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Psoriasis-Arthritis: Subtypen und Aktivitätsscores In Modul 1 [in Teil 1 und 2) wurden die Grundlagen der PsA als Komorbidität der Psoriasis dargestellt. In Modul II widmeten wir uns den therapeutischen Möglichkeiten. In diesem Modul beleuchten wir Subtypen und Akt.ivitätsscores der Psoriasis-Arthritis.

Inhalte dieses Lernmoduls sind:

■ Einleitung _____________________________________________________ 2

■ Unterschiedliche Subtypen der PsA __________________________ 2

■ Beurteilung der Krankheitsaktivität / Aktivitätsscores ______ _4

■ Überblick über weitere Messverfahren zurBeurteilung der PsA-Krankheitsaktivität ____________________ _7

■ Psoriasis-Arthritis-Expertenkommentar:

Aktivitätsscores und deren Einfluss auf die Therapie ___________ 9

■ Verlauf und Prognose der Psoriasis-Arthritis ________________ 9

■ Prädiktoren des Verlaufs _____________________________________ 9

■ Therapieziele bei der Psoriasis-Arthritis _____________________ 10

■ Unterschiedliche Therapiebei Oligo- und Polyarthritis? ___________________________________ 11

■ Literatur 12

■ CME-Testfragen ______________________________________________ 14

■ Impressum ___________________________________________________ 16

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Einleitung

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Psoriasis-Arthritis: Subtypen und Aktivitätsscores Seite 2

Die Psoriasis-Arthritis (PsA; Arthritis psoriatica) ist eine chronische, entzündlich-rheumatische Systemerkran

kung. Sie ist definiert als eine meist seronegative Oligo- oder Polyarthritis, die fast immer mit einer Psoriasis

der Haut und/oder der Nägel verbunden ist. Der Verlauf ist schubweise und/oder chronisch destruierend.

Osteoproliferative Veränderungen können auftreten [1]. Die Erkrankung ist nicht nur auf Knochen, Gelenke

und Wirbelsäule beschränkt, sondern kann auch Weichteile wie beispielsweise Sehnen und Sehnenansätze

(Enthesitis), Schleimbeutel (Bursitis), Sehnenscheiden oder Bandverbindungen betreffen. Eine frühe und

stringente Kontrolle der Krankheitsaktivität ist entscheidend, um langfristig strukturelle Schäden und eine

Minderung der Lebensqualität zu vermeiden. Durch die Definition von Behandlungszielen wie Remission

oder niedrige Krankheitsaktivität (,, low disease activity"; LOA) wird eine zielorientierte Behandlung von

PsA-Patienten wesentlich erleichtert.

Unterschiedliche Subtypen der PsA Die Psoriasis-Arthritis ist in ihrem klinischen Bild häufig sehr heterogen. Anhand ihres Befallsmusters wird

die PsA in verschiedene Subtypen klassifiziert. Eine solche Klassifikation existiert bereits seit 1973 und

beruht auf einer Arbeit von Moll und Wright [2].

Verlaufsformen der Psoriasis-Arthritis nach Moll und Wright (1973) [zusammengefasst in 3, 4 und 5]:

1 . Asymmetrische Oligoarthritis

2. Distale interphalangeale Arthritis

3. Mutilierende Arthritis

4. Symmetrische (,,RA-like") Polyarthritis

5. Ankylosierende Spondylitis mit oder ohne peripherer Gelenkbeteiligung

Die verschiedenen Verlaufsformen können sich jedoch im laufe der Erkrankung ändern.

■ Die Oligoarthritis beispielsweise mit Befall eines großen Gelenkes (Knie) sowie zweier lnterphalange

algelenke ist typisch für die PsA. Von einer Oligoarthritis spricht man, wenn weniger als 5 Gelenke

befallen sind.

