit prin creşterea număru-lui de bacterii, mai ales anaerobe, din intestinul subţire ≥105/ml fluid intestinal, pentru diagnosticarea SBIS fiind necesară obţinerea de lichid jejunal. Această definiţie

este imperfectă având în vedere că modificările florei intestinale în SBIS nu sunt doar cantitative, ci şi calita-tive, şi nu este acceptată de toţi autorii. În plus, micro-biota intestinului subţire este în mod fiziologic foarte variată, posibilităţile de a cultiva aspiratul intestinal sunt limitate, probele se pot contamina în esofag sau în cavi-tatea bucală. În prezent se consideră că nu există încă o metodă de diagnosticare a SBIS care să poată fi conside-rată standard de aur (26). Mai probabil, funcţiile bacteri-ene şi, implicit, modificarea compoziţiei florei intestinale sunt cel puţin la fel de importante în SBIS ca şi creşterea numărului de bacterii, speranţa fiind că metabolomica ar putea aduce în viitor o mai bună definire şi diagnosticare a SBIS (25).

2. Diagnosticarea SBIS Având în vedere că aspiratul jejunal se obţine dificil, prin metode invazive, procesarea lichidului obţinut fiind ulterior dificilă, în practică se folosesc testele respira-torii ca metode neinvazive de diagnosticare a SBIS (29). Aceste teste se bazează pe metabolizarea unui substrat (acizi biliari, xiloză, glucoză, lactuloză) de către enzimele bacteriene, cu formarea unor metaboliţi (H2, CO2-marcat cu C14 sau C13, CH4) detectaţi în aerul expirat. Creşterea concentraţiilor acestor metaboliţi în aerul expirat repre-zintă un semn indirect de activitate bacteriană la nivelul intestinului subţire. Cele mai folosite teste respiratorii sunt cele cu H2, având ca substrat glucoza (50-60g) sau lactuloza (10-12 g). H2 din aerul expirat provine din metabolismul bacterian al carbohidraţilor, deoarece corpul uman nu poate produce H2 sau CH4. Pacientul este instruit să nu consume fibre, pâine, paste în ziua dinaintea examinării şi să nu fumeze sau să facă exerciţiu fizic cu 2 ore înainte de test. Înainte de începerea testului se efectuează toaleta orală cu o soluţie bactericidă. Examinarea se efectuează à jeun. Se prelevează probe de aer la fiecare 15 minute timp de 3 ore. Valorile înregistrate se compară cu valoarea bazală (obţinută înainte de administrarea substratului). Folosirea glucozei ca substrat se bazează pe faptul că, în mod normal, glucoza ajunge rareori în colon, fiind rapid absorbită în intestinul subţire. Dacă pe parcursul testului se observă o creştere sem-nificativă a concentraţiei de H2 în aerul expirat – peste 12-20 ppm (părţi pe milion) – se consideră că testul este pozitiv şi reflectă metabolizarea glucozei de către bac-teriile intestinale în exces, cu generare de H2 (30). Un studiu-pilot recent a arătat însă că la încărcarea cu 40 g de glucoză, o parte din glucoză ajunge totuşi în colon, iar creşterea concentraţiei de H2 în aerul expirat poate fi secundară metabolizării glucozei de către bacteriile colonice (31). Lactuloza nu este absorbită în intestinul subţire, iar în colon este degradată de bacteriile colice. La persoanele sănătoase, atunci când lactuloza ajunge în cec (tardiv) se observă creşterea concentraţiei de H2 în aerul expirat. La subiecţii cu SBIS, creşterea concentraţiei de H2 în aerul expirat va fi precoce (prin metabolizarea lactulozei de că-tre bacteriile în exces de la nivelul intestinului subţire) şi va fi urmată de un al doilea vârf tardiv, când substratul

52 ||


ajunge în colon. Există însă pacienţi cu teste fals pozitive determinate de un tranzit intestinal rapid (32), astfel în-cât sensibilitatea şi specificitatea acestui test sunt destul de reduse. Datele din literatură arată o mare variabilitate a sen-sibilităţii şi specificităţii testelor respiratorii pentru diagnosticarea SBIS. În plus, acurateţea acestor teste a fost mereu comparată cu cultura din aspiratul jejunal, care este departe de a fi un standard de aur diagnostic. În 2009 s-a estimat o acurateţe globală de diagnostic a SBIS de 71,7% pentru testul respirator cu glucoză, respec-tiv 55,1%, a testului respirator cu lactuloză. Sensibilitatea şi specificitatea au fost de 62,5% şi 81,8% pentru glucoză, respectiv 52,4% şi 85,7% pentru lactuloză (33). În prezent se consideră că testul respirator cu glucoză este superi-or testului respirator cu lactuloză în diagnosticarea SBIS, având o acurateţe mai bună (29). Deoarece unii pacienţi nu au floră producătoare de H2, dar au floră metanogenă (Bacteroides şi Clostridium), în prezent se măsoară în ae-rul expirat şi CH4, pentru a limita proporţia de teste fals negative (34). Pentru diagnosticarea SBIS s-a încercat şi determina-rea urinară a unor substanţe eliberate sub acţiunea unor enzime bacteriene (cum ar fi indican, colil-PABA), dar rezultatele au fost nesatisfăcătoare. Cultura aspiratului jejunal este invazivă, dificilă, cu o serie de probleme tehnice de păstrare şi cultivare a pro-belor, cu absenţa unui consens în ceea ce priveşte defini-rea SBIS bazat pe aceste culturi. Aşa cum am menţionat, testele respiratorii cu H2 generează uneori rezultate fals pozitive sau fals negative, însă sunt neinvazive, simplu de efectuat şi pot fi utilizate în practica de zi cu zi. Dintre acestea, testul respirator cu glucoză are acurateţea cea mai bună.

3. Tratamentul sindromului de suprapopulare bacteriană a intestinului subțire Opţiunile terapeutice pentru tratamentul SBIS sunt destul de limitate şi în prezent nu există studii suficiente realizate la această populaţie. În primul rând, tratamen-tul vizează disbioza generatoare de simptome, prin admi-nistrare de antibiotice, ulterior încercându-se menţinerea microbiotei în stare de echilibru şi îndepărtarea factorilor cauzali, dacă acest lucru este posibil (29). Dacă factorii predispozanţi persistă, pot apărea recăderi ale SBIS.

SBIS diferă de alte infecţii prin faptul că nu se cunoaş-te exact care sunt bacteriile generatoare de simptome şi, în plus, că acestea pot aparţine unor genuri diferite. În studiile din literatură s-a folosit o gamă foarte largă de antibiotice (clindamicină, ampicilină, amoxicilină, eri-tromicină, metronidazol, neomicină, rifaximină, tetraci-clină, cloramfenicol, ciprofloxacin şi trimetoprim/sulfa-metoxazol), durata tratamentului variind de la 5 zile la o lună, uneori cu repetarea lunară sau la 6 luni a curei de antibiotic (35).

Rifaximina este unul dintre cele mai studiate anti-biotice în tulburările funcţionale intestinale, fiind indi-cată în prezent în tratamentul SII cu predominenţa di-areei. Se ştie că prevalenţa SBIS este destul de ridicată în rândul pacienţilor cu SII. În trei trialuri mari în care

s-a administrat rifaximină la pacienţi cu SII s-a obser-vat ameliorarea simptomelor, o toleranţă bună, puţine efecte adverse şi eficienţă chiar şi după repetarea curei. Antibioticul este neabsorbabil, acţiunea sa fiind locală, acesta fiind un avantaj faţă de antibioticele sistemice, mai ales dacă tratamentul trebuie repetat (36,37). Plecând de la aceste observaţii la pacienţii cu SII, rifaximina este indicată în prezent şi în tratamentul pacienţilor cu SBIS. Alte antibiotice cu spectru larg ce pot fi folosite ca alter-native la rifaximină sunt amoxicilina, ciprofloxacina, tri-methoprim-sulfametoxazol (29).

Pentru pacienţii cu SBIS cu floră predominant meta-nogenă, bazat pe studiile la pacienţi cu SII cu predomi-nenţa constipaţiei, se indică asocierea neomicină (500 mg de 2 ori/zi) şi rifaximină (550 mg de 3 ori/zi sau 400 mg de 3 ori/zi) sau alt antibiotic cu spectru larg, pentru 14 zile. Alte alternative sunt metronidazolul şi amoxicilină- clavulant (29). Opţiunile terapeutice sunt rezumate în figura 2. La pacienţii cu sindrom de ansă oarbă se preferă tratamentul injectabil.

O metaanaliză recentă a arătat că administrarea de probiotice nu reduce riscul de apariţie a SBIS. În ceea ce priveşte dispariţia SBIS (identificată prin reducerea con-centraţiei de H2 în aerul expirat şi ameliorarea simptome-lor), aceeaşi metaanaliză a concluzionat că probioticele sunt eficiente în tratamentul SBIS (RR=1.61; interval de încredere 95%, 1.19-2.17; P<0.05) (38). Un studiu retros-pectiv a raportat că dieta elementară administrată timp de 2 săptămâni a fost eficientă în inducerea remisiunii, putând fi luată în considerare în anumite situaţii. Prin-cipiul de funcţionare a unei diete de acest fel este faptul că se absoarbe rapid in intestinul subţire proximal şi sca-de astfel disponibilitatea de nutrienţi pentru bacteriile intestinale (39). Corectarea factorului favorizant pentru apariţia SBIS este utilă pentru menţinerea remisiunii şi

Fig . 2. Tratamentul sindromului de suprapopulare bacteriană a intestinului subțire

|| 53


prevenirea recăderilor. În acest sens se indică evitarea medicamentelor ce încetinesc tranzitul, tratarea BII prin terapie specifică, a bolii celiace prin dietă fără gluten, a stenozelor inflamatorii (endoscopic sau chirurgical). Tulburările de motilitate sunt cauze frecvente ale SBIS, dar din păcate prokineticele de care dispunem astăzi au efect limitat pe intestinul subţire şi pe colon. În caz de reapariţie a simptomelor şi a SBIS, se repetă tratamentul antibiotic (29).

ÎN LOC DE CONCLUZII…

- Compoziţia microflorei intestinale este influenţată de vârstă, tipul de naştere, alimentaţie (în primii ani de viaţă şi ulterior), utilizarea de antibiotice.

- Microflora intestinală este relativ stabilă între 20 şi 60 de ani. Ulterior, modificarea compoziţiei favorizează alterarea ADN-ului şi apar disfuncţii imune.

- Microbiota intestinală intervine în prevenirea colo-nizării intestinului cu bacterii patogene, în menţinerea in-tegrităţii barierei intestinale, în metabolizarea micronu-trienţilor şi a medicamentelor şi are rol imunomodulator.

- În anumite situaţii clinice (dismotilitate, hipoclorhi-drie etc.), modificarea calitativă şi cantitativă a microbio-tei intestinului subţire determină apariţia sindromului de suprapopulare bacteriană a intestinului subţire.

- Diagnosticarea sindromului de suprapopulare bacte-riană a intestinului subţire în practica clinică se face cu ajutorul testelor respiratorii cu hidrogen, cel mai folosit fiind testul respirator cu glucoză.

- Tratamentul suprapopulării bacteriene a intesti-nului subţire presupune administrarea de antibiotice cu spectru larg. Există recăderi, mai ales dacă factorii favorizanţi nu pot fi corectaţi. n

Bibliografie

1. Jandhyala SM, Talukdar R, Subramanyam C, Vuyyuru H, Sasikala M, Nageshwar Reddy D. Role of the normal gut microbiota. World J Gastroenterol 2015;21(29):8787-803

2. Donaldson RM Jr. Normal bacterial populations of the intestine and their relation to intestinal function. N Engl J Med. 1964;270:1050-6

3. Simon GL, Gorbach SL. Intestinal flora in health and disease. Gastroenterology 1984;86(1):174-93

4. Swidsinski A, Loening-Baucke V, Lochs H, Hale LP. Spatial organization of bacterial flora in normal and inflamed intestine: a fluorescence in situ hybridization study in mice. World J Gastroenterol 2005; 11: 1131-1140

5. Arumugam M, Raes J, Pelletier E, et al. Enterotypes of the human gut microbiome. Nature 2011; 473: 174-180

6. Hollister EB, Gao C, Versalovic J. Compositional and functional features of the gas-trointestinal microbiome and their effects on human health. Gastroenterology 2014; 146: 1449-1458

7. Lan Y, Kriete A, Rosen GL. Selecting age-related functional characteristics in the hu-man gut microbiome. Microbiome 2013; 1:2

8. Ouwehand A, Isolauri E, Salminen S. The role of the intestinal microflora for the de-velopment of the immune system in early childhood. Eur J Nutr 2002; 41 Suppl 1: I32-I37

9. Ng KM, Ferreyra JA, Higginbottom SK,et al. Microbiota-liberated host sugars facilitate postantibiotic expansion of enteric pathogens. Nature 2013; 502: 96-99

10. Mariat D, Firmesse O, Levenez F, Guimarăes V, Sokol H, Doré J, Corthier G, Furet JP. The Firmicutes/Bacteroidetes ratio of the human microbiota changes with age. BMC Microbiol 2009; 9: 123

11. Mackie RI, Sghir A, Gaskins HR. Developmental microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract. Am J Clin Nutr 1999;69: 1035S-1045S

12. De Filippo C, Cavalieri D, Di Paola M, et al. Impact of diet in shaping gut microbiota revealed by a comparative study in children from Europe and rural Africa. Proc Natl Acad Sci USA 2010; 107: 14691-14696

13. Peterson DA, Frank DN, Pace NR, Gordon JI. Metagenomic approaches for defining the pathogenesis of inflammatory bowel diseases. Cell Host Microbe 2008; 3: 417-427

14. Magwira CA, Kullin B, Lewandowski S, et al. Diversity of faecal oxalate-degrading bac-teria in black and white South African study groups: insights into understanding the rarity of urolithiasis in the black group. J Appl Microbiol 2012; 113: 418-428

15. Hooper LV, Wong MH, Thelin A, et al. Molecular analysis of commensal host-microbial relationships in the intestine. Science 2001; 291: 881-884

16. Thomas CM, Hong T, van Pijkeren JP, et al. Histamine derived from probiotic Lacto-bacillus reuteri suppresses TNF via modulation of PKA and ERK signaling. PLoS One 2012;7(2): e31951

17. Devillard E, McIntosh FM, Paillard D, et al. Differences between human subjects in the composition of the faecal bacterial community and faecal metabolism of linoleic acid. Microbiology 2009; 155: 513-520

18. Fukiya S, Arata M, Kawashima H, et al. Conversion of cholic acid and chenodeoxyc-holic acid into their 7-oxoderivatives by Bacteroides intestinalis AM-1 isolated from human feces. FEMS Microbiol Lett 2009; 293: 263-270

19. Cash, Jandhyala Cash HL, Whitham CV, Behrendt CL, Hooper LV. Symbiotic bacteria direct expression of an intestinal bactericidal lectin. Science 2006; 313: 1126-1130

20. Lutgendorff F, Akkermans LM, Söderholm JD. The role of microbiota and probiotics in stress-induced gastro-intestinal damage. Curr Mol Med 2008; 8: 282-298

21. Wilson ID, Nicholson JK. Gut microbiome interactions with drug metabolism, efficacy, and toxicity. Transl Res 2017 ;179:204-222

22. Maini Rekdal V, Bess EN, Bisanz JE, et al. Discovery and inhibition of an interspecies gut bacterial pathway for Levodopa metabolism. Science 2019;364(6445):eaau6323

23. Zelante T, Iannitti RG, Cunha C, et al. Tryptophan catabolites from microbiota engage aryl hydrocarbon receptor and balance mucosal reactivity via interleukin-22. Immu-nity 2013; 39: 372-385

24. Franchi L, Kamada N, Nakamura Y, et al. NLRC4-driven production of IL-1β discri-minates between pathogenic and commensal bacteria and promotes host intestinal defense. Nat Immunol 2012; 13: 449-456

25. Quigley EMM. The Spectrum of Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO). Curr Gastroenterol Rep 2019;21(1):3

26. Quigley EMM. Small intestinal bacterial overgrowth: what it is and what it is not. Curr Opin Gastroenterol 2014;30:141–6

27. Su T, Lai S, Lee A, He X, Chen S. Meta-analysis: proton pump inhibitors moderately in-crease the risk of small intestinal bacterial overgrowth. J Gastroenterol 2018;53:27–36

28. Chen B, Kim JJ, Zhang Y, Du L, Dai N. Prevalence and predictors of small intesti-nal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: a systematic review and me-ta-analysis. J Gastroenterol 2018;53(7):807-818

29. Rezaie A, Pimentel M, Rao SS. How to Test and Treat Small Intestinal Bacterial Over-growth: an Evidence-Based Approach. Curr Gastroenterol Rep 2016;18(2):8

30. Ghoshal UC, Ghoshal U, Das K, Misra A. Utility of hydrogen breath tests in diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in malabsorption syndrome and its relationship with oro-cecal transit time. Indian J Gastroenterol 2006;25:6-10

31. Berean KJ, Ha N, Ou JZ, Chrimes AF, Grando D, Yao CK, et al. The safety and sensiti-vity of a telemetric capsule to monitor gastrointestinal hydrogen production in vivo in healthy subjects: a pilot trial comparison to concurrent breath analysis. Aliment Pharmacol Ther 2018;48:646–54

32. Bratten JR, Spanier J, Jones MP. Lactulose breath testing does not discriminate pa-tients with irritable bowel syndrome from healthy controls. Am J Gastroenterol 2008;103(4):958-63

33. Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, Montalto M, Di Stefano M, Basilisco G, et al. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther 2009;29 Suppl 1:1-49

34. Sachdeva S, Rawat AK, Reddy RS, Puri AS. Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) in irritable bowel syndrome: frequency and predictors. J Gastroenterol Hepatol 2011;26 Suppl 3:135-8

35. Khoshini R, Dai SC, Lezcano S, Pimentel M. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth. Dig Dis Sci 2008;53:1443–54

36. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 2011;364:22–32

37. Lacy BE, Chey WD, Lembo AJ. New and emerging treatment options for irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2015;11:1–19

38. Zhong C, Qu C, Wang B, Liang S, Zeng B. Probiotics for Preventing and Treating Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Meta-Analysis and Systematic Review of Current Evidence. J Clin Gastroenterol 2017;51(4):300-311

39. Pimentel M, Constantino T, Kong Y, et al. A 14-day elemental diet is highly effective in normalizing the lactulose breath test. Dig Dis Sci 2004;49:73–7

54 ||

Microbiota intestinală (MI) reprezintă totalitatea florei comensale, simbiotică şi patogenă (bacte-rii, fungi, bacteriofage, virusuri) ce colonizează

tubul digestiv. Intestinul iritabil sau sindromul de intestin iritabil (SII) este o afecţiune funcţională, cronică recurentă, cu impact important asupra calităţii vieţii. Durerea abdomi-nală reprezintă simptomul definitoriu, fiind una din cau-zele principale de consultare a medicului de familie sau a specialistului gastroenterolog de către pacient. Modificări calitative şi cantitative ale microbiotei in-testinale (disbioza) sunt prezente la pacienţii cu SII, fiind responsabile de perturbarea axei intestin-creier, de apari-ţia inflamaţiei localizate, a dismotilităţii intestinale, me-canisme ce stau la baza apariţiei SII. Regimul igieno-dietetic, tratamentul cu prebiotice şi probiotice par să îmbunătăţească calitatea vieţii pacienţi-lor cu SII, prin reducerea simptomelor, identificarea celui mai eficient probiotic fiind încă un deziderat. Rezultate promiţătoare au fost raportate în studiile ce au utilizat Rifaximina în tratamentul SII. Transplantul de microbiotă fecală (fecal microbiota transplantation, FMT) a intrat relativ recent în atenţie, numeroase studii controlate raportând reducerea simpto-melor la pacienţii cu SII în comparaţie cu placebo. Articolul îşi propune să prezinte condiţiile menţine-rii unei MI normale, factorii pertubatori ai MI, precum şi tratamentul disbiozei, aspecte necesare în managemen-tul pacienţilor cu SII.

DEFINIȚIE

Microbiota intestinală este formată din aproximativ 1.000 de specii diferite de germeni, ce depăşesc de 10 ori numărul de celule umane şi conţin aproximativ 1.000.000 de gene (de 150 de ori mai mult decât genomul uman). Pu-tem afirma că suntem mai mult bacterii decât celule uma-ne, iar homeostazia corpului uman este strâns dependentă de echilibrul dintre microbiotă-sistemul imun-creier (1). Sindromul de intestin iritabil, conform criteriilor Roma IV, este o tulburare funcţională intestinală carac-terizată prin durere abdominală relaţionată cu emisia scaunului (remisă sau diminuată) şi/sau cu modificări ale tranzitului intestinal (constipaţie, diaree sau alternanţă diaree-constipaţie); poate fi asociată balonarea sau dis-tensia abdominală. Durerea abdominală are debut de cel puţin 6 luni şi este prezentă în ultimele 3 luni, cel puţin o zi pe săptămână (2). După consistenţa scaunului, SII se clasifică în:

1. SII cu predominenţa constipaţiei: mai mult de 25% din scaune sunt de consistenţă crescută, tip 1 şi 2 pe scala

Bristol, şi mai puţin de 25% de consistenţă scăzută, tip 6 şi 7 pe scala Bristol;

2. SII cu predominenţa diareei: mai mult de 25% din scaune sunt de consistenţă scăzută, tip 6 şi 7 pe scara Bristol, şi mai puţin de 25% de consistenţă crescută, tip 1 şi 2 pe scala Bristol;

3. SII mixt: mai mult de 25% din scaune sunt de con-sistenţă crescută şi mai mult de 25% sunt de consistenţă scăzută;

4. SII nespecific: modificări insuficiente ale consisten-ţei scaunului pentru a îndeplini criteriile de mai sus. Prevalenţa globală a SII se estimează a fi între 1,5% şi 4,1% (4). Majoritatea studiilor arată o prevalenţă mai crescută la femei (1,8-2:1), iar prevalenţa scade gradual cu vârsta. La populaţia vârstnică, prevalenţa este mai mare la cei peste 85 ani (12%), comparativ cu cei între 65-74 ani (8%) (3,4).

MICROBIOTA INTESTINALĂ NORMALĂ ȘI DISBIOZA

La naştere, tubul digestiv uman este steril, iar coloni-zarea sa începe pe parcursul naşterii şi la prima alimen-taţie. Studiile arată diferenţe între colonizarea intestinu-lui după naşterea naturală versus naşterea prin operaţie cezariană, precum şi la nou-născuţii alimentaţi la sân versus nou-născuţii alimentaţi cu formule de lapte. După aproximativ 2 ani, microbiota intestinală înce-pe să devină relativ stabilă, iar la adult se caracterizea-ză printr-o mare stabilitate. Cel mai populat segment de tub digestiv este colonul, cu aproximativ 10¹² micro-organisme. În stomac, duoden, jejun şi ileonul proximal sunt aproximativ 10³ microorganisme, iar în ileonul terminal – până la 106. Microbiota intestinului subţire este dominată de specii de Bacteroides, Escherichia coli şi Clostridium. Mi-crobiota colonului este formată în special din Firmicutes (germeni Gram pozitivi) şi Bacteroides (germeni Gram negativi), dar şi din alte specii mai puţin abundente, cu importanţă pentru homeostazie. Microbiota intestinală reprezintă o colecţie bacteriană unică fiecărui individ, fiind practic o amprentă genetică. Microbiota intestinală se găseşte în simbioză cu organis-mul uman, este acceptată de acesta (are compatibilitate) şi are multiple funcţii: de apărare, imunitate, digestie şi metabolism. Aceasta comunică cu epiteliul intestinal, sistemul imun şi cu sistemul nervos central (axa intes-tin-creier), comportament similar unui adevărat organ al corpului uman. Privită astfel, microbiota intestinală joacă un rol important în patogeneza multor afecţiuni şi devine o verigă importantă în tratamentul acestora.

Microbiota în intestinul iritabilIrina Ciortescu, Oana-Bogdana Bărboi, Vasile Liviu DrugUniversitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Iași

|| 55

Microbiota în intestinul iritabilIrina Ciortescu, Oana-Bogdana Bărboi, Vasile Liviu Drug

Componenţa microbiotei este influenţată de factori genetici, de vârstă, sex, statusul imun şi de factori de me-diu. Factorii genetici explică doar 5-10% din variabilita-tea microbiotei individuale. Factorii de mediu joacă un rol important în compoziţia sa, fiind reprezentaţi de: dietă, localizarea geografică, istoricul personal de intervenţii chirurgicale, fumatul, depresia, administrarea antibioti-celor şi a altor medicamente (5). Epiteliul intestinului subţire este mai puţin protejat de mucus decât cel al colonului, prin urmare bariera celu-lară este mai redusă, ceea ce face ca dieta să moduleze mai mult compoziţia microbiotei. Creşterea numărului de bacterii peste 100.000/ml de li-chid intestinal defineşte sindromul de suprapopulare bac-teriană a intestinului subțire (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) şi este consecinţa diminuării motili-tăţii şi clearence-ului intestinal, a tratamentului abuziv cu antibiotice şi cu inhibitori de pompă de protoni (IPP). Creşterea numărului de bacterii în colon defineşte su-prapopularea bacteriană a colonului. Există două tipuri de SIBO: tipul I, în care predomină bacteriile Gram pozitive din tractul respirator superior, şi tipul II în care predomină bacteriile din colon, Gram negative, anaerobi, enterococi. Tipul I de SIBO este mai frecvent întâlnit la vârstnici, la consumatorii cronici de IPP şi are simptome puţine. Tipul II de SIBO este secun-dar dismotilităţii şi se poate însoţi de simptome severe până la malabsorbţie. În acest sens, bacteriile coliforme deconjugă sărurile biliare, scad capacitatea de legare a factorului intrinsec, afectează enterocitele (6). Modificările MI au loc pe parcursul vieţii de adult sub acţiunea factorilor externi (dietă, stil de viaţă) şi a anti-bioticelor, cu consecinţe favorabile sau nu. O microbiotă intestinală bogată şi diversă este considerată de obicei un indicator de sănătate. Disbioza (microbiota patologică) este implicată în eti-opatogenia mai multor afecţiuni, cum ar fi: sindromul de intestin iritabil, bolile inflamatorii intestinale, intoleran-ţele digestive, obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, autis-mul, anxietatea, depresia etc. Studiile demonstrează că pacienţii cu SII au o microbi-otă fecală alterată faţă de persoanele sănătoase, asociind frecvent o suprapopulare bacteriană. La aceşti pacienţi, microbiota intestinală se caracterizează prin reducerea diversităţii bacteriene, existând o disbioză severă la paci-enţii cu SII care nu răspund la regimul igieno-dietetic (7). Numărul de bacterii producătoare de methan (Me-thanobacterialles) este mai crescut la pacienţii cu SII cu constipaţie şi mai redus la pacienţii SII cu diaree, comparativ cu populaţia sănătoasă. Speciile bacteriene producătoare de butirat (Erysi-pelotrichaceae şi Ruminococcaceae) se găsesc în concen-traţie redusă la pacienţii cu SII comparativ cu populaţia sănătoasă. Datele studiilor sugerează că la pacienţii cu SII predomină flora bacteriană proinflamatorie (Entero-bacteriaceae) în detrimentul speciilor de Lactobacili şi Bi-fidobacteri. De asemenea, raportul Firmicutes/Bacteroides este crescut, iar speciile de Streptococci şi Ruminococcus sunt mai abundente la bolnavi comparativ cu populaţia sănătoasă (8).

Sindromul de intestin iritabil are o etiologie multifac-torială, posibilele mecanisme patogenetice fiind repre-zentate de: hipersensibilitatea viscerală, tulburarea mo-tilităţii intestinale, disfuncţia axei intestin-creier. Alterarea axei intestin-creier este acceptată ca fiind principalul mecanism patogenic care stă la baza apariţiei SII. De altfel, conform noului concept de boli funcționale propus de Fundaţia Roma, SII face parte din grupul bo-lilor caracterizate printr-o tulburare a interacțiunii intes-tin-creier (disorder of gut-brain interaction – DGBI) (2). Axa intestin-creier este alcătuită din sistemul nervos enteric, sistemul nervos central şi axul hipotalamo-hi-pofizo-corticosuprarenalian, transmiterea informaţiilor având loc pe căi neuronale, endocrine şi neuroimune. Disbioza duce la alterarea interacţiunii intestin-creier, consecinţele fiind dismotilitatea intestinală, modificarea secreţiei intestinale, disimunitatea intestinală.

PREBIOTICELE, PROBIOTICELE ȘI ANTIBIOTICELE NON-ABSORBABILE ÎN TRATAMENTUL SII Microbiota intestinală este un organ cu rol de barie-ră, rol metabolic şi rol în reglarea imunităţii. Modificările microbiotei se produc sub acţiunea factorilor externi şi conduc la disbioză, cu rol în patogenia multor afecţiuni, printre care şi SII. Introducerea unei diete favorabile, utilizarea unor ali-mente funcționale alcătuite din prebiotice şi probiotice, utilizarea antibioticelor non-absorbabile de tipul Rifaxi-minei ar putea fi utile în managementul terapeutic al paci-enţilor cu SII. Prebioticele sunt componente non-viabile alimenta-re, care conferă beneficii gazdei prin modularea micro-biotei (9). Pot fi clasificate în dizaharide şi oligozaharide şi sunt rezistente la digestia intestinală. Ajunse în colon sunt fermentate de bacterii, rezultând acizi graşi cu lanţ scurt (acetat, butirat şi propionat), cu rol benefic pentru colonocite: sursă de energie, reglarea absorbţiei de apă şi electroliţi, creşterea fluxului sanguin şi a oxigenării. Prebioticele au rol în modularea motilităţii tractului digestiv, reduc hipersensitivitatea intestinală, reglează imunitatea mucosală locală, îmbunătăţesc permeabilita-tea epitelială, cresc comunicarea intestin-creier şi restau-rează disbioza intestinală (9). Probioticele sunt organisme vii care, după ingerare, au un rol benefic asupra tractului gastrointestinal (11). În ultimele decenii asistăm la apariţia pe piaţă a unui număr mare de produse ce conţin probiotice. Pentru a putea fi utilizat în scop terapeutic un probiotic trebuie să îndepli-nească o serie de condiţii: să aibă o concentraţie mare, să fie acido-rezistent şi rezistent la enzimele digestive şi să aibă o bună aderenţă la mucoasa intestinală. Principalele bacterii ce intră în compoziţia probioticelor sunt din clasa Lactobacillus (utilizate în special în SII cu diaree) şi Bifido-bacterium (utilizate în speial în SII cu constipaţie). Probioticele acţionează pe mai multe verigi patoge-netice responsabile de apariţia SII: inhibă creşterea bac-teriilor patogene, modulează sistemul imun local celular şi umoral, cresc secreţia de interferon gama, modifică

56 ||

Microbiota în intestinul iritabilIrina Ciortescu, Oana-Bogdana Bărboi, Vasile Liviu Drug

volumul şi compoziţia materiilor fecale, deconjugă aci-zii biliari, stimulează secreţia de mucus la nivel epitelial, scad secreţia de citokine proinflamatorii (12). Durata de administrare a unui probiotic este în gene-ral de patru săptămâni. Antibioticele nonabsorbabile, de tipul Rifaximinei, sunt indicate la pacienţii cu SII formă cu diaree şi la paci-enţii cu SIBO. Diagnosticul de SIBO se face, ideal, prin re-coltarea şi cultivarea sucului jejunal, metodă rar aplicată în practică din cauza dificultăţilor tehnice. Testul respirator pentru hidrogen (HBT) este o alter-nativă neinvazivă şi ieftină de diagnostic a SIBO. Foloseş-te ca substrat glucoza sau lactuloza şi se bazează pe faptul că singura sursă de H2 în aerul expirat este reprezentată de metabolizarea carbohidraţilor de către flora bacteria-nă colonică. Se măsoară concentraţia H2 în aerul expirat înainte şi după administrarea unui carbohidrat. Creşterea concentraţiei de H2 în aerul expirat este urmarea excesu-lui de floră bacteriană (SIBO) sau excesului de zaharuri neabsorbite (malabsorbţie, boală celiacă etc). Rifaximina acţionează împotriva bacteriilor Gram po-zitive, Gram negative, aerobe şi anaerobe, având un risc scăzut de dezvoltare a rezistenţei bacteriene. Are acţiune topică şi absorbţie minimă sistemică, ceea ce îi conferă o siguranţă crescută, putând fi administrată inclusiv paci-enţilor cu insuficienţă hepatică (13). Rifaximina este recomandată de ghidul Societăţii Ro-mâne de Gastroenterologie în tratamentul SII cu diaree în doza de 1.200 mg/zi, 14 zile.

PERSPECTIVE TERAPEUTICE ÎN SII: TRASNPLANTUL DE MICROBIOTĂ FECALĂ

Transplantul de microbiotă fecală (FMT) a intrat re-cent în studii la pacienţii cu SII, pornind de la realitatea existenţei unei disbioze la aceşti pacienţi. Un studiu ja-ponez efectuat în 2017 la pacienţii cu SII demonstrează că FMT a îmbunătăţit statusul psihologic şi simptomele digestive. Autorii recomandă, de asemenea, ca trans-plantul să se facă de la un donor care să aibă o microbi-otă bogată în Bifidobacterium. În studiul respectiv, trans-plantul de materii fecale nu s-a asociat cu reacţii adverse semnificative, efectul pozitiv fiind raportat la 58% dintre persoane (14). Rezultate benefice au fost raportate şi de studiul lui Johnsen, în care transplatul de microbiotă fecală s-a efec-tuat gastroscopic sau colonoscopic. Rata de reducere a simptomelor comparativ cu placebo a fost de 65% la gru-pul cu FMT, faţă de 43% la grupul placebo (15). CONCLUZII

– Sindromul de intestin iritabil este o afecţiune func-ţională cu evoluţie cronică recurentă şi cu impact major asupra calităţii vieţii pacienţilor.

– Microbiota intestinală este modificată la pacienţii cu SII.

– Factorii de mediu cu rol important în compoziţia MI sunt reprezentaţi de: dietă, localizarea geografică, istoricul personal de intervenţii chirurgicale, fumatul,

depresia, frecvenţa administrării unui tratament cu an-tibiotic, utilizarea altor tratamente non-antibiotice (IPP).

– Există evidenţe solide care sugerează că disbioza are un rol central în patogenia SII, iar manipularea microbio-tei intestinale joacă un rol important în tratamentul SII.

– Tratamentele utilizate pentru corectarea disbiozei la pacienţii cu SII sunt prebioticele, probioticele şi antibi-oticele non-absorbabile (Rifaximina).

– Transplantul de microbiotă fecală a intrat relativ re-cent în atenţie, numeroase studii placebo-control rapor-tând reducerea simptomelor la pacienţii cu SII. n

Bibliografie:

1. Qin J, Li R, Raes J et al. A human gut microbial gene catalogue established by metage-nomic sequencing. Nature 2010; 465(7285): 59-65

2. Drossman DA, Hasler W. Rome IV-functional GI disorders: disorders of gut-brain inter-action. Gastroenterology 2016; 150(6): 1257-1261

3. Sperber AD, Dumitraşcu D, Fukudo S et al. The global prevalence of IBS in adults re-mains elusive due to the heterogeneity of studies: a Rome Foundation working team literature review. Gut 2017; 66: 1075-1082

4. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA et al. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders, Results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology 2021; 160: 99–114

5. Doré J, Simrén M, Buttle l, Gaurner F. Hot topics in gut microbiota. United European Gastroenterology Journal 2013; 1(5): 311-318

6. Ford AC, Spiegel BM, Talley NJ, Moayyedi P. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 1279–1286

7. Fjeldheim Dale H, Arslan lied G. Gut microbiota and therapeutic approaches for dysbi-osis în irritable bowel syndrome: recent developments and future perspectives. Turk J Med Sci 2020; 50: 1632-1641

8. Rodino-Janeiro BK, Vicario M, Alonso-Cotoner C et al. A review og microbiota and irri-table bowel syndrome: futeure în Therapies. Advances în Therapy 2018; 35(3): 289-310

9. Pineiro M, Asp NG, Reid G et al. FAO Tehnichal meeting on prebiotics. J Clin Gastroen-terol 2008; 42:S156-S159

10. Mari A, Baker FA, Mahamid M et al. The evolvong role of gut microbiota în the ma-nagement of irritable bowel syndrome: an overview of the current knowledge. J Clin Med 2020; 9: 3-13

11. Gurner F, Schaafema GJ. Probiotic. Int food microbiol 1998; 39: 237-238

12. Leone V., Chang E. Diet, microbes, and host genetics: the perfect storm in inflamma-tory bowel diseases. J Gastroenterol 2013; 48: 315-321

13. Saadi M, McCallum RW. Rifaximin în irritable bowel syndrome: raţionale, evidence and clinical use. Ther Adv Chronic Dis 2013; 4(2): 71-75

14. Mizuno S, Masaoka T, Naganuma M et al. Bifidobacterium-rich fecal donor may be a positive predictor for successful fecal microbiota transplantation în patients with irritable bowel syndrome. Digestion 2017; 96(1): 29-38

15. Johnsen PH, Hilpusch F, Cavanagh JP et al. Faecal microbiota transplantation versus placebo for moderate to severe irritable bowel syndrome: a double blând, randomised, placebo-controlled, parallel-group, single centre trial. The Lancet. Gastroenterolo-gy&Hepatology 2018; 3(1): 17-24

|| 57

Infecţia cu Clostridium difficile (ICD), actual Clostridioi-des difficile (redenumit în 2016 pentru a-l diferenţia de alţi membri ai genului Clostridium) a devenit în ul-

timul deceniu una dintre cele mai frecvente infecţii no-socomiale, afectând toate secţiile de spital. Incidenţa sa este variabilă, între 3,54 şi 8,3 la 10.000 de pacienţi-zile în Europa, respectiv în SUA (1,2). Sistemul de supraveghere a infecţiei cu Clostridioides difficile (C. difficile) a fost imple-mentat în România în 2014, în această perioadă incidenţa a crescut de la 0,15 la 0,27 la 100 de externaţi (3).

C. difficile este un bacil Gram-pozitiv, anaerob, sporu-lat, producător de toxine (4). Sporii de C. difficile se trans-mit pe cale fecal-orală, iar rezervoarele includ: purtătorii asimptomatici, bolnavii, mediul contaminat şi tractul intestinal al animalelor (canine, feline, porcine, aviar). Aproximativ 5% dintre adulţi şi 15-70% dintre sugari sunt colonizaţi digestiv cu C. difficile, prevalenţa colonizării fi-ind mai mare la pacienţii spitalizaţi sau la rezidenţii din centrele de îngrijire a vârstnicilor (5).

C. difficile a fost pentru prima dată izolat de Hall şi O’Toole în 1935 din scaunul unui nou-născut sănătos (6). În 1974, Tedesco şi colab. au constatat că 21% dintre paci-enţii trataţi cu clindamicină au dezvoltat diaree pseudo-membranoasă, pe care au asociat-o cu C. difficile (7).

FACTORII DE RISC

Factorii de risc asociaţi cu ICD sunt utilizarea de an-tibiotice, vârsta înaintată şi spitalizarea. Riscul de ICD a fost pus în evidenţă pentru aproape toate antibioticele. Penicilinele cu spectru larg, cefalosporinele, clindamici-na şi fluorochinolonele prezintă un risc mai mare de in-ducere a ICD comparativ cu alte antibiotice (5,8). Riscul de producere a ICD este de 8-10 ori mai mare în timpul şi până la 4 săptămâni după tratamentul antibiotic, şi de

3 ori mai mare în următoarele 2 luni.(9) Vârsta peste 65 de ani creşte riscul de ICD de 5-10 ori,

fiind un factor de risc semnificativ pentru severitate şi mortalitate (10). Deşi majoritatea cazurilor de ICD apar asociate asistenţei medicale, spitalizării sau rezidenţei în centre de îngrijire, studiile recente arată că incidenţa ICD dobândită în comunitate ajunge până la o treime din toate cazurile (11,12).

Colonizarea cu C. difficile diferă în funcţie de ţară, vâr-stă, tipul şi durata spitalizării. În primele zile de spitali-zare, incidenţa colonizării cu C. difficile variază de la 2,1 la 20% şi creşte odată cu durata spitalizării, putând ajunge la 50% la o spitalizare de o lună (13,14). Se sugerează că numai 25-30% dintre cei colonizaţi asimptomatic dezvol-tă diaree. Sporii de C. difficile sunt foarte rezistenţi şi pot supravieţui în mediu pentru câteva luni (15,16). Toalete-le, mobilierul, telefoanele mobile, dispozitivele medicale

(termometre, stetoscoape) pot servi ca rezervoare pentru spori, aceştia fiind transferaţi pacienţilor prin mâini-le murdare ale personalului medical. Igiena riguroasă a mâinilor poate întrerupe transmiterea (17).

S-a crezut că supresia acidităţii gastrice prin utiliza-rea inhibitorilor de H2 receptori sau a pompelor de protoni poate favoriza dezvoltarea ICD, dar studii ulterioare nu au confirmat această ipoteză (18,19). Totuşi, acest subiect rămâne controversat, cu studii pro şi contra unei asocieri semnificative (10,20-22).

Alţi factori de risc pentru ICD includ bolile intesti-nale inflamatorii, chirurgia gastrointestinală, neoplazi-ile, transplantul, bolile renale cronice sau utilizarea de imunosupresoare (5,23).

FIZIOPATOLOGIE

Microflora intestinală normală reprezintă principala barieră de protecţie împotriva sporilor de C. difficile. Spo-rii sunt rezistenţi la căldură, acidul gastric şi antibiotice. După ce sporii ajung în intestin, acizii biliari joacă un rol important în germinarea acestora (24). Acizii biliari sunt produşi în ficat, derivaţi din colesterol. Ei facilitează ab-sorbţia grăsimilor şi vitaminelor liposolubile din intestin, ajută digestia, îmbunătăţesc motilitatea gastrointestina-lă şi afectează flora microbiană (25,26).

Sunt două tipuri de acizi biliari: primari şi secundari. Acizii biliari primari sunt acidul colic şi acidul chenode-oxicolic, care sunt sintetizaţi în ficat şi sunt secretaţi în intestin după alimentaţie, urmând a fi resorbiţi în pro-porţie de 95% în porţiunea terminală a intestinului. Acizii biliari neresorbiţi pot fi dehidroxilaţi de bacteriile intes-tinale, transformându-se în acizi biliari secundari, acidul deoxicolic şi acid litocolic (26).

La pacienţii cu ICD există modificări ale conţinutului fecal de acizi biliari. Allegretti şi colab. au arătat că în fe-calele persoanelor sănătoase concentraţia acizilor biliari secundari este mai mare decât la cei cu ICD, în timp ce concentraţia de acizi biliari primari este mai mare la cei cu ICD recidivantă faţă de cei aflaţi la primul episod (25).

C. difficile nu este un microb invaziv, iar virulenţa sa este în principal urmarea producerii unor enzime, cum ar fi colagenaza, hialuronidaza, condroitin-sulfataza, şi a unor toxine care afectează citoscheletul celulei epitelia-le, ducând la întreruperi ale joncţiunilor strânse, secreţia fluidelor, aderenţa neutrofilelor şi inflamaţia locală (27). C. difficile produce două tipuri de toxine: toxina A, care se numeşte enterotoxina A, şi toxina B, cytotoxin B. C. diffi-cile transferaza (CDT sau toxina binară) este a treia toxină produsă de unele tulpini de C. difficile, inclusiv ribotipul epidemic 027. S-au raportat cazuri de diaree severă pro-duse de tulpini A şi B negative, dar cu toxină binară (28).

Infecția cu Clostridioides difficileMihaela Lupșe

Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

58 ||


Toxinele sunt transportate în citoplasma celulară, unde inactivează familia Rho a GTP-azelor. Proteina Rho ia parte la polimerizarea actinei şi, prin urmare, stabilizea-ză citoscheletul celulelor, iar inactivarea ei de către toxi-nele C. difficile intensifică procesul inflamator. În cazurile mai severe, încep să apară pe suprafaţa mucoasei intesti-nale microulceraţii acoperite cu pseudomembrane (celule intestinale distruse, neutrofile şi fibrină). Rolul toxinei A este dominant, iar acţiunea toxinei B poate avea loc numai pe ţesuturile deteriorate de toxina A (29). Cu toate acestea, în studiile pe ţesutul colonic uman, toxina B a avut o acţiune inflamatorie puternică, în timp ce toxina A a fost mai slabă, dar ambele toxine au putut provoca simptomele ICD în mod independent (30,31). Tulpina C. difficile NAP1/B1/027 este hipervirulentă, re-zistentă la fluorochinolone, prezintă o producţie crescută de spori şi este responsabilă de cele mai severe cazuri de ICD. A fost pentru prima dată izolată la începutul secolu-lui nostru în America de Nord şi Europa şi a reprezentat o proporţie importantă dintre tulpinile implicate în epi-demiile de ICD din ultimii 10 ani: 51% în SUA şi 84% în Canada (32). De asemenea, este cea mai frecventă tulpină izolată în spitalele din România, reprezentând peste 60% dintre cazuri (33). Numeroase citokine sunt implicate în procesul inflamator din ICD: IL-8, IL-1β, IL-6, TNFa, INFy şi leucotriena B4.(34)

TABLOUL CLINIC

Tabloul clinic al ICD poate varia de la portaj asimpto-matic la colită ameninţătoare de viaţă. Deşi perioada de incubaţie nu este bine definită, unele rapoarte sugerând 2-3 zile, studii mai recente demonstrează că perioada de incubaţie poate fi mai mare de 3 zile şi este dependentă de individ. Deşi poate afecta întreg cadrul colic, segmentul distal este cel mai frecvent infiltrat.

Majoritatea pacienţilor cu ICD suferă de diaree uşoară şi se recuperează spontan în 5-10 zile de la întreruperea tratamentului antibiotic. Diareea debutează de obicei în timpul sau imediat după terapia antimicrobiană, dar de-butul poate fi şi la câteva săptămâni după tratament.

Manifestările clinice de ICD, pe lângă diareea apoa-să, includ: febră, durere abdominală, greaţă şi vărsături, slăbiciune şi inapetenţă. Testul hemocult în fecale este adesea pozitiv, deşi hemoragia este rareori prezentă. În formele severe de ICD apar: deshidratare severă, distensie abdominală, hipoalbuminemie cu edeme periferice şi şoc.

Complicaţiile ICD sunt reprezentate de: megacolonul toxic, perforarea colonului, paralizia intestinală, insufi-cienţa renală acută, sindromul de răspuns inflamator sis-temic, sepsis şi deces (35). Manifestările extracolonice ale ICD sunt rare şi constau în infiltrarea intestinului subţire, artrita reactivă şi bacteriemie (36).

Rata mortalităţii prin ICD (primul episod) este estima-tă la 5%, în timp ce mortalitatea asociată complicaţiilor atinge 15-25% şi până la 34% în unităţi de terapie inten-sivă (UTI), unde dublează riscul de deces (37). Factorii de risc de evoluţie nefavorabilă sunt: vârsta înaintată, leu-cocitoza, hipoalbuminemia şi creatinina crescută (36). La 10-25% dintre pacienţi apare recidiva după tratamentul

eficient al primului episod. Riscul de recidivă creşte până la 65% dintre pacienţii care au experimentat deja peste un episod de recidivă (10,38). Jumătate din cazurile de ICD recidivante sunt declanşate de tulpina originală, în timp ce cealaltă jumătate este produsă de alte tulpini. Re-cidivele ar putea fi urmarea unui răspuns imun antitoxi-nă deficitar sau reexpunerii la spori, dar nu rezistenţei la antibiotice (39).

PREVENIRE

Strategiile de prevenire a ICD ar trebui aplicate atât la suspecţi, cât şi la confirmaţi, şi ele includ: utilizarea mănuşilor şi halatelor de unică folosinţă de personalul medical şi vizitatori, spălarea mâinilor cu apă şi săpun după fiecare contact direct cu un pacient cu ICD. Utiliza-rea substanţelor dezinfectante pe bază de alcool nu are efect sporicid, în timp ce spălarea mecanică a mâinilor cu apă curentă şi săpun împiedică răspândirea sporilor. Pacienţii cu ICD ar trebui izolaţi în salon sau cel pu-ţin cohortaţi şi ar trebui recomandată evitarea utilizării obiectelor în comun. Pentru igienizarea aeromicroflorei sunt recomandate soluţiile pe bază de clor, cu concen-traţia eficientă de 1.000 ppm şi optimă de 5.000 ppm de clor (40). După remisia diareii şi după externare, salonul pacientului trebuie să fie atent decontaminat (5).

DIAGNOSTIC

Nu există un test unic de confirmare a bolii. Plecând de la un tablou clinic sugestiv (≥3 scaune diareice pe par-cursul a 24 de ore) şi în condiţiile existenţei factorilor de risc, diagnosticul se bazează pe detectarea toxinelor C. difficile dintr-o probă de scaun. Se poate utiliza un test imunoenzimatic (EIA), deoarece este ieftin, oferă un timp de răspuns rapid (aproximativ 1-2 ore), cu sensibilitate de 75-85% şi specificitate de 95-100%. Testul de depistare a antigenelor C. difficile se bazează pe detectarea gluta-mat dehidrogenazei (GDH) şi este uşor de realizat, rapid, având o specificitate de aproape 100%. Prezenţa GDH nu diferenţiază o tulpină toxigenică de una netoxigenică (specificitate de 59%) (41).

Din 2009 au fost introduse în practica clinică teste care utilizează amplificarea de acid nucleic (NAAT) şi care au o sensibilitate de 80-100% şi o specificitate de 87-99%. Având o specificitate foarte ridicată, un rezultat negativ exclude ICD. Testul PCR detectează prezenţa unei gene care codifică toxina, confirmând prezenţa tulpinii produ-cătoare de toxine, fără să putem spune că producerea de toxină este declanşată, de aceea testul ar trebui completat cu determinarea toxinei (41) Testul de testare a citotoxici-tăţii (CYTA) nu este utilizat în practica curentă, din cau-za timpului său redus de redare şi lipsei de standardizare (48-72 de ore) (5).

Potrivit Societăţii Europene de Microbiologie Clinică şi Boli Infecţioase (ESCMID), niciun test nu este potrivit ca test independent care confirmă ICD. Diagnosticul op-tim de ICD este o combinaţie de două teste în algoritm. Primul ar trebui să fie un test cu valoare predictivă nega-tivă ridicată (GDH EIA sau NAAT), iar al doilea ar trebui să

|| 59


fie un test cu o valoare predictivă pozitivă ridicată (toxina A/B EIA). Dacă primul test este negativ, acesta exclude CDI, iar dacă este pozitiv, se efectuează al doilea test (to-xina A/B EIA) care, dacă este pozitiv, confirmă ICD.

Dacă al doilea test este negativ, atunci fie nivelul de toxina este sub pragul de detecţie, fie toxina A/B este fals-negativă, fie pacientul este purtător de C. difficile. Probele cu un rezultat GDH negativ, dar care sunt pozitive pentru toxine necesită retestare, deoarece acesta este un rezultat invalid (42). Toxina prezentă într-o probă de sca-un este degradată la temperatura camerei în aproximativ 2 ore, motiv pentru care, dacă nu se analizează imediat, eşantionul trebuie păstrat la frigider (+4°C) şi utilizat pentru testare în următoarele 24 de ore. Testul se efec-tuează numai pe scaun diareic sau tampon rectal, în caz de ileus. Pacienţii asimptomatici nu trebuie testaţi şi nu se recomandă retestarea după normalizarea tranzitului intestinal (43).

Colonoscopia se recomandă la pacienţii cu forme complicate, la cei cu rezultate negative ale testului de C. difficile cu o formă tipică de boală, la cei fără răspuns la tratament sau atunci când este necesar diagnosticul di-ferenţial prin vizualizare directă sau prin biopsie de mu-coasă intestinală. Este preferată sigmoidoscopia flexibilă cu insuflarea minimă sau deloc de aer, pentru a evita per-forarea colonului inflamat.

Pseudomembranele sunt leziuni alb-gălbui de aproxi-mativ 2 cm în diametru, care sunt distribuite neregulat şi sunt separate de mucoasă normală. Nu toţi pacienţii cu ICD au pseudomembrane, ele sunt prezente rareori în ICD recurentă sau la pacienţii cu boală inflamatorie intesti-nală (44). Colita pseudomembranoasă poate fi prezentă şi în: boala Behçet, colita colagenoasă, boală inflamatorie intestinală, colită ischemică, infecţia CMV şi enterocolita cu Escherichia coli enterohemoragic O157:H7 (45).

La pacienţii cu ICD, imagistica abdominală (radiogra-fia, ecografia, tomografia computerizată) poate evidenţia ansele intestinale destinse, adesea cu îngroşarea pereţilor (monitorizare ecografică) şi complicaţiile ICD (megacolon toxic, perforaţie intestinală) (36,43).

