07.12.2018

H. Auer

1

Parasitologie in der Gastroenterologie

Herbert Auer

Medizinische Parasitologie

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin (ISPTM)

Zentrum für Pathophysiologie, Infektiologie und Immunologie

Klin. Abt. f. Gastroenterologie und Hepatologie, AKH Wien, 07.12.2018

Erregerspektrum

07.12.2018

H. Auer

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• Intestinale Parasiten:

• Giardia lamblia – Lambliose, Giardiose

• (Cryptospordium spp. – Kryptosporidiose)

• Enterobius vermicularis – Madenwurm-Befall

• Extraintestinale Parasiten:

• (Entamoeba histolytica – Amöbenleberabszess)

• (Fasciola hepatica – Fasziolose)

• Echinococcus multilocularis – alveoläre Echinokokkose

• E. granulosus – zystische Echinokokkose

• Toxocara canis/T. cati – Toxokarose (Larva migrans visceralis-

Syndrom s. l.)

• Ascaris suum – Askariose (Larva migrans visceralis-Syndrom s. l.)

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H. Auer

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Echinococcus multilocularis und die alveoläre Echinokokkose

Alveoläre Echinokokkose in Österreich

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4

34 54 5

6

15

3

1867 – 1936: 1,4 Fälle/Jahr

1981 – 2015: 3,3 Fälle/Jahr

Schneider et al. 2013): Unexpected Increase of Alveolar Echincoccosis, Austria, 2011EID 19: 475-7

Alveoläre Echinokokkose in Österreich

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Alveoläre Echinokokkose Klinische Symptomatik

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Inkubationszeit: 5 – 20 Jahre

Hauptlokalisation: Leber (99 %)

Symptomatik: Schmerzen im (rechten) Oberbauch,

Ikterus, Fieber, Hepatomegalie

DD: Hypertrophe Leberzirrhose, Leber-,

Gallenblasen-, Gallengangskarzinom,

Diagnostik: Symptomatik, Bildgebung,

Serologie (ELISA, Westernblot),

Sensitivität: >> 95 %

Alveoläre Echinokokkose Klinische Symptomatik

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H. Auer

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• Auf einem Bauernhof aufgewachsen

• Gartenarbeit

• Zeitlebens Bäuerin

• Hof liegt am Waldrand, rglm. werden Füchse und Rehe

gesehen

• Katzen als Mäusejäger gehalten

• 1995: Klinik Innsbruck: Verdacht auf Lebertumor, wurde

allerdings niemals bestätigt

MG., geb. 3.7.1940, 74 Jahre, Tirol

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Rglm. Kontrollen der LFP beim Hausarzt HA in Pension, neuer HA : wie gehabt 2011/12: OB-Beschwerden, Müdigkeit, Antriebslosigkeit Verschiedene Antibiotika-Therapien, keine weitere Abklärung Vor einer Knie-OP beim Internisten, OP-Freigabe

MG., geb. 3.7.1940, 74 Jahre, Tirol

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H. Auer

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Hüftprobleme, gr. Schmerzen im OB Bittet immer wieder, operiert zu werden Okt. 2014: LKH Natters: Internist erkennt erstmals, dass die Patientin schwer krank ist Nov. 2014: stationäre Aufnahme: Nachtschweiß, Fieber, Gewichts- und Leistungsverlust seit 1 Jahr, Husten, zunehmende Dyspnoe CT: Mehrere pulmonale Rundherde, auffällige Leberarchitektur

MG., geb. 3.7.1940, 74 Jahre, Tirol

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Punktion eines Herdes: Entzündlicher granulomatöser Prozess ohne Erreger- oder Malignitätshinweis, Leberzirrhose (kein Alkohol!!!) mit portaler Hypertension und Ösophagusvarizen CT Hüfte: Osteolytische Herde im Bereich des Femurs, Acetabulums und Beckens bds., zahlreiche Läsionen in den umgebenden Weichteilen CT: Körperstamm: RF in Lunge, Leber, Becken

MG., geb. 3.7.1940, 74 Jahre, Tirol

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• Vd. auf ein metastasierendes Malignom: Biopsie des Beckens:

schmutzige Nekrose mit eosinophilem Fremdmaterial

• 2.12.2014:

• EmELISA: 85 AKE

• EgELISA: 60 AKE

• EmWB: positiv

• EgWB: negativ

• 6.2.2015:

• Em-PCR: positiv

• EgPCR: -

• 6.4.2015:

• Exitus

Alveoläre Echinokokkose Diagnostik

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• Klinische Symptomatik

• Bildgebende Verfahren: US, CT, MRT

• Serologie: ELISA, Westernblot (ca. 99 % Sensitivität)

• Histologie: OP, PE

• PCR: OP, PE, Paraffinblöckchen

• PNM-Klassifizierung, Echinokokkose-Spezialambulanz

AKH

Alveoläre Echinokokkose Prophylaxe

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• Keine Immunprophylaxe (Impfung) vorhanden

• Chemoprophylaxe nicht sinnvoll

• Expositionsprophylaxe nur marginal durchführbar (z. B.