■ Die symmetrische Verlaufsform (= Polyarthritis; Befall von 5 oder mehr Gelenken) der PsA mit Befall

der distalen oder proximalen lnterphalangealgelenke (DIP, PIP) ist von der rheumatoiden Arthritis nur

schwer zu unterscheiden. Die Morgensteifigkeit ist meist weniger stark und die Gelenkschwellung

eher derb ohne die RA-typische weiche Fluktuation. Eine Hautbeteiligung ist möglich.

■ Die mit einem Befall des Achsenskeletts einhergehende Verlaufsform kann häufig nur durch das

gleichzeitige Bestehen einer Psoriasis von der Spondylitis ankylosans unterschieden werden. Die Ent

zündung des Sakroiliakalgelenkes ist meist einseitig.

■ Kennzeichnend für die mutilierende Verlaufsform sind schwere osteolytische Destruktionen einzelner

Finger oder Zehen. Die mutilierte Gliedmaße erscheint drastisch verkürzt und kann durch Zug auf die

ursprüngliche Größe zurückgebracht werden (Teleskop-Phänomen) [3].

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■ Die Daktylitis (,,Wurstfinger") ist ein typisches klinisches Phänomen bei der Psoriasis-Arthritis. Sie ent

spricht dem asymmetrischen Verteilungsmuster „im Strahl". Ursache ist eine längerstreckige Tendo

synovialitis der Beugesehnen zusammen mit einer Arthritis der involvierten Finger- und Zehengelenke

und gleichzeitigem Weichteilödem [3].

Die unterschiedlichen Befallsmuster der PsA zeigt Abbildung 1 (a bis e)

oligoartikulär

a: Oligoartikulär

• oligoartikulär

• polyartikulär

o oli91oaritik11läir

polyartikulär (MCP, PIP, RA-like)

• Daktylitis/-mutilans

• distaler Typ (DIP)

• spinaler Typ

(MCP, PIP, RA-like)

o Daikfylifü81-mn.ntil1llri�


• spinaler Typ

c: Daktylitis/Arthritis mutilans

• oligoartikulär

• polyartikulär(MCP, PIP, RA-like)



0 spinaler Typ

e: Spinaler Typ

• oligoartikulär



• spinaler Typ

b: Polyartikulär

• oligoartikulär

• polyartikulär(MCP, PIP, RA-like)


• spinaler Typ

d: Distaler Typ (DIP)

Abb. 1: Schematische Übersicht der unterschiedlichen Befallsmuster der PsA, mod. n. (1)

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Psoriasis-Arthritis: Subtypen und Aktivitätsscores

Beurteilung der Krankheitsaktivität / Aktivitätsscores

Seite 4

Um das Voranschreiten der Erkrankung und damit verbunden strukturelle Schäden sowie eine Verminderung der Leistungsfähigkeit zu verhindern, gilt als Therapieziel bei PsA-Patienten das Erreichen einer Remission. Ist dies nicht möglich, sollte eine niedrige Krankheitsaktivität angestrebt werden. Hierzu ist es zunächst notwendig, die Krankheitsaktivität zu bestimmen. Da bei der PsA verschiedene klinische Manifestationen wie Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, Sakroiliitis oder Psoriasis auftreten können und diese bei den Patienten individuell unterschiedlich stark ausgeprägt sein können, existieren zur Beurteilung der Krankheitsaktivität verschiedene Messinstrumente (siehe Zusammenfassung/ Übersicht über weitere Scores unten). Zudem kommt hinzu, dass es bisher keinen Konsens gibt, welche klinischen Aktivitätsscores benutzt werden sollten, um das vielschichtige Erscheinungsbild der PsA umfassend zu beurteilen. Einige der Indices wurden ursprünglich zur Beurteilung der rheumatoiden Arthritis entwickelt und dann zur Bewertung der PsA adaptiert. Andere wurden speziell zur Begutachtung der PsA konzipiert. Im Folgenden werden einige Aktivitätsscores beschrieben.