Alte teste de laborator arată: leucocitoză, hipopota-semie, afectarea funcţiei renale şi hipoalbuminemie în formele severe (36).

TRATAMENT

Se tratează numai pacienţii cu diaree. La ora actuală, antibioticele recomandate în tratament sunt vancomicina şi fidaxomicina. În 2014 s-au publicat ghidurile ESCMID de tratament, în care metronidazolul şi vancomicina au fost recomandate pentru ICD. Metronidazolul oral a fost medicamentul de linia întâi în formele uşoare, în timp ce vancomicina a fost medicamentul ales pentru forme-le medii şi severe (46). De atunci au fost publicate două trialuri clinice multicentrice, randomizate, dublu-orb, controlate, care au arătat superioritatea vancomicinei în raport cu metronidazolul (47). Fidaxomicina este un antibiotic macrociclic, bacteri-cid, cu spectru îngust, activ pe Gram pozitivi, disponibil din 2011. Fidaxomicina are eficacitate comparabilă cu

vancomicina asupra ICD şi eficacitate în reducerea riscu-lui de recurenţă a bolii (15% pentru fidaxomicina compa-rativ cu 25% pentru vancomicină). Reducerea recurenţei pentru tulpina NAP1/B1/027 nu a fost observată (48). Gu-ery şi colab. au publicat în 2017 un studiu în care arată că un tratament cronic cu fidaxomicină (200 mg de două ori pe zi în zilele 1-5, urmată de o doză tot a doua zi în timpul zilelor 7-25) este superior (p=0,03) faţă de vancomicină (4x125 mg/zi, 10 zile) rezultând o vindecare clinică susţi-nută la 30 de zile după terminarea tratamentului. Rata de recurenţa la 90 de zile a fost mai mică în rândul fidaxomi-cinei (9% vs 18%, respectiv, p=0,048) (49).

În 2017, Societatea Americana de Boli Infecţioase (IDSA) şi Societatea Americana de Epidemiologie şi Sănătate Publica (SHEA) şi-au actualizat ghidurile tera-peutice, arătând că vancomicina şi fidaxomicina sunt an-tibioticele recomandate în tratamentul ICD. (35) Femeile gravide şi care alăptează trebuie tratate cu vancomicină per os (5).

Sunt şi alte antibiotice care prezintă activitate îm-potriva C. difficile: teicoplanină, tigeciclină, bacitracină şi nitazoxanidă, dar aceste antibiotice nu sunt incluse în ghidurile de tratament, putând fi luate în considera-re doar atunci când opţiunile terapeutice de bază au fost epuizate. Rezistenţa la aceste antibiotice a tulpinilor de C. difficile izolate în România este absentă (50).

Purtătorii asimptomatici de C. difficile au concentraţii mari de anticorpi împotriva toxinelor A şi B. Pe baza aces-tor observaţii, există studii care arată ca administrarea intravenoasă a imunoglobulinelor şi a anticorpilor mono-clonali ar fi utili atât în tratamentul, cât şi în prevenirea recidivelor. Imunoterapia sau imunoprofilaxia ar combate infecţia, fără a avea impact asupra florei intestinale, spre deosebire de antibiotice (51).

Administrarea anticorpilor monoclonali antitoxici a redus semnificativ riscul de recidivă. Bezlotoxumab este un anticorp monoclonal care se leagă de toxina B a C. difficile, aprobat de FDA în 2016 pentru prevenirea re-cidivei la pacienţii cu risc crescut. Utilizarea sa pe scară largă este limitată de costurile mari şi de efectele adver-se severe (insuficienţa cardiacă). Actoxumab, un anti-corp monoclonal anti toxină A, nu a confirmat aceleaşi efecte (52).

Transplantul de microbiotă fecală (TMF), al cărui be-neficiu este cunoscut de peste 1.000 de ani, este proce-deul cu cea mai mare rată de prevenire a recidivei. Deşi microbiomul intestinal este compus din mii de specii de microbi, se crede că Bacteroides şi Firmicutes joacă un rol predominant în răspunsul imunologic împotriva C. di-fficile. Întreruperea tratamentelor antibiotice împreună cu TMF înregistrează cea mai mare rată de prevenire a recidivei (53,54). Transplantul de fecale poate să fie ad-ministrat prin: capsule orale, clisme sau colonoscopie ori pe tub nazojejunal/nazoduodenal. Se pare că eficacitatea este mai mare după administrarea în tractul gastro-intes-tinal inferior în comparaţie cu administrarea superioară (54,55). Clisma de retenţie este o procedură cu cost şi risc de complicaţii redus, cu toate acestea, menţinerea tran-splantului de scaun poate fi dificilă pentru pacient şi să necesite repetarea procedurii (54).

60 ||


Complicaţiile potenţiale ale TMF sunt legate de modul de administrare (perforaţie la colonoscopie, pneumonie de aspiraţie la administrarea gastrointestinală superioa-ră). Două preocupări importante se referă la riscul de a transfera agenţi patogeni infecţioşi de la donator la pri-mitor şi dezvoltarea de tulburări autoimune post-TMF. Riscul de infecţie a receptorului este minimizat prin scre-eningul adecvat al donatorului (bacterian, parazitar şi viral) (53). Influenţa microbiotei intestinale asupra unor boli imune, cum ar fi boala intestinului iritabil, ridică pro-bleme privind efectele secundare pe termen lung ale TMF (51).

Continuarea tratamentului cu antibiotice (altele decât cele care tratează ICD) este asociată cu un risc crescut de diaree prelungită şi recidivă, dar dacă o astfel de terapie este indispensabilă, se preferă utilizarea antibioticelor care au un risc mai mic de ICD (macrolidele, aminogli-cozide, sulfonamide, glicopeptide, polipeptide sau te-tracicline). Unii autori sugerează că, în această situaţie, tratamentul cu antibiotice care acţionează împotriva C. difficile ar trebui prelungit cu încă o săptămână după ce terapia cu spectru larg s-a încheiat, cu condiţia ca aceasta să nu depăşească 7-10 zile (56).

Rolul probioticelor în tratamentul şi prevenirea ICD este controversat, bazându-se pe metaanalize neunifor-me din punctul de vedere al probioticelor incluse şi al regimurilor profilactice (57). Nu există date suficiente în acest moment pentru a recomanda administrarea de pro-biotice pentru profilaxia infecţiei primare sau a recidive-lor (35,42).

Sunt consideraţi markeri de severitate în cursul bolii: hipoalbuminemia (albumina serică <3 g/dl), leucocitoza ≥15.000 celule/mm3, creatinina >1,5×valoarea iniţială (sau rata de filtrare glomerulară redusă cu 25% faţă de va-loarea iniţială) sau temperatura >38,5°C.

Este considerată formă fulminantă cea care prezintă sau dezvoltă cel puţin unul dintre următoarele: interna-rea în UTI, hipotensiune arterială cu sau fără necesar de vasopresoare, ileus, megacolon toxic, modificări ale stării de conştienţă, niveluri ale lactatului seric >2,2 mmol/l sau orice dovadă a insuficienţei de organ (58).

În concluzie, în ultimul deceniu, ICD a devenit una dintre cele mai dăunătoare şi costisitoare infecţii noso-comiale, cu o extindere importantă în zona comunitară. Este o boală diareică cu risc mare de complicaţii, recidivă şi deces. Prevenirea ICD începe cu educaţia profesionişti-lor din sectorul medical privind politica utilizării antibi-oticelor şi măsurile de igienă precum: spălarea mâinilor, purtarea mănuşilor, decontaminarea corectă a dispo-zitivelor medicale şi a mediului pacientului. Vârstnicii spitalizaţi, trataţi cu antibiotice, au la cel mai mare risc pentru ICD. n

Bibliografie

1. Alexandre R. Marra, MD, MS; Eli N. Perencevich, MD, MS; Richard E. Nelson, PhD; Matthew Samore, MD; Karim Khader, PhD; Hsiu-Yin Chiang, PhD; Margaret L. Cho-razy, PhD; Loreen A. Herwaldt, MD; Daniel J. Diekema, MD; Michelle F. Kuxhausen, MS; Amy Blevins, MALS; Melissa A. Ward, MS; Jennifer S. McDanel, PhD; Rajeshwari Nair, PhD, MBBS; Erin Balkenende, MPH; Marin L. Schweizer, PhD. Incidence and Outcomes Associated With Clostridium difficile Infections A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open. 2020;3(1):e1917597. doi:10.1001/jamanetwor-kopen.2019.17597

2. Evelyn Balsells, Ting Shi, Callum Leese, Iona Lyell, John Burrows, Camilla Wiuff, Harry Campbell, Moe H Kyaw and Harish Nair. Global burden of Clostridium difficile infec-tions: a systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2019 Jun; 010407 :(1)9

3. CNSCBT.Analiza evoluţiei infecţiei cu Clostridium difficile în spitalele din România, 2018 https://cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomia-le-1/1225-analiza-evolutiei-infectiei-cu-clostridium-difficile-in-spitalele-din-roma-nia-2018/file

4. Lawson PA, Citron DM, Tyrrell KL, Finegold SM (2016) Reclassification of Clostridium difficile as Clostridioides difficile (Hall and O’Toole 1935) Preevot 1938. Anaerobe 40:95–99

5. Leffler DA, Lamont JT (2015) Clostridium difficile infection. N Engl J Med 373:287–288

6. Hall IC, O’Toole E (1935) Intestinal flora in newborn infants with description of a new pathogenic anaerobe. Am J Dis Child 49:390–402

7. Tedesco FJ, Barton RW, Alpers DH (1974) Clindamycinassociated colitis. A prospective study. Ann Intern Med 81:429– 433

8. Gabriel Adrian Popescu, Roxana Serban, Adriana Pistol, Andreea Niculcea, Andreea Preda, Daniela Lemeni, Ioana Macovei, Monica Popoiu, Cristina Ţenea, Daniela Tălă-pan, Dragoş Florea, Alexandru Rafila. Clinical and microbiological characterization of Clostridium difficile infection in Romania (2013-2014); a hospital-based study.BMC Infectious Diseases 2014, 14(Suppl 7):O24

9. Hensgens MP, Goorhuis A, Dekkers OM, Kuijper EJ (2012) Time interval of increased risk for Clostridium difficile infection after exposure to antibiotics. J Antimicrob Che-mother 67:742–748

10. Mihaela Lupse, Mirela Flonta, Andreea Cioara, Irina Filipescu, Nicolae Todor. Pre-dictors of First Recurrence in Clostridium di_cile-Associated Disease. A Study of 306 Patients Hospitalized in a Romanian Tertiary Referral Center. J Gastrointestin Liver Dis, 2013 Vol. 22 No 4: 397-403.

11. Khanna S, Pardi DS, Aronson SL et al (2012) The epidemiology of community-acqu-ired Clostridium difficile infection: a population based study. Am J Gastroenterol 107:89–95

12. Dragonu Livia, Cupsa Augustin, Bobarnac Ana, Dumitrescu Florentina, Giubelan Lucian, Niculescu Irina, Stoian Andreea Cristina, Diaconescu Iulian. Aspects of com-munitary-acquired clostridium difficile infection in Dolj county, Romania. Romanian Journal of Infectious Diseases. 2017, Vol. 20 Issue 3, p124-153

13. Clabots CR, Johnson S, Olson M et al (1992) Acquisition of Clostridium difficile by hospitalized patients: evidence for colonized new admissions as a source of infection. J Infect Dis 166: 561–567

14. Marciniak C, Chen D, Stein AC et al (2006) Prevalence of Clostridium difficile coloni-zation at admission to rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 87:1086–1090

15. Johnson S, Clabots CR, Linn FV et al (1990) Nosocomial Clostridium difficile coloniza-tion and disease. Lancet 336:97–100

16. Hung YP, Lee LC, Lin HJ et al (2015) Clinical impact of Clostridium difficile coloniza-tion. J Microbiol Immunol Infect 48:241–248

17. Johnson S, Gerding DN, Olson MM et al (1990) Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med 88:137–140

18. Kyne L, Sougioultzis S, McFarland LV, Kelly CP (2002) Underlying disease severity as a major risk factor for nosocomial Clostridium difficile diarrhea. Infect Control Hosp Epidemiol 23: 653–659

19. Novack L, Kogan S, Gimpelevich L et al (2014) Acid suppression therapy does not predispose to Clostridium difficile infection: the case of the potential bias. PLoS One 9:e110790

20. Deshpande A, Pasupuleti V, Thota P et al (2015) Risk factors for recurrent Clostridium difficile infection: a systematic review and metaanalysis. Infect Control Hosp Epide-miol 36:452–460

21. Trifan A, Stanciu C, Girleanu I et al (2017) Proton pump inhibitors therapy and risk of Clostridium difficile infection: systematic review and meta-analysis. World J Gastro-enterol 23:6500–6515 24

22. Beaulieu M, Williamson D, Pichette G, Lachaine J (2007) Risk of Clostridium diffici-le-associated disease among patients receiving proton-pump inhibitors in a Quebec medical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 28:1305–1307

23. Chitnis AS, Holzbauer SM, Belflower RM et al (2013) Epidemiology of community associated Clostridium difficile infection, 2009 through 2011. JAMA Intern Med 173:1359–1367

24. Kochan TJ, Somers MJ, Kaiser AM et al (2017) Intestinal calcium and bile salts facilita-te germination of Clostridium difficile spores. PLoS Pathog 13:e1006443

25. Allegretti JR, Kearney S, Li N et al (2016) Recurrent Clostridium difficile infection associates with distinct bile acid andmicrobiome profiles. Aliment Pharmacol Ther 43:1142–1153

26. Chiang JY (2009) Bile acids: regulation of synthesis. J Lipid Res 50:1955–1966

27. Smits WK, Lyras D, Lacy DB et al (2016) Clostridium difficile infection. Nat Rev Dis Primers 2:16020

28. Androga GO, Hart J, Foster NF et al (2015) Infection with toxin A-negative, toxin B-ne-gative, binary toxin-positive Clostridium difficile in a young patient with ulcerative colitis. J Clin Microbiol 53:3702–3704

29. Lyerly DM, Saum KE, MacDonald DK et al (1985) Effects of Clostridium difficile given intragastrically to animals. Infect Immun 47:349–352

30. Riegler M, Sedivy R, Pothoulakis C et al (1995) Clostridium difficile toxin B is more potent than toxin A in damaging human colonic epithelium in vitro. J Clin Invest 95:2004–2011

|| 61


31. Savidge TC, Pan WH, Newman P et al (2003) Clostridium difficile toxin B is an inflam-matory enterotoxin in human intestine. Gastroenterology 125:413–420

32. Loo VG, Poirier L, Miller MA et al (2005) Apredominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and morta-lity. N Engl J Med 353: 2442–2449

33. Alexandru Rafila, Alexander Indra, Gabriel Adrian Popescu, Günther Wewalka, Franz Allerberger, Serban Benea, Ioana Badicut, Richard Aschbacher, Steliana Huhulescu. Occurrence of Clostridium difficile infections due to PCR ribotype 027 in Bucharest, Romania. J Infect Dev Ctries 2014; 8(6):694-698. doi:10.3855/jidc.4435

34. Rocha MFG, Maia MET, Bezerra LR et al (1997) Clostridium difficile toxin A indu-ces the release of neutrophil chemotactic factors from rat peritoneal macrophages: role of interleukin- 1β, tumor necrosis factor alpha, and leukotrienes. Infect Imm 65: 2740–2746

35. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S et al (2018) Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of Ame-rica (SHEA). Clin Infect Dis 66:e1–e48

36. Vaishnavi C (2010) Clinical spectrum & pathogenesis of Clostridium difficile associa-ted diseases. Indian J Med Res 131:487–499

37. Vincent JL, Rello J, Marshall J et al (2009) International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. J Am Med Assoc 302:2323–2329

38. McFarland LV, Surawicz CM, Rubin M et al (1999) Recurrent Clostridium difficile disease: epidemiology and clinical characteristics.Infect Control Hosp Epidemiol 20:43–50

39. Moore SC (2018) Clostridium difficile: more challenging than ever. Crit Care Nurs Clin North Am 30:41–53

40. Boyce JM, Havill NL, Otter JA et al (2008) Impact of hydrogen peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and trans-mission in a healthcare setting. Infect Control Hosp Epidemiol 29:723–729

41, Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH et al (2009) Data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect 15:1053–1066

42. Crobach MJT, Planche T, Eckert C, et al. (2016) European Society of Clinical Microbio-logy and Infectious Diseases: update of the diagnostic guidance document for Clostri-dium difficile infection. Clinical Microbiology and Infection 22:S63-S81

43. Simor AE (2010) Diagnosis, management, and prevention of Clostridium difficile in-fection in long-termcare facilities: a review. J Am Geriatr Soc 58:1556–1564

44. Farooq PD, Urrunaga NH, Tang DM, von Rosenvinge EC (2015) Pseudomembranous colitis. Dis Mon 61:181–206

45. Paláu-Dávila L, Lara-Medrano R, Negreros-Osuna AA et al (2016) Efficacy of compu-ted tomography for the prediction of colectomy and mortality in patients with Clostri-dium difficile infection. Ann Med Surg (Lond) 12:101–105

46. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, ESCMID (2014) European Society of Clinical Mi-crobiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 20:1–26

47. Nelson RL, Suda KJ, Evans CT (2017) Antibiotic treatment for Clostridium difficile associated diarrhoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 3:CD004610

48. Cornely OA, Crook DW, Esposito R et al (2012) Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 12:281–289

49. Guery B, Menichetti F, Anttila VJ et al (2018) Extended-pulsed fidaxomicin versus van-comycin for Clostridium difficile infection in patients 60 years and older (EXTEND): a randomised, controlled, open-label, phase 3b/4 trial. Lancet Infect Dis 18:296–307

50. Ioana S. Macovei, Daniela Lemeni, Roxana Șerban, Andreea Niculcea, Gabriel A. Po-pescu, Maria Nica, Anca Petrini, Grigore Mihăescu. Antibiotic susceptibility and resis-tance profiles of Romanian Clostridioides difficile isolates. Revista Română de Medicină de Laborator. 2018.Vol. 26, Nr. 2

51. Goldberg EJ, Bhalodia S, Jacob S, et al. (2015) Clostridium difficile infection: A brief update on emerging therapies Am J Health-Syst Pharm 72:1007–1012

52. Wilcox MH, Gerding DN, Poxton IR et al (2017) Bezlotoxumab for prevention of re-current Clostridium difficile infection. N Engl J Med 376:305–317

53. Borody TJ, Khoruts A (2012) Fecal microbiota transplantation and emerging applica-tions. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 9:88–96

54. Bafeta A, Yavchitz A, Riveros C et al (2017) Methods and reporting studies assessing fecal microbiota transplantation: a systematic review. Ann Intern Med 167:34–39

55. Mihaela Laszlo, Oliviu Pascu, Daniel-Corneliu Leucuta, Vasile Andreica. Fecal micro-biota transplantation in recurrent Clostridium difficile infection: the first prospective study of 30 patients in Romania Revista Română de Medicină de Laborator. 2018.Vol. 26, Nr. 2

56. Mullane KM, Miller MA, Weiss K et al (2011) Efficacy of fidaxomicin versus vancomy-cin as therapy for Clostridium difficile infection in individuals taking concomitant antibiotics for other concurrent infections. Clin Infect Dis 53:440

57. Goldenberg JZ, Ma SSY, Saxton JD et al (2013) Probiotics for the prevention of Clostri-dium difficile-associated diarrhea in adults and children (review). Cochrane Database Syst Rev 5:1–153

58. Fujitani, Shigeki & George, W & Murthy, A. (2011). Comparison of Clinical Severity Score Indices for Clostridium difficile Infection. Infection control and hospital epide-miology: the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America. 32. 220-8. 10.1086/658336

62 ||

Diareea acută infecţioasă este cea mai frecventă şi previzibilă îmbolnăvire în timpul călătoriilor (rata de atac: 30-70%), are evoluţie autolimita-

tă, dar poate modifica obiectivele şi plăcerea călătoriei (1-4). Pe baza studiilor publicate, a ghidurilor existente şi a opiniei experţilor, Societatea Internaţională de Medi-cină a Călătorului a emis declaraţii de consens şi ghiduri de recomandări pentru prevenirea şi tratamentul diareii călătorilor (DC) (2,3,5-7). Diareea apare adesea brusc, este însoţită de crampe abdominale, uneori febră, greaţă şi vărsături. Criteriile de severitate anterioare, bazate pe numărul de scaune neformate pe zi, au fost revizuite cu includerea elemen-telor relevante pentru impactul funcţional şi eficacitatea autotratamentului:

– diaree acută uşoară – boala este tolerabilă, nu este însoţită de dureri şi nu modifică activităţile planificate,

– diaree acută moderată – boala este însoţită de dureri sau modifică activităţile planificate,

– diaree acută severă – boala este incapacitantă şi îm-piedică activităţile planificate. Include şi diareea cu sânge sau persistentă (durată >2 săptămâni) (1,3,5,8).

NOȚIUNI DE ETIOPATOGENEZĂ

Majoritatea episoadelor de DC sunt de etiologie bac-teriană (90%): dominate de patotipurile de E. coli, Sal-monella spp., Campylobacter spp, Shigella spp. şi Yersinia enterocolitica, mai rar asociate cu Plesiomonas shigelloi-des, Aeromonas hydrophilia, Bacteroides fragilis, Clostri-dioides difficile, Vibrio cholerae şi Vibrio parahaemolyticus (2,3,6). O proporţie de 10% este asociată virusurilor (no-rovirusuri, rotavirusuri, astrovirusuri, adenovirusurile enterice) şi protozoarelor (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Dientamoeba fragilis, Cystoisospora belli, Cryptosporidium parvum, Microspori-dium spp. Ancylostoma ceylanicum) (1,2,9). Doza infectantă, mecanismul transmiterii şi etiopa-togeneza diareilor acute infecţioase sunt bine cunoscute. Doza infectantă mică se corelează cu transmiterea prin contact, de la persoană la persoană sau „în ştafetă”, prin intermediul obiectelor, alimentelor, vectorilor mecanici sau sexual. Sunt suficiente 10-100 de bacterii sau chisturi pentru a declanşa o enterită cu Shigella, Escherichia coli enterohemoragic sau Entamoeba hystolitica, respectiv. În contrast, infecţiile cu Salmonella spp. non-tifoidice sau Vibrio cholerae sunt declanşate de doze infectante mari (105-108 microorganisme) ingerate cu alimentele sau apă. După aderarea de epiteliul intestinal, mecanismele pato-genetice se conturează dependent de etiologie, prin pro-ducerea de toxine, invazivitate şi/sau inflamaţie locală,

cu expresie clinică cvasispecifică şi orientativă etiologic. Mecanismul toxigen este mediat de:

– enterotoxine – tipice pentru vibrionul holeric, pro-duse şi de patotipurile de E. coli enterotoxigene şi/sau en-teroagregative (enterotoxine termolabile sau/şi termosta-bile), Clostridium perfringens (enterotoxină termolabilă), acţionează la nivelul porţiunii proximale a intestinului subţire, iar manifestarea este diareea apoasă (absenţa leucocitelor în materiile fecale);

– citotoxine – produse de S. dysenteriae tip 1, patoti-purile enterohemoragice de E. coli, Vibrio parahaemolyti-cus cu acţiune la nivelul colonului, iar manifestarea este diaree cu sânge, posibil complicată cu sindrom hemolitic uremic (leucocite prezente în materiile fecale);

– neurotoxine produse de microorganisme în alimen-te – toxina stafilococică termostabilă sau toxinele produ-se de Bacillus cereus care acţionează la nivelul centrului vomei din bulb, cu manifestare prin vărsături şi crampe abdominale.

Invazivitatea bacteriană şi distrugerea celulelor mu-coasei intestinale completează patogeneza infecţiilor cu Shigella spp. şi patotipurile de E. coli enteroinvazive.

Inflamaţia intestinală fără distrugerea enterocitelor este tipică pentru Salmonella spp. non-tifoidice, iar meca-nisme combinate (invazivitate şi citotoxine) sunt asociate Campylobacter jejuni, patotipurilor de E. coli enterohe-moragic şi enteroinvaziv, Yersinia enterocolitica, Listeria monocytogenes, Vibrio parahaemolyticus. Yersinia entero-colitica poate declanşa diaree inflamatorie fără distruc-ţia enterocitelor, dar cu penetrarea mucoasei intestinale, multiplicare în plăcile Peyer şi ganglionii limfatici, urma-tă de apariţia unui sindrom asemănător celui din febra tifoidă (1,2).

RECOMANDĂRI GENERALE

Acestea se efectuează anterior călătoriei cu mini-mum două săptămâni, pentru asigurarea protecţiei vaccinale, dacă este necesară, depinzând de destinaţie şi de riscul individual. Se evaluează starea de sănătate, itinerariul, activităţile deosebite (scufundări, alpinism etc.), inclusiv riscurile călătoriei cu avionul. Orice călă-tor ar trebui să fie informat despre expunerile probabi-le, alimentele riscante, siguranţa şi igiena apei şi să fie informat asupra consecinţelor individuale şi populaţio-nale legate de călătorie (e.g. diseminarea rezistenţei mi-crobiene), autoevaluarea severităţii DC şi posibilitatea autotratamentului (3,5,7). Recomandările generale sunt bine cunoscute, dar nu întotdeauna urmate, şi includ: igiena repetată a mâi-nilor sau utilizarea gelurilor hidroalcoolice, evitarea

Diareea călătorilorAmanda Rădulescu, Erzsebet KalmanUniversitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Boli Infecțioase, Cluj-Napoca

|| 63

Diareea călătorilorAmanda Rădulescu, Erzsebet Kalman

alimentelor neprelucrate termic, consum de apă sau bă-uturi carbogazoase îmbuteliate, street-food este mai ris-cantă decât alegerea unui restaurant (deşi este necon-trolabilă sanitaţia acestuia), evitarea consumului de fructe de mare şi a lactatelor nepasteurizate în prezenţa imunosupresiei.

Destinaţia este principalul driver pentru apariţia DC: – risc ridicat (incidenţă DC>20%): includ Africa (cu ex-

cepţia Africii de Sud), America de Sud şi Centrală, Asia de Sud şi Sud-Est, Mexic, Haiti şi Republica Dominicană;

– risc intermediar (incidenţa DC 8-20%): includ Euro-pa de Sud şi de Est, Asia Centrală şi de Est (Thailanda, China şi Rusia), Orientul Mijlociu (inclusiv Israel), Africa de Sud şi Insulele Caraibe;

– risc scăzut (incidenţa DC<8%): includ Ameri-ca de Nord, Europa de Vest şi de Nord, Australia, Noua Zeelandă, Singapore şi Japonia (1,4,6-8).

În Europa, toxiinfecţiile alimentare sunt în scădere, Salmonella rămâne cel mai important agent etiologic, având ca sursă principală ouăle şi produsele din ouă, iar norovirusurile asociate peştelui şi produselor din peşte au cauzat cele mai multe izbucniri epidemice cu sursă bine demonstrată. Listerioza este cea mai gravă toxiinfecţie alimentară, afectează mai ales persoanele peste 64 de ani, poate cauza avort sau sepsis şi are un indice de fatalitate de peste 17% (10,11).

TRĂSĂTURI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE

Perioada de incubaţie este scurtă pentru virusuri şi bacterii producătoare de enterotoxine sau în cuantum bacterian mare (6-72 de ore) şi mult mai lungă pentru pa-raziţii intestinali (1-3 săptămâni). Diareea bacteriană ne-tratată durează de obicei 3-7 zile, diareea virală 2-3 zile, iar enterita parazitară – câteva săptămâni. De obicei, tes-tarea microbiologică nu este necesară, cu excepţia diareii severe sau persistente la călătorii care se întorc în ţările de origine. Testarea moleculară poate confirma etiologii frecvente sau rare atunci când este necesar. Alimentele incriminate sunt numeroase, nu se limi-tează la carne, produse din carne, ouă şi maioneză, pro-duse lactate, peşte sau moluşte, ci includ şi legume, ce-reale, salate, leguminoase şi seminţe germinate (sprout) (1-3,5,6). Complicaţiile cele mai frecvente sunt: sindromul intestinului iritabil, care poate surveni la până la 10% dintre călătorii cu DC, diareea cronică cu durata >4 săptămâni (protozoare, Yersinia enterocolitica), artrita reactivă (Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shige-lla), sindrom hemolitic uremic (E. coli enterohemoragic sau patotipuri mixte) (12,13). Cea mai gravă complica-ţie este sindromul Guillain-Barré asociat Campylobac-ter jejuni, are mecanism autoimun prin similitudinea dintre lipopolizaharidul bacterian şi mielina nervilor periferici (12,14).

Datele clinice sunt sugestive pentru etiologie şi meca-nismul patogenezic:

– Shigella spp., Entamoeba histolytica – febră, crampe abdominale, tenesm rectal, emisia de scaune cu sânge (uneori);

– E. coli enterohemorrhagic – febră joasă sau absen-tă, scaune cu sânge, stare de rău, greţuri, crampe abdo-minale, posibil şi anemie dacă se complică cu sindrom hemolitic-uremic;

– Vibrio cholerae şi E. coli enterotoxigen – diaree apoa-să, vărsături, în absenţa febrei, urmate de deshidratare uneori severă, însoţită de crampe musculare;

– Campylobacter jejuni/coli – diaree deseori cu sânge, febră, crampe abdominale;

– Yersinia enterocolitica – diaree apoasă, febră, friso-nete, sindrom pseudoapendicular;

– Salmonella enterica serovare non-tifoidice – fe-bră înaltă, diaree, dureri abdominale, greaţă, vărsături, cefalee;

– Staphylococcus aureus, Bacillus cereus producători de enterotoxine în alimente – vărsături incorecibile, în afe-brilitate, deshidratare uneori rapid instalată;

– Clostridioides difficile – antibioterapia în curs sau recentă este sugestivă pentru diareea apoasă însoţită de crampe abdominale;

– Giardia lamblia – balonare, disconfort abdominal (1,2,5-7).

TRATAMENTUL DC – ANTIBIOTERAPIA

Numeroase studii şi metaanalize au evaluat strategiile de prevenire şi tratament ale DC, demonstrând că antibi-oprofilaxia şi antibioterapia nu se recomandă de rutină în formele uşoare şi medii (Tabel 1). Azitromicina este antibioticul de elecţie, poate fi uti-lizată în tratamentul DC forme moderate sau severe, în doză unică (1.000 mg) sau cu două doze de 500 mg la in-terval de 12 ore (mai bine tolerată gastric), urmată de 500 mg/zi timp de 3 zile (dacă diareea nu se remite în 24 de ore). Este antibioticul preferat în diareea febrilă prin me-canism invaziv, mai ales în regiunile în care patotipurile de E. coli şi Campylobacter sunt rezistente la fluorochino-lone. Poate fi administrată femeilor însărcinate şi copii-lor, doza la copii peste 45 kg este egală cu cea a adultului, iar doza pediatrică este de 10 mg/kg/zi. Fluorochinolonele (pe cale orală) pot fi utilizate în DC forme moderate şi mai puţin în cele severe. Există dovezi cu privire la apariţia rezistenţei microbiene şi a riscului de disbioză, dincolo de binecunoscutele evenimente ad-verse musculo-scheletale care fac raportul beneficiu/risc îndoielnic. Levofloxacina poate fi utilizată în doză unică de 500 mg sau timp de 3 zile, 500 mg/zi, ciprofloxacina – 750 mg ca doză unică sau 500 mg/zi timp de 3 zile, iar ofloxacina – 400 mg doză unică sau 400 mg/zi timp de 3 zile. Tratamentul cu durata de 3 zile este luat în conside-rare atunci când simptomele persistă >24 de ore (8,18). Rifaximin poate fi utilizat în DC moderată sau severă prin mecanism neinvaziv, nefiind recomandat în DC cu tablou clinic sugestiv pentru Campylobacter, Shigella, E. coli enteroinvaziv. Fiind un antibiotic oral neresorbabil, profilul de siguranţă este excelent. Rifaximin se adminis-trează timp de trei zile, 200 mg de trei ori pe zi (5,8,18,19).Tratamentul antibiotic poate fi asociat cu loperamid, de-oarece acţiunea anti-peristaltică este rapidă, completată de tratamentul antibiotic curativ şi nu s-au demonstrat

64 ||


efecte adverse în strategia combinată. Loperamid, 4 mg (2 mg/capsulă), se administrează cât mai curând posibil, apoi 2 mg după fiecare scaun diareic, maximum 12 mg/zi. Nu este recomandat copiilor <12 ani, în diareea fe-brilă sau prin mecanism invaziv (Salmonella, Shigella, Campylobacter) (5,8,15,20). Unele studii au demonstrat creşterea frecvenţei tul-pinilor de Enterobacteriaceae producătoare de β-lacta-maze cu spectru extins (ESBL) după terapie combinată (loperamid şi antibiotic) (20). Arcilla et al. au constatat că cei mai importanţi factori de predicţie pentru achizi-ţionarea de ESBL în timpul călătoriilor internaţionale au fost: utilizarea antibioticelor în timpul călătoriei (aOR 2,69, 95%CI 1,79-4,05), DC persistentă după revenire (aOR 2,31, 95%CI 1,42-3,76) şi bolile cronice intestinale preexistente (aOR 2,10, 95%CI 1,13–3,90) (21). Gandhi şi colab. au evaluat autotratamentul empiric cu antibiotice la călătorii internaţionali din SUA, folosind 31 de site-uri Global TravEpiNet (GTEN) (consorţiu de clinici spon-sorizat de Centers for Disease Control and Prevention), care oferă consultaţii de sănătate înainte de călătorie. Între 2009 şi 2018, rata prescripţiei de antibiotice a scă-zut constant de la >75%, în special pentru fluorochino-lone, ceea ce demonstrează că medicii şi călătorii sunt mai puţin dispuşi la antibioprofilaxie sau autotratament antibiotic (22). Probioticele nu şi-au dovedit eficacitatea în tratamen-tul bolii diareice, dar sunt recomandate în timpul trata-mentului antibiotic (pentru o altă afecţiune decât DC), pentru prevenirea diareii cu Clostridioides difficile. Se recomandă anumite combinaţii: S. boulardii, combinaţia L. acidophilus şi L. Casei, combinaţia triplă L. acidophi-lus, L. delbrueckii subspecia bulgaricus şi B. bifidum sau cvadrupla combinaţie L. acidophilus, L. delbruec-kii subsp. bulgaricus, B. bifidum şi S. salivarius subsp. Thermophilus, dovedite eficace comparativ cu nonad-ministrarea de probiotic sau cu administrarea altor combinaţii (23,24).

PROFILAXIA DC Profilaxia prin vaccinare nu este disponibilă pentru patogenii din DC, cu excepţia holerei şi febrei tifoide, cu menţiunea că febra tifoidă nu este o boală diareică, ci o fe-bră enterică fără diaree care poate surveni, la fel ca şi DC, prin ingestia apei sau alimentelor contaminate. Ambele vaccinuri sunt recomandate numai călătorilor în regiuni cu risc înalt, itinerarii şi locaţii neconvenţionale din Asia, Africa, Oceania. Vaccinurile holerice atenuate vii sunt recomandate adulţilor, ca doză unică administrată pe cale orală cu o eficacitate bună (90% la 10 zile şi 80% la 3 luni). Vacci-nurile vii nu sunt recomandate pacienţilor imunosupre-saţi, cu excepţia celor asplenici sau cu boli renale cronice. Vaccinul utilizat în mod obişnuit în febra tifoidă este un vaccin polizaharidic capsular Vi inactivat, administrat intramuscular copiilor ≥2 ani şi adulţilor, cu o eficacitate de 50-80%, iar rapelul poate fi administrat după 2 ani de la vaccinarea primară. Nu există dovezi convingătoare că prebioticele sau probioticelor ar fi utile în profilaxia sau tratamentul bolii diareice acute infecţioase şi a DC (5,25). Conform tuturor recomandărilor internaţionale, profilaxia cu antibiotice nu este recomandată de ru-tină, dar trebuie luată în considerare la persoanele cu risc crescut de complicaţii a DC (recomandare pu-ternică, nivelul dovezilor scăzut/foarte scăzut). Sub-salicilatul de bismut poate fi util în prevenirea DC (recomandare puternică, nivel înalt al dovezilor), se recomandă 524 mg (2 tb.) de patru ori pe zi, în tim-pul meselor şi la culcare (recomandarea este limitată pentru călătoriile cu durata <2 săptămâni) (5,8,16,17). Dacă se apreciază necesitatea profilaxiei cu antibioti-ce, se preferă rifaximin (recomandare puternică, nivel moderat al dovezilor) şi nu se recomandă fluorochi-nolone (5,8,27). Doza profilactică de rifaximin este de 200 mg de două ori pe zi pe durata şederii în zonele cu risc crescut de DC (19).

Tabel 1. Recomandări terapeutice în DC (2,5,8)

Diaree acută

Recomandări de tratament Puterea recomandării /Nivelul dovezilor

ușoară 1. Rehidratare orală,2. Nu se recomandă antibiotice,3. Autotratament cu loperamid* sau subsalicilat de bismut (SSB)**.

2, 3. Recomandare puternică, nive-lul dovezilor moderat.

moderată 1. Rehidratare orală, inclusiv cu săruri de rehidratare orală dacă deshidratarea este severă,2. Loperamid în monoterapie sau ca adjuvant, 3. Pot fi recomandate antibiotice: azitromicină, fluorochinolone, rifaximin.

2. Recomandare puternică, nivelul dovezilor înalt. 3. Recomandare slabă (în favoarea intervenției), nivelul dovezilor mod-erat.

severă 1. Rehidratare orală sau parenterală,2. Antibioterapia este recomandată, 3. Azitromicina este antibioticul de elecție,4. Fluorochinolonele și rifaximinul pot fi recomandate.

2. Recomandare puternică, nivelul dovezilor înalt. 3. Recomandare puternică, nivelul dovezilor moderat. 4. Recomandare slabă (în favoarea intervenției), nivelul dovezilor mod-erat.

* Loperamid, 4 mg (2 mg/tb), imediat după emisia scaunelor diareice, apoi 2 mg după fiecare scaun diareic, maximum 12 mg/zi. Nu se recomandă copiilor <12 ani, în diareea febrilă sau de tip invaziv (cu sânge) (15,20).**SSB 524 mg (262 mg/tb) la fiecare 30-60 minute (maximum de 8 doze/24 ore). Nu se recomandă copiilor <12 ani, gravidelor, călătorilor sub tratament cu aspirină sau metotrexat (16,17).

|| 65


Doxiciclina recomandată pentru profilaxia malariei poate contribui la scăderea riscului de DC, datorită sus-ceptibilităţii enteropatogenilor bacterieni, similar obser-vaţiilor mai vechi (26). DC poate fi severă la persoanele imunodeprimate. Că-lătorii cu boală cronică de ficat ar trebui să evite expune-rea directă la apa sărată care poate conţine Vibrio spp. şi toate persoanele cu condiţii de imunosupresie ar trebui să evite fructele de mare neprelucrate termic. Interacţi-unile medicamentoase trebuie evaluate înainte de a lua în considerare profilaxia cu antibiotice sau autotrata-mentul. Fluorochinolonele, macrolidele şi rifaximinul au interacţiuni semnificative cu tratamentul antiretroviral din infecţia HIV. Fluorochinolonele şi azitromicina ad-ministrate pacienţilor aflaţi sub tratament cu inhibitori de calcineurină şi inhibitori mTor (tacrolimus, ciclospo-rină, sirolimus, everolimus) cresc riscul aritmiilor prin prelungirea intervalului QT (5). Femeile gravide fără antecedente personale patologi-ce pot călători cu avionul, cel mai sigur între săptămâni-le 18-24 de sarcină, şi odată ajunse la destinaţie trebuie să fie foarte atente la alimentele şi băuturile consumate. Listerioza poate evolua sever la gravide, cu pierderea sar-cinii, este asociată consumului de carne şi produse din carne contaminate. Rehidratarea este esenţială, lopera-midul şi azitromicina sunt sigure şi pot fi utilizate dacă este necesar (10,11,20,27). Persoanele infectate cu HIV aflate sub tratament şi cu nivelul limfocitelor CD4 normal sau >500/μL nu au risc crescut de infecţii şi pot fi protejate chiar şi cu vaccinuri vii atenuate recomandate pentru anumite destinaţii (e.g. vaccinul pentru febra galbenă). În prezenţa imunosupre-siei moderate sau severe, DC poate surveni mai frecvent, cu manifestări grave, inclusiv bacteriemie, iar infecţiile parazitare, deşi rare, pot fi ameninţătoare de viaţă (27).

Pacienţii cu imunosupresie au recomandări foarte stricte de igienă a alimentaţiei şi pot avea indicaţie de profilaxie cu rifaximin.

Perspectiva viitoarelor călătorii, cu sau fără paşapoar-te de vaccinare împotriva COVID-19, este că, în condiţia respectării regulilor stricte de igienă şi a alertei crescute, ratele DC vor fi în continuă scădere. n

Bibliografie

1. Charles RC, Calderwood SB, LaRocque RC (2018). Chapter 128: Acute Infectious Diarr-heal Diseases and Bacterial Food Poisoning (13 pp). In Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine, 20th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2018 (cited 2021 March 7)

2. Leung AKC, Leung AAM, Wong AHC, Hon KL. Travelers’ Diarrhea: A Clinical Review. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2019;13(1):38-48

3. Steffen R, Hill DR, DuPont HL. Traveler’s diarrhea: a clinical review. JAMA. 2015 Jan 6;313(1):71-80

4. Sharma C, Poovorawan K, Piyaphanee W, et al. Incidence of Travelers’ Diarrhea among Adult Foreign Travelers in Thailand: A Prospective Study. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2020 May;102(5):1009-1015

5. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2020: Health Informa-tion for International Travel. New York: Oxford University Press. ISBN 978–0–19–092893–3. https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home

6. Zaidi D, Wine E. An update on travelers’ diarrhea. Curr Opin Gastroenterol. 2015;31 (1):7-13

7. Libman M; CATMAT. Summary of the Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT) Statement on Travellers’ Diarrhea. Can Commun Dis Rep. 2015 Nov 5;41(11):272-284

8. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, at al. Guidelines for the prevention and treat-ment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med. 2017;24 (suppl_1):S57-S74

9. Yoshikawa M, Ouji Y, Hirai N, Nakamura-Uchiyama F, et al. Ancylostoma ceylanicum, novel etiological agent for traveler’s diarrhea-report of four Japanese patients who returned from Southeast Asia and Papua New Guinea. Trop Med Health 2018; 46: 6

10. EFSA and ECDC (European Food Safety Authority and European Centre for Disease Prevention and Control), 2021. The European Union One Health 2019 Zoonoses Re-port. EFSA Journal 2021;19(2):6406, 286pp

11. European Centre for Disease Prevention and Control, European Food Safety Autho-rity, 2019. Multi-country outbreak of Listeria monocytogenes sequence type 6 in-fections linked to ready-to-eat meat products – 25 November 2019. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-outbreak-assessment-mul-ti-country-outbreak-listeria-monocytogenes-sequence

12. Connor BA, Riddle MS. Post Infectious Sequelae of Travelers’ Diarrhea. J Trav Med 2013 Sep-Oct; 20 (5):303-128 Jul 2013

13. Klem F, Wadhwa A, Prokop LJ, et al. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Irrita-ble Bowel Syndrome After Infectious Enteritis: A Systematic Review and Meta-analy-sis. Gastroenterology 2017;152:1042–1054

14. Shahrizaila N, Lehmann HC, Kuwabara. Guillain-Barré syndrome. Lancet 2021 Fe-bruary 26, 397 (10280):1214-1228

15. Dunn N, Okafor CN. Travelers Diarrhea. 2020 Nov 21. In: StatPearls (Internet). Trea-sure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 29083755

16. Brum JM, Gibb RD, Ramsey DL, Balan G, Yacyshyn BR. Systematic Review and Me-ta-Analyses Assessment of the Clinical Efficacy of Bismuth Subsalicylate for Preventi-on and Treatment of Infectious Diarrhea. Dig Dis Sci. 2020 Aug 8

17. Budisak P, Abbas M. Bismuth Subsalicylate. (Updated 2020 Nov 26). In: StatPearls (In-ternet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560697/

18. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Cli-nical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65(12):1963-1973

19. Robertson KD, Nagalli S. Rifaximin. (Updated 2020 Sep 15). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562329/

20 Kantele A, Mero S, Kirveskari J, Lääveri T. Increased Risk for ESBL-Producing Bacteria from Co-administration of Loperamide and Antimicrobial Drugs for Travelers’ Diarr-hea. Emerg Infect Dis. 2016;22(1):117-120

21. Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR, et al. Import and spread of extended-spec-trum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2017 Jan;17(1):78-85

22. Gandhi AR, Rao SR, Chen LH, et al. Prescribing Patterns of Antibiotics for the Self-Tre-atment of Travelers’ Diarrhea in Global TravEpiNet, 2009–2018, Open Forum Infectious Diseases, Volume 7, Issue 10, October 2020, ofaa376

23. Collinson S, Deans A, Padua-Zamora A, et al. Probiotics for treating acute infecti-ous diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 12. Art. No.: CD003048. DOI: 10.1002/14651858.CD003048.pub4. (Do probiotics help to treat acute infectious diarrhoea?

24. Su GL, Ko CW, Bercik P, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probio-tics in the Management of Gastrointestinal Disorders, Gastroenterology (2020)

25. Pegues DA, Miller SI. Chapter 160: Salmonellosis (13 pp). In Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine, 20th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2018 (cited 2021 March 2).

26. Lago K, Telu K, Tribble D, et al. For The Infectious Disease Clinical Research Program TravMil Study Group. Doxycycline Malaria Prophylaxis Impact on Risk of Travelers’ Diarrhea among International Travelers. Am J Trop Med Hyg. 2020 Nov;103(5):1864-1870

27. Keystone JS, Kozarsky PE. Chapter 119: Health Recommendations for International Travel (17 pp). In Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine, 20th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2018 (cited 2021 March 6).

66 ||

Infecţiile nosocomiale sunt infecţii dobândite de paci-enţi în timpul unei spitalizări. Astfel de infecţii sunt atribuite factorilor din micromediul spitalicesc, dar şi

factorilor individuali: imunitate compromisă, boli asoci-ate, vârste extreme. Din păcate, infecţiile nosocomiale sunt unul dintre tendoanele lui Ahile ale practicii medicale şi un constant punct de atac al presei şi opiniei publice contra personalului medical. Aceste infecţii, contrar apa-renţelor, nu ţin numai de starea de igienă din cadrul uni-tăţii sanitare, ci pot apărea şi din cauza unor tratamente prescrise pacienţilor. Menţinerea igienei în cadrul mediului spitalicesc, administrarea de medicaţie antimicrobiană şi campanii educaţionale despre comportamentele corecte pe care trebuie să le adopte personalul medical pot reprezenta soluţii la această problemă (1).

FACTORI DE RISC

Infecţiile nosocomiale apar cel mai adesea la pacienţii care sunt internaţi pentru o perioadă mai lungă de timp şi la care sistemul imunitar este compromise. Ele survin fie din cauza unor intervenţii pe care aceştia le-au suferit, fie a nerespectării unor proceduri şi protocoale de către personalul medical. Astfel, cel mai adesea, germenii cau-zatori de infecţii nosocomiale pot fi bacterii, virusuri sau fungi şi sunt rezistenţi la tratament.

Rolul mediului spitalicesc în transmiterea infecţiilor nosocomiale este încă dezbătut la nivel mondial. Există dovezi ştiinţifice care susţin ipoteza că spitalul poate ac-ţiona ca un importator al mai multor agenţi patogeni no-socomiali în mai multe medii, cum ar fi suprafeţele, echi-pamentele medicale şi sistemul de apă (1). Contaminarea microbiană mai poate proveni şi de la pacienţii internaţi, rude şi personal medical. Mai mult, utilizarea adesea ne-adecvată a terapiilor cu antibiotice determină selectarea agenţilor patogeni multirezistenţi, care prosperă şi se răspândesc în structură.

Infecţiile nosocomiale se subîmpart în funcţie de poarta de pătrundere sau de sistemul afectat în: infecţii respiratorii, infecţii urinare, infecţii digestive, infecţii viscerale şi infecţii de plăgi. Un studiu tunisian realizat pe 184 de nou-născuţi cu infecţii nosocomiale şi 184 de cazuri-control a arătat că sepsisul a fost cea mai frecventă localizare a infecţiei (72 de cazuri sau 39,1%), urmată de sepsis clinic fără confirmare bacteriologică (69 de cazuri sau 37,5%) şi boli pulmonare (36 de cazuri sau 19,6%). În analiza multivariată, principalii factori de risc indepen-denţi au fost: ventilaţia mecanică, cateterele venoase

ombilicale, utilizarea de anti-H2 şi gavajul gastric (2). În acest capitol ne vom ocupa de infecţiile digestive, alte-le decât infecţia cu Clostridium difficile, care este cea mai redutabilă dintre ele.

DISBIOZA

Administrarea de antibiotice produce disbioză. Aceas-ta apare atât în condiţii de spitalizare, cât şi în orice alt mediu unde se administrează medicamentul (ambula-toriu, la domiciliu). Disbioza produsă în spital şi care produce simptome clinic se încadrează în categoria nosocomiozelor.

INFECȚIA CU CANDIDA ALBICANS

Candida albicans este un fung, deci boala, candidoza, este o micoză. Ea apare în urma administrării de trata-mente cu antibiotice puternice. Candidoza poate fi buca-lă, intestinală sau vaginală, iar acest germene va produce micoză de îndată ce bacteria competitoare a fost eradicată prin tratament cu antibiotic, astfel încât să se poate dez-volta candidoza.

Candida albicans este un agent fungic multirezistent emergent care reprezintă o sursă importantă de boli inva-zive la om şi generează costuri medicale ridicate la nivel mondial. Această ciupercă se găseşte frecvent în diferite sedii anatomice ale persoanelor sănătoase şi ar putea in-duce infecţii sistemice şi superficiale în condiţii optime de mediu. Candidoza invazivă este o infecţie nosocomială importantă, cu rate ridicate de morbiditate şi mortalitate la copiii spitalizaţi. Reprezintă o sursă majoră de infecţii prelungite în unitatea de terapie intensivă, în special la pacienţii imunosupresaţi sau vârstnici.

Diagnosticul clinic al candidozei este uneori evident, alteori ar putea fi dificil, din cauza lipsei simptomelor spe-cifice şi a semnelor clinice.

Deşi Candida albicans este cel mai frecvent izolată specie Candida din unităţile de terapie intensivă, speciile Candida non-albicans (NAC) sunt, de asemenea, frecvent detectate.

Tratamentul candidozelor este relativ bine codificat. Eficacitatea tratamentului antifungic împotriva candido-zei a fost evaluată şi discutată în contextul unor mari stu-dii epidemiologice (4).

ALȚI AGENȚI

National Healthcare Safety Network împreună cu CDC din Atlanta, Georgia, au stabilit că germenii cel mai

Infecțiile nosocomiale intestinale, altele decât cu Clostridioides difficileLiliana DavidUniversitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

|| 67

Infecțiile nosocomiale intestinale, altele decât cu Clostridioides difficileLiliana David

frecvent implicaţi în infecţiile nosocomiale, deci şi în cele cu mani-festări digestive, sunt cei din tabelul 1.

Printre Enterobac-teriacee se numără, Proteus mirabilis, Kle-bsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serra-tia marcescens.

Agenţii patogeni nosocomiali pot fi transmişi de la persoa-nă la persoană, prin

pielea personalului medical contaminat sau contactul cu articole şi suprafeţe comune, prin mediu sau apă şi alimente contaminate. Organismele nosocomiale multi-rezistente la medicamente includ Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, enterococi rezistenţi la vancomi-cină, Pseudomonas aeruginosa şi Klebsiella. Spre deose-bire de acestea, Clostridioides difficile prezintă rezistenţă naturală.

IMPLICAȚII ECOLOGICE ALE MICROBIOTEI

Există miliarde de bacterii utile în intestinul uman. Estimativ, există la fel de multe bacterii în intestinele unei singure persoane câţi oameni există pe Pământ. Microbii servesc aproape întotdeauna binele gazdei lor. Ei ajută la digestia alimentelor, produc vitamine şi antrenează sis-temul imunitar. În plus, protejează împotriva speciilor care cauzează boli, pur şi simplu prin prezenţa lor. Dar microcosmosul din intestin, microbiomul, este o struc-tură complexă. Ea poate fi perturbată prin administrarea de antibiotice. Chiar şi atunci când sunt acestea sunt ad-ministrate martorilor sănătoşi, microbiota se alterează şi apare disbioză (5).