Händewaschen)

• Alternative: • Ziel:

• Nicht Verhinderung der Infektion

• Sondern Verhinderung des Ausbruchs der

Krankheit – durch regelmäßige serologische

Untersuchung („Seroprophylaxe“)

Alveoläre Echinokokkose Seroepidemiologische

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1) 22.225 Blutspender (1991-1993) 2 AE-Fälle Fall 1: männlich, 63 Jahre, 6 x 6 cm Läsion Fall 2: männlich, 49 Jahre, 10 x 5 cm Läsion

2) Fall-Kontrollstudie (1997) 21 AE-Fälle 84 Kontrollen Risikofaktoren, die mit AE assoziiert sind: Katzenbesitz Jagd

Alveoläre Echinokokkose Seroepidemiologische/präventivmedizinische Studie (2002)

3) BGLD. Landesjagdverband mit etwa 4.000 Jägern (Bgld. Jagdkarte)

Tests: EmELISA, WB

1254 Seren getestet

1 Serum:

EmELISA:

95 AKE (cut-off: 25 AKE)

WB (26–28 kd): positiv

„Patient“

Alter: 54 Jahre

Geschlecht: männl.

Wohnort: Bez. Oberwart

Beruf: Förster, Jäger

Hundebesitz: nein

Katzenbesitz: ja

Fuchsabbalgen: nein

Leber-CT: 8 mm Läsion

3 Monate Albendazol

Alle Kontrollen: OB

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Echinococcus granulosus und die zystische Echinokokkose

Zystische Echinokokkose in Österreich

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Inzidenz der zystischen Echinokokkose (1981 – 2016)

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26,9 Fälle/Jahr

Altersspektrum türkischer und österreichischer ZE-Patienten

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Echinococcus granulosus-Stämme

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Stammdifferenzierung

• PCR (Mitochondriale

NADH-Dehydrogenase 1;

Cox 1)

• 471 bp-Fragment (Genus-

spezifisch)

• 295 bp-Fragment (Schaf-

Stamm; G1)

• 204 bp-Fragment

(Schweine-Stamm, G7)

• Differenzierung:

Sequenzanalyse (G6)

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Schaf-Stamm

Schweine-Stamm

Schneider R et al. (2010): Echinococcus canadensis G7 (Pig Strain): An Underestimated Cause of Cystic Echinococcosis in Austria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 82: 871–874

Stammdifferenzierung

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• Schaf-Stamm (G1): v. a. Türkei

• Schweine-Stamm (G7): v. a. Österreich

• Kamel-Stamm (G6): Ghana, Afghanistan,

Iran (3)

• Rinder-Stamm (G5): Österreich (2)

Schneider R et al. (2008): Development of a new PCR protocol for the detection of species and genotypes (strains) of Echinococcus in formalin-fixed, paraffin-embedded tissues. Int J Parasitol: 1065–71

Vergleich ZE-Patienten

• G1-Stamm/Türkei (n = 27):

• Symptomatik

• Akut-Sympt.: 19 (70 %)

• Ohne Sympt.: 1 (4 %)

• Unbekannt: 7 (26 %)

• Zystenmorphologie

• Unverkalkt: 19 (70 %)

• Verkalkt: 2 (7 %)

• Unbekannt: 6 (23 %)

• G7-Stamm/Österreich (n = 22):

• Symptomatik

• Akut-Sympt.: 9 (41 %)

• Ohne Sympt.: 11 (50 %)

• Unbekannt: 2 (9 %)

• Zystenmorphologie

• Unverkalkt: 8 (36 %)

• Verkalkt: 8 (36 %)

• Unbekannt: 6 (28 %)

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Diagnostik

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• Klinik:

• Bildgebende Verfahren:

• Serologie: Antikörpernachweis !!!!! Sensitivität: bis 95 %

• Histologie (OP, Biopsie)

• PCR (OP, Biopsie)

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Toxocara canis, T. cati und das

Larva migrans visceralis-Syndrom sensu lato

Toxocara canis und T. cati in den natürlichen Wirten Hundespulwurm

West- und Mitteleuropa:

3,5 bis 34 %

Deutschland: 6 – 12 %

Österreich:

Hunde: 4,3 – 18,1 %

Füchse: 20,9 – 46,8 %

Katzenspulwurm

West- und Mitteleuropa:

8 bis 76 %

Deutschland: 4,7 %

Österreich:

Katzen : 5,1 – 66,7 %

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Toxocara canis (Hundespulwurm) und T. cati (Katzenspulwurm)

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Maus; Hase, Fasan, Huhn, Pute