Minimal Disease Activity (MOA)

Die minimale Krankheitsaktivität (engl: minimal disease activity; MOA) ist ein angestrebtes Therapieziel bei Psoriasis-Arthritis. Der Status der MOA bei PsA wurde in einer Studie von 2010 erstmals definiert und als Therapieziel vorgestellt [6].

Der Score besteht aus folgenden Komponenten:

■ Anzahl der geschwollenen Gelenke s;1 ;

■ Anzahl der schmerzhaften Gelenke s;1;

■ Psoriasis Activity and Severity Index (PASI) s;1 oder body surface area (BSA) s;3;

■ Schmerzempfinden des Patienten auf einem visual analogue score (VAS) s;15;

■ Einschätzung der globalen Krankheitsaktivität durch den Patienten auf einer VAS s;20;

■ Health assessment questionnaire (HAQ) s;0.5;

■ Schmerzhafte Enthesen s;1 ;

Eine MOA besteht, wenn mindestens 5 der 7 Komponenten bei einem Patienten vorliegen.

Disease Activity index for Psoriatic Arthritis (DAPSA)

Der DAPSA (Disease Activity index for PSoriatic Arthritis) ist ein weiteres Instrument zur Einschätzung der Krankheitsaktivität bei PsA-Patienten [7]. Er berücksichtigt nicht nur krankheitsspezifische Gelenkszählungen sondern auch die subjektive Einschätzung des Patienten. Der DAPSA wird durch Addition folgender Parameter errechnet:

■ Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke in einem erweiterten Gelenks-Score (,,tender joint count" mit68 Gelenken/ T JC68)

■ Anzahl der geschwollenen Gelenke in einem erweiterten Gelenks-Score (,,swollen joint count" mit 66Gelenken/ SJC66)

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IMMUNOLOGY Psoriasis-Arthritis: Subtypen und Aktivitätsscores Seite 5

■ Patientenangaben über die globale Krankheitsaktivität (,,patient global assessment"/ PtGA; Angabeals VAS (,,visual analogue scale") in cm)

■ Patientenangaben über die auftretenden Schmerzen (,,patient pain assessment"/ PP; Angabe als VAS(,,visual analogue scale") in cm)

■ Höhe des C-reaktiven Proteins (CRP in mg/dl)

Berechnung des DAPSA: SJC66 + T JC68 + PtGA + PP + CRP

Als vereinfachte Form des DAPSA existiert ein rein klinischer Score, der kein CRP beinhaltet, der cDAPSA (,,clinical DAPSA"). Da dieser ohne Vorliegen von Laborergebnissen berechnet wird, kann schneller eine therapeutische Entscheidung getroffen werden. Er berechnet sich in Analogie zum DAPSA wie folgt:

cDAPSA: SJC66 + T JC68 + PtGA + PP

Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität nach Berechnung des DAPSA bzw. cDAPSA gelten folgende Grenzwerte:

Remission „low disease activity"; niedrige Krankheitsaktivität „moderate disease activity"; moderate Krankheitsaktivität „high disease activity"; hohe Krankheitsaktivität

DAPSA cDAPSA s4

>4 und s 14>14 und s 28> 28

s4

>4 und s 13>13 und s 27> 27

Psoriatic arthritis disease activity score (PASDASJ

Der Psoriatic arthritis disease activity score (PASDAS) ist ein weiterer, kürzlich entwickelter Index zur Beurteilung der PsA-Krankheitsaktivität [8]. Verglichen mit anderen Aktivitätsscores zeigte der PASDAS eine bessere Diskriminierungsfähigkeit zwischen niedriger und hoher Krankheitsaktivität [9]. Der PASDAS wurde über multiple lineare Regressionsanalysen entwickelt. Er umfasst die folgenden sieben Bereiche:

■ Arzt- und Patienteneinschätzung der Schmerzempfindlichkeit des Patienten auf einer Skala von 1 bis11 (evaluator and patient assessments of disease activity; PhGA und PtGA)

■ Haut

■ Anzahl der betroffenen peripheren Gelenke (Überprüfung der Druckschmerzempfindlichkeit bei 68 Gelenken, tender joint count, 68 T JC; Überprüfung der Schwellung bei 66 Gelenken, swollen joint count,66 SJC)

■ Daktylitis

■ Enthesitis

■ CRP

■ Beurteilung der körperlichen Funktionsfähigkeit (physical component summary score (PCS) of theMedical Outcome Survey Short Form-36 (SF-36)).