Forslund şi colab. au studiat microbiomul subiecţilor lor timp de şase luni, după administrarea timp de patru zile a unui cocteil format din meropenem, gentamicină şi vancomicină (6). Folosind secvenţierea ADN-ului, au de-terminat ce tipuri de bacterii erau prezente în intestinele pacienţilor şi ce gene erau prezente în bacterii. Echipa a acordat o atenţie deosebită genelor de rezistenţă cu care germenii luptă împotriva medicamentelor. Studiul lor a fost probabil primul care a investigat influenţa antibioti-celor asupra genelor bacteriilor (6).

În primul rând, s-a demonstrat că intestinul nu a devenit complet steril, în ciuda administrării celor trei antibiotice extrem de eficiente. Printre bacteriile rămase, echipa a descoperit chiar şi unele specii necunoscute şi nespecificate anterior. Alţi germeni s-au micşorat şi s-au transformat în spori – o formă de viaţă în care bacteriile pot persista în condiţii precare timp de mulţi ani, fără a-şi pierde proprietăţile iniţiale.

Recolonizarea ulterioară a intestinului a avut loc treptat şi, în timp, flora intestinală a revenit la normal. Germenii patogeni au fost înlocuiţi din ce în ce mai mult de bacterii bune, cum ar fi bifidobacteria producătoare de

acid lactic. Cu toate acestea, după cele şase luni, nu doar câteva dintre speciile existente anterior lipseau. Numărul de gene de rezistenţă în bacterii a crescut, de asemenea, aşa cum era de aşteptat (6). Totuşi, în mod surprinzător, bacteriile care au reapărut cel mai repede după adminis-trarea antibioticelor nu au avut cele mai multe gene de rezistenţă.

Datorită pierderii aparent permanente a speciilor in-dividuale şi a numărului crescut de gene de rezistenţă, studiul arată încă o dată cât de importantă este adminis-trarea antibioticelor cu prudenţă (6). În plus, sunt nece-sare cercetări suplimentare pentru a dezvolta modul în care va fi posibilă o mai bună protecţie a microbiomului sensibil la daunele cauzate de antibiotice în viitor.

Într-un alt studiu (7), de la zece pacienţi internaţi într-o secţie de Terapie Intensivă Acută au fost prelevate 30 de probe fecale în timpul internării, timp în care pa-cienţii au primit un tratament antibiotic profilactic de decontaminare a tubului digestiv (SDD – selective decon-tamination of teh digestive tract). În plus, au fost colec-tate probe de fecale de la cinci dintre aceşti pacienţi după transferul într-un salon de îngrijire medie şi încetarea SDD. În grupul de control, probele de fecale de la cei zece subiecţi sănătoşi au fost colectate de două ori, la interval de 1 an.

Microbiota intestinală şi compoziţia rezistomului au fost determinate utilizând profilarea filogenetică a genei rRNA 16S şi RCP-uri cantitative la scară de nano-litru. Microbiota pacienţilor din terapie intensivă a fost diferită de microbiota subiecţilor sănătoşi şi s-a carac-terizat prin o diversitate microbiană mai scăzută, nive-luri scăzute de Escherichia coli şi de bacterii anaerobe Gram-pozitive, producătoare de butirat din clusterele de Clostridium IV şi XIVa, şi o abundenţă crescută de Bacte-roidetes şi enterococi. Patru gene de rezistenţă (aac(6’)-li, ermC, qacA, tetQ), conferind rezistenţă la aminoglicozi-de, macrolide, dezinfectanţi şi, respectiv, la tetracicline au fost semnificativ mai abundente în rândul pacienţilor din terapie intensivă decât la subiecţii sănătoşi, în timp ce o genă de rezistenţă la cloramfenicol (catA) şi o genă de rezistenţă la tetraciclină (tetW) au fost mai frecvent întâlnite la subiecţii sănătoşi.

ASPECTE PRACTICE

Utilizarea excesivă şi necorespunzătoare a antibioti-celor cu spectru larg, în special în cadrul asistenţei me-dicale, ridică nivelul infecţiilor nosocomiale, ceea ce nu numai că devine o mare problemă de sănătate, dar pro-voacă, de asemenea, pierderi economice şi de producţie mari în comunitate.

Infecţiile nosocomiale pot fi controlate prin măsura-rea şi compararea ratelor de infecţie în cadrul sistemelor de asistenţă medicală şi prin adoptarea celor mai bune practici de asistenţă medicală. Centrele pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor oferă metodologia de supraveghere a infecţiilor nosocomiale, împreună cu investigarea foca-relor majore. Prin intermediul acestei supravegheri, spi-talele pot elabora o strategie care să cuprindă practici de control al infecţiilor (9)..

Tabel 1. Agenți implicați în infecții nosocomiale

Streptococcus spp.

Acinetobacter spp.

Enterococ

Pseudomonas aeruginosa

Stafilococi coagulazo-negativi

Staphylococcus aureus

Bacillus cereus

Legionella

Enterobacteriaceae

68 ||

Infecțiile nosocomiale intestinale, altele decât cu Clostridioides difficileLiliana Davida

CONCLUZII Infecţiile nosocomiale digestive nu se limitează doar la Clostridioides difficile. Există şi alţi germeni care în me-diul spitalicesc pot produce boli digestive, favorizate de statusul labil al pacienţilor şi uneori de mediul spitalicesc poluat de bacterii patogene rezistente şi selecţionate. Există studii dedicate disbiozei produse de antibiotic şi renormalizării microbiotei. n

Bibliografie

1.Vinice T. Profilaxia şi controlul infecţiilor. Ed All Bucureşti 2013

2. Merzouguia L, Ben Helel K, Hanachia H, Metjaouel H. Brinia M. Barkallah M .Ben Rejb, Said-Latiric H. Facteurs de risque de l’infection nosocomiale Bactérienne au niveau d’un centre de néonatologie du Centre Tunisien. « Étude cas-témoin » : à propos de 184 cas. Journal de Pédiatrie et de Puériculture 2018, 31, 1,:18-26

3. Slimings C, Riley TV. Antibiotics and healthcare facility-associated Clostridioides di-fficile infection: systematic review and meta-analysis 2020 update. J Antimicrob Che-mother. 2021 Mar 31:dkab091

4. Pérez JC Fungi of the human gut microbiota: Roles and significance. Int J Med Micro-biol. 2021 Feb 25;311(3):151490

5. Lu H, Shrivastava M, Whiteway M, Jiang Y. Candida albicans targets that potentially synergize with fluconazole.Crit Rev Microbiol. 2021 Feb 15:1-15

6. Palleja A, Mikkelsen KH, Forslund SK, Kashani A, Allin KH, Nielsen T, Hansen TH, Liang S, Feng Q, Zhang C, Pyl PT, Coelho LP, Yang H, Wang J, Typas A, Nielsen MF, Nielsen HB, Bork P, Wang J, Vilsbøll T, Hansen T, Knop FK, Arumugam M, Pedersen O. Reco-very of gut microbiota of healthy adults following antibiotic exposure. Nat Microbiol. 2018;3(11):1255-1265

7. Buelow E, Bello González TDJ, Fuentes S, de Steenhuijsen Piters WAA, Lahti L, Bayjanov JR, Majoor EAM, Braat JC, van Mourik MSM, Oostdijk EAN, Willems RJL, Bonten MJM, van Passel MWJ, Smidt H, van Schaik W. Comparative gut microbiota and resistome profiling of intensive care patients receiving selective digestive tract decontamination and healthy subjects. Microbiome. 2017;5(1):88

8. Iacob T, Ţăţulescu DF, Dumitraşcu DL Therapy of the postinfectious irritable bowel syndrome: an update. Clujul Med. 2017;90(2):133-138

9. Polage CR, Solnick JV, Cohen SH. Nosocomial Diarrhea: Evaluation and Treatment of Causes Other Than Clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2012; 55(7): 982–989

|| 69

Boala diverticulară cuprinde patologiile colonului ce rezultă din protruzia anormală a peretelui colonic. De fapt, diverticulii colonului sunt hernieri ale mu-

coasei şi submucoasei prin stratul muscular al peretelui intestinal.

Diverticulii pot fi adevăraţi, atunci când sunt afecta-te toate straturile peretelui intestinal, majoritatea fiind situaţi în cec, sau diverticuli falşi (pseudodiverticuli), atunci când sunt implicate doar mucoasa şi/sau submu-coasa, fără musculară sau adventiţie.

Diverticuloza semnifică prezenţa multiplilor diverti-culi colonici, fără evidenţa vreunei inflamaţii sau infecţii. Diverticulita se referă la inflamaţia şi/sau infecţia unui diverticul colonic.

EPIDEMIOLOGIE

Incidenţa bolii diverticulare creşte cu vârsta, astfel încât aproximativ 50% dintre indivizi sunt afectaţi de această patologie începând cu decada a 7-a de viaţă, fi-ind mai mare în ţările dezvoltate, din cauza consumului crescut de alimente grase şi scăderii consumului de fibre alimentare (1,2). La nivel mondial, boala diverticulară are incidenţa cea mai mare în Statele Unite ale Americii, Eu-ropa de Vest şi Australia, cu o prevalenţă de aproxima-tiv 50% la cei peste 60 de ani, în comparaţie cu ţările din Africa subsahariană, unde această patologie este rară şi apare la vârste de peste 40 de ani, Nigeria raportând o in-cidenţă sub 9,4% la subiecţii cu colonoscopie, iar Kenia o frecvenţă a bolii diverticulare de 6,6% (3).

Un studiu recent a arătat faptul că prevalenţa diverti-culitei este mai mare la bărbaţi, la adulţi şi în cazul cau-cazienilor. În plus, postdiverticulită, pacienţii au un risc de două ori mai mare de a dezvolta cancer colorectal, mai ales femeile, adulţii şi afro-americanii (4).

Epidemiologia bolii diverticulare este în schimbare, în sensul în care se observă o creştere a prevalenţei la paci-enţii tineri în Europa şi Statele Unite ale Americii (SUA) – în SUA, aproximativ 50% dintre indivizii peste 60 de ani au diverticuloză –, dar se observă şi schimbarea patternu-lui acestei patologii, inclusiv în populaţia asiatică (2,5). În Italia, date recente indică o creştere a internărilor pentru diverticulită la populaţia tânără (18-39 ani), precum şi pentru complicaţii ale bolii diverticulare (6).

De asemenea, datele recente arată o creştere a diverti-culozei în ţări asiatice ca Singapore şi Japonia: în Japonia, diverticuloza colonului drept are debutul înaintea vârstei de 39 de ani, cu o prevalenţă de 4%, cu o creştere la 40 de ani la 10% şi la 60 ani la 16%, în timp ce prevalenţa

patologiei pe partea stângă începe să crească progresiv începând cu vârsta de 50 de ani, până la 70 de ani (7,8). Un alt studiu japonez a demonstrat asocierea dintre boala di-verticulară colonică stângă şi bilaterală – dar nu şi boala dreaptă – cu un risc crescut de a dezvolta intestin iritabil (9). Și în Noua Zeelandă se observă acelaşi trend de creş-tere a bolii diverticulare la tineri, mai ales a cazurilor de diverticulită acută la bărbaţii tineri (10).

ETIOPATOGENIE

Diverticulii colonici se dezvoltă din cauza combinaţiei dintre presiunea intraluminală crescută, urmare a consti-paţiei cronice, şi scăderea rezistenţei ţesutului conjunc-tiv odată cu înaintarea în vârstă, sigmoidul fiind cel mai afectat de aceste două procese fiziopatologice (1). În ceea ce priveşte diverticulita, de cele mai multe ori inflamaţia cronică şi creşterea presiunii intralumina-le duc în timp la eroziuni, care împreună cu inflamaţia produc translocaţia bacteriană (1). Mult mai rar, materiile fecale stagnante în diverticuli pot produce obstrucţia lu-minală intestinală şi inflamaţie ulterioară (1). Există întrebări referitoare la faptul că la unele po-pulaţii, precum cea europeană vestică, este afectat sig-moidul, în timp ce la asiatici, boala diverticulară este mai frecvent întâlnită la nivelul colonului drept (11,12). Minime modificări ale peretelui colonic au fost observa-te, ceea ce poate explica în parte predominanţa bolii pe partea stângă la vestici, iar absenţa scăderii forţei la ni-velul peretelui colonic la asiatici duce la ipoteza implicării altor factori în mecanismul bolii diverticulare, incluzând formarea bolului fecal şi a vâscozităţii acestuia în diferite segmente ale colonului, sau factori genetici şi comporta-mentali-alimentari (13). Alte modificări tisulare colonice pot avea de asemenea importanţă, ca, de exemplu, altera-rea matricei extracelulare şi rearanjarea colagenului, care predispun la creşterea rigidităţii şi elastozei peretelui colonic (11). Date recente sugerează o importantă relaţie între mi-crobiotă şi boala diverticulară, inclusiv boala diverticula-ră simptomatică necomplicată (5). Această afirmaţie este întărită şi de evidenţa faptului că cele mai multe compli-caţii ale bolii diverticulare (inflamaţie, fistulă, abces) au la bază originea bacteriană. Există diferenţe în microbiota colonică a subiecţilor sănătoşi comparativ cu cei cu boală diverticulară, studii recente demonstrând o creştere mar-cată a Aeromonas species (A. Muciniphila) şi o abundenţă a Bifidobacterium la subiecţii cu diverticulită acută sau boală diverticulară simptomatică necomplicată (14,15).

DiverticuliteleDaniela Matei1, Teodora-Gabriela Alexescu2, Alina Ioana Tanțău2,

Marcel Tanțău1

1. Clinica Medicală 3, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca2. Clinica Medicală 4, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca

70 ||

DiverticuliteleDaniela Matei, Teodora-Gabriela Alexescu, Alina Ioana Tanțău, Marcel Tanțău

Alte studii au demonstrat o mare diversitate de Pro-teobacteria şi niveluri mari de Actinobacteria la subiecţi cu diverticulită acută comparativ cu cei cu boala diverti-culară necomplicată (16,17). Un studiu ce a analizat mu-coasa colonică biopsiată şi microbiota fecală la pacienţi cu diverticuloză sau boală diverticulară simptomatică ne-complicată a arătat că subiecţii cu diverticuloză au o mi-crobiotă bogată în Bacterioides şi Prevotella, în timp ce pa-cienţii cu boală diverticulară simptomatică necomplicată au o lipsă de anumite specii (Clostridium cluster IV and IX, Fusobacterium, Lactobacillus). În acelaşi studiu, biop-tic nu s-au constatat diferenţe în ceea ce priveşte celulele T mucosale sau mastocitare, dar s-a obserat o creştere cu >70% a macrofagelor colonului la subiecţii cu diverticu-loză sau boală diverticulară simptomatică necomplicată, atât la nivelul segmentului afectat, dar şi la distanţă, su-gerând un potenţial rol al macrofagelor mucosale ca mar-ker al bolii diverticulare (18,19). Studiile de acest gen fiind puţine şi efectuate pe loturi mici, studii ulterioare sunt necesare în acest sens.

FACTORI DE RISC

Factori de risc nemodificabili: vârsta, sexul, etnia, boli genetice

Este bine cunoscut faptul că prevalenţa bolii diverti-culare creşte cu vârsta. În ţările vestice industrializate prezintă această patologie 13% dintre persoanele cu vâr-sta sub 50 de ani, 30% dintre persoanele între 50 şi 70 de ani, 50% dintre cei între 70 şi 85 ani şi 66% dintre cei pes-te 85 de ani (3,20).

Distribuţia bolii diverticulare pe sexe a suferit de ase-menea modificări în timp. Dacă iniţial era mai frecvent întâlnită la bărbaţi, datele recente arată că această tară are o mai mare incidenţă la bărbaţi tineri, în timp ce după a patra decadă de viaţă devine apanajul femeilor (3).

Aşa cum am precizat şi mai sus, este general acceptat faptul că în ţările vestice diverticulii sunt mai ales locali-zaţi la nivelul colonului stâng, în timp ce în ţările asiati-ce, aceştia se localizează cu predilecţie în colonul drept, fiind mai ales diagnosticaţi la caucazieni, afro-americanii având cea mai mică prevalenţă a acestei patologii (7,9,21).

Bolile ţesutului conjunctiv (sindrom Marfan, sindrom Ehler-Danlos, sindromul Williams Beuren, sindromul Coffin Lowry) şi boala polichistică renală sunt asocia-te în studii cu boala diverticulară, aceasta debutând la subiecţi la vârste mult mai tinere decât în populaţia ge-nerală (2,21). Toate aceste boli genetice au în comun un defect în componentele matricei extracelulare a ţesutului conjunctiv, întărind ideea implicării acestei structuri în etiopatogenia diverticulozei (20).

Factori de risc modificabili: starea de nutriţie, sti-lul de viaţă, dieta, consumul de alcool, fumatul, utilizarea unor medicamente, condiţii de mediu, comorbidităţi

Obezitatea este acceptată că măreşte riscul diverticu-lozei, iar la tineri supraponderea şi obezitatea sunt aso-ciate cu riscul de a dezvolta diverticulită, cel mai mic risc de boală diverticulară avându-l bărbații cu indice de masă corpora-lă între 20 și 22,5 kg/m2 (3,20). Activitatea fizică și evitarea se-dentarismului prezintă acelaşi comportament în relaţie cu

boala diverticulară, dar în sens invers, mai ales reducând apariţia complicaţiilor, dar cu evidenţă mai mică în ceea ce priveşte recidiva (3).

O dietă săracă în fibre vegetale alimentare şi bogată în consumul de carne roşie este unanim acceptată ca fiind factor de risc pentru boala diverticulară (3,20-22). Deşi mulţi pacienţi cu risc de diverticuloză sunt sfătuiţi să evi-te consumul de nuci, porumb, grâu sau popcorn, nu există încă dovezi ştiinţifice pentru acest lucru (3,21,22).

Un studiu japonez concluzionează faptul că alcoolul este factor de risc pentru boala diverticulară dreaptă, iar fumatul pentru localizarea bolii oriunde, pe partea dreap-tă sau stângă a colonului (8). De asemenea, fumatul se asociază cu efecte adverse legate de boala diverticulară, respectiv cu creşterea ratei de spitalizare şi a incidenţei perforaţiei.

Numeroase medicamente au fost raportate ca fiind asociate cu boala diverticulară (aspirina, antiinflamatoa-rele nonsteroidiene, corticosteroizii, opioidele). Consumul uzual de antiinflamatorii nonsteroidiene, corticosteroizi sau opioide creşte riscul de sângerare diverticulară, pre-cum şi riscul de diverticulită şi perforaţie (22). Un risc de trei ori mai mare de perforaţie a fost raportat la subiecţi cu terapie cronică cu steroizi în cazul bolii diverticulare necomplicate simptomatică şi o creştere cu 70% la cei cu istoric de consum de corticosteroizi (23). Consumul de vi-tamină D şi de statine este asociat cu scăderea riscului de boală diverticulară şi de complicaţii ale acesteia (3,22).

Studii recente din SUA au observat faptul că există o variaţie geografică şi sezonieră în spitalizările pentru di-verticulită. Bazat pe această observaţie, riscul de diverti-culită este puternic asociat cu expunerea la ultraviolete, iarna scăzând prevalenţa diverticulitei, şi cu nivelul seric de vitamină D, un nivel normal al acesteia fiind asociat cu risc scăzut de spitalizare pentru diverticulită (20).

În literatură există asocieri între diverticuloză şi alte patologii: prevalenţa diabetului zaharat tip 2 şi a hiper-tensiunii arteriale este mai mare în rândul bărbaţilor de vârstă medie cu boală diverticulară colonică asimptoma-tică, iar hipertensiunea arterială este mult prevalentă la femeile cu boală diverticulară (3). Un studiu israelian re-trospectiv a descris faptul că riscul de diverticuloză este de 2,4 ori mai mare la un hipotiroidian comparativ cu un subiect sănătos (20,24). Riscul de sângerare diverticulară este crescut şi în cazul pacienţilor dislipidemici (de 2,2 ori mai mare), hiperuricemici (20% din subiecţii cu sângerare diverticulară au hiperuricemie sau tratament uricozuric) (25), cu boală cardiacă cronică sau cu boală renală croni-că, aceştia din urmă având risc de sângerare diverticulară de 6,4 ori mai mare (25,26).

DIVERTICULITA ACUTĂ

Diverticulita acută reprezintă inflamaţia diverticu-lilor şi este consecinţa microperforaţiior de la nivelul sacului diverticular (27). Este o complicaţie a diverticu-lozei şi apare la aproximativ 4% din cazuri (1,2). Diverti-culita acută poate fi necomplicată sau complicată (abces, perforaţie, fistulă, obstrucţie) (Fig .1.) Există câţiva factori de risc implicaţi în apariţia


|| 71


diverticulitei acute: dieta bogată în carne roşie şi săracă în fibre vegetale, alcoolul, fumatul, sedentarismul, anti-inflamatoarele nesteroidiene şi corticosteroizii (28).

DIAGNOSTIC

Diagnosticul de diverticulită acută se stabileşte por-nind de la datele clinice (anamneză şi examen obiec-tiv), dar trebuie întotdeauna confirmat prin examinări imagistice.

1. Tabloul clinicPrezentarea clinică a diverticulitei acute depinde de

severitatea procesului inflamator şi prezenţa complicaţi-ilor asociate.

Debutul este brusc, prin durere intensă, localizată de cele mai multe ori în fosa iliacă stângă şi cu iradiere ulteri-oară în hipogastru, flancul stâng şi apoi în tot abdomenul. Durerea este constantă şi de multe ori este prezentă cu câteva zile înainte de prezentare (29). Aproximativ 50% dintre pacienţi au avut episoade similare de durere în an-tecedente. Uneori durerea poate fi localizată în fosa iliacă dreaptă (mai ales la pacienţi tineri) şi poate mima apendi-cita acută. La durere se pot asocia tulburări de tranzit in-testinal (constipaţie sau diaree), greaţă, meteorism, febră moderată şi manifestări urinare (disurie, polakiurie) (30).

La examenul obiectiv se constată sensibilitate dure-roasă sau chiar apărare musculară în fosa iliacă stângă şi flancul stâng şi de multe ori se palpează o masă dureroasă la acest nivel (28).

Simptomatologia clinică poate fi mult atenuată la pa-cienţii vârstnici şi la cei cu imunosupresie (corticoterapie de lungă durată, insuficienţă renală cronică, transplant etc.), care pot fi oligosimptomatici (27).

2. Investigații paraclinice Testele de laborator evidenţiază leucocitoză cu neu-trofilie, creşterea fibrinogenului, proteinei C reactive şi a calprotectinei fecale. De asemenea, VSH este accelerată (31). De menţionat că leucocitele pot fi normale în până la 40% dintre cazuri (32). Tomografia computerizată (CT) abdomino-pelvină cu substanţă de contrast (administrată i.v., oral sau rectal) este cea mai importantă examinare imagistică. Are rol în diagnosticul diverticulitei, în stabilirea severităţii bolii

şi a eventualelor complica-ţii şi totodată este utilă în diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni abdominale. Această examinare eviden-ţiază îngroşarea peretelui colonic şi creşterea densită-ţii ţesutului grăsos pericolic. Este foarte utilă în diagnos-ticul complicaţiilor. Abcesele apar ca şi colecţii lichidiene înconjurate de modificări inflamatorii. Aceste colecţii pot conţine în interior aer sau material necrotic. Dacă

este prezentă ocluzia intestinală, ansele intestina-le sunt destinse şi apar nivele hidroaerice. În perforaţia intestinală cu peritonită se asociază pneumoperitoneul. Sensibilitatea şi specificitatea diagnostică a examinării CT este de 94-99% (33). Ecografia transabdominală, examinare uşor acce-sibilă, evidenţiază: îngroşarea peretelui colic, reacţie inflamatorie hipoecoică peridiverticulară şi eventuale complicaţii (abcese, ocluzie) (27,28). Sensibilitatea şi spe-cificitatea diagnostică este de 95-98% (comparabilă cu examinarea CT). La rezonanța magnetică nucleară (RMN) se descrie în-groşarea peretelui colonic în zona diverticulilor şi edem peridiverticular. De asemenea, investigaţia poate eviden-ţia abcesele pericolice. Are avantajul că nu este iradiantă, dar are disponibilitate redusă în departamentul de urgen-ţă şi este indicată doar pacienţilor care au contraindicaţie la CT (27,28). Radiografia abdominală pe gol este utilă în diagnosti-cul diverticulitei acute complicate. În ocluzia intestinală apar nivele hidroaerice, iar în perforaţia diverticulară se evidenţiază pneumoperitoneul. Clisma baritată şi colonoscopia sunt contraindica-te în diverticulita acută. Colonoscopia se poate efectua la 4-6 săptămâni după episodul acut şi are rol în dia-gnosticul diferenţial cu alte afecţiuni intraabdomina-le (ex: cancerul de colon). Aceasta evidenţiază orificii-le diverticulilor şi uneori colita asociată diverticulilor. Mai rar în timpul colonoscopiei se poate vizualiza o can-titate de puroi ce este exprimată de la nivelul unui orificiu diverticular.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul de diverticulită acută se suspicionează pe baza datelor clinice (simptomatologie şi examen obiec-tiv), dar trebuie confirmat prin examinări imagistice (CT abdominală sau ecografie transabdominală). Suspiciunea diagnostică porneşte de la durere în etajul abdominal in-ferior (cel mai frecvent în fosa iliacă stângă), la care se asociază sensibilitate la palpare. Leucocitoza şi creşterea CRP>50mg/dl vin în sprijinul diagnosticului, deşi nu sunt specifice diverticulitei. Confirmarea diagnostică o oferă CT abdomino-pelvină.

Fig. 1. Istoria naturală a diverticulozei colonice (1).

72 ||


DIAGNOSTIC DIFERENȚIALDiagnosticul diferenţial se impune cu alte cauze de

durere în etajul abdominal inferior:- sindromul de intestin iritabil: poate evolua cu du-

rere abdominală şi tulburări de tranzit intestinal, dar la aceşti pacienţi manifestările clinice sunt cronice, iar CT abdominal este normal;

- cancerul colorectal: tabloul clinic poate fi asemă-nător, iar la CT în ambele afecţiuni poate apărea îngro-şarea peretelui colic; prezenţa inflamaţiei pericolice şi mezenterice pe o lungime mai mare de 10 cm şi absen-ţa adenopatiilor pledează mai mult pentru diverticulită acută; uneori (în 10-20% dintre cazuri) diagnosticul di-ferenţial nu se poate face pe CT şi se impune efectuarea colonoscopiei după remiterea inflamaţiei acute;

- apendicita acută: evoluează cu durere în fosa iliacă dreaptă, anorexie, greaţă, vărsături şi febră; durerea ab-dominală este localizată iniţial periombilical şi apoi se lo-calizează în fosa iliacă dreaptă; CT abdominal poate face diferenţierea între apendicita acută şi diverticulita acută;

- bolile inflamatorii intestinale: evoluează cu durere abdominală şi diaree, dar în tabloul clinic este mai preg-nantă diareea; îngroşarea peretelui colonic la CT poate fi prezentă atât în bolile inflamatorii, cât şi în diverticulită, însă prezenţa diverticulozei şi a inflamaţiei peridiverticu-lare sunt sugestive pentru diverticulită;

- colita infecţioasă: evoluează cu diaree ca simptom dominant; pacienţii pot descrie în antecedentele recente călătorii sau utilizarea de antibiotice; coprocultura evi-denţiază germenul patogen implicat, iar la CT peretele colic este îngroşat, dar nu apare inflamaţie peridiverticu-lară, ca în diverticulita acută;

- colita ischemică: la aceşti pacienţi debutul este acut, cu durere abdominală asociată cu hematochezie (sau diaree sanguinolentă); de asemenea, există factori de risc pentru colita ischemică (vârsta avansată, hemodiali-za, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, deshidra-tarea, excesul de laxative etc.); la examinarea CT, peretele colonic este îngroşat la fel ca în diverticulită, dar este ab-sentă inflamaţia pericolică;

- alte afecţiuni: chist ovarian torsionat, abces ova-rian, sarcină extrauterină, cistită, litiază renoureterală etc. (27).

DIAGNOSTICUL COMPLICAȚIILOR

Abcesul pericolic (peridiverticular) este cea mai frecventă complicaţie a diverticulitei acute şi apare prin perforaţia diverticulară cu suprainfecţia grăsimii pericolice. Iniţial se formează flegmonul pericolic, care apoi se poate transforma în abces. Clinic, este prezentă durerea abdominală intensă, febra (39-40°C), frisonul, iar la palparea abdomenului există apărare muscula-ră. Uneori se poate palpa în fosa iliacă stângă o masă tumorală imobilă, imprecis delimitată, cu consistenţă scăzută. Diagnosticul se confirmă prin examinări ima-gistice (CT, ecografie transabdominală). Sunt prezen-te leucocitoză cu neutrofilie, creşterea fibrinogenului, proteinei C reactive şi a calprotectinei fecale, creşterea VSH-ului (27,28).

Peritonita generalizată poate fi purulentă (prin deschiderea unui abces în cavitatea peritoneală) sau fe-caloidă (prin revărsarea conţinutului colonic în cavitatea peritoneală). Este cea mai gravă complicaţie şi necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă. Clinic este prezentă durerea abdominală intensă, apărarea musculară genera-lizată, febra (39-40°C), tahicardia, şocul. Radiografia ab-dominală pe gol evidenţiază pneumoperitoneu, iar probe-le de laborator sunt similare cu cele din abcesul pericolic.

Fistulele sunt reprezentate de apariţia comunicării lumenului colic cu un alt organ cavitar. Fistulele colo-ve-zicale se manifestă prin pneumaturie şi fecalurie şi sunt mai frecvente la bărbaţi, iar fistulele colo-vaginale evolu-ează prin pasajul de materii fecale prin vagin. Diagnosti-cul sugerat de manifestările clinice se confirmă prin CT, respectiv cistoscopie.

Obstrucţia (ocluzia) este urmarea îngustării lume-nului colonic prin inflamaţia pericolică sau printr-un abces de mari dimensiuni (>3cm). În tabloul clinic este prezent sindromul subocluziv (durere, constipaţie, bor-borisme, distensie abdominală). Imagistic apare distensia intestinului cu prezenţa nivelelor hidroaerice.

TRATAMENT

Tratamentul diverticulitei acute se face individua-lizat, în funcţie de severitatea procesului inflamator, de prezenţa complicaţiilor şi a comorbidităţilor şi de statusul imunitar al pacientului.

Astfel, pacienţii cu diverticulită acută necomplicată (tablou clinic moderat, îngroşarea peretelui colic la CT ± flegmon pericolic), cu stare generală bună, fără comor-bidităţi şi fără imunosupresie se pot trata în regim am-bulatoriu (28,34). Se indică dieta lichidiană per os, fără reziduuri vegetale şi tratament antibiotic cu spectru larg, per os.

Scheme terapeutice propuse:– Ciprofloxacină 500 mg la 12ore + Metronidazol 500

mg la 8 ore;– Levofloxacină 750 mg la zilnic + Metronidazol 500

mg la 8 ore;– Trimethoprim-sulfamethoxazole (sulfamethoxazole

800 mg; trimethoprim 160 mg) 1 tb la 12 ore + Metronida-zol 500 mg la 8 ore;

– Amoxicilină clavulanat (875 mg amoxicilină; 125 mg acid clavulanic) 1 tb la 8 ore

– Moxifloxacin 400 mg zilnic (34).Durata tratamentului antibiotic este de 7-10 zile. Paci-

entul se reevaluează la 48-72 ore după iniţierea tratamen-tului şi în funcţie de această evaluare se decide continua-rea tratamentului ambulatoriu sau internarea (28).

Există câteva situaţii în care se indică internarea chiar dacă aspectul CT sugerează diverticulită acută necompli-cată (34):

– vârsta peste 70 ani,– asocierea comorbidităţilor severe,– imunosupresia,– durerea abdominală intensă, – febra (39°C), – leucocitoza semnificativă,

|| 73


– sepsisul,– pacienţii care nu răspund la tratamentul ambulato-

riu sau care nu tolerează dieta lichidiană orală.Pacienţii cu diverticulită acută complicată (ab-

ces, perforaţie, fistulă, ocluzie) se tratează prin inter-narea pacientului. Se indică oprirea alimentaţiei orale şi administrarea de lichide intravenos (reechilibrare hidroelectrolitică şi asigurarea suportului caloric). De asemenea, se indică administrarea intravenoasă de anti-biotice cu spectru larg (active pe germeni Gram-pozitivi şi Gram-negativi).

Tratament antibiotic intravenos se poate face cu un singur antibiotic sau asociind două antibiotice:

un singur antibiotic:– Ertapenem 1g iv/zi;– Piperacillin-tazobactam 3,375g iv la 8 ore;asociere de două antibiotice:– Metronidazole 500 mg iv (sau per os) la 8 ore + unul

dintre următoarele:– Cefazoline 1-2 g iv la 8 ore;– Cefuroxime 1,5 g iv la 8 ore;– Ceftriaxonă 2 g iv zilnic;– Cefotaxime 2 g iv la 8 ore;– Ciprofloxacină 400 mg iv la 12 ore sau 500 mg per os

la 12 ore.Tratamentul abceselor pericolice sau mezenterice de-

pinde de mărimea acestora: abcesele <3 cm răspund de obicei la tratamentul antibiotic; abcesele >4cm necesită asocierea tratamentului antibiotic cu drenaj percutan ghidat ecografic sau CT (35). Tratamentul chirurgical (re-zecţia chirurgicală electivă) se indică la pacienţii care nu răspund la tratamentul antibiotic şi la drenajul percutan (28,34,36).

Perforaţiile colonice cu peritonită generalizată se tra-tează prin intervenţie chirurgicală de urgenţă şi adminis-trare de antibiotice intravenos. Tratamentul chirurgical se face în doi timpi:

1) rezecţia segmentului perforat, colostomă terminală şi închiderea ampulei rectale (operaţia Hartmann);

2) refacerea continuităţii digestive după rezoluţia pro-cesului inflamator (aproximativ la 3-6 luni de la prima in-tervenţie) (36). În ultimii ani, chirurgia laparoscopică a înlocuit chirurgia tradiţională.

Tratamentul fistulei este chirurgical şi constă în re-zecţia segmentului de colon afectat şi anastomoză prima-ră (28,36).

Majoritatea pacienţilor cu diverticulită acută evolu-ează fără complicaţii. Totuşi, aproximativ 15% din cazuri pot evolua cu complicaţii (abces, peritonită, fistula, oclu-zie). După tratamentul conservator al primului atac de diverticulită acută necomplicată, aproximativ 30% dintre pacienţi rămân asimptomatici, aproximativ 25-50% din-tre aceştia dezvoltă episoade repetitive de diverticulită şi până la 20% din cazuri pot rămâne cu durere abdominală cronică (27, 37).

Rata mortalităţii la pacienţii cu diverticulită acută de-pinde de prezenţa complicaţiilor şi a comorbidităţilor. La pacienţii cu diverticulită acută necomplicată, tratamen-tul conservativ este eficient în 70-100% dintre cazuri, iar mortalitatea este neglijabilă. La pacienţii cu diverticulită

acută complicată care necesită intervenţie chirurgicală, rata mortalităţii este de 0,6-5% dintre cazuri (38). În ca-zul diverticulitei acute perforate cu peritonită fecaloidă sau purulentă, mortalitatea poate ajunge până la 20% dintre cazuri, dar această evoluţie este rară în absenţa peritonitei difuze, generalizate (39).

CONCLUZII

Boala diverticulară este frecventă la vârstnici, dar în ultimii ani, incidenţa bolii diverticulare şi a diverticulitei acute a crescut la adultul tânăr în ţările dezvoltate. Mo-dificările cantitative sau calitative ale microbiomului par să joace un rol important în etiopatogeneza bolii şi a com-plicaţiilor, dar sunt necesare studii ample pentru a defi-ni clar rolul disbiozei în declanşarea şi întreţinerea bolii. Diagnosticul diverticulitei acute necomplicate sau com-plicate se bazează pe tabloul clinic, prezenţa sindromului inflamator şi aspectele sugestive imagistice. Tratamen-tul diverticulitei se efectuează cu antibiotice cu spectru larg, iar complicaţiile diverticulitei acute necesită măsuri minim invazive sau chirurgicale. n

Bibliografie:

1. Wilkins T, Embry K, George R. Diagnosis and Management of Acute Diverticulitis. Ame-rican Family Physician. 2013; 87 (9): p.612-620

2. Strate LL, Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticuli-tis. Gastroenterology. 2019; 156 (5): p.1282-1298.e1

3. Violi A, Cambiè G, Miraglia C. Epidemiology and risk factors for diverticular disease. Acta Biomed. 2018; 89 (Supplement 9): 107-112

4. Jin-Dominguez F, Mansoor E, Saleh MA, et al. Epidemiology of Diverticulitis and Preva-lence of First-Ever Colorectal Cancer Post-Diverticulitis in Adults in the United States Between 2014 and 2019: A Population-Based National Study. The American Journal Of Gastroenterology.2019:S112

5. Mearin F, Barbara G, Gwee KA, Stollmann N. A Worldwide Perspective on Diagnosis and Management of Diverticular Disease: Understanding Similarities and Differences. EMJ Gastroenterol. 2018;7[1]:40-48

6. Binda GA et al. Trends in hospital admission for acute diverticulitis in Italy from 2008 to 2015. Tech Coloproctol. 2018;22(8):597-604

7. Soh A et al. The increasing prevalence and impact of racial differences on colonic di-verticulosis in a multi-ethnic Asian country. P157. 3rd Meeting of the Federation of Neurogastroenterology and Motility and Postgraduate Course on Gastrointestinal Motility (FNM 2018), 29 August-1 September, 2018

8. Nagata N et al. Alcohol and smoking affect risk of uncomplicated colonic diverticulosis in Japan. PLoS One. 2013;8(12):e81137

9. Yamada E et al. Association between the location of diverticular disease and the irritable bowel syndrome: A multicenter study in Japan. Am J Gastroenterol. 2014;109(12):1900-5

10. Broad JB, Wu Z, Xie S, Bissett IP, Connolly MJ. Diverticular disease epidemiology: acu-te hospitalisations are growing fastest in young men. Techniques in Coloproctology (2019) 23:713–721

11. Mimura T et al. Pathophysiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastro-enterol. 2002;16(4):563-76

12. Sugihara K et al. Motility study in right sided diverticular disease of the colon. Gut. 1983;24(12):1130-4

13. Uno Y, van Velkinburgh JC. Logical hypothesis: Low FODMAP diet to prevent diverti-culitis. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(4):503-12

14. Tursi A et al. Assessment of fecal microbiota and fecal metabolome in symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol. 2016;50 Suppl 1:S9-12

15. Kvasnovsky CL et al. Clinical and symptom scores are significantly correlated with fecal microbiota features in patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease: A pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018;30(1):107-12

16. Daniels L et al. Fecal microbiome analysis as a diagnostic test for diverticulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(11):1927-36

17. Hullar MA et al. The fecal microbiome differentiates patients with a history of di-verticulitis vs those with uncomplicated diverticulosis. Gastroenterology. 2017;152 (5 Suppl 1):S624

18. Barbara G et al. Gut microbiota, metabolome and immune signatures in patients with uncomplicated diverticular disease. Gut. 2017;66(7):1252-61

19. Jones RB et al. An aberrant microbiota is not strongly associated with incidental colo-nic diverticulosis. Sci Rep. 2018;8(1):4951

74 ||


20. Bohm S. Risk Factors for Diverticulosis, Diverticulitis, Diverticular Perforation, and Bleeding: A Plea for More Subtle History Taking. Viszeralmedizin. 2015;31:84–94

21. Reichert MC, Lammert F. The genetic epidemiology of diverticulosis and diverticu-lar disease: Emerging evidence. United European Gastroenterology Journal. 2015; 3(5): 409–418

22. Munie ST, Nalamati SPM. Epidemiology and Pathophysiology of Diverticular Disease. Clin Colon Rectal Surg. 2018;31:209–213

23. Humes DJ, Fleming KM, Spiller RC, West J. Concurrent drug use and the risk of perfo-rated colonic diverticular disease: a population-based case-control study. Gut. 2011; 60(2):219–224

24. Kopylov U, Ben-Horin S, Lahat A, et al. Obesity, metabolic syndrome and the risk of development of colonic diverticulosis. Digestion. 2012;86:201–205

25. Jansen A, Harenberg S, Grenda U, et al. Risk factors for colonic diverticular bleeding: a westernized community based hospital study. World J Gastroenterol. 2009; 15:457–461

26. Niikura R, Nagata N, Akiyama J, et al: Hypertension and concomitant arteriosclerotic diseases are risk factors for colonic diverticular bleeding: a case-control study. Int J Colorectal Dis. 2012;27:1137–1143

27. Pemberton PJ. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. http://www.uptodate.com, 2019, This topic last updated: Dec 16, 2019, accessed 12 March 2021

28. Trifan A, Stanciu C, Vasilescu C. Diverticuloza colonică. În: Trifan A, Gheorghe C, Du-mitraşcu D, Diculescu M, Gheorghe L, Sporea I, Tanţău M, Ciurea T. Gastroenterologie și Hepatologie clinică. Ed Medicală, 2018:345-361

29. Peery AF, Keku TO, Martin CF, et al. Distribution and Characteristics of Colonic Di-verticula in a United States Screening Population. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Jul;14(7):980-985

30. Bahadursingh AM, Virgo KS, Kaminski DL, et al .Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. Am J Surg. 2003 Dec;186(6):696-701

31. Mircea PA. Diverticulii colonului. În: Grigorescu M. Tratat de Gastroenterologie. Ed Medicală Naţională, 2011:78-90

32. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig, et al. Acute left colonic diverticulitis: a prospective analysis of 226 consecutive cases. Surgery. 1994;115(5):546

33. Laméris W, van Randen A, Bipat S, et. al. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol. 2008 Nov;18(11):2498-511

34. Pemberton PJ. Acute colonic diverticulitis: medical management. http://www.upto-date.com, 2019, This topic last updated: Jun29, 2020, accessed 12 March 2021

35. Tanţău A. Diverticuloza colonică. În: Marcel Tanţău, Zeno Spârchez, Andrada Seicean. Medicină internă. Gastroenteorlogie. Hepatologie. Manual pentru studenți. Ed. Medicală Univeristară ”Iuliu Haţieganu” 2016:452-457

36. Pemberton PJ. Acute colonic diverticulitis: surgical management. http://www.upto-date.com, 2019, This topic last updated: Feb 17, 2021, accessed 12 March 2021

37. Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R et al. Long-term follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Dis Colon Rectum. 2011;54(3):283

38. Binda GA, Arezzo A, Serventi A, et al. Multicentre observational study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg. 2012 Feb;99(2):276-85

39. Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann’s procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a sys-tematic review. Dis Colon Rectum. 2006;49(7):966

|| 75

Antibioticele sau chimioterapicele antibacteriene reprezintă unul dintre cele mai de succes tipuri de terapii din istoria medicinei. Descoperirea acestei

clase de chimioterapice la începutul secolului al XX-lea a reprezentat „piatra de temelie” în tratarea infecţiilor. Pe-rioada de după 1945, când a început comercializarea peni-cilinei la scară industrială, este cunoscută şi sub numele de „epoca de aur a antibioticoterapiei”. Numele acestei perioade subliniază importanţa şi impactul acestei clase de medicamente în terapia pacienţilor, în reducerea mor-bidităţii şi a mortalităţii (1).

Farmacologia antibioticelor include farmacocinetica şi farmacodinamia acestora. Proprietăţile farmacocinetice ale chimioterapicelor antibacteriene au la bază, în primul rând, structura chimică. Pe baza acesteia sunt definite biodisponibilitatea, timpul de înjumătăţire, distribuţia, biotransformarea şi eliminarea. Farmacodinamia face referire la activitatea antimicrobiană a chimioterapicelor asupra agenţilor infecţioşi, la relaţia dintre concentraţie şi efectul antibacterian (2).

ABSORBȚIA DIGESTIVĂ

Deşi antibioticele se pot administra oral, parenteral sau topic, tubul digestiv are un rol important în special când substanţele medicamentoase sunt administrate pe cale orală. Acest organ – tubul digestiv – poate repre-zenta atât o zonă de interacţiune de ordin farmacocinetic (ex. absorbţie), cât şi o zonă de acţiune, pentru exercita-rea efectului terapeutic (ex. infecţii digestive – diareea călătorului). Pentru efectul la nivelul tubului digestiv se preferă antibiotice cu absorbţie redusă (rifaximină, aztreonam), care realizează concentraţii crescute la locul infecţiei şi care au efecte sistemice şi toxicitate reduse (3). Unele antibiotice (doxiciclină, fluoroquinolone, linezolid, sulfametoxazol-trimetoprim) se absorb bine la nivel in-testinal, având o biodisponibilitate crescută, iar altele (penicilina G) au o biodisponibilitate redusă după admi-nistrarea orală, fiind inactivate de aciditatea gastrică.

Absorbţia de la nivelul tubului digestiv diferă atât în-tre clase, cât şi între reprezentanţii aceleiaşi clase. Chiar dacă penicilina G are o biodisponibilitate redusă şi nu se administrează pe cale orală, penicilina V are o stabilitate mai mare, o biodisponibilitate crescută şi, prin urmare, se administrează per os. Alături de peniciline, din aceeaşi familie mare a beta-lactaminelor fac parte şi cefalospo-rinele. Multe dintre acestea (cefaclor, cefalexin, ceftibu-ten) au biodisponibilitate crescută după administrarea

orală (4). Procesul de absorbţie a antibioticelor are loc mai ales la nivelul intestinului subţire şi depinde de prezenţa/absenţa alimentelor în acest segment, deci, depinde şi de timpul de golire al stomacului.

Printre cele mai utilizate antibiotice, atât în ambula-toriu cât şi în spital, se află amoxicilina. Absorbţia aceste-ia nu depinde de prezenţa/absenţa alimentelor, biodispo-nibilitatea ei fiind aceeaşi atât la administrarea înaintea mesei, cât şi după masă. În cazul infecţiilor cu germeni care secretă beta-lactamaze, amoxicilina se asociază cu acidul clavulanic şi se recomandă a fi administrată în tim-pul mesei, întrucât biodisponibilitatea acidului clavulanic creşte în această situaţie (4,5).

De asemenea, este cunoscut faptul că forma farmaceuti-că influenţează procesul de absorbţie, formele farmaceutice lichide având o absorbţie mai rapidă comparativ cu formele solide. Totuşi, trebuie subliniat faptul că există diferenţe şi între formele farmaceutice de acelaşi tip. Spre exemplu, azi-tromicina, un antibiotic din clasa macrolidelor, se găseşte condiţionată atât sub formă de comprimate, cât şi sub formă de capsule (ca forme farmaceutice solide). S-a demonstrat că alimentele reduc absorbţia substanţei din capsule, dar nu şi pe cea din comprimate (6). Penicilinele şi cefalosporine-le (beta-lactamine), din punct de vedere chimic, sunt acizi slabi hidrofilici care la pH-ul intestinului au capacitatea de a ioniza, iar absorbţia lor după administrare orală ar trebui să fie redusă. Totuşi, studiile farmacocinetice au demonstrat că antibioticele beta-lactamice sunt bine absorbite din in-testin. Acest lucru poate fi explicat prin intervenţia trans-portorului PEPT1 (peptide transporter 1), transportor in-testinal, localizat în principal la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale ale intestinului subţire. Antibioticele beta-lactamice prezintă cel puţin o legătură peptidică şi o grupare carboxi terminală, cerinţă minimă pentru a putea fi transportate de PEPT1. Astfel, acest transportor pare să îndeplinească un rol esenţial în absorbţia unor antibiotice betalactamice (7,8).

Absorbţia şi proprietăţile farmacocinetice ale unor antibiotice cu caracter hidrofil pot fi modificate dacă se utilizează sub formă de promedicamente, cu lipofilie cres-cută şi cu biodisponibilitate optimă după administrarea orală. Sub formă de promedicamente se utilizează, spre exemplu, cefuroxim axetil sau cefpodoxim proxetil (9).

METABOLIZAREA

Aşa cum am amintit mai sus, farmacocinetica medica-mentelor include şi procesul de metabolizare/transformare.

Farmacologia antibioticelor în tubul digestiv

Anca Dana Buzoianu, Maria Adriana NeagDisciplina Farmacologie, toxicologie și farmacologie clinică, Facultatea de Medicină,

Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

76 ||

Farmacologia antibioticelor în tubul digestivAnca Dana Buzoianu, Maria Adriana Neag

Chiar dacă este cunoscut faptul că sediul principal al me-tabolizării este ficatul, nu trebuie ignorată metaboliza-rea medicamentelor la nivelul altor organe. Spre exemplu, enzime implicate în reacţiile de fază I (oxidare, reducere) şi fază II (conjugare) la nivel hepatic sunt exprimate şi la nivel intestinal: enzimele citocromului P450, esteraze, acetil-transferaza, glutation S-transferaza etc.

O importanţă deosebită în interacţiunile de ordin far-macocinetic o au enzimele CYP450. Distribuţia acestor enzime la nivelul intestinului nu este uniformă, creşte de la nivelul duodenului spre jejun, unde realizează o concen-traţie maximă, şi apoi scade spre ileon (10). O importan-tă subfamilie a CYP450 este CYP3A4. Aceasta reprezintă aproximativ 60% din totalul CYP450 de la nivel hepatic şi 70% din totalul celei de la nivel intestinal. Metabolizarea extensivă prin CYP3A4 la nivel intestinal contribuie la reducerea biodisponibilităţii după administrarea orală a unor medicamente (11). Efectul inhibitor sau inductor en-zimatic asupra CYP450 al unor medicamente determină interacţiuni semnificative de ordin farmacocinetic.

Din clasa macrolidelor, claritromicina este un potent inhibitor enzimatic pentru CYP3A atât la nivel hepatic, cât şi intestinal. Prin urmare, claritromicina poate de-termina interacţiuni semnificative crescând toxicitatea unor substanţe administrate concomitent şi metabolizate prin acelaşi sistem enzimatic. Într-un studiu efectuat de Quinney şi colab. pe voluntari sănătoşi, s-a observat că activitatea CYP3A de la nivel intestinal se reduce cu 64% după administrarea unei singure doze de claritromicină, în timp ce activitatea CYP3A de la nivel hepatic nu pare să fie influenţată.

Dar, după administrarea de doze repetate de macrolid, activitatea CYP3A de la nivel hepatic s-a redus conside-rabil, iar cea de la nivel intestinal nu s-a mai modificat semnificativ. Deci, activitatea CYP3A de la nivel hepatic este influenţată mai târziu comparativ cu activitatea celei de la nivel intestinal (12). Influenţarea sistemului enzi-matic CYP450 de către chimioterapicele antibacteriene nu depinde de spectrul antibacterian al acestora (larg sau îngust). Spre exemplu, dicloxacilina, o penicilină cu spec-tru îngust, are efect inductor enzimatic asupra CYP3A4 şi CYP2C. De aceea, se recomandă precauţie la asocierea cu substanţe cu indice terapeutic mic metabolizate prin CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 (13).

Înţelegerea farmacocineticii antibioticelor este esen-ţială pentru alegerea terapiei optime cu substanţe din această clasă atât în infecţiile localizate la nivelul tractu-lui digestiv (stomac, intestin subţire, intestin gros), cât şi în infecţii situate la alte niveluri (tract respirator, urinar, sistem nervos central, piele etc.).

ANTIBIOTERAPIA ÎN INFECȚIA CU H. PYLORI

Una dintre afecţiunile cel mai frecvent întâlnite la ni-velul tractului digestiv pentru care se utilizează antibio-tice este infecţia cu Helicobacter pylori (H. pylori). Infecţia cu acest agent atinge 50% în populaţia generală, chiar 80% în ţările dezvoltate, şi este asociată atât cu afecţiuni digestive (gastrită cronică, ulcer peptic, adenocarcinom gastric), cât şi extradigestive (purpură trombocitopenică

idiopatică, deficit de vitamină B12 etc.). Eradicarea aces-tui agent patogen aduce beneficii în managementul tul-burărilor asociate.

Există mai multe scheme terapeutice cu efecte poziti-ve în eradicarea H. pylori: tripla terapie (inhibitor de pom-pă de protoni – IPP, amoxicilină, claritromicină/metroni-dazol); cvadrupla terapie (IPP, tetraciclină, metronidazol, bismut); terapia cvadruplă fără bismut (IPP, claritromici-nă, amoxicilină, metronidazol); terapia secvenţială (5 zile amoxicilină şi IPP şi apoi 5 zile claritromicină, amoxicili-nă şi IPP); terapia hibrid (7 zile IPP şi amoxicilină apoi 7 zile terapia cvadruplă cu IPP, amoxicilină, claritromicină, metronidazol); terapia cu levofloxacină.