Larve

Im Menschen wird die Larve nie adult und gelangt nie in den Dünndarm

Larva migrans visceralis-Syndrom (LMV) sensu lato

Die Toxokarose (Krankheitsbilder)

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Larva migrans visceralis-Syndrom (LMV) Bronchitis (Husten, Giemen), Fieber, Urtikaria, Arthritiden, Hepatomegalie, Eosinophilie, Hypergammaglobulinämie Okuläres Larva migrans-Syndrom (OLM): Visusverlust, Uveitis, Retinitis, Endophthalmitis

Die Toxokarose (Krankheitsbilder)

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„Covert toxocarosis“ (CVT): Hepatomegalie, Verhaltensänderungen, Schlafstörungen, mit/ohne Eosinophilie (Kinder) „Common toxocarosis“: Gastroenterologische Symptome (Erwachsene) Neurotoxocarosis: In Abhängigkeit von der Lokalisation der Larven Kardiale Toxokarosie: Myokarditis, Endokarditis

Toxocara-Larven im Rückenmark

Toxokarose in Österreich (Historisches)

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H. Wendler, H. (1972):

Larva migrans visceralis-Syndrom durch Toxocara

canis. Münch. Med. Wschr. 114, 1634-1640

„Die Tatsache, daß wir während der letzten 3 Jahre 3

Patienten mit Toxocariasis canis beobachten konnten,

deutet jedoch darauf hin, dass diese Parasitose hierzulande

doch nicht so extrem selten ist, wie man zunächst

vermuten könnte, sondern dass sie nicht immer richtig

erkannt werden dürfte.“

Larva migrans visceralis-Syndrom B.B., weibl., 11.7.1965, 30 Jahre, Salzburg

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III/1995:

Asthma bronchiale, Polyneuropathie, 60 % Eosinophile

VIII/95:

Eosinophile Pneumonie, Pleuritis

X/95:

Kolitis, Darmperforation, Peritonitis

XII/95:

Myokarditis

Therapie:

1 x Mebendazol, 3 x Albendazol, 1 x Thiabendazol; Kortikosteroide; Chirurgie

Toxocara canis-ES-Antigen (Kolon)

Erste seroepidemiologische Studie in Österreich

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6.727 Schwangere aus fast allen Bundesländern

T. canis E/S-IgG-ELISA

Seroprävalenz: 97/6.727 (= 1,4 %)

Walder, M., Aspöck, H. (1988): Untersuchungen über die Seroprävalenz von Toxocara-Infektionen bei schwangeren Frauen in Österreich. Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 10, 159 -174

Toxocara spp. - Seroprävalenzstudie (1995/1996, Normalbevölkerung)

Vorarlberg:

2099 18jährige ♂: 116 (5,5 %)

Tirol:

5.139 18jährige ♂: 156 (3,0 %)

Salzburg:

418 18jährige ♂: 9 (2,2 %)

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Total:

7.656 18jährige Männer: 281 (3,7 %)

Toxocara spp. - Seroprävalenzstudie (1995, Risikogruppen)

Tierärzte:

N = 137 (30,7 %)

Schwangere:

N = 267 (10,9 %)

Beamte:

N = 50 (2 %)

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34

35 07.12.2018

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Bundesland N (%) Wien: 0/6 Vorarlberg: 2/9 (22 %) Burgenland: 11/49 (22 %) Tirol: 12/40 (30 %) Salzburg: 17/48 (35 %) Niederösterreich: 105/298 (35 %) Steiermark: 85/218 (39 %) Oberösterreich: 121/290 (42 %) Kärnten: 37/76 (49 %) Österreich: 390/1034 (38 %)

Prävention von Berufskrankheiten und allgemeine Krankheitsvorsorge (Projekt

der Sozialversicherung der Bauern, 2010 – 2012, Toxocara sp.)

Diagnostik

Serologie (Antikörper-Nachweis)

T. canis E/S-ELISA

T. canis E/S-WB

(Nachweis von Antigen in histologischen Schnitten)

(Nachweis von zirkulierendem Antigen in Serum, CSF, Kammerwasser)

Molekulargenetik (DNS-Nachweis)

T. canis-PCR (ITS 2-Region)

Material:

(Biopsien)

(Operationsmaterial)

(Paraffinblöckchen)

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Larva migrans visceralis-Syndrom (sensu lato) Therapie

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• Albendazol (Eskazole®), 2 x 400 mg/die (10-15 mg/kg

KG), 1 Monat, 2 Wochen Therapiepause, anschl. wieder 1

Monat Therapie

• Mebendazol (Pantelmin®, Vermox®): 20 - 25 mg/kg

KG/die; 3 Wochen

• Thiabendazol (Mintezol®: 25 mg/kg KG, 2 x pro Tag,

mehrere Tage

• Diethylcarbamazin (Hetrazan®): 6 mg/kg KG/die, 7 – 10

Tage

• Kortikosteroide (ZNS, Auge), Antikonvulsantien (ZNS)