Über die folgende Formel lässt sich der PASDAS errechnen: PASDAS = (((0, 18\/EGA + (0, 159 x '1PtG)-(0,253\/SF36/PCS) + (0, 101 x LN (SJC + 1 )) + (0,048*LN(T JC + 1 )) + (0,23 x LN (LEI + 1)) + (0,377 LN (TDC + 1 )) + (0, 102 LN (CRPmg/dl + 1)) + 2) * 1 ,5

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Der PASDAS kann Werte von O bis 10 erreichen. Ein PASDAS-Score von < 3,2 spiegelt eine minimale

Krankheitsaktivität (MOA) wider [1 O].

PASS (patient acceptable symptom state) bezeichnet die höchste Stufe an PsA-Symptomen, bis zu denen

ein Patient die eigenen Symptome als akzeptabel empfindet. Der PASDAS-Grenzwert für PASS beträgt

3,84; dies liegt im Bereich der moderaten Krankheitsaktivität (3,2 bis 5,4) [11].

Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

Zur Beurteilung der Hautsymptomatik kann der „Psoriasis Area and Severity Index (PASI)" herangezogen

werden [12]. Mit seiner Hilfe werden die Ausbreitung und der Schweregrad der psoriatischen Hautläsionen

erfasst. Er wird sowohl in klinischen Studien wie auch im ärztlichen Alltag eingesetzt und ist relativ einfach

zu erheben.

Es werden die vier Körperregionen Kopf, Arme, Rumpf und Beine betrachtet. Für jede dieser vier Körper

regionen werden drei Symptome auf einer Skala von O bis 4 beurteilt:

■ Intensität der Rötung (Erythem),

■ Intensität der Verdickung der Haut (Infiltration) und

■ Intensität der Schuppung.

Die Abschätzung der betroffenen Körperoberfläche erfolgt auf einer Skala von O (nicht betroffen) bis 6

(komplett betroffen). Damit können pro Körperregion maximal 18 Punkte erteilt werden. Bei Beurteilung

von vier Körperregionen ergibt dies 72 Punkte. Damit kann der PASI Werte zwischen O und 72 annehmen.

Niedrige PASI-Werte spiegeln eine geringe Krankheitsaktivität wider.

Die Beurteilung der Hautsymptomatik bei PsA-Patienten anhand des PASI weist jedoch auch einige Kri

tikpunkte auf [13]. So kann die Lokalisation des Hautbefalls im sichtbaren Bereich wie Gesicht und Hände

oder aber auch im Genitalbereich zu einer stärkeren Einschränkung der Lebensqualität bei PsA-Patienten

führen als in anderen Körperregionen. Dies berücksichtigt der PASI nicht. Auch seine nicht-lineare Skala

sowie die mangelnde Abstufung bei mildem Krankheitsverlauf können die Beurteilung erschweren.

Eine einfachere Möglichkeit besteht in der Bestimmung der Größe des Hautbefalls. Die BSA (Body Sur

face Area) gibt den Prozentsatz der betroffenen Körperoberfläche an. Als Faustregel gilt, die Handfläche

repräsentiert ein Prozent der Körperoberfläche [12]. Hierbei wird jedoch nicht die Krankheitsaktivität der

einzelnen Plaques berücksichtigt, sondern lediglich das Ausmaß der betroffenen Hautregionen [13].

Der PASI kann auch verwendet werden, um das Ansprechen auf eine bestimmte Therapie zu dokumen

tieren. Zur Ermittlung des PASI-Ansprechens wird in bestimmten Zeitabständen der PASI-Wert ermittelt.