Alegerea schemei de eradicare a H. pylori depinde de rezistenţa la antibioticele utilizate în regiunea respecti-vă. Spre exemplu, tripla terapie rămâne schema standard de tratament în zonele cu rezistenţă scăzută la claritro-micină. Pentru îmbunătăţirea acestor regimuri terapeu-tice în ceea ce priveşte rata de eradicare, incidenţa apari-ţiei efectelor adverse sau chiar ameliorarea complianţei, s-a studiat asocierea probioticelor la schemele standard amintite anterior.

O metaanaliză efectuată recent pe 40 de studii (8.924 pacienţi) a arătat o creştere semnificativă a ratei de era-dicare a H. pylori şi o reducere a incidenţei reacţiilor ad-verse în grupul tratat cu probiotice comparativ cu grupul control. Cele mai studiate probiotice au fost Lactoba-cillus casei, Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium lactis, Enterococus faecium şi Sacharomices boulardi (14–16).

SIBO

O altă indicaţie a antibioticelor este reprezentată de suprapopularea bacteriană a intestinului subţire (SIBO – small intestinal bacterial overgrowth). Această afecţiune se caracterizează prin creşterea numărului şi diversităţii bacteriene la nivelul intestinului subţire şi are ca mani-festări principale diareea, durerile abdominale, balona-rea şi flatulenţa. Printre cauzele SIBO se numără: hipo/aclorhidria gastrică ce poate să apară fie în contextul uti-lizării îndelungate a IPP, fie ca urmare a unei gastrite cro-nice atrofice; diverticuloza intestinului subţire; enterita postradioterapie; boala Crohn; pancreatita cronică etc.

Terapia SIBO se adresează în primul rând tratării ca-uzei. Totuşi, deseori, pacienţii necesită şi tratament anti-biotic. Ideal, acest tratament ar trebui să vizeze, selectiv, doar tulpinile bacteriene care cauzează SIBO, scopul nefi-ind acela de eradicare a florei bacteriene, ci de reducere a suprapopulării. Antibioticele/combinaţiile de antibiotice care se utilizează cu succes în SIBO sunt: rifaximina, ci-profloxacina, norfloxacina, amoxicilina+acid clavulanic, metronidazol+cefalexin, metronidazol+ sulfametoxa-zol-trimetoprim, doxiciclină, neomicină (17,18).

Deseori, simptomatologia SIBO nu poate fi diferenţi-ată sau este greu de diferenţiat de cea a unui sindrom de intestin iritabil (SII), o boală funcţională cu impact sem-nificativ asupra calităţii vieţii pacientului. Se cunoaşte faptul că antibioticele ar trebui utilizate doar în cazurile în care există dovada clară a unei patologii infecţioase. Din acest punct de vedere, utilizarea antibioticelor în

|| 77


SII este oarecum „exagerată”, întrucât acestea se admi-nistrează empiric, pentru ameliorarea simptomatologiei, fără dovada clară a existenţei unei disbioze.

Totuşi, utilizarea antibioticelor în SII are la bază două ipoteze: 1) o parte din pacienţii cu SII au şi un test pozitiv pentru SIBO şi 2) microbiota intestinală joacă un rol im-portant în fiziopatologia SII. S-a demonstrat că la aceşti pacienţi creşte raportul Firmicutes/Bacteroidetes, scade densitatea de Lactobacilli şi Bifidobacteria şi creşte cea a speciilor de Streptococci şi Ruminococcus.

De departe, cel mai utilizat antibiotic în SII este rifa-ximina. Aceasta pare să fie eficientă atât la pacienţii na-ivi, cât şi la cei care prezintă recăderi (19). Studii efectuate in vitro au arătat că rifaximina inhibă creşterea Escheri-chia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Enterobacterium, creşte abundenţa speciilor de Lactobacili şi o reduce pe cea de Bacillus filiformis. Astfel, se presupune că rifaximina inhibă creşterea unor bacterii patogene, fără a avea un impact semnificativ asupra com-poziţiei normale a microbiotei (20). Totuşi, pentru susţi-nerea acestei ipoteze sunt necesare şi studii in vivo.

ANTIBIOTERAPIA ÎN CIROZA HEPATICĂ

Antibioticele mai sunt utilizate în tratamentul sau profilaxia infecţiilor bacteriene la pacienţii cu ciroză he-patică. La aceşti pacienţi infecţiile bacteriene reprezin-tă aproximativ 30% din cazurile de decompensare acută şi spitalizare. Cea mai frecventă infecţie este peritoni-ta bacteriană spontană (PBS), iar agenţii bacterieni cel mai frecvent implicaţi în apariţia acestei infecţii sunt Escherichia coli şi Klebsiella spp. (bacterii Gram negati-ve) şi respectiv Streptococcus spp., Enterococcus spp. şi Staphylococcus spp. (bacterii Gram pozitive).

La pacienţii cu ciroză hepatică, modificările care au loc la nivelul florei microbiene intestinale, alte-rarea permeabilităţii intestinale, translocarea bac-teriană şi afectarea sistemului imun reprezintă fun-damentul în apariţia PBS (21,22). În tratamentul PBS se recomandă cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon), carbapenemi în monoterapie sau în asociere cu dap-tomicină, vancomicină sau linezolid, chinolone (nor-floxacină, ciprofloxacină). În literatură se precizează că aproximativ 70% dintre bacteriile izolate la pacien-ţii cu PBS sunt rezistente la chinolone. Noile asocieri ceftolozan-tazobactam şi ceftazidim-avibactam, cu spectru extins şi asupra speciilor rezistente la car-bapenemi, respectiv asupra unor specii de bacterii Gram-negative secretoare de beta-lactamaze, par să fie alternative eficiente la terapiile deja existente (22).

O altă complicaţie severă întâlnită la pacienţii cu ciro-ză hepatică este encefalopatia hepatică (EH). În EH apare creşterea permeabilităţii intestinale, a endotoxemiei şi a altor metaboliţi toxici de la nivel intestinal. Este carac-teristică creşterea nivelului de amoniac în circulaţia sis-temică, cu consecinţe asupra funcţiei sistemului nervos central. EH reprezintă o afecţiune non-infecţioasă pentru care terapia antibiotică reprezintă o opţiune fezabilă. Cel mai utilizat antibiotic în prevenirea/tratarea EH este ri-faximina. Aceasta reduce o parte din speciile bacteriene

producătoare de amoniac, spre exemplu Clostridium şi Streptococcus (23).

CONSECINȚELE ANTIBIOTERAPIEI ASUPRA TUBULUI DIGESTIV

Rolul antibioticelor şi impactul pozitiv al acestora este unanim recunoscut şi acceptat. Dar, ca orice clasă de substanţe farmacologice, clasa chimioterapicelor an-tibacteriene nu este lipsită de efecte adverse, atât imedi-ate, cât şi pe termen lung (rezistenţa bacteriană). Printre consecinţele nedorite ale utilizării antibioticelor, mai ales a celor cu spectru larg de acţiune (clindamicină, cefalos-porine, peniciline, fluoroquinolone), se numără şi infecţia cu Clostridium difficile. Această infecţie la nivelul tubu-lui digestiv are un impact negativ asupra morbidităţii, mortalităţii şi asupra costurilor din sistemul de sănătate. Infecţia cu Clostridium difficile apare ca urmare a pertur-bării ecosistemului de la nivel intestinal. Aspectul clinic al acesteia variază de la o boală uşoară şi autolimitată la colită pseudomembranoasă severă, megacolon toxic sau sepsis, manifestări ameninţătoare de viaţă (24).

Tractul digestiv reprezintă organul cel mai suscepti-bil la administrarea orală a antibioticelor, acestea nepre-zentând selectivitate absolută pentru bacteriile patogene din organism, având un impact negativ în special asupra microbiotei intestinale, consecinţa primară fiind apariţia disbiozei (25). Impactul antibioticelor asupra microbiotei intestinale depinde de doza utilizată, durata terapiei, clasa din care face parte, susceptibilitatea genetică, etc.

Consecinţa administrării antibioticelor asupra trac-tului gastrointestinal înseamnă mult mai mult decât o simplă afectare a abundenţei şi diversităţii microorga-nismelor de la nivel intestinal. Intestinul îndeplineşte şi funcţia de barieră fizică (prin celulele epiteliale strâns legate între ele prin joncţiuni), secretorie (prin secreţia de mucus şi peptide antimicrobiene) şi imunologică (prin celule imune şi produşi care influenţează imunitatea). In-tegritatea acestor funcţii intestinale contribuie la men-ţinerea homeostaziei organismului, împiedicând trecerea xenobioticelor din lumenul gastrointestinal. Astfel, uti-lizarea antibioticelor are repercusiuni atât asupra florei bacteriene, cât şi asupra acestor funcţii de barieră ale intestinului (26).

Un grup de compuşi care au rol în modularea activi-tăţii barierei intestinale sunt acizii graşi cu lanţ scurt (SCFA – short-chain fatty acids): butirat, acetat şi pro-pionat. Microbiota intestinală are un rol important în formarea acestora. SCFA reprezintă importante surse de energie pentru microbiotă, dar şi pentru celulele epitelia-le intestinale, contribuind la: menţinerea integrităţii epi-teliului intestinal, creşterea producţiei de mucus, modu-larea motilităţii intestinale, reducerea activităţii NF-kB şi modularea expresiei unor citokine pro-inflamatorii cum ar fi TNF-α, IL-12, IL-6 (27). Perturbările în compoziţia microbiotei au fost corelate nu doar cu apariţia unor tul-burări la nivel digestiv, ci şi cu tulburări metabolice (di-abet zaharat, sindrom metabolic), cardiovasculare (ate-roscleroză, hipertensiune arterială), autoimune (artrită reumatoidă) (28).

78 ||


Antibioticele rămân principala „armă” împotriva infec-ţiilor bacteriene, infecţii cu potenţial fatal în multe ca-zuri, prevenind milioane de decese în fiecare an. Totuşi, pentru a menţine beneficiile acestei terapii, este necesară utilizarea raţională, doar în condiţii în care beneficiile depăşesc riscurile, deoarece suntem ameninţaţi de răs-pândirea agenţilor microbieni rezistenţi la antibioticele existente. Rezistenţa la chimioterapicele antibacteriene ar putea fi ameliorată prin programe de „antimicrobial stewardship”. Acestea includ totalitatea intervenţiilor special concepute pentru a îmbunătăţi şi a evalua utili-zarea agenţilor antimicrobieni, prin promovarea selecţiei adecvate a regimului terapeutic – medicament, doză, du-rata tratamentului, cale de administrare. n

Bibliografie

1. Hutchings M, Truman A, Wilkinson B. Antibiotics: past, present and future. Curr Opin Microbiol. 2019;51(Figure 1):72–80

2. Yılmaz, Özcengiz G. Antibiotics: Pharmacokinetics, toxicity, resistance and multidrug efflux pumps. Biochem Pharmacol. 2017;133:43–62

3. Taylor DN. Poorly absorbed antibiotics for the treatment of traveler’s diarrhea. Clin Infect Dis. 2005;41(SUPPL. 11)

4. Levison ME, Levison JH. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antibacterial Agents. Infect Dis Clin North Am. 2009;23(4):791–815

5. Matho A, Mulqueen M, Tanino M, Quidort A, Cheung J, Pollard J, et al. High-dose versus standard-dose amoxicillin/ clavulanate for clinically-diagnosed acute bacterial sinu-sitis: A randomized clinical trial. PLoS One. 2018;13(5):1–15

6. Bolhuis MS, Panday PN, Pranger AD, Kosterink JGW, Alffenaar JWC. Pharmacokine-tic drug interactions of antimicrobial drugs: A systematic review on oxazolidino-nes, rifamycines, macrolides, fluoroquinolones, and beta-lactams. Pharmaceutics. 2011;3(4):865–913

7. Wang CY, Liu S, Xie XN, Tan ZR. Regulation profile of the intestinal peptide transporter 1 (PepT1). Drug Des Devel Ther. 2017;11:3511–7

8. Estudante M, Morais JG, Soveral G, Benet LZ. Intestinal drug transporters: An overview. Adv Drug Deliv Rev. 2013;65(10):1340–56

9. Filho RP, Polli MC, Filho SB, Garcia M, Ferreira EI. Prodrugs available on the Brazilian pharmaceutical market and their corresponding bioactivation pathways. Brazilian J Pharm Sci. 2010;46(3):393–420

10. Dressman JB, Thelen K. Cytochrome P450-mediated metabolism in the human gut wall. J Pharm Pharmacol. 2009;61(5):541–58

11. Gavhane YN, Yadav AV. Loss of orally administered drugs in GI tract. Saudi Pharm J. 2012;20(4):331–44

12. Quinney SK, Malireddy SR, Vuppalanchi R, Hamman MA, Chalasani N, Gorski JC, et al. Rate of onset of inhibition of gut-wall and hepatic CYP3A by clarithromycin. Eur J Clin Pharmacol [Internet]. 2013 Mar [cited 2021 Mar 31];69(3):439–48. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22777148/

13. Stage TB, Graff M, Wong S, Rasmussen LL, Nielsen F, Pottegård A, et al. Dicloxaci-llin induces CYP2C19, CYP2C9 and CYP3A4 in vivo and in vitro. Br J Clin Pharmacol. 2018;84(3):510–9

14. Goderska K, Agudo Pena S, Alarcon T. Helicobacter pylori treatment: antibiotics or probiotics. Appl Microbiol Biotechnol. 2018;102(1):1–7

15. O’Connor A, Furuta T, Gisbert JP, O’Morain C. Review – Treatment of Helicobacter pylori infection 2020. Helicobacter. 2020;25(S1):1–9

16. Patel A, Shah N, Prajapati JB. Clinical application of probiotics in the treat-ment of Helicobacter pylori infection--a brief review. J Microbiol Immunol Infect. 2014;47(5):429–37

17. Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intes-tinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology. 2020;159(4):1526–32.

18. Sachdev AH, Pimentel M. Gastrointestinal bacterial overgrowth: Pathogenesis and clinical significance. Ther Adv Chronic Dis. 2013;4(5):223–31

19. Black CJ, Ford AC. How effective are antibiotics for the treatment of irritable bowel syndrome? Expert Opin Pharmacother. 2020;21(18):2195–7

20. Lv X-Y, Ding H-G, Zheng J-F, Fan C-L, Li L. Rifaximin improves survival in cirrho-tic patients with refractory ascites: A real-world study. World J Gastroenterol. 2020;26(2):199–218

21. Bajaj JS. Altered Microbiota in Cirrhosis and Its Relationship to the Development of Infection [Internet]. Vol. 14, Clinical Liver Disease. John Wiley and Sons Inc.; 2019 [cited 2021 Mar 31]. p. 107–11. Available from: /pmc/articles/PMC6784803/

22. Marciano S, Díaz JM, Dirchwolf M, Gadano A. Spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis: incidence, outcomes, and treatment strategies. Hepatic Med Evid Res [Internet]. 2019 Jan [cited 2021 Mar 31];Volume 11:13–22. Available from: /pmc/articles/PMC6336019/

23. Liu J, Xu Y, Jiang B. Novel Insights Into Pathogenesis and Therapeutic Strategies of Hepatic Encephalopathy, From the Gut Microbiota Perspective [Internet]. Vol. 11, Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. Frontiers Media S.A.; 2021 [cited 2021 Mar 31]. p. 1. Available from: www.frontiersin.org

24. Schäffler H, Breitrück A. Clostridium difficile - From colonization to infection. Front Microbiol. 2018;9(APR):1–12

25. Litou C, Effinger A, Kostewicz ES, Box KJ, Fotaki N, Dressman JB. Effects of medicines used to treat gastrointestinal diseases on the pharmacokinetics of coadministered drugs: a PEARRL Review. J Pharm Pharmacol. 2019;71(4):643–73

26. Duan H, Yu L, Tian F, Zhai Q, Fan L, Chen W. Antibiotic-induced gut dysbiosis and barrier disruption and the potential protective strategies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2020;0(0):1–26

27. Farzi A, Fröhlich EE, Holzer P. Gut Microbiota and the Neuroendocrine System. Neu-rotherapeutics. 2018;15(1):5–22

28. Ribeiro CFA, Silveira GGDOS, Cândido EDS, Cardoso MH, Espínola Carvalho CM, Fran-co OL. Effects of Antibiotic Treatment on Gut Microbiota and How to Overcome Its Negative Impacts on Human Health. ACS Infect Dis. 2020;6(10):2544–59

|| 79

Infecţiile intestinale se numesc enterite. Enteritele sunt de obicei asociate cu infecţii ale altor organe: gastroenterite, enterocolite, gastroenterocolite. Ele

pot fi acute sau cronice. Cele acute pot fi recidivante. In-fecţiile intestinale au etiologie bacteriană, virală, fungică sau protozoarică. Infecţiile intestinale bacteriene se tra-tează cu antibiotice.

Enteritele acute banale sunt autolimitante şi de aceea nu este necesară identificarea germenului patogen, nici intervenţie farmacologică. Aceasta se impune în caz de evoluţie severă sau prelungită sau dacă există un context clinic sau epidemiologic care să sugereze că enterita nu este virală sau că este produsă de un agent care necesită totdeauna tratament antibiotic, precum agentul holerei, al dizenteriei. Agenţii care produc enterite bacteriene sunt prezentaţi în tabelul 1.

Enterocolitele infecţioase, şi în special cele bac-teriene, trebuie diferenţiate de alte cauze de enterite neinfecţioase. Acestea sunt prezentate în tabelul 2.

ANTIBIOTICELE INTESTINALE

Există mai multe antibiotice larg folosite pentru infec-ţiile intestinale. Din păcate, multe dintre ele se consumă prin automedicaţie. Acest comportament al pacienţilor trebuie descurajat de către personalul medical, deoarece conduce la selectarea de tulpini rezistente şi de multe ori autoadministrarea de medicamente se face nu doar empi-ric, ci de-a dreptul neştiinţific.

Indicaţia de antibioterapie trebuie să fie luată de un medic: specialist gastroenterolog, internist, in-fecţionist sau generalist. Nu orice diaree acută este bacteriană, majoritatea sunt autolimitante, de aceea nu trebuie administrate antibiotice la primul scaun diareic cu crampe.

Facem coprocultură? De cele mai multe ori, indicaţia de coprocultură este superfluă, de aceea nu ar trebui in-dicată de rutină. Atât timp cât pacientul nu vine dintr-o ţară tropicală sau nu este suspectată Shigeloza sau hole-ra ori infecţia cu Clostridoides difficile, nu este nevoie de coprocultură, deoarece agentul etiologic este aproape în-totdeauna o tulpină sau specie de Enterobacteriaceae sau alt agent care cedează la antibioticele cu spectru general destinate infecţiilor intestinale.Antibioticele se administrează însă dacă tabloul clinic este sever, cu aspect toxic, sau dacă diareea persistă mai mult de 24 de ore. Există şi antibiotice cu acţiune locală intestinală, precum rifaximina. Rifaximina este indicată şi în diareea cronică, chiar dacă aceasta nu este de origine infecţioasă, ci funcţională, deoarece ameliorează simp-tomele diareii cronice. În afară de rifaximină, celelalte antibiotice administrate se absorb, deci trebuie atenţie la interacţiuni medicamentoase şi la efecte adverse.

Rifaximina Rifaximina este antibioticul de elecţie pentru trata-mentul infecţiilor intestinale (1). Administrat iniţial în diareea călătorului, medicamentul a câştigat un loc bine documentat ştiinţific şi în tratamentul diareii funcţio-nale, respectiv a sindromului de intestin iritabil cu for-mă diareică. Formula chimică a rifaximinei este redată în figura 1.

Pe lângă acţiunea antidiareică şi de dezinfectant in-testinal, rifaximina este utilă şi în encefalopatia hepatică. Este activă ca antibiotic contra unei game largi de bacte-rii, inclusiv cele cunoscute ca producătoare de amoniac.

Ce antibiotice administrăm pentru infecțiile intestinale bacteriene?

Dan L. DumitrașcuClinica Medicală 2, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Tabelul 1. Cei mai frecvenți microbi

cauzatori de infecții intestinale

Salmonella

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

Campylobacter jejuni

Shigella

Yersinia enterocolitica

Bacillus spp.

Tabelul 2. Etiologia enteritelor

Infecțioase: bacteriene, virale, fungice, protozoarice

Actinice

Iatrogene

Etanolice

Ischemice

Inflamatorii

Fig. 1. Formula chimică a rifaximinei

80 ||

Ce antibiotice administrăm pentru infecțiile intestinale bacteriene?Dan L. Dumitrașcu

Totodată, medicamentul nu produce rezistenţă. Se poate administra şi pacienţilor cu tuberculoză. În plus, au fost publicate materiale despre efectele benefice ale rifaximi-nei într-un model experimental de colită.

Deşi rifaximina este slab absorbită din tractul gas-trointestinal, se observă că doza zilnică maximă recoman-dată este mai mare (1.100 mg) decât cea propusă anterior (600 mg) (2). În ţara noastră există tablete de 200 mg, pe când în Statele Unite acestea sunt de 550 mg. Totuşi, da-tele nonclinice şi datele clinice disponibile/prezentate în sprijinul acestei aplicaţii nu indică o probabilitate crescu-tă de a interacţiona cu ţinte farmacologice secundare sau o creştere a incidenţei evenimentelor adverse. Studiile de farmacologie a siguranţei par a fi adecvate pentru a susţi-ne doza maximă propusă de 1.100 mg pe zi, pe baza dozei echivalente umane (dar nu pe baza expunerilor sistemice).

Farmacocinetica rifaximinei este de asemenea studia-tă intensiv (3). Datele furnizate sugerează că, după admi-nistrarea orală, rifaximina este slab absorbită din tractul gastrointestinal la animale şi la om. La şobolan, antibio-ticul este limitat la tractul gastrointestinal cu cantităţi mici în ficat la 24 de ore după administrarea dozei, ceea ce susţine utilizarea acestuia în tratamentul pacienţilor cu diaree şi encefalopatie hepatică.

Transferul placentar de rifaximină a fost demonstrat la iepuroaica gravidă; cu toate acestea, expunerea efec-tivă la făt a fost considerată a fi minimă. Nu se ştie dacă rifaximina sau metaboliţii săi sunt transferaţi în laptele matern.

Proporţia mică de rifaximină absorbită după adminis-trarea orală este metabolizată în principal de CYP3A4, iar metabolitul predominant a fost identificat ca 25-desacetil rifaximină (care este mai puţin activ din punct de vedere farmacologic decât rifaximina). La animale şi la om, calea predominantă de excreţie este prin fecale (3).

S-a demonstrat, de asemenea, că potenţialul interac-ţiunilor farmacocinetice cu medicamentele administrate concomitent este scăzut.

Referitor la toxicitate, dozele maxime neletale la şoa-reci şi şobolani sunt de cel puţin 17 ori şi de 35 de ori mai mari decât doza maximă echivalentă umană propusă de rifaximină, iar marjele de siguranţă observate sunt con-siderate acceptabile. Seria de studii cu doze repetate timp de până la 26 de săptămâni la şobolan şi până la 39 de săptămâni la câine susţin durata clinică propusă. În peri-oada de 26 de săptămâni de desfăşurare a studiului au fost observate modificări ale enzimelor alcaline de fosfatază şi alanin-amino-transferază la şobolan şi în absenţa modi-ficărilor histologice. Creşterea enzimelor hepatice a fost observată la doze ≥150 mg/kg/zi, unde expunerile siste-mice observate au fost mai mici decât cele propuse clinic. Prin urmare, datele neclinice disponibile nu pot exclude definitiv posibilitatea unei astfel de toxicităţi (3).

Studiile in vitro şi in vivo demonstrează că rifaximi-na nu este genotoxică. În plus, rezultatele studiilor de carcinogenitate de 26 de săptămâni şi, respectiv, de 104 săptămâni la şoareci şi şobolani sugerează că potenţialul rifaximinei de a fi cancerigen este scăzut. Recomandăm administrarea de rifaximină 3x2x200 mg/zi timp de 14 zile. În caz de recidivă, curele se pot repeta.

Vancomicina

Este folosită în infecţia cu Clostridioides difficile, motiv pentru care a fost prezentată la capitolul respectiv.

FurazolidonEste un chimioterapeutic clasic, la care pacienţii re-

curg de obicei prin automedicaţie, fiind un OTC (over the counter – se vinde fără reţetă). Totuşi, este necesar un con-trol medical dacă diareea acută nu dispare în 72 de ore. De asemenea, trebuie consultat medicul dacă apar reacţii ad-verse, mai ales dacă vreuna dintre reacţiile adverse devine gravă. Furazolidon este un medicament antidiareic cu ac-ţiune bactericidă (omoară bacteriile). Este utilizat pentru tratamentul infecţiilor intestinale determinate de unele bacterii (enterite, enterocolite infecţioase şi toxiinfecţii alimentare produse de germeni sensibili la furazolidonă, dizenterii bacilare, lambliază) şi al holerei. Furazolidon a fost testat şi este indicat doar pentru tratamentul adulţi-lor. Este condiţionat în comprimate de 100 mg, iar doza pe zi este de 400-600 mg timp de 5-7 zile (4).

MexaformEste un alt dezinfectant intestinal tradiţional. Pacien-

ţii pot lua 3 tablete pe zi, până la 3-4 săptămâni.

PROBIOTICELE

Probioticele se asociază sau se administrează după antibiotice. Ele refac eubioza după ce acţiunea antibioti-celor intestinale a încetat. Despre prebiotice şi probiotice, mai mult, în capitolele dedicate lor (5-7).

CLORCHINALDOL

Vândut în România ca Saprosan, este un alt medi-cament utilizat de urgenţă, spontan, de pacienţi pentru diareile acute. Devine contraindicată perseverarea în administrarea lui, dacă simptomele nu se ameliorează. n

Bibliografie

1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, Chey WD, Keefer LA, Long MD, Moshiree B. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2021 Jan 1;116(1):17-44

2. Lembo A, Rao SSC, Heimanson Z, Pimentel M Abdominal Pain Response to Rifaximin in Patients With Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Clin Transl Gastroenterol. 2020 Mar;11(3):e00144

3. Prospect medical Rifaximin: https://mri.cts-mrp.eu

4. Prospect Furazolidon. https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_495_31.12.07.pdf

5. Brenner DM, Sayuk GS Current US Food and Drug Administration-Approved Phar-macologic Therapies for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea. Adv Ther. 2020;37(1):83-96

6. Edwards PT, Kashyap PC, Preidis GA Microbiota on biotics: probiotics, prebiotics, and synbiotics to optimize growth and metabolism. Am J Physiol Gastrointest Liver Physi-ol. 2020 Sep 1;319(3):G382-G390

|| 81

Colonizarea tractului gastrointestinal de numeroase microorganisme are rolul de a facilita maturarea epiteliului colonic, având astfel aport la procesul de

digestie şi absorbţie (1). Ecosistemul complex al microbi-otei de la nivelul tractului gastointestinal este dominat de bacterii, însă cuprinde şi o serie de specii fungice şi virusuri (2). În consecinţă, strategiile pentru modularea terapeutică a microbiotei intestinale pot contribui la ma-nagementul diferitelor patologii în cadrul cărora disbioza este incriminată. Dintre acestea, transplantul de microbi-otă fecală (TMF) este extrem de promiţător prin potenţia-lul terapeutic pe care îl poartă asupra tratamentului unor boli infecţioase, dar şi non-infecţioase, prin modificările complexe pe care le induce, standardizarea procedurii fi-ind un element-cheie, contribuind la impactul terapeutic şi la profilul de siguranţă.

În prezent, TMF are ca indicaţie principală tratamen-tul infecţiei cu Clostridioides difficile (C. difficile) recurentă sau refractară. În ultimii ani, infecţia cu C. difficile (CDI) a înregistrat o creştere alarmantă atât în ceea ce priveş-te prevalenţa, cât şi incidenţa. Aceste date sunt valabile inclusiv pentru ribotipul PCR 027, asociat cu un prognos-tic negativ şi o evoluţie imprevizibilă (3). În România, ri-botipul 027 are o prevelanţă crescută comparativ cu alte state din Europa (4), fapt confirmat şi de un studiu recent efectuat în centre terţiare din şase oraşe din diferite zone ale României. În acest studiu s-a identificat o prevalenţă medie a CDI de 5,2 cazuri la 10.000 de pacienţi-zile, cu o frecvenţă mare a ribotipului 027 (5).

Având în vedere aceste date epidemiologice, este im-portant ca opţiunile terapeutice să fie completate cu TMF,

în contextul în care 15,2% dintre pacienţi suferă de recu-renţă în decurs de 8 săptămâni de la episodul iniţial de CDI, în timp ce pentru pacienţii cu recidive anterioare, riscul creşte până la 40,6% (5,6). Mai mult, CDI este asoci-at cu costuri de spitalizare ridicate, în special în cazurile recurente .

În acest context, utilizarea microbiotei fecale obţinute de la indivizi sănătoşi s-a dovedit a reprezenta o opţiune eficientă de tratament pentru CDI recurentă şi refractară.

PROCEDURA DE TRANSPLANT DE MICROBIOTĂ FECALĂ1. Selecția donatorului

Esenţială pentru reuşita procedurii de TMF este selec-ţia judicioasă a donatorului. Aceasta este esenţială pen-tru a preveni transmiterea unor agenţi microbiologici, în acest sens fiind emise avertizări ale Food and Drug Ad-ministration privind situaţii în care screeningul micro-biologic nu a fost unul corespunzător şi a condus la peri-clitarea siguranţei pacientului şi a rezultatului procedurii (6). În consecinţă, un screening complet al donatorului trebuie să includă o evaluare a parametrilor biologici ge-nerali, dar şi o serie extinsă de teste pentru excluderea unor agenţi patogeni virali, bacterieni, fungici şi parazi-tari (Tabel 1). De asemenea, este importantă excluderea unor afecţiuni autoimune, a patologiei tumorale, a unor patologii metabolice, precum diabetul zaharat, dar şi a potenţialilor donatori cu status supraponderal sau obez, mai ales ţinând cont de prezenţa unor evidenţe privind legătura dintre disbioza intestinală şi obezitate (7).

Transplantul de microbiotă fecalăGeorgiana-Emmanuela Gîlcă-Blanariu, Irina Gîrleanu, Ana-Maria

Sîngeap, Gabriela Ștefănescu, Anca TrifanUniversitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa”, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon”,

Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Iași

Tabel 1. Teste recomandate pentru screening-ul donatorului pentru TMF

Teste serologice Teste din materiile fecale Alte teste► IgM anti-VHA► AgHBs și Ac anti-HBc► Ac anti-VHC► Ac anti-VHE total► Ac anti-HIV-1 și HIV-2► Ac anti-HTLV-1 și HTLV-2 ►Ac Treponema pallidum (TPHA, VDRL)► IgM și IgG anti virusul Epstein–Barr ► IgM și IgG anti virusul CytomegalicScreening metabolic general ► hemoleucogramă completă ► creatinină și electroliți► teste funcționale hepatice (TGP, TGO, GGT, fosfataza alcalină, bilirubina totală și directă, albumină)►glicemie, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride► proteina C reactivă

► PCR Clostridioides diff icile ► coprocultură standard pentru Salmonella, Yersinia, Shigella ► PCR Campylobacter jejuni ► PCR Escherichia coli producătoare de Shiga toxină ► Evidențierea bacteriilor multirezistente: Enterobac-teriaceae producătoare de carbapenemază, bacterii pro-ducătoare de ESBL, enterococi rezistenți la vancomicină, S. aureus rezistent la meticilină►Examen coproparazitologic, inclusiv pentru evaluarea Microsporidia► Frotiu colorație rapidă pentru Cyclospora și Isospora► Antigen fecal Cryptosporidium și Giardia► Antigen fecal Helicobacter pylori ► Antigen rotavirus și Norovirus► PCR SARS-CoV-2 – când va f i disponibilă și evaluar-ea din materiile fecale

► PCR SARS- CoV-2 teste la interval de 48 de ore

82 ||

Transplantul de microbiotă fecalăGeorgiana-Emmanuela Gîlcă-Blanariu, Irina Gîrleanu, Ana-Maria Sîngeap, Gabriela Ștefănescu, Anca Trifan

Transplantul de microbiotă fecală a fost iniţial con-siderat ca având eficienţă superioară când materialul provenea de la un donator înrudit, însă studii ulterioa-re au demonstrat eficienţa procedurii utilizând material de la donatori neînrudiţi. Practica utilizării transferului de materii fecale de la donator neînrudit a căpătat o mai largă răspândire odată cu dezvoltarea băncilor pentru stocarea materialului de transfer fecal (8). Mai mult decât atât, trialurile clinice randomizate evaluând procedura de transfer de la donator înrudit faţă de donator neînrudit nu au evidenţiat diferenţe semnificative statistic privind eficienţa procedurii în funcţie de această caracteristică a donatorului (9–14).

Totodată, pentru a asigura un profil de siguranţă a procesului de donare, întreg procesul de screening al do-natorului trebuie repetat la 3 luni sau chiar mai devreme în diverse contexte ce impun un risc infecţios crescut (de exemplu, călătorie în ţări cu risc crescut pentru afecţiuni de etiologie infecţioasă a tractului digestiv, contact sau istoric de COVID-19) (15).

2. Prepararea materialului pentru transfer După evaluarea completă a donatorului şi excluderea

infecţiilor cu potenţial transmisibil, acesta va recolta pro-ba de materii fecale la spital sau la domiciliu, cu menţi-unea faptului că proba trebuie procesată în maximum o oră de la donare. Materiile fecale nu trebuie să fie con-taminate cu urină şi sunt colectate într-un recipient de unică folosinţă care se poate închide ermetic. Procesarea materiilor fecale pentru TMF se efectuează într-o cameră dedicată, care trebuie să conţină o hotă de biosiguranţă pentru a evita riscul de contaminare şi pentru a asigu-ra protecţia personalului. Toate etapele de procesare se efectuează la temperatura camerei.

Prepararea materiilor fecale de la donator se realizează astfel: în 200 ml de soluţie (apă sau NaCI 0,9%) se adaugă 50 g de materii fecale şi se omogenizează cu ajutorul unui mixer special până se obţine o suspensie lichidă. Ameste-cul va fi lăsat timp de 5 minute şi apoi filtrat. Filtrarea ma-teriilor fecale se poate realiza cu ajutorul unor dispozitive special concepute pentru TMF. Filtratul obţinut va fi con-gelat la -80°C şi depozitat pe termen lung. În momentul congelării se adaugă glicerină sau glicerol (concentraţie finală, 10%), pentru a creşte viabilitatea microbiotei (15). Probele de materii fecale se depozitează într-o bancă de materii fecale, fiind dezgheţate în momentul infuziei.

Este esenţial să se asigure o etichetare riguroasă a probelor pentru TMF. La fiecare donare, câte două probe de materii fecale vor fi stocate la -80°C în vederea anali-zării corecte, dacă ulterior se înregistrează efecte adverse la primitor.

Cele mai frecvente efecte adverse sunt urmarea transferului accidental de agenţi patogeni în timpul TMF, inclusiv riscul de transmitere a SARS-CoV-2. Acest fapt implică instituirea unei perioade de caranti-nă între procesarea materiilor fecale şi utilizarea lor în TMF. Carantinarea produsului de materii fecale este po-sibilă doar în cazul utilizării TMF cu materii fecale con-gelate stocate într-o bancă de materii fecale. Prin ur-mare, nu se recomandă TMF cu materii fecale proaspăt

recoltate de la donator, chiar dacă acesta a fost evaluat corect şi complet anterior donării. Pe scurt, utilizarea microbiotei îngheţate este logistic mai puţin greoaie şi este recomandabilă şi din punct de vedere al siguranţei pacienţilor, în special în contextul actual al pandemiei COVID-19.

Principalul avantaj al microbiomului îngheţat este disponibilitatea sa imediată, ori de câte ori este ne-voie, excluzând o evaluare complexă a donatorului, care consumă mult timp. Evaluarea donatorului se face în momentul recoltării probei de materii fecale, iar compoziţia microbiotei şi viabilitatea ei vor rămâ-ne neschimbate, chiar şi după şase luni de depozitare la -80°C (12).

3. Calea de administrareAdministrarea produsului biologic decongelat poate

fi efectuată prin sondă nazo-gastrică sau nazo-entera-lă, prin endoscopie digestivă superioară, colonoscopie, sigmoidoscopie flexibilă, clismă sau capsule. Deşi există dovezi recente că administrarea TMF utilizând sonda na-zo-gastrică este sigură şi eficientă, McCune VL şi colab. (16) au subliniat faptul că administrarea prin colonosco-pie este mai eficientă. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că rata superioară de succes la administrarea TMF prin colonoscopie depinde şi de livrarea materiilor fecale procesate din cecum. Acest lucru poate dificil de realizat la pacienţii cu colită severă, la care colonoscopia trebuie efectuată cu precauţie, pentru a minimiza riscul de per-foraţie, motiv pentru care calea de administrare prin en-doscopie digestivă superioară este de preferat în aceste cazuri.

În contextul pandemic actual se recomandă ca toţi pacienţii şi personalul medical să poarte în permanen-ţă măşti chirurgicale. TMF implică proceduri invazive, inclusiv inserarea sondei nazo-gastrice, endoscopia di-gestivă superioară sau colonoscopia, motiv pentru care este obligatorie purtarea măştilor N95, a vizierelor şi a echipamentului de protecţie complet de către orice membru al echipei medicale.

Pentru eficienţa tratamentului trebuie efectuate cel puţin două administrări la pacienţii cu CDI recurentă care prezintă semne de diaree persistentă fără răspuns la 48 de ore de la prima administrare a TMF. În ciuda faptu-lui că s-au identificat factori independenţi care pot prezi-ce eşecul tratamentului după administrare unică (pregă-tire slabă a intestinului, prezenţa pseudomembranelor şi a infecţiei severe), în prezent nu există criterii validate care să ghideze clar decizia cu privire la numărul de infu-zii (17), deşi majoritatea studiilor au confirmat faptul că mai mult de o infuzie trebuie administrată pacienţilor cu CDI recurent.

4. Pregătirea primitorului pentru TMFPregătirea intestinului este utilizată pentru a eli-

mina antibioticele reziduale care ar putea afecta via-bilitatea microorganismelor transplantate şi, de ase-menea, pentru a elimina sporii C. difficile reziduali şi formele vegetative (18). Astfel, eficacitatea TMF poate depinde de tehnica utilizată pentru pregătirea colonului

|| 83


înainte de administrarea TMF (19). Pregătirea cu pre-parate de polietilen glicol este recomandată, având re-zultate foarte bune, mai ales înainte de administrarea TMF prin colonoscopie, uneori fiind indicate şi îna-inte de administrarea TMF prin endoscopie digestivă superioară (18,19).

De asemenea, au fost obţinute rezultate bune la paci-enţii la care s-au oprit antibioticele sau probioticele cu 48 de ore înainte de procedură, care au urmat o dietă lichidă cu o zi înainte de TMF şi au primit citrat de magneziu cu o noapte anterior procedurii (20). Deoarece pacienţii cu boli inflamatorii intestinale reprezintă o categorie specială de pacienţi, atunci când se discută despre pregătirea intes-tinului este important să se utilizeze preparate cu volum redus, deoarece sunt mai bine tolerate (21), diminuând riscul de complicaţii.

Administrarea de inhibitori de pompă de protoni (IPP) înaintea TMF este indicată atunci când se utili-zează endoscopia digestivă superioară sau sonda na-zo-gastrică drept cale de administrare a TMF (22). Inhibarea acidităţii gastrice scade efectul negativ al mediului acid asupra viabilităţii microbiotei. Cu toate acestea, având în vedere riscul IPP de a întreţine CDI sau de a creşte predispoziţia spre forme recurente, pro-tocoalele şi ghidurile recente nu indică utilizarea IPP de rutină la pacienţii cu TMF. Mai mult decât atât, un studiu multicentric, incluzând pacienţii care au pri-mit TMF pentru CDI recurent sau refractar în Ger-mania, nu a identificat niciun impact al utilizării IPP sau a agenţilor antimotilitate asupra ratei de succes a tratamentului (23). Expunerea la antibiotice înainte şi imediat după TMF a fost identificată ca predictor al eşecului TMF, motiv pentru care trebuie luată în considerare o perioadă de eliminare a antibioticelor înainte de infuzia de materii fecale (15).

INDICAȚII TERAPEUTICE ALE TMF1. Indicații acoperite actualmente de ghidurile societăților profesionale

Sunt disponibile numeroase evidenţe privind eficaci-tatea şi profilul de siguranţă ale TMF pentru managemen-tul infecţiei recurente cu C. difficile (9,12,24–27), dovezi ce au permis formularea acestei indicaţii terapeutice în cadrul ghidurilor societăţilor profesionale (28,29).

În ceea ce priveşte definirea infecţiei recurente cu C. difficile, există o heterogenitate semnificativă a definiţii-lor, însă majoritatea acestora includ drept elemente fun-damentale criteriile clinice, referitoare la apariţia scau-nelor de consistenţă redusă, minimum 3 în 24 de ore, cu o durată a modificărilor tranzitului pentru cel puţin două zile consecutiv. La aceste elemente clinice se adaugă refe-rirea la antecedentele de CDI, cu reapariţia tulburărilor de tranzit în interval de 2-8 săptămâni de la primul episod infecţios, conform celei mai recente definiţii a Centrului European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor (ECDC) European Surveillance of Clostridioides (Clostridium) diffi-cile infections: surveillance protocol version 2.4. LU: Pu-blications Office; 2019 (3).

Rezultate promiţătoare sunt raportate şi în ceea ce priveşte TMF ca terapie de salvare în cazurile de infec-ţie refractară cu C. difficile, utilizarea TMF pentru această indicaţie contribuind la reducerea mortalităţii asociate infecţiei severe cu C. difficile (30–32). Totuşi, pentru a menţine un profil de siguranţă optim al acestei opţiuni terapeutice, ghidurile actuale recomandă stabilirea indi-caţiei pentru TMF în acest context, judecând individual fiecare caz.

2. Alte indicații studiate pentru TMF Microbiota este implicată într-o serie vastă de mecanis-

me pornind de la digestie – sinteza de enzime (glicozida-ză sau lipază) – şi continuând cu modularea funcţiei me-tabolice (sinteza de vitamine B şi K, aminoacizi, scăderea sintezei de histamină şi metabolizarea medicamentelor, a hormonilor şi a carcinogenilor), imunomodularea răspun-sului la factori interni sau externi de agresiune (stimularea colonocitelor pentru producerea de citokine şi interferon, a diferenţierii limfocitelor T din plăcile Peyer şi stimularea fagocitozei) şi creşterea protecţiei oferite de mucoasa intes-tinală prin secreţia de substanţe antimicrobiale şi bacteri-ostatice şi degradarea toxinelor bacteriene (33).

Din aceste motive, studii recente au încercat să de-monstreze faptul că manipularea microbiotei intestinale poate reprezenta un tratament complex într-o varietate mare de afecţiuni digestive sau extradigestive. Chiar dacă indicaţia principală pentru TMF este colita cu C. difficile recurentă/refractară, recent au fost publicate studii care implică TMF în tratamentul sindromului metabolic, al psoriazisului, bolilor inflamatorii intestinale, a bolii Par-kinson, scleroză multiplă, boală Alzheimer (34), anorexie nervoasă sau obezitate (35).

TMF în alte afecțiuni digestiveTratamentul formelor refractare de CDI reprezin-

tă indicaţia principală de utilizare a TMF, însă noi date aduc argumente pentru eficienţa TMF şi în cazul altor afecţiuni digestive.

Având în vedere efectul imunomodulator al TMF, acesta a fost studiat la pacienţii cu boli inflamatorii intes-tinale, în special la cei cu rectocolită ulcero-hemoragicăv (RCUH). Astfel, TMF a determinat scăderea numărului de scaune, a hematocheziei şi parţial a scorului Mayo. Efecte-le antiinflamatorii au fost demonstrate pe modele murine de RCUH. TMF a fost asociat cu scăderea interleukinelor pro-inflamatorii şi a TNF-α, creşterea secreţiei de mucine şi a tulpinilor de Bifidobateriaceae şi Lactobacillaceae (36).

Disbioza intestinală poate reprezenta o componentă majoră în apariţia sindromului de intestin iritabil. Astfel, TMF a determinat îmbunătăţirea netă a calităţii vieţii pa-cienţilor, cu scăderea meteorismului abdominal, diminu-area simptomatologiei dureroase şi normalizarea tranzi-tului intestinal.

Ciroza hepatică, în special în stadiul decompensat, se caracterizează printr-o creştere a permeablităţii intesti-nale asociată cu disbioză. Acest mecanism determină un răspuns inflamator din partea organismului, care poate duce la accentuarea decompensării şi la apariţia compli-caţiilor. În encefalopatia hepatică, TMF scade numărul de

84 ||


spitalizări şi îmbunătăţeşte funcţia cognitivă, secundar scăderii inflamaţiei de la nivel intestinal (37,38).

În colangita sclerozantă primitivă, TMF a determinat diminuarea sindromului de citoliză hepatică şi a celui de colestază, concomitent cu scăderea speciilor de Proteobac-teria şi creşterea speciilor de Bacteroidetes şi Firmicutes (39).

TMF în afecțiuni metaboliceDatele publicate până în prezent demonstrează faptul

că TMF poate îmbunătăţi parametrii metabolici. Astfel, la 6 săptămâni de la TMF de la un donator normoponde-ral către un primitor cu sindrom metabolic, s-a observat o creştere a sensibilităţii la insulină atât în periferie, cât şi hepatic. Aceste date au fost ulterior confirmate de către Vrieze şi colab (40), care au demonstrat o scădere semnifi-cativă a hemoglobinei glicate în urma TMF, dacă donato-rul era normoponderal.

Modularea florei microbiene intestinale prin TMF poate influenţa şi statusul ponderal al pacienţilor. Totul a pornit de la observaţia făcută asupra pacienţilor obezi care au primit TMF pentru CDI recurentă. Dacă donato-rul era obez sau supraponderal, s-a observat că primitorii creşteau în greutate după TMF. Din păcate, administrarea de microbiotă sub formă de capsule la pacienţi obezi nu s-a asociat cu o scădere în greutate semnificativă (35).

TMF în afecțiuni oncologiceLa pacienţii cu ileită sau colită postradioterapie, TMF

determină o îmbunătăţire a integrităţii barierei epiteliale şi creşte angiogeneza intestinului subţire, fără a influenţa creşterea tumorală (41).

TMF în afecțiuni neurologice și psihiatriceFlora microbiană disbiotică influenţează o serie de

afecţiuni ale sistemului nervos central, precum boala Parkinson, boala Alzheimer, autismul, scleroza multi-plă, epilepsia, autismul şi depresia. Astfel, o populaţie microbiană specifică intestinului promovează expresia α-sinucleinei, activarea microgliei şi contribuie la creşte-rea disfuncţiei motorii în cazul pacienţilor cu boală Par-kinson. De asemenea, microbiota contribuie la formarea de amiloid şi poate duce la apariţia manifestărilor de boa-lă Alzheimer (34).

Creşterea permeabilităţii intestinale asociată dis-biozei poate determina activarea căilor de transmitere enterice şi a sistemului nervos central, contribuind în mod activ la apariţia neuroinflamaţiei şi a fenomenelor neurodegenerative. Din aceste motive, studiile recente au demonstrat faptul că TMF poate avea efect benefic la pacienţii cu boli neurodegenerative. În cazul copiilor cu autism, TMF a determinat modificare în sens pozitiv a testelor de evaluare a capacităţii de comunicare socială, a problemelor comportamentale şi a abilităţilor fizice de bază (42).

3. Precauții și contraindicații Ţinând cont de evidenţele actuale provenite din studii

clinice şi practică, nu sunt statuate contraindicaţii abso-lute privind TMF (43). Totuşi, luând în considerare faptul că procedura nu a fost corespunzător studiată în cursul

sarcinii, fiind prezente în literatură doar raportări de ca-zuri (44), iar sarcina reprezentând în studii clinice un cri-teriu de excludere pentru realizarea TMF (12), momentan este indicată amânarea efectuării TMF pentru perioada postpartum.

De asemenea, deşi nu au fost raportate reacţii anafi-lactice ce pot fi corelate cu administrarea TMF, prezen-ţa alergiilor necesită evaluare la potenţialii primitori de TMF. Astfel, dacă pacientul raportează o alergie alimen-tară severă, va necesita evaluare alergologică de către specialist pentru confirmarea alergiei, dacă documenta-rea nu a fost efectuată în prealabil. Dacă alergia alimen-tară a potenţialului primitor este confirmată, atunci TMF va fi preparat utilizând material de la un donator care a evitat în alimentaţia din ultima săptămână alergenul respectiv (29).

O situaţie particulară este reprezentată de prezenţa imunosupresiei la pacienţii cu indicaţie de TMF. Deşi sunt evidenţe în creştere pentru un profil de siguranţă bun şi pentru eficienţa TMF la pacienţii imunocompromişi (45,46), sunt prezente şi raportări izolate ale transmiterii unor microorganisme multidrog rezistente în urma TMF la această categorie de pacienţi. Luând în considerare da-tele limitate privind evoluţia pe termen lung a pacienţilor primitori de TMF, cu niveluri specifice şi diverse tipuri de imunosupresie, sunt binevenite precauţiile de considera-re şi monitorizare a TMF la această categorie de pacienţi, constând într-un screening riguros şi extins al donatoru-lui, respectiv printr-o monitorizare atentă şi documenta-re minuţioasă a potenţialelor efecte adverse (15).

CONCLUZII

Luând în considerare datele prezentate, putem conclu-ziona faptul că TMF este o procedură relativ sigură dacă se realizează conform recomandărilor ghidurilor. Evalu-area complexă şi completă a donatorului stă la baza suc-cesului TMF. Banca de materii fecale crează posibilitatea de a efectua TMF în siguranţă, de la donator evaluat an-terior, astfel încât procedura să aibă eficienţă maximă şi să se realizeze în cel mai scurt timp posibil. Tratamentul CDI recurente/refractare reprezintă indicaţia principală pentru TMF la acest moment. Pentru confirmarea rolului TMF în cadrul altor patologii digestive sau extradigestive sunt necesare trialuri randomizate.

Bibliografie

1. Wang J-W, Kuo C-H, Kuo F-C, Wang Y-K, Hsu W-H, Yu F-J, et al. Fecal microbiota trans-plantation: Review and update. J Formos Med Assoc. 2019 Mar;118:S23–31

2. Martinez-Guryn K, Leone V, Chang EB. Regional Diversity of the Gastrointestinal Mi-crobiome. Cell Host Microbe. 2019 Sep;26(3):314–24

3. European Surveillance of clostridioides (Clostridium) difficile infections: surveillan-ce protocol version 2.4. [Internet]. LU: Publications Office; 2019 [cited 2020 Sep 26]. Available from: https://data.europa.eu/doi/10.2900/60304

4. Davies KA, Ashwin H, Longshaw CM, Burns DA, Davis GL, Wilcox MH, et al. Diversity of Clostridium difficile PCR ribotypes in Europe: results from the European, multi-centre, prospective, biannual, point-prevalence study of Clostridium difficile infection in hospitalised patients with diarrhoea (EUCLID), 2012 and 2013. Eurosurveillance [Internet]. 2016 Jul 21 [cited 2021 Mar 30];21(29). Available from: https://www.euro-surveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.29.30294

5. Popescu GA, Serban R, Pistol A, Niculcea A, Preda A, Lemeni D, et al. The Recent Emer-gence of Clostridium difficile Infection in Romanian Hospitals is Associated with a High Prevalence of Polymerase Chain Reaction Ribotype 027. Balk Med J. 2018 Mar 15;35(2):191–5

|| 85


6. https://www.fda.gov/safety/medical-product-safety-information/fecal-microbio-ta-transplantation-safety-alert-risk-serious-adverse-events-likely-due-transmission

7. Amabebe E, Robert FO, Agbalalah T, Orubu ESF. Microbial dysbiosis-induced obesity: role of gut microbiota in homoeostasis of energy metabolism. Br J Nutr. 2020 May 28;123(10):1127–37

8. Terveer EM, van Beurden YH, Goorhuis A, Seegers JFML, Bauer MP, van Nood E, et al. How to: Establish and run a stool bank. Clin Microbiol Infect. 2017 Dec;23(12):924–30

9. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, et al. Duo-denal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):407–15

10. Lee CH, Steiner T, Petrof EO, Smieja M, Roscoe D, Nematallah A, et al. Frozen vs Fresh Fecal Microbiota Transplantation and Clinical Resolution of Diarrhea in Patients With Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Jan 12;315(2):142

11. Youngster I, Sauk J, Pindar C, Wilson RG, Kaplan JL, Smith MB, et al. Fecal Microbi-ota Transplant for Relapsing Clostridium difficile Infection Using a Frozen Inoculum From Unrelated Donors: A Randomized, Open-Label, Controlled Pilot Study. Clin In-fect Dis. 2014 Jun 1;58(11):1515–22

12. Kelly CR, Khoruts A, Staley C, Sadowsky MJ, Abd M, Alani M, et al. Effect of Fecal Microbiota Transplantation on Recurrence in Multiply Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2016 Nov 1;165(9):609

13. Kao D, Roach B, Silva M, Beck P, Rioux K, Kaplan GG, et al. Effect of Oral Capsule– vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Nov 28;318(20):1985

14. Jiang ZD, Ajami NJ, Petrosino JF, Jun G, Hanis CL, Shah M, et al. Randomised clini-cal trial: faecal microbiota transplantation for recurrent Clostridum difficile infection - fresh, or frozen, or lyophilised microbiota from a small pool of healthy donors delive-red by colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Apr;45(7):899–908

15. Gilca-Blanariu GE, Stefanescu G, Girleanu I, Iqbal T, Segal J, Mullish B, et al. Romani-an National Guideline on Translating Fecal Microbiota Transplantation Applications related to Clostridioides difficile Infections into the Local Clinical Practice. J Gastroin-testin Liver Dis. 2021 Mar 13;30(1):147–63

16. McCune VL, Quraishi MN, Manzoor S, Moran CE, Banavathi K, Steed H, et al. Results from the first English stool bank using faecal microbiota transplant as a medicinal product for the treatment of Clostridioides difficile infection. EClinicalMedicine. 2020 Mar;20:100301

17. Gallo A, Cancelli C, Ceron E, Covino M, Capoluongo E, Pocino K, et al. Fecal calpro-tectin and need of multiple microbiota trasplantation infusions in Clostridium difficile infection. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Nov;35(11):1909–15

18. Mai V, Stine OC. Bowel preparation for colonoscopy: relevant for the gut’s microbiota? Gut. 2015 Oct;64(10):1504–5

19. Persky SE, Brandt LJ. Treatment of recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea by administration of donated stool directly through a colonoscope. Am J Gastroente-rol. 2000 Nov;95(11):3283–5

20. Jiang Z-D, Jenq RR, Ajami NJ, Petrosino JF, Alexander AA, Ke S, et al. Safety and preli-minary efficacy of orally administered lyophilized fecal microbiota product compared with frozen product given by enema for recurrent Clostridium difficile infection: A randomized clinical trial. Green J, editor. PLOS ONE. 2018 Nov 2;13(11):e0205064

21. Restellini S, Kherad O, Bessissow T, Ménard C, Martel M, Taheri Tanjani M, et al. Systematic review and meta-analysis of colon cleansing preparations in patients with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2017;23(32):599

22. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 May;31(05):431–55

23. Peri R, Aguilar RC, Tüffers K, Erhardt A, Link A, Ehlermann P, et al. The impact of technical and clinical factors on fecal microbiota transfer outcomes for the treatment of recurrent Clostridioides difficile infections in Germany. United Eur Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):716–22.