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Ascaris suum und das

Larva migrans visceralis-Syndrom sensu lato

Ascaris lumbricoides (Spulwurm des Menschen

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• Weltweit verbreitet

• 1,800.000.000

• ♀ bis 40 cm • ♂ bis 25 cm

• 200.000 Eier/Tag

• Lebensdauer: 1 Jahr

• Husten, Fieber,

Bauchschmerzen

• Wurmeier im Stuhl

• Benzimidazole, Pyrantel

https://pictures.doccheck.com/de/photo/4740-spulwurm-ascaris-lumbricoides https://web.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2005/Ascaris/JLora_ParaSite.htm

G. Piekarski (1987): Medizinische Parasitologie in Tafeln, Springer-Verlag, 3. Auflage:364 pp.

Ascaris suum (Spulwurm des Schweines)

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Weltweit Schweine u. a. Suidae ♀ bis 40 cm ♂ bis 25 cm 200.000 Eier/Tag Lebensdauer: 12 – 18 Monate Husten, Übelkeit, Erbrechen Wurmeier im Stuhl Benzimidazole, Pyrantel

https://web.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2005/Ascaris/JLora_ParaSite.htm

Ascaris suum im Menschen

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Larve (Leber)

Embryoniertes Ei (Gülle, Mist)

Im Menschen wird die Larve nie adult und gelangt nie in den Dünndarm

Larva migrans visceralis-

Syndrom (LMV) sensu lato

https://web.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2005/Ascaris/JLora_ParaSite.htm http://www.fsbio-hannover.de/oftheweek/152.htm

Das Larva migrans visceralis-Syndrom (sensu lato) durch Ascaris suum

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H. Auer

42

J C Petithory (1996):

Can Ascaris suum cause visceral larva migrans? The Lancet 348: 689

Maruyama H. et al. (1996):

An outbreak of visceral larva migrans due to Ascaris suum in Kyushu,

Japan. Lancet 347:1766–1767

Inatomi Y et. al. (1999):

Encephalopathy caused by visceral larva migrans due to Ascaris

suum. J Neurol Sci. 1999 Apr 1;164(2):195-9

Sakakibara A (2002):

Visceral larva migrans due to Ascaris suum which presented with

eosinophilic pneumonia and multiple intra-hepatic lesions with

severe eosinophil infiltration--outbreak in a Japanese area other

than Kyushu. Intern Med. 2002 Jul;41 (7):574-9

A. suum in Schweinen und Menschen

07.12.2018

H. Auer

43

Baumgartner, J., Leeb, T., Guber, T., Tiefenbacher, R. (2001):

Pig health and health planning in organic herds in Austria. Proceedings

of the Fifth NAHWOA Workshop. RØdding, Denmark – November11-13,

2001

A. suum in 30 bis 60 % der Schweinefarmen

Katakam et al. 2016): Environmental conatmination and transmission of

Ascaris suum in Danish organic pig farms. Parasites a& Vectors:

5 große Biobetriebe: Durchseuchung: 100 %

Mughini-Gras L. et al. 2016): Seroepidemiology of human Toxocara and

Ascaris infections in the Netherlands. Parasitology research 115:

3779 – 94

Ascaris suum seroprevalence: 30,4 % (1995/96) – 41,6 % (2006/07)

Toxocara seroprevalence: 10,7 % (1995/96) - 8,0 % (n = 3683) (2006/07):

Das Larva migrans visceralis-Syndrom (sensu lato) durch Ascaris suum

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H. Auer

44

Sakai S. et al. (2006):

Pulmonary lesions associated with visceral larva migrans due to Ascaris suum or Toxocara canis: imaging of six cases. Am. J. Roentgenol. 186:1697–1702.

Okada F. et al. (2007):

Pulmonary computed tomography findings of visceral larva migrans caused by Ascaris suum. J. Comput. Assist. Tomogr. 31: 402–408.

Honda K. et al. (2012):

Pulmonary CT Findings of Visceral Larva Migrans due to Ascaris suum. ESTI-Congress 2012, Poster.

Diagnostik von Ascaris suum-Infektionen

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H. Auer

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• Serologie:

• A. suum E/S-WB

• Molekulargenetik

• A. suum-PCR (ITS 2-Region)

• Material:

• Biopsien

• Operationsmaterial

• Paraffinblöckchen

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Österreichisches Referenzzentrum für Parasitosen Abt. f. Med. Parasitologie Institut f. Spezifische Prophylaxe u. Tropenmedizin Zentrum für Pathophysiologie, Infektiologie und Immunologie www.meduniwien.ac.at/tropenmedizin Parasitologisches Beratungszentrum

www.parasitenberatung.at