Der erste PASI-Wert (vor Beginn der Therapie) wird mit den Folgewerten (während und nach Therapie)

verglichen. Wie stark sich Psoriasis-Symptome gebessert haben, wird anschließend in Prozent ermittelt.

Ein Rückgang der Psoriasis beispielsweise um mindestens 75 % wird als PASI 75-Ansprechen bezeichnet.

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Uberblick über weitere Messverfahren zur Beurteilung der PsA-Krankheitsaktivität

Seite 7

Liest man die weiterführende Literatur zur Psoriasis-Arthritis findet man eine Vielzahl von verschiedenen

Messverfahren zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. Zweck all dieser verschiedenen Messverfahren ist,

eine frühzeitige, zielgerichtete Behandlung zu etablieren, um eine minimale Krankheitsaktivität oder Remission

zu erreichen. Diese soll längerfristige Schädigungen verhindern und kann auch Einfluss auf Lebensqualität

und Komorbiditäten haben.

Die in den verschiedenen Messverfahren zu beurteilenden klinischen Symptome der PsA schließen Gelenke,

Haut und Nägel ein, sowie Erkrankungen der Wirbelsäule, Daktylitis und Enthesitis. Bereiche, die in Patien

tenfragebögen erfasst werden, umfassen Schmerzen, gesundheitsbezogene Lebensqualität und Müdigkeit.

Im Folgenden werden verschiedene Messverfahren und Aktivitätsscores aufgelistet, Einzelheiten zu diesen

Scores sind in weiterführender Literatur nachzulesen [14].

Scores zur Beurteilung der Gelenksymptomatik

■ ACR-Ansprechen (ACR score, American College of Rheumatology)

■ DAS (Disease Activity Score)

■ PsARC (Psoriasis Arthritis Response Criteria)

Scores zur Beurteilung der Hautsymptomatik

■ BSA (body surface area)

■ PASI (Psoriais Area And Severity Index) (siehe oben)

■ PSGA oder PGA (Physician Static Global Assessment)

Scores zur Beurteilung der Nagelsymptomatik

■ NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index)

■ MNAPSI (Modified Nail Psoriasis Severity Index)

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Scores Zur Beurteilung der Enthesitissymptomatik

■ MEI (Mander/Newcastle Enthesitis Index) Spondylitis

■ LEI (Leeds Enthesitis Index)

■ SPARCC (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada)

■ MASES (Maastricht Ankylosing Enthesis Score)

Scores zur Beurteilung der Daktylitis

■ Leeds Daktylitis Index (LDI)

Scores zur Beurteilung der Wirbelsäule

■ BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

■ BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Function Index)

■ Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index

Scores zur Beurteilung der körperlichen Funktionsfähigkeit

■ HAQ (Health Assessment Questionaire)

■ AIMS (The Arthritis Impact Measurement Scales)

Scores zur Beurteilung der Lebensqualität

■ SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form 36)

■ DLQI (Dermatology Life Quality Index; dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen)

■ EQ-50 (EuroOol 5-domain)

■ PsAQOL (Psoriatic Arthritis Quality of Life)

Scores zur Beurteilung von Müdigkeit

■ FACIT-F (Functional Assessment of Chronic lllness Therapy-Fatigue)

Bereichsübergreifende Scores

■ PSaRC (Psoriatic Arthritis Response Criteria)

■ PSAJAI (Psoriatic Arthritis Joint Activity Index)

■ DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis) (siehe oben)

■ CPDAI (Composite Psoriatic Disease Activity Index)

■ MOA (Minimal Disease Activity) (siehe oben)

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Psoriasis-Arthritis-Expertenkommentar:

Seite 9

Aktivitätsscores und deren Einfluss auf die Therapie

Verlauf und Prognose der Psoriasis-Arthritis Die Psoriasis-Arthritis beginnt bei ca. 60 % der Patienten als Oligoarthritis [15].