24. Cammarota G, Masucci L, Ianiro G, Bibbò S, Dinoi G, Costamagna G, et al. Randomised clinical trial: faecal microbiota transplantation by colonoscopy vs. vancomycin for the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Aliment Pharmacol Ther. 2015 May;41(9):835–43

25. Hota SS, Sales V, Tomlinson G, Salpeter MJ, McGeer A, Coburn B, et al. Oral Vancomy-cin Followed by Fecal Transplantation Versus Tapering Oral Vancomycin Treatment for Recurrent Clostridium difficile Infection: An Open-Label, Randomized Controlled Trial. Clin Infect Dis. 2017 Feb 1;64(3):265–71

26. Dubberke ER, Lee CH, Orenstein R, Khanna S, Hecht G, Gerding DN. Results From a Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial of a RBX2660—A Microbiota-Based Drug for the Prevention of Recurrent Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis. 2018 Sep 28;67(8):1198–204

27. Hvas CL, Dahl Jørgensen SM, Jørgensen SP, Storgaard M, Lemming L, Hansen MM, et al. Fecal Microbiota Transplantation Is Superior to Fidaxomicin for Treatment of Recurrent Clostridium difficile Infection. Gastroenterology. 2019 Apr;156(5):1324-1332.e3

28. Mullish BH, Quraishi MN, Segal JP, McCune VL, Baxter M, Marsden GL, et al. The use of faecal microbiota transplant as treatment for recurrent or refractory Clostri-dium difficile infection and other potential indications: joint British Society of Gas-troenterology (BSG) and Healthcare Infection Society (HIS) guidelines. Gut. 2018 Nov;67(11):1920–41

29. Cammarota G, Ianiro G, Tilg H, Rajilić-Stojanović M, Kump P, Satokari R, et al. Euro-pean consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017 Apr;66(4):569–80

30. Alukal J, Dutta SK, Surapaneni BK, Le M, Tabbaa O, Phillips L, et al. Safety and effi-cacy of fecal microbiota transplant in 9 critically ill patients with severe and com-plicated CLOSTRIDIUM DIFFICILE infection with impending colectomy. J Dig Dis. 2019 Jun;20(6):301–7

31. Hocquart M, Lagier J-C, Cassir N, Saidani N, Eldin C, Kerbaj J, et al. Early Fecal Mi-crobiota Transplantation Improves Survival in Severe Clostridium difficile Infections. Clin Infect Dis. 2018 Feb 15;66(5):645–50

32. Ianiro G, Masucci L, Quaranta G, Simonelli C, Lopetuso LR, Sanguinetti M, et al. Ran-domised clinical trial: faecal microbiota transplantation by colonoscopy plus van-comycin for the treatment of severe refractory Clostridium difficile infection-single versus multiple infusions. Aliment Pharmacol Ther. 2018 Jul;48(2):152–9

33. Belkaid Y, Harrison OJ. Homeostatic Immunity and the Microbiota. Immunity. 2017 Apr;46(4):562–76

34. Sun J, Xu J, Ling Y, Wang F, Gong T, Yang C, et al. Fecal microbiota transplantation alleviated Alzheimer’s disease-like pathogenesis in APP/PS1 transgenic mice. Transl Psychiatry. 2019 Dec;9(1):189

35. Lee P, Yacyshyn BR, Yacyshyn MB. Gut microbiota and obesity: An opportunity to alter obesity through faecal microbiota transplant (FMT). Diabetes Obes Metab. 2019 Mar;21(3):479–90

36. Schwartz DJ, Rebeck ON, Dantas G. Complex interactions between the microbiome and cancer immune therapy. Crit Rev Clin Lab Sci. 2019 Nov 17;56(8):567–85

37. Wang Y, Pan CQ, Xing H. Advances in Gut Microbiota of Viral Hepatitis Cirrhosis. BioMed Res Int. 2019 Nov 22;2019:1–9

38. Bajaj JS, Kassam Z, Fagan A, Gavis EA, Liu E, Cox IJ, et al. Fecal microbiota transplant from a rational stool donor improves hepatic encephalopathy: A randomized clinical trial: Bajaj et al. Hepatology. 2017 Dec;66(6):1727–38

39. Allegretti JR, Kassam Z, Carrellas M, Mullish BH, Marchesi JR, Pechlivanis A, et al. Fecal Microbiota Transplantation in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis: A Pilot Clinical Trial. Am J Gastroenterol. 2019 Jul;114(7):1071–9

40. Vrieze A, de Groot PF, Kootte RS, Knaapen M, van Nood E, Nieuwdorp M. Fecal tran-splant: A safe and sustainable clinical therapy for restoring intestinal microbial ba-lance in human disease? Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 Feb;27(1):127–37

41. Ding X, Li Q, Li P, Chen X, Xiang L, Bi L, et al. Fecal microbiota transplantation: A pro-mising treatment for radiation enteritis? Radiother Oncol. 2020 Feb;143:12–8

42. Sharon G, Cruz NJ, Kang D-W, Gandal MJ, Wang B, Kim Y-M, et al. Human Gut Micro-biota from Autism Spectrum Disorder Promote Behavioral Symptoms in Mice. Cell. 2019 May;177(6):1600-1618.e17

43. Kelly CR, Ihunnah C, Fischer M, Khoruts A, Surawicz C, Afzali A, et al. Fecal Microbiota Transplant for Treatment of Clostridium difficile Infection in Immunocompromised Patients. Am J Gastroenterol. 2014 Jul;109(7):1065–71

44. Saeedi BJ, Morison DG, Kraft CS, Dhere T. Fecal Microbiota Transplant for Clostridium difficile Infection in a Pregnant Patient. Obstet Gynecol. 2017 Mar;129(3):507–9

45. Shogbesan O, Poudel DR, Victor S, Jehangir A, Fadahunsi O, Shogbesan G, et al. A Sys-tematic Review of the Efficacy and Safety of Fecal Microbiota Transplant for Clostri-dium difficile Infection in Immunocompromised Patients. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018 Sep 2;2018:1–10

46. Tariq R, Disbrow MB, Dibaise JK, Orenstein R, Saha S, Solanky D, et al. Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation for Recurrent C. Difficile Infection in Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2020 Aug 20;26(9):1415–20

86 ||

În ultimul timp, microbiota intestinală (MI) a devenit din ce în ce mai interesantă, deoarece mai multe stu-dii au demonstrat că ea acţionează ca un organ virtu-

al cu funcţii endocrine care generează diverşi metaboliţi bioactivi, jucând un rol important în sănătatea umană şi în diverse boli, inclusiv în patologiile cardiovasculare. Disbioza MI a fost legată de diferite patologii, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, boli cronice de rinichi, insufi-cienţa cardiacă, hipertensiunea arterială, ateroscleroza, boala coronariană ischemică, accidentul vascular cerebral şi infarctul miocardic. Au fost descrise mai multe căi cu privire la interacţiunea dintre MI şi gazdă, inclusiv calea trimetilamină-N-oxid (TMAO), calea acizilor graşi cu lanţ scurt (short chain fatty acids, SCFA), precum şi căile acizi-lor biliari primari şi secundari (bile acids, BA). Cercetările recente şi datele clinice au demonstrat o legătură strân-să între disbioza MI şi efectele sale importante exercitate prin metaboliţii săi, în special TMAO, şi sistemul cardio-vascular. Prin urmare, există un interes semnificativ, în creştere, pentru evaluarea posibilelor mecanisme care leagă MI şi riscul de dezvoltare a bolilor cardiovasculare. Au fost sugerate mai multe mecanisme şi căi care joacă un rol în această asociere complexă şi interconectată, inclu-siv endotoxemia metabolică, receptorii de recunoaştere a modelelor, acizii graşi cu lanţ scurt, toxinele uremice, aci-zii biliari şi TMAO. Prevenirea bolilor cardiometabolice şi reducerea riscului de dezvoltare a aterosclerozei, prin urmare a cardiopatiei ischemice (CI) de cauza aterosclero-tică (ATS), şi respectiv prevenirea unui eveniment cardio-vascular major pot fi realizate prin menţinerea simbiozei microbiotei intestinale şi a funcţionării normale a aceste-ia printr-un aport adecvat şi sănătos de alimente, precum şi prin igiena stilului de viaţă. Scopul revizuirii actuale este de a rezuma în mod sistematic datele care subliniază legătura importantă care asociază tiparele de aport ali-mentar, MI, metaboliţii săi şi riscul crescut de dezvoltare a CI de cauză ATS, care cresc riscul pentru un eveniment cardiovascular major.

INTRODUCERE

Microbiota intestinală (MI) este compusă dintr-o mare diversitate de specii ce variază din punct de vedere al populaţiei şi diversităţii nu doar între diferiţi oameni, dar şi al localizării la nivelul tractului gastrointestinal. Diferitele clase care alcătuiesc microbiota intestinală

sunt: bacterii, ciuperci, arhee, virusuri şi protozoare. Bac-teriile sunt principalele reprezentante, existând 5 Phyla principale: Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacterii, Pro-teobacterii şi Verrucomicrobia. S-a stabilit că Bacteroides este cea mai bine reprezentată populaţie şi ea a fost găsită preponderent în tractul gastrointestinal inferior (GI), în timp ce Firmicutes a fost găsit şi în tractul GI superior. În condiţii fiziologice, Bacteroidetes şi Firmicutes reprezintă >90% din totalul comunităţii bacteriene intestinale, în timp ce proporţia ridicată Firmicutes/Bacteroidetes (F/B) este asociată cu bolile cardiovasculare (BCV), cum ar fi cardiopatia ischemică (CI) (1-6).

Cercetările au demonstrat că atât compoziţia MI, cât şi metaboliţii săi sunt puternic asociaţi cu promovarea apariţiei aterosclerozei (ATS), bolii coronariene ische-mice (BCI) şi în final a infarctului miocardic acut (IMA). Mai mulţi factori de risc principali au fost atribuiţi pen-tru promovarea disbiozei intestinale şi a BCV. Acestea includ stilul de viaţă (fumatul, consumul de alcool, se-dentarismul), dieta, factorii de risc metabolici (obezitate, hipertensiune, dislipidemie, diabet), leziuni, intervenţii chirurgicale şi stres, pe lângă medicamente precum anti-bioticele (7-10). Dieta este considerată unul dintre cei mai importanţi factori care influenţează compoziţia intesti-nală şi metaboliţii săi.

Principalele căi de interacţiune ale MI includ calea tri-metilamină (TMA)/trimetilamină-N oxid (TMAO), calea acizilor graşi cu lanţ scurt şi căile acizilor biliari primare şi secundare (1,3,4,7,11-18). Disbioza poate duce la disli-pidemie, inflamaţie şi fibroză arterială, factori principali în dezvoltarea şi evoluţia aterosclerozei, crescând riscul apariţiei unui eveniment cardiovascular acut (6,8,19-23).

Înţelegerea funcţionalităţii acestor căi este necesară pentru a stabili potenţiali biomarkeri pentru evaluarea riscului cardiovascular. Mai mult, descoperirea metodelor de prevenire, inversare sau ameliorare a leziunilor mio-cardice ar fi un important beneficiu în gestionarea BCV.

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

Cardiopatia ischemică sau boala coronariană ischemi-că a fost stabilită ca fiind cauza principală de morbidita-te şi mortalitate în ţările în curs de dezvoltare şi în cele dezvoltate. Cardiopatia ischemică reprezintă afectarea arterelor coronare, în principal de cauză aterosclerotică, de natură inflamatorie, care duce la îngustarea progresivă

Microbiota intestinală și cardiopatia ischemicăDora Carmen Moldovan1,2, Alexandra Popov2, Dan L. Dumitrașcu1,3

Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca2. Departamentul de Medicină Internă, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „O. Fodor” Cluj-Napoca; 3. Clinica Medicală Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Cluj-Napoca

|| 87

Microbiota intestinală și cardiopatia ischemicăDora Carmen Moldovan, Alexandra Popov, Dan L. Dumitrașcu

a lumenulului arterelor coronare, cauzând hipoxie. Se poate manifesta acut (IMA) sau cronic (angină stabilă, angină instabilă) (1,2,24).

ATS este promovată de apariţia disfuncţiei endotelia-le, prin acumularea la nivelul intimei vaselor coronare de lipide (colesterol) şi infiltrat celular format din macrofa-ge-monocite, limfocite şi celule musculare netede într-o matrice extracelulară (proteoglicani, colagen). Monocite-le, majoritare în infiltratul inflamator celular, sunt atrase la nivel intimal de către lipoproteine cu densitate joasă (LDL) oxidate şi formează celulele spumoase, cu propri-etăţi secretorii de citokine proinflamatorii, metaloprote-inaze, factori de creştere şi factor tisular procoagulant, rezultând intensificarea şi întreţinerea procesului infla-mator local (1,2,13,14,24).

ATS este acompaniată de niveluri serice crescute ale markerilor inflamatori, cum ar fi proteina C reactivă (PCR), PCR cu sensibilitate crescută (hsPCR), dar şi a citokinelor pro-inflamatorii (IL-18, IL-6, Il-12, IL-12, IL-1β). Interleu-kina 18, al cărei nivel plasmatic este influenţat de MI prin SCFA şi TMAO prin intermediul inflamazomului NLRP3, este factor patogenetic al ATS accelerate, participând la IMA prin destabilizarea plăcilor ATS. IL-18 a fost desco-perită ca având niveluri plasmatice crescute la pacienţii cu CI, în special la cei cu angină pectorală instabilă, asoci-indu-se cu o activare plachetară crescută, disfuncţie en-dolelială şi multiple stenoze coronariene (1,2,13,14,24). De asemenea, numeroase studii au demonstrat faptul că MI este implicată în dezvoltarea plăcii aterosclerotice. ADN-ul bacterian şi taxonii bacterieni din placa ateroscleroti-că s-au dovedit a fi prezenţi şi în intestinele unor gazde, astfel încât se crede că populaţiile microbiene din intestin pot fi sursa bacteriilor din placa aterosclerotică (7,25,26). Studiile au demonstrat o diversitate bacteriană specifică CI comparativ cu indivizii sănătoşi (2,7) (Tabelul 1).

De menţionat faptul că fumatul, obezitatea, inflama-ţia cronică, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia duc la activarea celulelor endoteliale, crescând astfel ex-presia moleculelor de adeziune pentru leucocite, cu pier-derea mecanismelor locale de protecţie, rezultând agra-varea inflamaţiei şi implicit formarea ATS şi CI (14,24).

INFLUENȚA DIETEI ASUPRA MICROBIOTEI INTESTINALE ȘI A CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Disbioza poate afecta integritatea barierei mucoasei intestinale şi poate creşte nivelul inflamaţiei sistemice, afectând astfel sănătatea gazdei. Microbiomul intestinal produce un număr mare de metaboliţi prin absorbţia şi digestia alimentelor, unii metaboliţi bioactivi pot acţiona asupra organelor-ţintă îndepărtate într-un mod similar cu organele endocrine umane. Numeroase studii au do-vedit faptul că dieta este unul dintre factorii cei mai im-portanţi care influenţează compoziţia MI, iar prin aceas-ta, formarea metaboliţilor MI, având astfel o contribuţie semnificativă în dezvoltarea BCV (1,3,4,13) (Tabelul 2).

Legătura dintre obiceiurile alimentare şi compoziţia MI duce la diferite enterotipuri: enterotipul 1 (Bacteroides), care a fost legat de o dietă bogată în grăsimi saturate, ente-rotipul 2 (Prevotella), care a fost asociat cu o dietă bogată în carbohidraţi; unele studii descriu şi un al treilea enterotip (Ruminococcus) (22). În studiile umane, enterotipul 2 a fost asociat cu niveluri crescute de TMAO plasmatic, în paralel cu suplimentarea dietetică cu L-carnitină. În plus, într-un studiu efectuat pe pacienţii cu CI s-a observat faptul că pa-cienţii au fost subreprezentaţi la nivelul enterotipului I şi suprareprezentaţi la nivelul enterotipului 3 (8,15,27).

METABOLIȚII MI ȘI FAVORIZAREA CI Calea trimetilamină-N oxid

Microbiomul intestinal produce TMA prin ingerarea colinei/fosfatidilcolinei/L-carnitinei din alimente. TMA

Tabel 1. Populația microbiană a microbiotei intestinale în raport cu boala aterosclerotică și

cardiopatia ischemică (2,7,11,14,17,22,27)Indivizi sănătoși Cardiopatie ischemică

↑Roseburia↑Eubacterium↑Bacteroides

↓Lactobacillus↓Bacillus↓ Rosebuia Intestinalis ↓Faecalibacte-rium prausnitzii↓Eubacterium rectale↓Subdoligramulum↓Bacteroidetes↑Firmicutes ↑Proteobacteria, Enterobacteriaceae, Streptococcus spp, Collinsella↑Escherichia-Shigella↑Enterococcus↑ familiile Helicobacteracaea, Neisseri-aceae și Thiotrichacaea

Tabel 2. Dieta și efectele acesteia asupra microbiotei intestinale și sistemului cardiovascular

Dieta Efecte

Bogată în gră-simi (fast-food, dietă cu acizi grași saturați)

- ↑obezitatea și diabetul zaharat tip 2- disbioză → ↑permeabilitatea intesti-nală → ↑LPS în circulația sanguină → ↑inflamația vasculară (TNFα, IL-1β, celule spumoase, ↓expresia transportorilor de colesterol) → ↑ATS- ↓Bifidobacterium, Lactobacillus și Rose-buria spp

Carbohidrați - SCFA (tabel 3) – rol protector ATS, CI

Meditera-neană/vegetar-iană(pește și fructe de mare (canti-tate moderată), ulei de măsline, legume și fructe, semințe, cereale, nuci)

- protecție CV – ↑SCFA și ↓TMAO și LPS plasmatic- ↑sensibilitatea la insulină, ↓TA, ame-liorează factorii sindromului metabolic și cardiopatia ischemică- protecție endotelială (↑IL-10)- uleiul de pește/in → ↓ATS, ↓LDLc, ↓LPS- proteinele din soia și mazăre → ↓rapor-tul F/B, ↑Lactobacillus și Bifidobacterium, ↓inflamația sistemică

Fosfatidil-colină/L-car-nitină (carne roșie, ouă, lapte, pește,-fructe de mare)

- ↑TMAO (tabel 3) – rol favorizant pentru dezvoltarea ATS și CI

LPS – lipopolizaharide; ATS – ateroscleroză; SCFA – acizi grași cu lanț scurt; CI – cardiopatia ischemică; CV – cardiovasculară; TMAO – trimetilamină-N-oxid

88 ||


intră în ficat prin circulaţia enterohepatică, unde este oxi-dată de izoformele 1 şi 3 monooxigenază dependente de flavină (FMO1 şi FMO3) pentru a forma TMAO, apoi intră în circulaţia sistemică, cu multiple efecte pentru siste-mul cardiovascular, la nivelul pereţilor arteriali: ATS, CI, IMA şi în final deces (5,6,27-29). Studii multiple au asociat deja că nivelurile plasmatice crescute de TMAO afectează metabolismul lipidelor şi al glucozei, fiind puternic asoci-ate cu BCV. Nivelurile plasmatice ridicate de TMAO sunt considerate a fi unul dintre principalii promotori pentru dezvoltarea şi progresia aterosclerozei şi un factor cruci-al de risc pentru dezvoltarea IMA (1,3,14-18,28-32,4,33-35,5-7,10-13). Fu şi colab. (36) au demonstrat o corelaţie între nivelurile TMAO şi plăcile aterosclerotice evaluate

folosind tomografia de coerenţă optică (OCT) ca instru-ment precis de evaluare într-un studiu pe oameni. S-a raportat că nivelurile TMAO au fost semnificativ crescu-te la pacienţii cu ruptură a plăcii. S-a observat o asocie-re pozitivă a nivelurilor TMAO cu arcul lipidic şi indicele volumului lipidic. Prin urmare, nivelul TMAO poate pre-zice vulnerabilitatea şi progresia plăcii (36). S-a observat o asociere pozitivă a steatozei hepatice, masei de grăsime viscerală şi nivelurilor de TMAO cu indicele grosimii in-timă-medie carotidian (cIMT) şi o asociere negativă între sensibilitatea la insulină şi cIMT (37). Un studiu recent a raportat că abundenţa relativă a phylumului Zygomyco-ta şi Mucor racemosus este invers proporţională cu gro-simea intimă-medie a arterei carotide şi apariţia ATS

Tabel 3. Metaboliții MI și influența acestora asupra factorilor de risc ai CI și a dezvoltării CI (1-4,7,12-18)Factori ai MI Efecte

Endotoxemia (lipop-olizaharide și pepti-doglicani)

rezistență la insulină (TLR2)tulburări ale metabolismului lipidic (dislipidemie)inflamație sistemică (inflamație vasculară) (TLR4, TLR2)promovarea stresului oxidativ (TLR4)

SCFA homeostazia energiei și a nutriției↑sensibilității la insulină, ↓adipozității (butirat)gluconeogeneză, ↑postprandială a GLP-1, PYY, ↓ aportul caloric și masa corporală (propionat)lipogeneză (acetat)motilitate intestinalăprotecție împotriva stresului oxidativameliorarea inflamației sistemice presiunii arteriale ↑genus Odoribacter (butirat și acetat)

Toxine uremice (in-doxil sulfat, p-crezol sulfat)

tulburări ale funcției de barieră intestinalăpromovarea inflamației sistemice și BCVpromovarea stresului oxidativ vascular la nivelul celulelor endotelialeIS promovează stresul oxidativ la nivelul cardiomiocitelor- injurie celulară la nivelul miocardului - afectarea celulelor endoteliale vasculare- ↑riscul de tromboză vascularăpromovează rigiditatea vasculară, calcificarea aortică↓funcția renală

BA homeostazia energeticăcontrol metabolic ↓FXR – lipoproteine – ↑colesterolul plasmatic și nivelul trigliceridelor↓FXR – metabolismul glucozei – tulburări ale toleranței la glucoză- ↓sensibilitatea la insulină- ↓răspunsul la insulină (ficat, mușchi scheletici)- FXR – ↓activitatea FMO3→↓TMAO→↓ATSsteatoză hepatică prin FXRprevenirea ATS prin TGR5↓inflamația de la nivelul plăcii ATS prin TGR5↓abundența macrofagelor de la nivelul plăcii ATS prin TGR5

TMAO tulburări ale metabolismului lipidic și glucidic↓RCTpromovează dezvoltarea și progresia aterosclerozei↑inflamația endotelială și promovează formarea celulelor spumoase↑citokinele proinflamatorii (IL-18, IL-1β)nivelurile plasmatice de TMAO sunt asociate cu: promovarea hipertensiunii arteriale stimulează ROS ↓Lachnospiraceae→↑ riscul de tromboză (marker prognostic CI) grosimea intimă-medie de la nivel carotidian dimensiunea plăcii ATS și suprafața mare a plăcii ATS aortice instabilitatea plăcilor ATS și dezvoltarea IMA modulează hiperreactivitatea plachetară → ↑riscul de tromboză (↑Allobacullum, ↓Candidatus Arthro-mitus, Lachnospiraceae)

BA – acizi biliari; BVD – boli cardiovasculare; GLP-1 – Glucagon-like peptide-1; PYY – Peptide YY; RCT – transportul invers de colesterol; SCFAs – acizi grași cu lanț scurt; TGR5 – receptor 5 cuplat la proteina G takeda; TMAO – trimetilamină-N-oxid; ATS – ateroscleroză; IMA – infarct miocardic acut; IS – indoxil sulfat; ROS – specii reactive ale oxigenului

|| 89


subclinice (3). În plus, studiile pe modele de şoa-reci au corelat pozitiv nivelurile TMAO cu monocitele proinflamatorii CD14 şi CD16 (33).

Acizii grași cu lanț scurt Principalii metaboliţi ai bacteriilor colonice din dieta

cu fibre sunt SCFA, cum ar fi butiratul, acetatul şi propi-onatul (5,38-40). Acetatul, propionatul şi butiratul joacă un rol central în homeostazia energetică (homeostazia glucozei, insclusiv în metabolismul lipidic), sunt sursă de energie pentru colonocite, au rol în motilitatea intestinu-lui, modularea sistemului imunitar, inflamaţia sistemică şi tensiunea arterială (prin OLFR78) (5,41). SCFA sunt liganzi pentru receptorii cuplaţi la proteina G (GPR), în special GPR41 şi GPR43, exprimate în mare parte în intes-tinul subţire distal, colon şi adipocite.

Prin activarea GPR, SCFA au un rol important în procese precum inflamaţia şi reglarea enteroendocrină (5,40). S-a constatat că SCFA induc activarea inflama-zomului NMRP3 şi secreţie IL-18 abundentă ulterioară, într-o manieră dependentă de GPR43 şi GPR109A, provo-când astfel efecte favorabile asupra menţinerii integrităţii intestinale. Studiile au demonstrat că SCFA nu reglează în mod benefic numai proliferarea şi diferenţierea celulelor T reglatoare (Tregs), dar şi a antiinflamatorului IL-10 se-cretat de Foxp3+Tregs, care sunt mediate prin activarea GPR43 (cunoscută şi ca Ffar2) şi prin inhibarea HDAC. În plus, butiratul suprimă factorii proinflamatori, inclu-siv IL-6, IL-12 şi NO, din macrofagele intestinale, prin inhibare HDAC.

Recent s-a dovedit rolul antiinflamator al SCFA, cum ar fi propionatul, care acţionează reducând semnificativ numărul celulelor efectoare T cu memorie şi a celule-lor T helper 17, atenuând astfel leziunile cardiovascula-re. SCFA (în special propionatul şi butiratul) pot inhiba căile de semnalizare a NF-κB şi a factorului de necroză tumorală (TNF), ducând la o expresie scăzută a VCAM-1 şi a moleculei de adeziune intercelulară 1 (ICAM-1), inhibând astfel apariţia ATS (1,3,4,12-14,16-18) SCFA pot scădea nivelurile serice ale lipidelor prin blocarea sintezei colesterolului şi/sau redirecţionării acestora la ficat. S-a concluzionat astfel rolul lor protector în dezvoltarea CI (1,3,41,4,5,12-14,16-18).

Acizii biliariAcizii biliari sunt un grup de metaboliţi cu un rol

fundamental în catabolismul colesterolului, în absorbţia lipidelor dietetice şi în ultimul timp ca molecule de sem-nalizare. BA favorizează absorbţia grăsimilor dietetice şi a moleculelor liposolubile (5,30,42,43). Intestinul subţire terminal şi colonul reprezintă locul metabolizării BA se-cundari de către microbiotă (30). Ca molecule de semna-lizare, BA au un rol important în activarea receptorului BA cuplat la proteina G (TGR5) şi a receptorului nuclear Farnesoid X (FXR).

Activarea FXR creşte excreţia colesterolului prin ma-teriile fecale şi transportul invers al colesterolului de către macrofage şi, în acelaşi timp, inhibă absorbţia intestinală a colesterolului, scade nivelul colesterolului şi al trigli-ceridelor din plasmă, devenind astfel una dintre ţintele

terapeutice pentru dislipidemie (1,3,11,13,16-18,42-45) Watanabe şi colab. au demonstrat că BA, printr-un me-canism dependent de stimularea enzimei activatoare a hormonului tiroidian, activează iodotironina deiodina-ză dependentă de AMP ciclic (D2) şi poate induce chel-tuirea energiei pentru a preveni rezistenţa la insulină şi obezitatea (46).

CONCLUZII

Microbiota intestinală şi metaboliţii săi sunt consi-deraţi factori importanţi pentru dezvoltarea ATS şi CI. Prevenirea bolilor cardiometabolice şi reducerea riscului apariţiei ATS şi CI pot fi realizate prin menţinerea simbi-ozei microbiotei intestinale şi a funcţionării normale prin dietă şi igiena stilului de viaţă.

În concluzie, se consideră necesare studii suplimentare pentru a stabili metaboliţii MI şi compoziţia microbiotei colonice care au un impact semnificativ asupra sănătăţii umane. Aceşti metaboliţi ar putea fi folosiţi ca predictori pentru depistarea precoce a stadiilor incipiente ale bolilor cardiovasculare. Mai mult, acestea ar putea fi utilizate şi ca potenţiale ţinte terapeutice în bolile cardiovasculare. n

Bibliografie

1. Zhou W, Cheng Y, Zhu P, Nasser MI, Zhang X, Zhao M. Implication of Gut Microbiota in Cardiovascular Diseases. Oxid Med Cell Longev. 2020;2020

2. Zhang B, Wang X, Xia R, Li C. Gut microbiota in coronary artery disease: A friend or foe? Biosci Rep. 2020;40(5):1–11

3. Xu J, Yang Y. Implications of gut microbiome on coronary artery disease. Cardiovasc Diagn Ther. 2020;10(4):869–80

4. Tang WHW, Bäckhed F, Landmesser U, Hazen SL. Intestinal Microbiota in Cardio-vascular Health and Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;73(16):2089–105

5. Vasapolli R, Schütte K, Schulz C, Vital M, Schomburg D, Pieper DH, et al. Analysis of Transcriptionally Active Bacteria Throughout the Gastrointestinal Tract of Healthy Individuals. Gastroenterology [Internet]. 2019;157(4):1081-1092.e3. Available from: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.05.068

6. Tremaroli V, Bäckhed F. Functional interactions between the gut microbiota and host metabolism. Nature. 2012;489(7415):242–9

7. Zhu Q, Gao R, Zhang Y, Pan D, Zhu Y, Zhang X, et al. Dysbiosis signatures of gut micro-biota in coronary artery disease. Physiol Genomics. 2018;50(10):893–903

8. Lan TH, Huang XQ, Tan HM. Vascular fibrosis in atherosclerosis. Cardiovasc Pathol [Internet]. 2013;22(5):401–7

9. Zununi Vahed S, Barzegari A, Zuluaga M, Letourneur D, Pavon-Djavid G. Myocardial infarction and gut microbiota: An incidental connection. Pharmacol Res [Internet]. 2018;129:308–17

10. Pols TWH, Nomura M, Harach T, Lo Sasso G, Oosterveer MH, Thomas C, et al. TGR5 activation inhibits atherosclerosis by reducing macrophage inflammation and lipid loading. Cell Metab [Internet]. 2011;14(6):747–57

11. Kazemian N, Mahmoudi M, Halperin F, Wu JC, Pakpour S. Gut microbiota and car-diovascular disease: opportunities and challenges. Microbiome [Internet]. 2020 Dec 14;8(1):36

12. Battson ML, Lee DM, Li Puma LC, Ecton KE, Thomas KN, Febvre HP, et al. Gut micro-biota regulates cardiac ischemic tolerance and aortic stiffness in obesity. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2019;317(6):H1210–20

13. Trøseid M, Andersen GØ, Broch K, Hov JR. The gut microbiome in coronary artery disease and heart failure: Current knowledge and future directions. EBioMedicine [In-ternet]. 2020;52:102649

14. Jácome C, Marques A, Oliveira A, Rodrigues L V., Sanches I. Pulmonary telerehabilita-tion: An international call for action. J Clean Prod. 2020;(January):19–22

15. Schiattarella GG, Sannino A, Esposito G, Perrino C. Diagnostics and therapeutic impli-cations of gut microbiota alterations in cardiometabolic diseases. Trends Cardiovasc Med [Internet]. 2019;29(3):141–7

16. Forkosh E, Ilan Y. The heart-gut axis: New target for atherosclerosis and congestive heart failure therapy. Open Hear. 2019;6(1):1–6

17. Amedeo A, Morbidelli L. Circulating Metabolites Originating from Gut. Molecules. 2019;24(3992):1–19

18. Witkowski M, Weeks TL, Hazen SL. Gut Microbiota and Cardiovascular Disease. Circ Res. 2020;127(4):553–70

90 ||


19. Bu J, Wang Z. Cross-talk between gut microbiota and heart via the routes of metabo-lite and immunity. Gastroenterol Res Pract. 2018;2018

20. Nicholson JK, Holmes E, Kinross J, Burcelin R, Gibson G, Jia W, et al. Host-gut microbi-ota metabolic interactions. Science (80- ). 2012;336(6086):1262–7

21. Wang Z, Klipfell E, Bennett BJ, Koeth R, Levison BS, Dugar B, et al. Gut flora me-tabolism of phosphatidylcholine promotes cardiovascular disease. Nature [Internet]. 2011;472(7341):57–65

22. Jia Q, Xie Y, Lu C, Zhang A, Lu Y, Lv S, et al. Endocrine organs of cardiovascular disea-ses: Gut microbiota. J Cell Mol Med. 2019;23(4):2314–23

23. Brown JM, Hazen SL. The Gut Microbial Endocrine Organ: Bacterially Derived Signals Driving Cardiometabolic Diseases. Annu Rev Med [Internet]. 2015 Jan 14;66(1):343–59. Available from: http://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annu-rev-med-060513-093205

24. Malakar AK, Choudhury D, Halder B, Paul P, Uddin A, Chakraborty S. A revi-ew on coronary artery disease, its risk factors, and therapeutics. J Cell Physiol. 2019;234(10):16812–23

25. Koren O, Spor A, Felin J, Fåk F, Stombaugh J, Tremaroli V, et al. Human oral, gut, and plaque microbiota in patients with atherosclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108(SUPPL. 1):4592–8

26. Ott SJ, El Mokhtari NE, Musfeldt M, Hellmig S, Freitag S, Rehman A, et al. Detection of diverse bacterial signatures in atherosclerotic lesions of patients with coronary heart disease. Circulation. 2006;113(7):929–37

27. Karlsson FH, Fåk F, Nookaew I, Tremaroli V, Fagerberg B, Petranovic D, et al. Symp-tomatic atherosclerosis is associated with an altered gut metagenome. Nat Commun. 2012;3

28. Li M, Wang B, Zhang M, Rantalainen M, Wang S, Zhou H, et al. Symbiotic gut microbes modulate human metabolic phenotypes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105(6):2117–22

29. Tang WHW, Kitai T, Hazen SL. Gut microbiota in cardiovascular health and disease. Circ Res. 2017;120(7):1183–96

30. Perry RJ, Peng L, Barry NA, Cline GW, Zhang D, Cardone RL, et al. Acetate me-diates a microbiome-brain-β-cell axis to promote metabolic syndrome. Nature. 2016;534(7606):213–7

31. Felizardo RJF, Castoldi A, Andrade-Oliveira V, Câmara NOS. The microbiota and chro-nic kidney diseases: A double-edged sword. Clin Transl Immunol. 2016;5(6)

32. Mahmoodpoor F, Rahbar Saadat Y, Barzegari A, Ardalan M, V Zununi Vahed S. The impact of gut microbiota on kidney function and pathogenesis. Biomed Pharmacother [Internet]. 2017;93:412–9

33. Adnan S, Nelson JW, Ajami NJ, Venna VR, Petrosino JF, Bryan RM, et al. Alterations in the gut microbiota can elicit hypertension in rats. Physiol Genomics. 2017;49(2):96–104

34. Yang T, Santisteban MM, Rodriguez V, Li E, Ahmari N, Carvajal JM, et al. Gut Dysbiosis is Linked to Hypertension. Hypertension. 2015;65(6):1331–40

35. Mell B, Jala VR, Mathew A V., Byun J, Waghulde H, Zhang Y, et al. Evidence for a link between gut microbiota and hypertension in the Dahl rat. Physiol Genomics. 2015;47(6):187–97

36. Fu Q, Zhao M, Wang D, Hu H, Guo C, Chen W, et al. Coronary Plaque Characterizati-on Assessed by Optical Coherence Tomography and Plasma Trimethylamine-N-oxide Levels in Patients With Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 2016;118(9):1311–5

37. Randrianarisoa E, Lehn-Stefan A, Wang X, Hoene M, Peter A, Heinzmann SS, et al. Re-lationship of serum trimethylamine N-oxide (TMAO) levels with early atherosclerosis in humans. Sci Rep [Internet]. 2016;6(June)

38. Valentini M, Piermattei A, Di Sante G, Migliara G, Delogu G, Ria F. Immunomodula-tion by gut microbiota: Role of toll-like receptor expressed by T cells. J Immunol Res. 2014;2014

39. Mahla RS, Reddy MC, Vijaya Raghava Prasad D, Kumar H. Sweeten PAMPs: Role of sugar complexed PAMPs in innate immunity and vaccine biology. Front Immunol. 2013;4(SEP):1–16

40. Liu J, Wang H, Li J. Inflammation and inflammatory cells in myocardial infarction and reperfusion injury: A double-edged sword. Clin Med Insights Cardiol. 2016;10:79–84

41. Tang TWH, Chen HC, Chen CY, Yen CYT, Lin CJ, Prajnamitra RP, et al. Loss of Gut Microbiota Alters Immune System Composition and Cripples Postinfarction Cardiac Repair. Circulation. 2019;139(5):647–59

42. Le Chatelier E, Nielsen T, Qin J, Prifti E, Hildebrand F, Falony G, et al. Richness of hu-man gut microbiome correlates with metabolic markers. Nature. 2013;500(7464):541–6

43. Neves AL, Coelho J, Couto L, Leite-Moreira A, Roncon-Albuquerque R. Metabolic en-dotoxemia: A molecular link between obesity and cardiovascular risk. J Mol Endocri-nol. 2013;51(2)

44. Cani PD, Possemiers S, Van De Wiele T, Guiot Y, Everard A, Rottier O, et al. Changes in gut microbiota control inflammation in obese mice through a mechanism involving GLP-2-driven improvement of gut permeability. Gut. 2009;58(8):1091–103

45. Aron-Wisnewsky J, Clément K. The gut microbiome, diet, and links to cardiometabolic and chronic disorders. Nat Rev Nephrol [Internet]. 2016;12(3):169–81

46. Watanabe M, Houten SM, Mataki C, Christoffolete MA, Kim BW, Sato H, et al. Bile acids induce energy expenditure by promoting intracellular thyroid hormone activati-on. Nature. 2006;439(7075):484–9

|| 91

Encefalopatia hepatică (EH) este o complicaţie neu-ro-psihiatrică frecventă şi severă a cirozei hepatice (CH), ce contribuie substanţial la morbiditatea şi

mortalitatea acestei afecţiuni şi are un impact major asu-pra calităţii vieţii pacienţilor şi familiilor acestora (1,2). EH constă într-o disfuncţie cerebrală cauzată de insufici-enţa hepatică şi şunturile porto-sistemice şi manifestată printr-un larg spectru de modificări neurocognitive: de la manifestări minime, subclinice, până la alterarea stării de conştienţă, personalităţii, cogniţiei şi funcţiilor moto-rii şi comă hepatică (1,3).

Cele cinci stadii ale EH, definite în raport cu severi-tatea manifestărilor clinice, din clasificarea West-Haven (stadiul 0 – EH minimă, stadiile I-III şi stadiul IV – comă hepatică) pot fi subdivizate în două categorii:

– covert hepatic encephalopathy (CHE) (EH subcli-nică), ce cuprinde EH minimă (diagnosticată prin ano-malii ale testelor psihometrice, în absenţa manifestărilor clinice) şi EH gradul I West-Haven (anomalii subtile ale funcţiilor psihomotorii, atenţiei şi stării de conştienţă) şi

– overt hepatic encephalopathy (OHE) (EH ma-nifestă clinic), ce include stadiile II-IV din clasificarea West-Haven, în care diagnosticul este fundamentat pe manifestările neurologice şi neuropsihiatrice detectate la examenul clinic (3-6). Conform Consensului Interna-ţional Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN), prezenţa flapping tremorului (as-terixis) şi dezorientarii temporo-spaţiale caracterizează debutul OHE (5,7).

Ca urmare a varietăţii formelor de prezentare, preva-lenţa exactă a EH este greu de determinat. Se estimează că aproximativ 30-40% dintre pacienţii cu CH dezvoltă EH manifestă clinic (OHE) în cursul bolii, în timp ce EH subclinică (CHE) este întâlnita la până la 80-100% dintre pacienţi (2,8). Prezenţa unui episod OHE se asociază cu un risc cumulativ de recurenţă de 40% la 1 an (9). Mortalita-tea asociată EH este de 64% la 1 an şi de 85% la 5 ani (10).

PATOGENEZA ENCEFALOPATIEI HEPATICE

Deşi patogeneza EH nu este complet elucidată, studii recente evidenţiază intervenţia sinergică a următoarelor mecanisme: disbioza intestinală, alterarea permeabilită-ţii intestinale, disfuncţia imună şi inflamaţia sistemică.În ciroza hepatică, catabolismul hepatic al compuşi-lor endogeni neurotoxici produşi la nivel intestinal este compromis, ca urmare a şunturilor porto-sistemice şi

insuficienţei hepatice. Aceşti compuşi intră în circulaţia sistemică şi penetrează bariera hemato-encefalică. Fac-tori variaţi cooperează în apariţia EH: disbioza intestina-lă, hiperpermeabilitatea intestinală, sindromul de polua-re bacteriană intestinală, răspunsul inflamator sistemic şi neuroinflamaţia, stresul oxidativ, anomalii ale metabolis-mul azotat, alterarea neurotransmisiei cerebrale. În particular, EH poate fi privită ca o perturbare a funcţionalităţii axei intestin-ficat-creier: modificarea compoziţiei şi funcţiilor microbiomului intestinal în aso-ciere cu alterarea permeabilităţii intestinale determină endotoxemie şi translocare bacteriană care, la rândul lor, induc un răspuns inflamator sistemic şi la nivelul sistemului nervos central (SNC), reflectat în anomaliile cognitive caracteristice EH (11,12).

1. Microbiota intestinală Microbiomul ce colonizează tractul gastrointestinal (GI) este un ecosistem complex care constă în bacte-rii, virusuri, protozoare şi fungi. El conţine aproximativ 1.014 bacterii şi peste un miliard de specii, predominant anaerobe. În condiţii fiziologice, microbiota intestinală se află într-o relaţie simbiotică cu gazda (de la care primeşte nutrienţii necesari şi căreia îi asigură, prin metabolismul bacterian, o bună funcţionare la nivelul barierei epiteliale şi absorbţia nutrienţilor), fiind responsabilă de prevenirea şi eliminarea invaziei patogenilor şi de menţinerea home-ostazieiei imune (13). Marea majoritatea a acestor bacterii sunt comensale şi fac parte din 4 diviziuni mari: Bacteroi-detes şi Firmicutes, în principal, cu o contribuţie minoră a Actinobacteria şi Proteobacteria. Concentraţia şi diversita-tea speciilor microbiene la nivelul tractului GI creşte de la nivelul stomacului către colon (14,15). Un număr mare de studii încearca să identifice o „sem-nătura a microbiomului” în ciroza hepatică şi complica-ţiile acesteia, dar o concluzie fermă este dificil de găsit, din cauza heterogenităţii acestor studii, metodologiei şi populaţiei investigate, nivelurilor taxonomice conside-rate, originii eşantionului (mucoasă sau fecale) şi lipsei standardizării. Disbioza intestinală în ciroză se caracte-rizează prin reducerea diversităţii şi modificarea compo-ziţiei microbiene. Modificările frecvent întâlnite constau în reducerea speciilor comensale – Bacteroidetes, Firmi-cutes, Ruminococcaceae, Lachnospiraceae, Fecalibacterium, Blautia, Roseburia, Dorea, Clostridiales XIV şi creşterea/abundenţa bacteriilor cu potenţial patogen (enteroinva-zive, endotoxigene şi pro-inflamatorii) – Proteobacteria,

Encefalopatia hepatică: rolul patogenetic și terapeutic al microbilor

Liana Gheorghe1,2, Ionuț Lupescu1,3, Speranța Iacob1,2

1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București2. Centrul pentru Boli Digestive și Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, București

3. Clinica de Neurologie, Institutul Clinic Fundeni, București

92 ||

Encefalopatia hepatică: rolul patogenetic și terapeutic al microbilorLiana Gheorghe, Ionuț Lupescu, Speranța Iacob

Alcaligenaceae, Enterobacteriaceae, Enterocaccaceae Veillonellaceae, Fusobacteria (Enterococcus, Proteus, Clostridium, Burkholderia etc.) (16). Microbiota din CH se caracterizează printr-un procent redus de bacterii produ-cătoare de butirat – Ruminococcaceae, Lachnospiraceae şi Bifidobacteriaceae (ex. Faecalibacterium prausnitzii).

Butiratul este un acid gras cu catenă scurtă utilizat ca sursă de energie de către epiteliul intestinal, cu rol în menţinerea funcţiei de barieră intestinală (prin con-solidarea joncţiunilor intercelulare strânse şi creşterea producţiei de mucus), creşterea sintezei peptidelor anti-bacteriene şi efect antiinflamator. Reducerea producerii de butirat accentuează disfuncţia barierei intestinale, facilitează translocarea bacteriană şi inflamaţia sistemi-că. Modificarea compoziţiei microbiotei intestinale în CH are efecte metabolice facilitate de prezenţa hipertensiu-nii portale şi insuficienţei hepatice: 1) prezenţa endotoxi-nelor şi lipopolizaharidului (LPS) bacterian în circulaţia sistemică şi întreţinerea inflamaţiei; 2) producerea de di- şi tri-metilamine, hipurat, amoniu, indoli, mercaptani, compuşi benzodiazepin-like – corelate cu EH, insuficien-ţa hepatică, ateroscleroza şi riscul cardiovascular; 3) re-ducerea acizilor biliari fecali şi creşterea acizilor biliari în sânge, reducerea transformării acizilor biliari primari în acizi biliari secundari (prin reducerea speciilor comensale de Clostridium) (17,18).

La pacienţii cu EH, abundenţa de Veillonellaceae, Streptococcaceae, Enterococcaceae, Lactobacillaceae, Burk-holderia se corelează cu creşterea citokinelor proinflama-torii circulante (IL-6, TNF-α, IL-2, IL-13), creşterea pro-ducţiei de amoniu şi alterarea performanţelor cognitive (19,20). Familii microbiene specifice ca Enterobacteriaceae se corelează pozitiv cu modificările astrocitice induse de hiperamoniemie şi vizibile la spectroscopia RMN. Alcali-genaceae sunt Proteobacterii care degradează ureea cu producere de amoniu, ceea ce explică asocierea supra-re-prezentării acestora cu alterarea funcţiei cognitive la pa-cienţii cu CH (21). În sens contrar, abundenţa de Blautia, Fecalibacterium, Roseburia şi Dorea se asociază cu reduce-rea inflamaţiei şi creşterea performanţelor cognitive (19).

Disbioza este prezentă şi la nivelul altor regiuni ale tractului GI la pacienţii cu CH. Microbiota salivară la pacientul cu ciroză se caracterizează printr-o proporţie crescută de Enterobacteriaceae şi reducerea speciilor co-mensale de Erysipelothricaceae; această disbioză salivară se corelează cu sinteza crescută de endotoxine şi existen-ţa unui răspuns inflamator local (exprimat prin nivelul crescut al IL-1β, IL-6 şi secreţiei de imunoglobulină A) şi sistemic, sugerând contribuţia disbiozei salivare la răs-punsul inflamator sistemic din CH (22).

Sindromul de poluare intestinală (definit prin creş-terea concentraţiei bacteriene ≥105 UFC/ml în aspiratul jejunal proximal), considerat o manifestare a disbiozei intestinale, este întâlnit la 40-60% dintre pacienţii cu CH şi se corelează cu severitatea bolii (23,24). Factorii care contribuie la apariţia sindromului de poluare bac-teriană în CH sunt: hipomotilitatea intestinală şi staza conţinutului luminal, alterarea răspunsului imun local şi sistemic, reducerea secreţiei locale de imunoglobuline, alterarea metabolismului acizilor biliari, hipoclorhidria.

Bacteriile Gram-negative ca Escherichia coli şi Klebsiella pneumoniae sunt suprareprezentate în sindromul de po-luare intestinală. Prin modificarea concentraţiei şi com-poziţiei microbiotei, asociată cu alterarea permeabilităţii şi funcţiei imune intestinale, această condiţie favorizează endotoxemia şi translocarea bacteriană – factori de risc pentru complicaţii ca EH sau peritonită bacteriană spon-tană (PBS) (25,26).

2. Permeabilitatea intestinală și translocarea bacteriană

Pacienţii cu CH prezintă modificări structurale şi funcţionale ale barierei intestinale ce determină o per-meabilitate intestinală crescută pentru bacterii şi produşi bacterieni (aşa numitul leaky gut sau intestin permea-bil) (27,28). Permeabilitatea intestinală crescută permite bacteriilor sa tranziteze bariera intestinală şi să migreze la nivelul limfoganglionilor mezenterici şi altor organe, proces cunoscut sub numele de translocare bacteriană (29), responsabil de creşterea nivelului compuşilor bacte-rieni şi endotoxinelor în sânge şi de apariţia unor compli-caţii ca infecţiile şi EH (30). Bariera intestinală reprezin-tă o unitate funcţională complexă compusă din celulele epiteliale intestinale, joncţiunile intercelulare, stratul de mucus şi factori imunologici (celule imune şi imuno-globuline), ce permit pasajul selectiv al substanţelor pe cale paracelulară. Mai mulţi factori cooperează pentru afectarea integrităţii morfo-funcţionale a barierei intes-tinale în ciroză: hipertensiunea portală, disbioza intesti-nală, creşterea nivelului citokinelor proinflamatorii, în-deosebi a TNFα, stresul oxidativ, endotoxemia, anomaliile imunologice (12).