Bei ca. der Hälfte dieser Patienten bildet sich in den nächsten Jahren eine Polyarthritis aus, so dass diese

im späteren Verlauf der dominante Subtyp ist. Auch bei den Patienten, die bereits initial mit einer Polyar

thritis auffallen, sind im Verlauf der nächsten Jahre noch weitere Gelenke zusätzlich zu den anfangs schon

entzündeten Gelenken betroffen [16]. Der Verlauf der Psoriasis-Arthritis ist meistens erosiv [17]. In einer

Kohorte von Patienten mit früher Psoriasis-Arthritis hatten 4 7 % der Patienten bereits zwei Jahre nach

Erstmanifestation der Erkrankung im konventionellen Röntgenbild nachweisbare Erosionen im Bereich der

Hände und Füße [18], nach 1 O Jahren lagen bei 55 % der Patienten mindestens 5 deformierte Gelenke

vor, und ca. 20 % haben einen sehr schweren, destruierenden Verlauf.

Prädiktoren des Verlaufs Um Patienten mit einem schlechten, erosiven Verlauf möglichst früh zu erkennen und adäquat zu behandeln,

wurde nach klinischen und genetischen Prädiktoren gesucht. Dabei wurden folgende Parameter identifiziert,

die mit einer schnelleren Progression der Gelenkschäden assoziiert sind:

■ Polyarthritis [19,20]

■ erhöhte Entzündungsparameter (BKS/CRP) [19]

■ fehlendes Ansprechen der Arthritis auf immunsuppressive Medikamente

■ bereits bei Therapiebeginn vorhandener Gelenkschaden (sowohl klinisch als auch im Röntgenbild)

■ Funktionsverlust (gemessen durch Health Assessment Questionnaire [HAQ])

■ reduzierte Lebensqualität

Der Verlauf wird durch die frühe Vorstellung bei einem Rheumatologen und damit die rechtzeitige Therapie

einleitung günstig beeinflusst. Bereits eine mehr als sechsmonatige Verzögerung der rheumatologischen

Abklärung nach Erstmanifestation der Psoriasis-Arthritis war mit mehr Gelenkerosionen und im Verlauf

schlechterer körperlicher Funktion assoziiert [21, 22]. Eine frühzeitige Diagnosestellung und konsequente

Einleitung einer Therapie ist daher für die Prognose der Psoriasis-Arthritis wichtig.

Auch wenn genetische Risikofaktoren wie HLA-B27 und HLA-B39 sowie HLA-DQw3 und HLA-DR7 mit

einem schnelleren oder langsameren Progression der Entwicklung des klinischen Schadens assoziiert sind [23], werden sie in der Praxis nicht als Prädiktoren verwendet.

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Therapieziele bei der Psoriasis-Arthritis

Seite 10

Eine internationale Arbeitsgruppe von Experten hat das Erreichen einer Remission oder zumindest niedrigen

Krankheitsaktivität als Therapieziel bei der Psoriasis-Arthritis herausgestellt, um eine Krankheitsprogres

sion, strukturellen Schaden und eine Verminderung der Leistungsfähigkeit zu verhindern und eine hohe

Lebensqualität der Patienten zu gewährleisten [24]. Diese Empfehlung wurde kürzlich erneuert, zugleich

wurden der Disease Activity index for PSoriatic Arthritis (DAPSA) und die Minimal Disease Activity (MOA)

als Messinstrumente für die Krankheitsaktivität der Psoriasis-Arthritis vorgeschlagen [25]. Allerdings wurde

ein positiver Effekt einer Remission auf den Krankheitsverlauf bei der Psoriasis-Arthritis noch nicht belegt.