3. Inflamația sistemică și anomaliile răspunsului imun

CH decompensată se caracterizează printr-un status inflamator cronic ce contribuie la vasodilataţia şi circula-ţia hiperdinamică caracteristice acestui stadiu (31). Ori-ginea sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) asociat cu CH este multifactorială: alterarea permeabili-tăţii intestinale şi facilitarea translocarii bacterene din lumenul intestinal în circulaţia splanhnică şi sistemi-că, stimularea răspunsului imun prin produşi bacterieni (pathogen associated molecular patterns – PAMPs) cu eliberarea de citokine proinflamatorii şi apariţia stresului oxidativ. SIRS şi sepsisul reprezintă factori-cheie impli-caţi în precipitarea şi exacerbarea EH prin hipersensibi-lizarea creierului la hiperamoniemie (32,33). Inflamaţia sistemică are un rol sinergic în fiziopatologia EH, prin creşterea efectului amoniului la nivelul SNC, ceea ce ex-plică parţial corelaţia slabă dintre EH şi hiperamoniemie (34,35). Pacienţii cu EH prezintă un nivel crescut de cito-kine proinflamatorii (IL-6. IL-18, TNFα), corelat cu seve-ritatea EH. Citokinele proinflamatorii din circulaţia sistemică tranzitează bariera hematoencefalică, produc şi întreţin neuroinflamaţia la nivelul SNC. Pe de altă parte, celule-le microgliale (macrofage rezidente la nivelul SNC) acti-vate de inflamaţia sistemică produc, la rândul lor, cito-kine inflamatorii locale, în special TNF-α, IL-6, IL-1β.

|| 93


Activarea celulelor gliale se asociază cu severitatea EH şi cu prezenţa edemului cerebral. Pacienţii cu insuficienţă hepatică acută sau cronică sunt recunoscuţi pentru statusul lor imunocompromis şi predispoziţia la infecţii – factori precipitanţi bine-cunoscuţi ai EH. Hiperamoniemia alterează răspunsul imun prin compromiterea răspunsului imun înnăscut, caracterizat prin alterarea activităţii fagocitare a mono-citelor şi producerea de specii reactive de oxigen de către neutrofile.

4. Amoniul și alți compuși neurotoxiciTimp de peste 125 de ani, amoniul seric a fost pri-

vit ca principalul factor metabolic implicat în dezvol-tarea EH. Amoniul este un produs al metabolismului azotat la nivel intestinal şi renal. Sursa principală este reprezentată de intestinul subţire şi colon unde exis-tă o populaţie importantă de bacterii producătoare de urează, care generează amoniu sub acţiunea glutamina-zelor. în mod normal, sângele bogat în amoniu de la nivel intestinal este detoxifiat hepatic în cadrul ciclului ure-ogenetic (Krebs-Henseleit) (36). La pacienţii cu CH acest proces este afectat prin existenta şunturilor porto-sistemice şi insuficienţa hepatică, cu reducerea funcţiei de detoxifiere hepatică (37).

Ca o consecinţă, amoniul se acumulează în circulaţia sistemică, trece bariera hematoencefalică şi este preluat la nivelul SNC de către astrocite, cu producere de glu-tamină. Acumularea intracelulară de glutamină induce stresul oxidativ, disfuncţie mitocondrială şi balonizarea osmotică a astrocitelor şi, ca o consecinţă, edem cerebral (cu creşterea presiunii intracraniene în situaţii extreme) şi creşterea activităţii GABA-ergice.

Modificările la nivelul sistemului muscular striat întâlnite în CH au o importanţă particulară în acest proces. Astfel, sarcopenia asociată cu malnutriţia pro-tein-calorică (caşexia ciroticului) este un factor de risc recunoscut pentru EH, ca urmare a reducerii utilizării amoniului pentru sinteza de glutamină, în contextul reducerii masei musculare, iar catabolismul proteic indus de reducerea aportului alimentar contribuie la hiperamoniemie şi poate precipita EH prin eliberarea de compuşi azotaţi (38). O serie de alţi compuşi cu po-tenţial neurotoxic şi mediatori ai inflamaţiei generaţi la nivel intestinal acţionează sinergic cu amoniul – tri-metilamine, hipurat, mercaptani, indoli, substanţe benzodiazepin-like (39).

Astăzi se ştie că nu există un mecanism unic res-ponsabil de apariţia EH, amoniul fiind doar o verigă în acest proces. În ultimele decade, tot mai multe date s-au acumulat generând o ipoteză complexă şi multifacto-rială a EH în CH, care are în centru interacţiunea com-plexă dintre disbioza intestinală, hiperpermeabilitatea mucosală, disfuncţia imună şi inflamaţia sistemică şi neuroinflamaţia, ce determină perturbarea funcţională a axei intestin-ficat-SNC. Axa intestin-ficat-creier este o unitate operaţională care acţionează în mod fiziolo-gic pentru a proteja organismul de compuşi cu poten-ţial toxic şi microorganisme, menţinând homeostazia sistemului imun.

INTERVENȚII TERAPEUTICE ACTUALE ÎN ENCEFALOPATIA HEPATICĂ

Dat fiind rolul proeminent al disbiozei intestinale şi axei intestin-ficat-creier în patogeneza EH, abordarea terapeutică focalizată pe modificarea microbiotei intes-tinale (gut-centric therapy) prin intervenţii dietetice şi non-dietetice se profilează ca strategie terapeutică fun-damentală în EH.

Managementul EH are ca scop reducerea hiperamo-niemiei şi inflamaţiei sistemice şi modularea microbiotei intestinale. În acest capitol vor fi abordate principalele modalităţi terapeutice prin care se realizează modularea microbiotei intestinale, mecanismul de acţiune al acesto-ra şi nivelul de evidenţă conform ghidurilor EASL/AASLD.

1. Intervenții dieteticeÎn asociere cu tratamentul farmacologic, intervenţii-

le dietetice au un rol esenţial în managementul EH, prin efectul asupra metabolismului azotat, efectele benefi-ce asupra microbiotei intestinale, reducerea eliberării de endotoxine şi citokine proinflamatorii şi ameliorarea statusului cognitiv la pacienţii cu CH. Variate strategii intervenţionale sunt propuse în acest scop: modularea aportului şi sursei proteinelor alimentare, aportul cres-cut de fibre alimentare, utilizarea alimentelor cu propri-etăţi pre- şi pro-biotice (iaurt etc.). Ghidurile societăţi-lor internaţionale (EASL, AASLD, ESPEN) recomandă ca pacienţii cu CH decompensată să beneficieze de un aport caloric zilnic de 35-40 kcal/kg, dintre care 40-60% hidro-carbonate complexe şi 25-50% lipide (12,40,41).

Aportul adecvat de proteine este esenţial şi bine tole-rat de pacienţii cu ciroză şi EH. Restricţia de proteine în dietă nu mai este recomandată în hepatologia modernă (42,43), deoarece catabolismul proteic în scopul produce-rii de energie accentuează malnutriţia şi sarcopenia ciro-ticului şi creşte nivelul amoniului seric. Ghidurile ISHEN, EASL, AASLD, ESPEN recomandă o dieta normo- sau hi-perproteică, conţinând 1,2-1,5 g proteine/kg/zi, în raport cu gradul de decompensare şi denutriţie (12,40,41,44). Nu numai cantitatea, ci şi sursa şi distribuţia aportului circadian de proteine sunt importante. Toleranţa pentru proteinele din dietă diferă în raport cu sursa alimentară, următoarea ierarhie fiind recomandată: vegetale>cazei-nă>peşte>carne albă>carne roşie>organe/sânge. Efectul benefic al dietelor bazate pe proteine vegetale şi cazeină a fost demonstrat în numeroase studii şi constă în preve-nirea recurenţelor EH, ameliorarea funcţiei cognitive şi modificărilor electroencefalografice, reducerea nivelului amoniului seric, creşterea calităţii vieţii (45,46). Superioritatea dietelor vegetale rezultă din următoare-le proprietăţi: 1) conţin cantităţi reduse de metionină şi cisteină (precursori de mercaptan şi indol) şi cantităţi crescute de ornitină şi arginină, implicate în detoxifie-rea amoniului în ciclul ureei; 2) au un conţinut crescut de fibre alimentare, ce favorizează tranzitul intestinal şi excreţia amoniului şi din a căror digestie iau naşte-re acizi graşi cu catenă scurtă (SCFA) – acetic, butiric, propionic –, ce scad pH-ul intestinal şi absorbţia amo-niului; 3) modificările în compoziţia şi metabolismul microbiotei se asociază cu efecte antiinflamatorii şi

94 ||


antioxidante. Patternul alimentar şi distribuţia egală a proteinelor în decursul zilei sunt principii importante pentru asigu-rarea utilizării corecte a substraturilor la pacientul ciro-tic. Astfel, ruta orală este recomandată ori de câte ori este posibil, iar stilul alimentar recomandat constă în mese reduse cantitativ („snacks”) în cursul perioadei de veghe (3 mese principale şi 3 gustări), cu distribuţia egală a pro-teinelor şi evitarea posturilor mai mari de 3-6 ore (induc catabolismul proteic, producţia de amoniu şi accentuea-ză denutriţia). S-a demonstrat că o cină târzie conţinând 50 g de glucide complexe şi administrarea unui supli-ment proteic matinal au un efect benefic asupra utilizării substraturilor şi metabolismului azotat.

Insuficienţa hepatică, reducerea rezervelor, malab-sorbţia şi aportul inadecvat de nutrienţi determină va-riate deficite de vitamine, electroliţi şi micronutrienţi la pacienţii cu ciroză şi EH. Dintre acestea, deficitul vi-taminelor din complexul B, îndeosebi B1, se asociază cu anomalii ale funcţiei cognitive. Zincul este un cofactor important al enzimelor implicate în detoxifierea amoniu-lui (glutamin-sintetaza şi ornitin-transcarbamilaza). De aceea, administrarea de suplimente de zinc poate amelio-ra statusul cognitiv şi testele psihometrice la pacienţii cu EH. Diselectrolitemia (în particular hiponatremia, hipo-magneziemia şi hipocalcemia) poate determina alterarea statusului mental şi precipita EH, şi necesita, de aceea, corecţie promptă.

2. Aminoacizii cu catenă ramificata (branched-chain aminoacids) (BCAA)

Administrarea de BCAA (valină, leucină, isoleucină) reprezintă o altă strategie de prevenire a catabolismului proteic şi de reducere a hiperamoniemiei la pacienţii cu EH. Aceşti aminoacizi esenţiali sunt utilizaţi de muş-chiul striat pentru amidarea glutaminei, proces asociat cu detoxifierea amoniului. Insuficienţa hepatică, şuntu-rile porto-sistemice, sarcopenia, hiperinsulinemia şi hi-perglucagonemia determină reducerea BCAA şi creşterea aminoacizilor aromatici (AAA) – fenilalanină, tirozină, triptofan – al căror influx în SNC produce un dezechilibru al neurotransmiţătorilor şi precipită EH. Administrarea orală îndelungată de BCAA se asociază cu creşterea deto-xifierii amoniului şi ameliorarea EH, stimulează regenera-rea hepatică şi sinteza proteinelor musculare, corectează dezechilibrul BCAA/AAA şi ameliorează neurotransmisia cerebrală. Unele studii demonstrează un efect pozitiv al administrării îndelungate asupra statusului nutriţional şi supravieţuirii (47,48).

3. L-ornitina L-aspartat (LOLA)LOLA este o mixtură a doi aminoacizi endogeni,

substrat al ciclului ureogenetic, cu potenţial de fixare a amoniului sub formă de uree sau glutamină. De aceea, suplimentele de LOLA reprezintă o strategie terapeutică adecvată pentru reducerea hiperamoniemiei din EH. Stu-dii recente şi metaanalize sugerează un posibil efect be-nefic al LOLA asupra mortalităţii prin EH comparativ cu placebo sau lipsa unei intervenţii (49).

Alte efecte benefice rezultate din studiile clinice

(calitate moderată, număr limitat de pacienţi) constau în ameliorarea statusului metal şi reducerea amoniului cir-culant. Metaanaliza de tip network a demonstrat ca LOLA are eficienţă comparabilă sau superioară cu dizaharidele non-absorbabile sau probioticele în reducerea hiperamo-niemiei, precum şi eficienţă documentată în tratamentul EH secundare implantării şuntului transjugular intrahe-patic porto-sistemic (TIPS) (49,50).

4. Pre-, pro- și sinbioticelePrebioticele reprezintă substraturi alimentare utiliza-

te selectiv de microorganismele cu potenţial benefic ale gazdei, determinând modificări în compoziţia şi activita-tea microbiotei cu efect favorabil pentru starea de sănă-tate; probioticele sunt microorganisme vii care, ingera-te, determină modificări ale microbiotei cu efect benefic pentru gazdă, iar sinbioticele reprezintă o combinaţie intre pre- şi probiotice. Pre-, pro- şi sinbioticele produc modificări benefice ale microbiotei, care, cel puţin în te-orie, ameliorează EH ca urmare a efectelor specifice la nivel intestinal: reducerea bacteriilor patogene, scăderea pH-ul intestinal şi reducerea absorbţiei amoniului, îmbu-nătăţirea statusului nutriţional al epiteliului şi reducerea permeabilităţii intestinale, accelerarea tranzitului in-testinal. Ca o consecinţă, aceste modificări reduc nivelul amoniului seric, nivelul citokinelor circulante, inflamaţia sistemică şi stresul oxidativ.

Lactuloza, lactilolul, fructo- şi galacto-oligozaharide-le şi fibrele alimentare fermentabile sunt cele mai frec-vente prebiotice utilizate în acest scop. Deşi efectul lor în ameliorarea statusului cognitiv la pacientul cu EH a fost evidenţiat în câteva studii nestandardizate, pe loturi mici de pacienţi, rolul lor rămâne să fie demonstrat, de aceea (cu excepţia lactulozei) prebioticele nu sunt recomanda-te în mod curent în ghidurile de bună practică (12). În-tr-un studiu pilot care a inclus 25 de pacienţi cu CH şi EH manifestă clinic randomizaţi să primească lactuloză vs. oligofructoză îmbogăţită cu inulină (Sinergin), nivelul amoniului seric, testele psihometrice şi Stroop testul au înregistrat o ameliorare semnificativ superioară în grupul care a primit Sinergin(51).

Probioticele au fost studiate în profilaxia primară şi secundară a EH. Administrarea de probiotice timp de 3 luni s-a asociat cu reducerea amoniului în sângele arteri-al, îmbunătăţirea performanţelor cognitive documentate prin teste psihometrice şi reducerea riscului de apariţie a OHE comparativ cu placebo (52). În profilaxia secundară, probioticele s-au dovedit la fel de eficiente ca lactuloza pentru prevenirea episoadelor recurente şi a spitalizării (53,54).

5. Dizaharidele non-absorbabileÎn momentul actual, dizaharidele non-absorbabile,

lactuloza şi lactilolul, reprezintă standardul terapeu-tic pentru OHE şi profilaxia episoadelor secundare, re-comandat de ghidurile societăţilor internaţionale (1). Aceste dizaharide de sinteză traversează intestinul fără a fi absorbite, sunt metabolizate parţial de bacteriile co-lonice cu producere de acid lactic şi acid acetic. Acidifie-rea mediului intestinal inhibă activitatea glutaminazelor

|| 95


bacteriene şi producerea de amoniu şi blochează absorbţia acestuia (55). Adiţional, lactuloza şi lactilolul acţionează ca prebiotice, favorizând dezvoltarea bacteriilor benefi-ce fermentative (zaharolitice) ca Bifidobacteria, Lactoba-cilli şi contracarând bacteriile generatoare de amoniac. În plus, s-a demonstrat ca lactuloza reduce transloca-rea bacteriană, eliberarea de mediatori ai inflamaţiei şi răspunsul inflamator sistemic.

6. Antibioticele non-absorbabile – RifaximinaGhidurile internaţionale recomandă profilaxia secun-

dară prin administrare de rifaximină la pacienţii care continuă să prezinte episoade de EH recurentă în ciuda administrării de dizaharide non-absorbabile (1). Rifaxi-mina este un antibiotic non-absorbabil a cărui eficacitate în reducerea amoniului seric, ameliorarea funcţiei cogni-tive, prevenirea spitalizărilor şi reducerea recurenţelor a fost demonstrată în numeroase studii (56-58).

Rifaximina acţioneaza printr-o serie de mecanisme: modularea microbiotei, reducerea amoniului circulant şi translocării bacteriene, reducerea eliberării de endotoxi-ne şi citokine proinflamatorii, ameliorarea funcţiei de ba-rieră intestinală. Efectul administrării rifaximinei asupra axei intestin-ficat-creier a fost investigat într-un studiu pe 20 de pacienţi trataţi timp de opt săptămâni (59). Rifaxi-mina a ameliorat performanţele cognitive ale pacienţilor

prin modificarea compoziţiei (creşterea Eubacteriaceae şi scăderea Veillonellaceae) şi metabolismului bacteri-an. Efectul rifaximinei este amplificat de asocierea cu administrarea de lactuloză (reducerea spitalizării).

7. Transplantul de materii fecale (TMF)TMF reprezintă o nouă strategie de modulare a disbio-

zei din CH. Eficienţa iniţială a metodei a fost demonstrată în alte condiţii asociate cu disbioza şi reducerea diversită-ţii bacteriene intestinale (infecţia cu Clostridoides diffici-le, colita ulcerativă). Metoda constă în administrarea unei suspensii de fecale de la un donator selecţionat în tractul intestinal al receptorului prin clisme, colonoscopie sau capsule. TMF duce la modificarea imediată a compoziţiei microbiotei, reinduce eubioza, cu reducerea inflamaţiei sistemice, restaurarea integrităţii mucosale şi prevenirea translocării bacteriene.

Un studiu iniţial, deschis şi randomizat, efectuat pe 20 de pacienţi cu EH recidivantă şi MELD<17 trataţi cu lactu-loză şi rifaximina vs. TMF a demonstrat efecte pozitive de siguranţă, tolerabilitate şi ameliorare a parametrilor cli-nici (60). Protocolul a constat în pretratament cu antibio-tice cu spectru larg, urmat de o singură clismă cu materii fecale provenind de la un unic donator, selecţionat pe baza abundenţei de Lachnospiraceae şi Ruminococcaceae, specii cu reprezentare intestinală redusă la pacienţii cu EH.

Tabelul 1. Strategii terapeutic în EH

Intervenție terapeutică

Mecanism de acțiune Modularea microbiotei

Grad evidență/ recomandare

Dizaharide non-absorb-abile

Scad nivelul amoniului seric prin accelerarea tran-zitului și reducerea sintezei intestinale

Da Tratament GRAD II -1/ B; Pro-filaxie secundară GRAD II -1/A1

Rifaximina Scade nivelul amoniului seric și nivelul citokinelor proinflamatorii prin modificarea compoziției și metabolismului bacterian și inhibiția translocării bacteriene

Da Profilaxia secundară GRAD-I/A1

Aport proteic adecvat 1,2-1,5 g/kg/zi

Scade nivelul amoniului prin corectarea metabo-lismului azotat și prevenirea sarcopeniei

Nu Tratament GRAD-I/A1GRAD II -2/B2

Proteine vegetale și din lapte

Scad nivelul amoniului prin accelerarea tranzit-ului(fibre) și creșterea detoxifierii în ciclul ureei Reducerea producerii de mercaptani și indoli

Da Tratament GRAD II -3/B1

BCAA Mecanism incert; detoxifierea amoniului prin sin-teza de glutamină și corectarea neurotransmisiei cerebrale

Nu GRAD I/B2GRAD I/A1

LOLA Scade nivelul amoniului prin creșterea detoxifierii (ciclul ureei, sinteza de glutamină)

Nu GRAD I/B2

Zinc Scade nivelul amoniului prin creșterea detoxifierii (ciclul ureei, sinteza de glutamină)

Nu Nu este recomandat

Prebiotice Accelereaza tranzitul, reduc pH-ul și permeabil-itatea intestinală, reduc absorbția amoniului și astfel determină scăderea amoniului seric și elib-erarea de citokine

Da Nu sunt recomandate

Probiotice Reduc pH-ul și permeabilitatea intestinală, reduc absorbția amoniului și astfel determină scăderea amoniului seric și eliberarea de citokine

Da Nu sunt recomandate

TMF Reinduce eubioza intestinală, reduce inflamația sistemică, restaureazp integritatea mucosalp și preveine translocarea bacteriană

Da Nu este recomandat

96 ||


Numărul episoadelor de EH, spitalizările şi efectele adverse severe au fost semnificativ reduse la pacienţii care au primit TMF. S-a observat o ameliorare cognitivă sem-nificativă evaluată prin teste psihometrice şi Encepha-lApp Stroop Test. De asemenea, s-a observat o creştere a diversităţii bacteriene cu creşterea Ruminococcaeae şi Bifidobacteriaceae şi scăderea în Streptococcaceae şi Veillo-nellaceae, asociate cu modificari metabolice (funcţionale) ca reducerea IL-6 şi LPS-binding protein şi creşterea de butirat/isobutirat (probabil prin creşterea abundenţei de Ruminococcaceae). Actualmente se află în derulare patru studii clinice cu TMF (administrat prin capsule orale sau colonoscopie) în EH (61).

CONCLUZII

EH este o complicaţie severă şi frecvent întâlnită la pacienţii cu CH, cu impact semnificativ asupra calităţi vieţii şi supravieţuirii. Patogeneza EH este complexă şi multifactorială, numeroase date ştiinţifice sugerând rolul pivotal al disbiozei intestinale şi alterării permeabilităţii intestinale în acest context, ca parte a interacţiunii dintre intestin, ficat şi creier. Intervenţiile terapeutice destinate corectării implicaţiilor complexe ale disfuncţionalităţii axei intestin-ficat-creier cuprind modularea dietei şi re-ducerea hiperamoniemiei prin variate strategii: interven-ţii dietetice, administrarea de dizaharide şi antibiotice non-absorbabile, pre- şi probiotice, TMF, agenţi care fi-xează amoniul (LOLA), dar gradul de evidenţă ştiinţifi-că pentru recomandarea practică a utilizării acestora în practica curentă variază amplu. n

Bibliografie

1. Vilstrup HVA, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et al.. Hepatic en-cephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Asso-ciation for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014; 60: 715–735

2. Ridola L, Nardelli S, Gioia S, Riggio O. Quality of life in patients with minimal hepatic encephalopathy. World J Gastroenterol 2018; 24: 5446-5453

3. Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. Spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis: Im-plications for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology 2009; 50: 2014-2021

4. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, Amodio P, Shawcross DL, Butterworth RF, Morgan MY; International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN). Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy-an Internatio-nal Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 739-747

5. Patidar KR, Bajaj JS. Covert and Overt Hepatic Encephalopathy: Diagnosis and Manage-ment. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 2048–2061

6. Allampati S and Mullen KD. Nomenclature and definition of hepatic encephalopathy — An update. Clinical Liver Disease 2015

7. International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN). J Hepatol 2013;58(4):698–705

8. Shawcross DL, Dunk AA, Jalan R, Kircheis G, de Knegt RJ, Laleman W, Ramage JK, Wede-meyer H, Morgan IE; New Insights Steering Committee. How to diagnose and manage hepatic encephalopathy: a consensus statement on roles and responsibilities beyond the liver specialist. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28: 146-152

9. Ridola L, Cardinale V, Riggio O. The burden of minimal hepatic encephalopathy: from diagnosis to therapeutic strategies. Ann Gastroenterol 2018; 31: 151-164

10. Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sorensen HT, Vilstrup H. Clinical course of alcoholic li-ver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology 2020 ; 51 (5) :1675-1682

11. Bajaj JS. The role of microbiota in hepatic encephalopathy. Gut Microbes 2014; 5: 397-403

12. Campion D, Giovo I, Ponzo P, Saracco GM, Balzola F, Alessandria C. Dietary approach and gut microbiota modulation for chronic hepatic encephalopathy in cirrhosis. World J Hepatol 2019; 11(6): 489-512

13. Albhaisi SA, Bajaj JS, Sanyal AJ. Role of gut microbiota in liver disease. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2019; 318: G84–G98, doi:10.1152/ajpgi.00118.2019

14. Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. Lancet 2003; 361: 512-519. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12489-0

15. Lynch SV, Pedersen O. The Human Intestinal Microbiome in Health and Disease. N. Engl J Med 2016; 375: 2369-2379. DOI: 10.1056/NEJMra1600266

16. Bajaj JS, Heuman DM, Hylemon PB, Sanyal AJ, White MB, Monteith P, et al. Altered profile of human gut microbiome is associated with cirrhosis and its complications. J Hepatol 2014; 60: 940-947

17. Bajaj JS, Ridlon JM, Hylemon PB, Thacker LR, Heuman DM, Smith S, Sikaroodi M, Gillevet PM. Linkage of gut microbiome with cognition in hepatic encephalopathy. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012; 302: G168-G175. DOI: 10.1152/ajpgi.00190.2011

18. Usami M, Miyoshi M, Yamashita H. Gut microbiota and host metabolism in liver cirr-hosis. World J Gastroenterol 2015; 21: 11597-11608. DOI: 10.3748/wjg.v21.i41.11597

19. Bajaj JS, Hylemon PB, Ridlon JM, Heuman DM, Daita K, White MB, Monteith P, Noble NA, Sikaroodi M, Gillevet PM. Colonic mucosal microbiome differs from stool mi-crobiome in cirrhosis and hepatic encephalopathy and is linked to cognition and in-flammation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012; 303: G675-G685. 10.1152/ajpgi.00152.2012

20. Zhang Z, Zhai H, Geng J, Yu R, Ren H, Fan H, et al. Large-scale survey of gut microbiota associated with MHE Via 16S rRNA-based pyrosequencing. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1601-1611. DOI: 10.1038/ajg.2013.221

21. Bajaj JS. The role of microbiota in hepatic encephalopathy. Gut Microbes 2014; 5: 397-403. DOI: 10.4161/gmic.28684

22. Bajaj JS, Betrapally NS, Hylemon PB, Heuman DM, Daita K, White MB, et al. Salivary microbiota reflects changes in gut microbiota in cirrhosis with hepatic encephalo-pathy. Hepatology 2015; 62: 1260-1271. DOI: 10.1002/hep.27819

23. Shah A, Shanahan E, Macdonald GA, Fletcher L, Ghasemi P, Morrison M, et al. Syste-matic Review and Meta-Analysis: Prevalence of Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Chronic Liver Disease. Semin Liver Dis 2017; 37: 388-400. DOI: 10.1055/s-0037-1608832

24. Maslennikov R, Pavlov C, Ivashkin V. Small intestinal bacterial overgrowth in cirr-hosis: systematic review and meta-analysis. Hepatol Int 2018; 12: 567-576. DOI: 10.1007/s12072-018-9898-2

25. Zhang Y, Feng Y, Cao B, Tian Q. The effect of small intestinal bacterial overgrowth on minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Arch Med Sci 2016; 12: 592-596. DOI: 10.5114/aoms.2015.55675

26. Fukui H, Wiest R. Changes of Intestinal Functions in Liver Cirrhosis. Inflamm Intest Dis 2016; 1: 24-40. DOI: 10.1159/000444436

27. Fujii T, Seki T, Maruoka M, Tanaka J, Kawashima Y, Watanabe T, et al. Lactulose-L- rhamnose intestinal permeability test in patients with liver cirrhosis. Hepatol Res 2001; 19: 158-169 [PMID: 11164740]

28. Zuckerman MJ, Menzies IS, Ho H, Gregory GG, Casner NA, Crane RS, et al. Assessment of intestinal permeability and absorption in cirrhotic patients with ascites using com-bined sugar probes. Dig Dis Sci 2004; 49: 621-626 [PMID: 15185867]

29. Nagpal R, Yadav H. Bacterial Translocation from the Gut to the Distant Organs: An Overview. Ann Nutr Metab 2017; 71: 11-16 [PMID: 28950279 DOI: 10.1159/000479918]

30. Munoz L, Borrero MJ, Ubeda M, Conde E, Del Campo R, Rodríguez-Serrano M, et al. Intestinal Immune Dysregulation Driven by Dysbiosis Promotes Barrier Disruption and Bacterial Translocation in Rats With Cirrhosis. Hepatology 2018. DOI: 10.1002/hep.30349]

31. Bernardi M, Moreau R, Angeli P, Schnabl B, Arroyo V. Mechanisms of decompen-sation and organ failure in cirrhosis: From peripheral arterial vasodilation to sys-temic inflammation hypothesis. J Hepatol 2015; 63: 1272-1284. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.07.004]

32. Piano S, Brocca A, Angeli P. Renal Function in Cirrhosis: A Critical Review of Available Tools. Semin Liver Dis 2018; 38: 230-241. DOI: 10.1055/s-0038-1661372]

33. Shawcross DL, Davies NA, Williams R, Jalan R. Systemic inflammatory response exa-cerbates the neuropsychological effects of induced hyperammonemia in cirrhosis. J Hepatol 2004; 40: 247-254 [PMID: 14739095]

34. Cabrera-Pastor A, Llansola M, Montoliu C, Malaguarnera M, Balzano T, Taoro-Gon-zalez L, García- García R, Mangas-Losada A, Izquierdo-Altarejos P, Arenas YM, Leone P, Felipo V. Peripheral inflammation induces neuroinflammation that alters neuro-transmission and cognitive and motor function in hepatic encephalopathy: Under-lying mechanisms and therapeutic implications. Acta Physiol 2019; 226: e13270. DOI: 10.1111/apha.13270]

35. Azhari H, Swain MG. Role of Peripheral Inflammation in Hepatic Encephalopathy. J Clin Exp Hepatol 2018; 8: 281-285. DOI: 10.1016/j.jceh.2018.06.008]

36. Lima LCD, Miranda AS, Ferreira RN, Rachid MA, Simoes E Silva AC. Hepatic encepha-lopathy: Lessons from preclinical studies. World J Hepatol 2019; 11: 173-185 [PM

37. Parekh PJ, Balart LA. Ammonia and Its Role in the Pathogenesis of Hepatic Encephalo-pathy. Clin Liver Dis 2015; 19: 529-537. DOI: 10.1016/j.cld.2015.05.002]

38. Chang KV, Chen JD, Wu WT, Huang KC, Lin HY, Han DS. Is sarcopenia associated with hepatic encephalopathy in liver cirrhosis? A systematic review and meta-analysis. J Formos Med Assoc 2019; 118: 833-842. DOI: 10.1016/j.jfma.2018.09.011]

39. Baraldi M, Avallone R, Corsi L, Venturini I, Baraldi C, Zeneroli ML. Natural endoge-nous ligands for benzodiazepine receptors in hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2009; 24: 81-93 [PMID: 19082698 DOI: 10.1007/s11011-008-9111-8]

40. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: [email protected]; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol 2019; 70: 172-193. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.06.024]

|| 97


41. Plauth M, Bernal W, Dasarathy S, Merli M, Plank LD, Schütz T, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr 2019; 38: 485-521. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.12.022]

42. Cordoba J, Lopez-Hellin J, Planas M, Sabine P, Sanpedro F, Castro F, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: Results of a randomized study. J Hepatol 2004; 41: 38-44

43. Gheorghe L, Iacob R, Vadan R, Iacob S, Gheorghe C. Improving of hepatic encephalo-pathy usind a high-calorie, high-protein diet. Rom J Gastroenterol (J Gastrointestin Liver Dis) 2005; 14: 231-238

44. Amodio P, Bemeur C, Butterworth R, Cordoba J, Kato A, Montagnese S, Uribe M, Vil-strup H, Morgan MY. The nutritional management of hepatic encephalopathy in pa-tients with cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology 2013; 58: 325-336. DOI: 10.1002/hep.26370]

45. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, Rondelli A, Bugianesi E, Zoli M, Pisi E. Vegetable versus animal protein diet in cirrhotic patients with chronic encephalopathy. A ran-domized cross-over comparison. J Intern Med 1993; 233: 385-392

46. Maharshi S, Sharma BC, Sachdeva S, Srivastava S, Sharma P. Efficacy of Nutritio-nal Therapy for Patients With Cirrhosis and Minimal Hepatic Encephalopathy in a Randomized Trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 454-460.e3; quiz e33. DOI: 10.1016/j.cgh.2015.09.028]

47. Metcalfe EL, Avenell A, Fraser A. Branched-chain amino acid supplementation in adults with cirrhosis and porto-systemic encephalopathy: systematic review. Clin Nutr 2014; 33: 958-965. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.02.011]

48. Gluud LL, Dam G, Les I, Marchesini G, Borre M, Aagaard NK, Vilstrup H. Branched-cha-in amino acids for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5: CD001939. DOI: 10.1002/14651858.CD001939.pub4]

49. Goh ET, Stokes CS, Sidhu SS, Vilstrup H, Gluud LL, Morgan MY. L-ornithine L-aspar-tate for prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5: CD012410. DOI: 10.1002/14651858.CD012410.pub2]

50. Butterworth RF, Kircheis G, Hilger N, McPhail MJW. Efficacy of l-Ornithine l-Asparta-te for the Treatment of Hepatic Encephalopathy and Hyperammonemia in Cirrhosis: Systematic Review and Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Exp Hepatol 2018; 8: 301-313. DOI: 10.1016/j.jceh.2018.05.004]

51. Iacob S, Cerban R, Gheorghe L. Which oligosaccharide to use for minimal hepatic en-

cephalopathy in liver cirrhosis patients – oligofructose enriched-inulin or lactulose? J Hepatol 2014:60(Suppl1):S223 (P462)

52. Lunia MK, Sharma BC, Sharma P, Sachdeva S, Srivastava S. Probiotics prevent hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a randomized controlled trial. Clin Gastro-enterol Hepatol 2014; 12: 1003-8.e1. DOI: 10.1016/j.cgh.2013.11.006]

53. Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK. Secondary prophylaxis of hepatic en-cephalopathy in cirrhosis: an open-label, randomized controlled trial of lactulose, probiotics, and no therapy. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1043-1050. DOI: 10.1038/ajg.2012.113]

54. Dhiman RK, Rana B, Agrawal S, Garg A, Chopra M, Thumburu KK, Khattri A, Malhotra S, Duseja A, Chawla YK. Probiotic VSL#3 reduces liver disease severity and hospita-lization in patients with cirrhosis: a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2014; 147: 1327-37.e3. DOI: 10.1053/j.gastro.2014.08.031]

55. Amodio P. Hepatic encephalopathy: Diagnosis and management. Liver Int 2018; 38: 966-975. DOI: 10.1111/liv.13752

56. Kimer N, Krag A, Møller S, Bendtsen F, Gluud LL. Systematic review with meta-analy-sis: the effects of rifaximin in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 123-132. DOI: 10.1111/apt.12803]

57. Hudson M, Schuchmann M. Long-term management of hepatic encephalopathy with lactulose and/or rifaximin: a review of the evidence. Eur J Gastroenterol Hepatol 2019; 31: 434-450. DOI: 10.1097/MEG.0000000000001311]

58. Kang SH, Lee YB, Lee JH, Nam JY, Chang Y, Cho H, et al. Rifaximin treatment is asso-ciated with reduced risk of cirrhotic complications and prolonged overall survival in patients experiencing hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 845-855. DOI: 10.1111/apt.14275]

59. Bajaj JS, Heuman DM, Sanyal AJ, Hylemon PB, Sterling RK, Stravitz RT, et al. Modu-lation of the metabiome by rifaximin in patients with cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy. PLoS One 2013; 8: e60042. DOI: 10.1371/journal.pone.0060042]

60. Bajaj JS, Kassam Z, Fagan A, et al. Fecal microbiota transplant from a rational sto-ol donor improves hepatic encephalopathy: a randomized clinical trial. Hepatology. 2017 https://doi.org/10. 1002/hep.29306

61. Ryu J, Rahimi RS, Leise MD. The Current Hepatic Encephalopathy Pipeline. J Clin Exp Hepatol 2020; https://doi.org/10.1016/j.jceh.2020.01.001

98 ||

Ficatul gras, denumit şi steatoză hepatică, se defi-neşte ca acumularea excesivă, peste 5%, de trigli-ceride în celula hepatică. Steatoza hepatică se poate

clasifica în: steatoză alcoolică, în care etiologia este consumul de alcool peste 20 g/zi la femei sau peste 30 g/zi la bărbaţi; steatoza non-alcoolică, a cărei cauză exactă nu se cunoaşte; apare mai frecvent la pacienţii cu sindrom metabolic, diabet zaharat, obezitate, dislipidemie.Boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD) a devenit o

problemă de sănătate majoră pe plan internaţional, inci-denţa sa fiind în continuă creştere. Noţiunea de boală a ficatului gras non-alcoolic (NAFLD) se refer- la spectrul afecţiunilor hepatice care apar în absenţa consumului de alcool în cantităţi în care ar putea produce injurii hepati-ce. Afecţiunea variază de la simpla acumulare de grăsimi (steatoza hepatică), pana la apariţia fibrozei hepatice, steatohepatitei non-alcoolice (NASH), cirozei hepatice şi cancerului hepato-celular (1,2). Aproximativ 10-20% din-tre pacienţii diagnosticaţi cu steatoză hepatică vor evolua cu steatohepatită (3).

Ficatul gras non-alcoolic (NAFLD) este una dintre cele mai frecvente patologii hepatice la nivel mondial (4). Creşterea incidenţei este în principal bazată pe observaţia că obezitatea şi bolile asociate obezităţii, precum diabetul zaharat tip 2, sunt într-o continuă creştere, iar NAFLD re-flectă o complicaţie tipică a acestor patologii (5).

Deşi este clar că obezitatea joacă un rol important în patogeneza steatozei hepatice, astăzi există încă nume-roase aspecte nerezolvate în ceea ce priveşte epidemia obezităţii. De mult timp s-a propus ipoteza că anumiţi factori gazdă şi în special microbiota intestinală sunt implicaţi în evoluţia ficatului gras non-alcoolic spre fenotipul său inflamator, steatohepatita (6).

Tractul gastrointestinal uman este format dintr-un număr impresionant de bacterii, arhee şi virusuri. Dez-voltarea medicinei moleculare, tehnicile de secvenţiere şi calculele recente au evidenţiat faptul că pentru fiecare celulă din corpul uman corespund trei bacterii din corp, majoritatea aparţinând microbiomului intestinal. Iniţial s-a presupus că genele microbiotei intestinale sunt impli-cate, în principal, în controlul funcţiilor de digestie a car-bohidraţilor complecşi sau în reglementarea proceselor imune, însă dovezile recente indică faptul că microbiota intestinală are funcţii majore în diversele căi metabolice. De asemenea, microbiomul intestinal are rol în menţine-rea integrităţii barierei intestinale şi implicit în sănătatea tractului gastrointestinal. Într-adevăr, dovezile evidenţi-ază că integritatea mucoasei este afectată în patologiile asociate obezităţii, incluzând ficatul gras non-alcoolic.

Microbiota intestinală reglează funcţiile metabolice şi joacă un rol în patogeneza NAFLD. Studiile experimenta-le efectuate pe animale au sugerat că microbiomul intes-tinal este implicat în dezvoltarea ţesutului adipos şi im-plicit afectează evoluţia steatozei hepatice (6). Mai multe studii preclinice şi clinice efectuate în ultimii ani au in-vestigat rolul microbiotei intestinale în patologia ficatu-lui gras şi au demonstrat că modificările florei intestinale pot influenţa etiopatogenia şi evoluţia acestor patologii. Totodată, există numeroase interacţiuni bidirecţionale între ficat şi tractul gastrointestinal unde microbiota in-testinală afectează procesele de la nivel hepatic şi, pe de altă parte, secreţia de acizi biliari ce controlează funcţiile metabolice şi microbiota intestinală.

MICROBIOTA INTESTINALĂ UMANĂ

Colonizarea bacteriană are loc de dinainte de naşte-re şi continuă pentru toată viaţa. Majoritatea bacteriilor ce colonizează intestinul sunt de tip anaerob şi cuprind 36.000 de specii diferite constituite dintr-o varietate de microorganisme care, din punct de vedere cantitativ şi calitativ, diferă de la individ la individ.

Principalele funcţii ale microbiotei intestinale sunt metabolice şi imunologice. O funcţie metabolică impor-tantă a microbiotei intestinale este fermentaţia compo-nenţilor nondigerabili din dietă. Produşii proveniţi din această activitate complexă metabolică reprezintă un spectru de acizi organici care sunt o sursă importantă de energie pentru gazdă. Ţesutul epitelial intestinal este o barieră între gazdă şi mediu. Această barieră este for-mată din joncţiuni strânse ce se comportă ca o intrare reglementată ce se deschide sau se închide în funcţie de anumite semnale, precum cele provenite de la citokine şi compuşii bacterieni din lumen, iar un contact frecvent cu bacteriile poate cauza o creştere a răspunsului imun proinflamator. Prin urmare, microbiota intestinală susţi-ne reglarea imună şi asigură faptul că răspunsurile imune sunt activate ca răspuns la invazia patogenilor.

O altă funcţie importantă a microbiomului intesti-nal este protecţia împotriva microorganismelor exogene. Aceste bacterii pot inhiba creşterea microorganisme-lor patogene prin sinteza de produşi antimicrobieni sau prin reducerea penetrării patogenilor enteroinvazivi în celulele epiteliale.

Microbiomul intestinal are o distribuţie heterogenă. La nivelul colonului se evidenţiază densitatea cea mai crescută a microorganismelor, acesta fiind caracterizat de o peristaltică uşoară, absenţa secreţiilor intestinale şi pre-zenţa mediului nutriţional. Procesul de disbioză generea-ză creştere bacteriană, producerea de toxine şi creşterea

Microbiota și ficatul grasNaomi Macaru, Simona BățagăUniversitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie „George Emil Palade”, Târgu MureșClinica Gastroenterologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș

|| 99

Microbiota și ficatul grasNaomi Macaru, Simona Bățagă

permeabilităţii intestinale, producând în schimbări sem-nificative din punct de vedere imunologic şi hormonal. Astfel, obiceiurile ce ţin de stilul de viaţă, precum dieta, stresul, consumul de antibiotice, pot determina apariţia diverselor patologii gastrointestinale. Aproximativ 98% dintre speciile bacteriene ce for-mează microbiota intestinală sunt: Firmicutes (64%) şi Bacteroidetes (23%), reprezentând marea majori-tatea microbiotei intestinale, lor adăugându-li-se Proteobacteria (8%) şi Actinobacteria (3%). Familia Firmicutes cuprinde mai mult de 250 de genuri, in-cluzând Lactobacillus. Familia Bacteroidetes, simi-lară cu Firmicutes, se regăseşte atât la nivelul in-testinului subţire, cât şi la nivelul intestinului gros (mai ales în colon) şi cuprinde câteva genuri precum Bacteroides, Flavobacteria şi Sphingobacteriales (7).

FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC: FACTORI DE RISC, TRĂSĂTURI CLINICE

Patologia ficatului gras non-alcoolic cuprinde o varie-tate de condiţii, pornind de la o simplă steatoză hepatică (fără prezenţa unei inflamaţii semnificative la nivel hepa-tic), la steatohepatita nonalcoolică (NASH), cu afectarea a 5% din populaţie. La pacienţii cu NASH, steatoza he-patică este asociată cu fibroză pericelulară, degenerarea hepatocitelor, inflamaţie lobulară şi apoptoză. Pacienţii cu NASH prezintă potenţial de progresie către o ciroză criptogenică (în 20% dintre cazuri). În plus, apariţia car-cinomului hepatocelular poate surveni şi postciroză sau chiar post-NASH (1).

Ficatul gras non-alcoolic este considerat ca o ex-presie hepatică a modificărilor de metabolism gluco-li-pidic, incluzând rezistenţa la insulină şi diabetul za-harat tip 2, expansiunea grăsimii viscerale, obezitatea, dislipidemia (hipertrigliceridemie şi HDL-colesterol scăzut) şi, bineînţeles, sindromul metabolic. Raportul trigliceride/HDL-colesterol şi colesterol total/HDL-co-lesterol sunt independent legate cu prezenţa NAFLD, fiind consideraţi factori predictibili pentru ficatul gras non-alcoolic.

O bună parte dintre pacienţii diagnosticaţi cu NAFLD sunt asimptomatici, o altă parte dintre pacienţi, în spe-cial cei diagnosticaţi cu NASH, prezintă simptome de tip fatigabilitate, disconfort în hipocondrul drept şi stare ge-nerală de rău. Pacienţii cu NAFLD prezintă niveluri mo-derat crescute de ALT şi ecogenitate crescută a ficatului la ecografia abdominală. Diagnosticul de NAFLD necesită o confirmare a steatozei prin biopsie hepatică sau prin ima-gistică, în lipsa consumului de alcool sau de alte cauze de steatoză hepatică şi cu excluderea coafecţiunilor hepatice cronice.

De asemenea, patologia ficatului gras non-alcoo-lic creşte riscul de apariţie a complicaţiilor non-hepa-tice, precum boli cardiovasculare sau chiar maligni-tate. Mai mult, pacienţii cu NAFLD au o calitate mai scăzută a vieţii comparativ cu subiecţii sănătoşi. Nu există o terapie specifică pentru tratarea patologiei ficatului gras non-alcoolic, în afară de adoptarea unui stil de viaţă sănătos.

MICROBIOTA INTESTINALĂ ȘI OBEZITATEAMicroorganismele intestinale influenţează produce-

rea de energie, homeostazia, apariţia obezităţii şi tulbu-rările metabolice. Numeroase dovezi publicate în ultimii ani sugerează importanţa compoziţiei microbiotei intes-tinale în dezvoltarea obezităţii şi demonstrează că genul şi cantitatea populaţiei bacteriene pot determina nume-roase caracteristici importante ale căilor metabolice ce joacă un rol important în obezitate. Se suspectează faptul că microbiota intestinală a persoanelor obeze prezintă anu-mite particularităţi care pot induce o inflamaţie cronică. Apariţia endotoxemiei în obezitate, în diabet zaharat şi re-zistenţă la insulină determină expresia factorilor de infla-maţie asemănători cu cei care sunt prezenţi la un pacient care are o dietă bogată în grăsimi (7).

Obezitatea şi alimentaţia pot cauza apariţia unei sen-sibilităţi la nivelul barierei intestinale şi rezultă într-o funcţionare defectuoasă a axei intestin-ficat, permiţând o trecere neselectivă a compuşilor bacterieni în circula-ţie. Bariera intestinală reprezintă o unitate funcţională complexă ce este compusă din numeroase elemente lumi-nale şi mucosale, precum stratul celular epitelial, bariera mucoasă şi componente imune înnăscute şi dobândite. Această barieră are un rol-cheie în asigurarea protecţiei împotriva organismelor enterice, a toxinelor cu potenţial dăunător şi a bioproduselor bacteriene ce sunt strâns aso-ciate cu starea de sănătate şi apariţia unei sensibilităţi la anumite boli.

Axa intestin-ficat se referă la relaţia anatomică şi funcţională dintre tractul gastrointestinal şi ficat. In-teracţiunea dintre cele două include transferul microbi-omului intestinal şi potenţialii produşi hepatotoxici că-tre ficat. Modificările ce apar la nivelul axei intestin-ficat (formată din bariera intestinală, microbiom intestinal şi ficat) cauzează schimbări ale permeabilităţii intestinale, ceea ce va favoriza o excesivă creştere bacteriană pato-genă (disbioză). Creşterea excesivă a bacteriilor Gram-ne-gative creşte producţia de produse hepatotoxice, precum lipopolizaharidele, care vor stimula, la rândul lor, recep-torul Toll-like-4 şi în cele din urmă factorul nuclear kappa B şi citokinele proinflamatorii, cum ar fi interleukina-6 şi factor alfa de necroză tumorală.

MICROBIOMUL INTESTINAL ȘI ALIMENTAȚIA

Legătura dintre alimentaţie şi compoziţia şi funcţia florei intestinale devine din ce în ce mai clară. Bacteriile ce colonizează intestinul sunt responsabile de digestia şi producţia unor numeroase vitamine şi minerale esenţiale. Compuşii din dietă furnizează nutrienţi pentru bacterii cu producerea de metaboliţi ce sunt implicaţi în echilibrul energetic, metabolism, răspuns imun, dar pe de altă par-te aceşti metaboliţi pot să fie implicaţi şi în declanşarea obezităţii şi a bolilor metabolice. Conţinutul caloric extrem de ridicat al dietei de tip ves-tic (bogată în grăsimi şi carbohidraţi) reprezintă un factor major de contribuţie pentru creşterea în greutate, fiind aso-ciată cu alterarea florei intestinale (disbioza). Musso G et al au arătat că microbiota intestinală promovează absorbţia intestinală şi transferul de monozaharide către circulaţia

100 ||


portală prin creşterea expresiei de glucoză-1 din intestinul subţire (3). Acest flux de carbohidraţi stimulează procesul de lipogeneză de la nivel hepatic şi ţesutul adipos.

Legătura dintre dietă, microbiota intestinală şi starea de sănătate a individului a fost evidenţiată în studiile pe animale ce au suferit o schimbare în alimentaţia iniţia-lă (săracă în grăsimi, bogată în fibre provenite din plan-te), trecând la o dietă bogată în grăsimi şi zahăr. Această schimbare a pus în evidenţă o creştere semnificativă de Bacilli şi Erysipelotrichia ce fac parte din familia Firmicu-tes şi o scădere importantă în abundenţa bacteriilor ce fac parte din familia Bacteroidetes (8). Timpul de tranzit gas-trointestinal este, de asemenea, influenţat de microbiota intestinală. Un studiu publicat de Kashyap et al., efectuat pe modele animale, a evaluat interacţiunile dintre alimen-taţie, microbiomul intestinal şi timpul de tranzit gastroin-testinal. S-a sugerat faptul că dieta poate afecta indepen-dent atât compoziţia florei intestinale, cât şi timpul de tranzit. Schimbările induse de alimentaţie în compoziţia microbiomului intestinal pot fi mediate în parte de modi-ficările timpului de tranzit gastrointestinal, iar efectul ali-mentaţiei legat de timpul de tranzit poate fi considerat un efect al alterării funcţionalităţii microbiomului intestinal cauzată de schimbările de stil de viaţă (7).

ACIZII BILIARI ȘI MICROBIOMUL INTESTINAL

Rezultatele studiilor au arătat că factorii extrinseci precum dieta pot influenţa într-o măsură foarte mare compoziţia microbiotei intestinale, dar şi anumiţi factori intrinseci precum bila sau sucul pancreatic sunt impor-tanţi, într-o măsură aproape egală. Acizii biliari intervin nu doar în reglarea mecanismelor metabolice majore, dar pot afecta şi reglarea compoziţiei florei intestinale. Aci-zii biliari sunt produşi de către ficat şi metabolizaţi în intestin de către microbiomul intestinal.

Un studiu publicat de Sun L et al. a evidenţiat faptul că administrarea de metformin afectează microbiota intes-tinală prin scăderea concentraţiei de B. fragilis, rezultând în paralel o creştere de acid glicoursodeoxicolic, ducând astfel la inhibarea activării intestinale de receptor Farne-soid-X (FXR) şi implicit la scăderea beneficiilor metabo-lice (9). Studiile efectuate pe rozătoare au arătat faptul că activarea FXR a fost necesară pentru îmbunătăţirea postoperatorie a glicemiei, în timp ce greutatea, aportul de alimente şi alţi factori nu au fost afectate. În acelaşi studiu, s-a arătat că devierea bilei către ileon a îmbună-tăţit homeostazia glucozei prin axa FXR- Glucagonlike peptide-1, iar aceste rezultate au fost urmate de o creştere a concentraţiilor intestinale de Akkermansia muciniphila. Într-un studiu recent, s-a evidenţiat că după o intervenţie bariatrică şi scăderea în greutate postoperatorie au crescut concentraţiile de acizi biliari conjugaţi, iar la un an doar un singur acid biliar a rămas mult crescut, şi anume, sul-fatul acidului glicolitocolic (10). În ultimii ani, mai multe studii au demonstrat că acizii biliari şi derivaţii acestora sunt jucători metabolici cruciali, iar interferenţa la nivelul FXR ar putea constitui o strategie de tratament pe viitor pentru pacienţii cu NAFLD (3).

MICROBIOTA INTESTINALĂ ȘI NAFLD/NASHDezvoltarea şi progresia NAFLD implică procese fizi-

opatologice complexe, fiind influenţate de diverşi factori precum polimorfismul genetic, dieta şi, aşa cum s-a suge-rat şi raportat în ultimii ani în articolele de specialitate, compoziţia microbiotei intestinale (7).

Au fost şi încă se realizează multiple eforturi pentru identificarea schimbărilor ce au loc în compoziţia micro-biotei intestinale a pacienţilor cu NAFLD comparativ cu grupurile control. Deşi încă nu s-a ajuns la o concluzie ex-trem de clară, iar cercetările sunt necesare în continuare, este evident faptul că microbiomul asociat cu NAFLD pre-zintă o scădere a abundenţei bacteriene ce caracterizează compoziţia florei intestinale. Prin urmare, nu este încă cunoscut ce determină diferenţele în microbiota pacien-ţilor cu NAFLD. S-a propus faptul că microbiomul intesti-nal poate creşte consumul de energie şi să iniţieze proce-sul de inflamaţie – doi factori ce contribuie la disfuncţia metabolismului. Dar microbiomul intestinal poate să afecteze şi alte procese asociate NAFLD, precum rezisten-ţa la insulină şi metabolismul acizilor biliari şi al colinei. Microbiota intestinală şi metaboliţii săi pot, de asemenea, să contribuie la dezvoltarea ficatului gras non-alcoolic.

Creşterea permeabilităţii intestinale stimulează ab-sorbţia monozaharidelor din lumenul intestinal, condu-când la translocarea bacteriană. Endotoxinele produse de aceste bacterii intră în circulaţia portală şi cresc activi-tatea lipopolizaharidelor, promovând sinteza de novo a acizilor graşi şi producţia de trigliceride şi activează re-ceptorii inflamatori Toll-like din hepatocite

Primele indicii ale rolului microbiomului intestinal în acumularea de grăsime la nivel hepatic au fost descoperite în 1982, când cercetătorii au raportat faptul că tratamentul antibiotic cu metronidazol administrat după o intervenţie de bypass gastric a dus la o reducere a steatozei hepatice (11). Rezultate similare au fost observate şi în studiile rea-lizate pe animale, unde s-a observat o ameliorare a funcţi-ei hepatice post-tratament cu metronidazol şi tetraciclină.

Un studiu efectuat de Mouzaki et al., ce a caracterizat compoziţia florei intestinale la pacienţi sănătoşi, pacienţi cu NAFLD şi pacienţi cu NASH, a evidenţiat faptul că pa-cienţii cu NASH au prezentat o reducere a Bacteroidetes comparativ cu pacienţii cu steatoză hepatică simplă sau cu pacienţii sănătoşi, în timp ce compoziţia florei intes-tinale nu a prezentat modificări la pacienţii cu NAFLD comparativ cu grupurile de control formate din subiecţi sănătoşi (12). Cu toate acestea, Raman et al. au arătat că au existat diferenţe semnificative între microbiota pusă în evidenţă din materiile fecale la pacienţii cu NAFLD şi cea a grupurilor control, cu o abundenţă mai mare de specii de Lactobacillus şi Firmicutes (13) la primii.

De interes este faptul că Helicobacter pylori poate, în anumite cazuri, să contribuie la dezvoltarea NAFLD. Pre-zenţa Helicobacter pylori a fost pusă în evidenţă la pacien-ţii cu obezitate importantă şi a fost asociată cu rezistenţa la insulină – mecanism evidenţiat şi la pacienţii cu NA-FLD (9). Studiile recente au arătat o asociere independen-tă a Helicobacter pylori în stadiile avansate de NASH. O parte au sugerat că mecanismele implicate sunt inhiba-rea eliberării de leptină din ţesutul adipos, cu creşterea

|| 101


depozitelor de grăsime hepatice. Totodată, efectele pre-zenţei Helicobacter pylori au fost asociate şi cu fenomenul de disbioză, endotoxemie şi dislipidemie (5).

De asemenea, alte date publicate au sugerat că ficatul gras non-alcoolic este asociat cu creşterea permeabilităţii intestinale şi creşterea bacteriană din intestinul subţire, iar aceşti factori sunt asociaţi cu severitatea steatozei he-patice (7). S-au raportat dovezi de rupere a joncţiunilor strânse de la nivel intestinal şi de creştere bacteriană la nivelul intestinului subţire în cazul pacienţilor cu NA-FLD. Mai multe studii efectuate pe animale şi pacienţi cu NAFLD sau NASH au arătat o asociere cu creşterea bacteriană de la nivelul intestinului subţire şi creşterea permeabilităţii intestinale. Brun et al. au demonstrat că deficienţa de leptină la şoarecii obezi prezintă o modifi-care a permeabilităţii intestinale, o creştere mai mare de citokine inflamatorii în circulaţie şi niveluri serice cres-cute de lipopolizaharide (15). Studii de specialitate ce au inclus pacienţi cu obezitate şi NAFLD au arătat o legătură dintre endotoxemia metabolică şi inflamaţia sistemică şi hepatică. Un alt studiu a evidenţiat că pacienţii obezi cu NASH prezintă o scădere a Faecalibacterium (16).

De asemenea, o altă cercetare a demonstrat o scăde-re a Faecalibacterium şi Ruminococcus în cazul pacienţi-lor slabi şi cu NASH (21). Ruminococcus aparţine familiei Ruminococcaceae şi sunt anaerobi ce fermentează condu-când la producţia de acizi graşi cu lanţ scurt, promovând dezvoltarea NAFLD. Totodată, fibroza avansată (>F2) a fost asociată cu o creştere a Lactobacillus la pacienţii obezi cu NASH (17). Genul Lactobacillus cuprinde mai mult de 180 de specii cu importante funcţii imunologice şi metabolice, iar o bună parte dintre aceste bacterii sunt producătoare de acid lactic ce provine din fermentaţia carbohidraţilor din dietă şi poate produce acetat şi etanol, inducând injurie hepatică, precum inflamaţie, ceea ce va conduce la progresia NASH.

Mai multe studii au evidenţiat o legătură dintre Bacte-roides şi Escherichia coli şi fibroza avansată (2,18). Bifido-bacterium spp. şi Akkermansia muciniphila au fost puternic asociate cu markerii de metabolism lipidic şi negativ aso-ciaţi cu inflamaţia în ţesutul adipos şi glucoza, leptina, trigliceridele şi insulina din circulaţie. În afara faptului că dieta este direct asociată cu fenomenul de disbioză, un studiu a arătat că microbiota intestinală a persoane-lor genetic obeze poate să promoveze debutul steatozei hepatice independent de factorii nutriţionali.

Un alt posibil mecanism prin care microbiota intesti-nală contribuie la dezvoltarea NAFLD este legat de can-titatea de etanol produsă de anumite bacterii, în special de Escherichia coli. Etanolul produs de aceste bacterii con-tribuie la modificări fiziologice şi morfologice la nivel de barieră intestinală asociate cu creşterea bacteriană de la nivelul intestinului subţire, prin creşterea permeabilită-ţii intestinale. Astfel, creşterea pasajului de endotoxine ce provin din lumen către circulaţia portală conduce la o creştere în producerea de specii reactive de oxigen, ce sti-mulează inflamaţia la nivel hepatic.

Etanolul este constant produs de flora intestinală, chiar în absenţa ingestiei de alcool. S-a demonstrat că o dietă bogată în zaharuri rafinate poate să conducă la

niveluri crescute de alcool în sânge, iar eliminarea eta-nolului se realizează cu ajutorul alcool dehidrogenazei de la nivelul ficatului. Această enzimă converteşte alcoolul în acetaldehidă, care, chiar în concentraţii scăzute, este toxic pentru corp.

Pacienţii cu NAFLD prezintă o creştere importantă a nivelului sistemic de endotoxine, acest lucru putând repre-zenta un marker timpuriu de o potenţială injurie hepatică.

Un studiu clinic a demonstrat că pacienţii cu NASH au o rată mai scăzută de Bacteroidetes comparativ cu pacien-ţii cu steatoză şi grupurile control (6).

Un alt studiu a evaluat compoziţia microbiomului in-testinal şi severitatea histologiei hepatice pe 57 de paci-enţi diagnosticaţi cu NAFLD (2). S-a evidenţiat faptul că abundenţa de Bacteroides a fost semnificativ corelată cu severitatea bolii, în timp ce Prevotella a fost scăzută. Tot în acest studiu, Ruminococcus a fost mult crescută în pa-tologiile cu evoluţie severă, în special în fibroza avansată.

Un studiu condus de Schierwagen et al. a evidenţiat recent, pe şapte pacienţi diagnosticaţi cu ciroză hepatică ce au suferit o intervenţie cu şunt transjugular portosis-temic, că există un microbiom circulant la nivel central, hepatic, în sânge venos portal şi sânge venos periferic, cu predominanţa Proteobacteria în circulaţie (12).

Loomba et al. au publicat un studiu în care au fost incluşi 86 de pacienţi cu NAFLD biopsiaţi; s-au pus în evidenţă 37 de bacterii diferite, iar pacienţii au fost înca-draţi în diverse stadii de fibroză, de la uşoară către fibroză avansată. Fibroza avansată a fost caracterizată prin creş-terea abundenţei de Proteobacteria şi E. coli şi o scădere a Firmicutes, ceea ce susţine noţiunea că testarea unui panel de markeri pentru evidenţierea microbiotei poate să permită diagnosticarea fibrozei avansate la pacienţii cu NAFLD. Severitatea NAFLD poate fi asociată cu dife-rite modele de microbiom. Concentraţia Bacteroides a fost crescută dependent de severitatea patologiei hepatice, în timp ce Prevotella a fost scăzută. Mai mult, grupul condus de Loomba a raportat că există un microbiom specific la pacienţii cu ciroză hepatică tip NAFLD (18).

Într-un studiu prospectiv transversal realizat pe 39 de pacienţi adulţi diagnosticaţi cu NAFLD prin biopsie hepatică (15 pacienţi cu steatoză hepatică simplă, 24 cu NASH şi 28 de pacienţi sănătoşi din grupul control) s-a evidenţiat la pacienţii cu NAFLD faptul că Lactobacillus şi Lactobacillaceae au fost într-o cantitate mult mai mare comparativ cu grupurile control (16).

INTERACȚIUNEA MICROBIOMULUI INTESTINAL ȘI EXERCIȚIULUI FIZIC LA PACIENȚII CU NAFLD

Impactul exerciţiului fizic asupra microbiomului in-testinal şi efectele sale asupra NAFLD nu au fost încă studiate la om. Astfel atunci când cercetătorii sugerea-ză că exerciţiul fizic afectează evoluţia NAFLD (parţi-al) prin modularea microbiomului intestinal, acest fapt este atribuit efectelor observate asupra obezităţii, factor considerat important în NAFLD.

Există un singur studiu, realizat pe animale, care abor-dează efectul modular al activităţii fizice asupra NAFLD

102 ||


prin microbiomul intestinal. În acest studiu a fost investi-gat efectul unui program de exerciţii controlate pe axa in-testin-ficat la şobolanii juvenili care au primit o dietă ba-zată pe grăsimi timp de 6 săptămâni, ulterior şoarecii fiind introduşi într-un program de exerciţii aerobe – au efectuat antrenament de rezistenţă pentru 5 săptămâni după dez-voltarea caracteristicilor pentru obezitate şi NAFLD (19).

Studiul a demonstrat că exerciţiul fizic are efecte asu-pra microbiotei intestinale, asupra metaboliţilor fecali de-rivaţi din intestin-microbiotă, asupra funcţiei de barieră intestinală şi asupra metabolismului lipidelor. Conţinutul de trigliceride intrahepatice, în conformitate cu scoruri histologice de steatoză mai mici, a fost scăzut la şobolanii ce au urmat programul de exerciţii fizice. Mai mult, s-au observat îmbunătăţiri ale metabolismului lipidelor hepati-ce. Surprinzător, nu s-a observat niciun efect semnificativ al exerciţiului asupra scorului de activitate al NAFLD. Toto-dată, s-au observat îmbunătăţiri semnificative ale niveluri-lor serice de enzime hepatice la şobolanii cu o dietă bogată în grăsimi dar care au urmat un program de exerciţiu fizic comparativ cu şobolanii sedentari, acest aspect indicând o îmbunătăţire asupra inflamaţiei hepatice.

Populaţia microbiană intestinală totală a fost modifi-cată prin protocolul de exerciţii. S-a demonstrat că o dietă bogată în grăsimi la şobolani a crescut raportul Firmicutes/Bacteroidetes, raport corectat prin activitatea fizică. În spe-cial abundenţa relativă de Proteobacteria şi Bacteroidetes a fost crescută, iar Verrucomicrobia a scăzut post-exerciţiu fizic, comparativ cu şobolanii ce au urmat o dietă bogată în grăsimi, cu sau fără exerciţii fizice. Genurile Alkaliphilus, Prevotella şi Desulfovibrio au fost crescute la rozătoarele ce au urmat o dietă bogată în grăsimi comparativ cu omologii care nu urmează un program de exerciţii (19).

CONCLUZII

S-au luat în discuţie mai multe căi/mecanisme ce sunt implicate în interacţiunile dintre intestin şi ficat. Lumea complexă bacteriană de la nivel gastrointestinal este im-plicată în iniţierea şi exercitarea proceselor biologice din organism, dar mecanismele subiacente nu sunt pe deplin înţelese. Studiile publicate până acum au evidenţiat faptul că pacienţii cu NAFLD în diverse stadii de boală au o com-poziţie specifică a microbiotei intestinale. Devine din ce în ce mai recunoscut în special că bacteriile Gram-negative precum Enterobacteria, Escherichia coli şi Proteobacteria se află în concentraţii crescute, iar acest fapt poate contri-bui la dezvoltarea fenotipului proinflamator. Un alt pro-dus bacterian ce pare să aibă semnificaţie este endotoxina, care s-a dovedit a fi crescută la pacienţii cu NAFLD.

Mai mult, câteva studii au evidenţiat relevanţa me-taboliţilor bacterieni în patologia ficatului gras. Metabo-liţii bacterieni reglează evoluţia steatozei hepatice şi influenţează rezistenţa la insulină. Interacţiunile intes-tin-ficat sunt bidirecţionale şi există o axă ficat-intestin care evidenţiază faptul că produşii hepatici afectează compoziţia microbiotei intestinale. Produşii hepatici sunt în principal acizii biliari, dar mai ales acizii biliari secun-dari, care sunt reglaţi de microbiota intestinală. Acizii biliari şi derivaţii acestora interacţionează şi formează

legături cu receptorii nucleari, care reglează cheia căilor metabolice implicate în NAFLD.

Deşi este clar că există o asociere puternică dintre schimbările compoziţiei microbiotei intestinale şi pacien-ţii cu NAFLD, fapt demonstrat prin numeroasele review-uri publicate în ultimii ani, unele rezultate fiind încă neclare, contradictorii pe alocuri, dovezile comune raportate sunt o scădere a Bacteroidetes (unul din membrii ce se află în abun-denţă la indivizii cu un microbiom intestinal sănătos) şi o creştere a Proteobacteria la pacienţii cu NAFLD. n

Bibliografie1. Agostino Di Ciaula, Jacek Baj et al. Liver Steatosis, Gut-Liver Axis, Microbiome and

Environmental Factors. A Never-Ending Bidirectional Cross-Talk. J Clin Med. 2020, 9, 2648

2. Boursier J, Mueller O, Barret M, Machado M, Fizanne L, Araujo-Perez F, et al. The seve-rity of nonalcoholic fatty liver disease is associated with gut dysbiosis and shift in the metabolic function of the gut microbiota. Hepatology 2016;63:764-75

3. Felix Grabherr, Christoph Grander, Maria Effenberger, Timon Erik Adolph and Herbert Tilg. Frontiers in Endocrinology, septembrie 2019, volumul 10, articolul 611

4. Diehl AM, Day C. Cause, pathogenesis and treatment of nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. (2017) 377:2063-72

5. Cheng D, He C, Ai H, et al. The possible role of Helicobacter pylori infection in non-al-coholic fatty liver disease. Front Microbiol 2017; 8:743

6. Lackner C, Tiniakos D. Fibrosis and alcohol-related liver disease. J Hepatol. (2019) 70:294-304

7. Sebastiao M.B. Duarte, Jose Tadeu Stefano, Claudia P. Oliveira. Microbiota and nonal-coholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis (NAFLD/NASH). Annals of Hepatology 18 (2019):416-421

8. Machado MV, Cortez-Pinto H. Diet, microbiota, obesity, and NAFLD: a dangerous qu-artet. Int J Mol Sci 2016;17:481

9. Sun L, Xie C et al. Gut microbiota and intestinal FXR mediate the clinical benefits of metformin. Nat Med. (2018) 24:1919-29

10. Thoni V, Pfister A, Melmer A et al. Dynamics of bile acid profiles, GLP-1, and FGF19 after laparoscopic banding. J Clin Endocrinol Metab. (2017) 102:2974-84

11. Drenick EJ, Fisler J, and Johnson D. Hepatic steatosis after intestinal bypass – pre-vention and reversal by metronidazole, irrespective of protein-calorie malnutrition. Gastroenterology 1982; 82: 535-548

12. Trenell MI. Sedentary behaviour, physical activity and NAFLD: curse of the chair. J Hepatol 2015;63:1064-5

13. Raman M, Ahmed I, Gillevet PM, et al. Fecal microbiome and volatile organic com-pound metabolome in obese humans with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gas-troenterol Hepatol 2013; 11: 868-875

14. Doulberis M, Srivastava S, Polyzos SA, et al. Active Helicobacter pylori infection is independently associated with nonalcoholic steatohepatitis in morbidity obese pati-ents. J Clin Med 2020; 9:933

15. Moschen AR, Kaser S, Tilg H. Non-alcoholic steatohepatitis: a microbiota-driven di-sease. Trends Endocrinol Metab. (2013) 24:537-45

16. Da Silva HE, Teterina A, Comelli EM, Taibi A, Arendy BM, Fischer SE, et al. Non-alco-holic fatty liver disease is associated with dysbiosis independent of body mass index and insulin resistance. Sci Rep 2018;8:1466

17. Schierwagen R, Alvarez-Silva C, Madsen MSA, Kolbe CC, Meyer C, Thomas D, et al. Circulating microbiome in blood of different circulatory compartments. Gut. (2019) 68:578-580

18. Loomba R, Seguritan V, Li W, long T, Klitgord N, Bhatt A, et al. Gut microbiome-based metagenomic signature for non-invasive detection of advanced fibrosis in human no-nalcoholic fatty liver disease. Cell Metab. (2017) 25:1054-1062

19. Carbajo-Pescador S, Porras D, et al. Beneficial effects of exercise on gut microbiota functionality and barrier integrity, and gut-liver crosstalk in an in vivo model of early obesity and non-alcoholic fatty liver disease. Dis Model Mech 2019; 12: dmm039206

20. Boursier J, Diehl AM. Implication of gut microbiota in nonalcoholic fatty liver disea-ses. PloS Pathog 2015:11, e1004559

21. Day CP, Saksena S. Non-alcoholic steatohepatitis: definitions and pathogenesis. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:5377-84

22. Li Z, Yang S, Lin H, Huang J, Watkins PA, Moser AB, et al. Probiotics and antibodies to TNF inhibit inflammatory activity and improve nonalcoholic fatty liver disease. He-patology. (2003) 37:343-50

23. Miele L, Valenza V, La Torre G, Montalto M, Cammaroa G, Ricci R, et al. Increased in-testinal permeability and tight junction alterations in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2009; 49:1877-87

24. Tilg H, Moschen AR, Roden M. NAFLD and diabetes mellitus. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. (2017) 14:32-42

25. Xu J, Gordon J. Honor the symbionts. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100:10452-926. Machado MV, Cortez-Pinto H. Gut microbiota and nonalcoholic fatty liver disease.

Ann Hepatol 2012; 11:440-927. Mouzaki M, Comelli EM, Arendt BM, Bonengel J, Fung SK, Fischer SE, et al. Intesti-

nal microbiota in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. (2013): 58:120-7

|| 103

Abcesele hepatice reprezintă colecţii purulente localizate în interiorul ficatului. În cadrul loca-lizării viscerale a abceselor, ficatul este organul

cel mai frecvent interesat. Astfel, la un număr de 540 de abcese intraabdominale, inclusiv cele retroperitoneale, abcesele hepatice au reprezentat 48% dintre abcesele viscerale şi 13% dintre abcesele totale intraabdomi-nale (1). Incidenţa anuală a abceselor hepatice a fost estimată la 2,3 cazuri la 100.000 de persoane, fiind mai mare la bărbaţi comparativ cu femeile (3,3 vs. 1,3 la 100.000) (2-4).

EPIDEMIOLOGIE

Factorii de risc asociaţi abceselor hepatice sunt re-prezentaţi de: diabetul zaharat, bolile hepatobiliare şi pancreatice, stările de imunosupresie, vârsta avansa-tă şi folosirea pe scară largă a inhibitorilor pompei de protoni (5-7). Factorii geografici şi factorii specifici gazdei au de asemenea un rol important în dezvoltarea abce-selor hepatice: sindromul abcesului hepatic primar invaziv, determinat de Klebsiella pneumoniae, a fost descris în Asia de Est, în timp ce în boala granuloma-toasă cronică, o afecţiune genetică rară caracterizată prin infecţii recurente, abcesele hepatice sunt de obicei stafilococice (8).

ETIOLOGIE

Cele mai multe abcese sunt polimicrobiene. Dintre agenţii etiologici, bacteriile enterice şi germenii anaerobi sunt cei mai frecvenţi agenţi etiologici. Heterogenitatea etiologică este determinată de mecanismul de producere: intervenţii biliare (stenturi) sau imunosupresia postchimi-oterapie. Agenţii etiologi cel mai frecvent implicaţi sunt:

Bacterii 50% dintre abcese sunt secundare infecţiilor tractu-

lui biliar (colangită); dintre germenii enterici, cel mai frecvent sunt iden-

tificaţi Escherichia coli și K. Pneumoniae; grupul Streptococilor: Streptococcus anginosus,

Streptococcus constellatus și Streptococcus intermedius; Staphylococcus aureus (agent etiologic mai frecvent

întâlnit la copii)(9,10);

Paraziți Entamoeba histolytica: infecţia este secundară coli-

tei amebiane prin sistemul port; Echinococcus granulosus, de obicei asimptomatic;

FIZIOPATOLOGIE

Cea mai frecventă cauză a abcesului hepatic este re-prezentată de patologia tractului biliar. Obstrucţia căilor biliare permite stagnarea lichidului biliar şi favorizează proliferarea bacteriană. Cauze frecvente de obstrucţie biliară includ:

litiaza, tumora obstructivă, malformaţiile congenitale, stricturile.Apendicita acută a reprezentat o cauză importantă în

trecut, în prezent fiind o cauza mai rară de abces (aproxi-mativ 10% dintre abcese).

Infecţiile intraabdominale reprezintă o cauză impor-tantă de abcese hepatice. Acestea pot însămânţa, fie prin emboli septici în circulaţia portă, fie prin fistule în cadrul infecţiei organelor adiacente. Infecţiile cu paraziţi favori-zează dezvoltarea abcesului, cei mai importanţi fiind En-tamoeba histolytica şi Echinococcus (prin însămânţarea chisturilor hidatice). De asemenea, formaţiunile tumo-rale, fie primare, fie secundare (metastazele) facilitează formarea abcesului.

Traumatismele hepatice permit dezvoltarea abcesului prin însămânţare directă sau prin necroza posttraumati-că a ţesutului hepatic. Un caz particular de traumatism este reprezentat de ingestia de corpi străini care pene-trează parenchimul hepatic.

Un număr mic de abcese apar ca urmare a unor proce-duri medicale: transplantul hepatic, embolizarea arterei hepatice (în cadrul hepatocarcinomului).

MANIFESTĂRI CLINICE

Anamneza poate releva: febră şi frison, scădere ponderală, greaţă şi vărsături, durere abdominală, fatigabilitate, transpiraţii nocturne, diaree.Examenul clinic poate indica: durere la palpare în hipocondrul drept, hepatomegalie, icter, revărsat pleural.Abcesele complicate pot prezenta semne suplimenta-

re, legate de: sepsis, peritonită (ruperea abcesului în peritoneu),

Abcesele hepaticeCarmen Fierbinţeanu-Braticevici, Alexandru Moldoveanu

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, Gastroenterologie, Spitalul Universitar de Urgență București

104 ||


empiem (ruperea abcesului către pleură), infecţii oculare (în bacteriemia cu Kleibsiella pneu-

moniae) (11).

DIAGNOSTICAnalize de laborator

Hemograma prezintă creşterea numărului leucocitelor, în special prin creşterea neutrofilelor. Probele funcţiei he-patice pot identifica creşterea velorilor transaminazelor, a enzimelor de colestază (bilirubina, fosfataza alcalină, gam-ma glutamyl transpeptidaza). Uneori se poate identifica si hipoalbuminemie (12).

Hemoculturile pot fi pozitive şi este recomandat să se recolteze, rezultatul acestora putând ghida antibioterapia. În zonele endemice pentru Entamoeba histolytica se reco-manda testarea pentru acest parazit (13).

Analiza lichidului din abces Analiza lichidului din abces, recoltat sub ghidaj eco-

grafic sau tomografic, poate fi foarte utilă în determinarea etiologiei leziunii. Prezenţa compuşilor biliari în lichid poate indica comunicare cu tractul biliar, fie printr-o cale directă, fie prin ischemie a căilor biliare (14,15).

Amilaza prezentă şi infecţia polimicrobială pot suge-ra diverticulită perforată, boală inflamatorie intestinală, cancer al flexurii hepatice, infecţii perihepatice.

Testarea pentru Entamoeba histolitica se poate realiza şi din lichidul abcesului (13).

Examinarea imagisticăEcografia poate fi folosită în evaluarea iniţială a paci-

entului, aceasta identificând abcesele mai mari de 1 cm ca zone hipoecogene. Sensibilitatea este de 80-90%.

Examinarea prin tomografie computerizată va avea rezultate diferite în funcţie de momentul examinării. Per total, evoluţia se poate împărţi în două faze. În pri-ma fază (faza pre-supurativă) leziunile vor apărea ca mase hipodense, heterogene, cu contur neregulat. În faza a doua (faza supurativă), imaginea devine hipoden-să, cu margini clar demarcate, formând o imagine simi-lară cu un „inel”. Uneori un al doilea „inel” este vizibil, rezultând o imagine „în ţintă”. La injectarea substanţei de contrast, va exista captare în special la nivelul zonei periferice (a „inelului”).

Unele leziuni pot identifica imagini de gaz în inte-rior, aceasta fiind una din cele mai specifice imagini pentru abcesul hepatic. Sensibilitatea este de 95-100%, tomografia computerizată fiind considerată superioară ecografiei abdominale pentru stabilirea diagnosticului. În plus, proba permite uneori identificarea etiologiei şi evaluarea condiţiilor asociate (patologie biliară sau tro-mboză porto-mezenterică).Rezonanţa magnetică poate completa rezultatul, în special la pacienţii cu patologii ale căilor biliare unde se suspectează obstrucţie (16).

TRATAMENT

În evoluţia naturală (fără tratament), boala are mor-talitate foarte mare, în special din cauza complicaţiilor.

Tratamentul constă în administrarea de antibioterapie, drenajul abcesului şi tratamentul patologiei care a dus la formarea acestuia.

AntibioterapiaSe recomandă ca tratamentul antibiotic să înceapă de

îndată ce hemoculturile au fost recoltate, fără a se aştepta până la efectuarea drenajului.

Unii cercetători au avut rezultate bune folosind doar antibioterapie în abcesele hepatice mici (sub 5 cm), în timp ce alţii nu recomandă antibioterapia ca unic tratament (17,18).

Terapia empirică trebuie să fie ţintită împotriva bac-teriilor care cauzează cel mai des abcesul – bacili Gram negativi, coci Gram pozitivi.

Antibioticele recomandate includ inhibitori de be-ta-lactamază, piparacilin-tazobactam, cefalosporine de generaţia a doua. Dacă antibioticul ales nu este ac-tiv pe germeni anaerobi, se recomandă suplimentarea antibioterapiei cu un antibiotic activ pe aceşti ger-meni (ex., metronidazol). Schema terapeutică trebu-ie adaptată la antibiogramă de îndată ce aceasta este disponibilă (16).

Testele pozitive pentru Entamoeba histolityca impun administrarea metronidazolului (1,5-2 g) oral sau intra-venos pentru 10 zile. Schema este utilă pentru eradica-rea infecţiei în 90% dintre cazuri. În celelalte 10% dintre cazuri se pot lua în considerare clorochina, emetina şi dehiroemetina.

În cazul suspiciunii de abces de etiologie fungică se poate recomanda administrarea amfotericinei B. Fluco-nazolul poate fi, de asemenea, o opţiune, dacă se sus-pectează că infecţia este determinată de Candida.

Antibioterapia poate fi justificată pe o perioadă mai lungă de timp, inclusiv după externare. Durata optimă a tratamentului este încă dezbătută, dar recomandările ac-tuale includ între 2 şi 6 săptămâni pentru un singur abces drenat eficient şi până la 12 săptămâni în cazul abceselor multiple sau complicate.

Drenajul percutanA fost descris pentru prima oara în 1953 şi a

devenit cel mai important tratament în abcesul hepatic. Procedura se recomandă pentru abcesele mai mici de 5 cm.

Un studiu ce compară drenajul prin aspiraţie cu ac faţă de drenaj pe cateter a descoperit o rată de succes mult crescută pentru drenajul pe cateter.

Cateterul este plasat în leziune sub ghidaj imagistic (fie ecografic, fie prin tomografie computerizată), ce per-mite drenajul abcesului. Acesta se menţine până ce debi-tul zilnic scade la mai puţin de 10 ml/zi şi cavitatea este colabată (imagistic). Uneori sunt necesare mai multe pro-ceduri de drenaj („re-drenaj”) (19).

Drenaj chirurgicalSe recomandă pentru abcese largi (mai mari de 5 cm),

pentru abcese complicate (peritonită bacteriană), abce-se cu pereţi groşi sau abcese la care încercările de drenaj percutan au eşuat.

|| 105


MONITORIZAREUrmărirea în timp a pacientului este necesară prin exa-mene imagistice – tomografie computerizată sau ecogra-fie. Curba febrilă ar trebui, de asemenea, monitorizată, persistenţa febrei după 2 săptămâni indicând necesitatea unui tratament mai agresiv. n

Bibliografie

1. Altemeier WA, Culbertson WR, Fullen WD, Shook CD. Intra-abdominal abscesses. Am J Surg. 1973;125(1):70-9

2. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, Osterman FA, Jr., Lillemoe KD, Cameron JL, et al. Pyo-genic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg. 1996;223(5):600-7; discussion 7-9

3. Mohsen AH. Mohsen AH, Green ST, Read RC, McKendrick MW. Liver abscess in adults: ten years experience in a UK centre. QJM. 2002;95:797-802

4. Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Population-based study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess. Clinical Gastroenterology and Hepato-logy. 2004;2(11):1032-8

5. Chan KS, Chen CM, Cheng KC, Hou CC, Lin HJ, Yu WL. Pyogenic liver abscess: a retro-spective analysis of 107 patients during a 3-year period. Japanese journal of infectious diseases. 2005;58(6):366-8

6. Thomsen RW, Jepsen P, Sørensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis. 2007;44(9):1194-201

7. Lin HF, Liao KF, Chang CM, Lin CL, Lai SW. Correlation between proton pump inhibi-tors and risk of pyogenic liver abscess. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(8):1019-25

8. Lublin M, Bartlett DL, Danforth DN, Kauffman H, Gallin JI, Malech HL, et al. Hepatic abscess in patients with chronic granulomatous disease. Ann Surg. 2002;235(3):383-91

9. Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infectious disease clinics of North America. 2000;14(3):547-63, vii

10. Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, et al. A popu-lation-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, morta-lity, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117-24

11. Omrani S, Ferjaoui W, Hajri M, Talbi G, Gharbi L, Rached B, et al. Syndrome of endoph-thalmitis-hepatic abscess caused by Klebsiella pneumonia in Tunisia: A case report. Trends in Medicine. 2020;20

12. Chen SC, Yen CH, Lai KC, Tsao SM, Cheng KS, Chen CC, et al. Pyogenic liver abscesses with Escherichia coli: etiology, clinical course, outcome, and prognostic factors. Wien Klin Wochenschr. 2005;117(23-24):809-15

13. Ghelfenstein-Ferreira T, Gits-Muselli M, Dellière S, Denis B, Guigue N, Hamane S, et al. Entamoeba histolytica: DNA Detection in Serum from Patients with Suspected Amoebic Liver Abscess. Journal of Clinical Microbiology. 2020;58(10):e01153-20

14. Do H, Lambiase RE, Deyoe L, Cronan JJ, Dorfman GS. Percutaneous drainage of hepatic abscesses: comparison of results in abscesses with and without intrahepatic biliary communication. American Journal of Roentgenology. 1991;157(6):1209-12

15. Bayraktar Y, Arslan S, Sivri B, Eryilmaz M, Akova M, Van Thiel DH, et al. Percutaneous drainage of hepatic abscesses: therapy does not differ for those with identifiable bili-ary fistula. Hepatogastroenterology. 1996;43(9):620-6

16. Lardière-Deguelte S, Ragot E, Amroun K, Piardi T, Dokmak S, Bruno O, et al. Hepatic abscess: Diagnosis and management. Journal of Visceral Surgery. 2015;152(4):231-43

17. Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, Mayo-Smith WW, Iannitti DA. Optimal Treat-ment of Hepatic Abscess. The American Surgeon. 2008;74(2):178-82

18. Bamberger DM. Outcome of Medical Treatment of Bacterial Abscesses Without The-rapeutic Drainage: Review of Cases Reported in the Literature. Clinical Infectious Di-seases. 1996;23(3):592-603

19. Yu SC, Ho SS, Lau WY, Yeung DT, Yuen EH, Lee PS, et al. Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspira-tion. Hepatology. 2004;39(4):932-8

106 ||

Bila este un produs biologic constituit în principal din acizi biliari, colesterol, fosfolipide şi proteine, fiind sintetizată în ficat şi depozitată în vezica bili-

ară. Aceasta intervine şi facilitează absorbţia grăsimilor în intestinul subţire în timpul digestiei (1). Indubitabil, există numeroase tulburări ce pot modifica funcţionalita-tea bilei şi pot genera apariţia de calculi biliari fie în vezi-ca biliară, fie în ductele biliare, cu o prevalenţă în rândul adulţilor în mod normal de peste 10% (2). Formarea cal-culilor biliari este atribuită unei combinaţii de cauze ge-netice, dar şi de mediu, de obicei legate de suprasaturarea în colesterol a bilei. Fiind o afecţiune foarte frecventă, litiaza biliară ve-ziculară (LBV) a rămas timp de mulţi ani o problemă de sănătate publică, asociind costuri medicale ridicate. În ultimul deceniu, au fost efectuate o serie de studii in-clusiv pe modele animale, confirmând rolul microbiotei ca o nouă verigă în etiopatogeneza LBV (3). Până în pre-zent, colecistectomia rămâne cea mai eficientă opţiune de tratament pentru pacienţii cu LBV simptomatică sau complicată (1,3). Cunoaşterea actuală este limitată în principal la câ-teva specii de bacterii cultivabile care au fost implicate în geneza anumitor afecţiuni biliare. În această privinţă, înţelegerea noastră despre contribuţia exactă a bacterii-lor în formarea calculilor sau a infecţiilor este foarte li-mitată, deşi o posibilă asociere între bacterii şi etiologia calculilor biliari a fost sugerată de enterobacteriile izolate frecvent din aspiratul biliar de la pacienţii cu litiază bi-liară (4). Coloniile de Firmicutes, Proteobacteria şi Bacte-rioidetes domină microbiomul biliar uman la pacienţi cu LBV (5). Microbiota gastrointestinală şi a căilor biliare este implicată în aproape toate etapele de formare a bilei, inclusiv în reglarea metabolismului lipidelor, a colestero-lului, biotransformarea şi circulaţia enterohepatică a aci-zilor biliari (4,5).

MICROBIOTA, MICROBIOMUL – FACTORI ETIOPATOGENICI SUBESTIMAȚI

Microbiomul bilei se corelează destul de fidel cu com-poziţia bacteriană a salivei, iar microbiomul tractului biliar are o compoziţie asemănătoare microbiotei duodenului (6). Microflora patogenă a cavităţii bucale, prin mecanismele de imunomodulare, poate afecta motilitatea vezicii bili-are şi expresia genelor de mucină (MUC1, MUC 3, MUC4) şi reprezintă unul dintre promotorii formării calculilor în vezica biliară (7). Prezenţa infecţiei cu Helicobacter pylori contribuie la formarea calculilor biliari şi afectează apariţia complicaţiilor LBV, inclusiv colecistita acută şi cronică, co-langita, pancreatita (8). Bacteriile intestinale (Clostridium,

Bifidobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides, Eubacte-rium şi Escherichia coli), care participă la oxidarea şi epime-rizarea acizilor biliari, pot perturba circulaţia enterohepa-tică şi pot duce la formarea calculilor biliari. În acelaşi timp, colecistectomia cauzată de LBV duce la modificarea com-poziţiei microbiotei în diferite părţi ale tractului gastroin-testinal, crescând riscul de a dezvolta în timp neoplasm de stomac sau colorectal (9). Microbiota tractului gastrointestinal a fost intens stu-diată în ultimii ani. Este deja bine cunoscut faptul că mi-crobiota umană este diferită, adaptată mediului pe care îl colonizează şi într-o perpetuă transformare, în funcţie de starea fiziologică a gazdei (5). Cu toate acestea, se cunosc foarte puţine date despre microbiota comensală a arbore-lui biliar şi implicit a bilei. O lungă perioadă de timp s-a susţinut teoria conform căreia un sistem biliar sănătos este steril; cu toate acestea, studiile recente demonstrează că vezica biliară are o micro-biotă autohtonă complexă în condiţii nonpatologice (10). Mai mult, microbiota tractului biliar este implicată activ în mecanisme care previn colonizarea tractului biliar de că-tre microorganisme exogene. Acizii biliari sunt liganzi ai receptorului nuclear farnesoid X (FXR), care este implicat în menţinerea homeostaziei sanguine a colesterolului prin reglarea sintezei acidului biliar şi a transportului sărurilor biliare. Agoniştii FXR pot preveni apariţia litiazei biliare prin potenţialul lor de a modula cantitatea de fosfolipide şi săruri bliare solubilizate şi, implicit, pot reduce incidenţa complicaţiilor infecţioase sau mecanice ale acesteia (11,12). La rândul lor, acizii biliari joacă un rol-cheie în preve-nirea proliferării bacteriene: pot exercita multiple efecte asupra celulelor bacteriene, inclusiv lezarea membranei lipidice, cauzând coagulare anormală şi denaturarea pro-teinelor intracelulare, intensificând stresulul oxidativ pe măsură ce detergenţii dizolvă membrana bacteriană, de-teriorând şi ADN-ul bacterian (13). Au fost incriminate şi o serie de căi posibile de migra-re şi colonizare a tractului biliar de către bacterii: trans-locaţia din duoden prin sfincterul Oddi sau diseminare hematogenă în ficat şi excreţie ulterioară în bilă (14). Re-zultatele studiilor au corelat prezenţa unei infecţii a trac-tului biliar cu dezvoltarea ulterioară a calculilor biliari şi a indicat faptul că bacteriile pot acţiona ca factorul de nucleare iniţiator în formarea atât a pigmentului, cât şi a calculilor colesterolozici biliari (15).

COLECISTITA ACUTĂ: DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Colecistita acută, definită ca o inflamaţie acută a vezicii biliare, entitate clinică extrem de frecventă,

Colecistitele bacterieneAlina Pleșa1,2, Cristina Sfrijan2, Roxana Nemțeanu1,2

1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași2. Spitalul „Sf. Spiridon”, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Iași

|| 107

Colecistitele bacterieneAlina Pleșa, Cristina Sfrijan, Roxana Nemțeanu

beneficiază, odată diagnosticată, de terapie antibioti-că empirică până la obţinerea rezultatelor culturilor sau cura chirurgicală (16,17). Terapia antibiotică se ajustează după obţinerea antibiogramei şi a sensibilităţii microor-ganismelor. Colangitele şi colecistitele acute asociază, din păcate, mortalitate şi morbiditate în continuare cres-cute dacă nu sunt tratate corespunzător şi în timp util. Identificarea organismului/organismelor cauzal/e repre-zintă un pas esenţial pentru gestionarea infecţiilor biliare acute. Ratele de pozitivare ale culturilor biliare variază de la 28% la 93% pentru colangita acută şi de 29-54% pentru colecistita acută (18). Majoritatea germenilor izolaţi sunt microorganisme care nu formează vegetaţii pe valvele cardiace normale sau abcese. Prezenţa lor intravasculară nu duce la o ex-tindere a terapiei sau la selectarea regimurilor multidrog. Prin urmare, recomandarea generală este ca hemocul-turile să fie recoltate numai în infecţiile severe, atunci când astfel de rezultate ar putea impune modificări semnificative ale terapiei (16,19). Există o lipsă a studiilor clinice care să examineze be-neficiul prelevării hemoculturilor la pacienţii cu infecţii acute ale tractului biliar. Pe de altă parte, există argumen-tul potrivit căruia fiecare oportunitate ar trebui utilizată pentru a identifica microorganismele şi a testa suscep-tibilitatea în era rezistenţei antimicrobiene (20,21). Cele mai frecvente bacterii identificate ca agenţi etiologici ai colecistitelor acute sunt Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., urmate de bateriile Gram positive, respectiv Enterococcus, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., dar şi anaerobi (22). În tabelul 1 sunt consemnate principalele microoor-ganisme responsabile de colecistitele acute comunitare, dar şi în rândul pacienţilor spitalizaţi. De reţinut este că terapia antibiotică depinde în mare măsură de datele epi-demiologice locoregionale, respectiv de susceptibilitatea antimicrobiană (16). Apariţia rezistenţei antimicrobiene printre speciile de Enterobacteriaceae la pacienţii cu infecţii intraabdomina-le dobândite în comunitate a fost raportată pe scară largă. Aceste date au afectat semnificativ decizia terapeutică a antibioterapiei empirice în rândul pacienţilor cu infecţii intraabdominale (inclusiv colecistite şi colangite). Tulpi-nile de E. coli producătoare de ESBL (extended spectrum beta-lactamases) sunt din ce în ce mai des întâlnite chiar şi în regiunile cu prevalenţă redusă, fiind un real semnal de alarmă (tabelul 2) (16,22). Utilizarea severităţii bolii ca un criteriu pentru se-lecţia agenţilor antimicrobieni a fost pusă sub semnul întrebării în faţa creşterii numărului de tulpini de E. coli şi Klebsiella producătoare de ESBL în comunitate. Aceste organisme nu mai asociază o sensibilitate predictibilă la cefalosporine, derivaţi de penicilină sau fluorochinolone. Recomandarea ghidurilor în faţa unei ponderi ridicate, de 10-20%, de tulpini rezistente de E. coli este ca antibiotera-pia empirică să acopere şi aceste microorganisme până la obţinerea antibiogramei şi eventual a unei sensibilităţi la agenţi terapeutici cu spectru mai restrâns (23). Carbape-nemele, piperacilină/tazobactam, tigeciclină, amikacină şi alţi agenţi mai noi, cum ar fi ceftazidim/avibactum şi

ceftolozan/tazobactam pot fi, de asemenea, utilizaţi pen-tru a trata aceste tulpini (13,22,23). Pentru colangitele şi colecistitele acute dobândite în comunitate, terapia iniţială empirică trebuie să includă şi agenţi cu activităţi anti-Pseudomonas până la identificarea organismelor cauzale. Pseudomonas aeruginosa este recu-noscută ca fiind un agent patogen virulent, iar lipsa asoci-erii empirice a unui antibiotic care să includă în spectrul său şi acest microorganism la bolnavii critici poate duce la creştea mortalităţii intraspitaliceşti (24). Enterococcus spp. este un alt agent patogen de luat con-siderare la pacienţii cu diagnosticul de colecistită acută comunitară. Ca opţiune terapeutică, vancomicina poate fi utilizată la pacienţii cu colecistită acută comunitară până la obţinerea rezultatelor culturilor şi a antibiogramei. Pentru tulpinile de Enterococcus se poate utliza şi ampicilina până la obţinerea sensibilităţilor. Ampicilina acoperă eficient in-fecţiile determinate de Enterococcus faecalis din infecţiile dobândite în comunitate. Pentru tulpinile de Enterococcus faecium, vancomicina este de preferat în terapia empirică. E. faecium cât şi E. faecalis rezistente la vancomicină benefi-ciază de tratament cu linezolid sau daptomicină (25). Cu privire la momentul iniţierii terapiei, aceasta ar trebui începută încă din momentul în care suspectăm in-fecţia biliară. Pentru pacienţii aflaţi în şoc septic, anti-bioterapia se iniţiază la o oră după recunoaştere. Pentru celelalte categorii de pacienţi se permite o fereastră de 6 ore necesare evaluării până la începerea administrării an-tibioterapiei (23,26). Când sunt selectaţi agenţii antibiotici este importantă cunoaşterea datelor despre farmacocinetică şi farmacodi-namică, antibioterapia utilizată în trecut, funcţia renală

Tabel 1. Bacteriile cel mai des izolate la pacienții cu infecții bacteriene ale tractului biliar

(conform Ghidului Tokyo 2013, TG13)

Microorganisme izolate din hemoculturi

Infecții bacteriene ale tractului biliar

Infecții dobân-dite în comuni-tate – procente

(%)

Infecții no-socomiale –procente

(%)

Bacterii Gram-negative

Escherichia coli 35-62 23

Klebsiella spp. 12-28 16

Pseudomonas spp. 4-14 17

Enterobacter spp. 2-7 7

Acinetobacter spp. 3 7

Citrobacter spp. 2-6 5

Bacterii Gram-pozitive

Enteroccocus spp. 10-23 20

Strepcoccocus spp. 6-9 5

Staphyloccocus spp. 2 4

Anaerobi 1 2

Alte bacterii 17 11

108 ||

Colecistitele bacterieneAlina Pleșa, Cristina Sfrijan, Roxana Nemțeanu

şi hepatică şi reacţiile alergice. În cazul anastomozei bi-lio-enterice, terapia trebuie să includă un agent destinat împotriva anaerobilor (27). Un istoric al utilizării recente (<6 luni) a antibioticelor creşte foarte mult riscul de re-zistenţă în rândul microorganismelor izolate. Funcţia re-nală trebuie estimată înainte de administrarea agenţilor antimicrobieni. Ajustările individuale ale dozelor trebu-ie să ţină cont de funcţia renală şi hepatică. Acolo unde există dubii, se recomandă consultarea cu un farmacolog clinican (28). Rezultatele studiilor recent publicate nu reuşesc să specifice momentul optim al colecistectomiei timpurii pentru pacienţii cu colecistita acută. Se pare că întârzie-rile actului operator de 2 zile duce la creşterea morbidită-ţii şi mortalităţii estimată la 30 de zile. Marea majoritate a studiilor arată că există o întârziere de 3-7 zile pentru 30% dintre colecistectomii (29).

CONCLUZII

Recomandările principalelor ghiduri sunt îndreptate spre utilizarea judicioasă şi prundentă în prescripţia tra-tamentului antibiotic, având în vedere apariţia tulpinilor plurirezistente. Monitorizarea continuă pe plan local, naţional şi internaţional a sensibilităţilor la antibiotice a celor mai frecvente microorganisme va putea permite

asigurarea unei terapii adecvate şi sigure pentru paci-enţii cu colecistită acută. Pentru un bun management al colecistitelor acute se impune diagnostic rapid, iniţierea antibioterapiei alături de stabilirea momentului operator, care se impune a fi precoce, pentru reducerea complicaţi-ilor şi a mortalităţii. Dezvoltarea biomarkerilor, luând în considerare con-tribuţia modificărilor activităţii metabolice microbiene specifice privind compoziţia bilei, care pot prezice se-veritatea bolii, prognosticul său, precum şi răspunsul la terapie fără a fi necesară o biopsie se află în centrul ce-lor mai multe studii moderne de genomică, proteomică şi metabolomică. În viitor, pacienţii ar putea fi diagnosticaţi şi selectaţi pentru tratament în funcţie de semnăturile lor moleculare (30). n

Bibliografie

1. Begley M, Gahan CG, Hill C. The interaction between bacteria and bile. FEMS Microbiol Rev. 2005;29:625–651

2. Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet. 2006;368:230–9

3. Crawford RW, Rosales-Reyes R, Ramirez-Aguilar Mde L, Chapa-Azuela O, Alpu-che-Aranda C, Gunn JS. Gallstones play a significant role in Salmonella spp. gallblad-der colonization and carriage. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107:4353–4358

4. Capoor MR, Nair D, Rajni KG, Krishna SV, Chintamani MS, et al. Microflora of bile as-pirates in patients with acute cholecystitis with or without cholelithiasis: a tropical experience. Braz J Infect Dis. 2008;12:222–225

5. Molinero, N.; Ruiz, L.; Milani, C.; Gutiérrez-Díaz, I.; Sánchez, B.; Mangifesta, M.; Segu-

Tabel 2. Terapia antibiotică – recomandări terapeutice destinate infecțiilor biliare

aVancomicina este recomandată împotriva Enterococcus spp. în colangita și colecistita acută grad III de severitate din infecțiile dobândite din comunitate și infecțiile nosocomiale acute ale tractului biliar. Linezolidul sau daptomicina sunt recomandate în cazul colonizării cu Enterococcus – rezistent la vancomicină, sau dacă tratamentele anterioare au inclus vancomicina, și/sau dacă bacteria este frecventă în comunitate.bAmpicilina/sulbactam exercită efect antimicrobian mic asupra Escherichia coli. Au fost eliminate din ghidurile Nord Americane. cObligatoriu antibiograma.dTerapia antianaerobă care include utilizarea metronidazolului, tinidazolului sau a clindamicinei este recomandată dacă există o anastomoză entero-biliară. Carbapenemele, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, cefmetazolul, cefoxitina, flomoxef și cefoperazona/sulbactam au activitate antianaerobă în această situație.eFluorochinolonele sunt recomandate dacă sunt indicate în antibiogramă sau dacă pacientul este alergic la betalactami.

|| 109

Epidemiologia bolilor inflamatorii intestinale în 2018Simona Ichim, Liana Gheorghe

ra, J.; Cambero, I.; Campelo, A.B.; García-Bernardo, C.M.; et al. The human gallblad-der microbiome is related to the physiological state and the biliary metabolic profile. Microbiome 2019;7:100-7

6. Ye, F.; Shen, H.; Li, Z.; Meng, F.; Li, L.; Yang, J.; Chen, Y.; Bo, X.; Zhang, X.; Ni, M. Influ-ence of the Biliary System on Biliary Bacteria Revealed by Bacterial Communities of the Human Biliary and Upper Digestive Tracts. PLoS ONE. 2016, 11, e0150519

7. Shen, H.; Ye, F.; Xie, L.; Yang, J.; Li, Z.; Xu, P.; Meng, F.; Li, L.; Chen, Y.; Bo, X.; et al. Metagenomic sequencing of bile from gallstone patients to identify different microbi-al community patterns and novel biliary bacteria. Sci. Rep. 2015; 5,17450

8. Figura, N.; Cetta, F.; Angelico, M.; Montalto, G.; Cetta, D.; Pacenti, L.; Vindigni, C.; Vaira, D.; Festuccia, F.; DeSantis, A.; et al. Most Helicobacter pylori-infected patients have specific antibodies, and some also have H. pylori antigens and genomic material in bile. Is it a risk factor for gallstone formation? Dig. Dis. Sci. 1998; 43: 854–862

9. Wu, T.; Zhang, Z.; Liu, B.; Hou, D.; Liang, Y.; Zhang, J.; Shi, P. Gut microbiota dys-biosis and bacterial community assembly associated with cholesterol gallstones in large-scale study. BMC Genom. 2013; 14: 669

10. Csendes, A.; Burdiles, P.; Maluenda, F.; Diaz, J.C.; Csendes, P.; Mitru, N. Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones. Arch. Surg. 1996; 131:389–394

11. Wahlström, A.; Kovatcheva-Datchary, P.; Ståhlman, M.; Bäckhed, F.; Marschall, H.U. Crosstalk between Bile Acids and Gut Microbiota and Its Impact on Farnesoid X Re-ceptor Signalling. Dig. Dis. 2017;35:246–250

12. Gutiérrez-Díaz, I.; Molinero, N.; Cabrera, A.; Rodríguez, J.I.; Margolles, A.; Delgado, S.; González, S. Diet: Cause or Consequence of the Microbial Profile of GSD Disease? Nutrients 2018; 10: 1307

13. Stearns JC, Lynch MD, Senadheera DB, Tenenbaum HC, Goldberg MB, Cvitkovitch DG, et al. Bacterial biogeography of the human digestive tract. Sci Rep. 2011;1:170

14. Inagaki, T.; Moschetta, A.; Lee, Y.-K.; Peng, L.; Zhao, G.; Downes, M.; Yu, R.T.; Shel-ton, J.M.; Richardson JARepa, J.J.; Mangelsdorf, D.J.; et al. Regulation of antibacterial defense in the small intestine by the nuclear bile acid receptor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2006;103:3920–3925

15. Helaly, G.F.; El-Ghazzawi, E.F.; Kazem, A.H.; Dowidar, N.L.; Anwar, M.M.; Attia, N.M. Detection of Helicobacter pylori infection in Egyptian patients with chronic calcular cholecystitis. Br. J. Biomed. Sci. 2014; 71: 13–18

16. Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Yoshida M, et al. TG13 anti-microbial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:60–70

17. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, et al. Tokyo Guideli-nes 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:17–30

18. Miura F, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Pitt HA, et al. Tokyo Gui-delines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:31–40

19. Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, et al. Tokyo Guide-lines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pan-creat Sci. 2018;25:55–72

20. Reuken PA, Torres D, Baier M, L€ offler B, L€ ubbert C, Lippmann N, et al. Risk factors for multi-drug resistant pathogens and failure of empiric first-line therapy in acute cholangitis. PLoS One. 2017;12:1–12

21. Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Wakabayashi G, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:41–54

22. Sung YK, Lee JK, Lee KH, Lee KT, Kang C-I. The Clinical epidemiology and outcomes of bacteremic biliary tract infections caused by antimicrobial-resistant pathogens. Am J Gastroenterol. 2012;107:473–83

23. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Dia-gnosis and management of complicated Intra-abdominal infection in adults and chil-dren: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:133–64

24. Salvador V, Lozada M, Consunji R. Microbiology and antibiotic susceptibility of orga-nisms in bile cultures from patients with and without cholangitis at an Asian Acade-mic Medical Center. Surg Infect. 2011;12:105–11

25. Paterson DL, Rossi F, Baquero F, Hsueh P-R, Woods GL, Satishchandran V, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: the 2003 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). J Antimicrob Chemother. 2005;55:965–73

26. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Sho-ck: 2016. Intensive Care Med. 2017;43:304–77

27. Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Miura F, et al. Antimicro-bial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:59–67

28. Pereira P, Aho V, Arola J, Boyd S, Jokelainen K, Paulin L, et al. Bile microbiota in primary sclerosing cholangitis: impact on disease progression and development of biliary dysplasia. PLoS One. 2017;12:e0182924

29. Miyata T, Matsui D, Fujiwara Y, Saito H, Ohbatake Y. Predictive factors for developing acute cholangitis and/or cholecystitis in patients undergoing delayed cholecystec-tomy: A retrospective study. Asian J Surg. 2021;44(1):280-285

30.Grigor’eva IN, Romanova TI. Gallstone Disease and Microbiome. Microorganisms. 2020; 8: 835-9

110 ||

Sistemul hepatobiliar este expus la o mare varieta-te antigenică – alergeni alimentari, compuşi toxici ingeraţi prin dietă, produşi bacterieni (numiţi şi

„pathogen associated molecular patterns” – PAMPs) (1). Absorbiţi de la nivelul tubului digestiv în circulaţia porta-lă, sunt transportaţi către parenchimul hepatic, care are capacitatea de a menţine faţă de aceştia, în condiţii fizio-logice, prin mecanisme complexe, toleranţă imunologică (1). Dezechilibre ale acestor mecanisme pot duce la stări patologice, cu afectarea epiteliului ductelor biliare şi dez-voltarea de colangiopatii inflamatorii cronice (1).