In der TICOPA-Studie wurde in einer ersten Annäherung an eine Treat to Target Studie bei der Therapie der

Psoriasis-Arthritis das Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität (engl. Minimal disease activity, MOA) angestrebt. Das Messinstrument besteht aus folgenden Komponenten:

■ Anzahl der geschwollenen Gelenke s1 ;

■ Anzahl der schmerzhaften Gelenke s1;

■ Psoriasis Activity and Severity Index (PASI) s1 oder body surface area (BSA) s3;

■ Schmerzempfinden des Patienten auf einem visual analogue score (VAS) s15;

■ Einschätzung der globalen Krankheitsaktivität durch den Patienten auf einer VAS s20;

■ Health assessment questionnaire (HAO) s0.5;

■ Schmerzhafte Enthesen s1 ;

Eine MOA besteht, wenn 5 der 7 Komponenten bei einem Patienten vorliegen [26].

In der offenen Studie wurden 206 Patienten mit früher aktiver Psoriasis-Arthritis rekrutiert, die zuvor noch

nicht mit DMARDs behandelt worden waren [27]. Die Patienten wurden entweder nach einem Standard

schema behandelt oder in einem "Tight control" -Arm. Dort wurden sie alle 4 Wochen untersucht, und die Therapie wurde bei Nichterreichen einer "minimal disease activity" nach einem festgelegten Schema

gesteigert. Nach 48 Wochen erreichten 44 % der Patienten im Tight Control-Arm gegenüber nur 18 % im

Standardarm ein ACR20-Ansprechen. Auch wenn hier ein Treat to Target-Ansatz verfolgt wurde, belegt

die Studie strenggenommen aber nur den Effekt des „Tight Control" -Ansatzes.

Eine Auswertung einer monozentrischen Kohorte ergab, dass nur Gelenkschäden in Gelenken auftreten,

die zuvor geschwollen bzw. schmerzhaft waren. Aus dieser Studie wurde gefolgert, dass eine Arthritis

konsequent behandelt werden sollte, um die Progression der Schädigung aufzuhalten [28].

Im Gegensatz zur Therapie der rheumatoiden Arthritis wird die Treat to Target-Empfehlung in der klinischen

Praxis bei der Psoriasis-Arthritis bislang kaum umgesetzt. Diese Zurückhaltung beruht neben dem noch

nicht durch Studien belegten positiven Effekt des Erreichens einer Remission auf den Krankheitsverlauf

auch auf der Vielschichtigkeit der Psoriasis-Arthritis. Deren Manifestationen liegen nicht nur an den Gelen

ken, sondern auch an der Haut, den Enthesen und am Achsenskelett vor, so dass die Psoriasis-Arthritis

wesentlich komplexer ist als die RA. Daher ist auch die Erhebung der Messinstrumente DAPSA und MOA

sehr aufwendig und in den Praxisalltag nur schwer zu integrieren.

Letztlich wird in die Therapieentscheidung bei der Psoriasis-Arthritis in der Praxis derzeit sehr stark auch die

Zufriedenheit des Patienten mit der erreichten Krankheitskontrolle einfließen und individuell unterschiedlich ein.

Neben den Begriffen Remission und niedrige Krankheitsaktivität wurde auch versucht, weitere Aktivitäts

stufen zu definieren.

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Der Begriff der moderaten Krankheitsaktivität wurde in den GRAPPA-Empfehlungen von 2009 [29] eingeführt. Für die Psoriasis-Arthritis wurde eine moderate Aktivität als Polyarthritis ohne Hinweis für schwere Schäden im Röntgenbild und mit moderatem Einfluss auf die Lebensqualität angesehen. In den späteren GRAPPA-Empfehlungen wurde diese Beschreibung aber wieder zurückgenommen, da sie nicht auf durch Studien belegter Evidenz sondern nur auf Expertenmeinung beruhte. Mittels des Messinstruments DAPSA kann die Aktivität der Psoriasis-Arthritis genauer eingeteilt werden (siehe Text Grundlagen „Psoriasis-Arthritis: Subtypen und Aktivitätsscores"). Dabei wird eine Polyarthritis in den meisten Fällen, außer wenn der Patient eine niedrige Selbsteinschätzung seiner Krankheitsaktivität und der Gelenkschmerzen angibt, als hohe Krankheitsaktivität eingestuft. Eine moderate Krankheitsaktivität würde dagegen in der Regel einer Oligoarthritis entsprechen.