Dintre acestea, colangita biliară primară (CBP) şi co-langita sclerozantă primară (CSP) sunt afecţiuni hepatice cronice cu o incidenţă în creştere, deşi cu o prevalenţă globală scăzută şi dificil de evaluat din cauza variabilităţii distribuţiei geografice (2,3). Pe lângă patternul evolutiv colestatic, au în comun determinism genetic, declanşarea de mecanisme autoimune prin factori de mediu, anomalii ale metabolismului acizilor biliari şi un risc crescut pen-tru neoplazii hepatobiliare (4,5). Deşi mai bine statuate în cazul CSP, dezechilibrele la nivelul florei intestinale au un rol important în patogeneză.

Întrucât majoritatea pacienţilor cu CBP nu dezvoltă ciroză hepatică, s-a renunţat la termenul de ciroză bili-ară primitivă (2). CBP este cea mai frecventă boală he-patică autoimună, afectează în principal sexul feminin în decadele 4-5 de viaţă şi se caracterizează printr-o in-flamaţie cronică limfocitară granulomatoasă a ductelor biliare mici, interlobulare, şi prin prezenţa de anticorpi antimitocondriali (AMA) (6).

Colangita sclerozantă primară afectează predominant bărbaţii în decadele 3-4 de viaţă, se asociază cu bolile in-flamatorii intestinale (BII) în până la 80% dintre cazuri şi se caracterizează prin stenoze multifocale inflamatorii şi fibrotice în principal ale ductelor biliare mari intra- şi extrahepatice şi de cele mai multe ori prin aspect colangi-ografic tipic de şirag de margele (4). Evoluţia către ciroză şi insuficienţă hepatică este frecventă (7).

PATOGENEZĂ

Bila secretată la nivel hepatic, pe lângă rolul esenţial în metabolismul lipidic, este implicată în modularea mi-crobiotei (1). Acizii biliari pot deteriora membranele bac-teriene, efect dependent de concentraţie şi de gradul de

hidrofobie (1). Este dovedit faptul că afecţiunile hepatice asociate cu alterarea fluxului biliar se însoţesc de sindrom de suprapopulare bacteriană (SIBO) (1).

Acizii biliar primari – acidul colic şi chenodeoxicolic – sunt produşii finali de metabolism al colesterolului (8). După conjugarea cu taurină sau colină sunt excretaţi în canaliculele biliare şi ulterior în intestin, de unde sunt re-absorbiţi la nivel ileal prin mecanism activ de către trans-portorul apical de acizi biliari sodiu-dependent (ASBT) şi returnaţi la nivel hepatic pentru a fi din nou secretaţi – proces cunoscut ca circulaţia entero-hepatică (1). Parte din acizii biliari primari conjugaţi ajung la nivelul ileonu-lui terminal şi colonului, unde sunt metabolizaţi de flora microbiană prin deconjugare, dehidrogenare, dehidroxi-lare, cu formarea a aproximativ 50 de tipuri de acizi biliari secundari, între care cea mai mare pondere o au acidul litocolic şi acidul deoxicolic (5,7,8).

Doar o mică varietate de specii din flora microbiană sunt implicate în metabolismul acizilor biliari – predo-minant bacterii Gram pozitive (8). Parte din acizii biliari secundari sunt reabsorbiţi de-a lungul tranzitului colo-nic şi, deoarece sunt puternic hidrofobi, au efecte toxice, concentraţiile crescute ale acestora la nivel hepatic fiind asociate cu inflamaţie, colestază, litogeneză şi carcinoge-neză (8). Cuantumul total al acizilor biliari modulează se-creţia biliară prin afinitatea faţă de receptorul farnesoid X (FXR), a cărui activare determină scăderea sintezei, reabsorbţiei şi transportului acestora (1). În plus, activa-rea FXR duce la expresia unor gene implicate în apărarea mucozală, acizii biliari având astfel efect antimicrobian indirect (1,8).

Acizii litocolic şi deoxicolic sunt de asemenea liganzi ai receptorului membranar-1 de acizi biliari cuplat cu pro-teina (TGR5), implicat în mecanisme antiinflamatorii şi conlangio-protective (7). La nivelul macrofagelor, acesta scade activitatea transcripţională a NF-kβ, scade produ-cerea de citokine proinflamatorii şi inhibă activarea in-flamazomului NLRP3, iar la nivel colangitar stimulează secreţia de bicarbonat (7). Există deci un echilibru dina-mic între metabolismul acizilor biliari şi componenţa mi-crobiomului intestinal (1).

Dezechilibrele axei hepato-intestinale sunt parte integrantă din patogeneza CSP. Aceasta se asociază în până la 80% dintre cazuri cu BII, îndeosebi cu o for-mă tipică de colită ulcerativă (1). Pe de altă parte, doar

Angiocolitele, colangita sclerozantă primitivă și colangita biliară primitivăȘtefania Bunduc, Cristian GheorgheUniversitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” BucureștiInstitutul Clinic Fundeni, București

|| 111

Angiocolitele, colangita sclerozantă primitivă și colangita biliară primitivăȘtefania Bunduc, Cristian Gheorghe

aproximativ 5% dintre pacienţii cu colită ulcerativă dez-voltă CSP, ceea ce sugerează că disbioza şi creşterea per-meabilităţii intestinale sunt insuficiente pentru declan-şarea injuriei biliare (1,8).

Studii pangenomice au decelat loci comuni pentru boala Crohn şi CSP (1). În serul pacienţilor cu CSP au fost decelaţi markeri de translocare bacteriană ce s-au corelat cu progresia bolii (1). S-a dovedit că acizii biliari influen-ţează activitatea limfocitelor T helper (LTh) 17 şi regla-torii (Tregs) implicate în răspunsul imun dobândit (8). CSP şi CSP asociată bolilor inflamatorii intestinale (BII) se însoţesc de modificări specifice ale microbiotei intesti-nale, fără diferenţe semnificative între cele două entităţi, însă distincte de modificările apărute la pacienţii cu BII fără CSP. Veillonella, Enteroccoccus, Streptoccoccus, Lac-tobacillus şi membri ai filumului Proteobacteria ca E. coli au o pondere crescută în flora intestinală a pacienţilor cu CSP, în timp ce Firmicutele producătoare de acizi graşi cu catenă scurtă – Fecalibacterium şi Coprococcus sunt sărac reprezentate (7).

Predominanţa Veillonella nu este specifică CSP, fiind descrisă şi în alte afecţiuni hepatice, precum CBP, hepati-ta cronică B, ciroza hepatică şi encefalopatia portală (7). Aceşti pacienţi prezintă de asemenea disbioză fungică in-testinală, cu o abundenţă crescută a genului Exophiala şi o depleţie de Saccaromyces cerevisiae. În CSP, pe fondul unei susceptibilităţi genetice, un factor declanşator ini-ţiază interacţiuni complexe între mecanismele imune în-născute şi dobândite ce se soldează cu migrarea limfoci-telor intestinale la nivel hepatic, distrucţie colangiocitară cronică şi fibroză (8).

În cazul CBP, se pierde toleranţa imună asociată cu moleculele sistemului major de histocompatibiliate de tip II HLA-DR faţă de componenta E2 a piruvat dehidroge-nazei mitocondriale (PDC-E2), în urma interacţiunii cu un factor declanşator din mediu, chimic sau infecţios, ce operează cel mai probabil prin mimetism molecular (6). Sensibilizarea imună faţă de această ţintă se asociază şi cu prezenţa anumitor loci (5). Reacţia imună declanşată este mediată predominant de limfocitele LTh-1 şi LTh-17, prin interleukina 12, cu activarea traducătorului de sem-nal şi activatorului de transcripţie (STAT) 4 şi creşterea secreţiei de interferon γ, ce induc senescenţa şi apopotoza colangiocitelor (5).

În plus, sinteza canalului anionic Cl-/HCO3- este dimi-nuată prin prevenirea translaţiei ARN mesager al aces-tuia de către microARN-506 situat pe cromozomul X şi supraexprimat în CBP (5). Consecinţa este scăderea ex-creţiei de bicarbonat a colangiocitelor, acumularea aces-tuia intracelular şi activarea adenilil ciclazei dependente de bicarbonat, implicată în apoptoză. Scăderea concentra-ţiei de bicarbonat din mediul extracelular – numită şi um-brela de bicarbonat –, cu rol protector faţă de membrana celulară, expune colangiocitele la o concentraţie crescută de acizi biliari protonaţi, ce induc autofagie şi producerea de specii reactive de oxigen (5).

Deşi preliminare, există dovezi ale rolului microbio-tei intestinale şi în CBP (1). Acidul lipoteicoic ce intră în structura bateriilor Gram pozitive a fost decelat la nive-lul spaţiilor portale la pacienţii cu CBP (1). De asemenea,

anticorpii antimitocondriali, marca CBP, prezintă reacti-vitate încrucişată cu E. coli, care este bogat reprezentată în materiile fecale ale acestor pacienţi (1). În plus, şi în serul acestora s-au decelat niveluri crescute ale markeri-lor de translocaţie bacteriană.

În concluzie, axa hepato-intestinală are un rol central în menţinerea circulaţiei entero-hepatice, a cuantumu-lui de acizi biliari şi componenţei acestuia, iar alterarea homeostaziei acizilor biliari cu acumularea lor la nivel hepatic mediază dezvoltarea afecţiunilor colestatice inflamatorii.

DIAGNOSTIC

Pacienţii cu CSP se prezintă adesea cu probe hepatice de colestază, fără simptome asociate (9). Aspectul la co-langiopancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP) este tipic pentru CSP cu afectare de ducte biliare mari (9). Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare o serie de teste suplimentare, pentru excluderea unei colangite sclerozante secundare (tabelul 1) (9). CSP nu se asociază cu serologie specifică (9). Biopsia hepatică este necesară atunci când se suspicionează sindrom de overlap cu hepa-tita autoimună (HAI), ce poate fi prezent în până la 17% dintre cazuri, colangită sclerozantă mediată de IgG sau CSP a ductelor mici – variantă ce reprezintă 5% dintre ca-zuri. Asocierea cu alte afecţiuni autoimune este frecven-tă, cel mai adesea fiind vorba despre BII cu pattern speci-fic – colită ulcerativă cu afectare predominant a colonului drept şi back-wash ileitis (9).

Simptomele caracteristice sunt pruritul şi fatigabili-tatea şi ulterior cele asociate complicaţiilor bolii (9). Până la 45% dintre pacienţi vor dezvolta stenoze dominante ce determină alterarea probelor hepatice şi/sau simptome de obstrucţie şi colestază (9). Simptomatologia şi durata bo-lii, însă nu şi nivelul seric al fosfatazei alkaline (FAL), se corelează cu prezenţa stenozelor dominante (9). Conform clasificării Edmonton, acestea se împart în stenoze infla-matorii, fibrotice şi nodulare – cele din urmă prezentând un risc crescut de progresie către colangiocarcinom (CCA) (9). CSP se asociază cu risc crescut de neoplazii hepatobi-liare, în special CCA, risc crescut de carcinom al vezicii biliare şi de cancer colorectal, mai ales pentru cazurile de CSP asociate BII (9).

Pentru CBP, criteriile de diagnostic sunt: prezenţa de anticorpi AMA într-un titru de peste 1/40, decelaţi prin imunofluorescenţă, sau de anticorpi antinucleari (ANA) specifici CBP – antiglicoproteina-210 sau anti-sp100, în context de colestază ce nu are o explicaţie alternativă (6). Modificările testelor hepatice constau în creşteri ale FAL, adesea însoţite şi de creşteri ale GGT, care reflectă ori-ginea hepatică a FAL, dar şi asocierea unui proces infla-mator (6). Pot apărea creşteri ale transaminazelor, aces-tea nedepăşind în genere de cinci ori limita superioară a normalului (LSN). Biopsia hepatică este rareori necesară – în situaţii de diagnostic incert precum suspiciunea de HAI sau alte afecţiuni hepatice precum steatohepatita non-alcoolică, sau absenţa serologiei caracteristice – şi poate aduce in-formaţii despre stadiul de fibroză hepatică (6). Evaluarea

112 ||


gradului de fibroză se efectuează însă în mod uzual prin mijloace neinvazive, precum elastografia (6)

Ultrasonografia efectuată în stadiul de stabilire a di-agnosticului are scopul de a exclude alte cauze de coles-tază şi poate decela caracteristici de ciroză hepatică sau de hipertensiune portală, ceea ce indică un prognostic negativ (6). Se recomandă ca managementul să fie adaptat categoriei de risc stabilite la diagnostic, stadiului bolii şi severităţii simptomelor (6). Factorii de risc identificabili la diagnostic sunt vârsta sub 45 de ani, sexul masculin, prezenţa de ANA specifici CBP şi un stadiu avansat al bolii (6).

TRATAMENT ȘI MONITORIZARE ÎN CSP

După stabilirea diagnosticului de CSP, sunt importan-te monitorizarea pacientului şi o abordare personalizată, cu management activ al simptomelor şi supravegherea pentru dezvoltarea de neoplazii (9). Frecvenţa de reeva-luare depinde de stadiul bolii şi de simptomatologie, însă cel puţin anual sunt recomandate efectuarea unui examen clinic şi prelevarea de probe biologice (9). Determinarea gradului de fibroză hepatică prin mijloace neinvazive adu-ce informaţii despre prognostic (9). Utilizarea scorurilor prognostice clinice nu este recomandată de rutină, aces-tea nefiind validate (9).

Dezvoltarea simptomelor şi modificările probelor he-patice indică posibilitatea apariţiei de complicaţii şi ne-cesită suplimentarea investigaţiilor cu metode de ima-gistică secţională – MRCP, RMN hepatic în dinamică sau tomografie computerizată cu substanţă de contrast. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) este un mijloc important atât pentru diagnosticul, cât şi pentru managementul CSP (9).

În dezvoltarea unei stenoze în cadrul CSP este primor-dială stabilirea naturii benigne sau maligne a acesteia, iar decizia efectuării ERCP trebuie luată în cadrul unei echi-pe multidisciplinare (9). Stenozele dominante sunt defini-te ca stenoze cu diametrul ≤1,5 mm ale canalului hepatic comun sau ≤1 mm ale ductului hepatic (10). Se asociază cu consecinţe negative – dezvoltarea de sepsis cu punct de plecare biliar sau de colangiocarcinom (9).

Pentru a exclude prezenţa unui proces cariokinetic, se recomandă prelevarea de probe de la nivelul stenozelor dominante prin biopsie intraductală ghidată fluoroscopic, colangioscopie sau citologie prin periaj (10). Nu există consens în privinţa tratamentului de dezobstrucţie. În practică, iniţial se efectuează dilatare cu balon, urmată de montarea de stenturi de plastic în caz de recurenţă precoce a stenozei (10). Montarea de stenturi se asociază cu un risc crescut de complicaţii (10). Stenturile metalice sunt utilizate în principal în complicaţiile posttransplant şi stenozele maligne (10). Antibioterapia profilactică este recomandată în toate procedurile ERCP în CSP (10).

Angiocolita este o infecţie biliară redutabilă, apărută de obicei pe un fond obstructiv şi care complică adesea evoluţia colangitei sclerozante, asociind o mortalitate de până la 10% (11). Sfincterotomia, montarea de stenturi sau derivaţiile biliodigestive predispun de asemenea la bacteriobilie şi angiocolită (11). Pe lângă dezobstrucţie,

un tratament eficient presupune şi administrarea de an-tibioterapie cu spectru adecvat (11). Enteroccoccus spp., E. coli spp. şi Klebsiella spp. sunt cei mai frecvenţi agenţi patogeni ai angiocolitei, însă factori individuali şi patter-nurile regionale de rezistenţă microbiană pot creşte ris-cul de infecţie cu germeni rezistenţi la cefalosporine de generaţia a 3-a, cu P. aeruginosa sau alţi germeni dificil de tratat (11). Ghidurile Tokyo recomandă alegerea anti-bioterapiei empirice în funcţie de severitatea angiocolitei şi de patternurile de susceptibilitate locală, principalele prescrise fiind piperacilină/tazobactam, cefalosporinele de generaţia a 3-a şi carbapenemele (11). Pentru cazurile severe şi pentru infecţiile dobândite în cadrul unităţilor spitaliceşti se recomandă acoperirea spectrului entero-cocilor si Pseudomonas – carbapenemele fiind de elecţie (11). Utilizarea intensivă a acestora duce însă la creşterea riscului de dezvoltare a rezistenţei la carbapeneme, o pro-blemă globală majoră de sănătate publică (11).

Parte importantă a managementului CSP este su-pravegherea pentru dezvoltarea de neoplazii. Pentru depistarea cancerului colorectal (CCR), se recomandă co-lonoscopie la interval de 5 ani sau, în cazul asocierii cu BII, la 1 an (9). Deşi pentru CCA nu există recomandări clare, ultrasonografia anuală efectuată pentru monitori-zare de neoplazii ale vezicii biliare îl pot decela în stadii precoce (9).

CSP nu beneficiază de tratament farmacologic etio-patogenic, moleculele studiate până în prezent nedove-dindu-se eficiente în prevenirea progresiei bolii (9). În practică se foloseşte medicaţie aprobată în alte patologii hepatice autoimune readaptată la CSP. Ghidurile nu in-clud indicaţii specifice în acest sens (9). În continuare vom discuta opţiunile terapeutice în funcţie de mecanis-mul de acţiune al acestora.

Modularea metabolismului acizilor biliari Acidul ursodeoxicolic (AUDC) este principalul agent

farmacologic utilizat în practică pentru tratamentul CSP (4). Este un acid biliar hidrofil, care în doze moderate are efecte protectoare colangiocitare datorită reducerii toxi-cităţii şi hidrofobicităţii bilei. Are şi efecte asupra imuni-tăţii dobândite la nivel hepatic, însă mecanismul de acţi-une nu este încă bine caracterizat (4). Doza uzuală este de 10-15 mg/kgc/zi; doze superioare nu aduc beneficii şi se asociază cu efecte adverse (4).

Acidul nor-ursodeoxicolic este un derivat sintetic al AUDC, cu rezultate bune în studii de fază II (în prezent un studiu de fază III este în derulare), ce are avantajul de a nu se acumula la nivel hepatocitar (4). FXR reduce ac-tivitatea cholesterol-7-alfa hidroxilazei (CYP7A), enzima ce limitează rata de sinteză a acizilor biliari şi are efecte pleiotropice în inflamaţie (4).

Dintre agoniştii steroidieni ai FXR, acidul obeticolic, derivat al acidului chenodeoxicolic, însă cu potenţă mult crescută faţă de acesta, a fost studiat în CSP cu rezultate bune în reducerea nivelului seric al FAL, dar cu asocie-rea de prurit ca efect secundar important şi dependent de doză (4). La pacienţii cu boală hepatică avansată, prezintă risc crescut de mortalitate, de aceea se recomandă uti-lizarea de doze scăzute (4). Inducerea unui nivel ridicat

|| 113


de factor de creştere a fibroblaştilor-19 (FGF19) creşte riscul de neoplazii, în consecinţă în special în CSP acidul obeticolic trebuie utilizat cu prudenţă (4). Agoniştii non-steroidieni ai FXR, cilofexor, tropifexor, sunt încă în studiu, iar avantajul acestora este de a nu asocia efectele adverse ale acidului obeticolic – prurit, al-terearea profilului lipidic şi creşterea riscului de carcino-geneză hepatică (4). Analogul sintetic al FGF19 – Aldafer-min (NGM282) este de asemenea în curs de cercetare, cu rezultate promiţătoare şi fără risc crescut de neoplazii (4). Inhibarea ASBT, deşi cu efecte favorabile asupra modifi-cărilor histologice hepatice în afecţiunile colestatice, evi-denţiate în studiile pe modele animale, nu a determinat o ameliorare semnificativă a profilului biochimic hepatic într-un studiu de fază II (4).

Agoniștii receptorilor activați de proliferatori ai peroxisomilor (PPAR) Fibrații acţionează pe PPAR, care au rol central în re-glarea transportorilor hepatici implicaţi în homestazia bilei şi, în plus, efecte antiinflamatorii şi antifibrotice (4). Fenofibratul şi bezafibratul au fost evaluaţi în serii de ca-zuri şi studii mici randomizate în CSP, cu rezultate favo-rabile, însă datele sunt insuficiente pentru introducerea lor în practică (4).

Modularea microbiotei intestinaleStrânsa legătură între flora tubului digestiv şi me-

tabolismul acizilior biliari a dus la explorarea acesteia ca ţintă terapeutică în bolile colestatice hepatice, conside-rându-se chiar că astfel poate fi întârziată sau prevenită progresia bolii (4,8).

Deşi încă insuficiente, în privinţa antibioterapiei exis-tă dovezi de eficienţă în tratamentul CSP – cele mai multe dintre acestea fiind despre vancomicină, un antibiotic cu acţiune predominant intraluminală la administrarea per os (8). Metronidazolul şi minocyclina au scăzut şi ele sem-nificativ nivelul FAL la pacienţii cu CSP, în schimb rifa-ximina nu a avut rezultate favorabile (4). Antibioterapia nu este însă recomandată actual pentru tratamentul pe termen lung al CSP în afara studiilor clinice (4).

O combinaţie de Lactobacillus cu două tulpini de Bi-fidobacillus a fost evaluată într-un studiu mic randomizat cu braţe încrucişate în CSP, însă nu s-a obţinut ameliora-rea semnificativă a colestazei sau simptomelor (4).

Transplantul de materii fecale (FMT) este utilizat în colitele infecţioase cu Clostridium difficile refractare la antibioterapie (4). Un studiu pilot pe 80 de pacienţi cu BII, dintre care 10 asociind CSP, a arătat o reducere de peste 50% a FAL la aproximativ 30% dintre pacienţii trataţi şi un profil de siguranţă favorabil (8).

ImunosupresoareleÎn mod paradoxal, imunosupresoarele nu au dovedit

efecte benefice în CSP (4). Corticosteroizii sunt utilizaţi în sindroamele de overlap cu HAI sau colangiopatia mediată IgG4 (9).

TRATAMENTUL CBP

În CBP, tratamentul de primă linie constă în adminis-trarea de AUDC (12). Dozele recomandate sunt de 13-15 mg/kg/zi, pe tot parcursul vieţii (6). Pentru evaluarea efi-cienţei terapeutice există multiple sisteme de scorificare, ce includ în principal un nivel crescut de peste 1,5-1,67 ori LSN pentru FAL şi un nivel ridicat al bilirubinei serice drept criterii de nonresponsivitate, aplicate în general la un an de la iniţierea tratamentului (12).

În caz de răspuns incomplet sau absent, se recomandă excluderea unui sindrom de overlap cu HAI (12). Diagnos-ticul de sindrom de overlap este confirmat de prezenţa hepatitei de interfaţă decelată histopatologic alături de doua dintre următoarele trei criterii: ALT de peste 5xLSN, IgG de peste 2xLSN sau prezenţa de anticorpi anti-muşchi neted (ASMA) (6). Asocierea cu HAI are un prognostic ne-gativ şi justifică adăugarea de corticoizi sau de azatioprină în schema terapeutică; altfel, imunosupresoarele nu s-au dovedit eficiente în cazul CBP (6).

Pentru pacienţii intoleranţi sau non-reponsivi la AUCD, terapia de linia a doua recomandată este cu acid obeticolic (6). Doza iniţială va fi de 5 mg/zi cu titrare la 3 luni dacă pacientul tolerează, până la doza considerată

Tabel. Colangita sclerozantă secundară – diagnostic diferențial

Afecțiune Investigații recomandate

Colangiocarcinom MRCP/RMN, citologie prin periaj/biopsie

CS mediată IgG4 Nivel IgG4, IgG/IgG, examen HP+IHC

Leziuni biliare ischemice/traumatice Istoric, MRCP

Litiază coledociană US, MRCP

Limfadenopatie hilară hepatică US, RMN/CT

Ampulom Vaterian/PDAC MRCP/RMN

Pancreatită acută/cronică Lipază serică, CT/RMN

Biliopatie portal hipertensivă US, RMN

Infecții parazitare biliare (Ascaris, Fasciola) Istoric; US

Angiocolită piogenică recurentă Istoric;

Teleangiectazie hemoragică ereditară Suspiciune clinică; US/RMN

Mastocitoză sistemică, Histiocitoză X Suspiciune clinică

Toxicitate medicamentoasă IstoricAbrevieri: US – ultrasonografie; RMN – rezonanță magnetică; MRCP – colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică; PDAC – adenocarcinom ductal pancreatic; HP – histopatologic; IHC – imunohistochimic.

114 ||


optimă, de 10 mg/zi (6). Pentru cazurile de boală hepa-tică avansată doza va fi ajustată la 5 mg/săptămână, cu posibilitatea de creştere până la maximum de 10 mg x 2/săptămână (6). Anterior iniţierii tratamentului cu acid obeticolic este necesar controlul pruritului (6).

Fibrații sunt o clasă terapeutică adesea utilizată în CBP, fără a fi aprobată de Agenţiile Europeană sau Ame-ricană ale medicamentului în acest scop, însă cu rezulta-te favorabile provenite din studii observaţionale pentru fenofibrat şi bezafibrat (6). Elafibranor, un fibrat utilizat în steatohepatita non-alcoolică, este actualmente evaluat în cadrul unui studiu de fază 3 pentru CSP (12). Funcţia renală şi probele hepatice necesită monitorizare atentă, considerând potenţialul toxic al fibraţilor. De asemenea, asocierea lor cu statine se va face cu precauţie (6).

Pentru tratamentul pruritului, de elecţie sunt răşinile fixatoare de acizi biliari – colestiramina (4-12 g/zi). Ri-fampicina (150-600 mg/zi) este utilizată ca tratament de a doua linie pentru tratamentul pruritului, iar naltrexona (maximum 50 mg/zi), sertralina (maximum 100 mg/zi), bezafibratul (maximum 400 mg/zi) şi gabapentina (doze variabile) sunt adesea asociate (6).

Alte posibile complicaţii ale CBP sunt osteoporoza – pentru care sunt recomandate evaluarea densităţii osoa-se şi suplimentarea cu calciu şi vitamina D – şi hiperlipi-demia (6). În dislipidemia din CSP predomină nivelurile crescute de HDL, astfel că asocierea de statine se reco-mandă doar pacienţilor cu risc metabolic sau cardiac cres-cut (6). Pentru fatigabilitate este importantă excluderea unor cauze alternative colestazei, ca medicaţia, depresia, anemia, afecţiunile tiroidiene asociate, tulburările de somn. Exerciţiile fizice pot duce la ameliorarea acesteia (6).

Managementul complicaţiilor CBP şi CSP, ale CH sau BII, va fi efectuat conform recomandărilor ghidurilor în vigoare (6,9). De asemenea, pentru a creşte complianţa pacienţilor şi calitatea vieţii acestora este încurajată refe-rirea către grupuri de suport (6,9). Se recomandă şi infor-marea despre posibilitatea de participare la studii clinice (6,9). Indicaţiile pentru transplant hepatic sunt similare cu ale celorlalte afecţiuni hepatice cronice, cu excepţia pruritului invalidant incontrolabil în CBP, ce poate repre-zenta în sine o indicaţie de transplant (6,8).

Recurenţa CSP posttransplant este raportată în 10%-40% dintre cazuri (9). Nu se recomandă de rutină colecto-mia la momentul transplantului, dar se va încerca obţine-rea remisiunii BII anterior intervenţiei (9). Se va menţine

monitorizarea colonoscopică la pacienţii transplantaţi, deoarece va persista un risc crescut de CCR (10). Recurenţa CBP posttransplant a fost raportată în până la o treime dintre cazuri, necesită diagnostic his-tologic şi se asociază cu vârsta tânără la diagnostic sau la momentul intervenţiei, cu utilizarea de tacrolimus şi colestaza posttransplant (12). Administrarea de AUCD scade riscul de recurenţă şi de pierdere a grefonului (12).

CONCLUZII

În concluzie, colangiopatiile inflamatorii cronice au-toimune, deşi sunt afecţiuni rare, prezintă o incidenţă în creştere şi necesită supraveghere de-a lungul întregii vieţi. Evoluţia poate fi grevată de insuficienţă hepatică şi de indicaţie de transplant. Arsenalul terapeutic dis-ponibil este limitat, însă numeroşi agenţi farmacologici sunt în curs de evaluare. Patogeneza acestora implică dezechilibre ale axei hepato-intestinale, modularea com-ponentei microbiotei digestive reprezentând un subiect de interes în cercetarea actuală în domeniu, cu rezultate preliminare favorabile. n

Bibliografie

1. Maroni L, Ninfole E, Pinto C, Benedetti A, Marzioni M. Cholangiocyte Pathophysiology. 2020

2. Galoosian A, Hanlon C, Zhang J, Holt EW, Yimam KK. Clinical updates in primary bili-ary cholangitis: Trends, epidemiology, diagnostics, and new therapeutic approaches. J Clin Transl Hepatol. 2020;8(1):49–60

3. Gochanour E, Jayasekera C, Kowdley K. Primary Sclerosing Cholangitis: Epidemiology, Genetics, Diagnosis, and Current Management. Clin Liver Dis. 2020;15(3):125–8

4. Vesterhus M, Karlsen TH. Emerging therapies in primary sclerosing cholangitis: pathophysiological basis and clinical opportunities. J Gastroenterol [Internet]. 2020;55(6):588–614

5. Shah RA, Kowdley K V. Current and potential treatments for primary biliary cholangi-tis. Lancet Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2020;5(3):306–15

6. Lleo A, Wang GQ, Gershwin ME, Hirschfield GM. Primary biliary cholangitis. Lancet [Internet]. 2020;396(10266):1915–26

7. Little R, Wine E, Kamath BM, Griffiths AM, Ricciuto A. Gut microbiome in primary sclerosing cholangitis: A review. World J Gastroenterol. 2020;26(21):2768–80

8. Shah A, MacDonald GA, Morrison M, Holtmann G. Targeting the Gut Microbiome as a Treatment for Primary Sclerosing Cholangitis: A Conceptional Framework. Am J Gas-troenterol. 2020;115(6):814–22

9. Nicoletti A, Maurice JB, Thorburn D. Guideline review: British Society of Gastroente-rology/UK-PSC guidelines for the diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Frontline Gastroenterol. 2021;12(1):62–6

10. Bhat P, Aabakken L. Role of Endoscopy in Primary Sclerosing Cholangitis. 2020;1–9

11. Kruis T, Güse-Jaschuck S, Siegmund B, Adam T, Epple HJ. Use of microbiological and patient data for choice of empirical antibiotic therapy in acute cholangitis. BMC Gastroenterol. 2020;20(1):1–10

12. Guan S, Shi Y, Han Q, Li J, Lv Y, Yan H, et al. Mutant KRAS and TP53 with high mu-tation allelic frequency in ctDNA as poor outcome predictors in metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2019;37(15_suppl):e15763–e15763

|| 115

Se cunosc multe date despre intervenţia microbiotei în bolile inflamatorii intestinale, sindromul de intes-tin iritabil, autism, scleroză multiplă, bolile reuma-

tologice, dar intervenţia florei intestinale în patogeneza bolilor pancreatice este puţin cunoscută şi reprezintă un domeniu de cercetare în plină ascensiune.

Bacteriile colonizează suprafaţa intestinului gros şi reglează importante funcţii fiziologice, cum ar fi: me-tabolismul nutrienţilor şi vitaminelor, producţia de acizi graşi cu lanţ scurt de carbon, cum ar fi butiratul (cu efect trofic asupra epiteliului gastrointestinal), efect imunoge-nic care limitează popularea intestinului gros cu bacterii patogene.

Principalele clase ale florei intestinale sunt Firmicutes şi Bacteroidetes, care reprezintă 85-90% din totalul mi-croorganismelor, alături de mai puţin bine reprezentatele Actinobacterii şi Proteobacterii. În condiţii de disbioză, se produce pierderea joncţiunilor strânse dintre enterocite, astfel că bacteriile vor putea traversa peretele, fenomen cunoscut sub numele de translocare bacteriană.

Un studiu care a explorat flora intestinală la pacienţi cu duodenopancreatectomie cefalică a raportat o propor-ţie mai mare de Klebsiella şi Bacteroides faţă de subiecţii sănătoşi, în timp ce flora anaerobă s-a găsit în proporţie mai redusă. Probabil în această situaţie intervin şi sucul gastric şi pancreatic care sunt modificate după interven-ţia chirurgicală şi care pot modifica flora intestinală (1).

MICROBIOTA ÎN PANCREATITA ACUTĂ

În timpul pancreatitei acute se produce hipovolemie, prin retenţia de lichid în spaţiul a treilea. Ca urmare, apare hipovolemie splanhnică, inclusiv la nivelul pere-telui intestinal, mai ales de la nivelul intestinului subţire (2), ceea ce favorizează translocaţia bacteriană şi creş-terea nivelului seric al toxinelor bacteriene. Lipopoliza-haridele microbiene se leagă de celulele prezentatoare de antigen, cu creşterea răspunsului imun local şi eliberare de factor nuclear NF-kB şi interferon, urmată de acumu-lare de neutrofile şi macrofage în pancreas (3). În cazul pancreatitelor acute severe, proporţia de Bifidobacte-rium intestinal( cu efect benefic) a fost redusă, iar cea de Enterococcus a fost crescută (4).

Un alt studiu a concluzionat că Actinobacterium (care cuprind Bifidobacterium) şi Enterococcus ar fi mai crescute la pacienţii cu pancreatită acută, dar că Proteobacteriile şi Bacteroidetele ar fi mai crescute faţă de subiecţii sănătoşi (5), susţinând faptul că disbioza ar putea avea un rol în agravarea pancreatitei acute.

În ceea ce priveşte rolul probioticelor sau prebiotice-lor în tratamentul pancreatitelor acute, rezultatele unei

metaanalize publicate în 2014 nu sunt încurajatoare (6), deşi studiile pe animal au arătat că probioticele ar ame-liora translocarea bacteriană, prin ameliorarea parame-trilor stresului oxidativ şi a disfuncţiei imune a mucoasei intestinale. Utilizarea profilactică de probiotice (Lactoba-cillus+ fibre) nu s-a dovedit a fi benefică într-un studiu pe 298 de pacienţi, dar deficienţe de selectare a includerii pa-cienţilor în acest studiu ridică semne de întrebare în ceea ce priveşte concluzia studiului, mai ales că mortalitatea pacienţilor care au primit probiotice a fost mai mare decât în grupul de control (7). Niciunul dintre studii nu a folosit numai Bifidobacterium ca prebiotic şi nu s-a putut aprecia numai intervenţia modificării microbiotei în evoluţia pa-cienţilor cu pancreatită acută.

Administrarea chiar de scurtă durată a inhibitorilor de pompă de protoni în tratamentul pancreatitei acute severe se asociază cu disbioza duodenală şi suprapopula-rea bacteriană duodenală într-un studiu randomizat, ceea ce a condus la creşterea frecvenţei candidozei esofagiene, implicată în suprainfectarea necrozelor pancreatice (8). De aceea, autorii studiului sugerează folosirea limitată a medicaţiei antiacide gastrice la aceşti pacienţi (9).

MICROBIOTA ÎN PANCREATITA CRONICĂ

Pancreatita cronică este o inflamaţie cronică progresi-vă şi ireversibilă a pancreasului, asociată cu fibroza paren-chimului pancreatic, distrucţia parenchimului pancreatic şi a arhitecturii normale a acestuia şi urmată de insufici-enţă pancreatică exocrină şi endocrină. Reducerea pepti-delor antimicrobiene din sucul pancreatic ar fi responsa-bilă de apariţia sindromului de suprapopulare bacteriană intestinală, prezent la 36% dintre pacienţii cu pancreatită cronică la care s-a efectuat testul respirator cu glucoză sau lactuloză (10). Afectarea microbiomului pare să fie mai degrabă un efect secundar insuficienţei pancreatice exocrine, cu o reducere a raportului Firmicutes/Bacteroi-des şi o creştere a Faecalibacterium prausnitzii. Acesta s-a corelat invers cu nivelul glicemiei şi endotoxinemiei.

Administrarea de enzime pancreatice reprezintă una dintre pârghiile terapeutice la aceşti pacienţi, asociată cu ameliorarea simptomelor. Se consideră că ameliorează bariera intestinală prin modularea secreţiei de mucus şi a expresiei proteinelor responsabile de joncţiunile epiteliale intercelulare (11). În studii pe animal, se pare că modifică microbiomul intestinal (12), ceea ce ar influenţa răspunsul imun responsabil de producerea pancreatitei cronice.

Utilizarea de sinbiotice (combinaţie de prebiotic cu probiotic) pe bază de Lactobacillus şi Bifidobacterium a redus frecvenţa scaunelor la pacienţii cu pancreatită cronică (14).

Microbiota în bolile pancreaticeAndrada Seicean, Maria Rus, Șerban Seicean

Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. dr. O. Fodor”, Cluj-Napoca

116 ||


MICROBIOTA ȘI PANCREATITA AUTOIMUNĂ (AIP)

La începutul anilor 2000, câteva studii au examinat posibilitatea asocierii dintre infecţiile cu Helicobacter pylori şi boala pancreatică, incluzând AIP (15-18). În 2010, Jesnowski et al. nu au reuşit să izoleze ADN de H. pylori din probe sau din sucul pancreatic ale pacienţilor afectaţi cu AIP (19), excluzând o infecţie bacteriană di-rectă a glandei. Ulterior s-a propus că H. pylori ar putea cauza AIP ca urmare a mecanismului de mimetism mole-cular (20), prin asemănarea dintre H. pylori și anhidraza carbonică tip II, enzimă care este puternic exprimată în celulele ductale pancreatice. Deşi au existat raportări că ar exista anticorpi anti Helicobacter pylori la majoritatea pacienţilor cu pancreatită autoimună, aceste cercetări nu au fost confirmate (21,22).

Studii efectuate pe animale au arătat că E. coli in-testinal ar stimula celulele dentritice plasmacitoide, cu stimularea producţiei de interferon şi interleukine 33, responsabile pentru procesul autoimun pancreatic, şi că antibioticele ar opri acest proces (23). Dacă aceste des-coperiri se vor confirma la om, pacienţilor cu pancreatită autoimună li s-ar putea oferi o posibilitate de tratament eficientă.

MICROBIOTA ȘI LEZIUNILE CHISTICE PANCREATICE

În ultimii ani s-a vorbit tot mai mult despre faptul că unele leziuni chistice pancreatice non-inflamatorii, şi anume, leziunile mucinoase, sunt leziuni preneoplazice pentru adenocarcinomul pancreatic. Deşi reprezintă 30% dintre leziunile chistice pancreatice (restul fiind pseudo-chisturi), diagnosticul diferenţial este dificil şi necesită numeroase investigaţii performante. Plecând de la ideea că igiena orală precară poate fi un factor de risc pentru adenocarcinomul pancreatic, s-a constatat că raportul Firmicutes/Bacteroidetes a fost crescut la ambele grupuri comparativ cu subiecţii din grupul de control, unde pre-domină Proteobacteria, fără diferenţe semnificative între cele două grupuri (24). Un alt studiu a raportat că Pro-teobacteria se află predominant în asociere cu leziunile chistice benigne, în timp ce Firmicutes se găsesc asociate cu leziunile chistice cu grad crescut de malignitate (25).

MICROBIOTA ȘI ADENOCARCINOMUL PANCREATIC

Cancerul pancreatic este unul dintre cele mai frecven-te tipuri de cancer ale sistemului digestiv. Este considerat o boală letală cu o rată de supravieţuire scăzută (6-7% la 5 ani), ca urmare a diagnosticării în stadiu avansat, a ratei reduse de rezecţie chirurgicală (sub 20%) şi a lipsei unor strategii terapeutice eficiente. Fumatul, alcoolul, diabetul zaharat nou apărut şi pancreatita cronică s-au dovedit a fi factori asociaţi cu apariţia cancerului pancreatic.

Tot mai multe studii sunt realizate privind colonizarea ţesutului malign pancreatic cu microorganisme, cum ar fi Proteus (45%), Bacteroides (31%) şi Firmicutes (22%) (26) sau Enterobacteriaceae şi Pseudomonas (27). Interesant

este că proteobacteriile reprezintă aproximativ 8% din-tre bacteriile intestinale din probele fecale la pacienţii cu cancer pancreatic, în timp ce acestea au fost printre cele mai reprezentate bacterii din ţesutul pancreatic; acest lucru sugerează o translocare crescută a acestor bacterii Gram-negative către pancreas.

O bacterie prezentă la nivelul mucoasei bucale, Fuso-bacterium nucleatum, întâlnită şi în cancerul colo-rectal, se asociază cu prognosticul rezervat din cancerul pancre-atic. O altă bacterie din cavitatea bucală, Porphyromonas gingivalis, poate supravieţui in vitro în ţesutul pancreatic, mai ales în condiţii de hipoxie, şi se asociază cu prolife-rarea celulelor maligne (28). O specie de Clostridium din cavitatea bucală se asociază cu prezenţa cancerelor pan-creatice sau ampulare, în timp ce Lactobacillus este mai redus la pacienţii cu cancer pancreatic (29).

Unele studii au arătat asocierea Helicobacter pylori cu riscul de cancer pancreatic (30) şi chiar prezenţa în ţesu-turile pancreatice a Helicobacter pylori, deşi aceste studii sunt controversate. Se presupune că Helicobacter ar creşte secreţia gastrică acidă, scade producţia de somatostatină, creşte în consecinţă producţia de bicarbonat pancreatic, ceea ce ar duce la hiperplazie glandulară şi proliferare ce-lulară. De asemenea, s-a presupus că, urmare a dezechi-librului microbian, s-ar produce N-nitrosamine, care pe cale sanguină ar ajunge la nivel pancreatic, având rol cancerigen.

Unele bacterii de tip E. coli de la nivel biliar pot ajunge să colonizeze ţesutul pancreatic, mai ales în cazul pacien-ţilor cu stenturi biliare plasate pe cale endoscopică, ceea ce ar modifica microbiomul duodenal (32).

Mai recent, s-a emis teoria că infecţia cu Candida ar creşte nivelul nitrozaminelor la nivel pancreatic şi ar in-duce un răspuns proinflamator, cu rol în carcinogeneza pancreatică. De asemenea, s-a studiat rolul infecţiei cu virus hepatitic B şi C în carcinogeneză, fără a se putea ajunge la o concluzie clară.

Mecanismele de intervenţie a microbiotei în patoge-neza cancerului pancreatic constau în modificări inflama-torii şi de reglare imună, intervenţii în metabolismul pan-creatic şi modificări ale mediului local intrapancreatic.

CONCLUZII

La ora actuală, informaţiile privind asocierea dintre microbiotă şi bolile pancreatice sunt puţine şi fără fun-dament ştiinţific clar. Dificultăţile în aprecierea rolului microbiotei sunt legate de diversitatea acesteia şi de ex-plicarea interacţiunilor la nivel local. Pe viitor, progresele tehnologice privind detectarea modificărilor florei intes-tinale şi studii randomizate controlate vor permite stabi-lirea rolului florei bacteriene în tratamentul şi prevenirea bolilor pancreatice, cu speranţa ameliorării supravieţuirii şi a răspunsului la chimioterapie şi imunoterapie în cazul tumorilor maligne. n

Bibliografie

1. Rogers MB, Aveson V, Firek B, Yeh A., Brooks B, Brower-Sinning R, et al. Disturbances of the perioperative microbiome across multiple body sites in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Pancreas 2017, 46, 260–267

|| 117


2. Fritz S, Hackert T, Hartwig W, et al. Bacterial translocation and infected pancreatic necrosis in acute necrotizing pancreatitis derives from small bowel rather than from colon. Am J Surg 2010; 200: 111–117

3. Capurso G, Zerboni G, Signoretti M, Valente R, Stigliano S, Piciucchi M, et al. Role of the gut barrier in acute pancreatitis. J. Clin. Gastroenterol. 2012, 46, S46–S51

4. Tan C, Ling Z, Huang Y, Cao Y, Liu Q, Cai T, et al. Dysbiosis of intestinal microbiota associated with inflammation involved in the progression of acute pancreatitis. Pan-creas 2015, 44,868–875

5. Zhang XM, Zhang ZY, Zhang H., Wu J, Wang YX, Zhang GX. Intestinal Microbial Com-munity Differs between Acute Pancreatitis Patients and Healthy Volunteers. Biomed. Environ. Sci. 2018, 31, 81–86

6. Gou S, Yang, Liu T, Wu H, Wang C. Use of probiotics in the treatment of severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit. Care 2014, 18, R57

7. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, Boermeester MA, van Goor H, Timmerman HM, et al. Probiotic prophylaxis in predictedsevere acute pancreatitis: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008, 371, 651–659

8. Jandhyala SM, Madhulika A, Deepika G, Rao GV, Reddy DN, Subramanyam C, et al. Altered intestinal microbiota in patients with chronic pancreatitis: implications in diabetes and metabolic abnormalities. Sci Rep. 2017;7:43640

9. Ma X, Huang L, Huang Z et al. The impacts of acid suppression on duodenal microbiota during the early phase of severe acute pancreatitis. Sci Rep 2020 10, 20063

10. Capurso G, Signoretti M, Archibugi, Stigliano S, Delle Fave G. Systematic review and meta-analysis:Small intestinal bacterial overgrowth in chronic pancreatitis. United Eur. Gastroenterol. J. 2016, 4, 697–705

11. Grander C, Adolph TE, Wieser V, Lowe P, Wrzosek L, Gyongyosi B, et al. Recovery of ethanol-induced Akkermansia muciniphila depletion ameliorates alcoholic liver di-sease. Gut 2018, 67, 891–901

12. Nishiyama H, Nagai T, Kudo M, Okazaki Y, Azuma Y, Watanabe T, et al. Supplementa-tion of pancreatic digestive enzymes alters the composition of intestinal microbiota in mice. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2018, 495, 273–279

13. Watanabe T, Kudo M, Strober W. Immunopathogenesis of pancreatitis. Mucosal Im-munol. 2017, 10, 283–298

14. dos Santos PQ, Guedes JC, de Jesus RP, Santos RRD, Fiaconne RL. Effects of using syn-biotics in the clinical nutritional evolution of patients with chronic pancreatitis: Stu-dy prospective, randomized,controlled, double blind. Clin. Nutr. ESPEN 2017, 18, 9–15

15. Raderer M, Wrba F, Kornek G, Maca T, Koller DY, Weinlaender G, et al. Association be-tween Helicobacter pylori infection and pancreatic cancer. Oncology 1998, 55, 16–19

16. Risch HA, Lu L, Kidd MS, Wang J, Zhang W, Ni Q, et al. Helicobacter pylori seroposi-tivities and risk of pancreatic carcinoma. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2014, 23, 172–178

17. Khan J, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Sand J, Nordback I. Helicobacter pylori in alcohol induced acute pancreatitis. Scand. J. Surg. 2009, 98:221–224

18. Frulloni L, Lunardi C, Simone R, Dolcino M, Scattolini C, Falconi M, et al. Identifi-

cation of a novel antibody associated with autoimmune pancreatitis. N. Engl. J. Med. 2009, 361: 2135–2142

19. Jesnowski R, Isaksson B, Möhrcke C, Bertsch C, Bulajic M, Schneider-Brachert W, et al. Helicobacter pylori in autoimmune pancreatitis and pancreatic carcinoma. Pancre-atology 2010, 10:462–466

20. Guarneri F, Guarneri C, Benvenga S. Helicobacter pylori and autoimmune pancre-atitis: Role of carbonic anhydrase via molecular mimicry? J. Cell. Mol. Med. 2005, 9:741–744

21. Buijs J, Cahen DL, van Heerde MJ, Hansen BE, van Buuren HR, Peppelenbosch MP, et al. Testing for Anti-PBP Antibody Is Not Useful in Diagnosing Autoimmune Pancrea-titis. Am. J. Gastroenterol. 2016; 111:1650–1654

22. Detlefsen S, de Vos JD, Tanassi JT, Heegaard NHH, Fristrup C, de Muckadell OBS. Value of anti-plasminogen binding peptide, anti-carbonic anhydrase II, immunoglo-bulin G4, and other serological markers for the differentiation of autoimmune pancre-atitis and pancreatic cancer. Medicine 2018; 97:e11641

23. Kamata K, Watanabe T, Minaga K, Hara A, Yoshikawa T, Okamoto A, et al. Intestinal dysbiosis mediates experimental autoimmune pancreatitis via activation of plas-macytoid dendritic cells. Int. Immunol. 2019; 31:795–809

24. Olson SH, Satagopan J, Xu Y, Ling L, Leong S, Orlow I, et al. The Oral Microbiota in Patients with Pancreatic Cancer, Patients with IPMNs, and Controls—A Pilot Study.Cancer Causes Control 2017; 28:959–969

25. Gaiser RA, Halimi A, Alkharaan H, Lu L, Davanian H, Healy K, et al. Enrichment of oral microbiota in early cystic precursors to invasive pancreatic cancer. Gut 2019; 68: 2186–2194

26. Pushalkar S, Hundeyin M, Daley D, Zambirinis CP, Kurz E, Mishra A, et al. The Pancre-atic Cancer Microbiome Promotes Oncogenesis by Induction of Innate and Adaptive Immune 452 Suppression. Cancer Discovery 2018; 8:403–16

27. Geller LT, Barzily-Rokni M, Danino T, Jonas OH, Shental N, Nejman D, et al. Potential role of intratumor bacteria in mediating tumor resistance to the chemotherapeutic drug gemcitabine. Science 2017; 357:1156–60

28. Gnanasekaran J, Binder Gallimidi A, Saba E, Pandi K, Eli Berchoer L, Hermano E, et al. Intracellular Porphyromonas gingivalis Promotes the Tumorigenic Behavior of Pancreatic Carcinoma Cells. Cancers (Basel)2020;12(8):2331

29. Mitsuhashi K, Nosho K, Sukawa Y, Matsunaga Y, Ito M, Kurihara H, et al. Association of Fusobacterium species in pancreatic cancer tissues with molecular features and prognosis. Oncotarget 2015; 6:7209–20

30. Hirabayashi M, Inoue M, Sawada N, Saito E, Abe SK, Hidaka A, et al. Helicobacter pylori 488infection, atrophic gastritis, and risk of pancreatic cancer: A population-ba-sed cohort study in a large Japanese population: the JPHC Study. Sci Rep 2019; 9:6099

31. Nilsson HO, Stenram U, Ihse I, Wadstrom T. Helicobacter species ribosomal DNA in the pancreas, stomach and duodenum of pancreatic cancer patients. World J Gastro-enterol 2006;12:3038–43:495

32. Archibugi L, Signoretti M, Capurso G. The Microbiome and Pancreatic Cancer: An Evidence- based Association? J Clin Gastroenterol 2018; S8:2–5

GASTROENTEROLOGIE 2021

Documents

Transcript of GASTROENTEROLOGIE 2021