Unterschiedliche Therapie bei Oligo- und Polyarthritis? In einer Auswertung der Kerndokumentation der Regionalen Kooperativen Rheumazentren [30] wurde nachgewiesen, dass Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis bei Oligoarthritis häufiger an axialer Beteiligung, Daktylitis und Komorbiditäten leiden, während die Hautbeteiligung bei einer Polyarthritis schwerer ist. Patienten mit einer Oligoarthritis werden seltener mit Biologika, häufiger dagegen mit nicht-steroidalen Antiphlogistika und Opioden behandelt. Die "Patient reported outcomes" (PRO) waren bei der Oligoarthritis im Hinblick auf den Zustand von Haut und Gelenken sowie Schmerz und Fatigue erstaunlicherweise schlechter als bei der Polyarthritis. Daher scheinen viele Patienten mit einer Oligoarthritis eine effizientere Behandlung zu brauchen. Die Auswahl der Therapie sollte dabei auch die bei der Oligoarthritis noch häufigeren Komorbiditäten im Rahmen eines metabolischen Syndroms berücksichtigen. Da wie oben ausgeführt die weitere Progression der Gelenkschäden mit Entzündung, Polyarthritis und schon vorhandenem strukturellen Schäden korreliert, sollte ein früher Behandlungsbeginn noch im Stadium der Oligoarthritis und vor Übergang in eine Polyarthritis zu einer besseren Prognose der Patienten führen.

Die optimale Therapie der Patienten mit Oligoarthritis ist noch nicht durch Studien belegt. In den klinischen Studien zur Psoriasis-Arthritis wurden sowohl Patienten mit Oligo- als auch mit Polyarthritis rekrutiert und für die Auswertung der primären Endpunkte nicht getrennt. Es gibt immerhin eine kleinere post hoc-Auswertung einer Phase 2-Studie zum Apremilast [31]. Dabei war das ACR20-Ansprechen bei Patienten mit Oligoarthritis besser als bei der Polyarthritis (52,4 % vs 33,3 % in einer Dosis von 2x20 mg/fag und 50,0 % vs 8,8 % in einer Dosis von 1 x40 mg/f ag). Beide Dosierungen in der Phase 2-Studie waren allerdings niedriger als die später zugelassene Dosis von 2x30 mg/f ag, so dass unklar bleibt, ob die Unterschiede auch bei der höheren Dosis bestehen bleiben.

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Literatur

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1. Boehncke W-H und Kaufmann R. Psoriasisarthritis. In: Evidenz-basierte Therapie der Psoriasis -

Schwerpunkt Biologics (S. 128-138). Uni-Med. 4. Auflage. 2007

2. Moll JM und Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1973;3(1 ):55-78.

3. Boehncke W-H, Friedrich M, Kaltwasser JP, Manger B, Mrowietz U, Reich K, Rosenbach T. Psoria

sis-Arthritis - eine interdisziplinäre Herausforderung. Dtsch Arztebl 2006; 103(21 ):A 1455-61 .

4. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO und Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical fea

tures, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl II):ii 14 - ii 17.

5. Helliwell PS and Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis

2005;64(Suppl ll):ii3-ii8.

6. Coates LC, Fransen J and Helliwell PS. Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis: a proposed

objective target for treatment. Ann Rheum Dis. 201 O Jan;69(1 ):48-53.

7. Schoels MM, Aletaha D, Alasti F and Smolen JS. Disease activity in psoriatic arthritis (PsA): defining

remission and treatment success using the DAPSA score. Ann Rheum Dis 2016;75:811-818.

8. Helliwell PS, FitzGerald 0, Fransen J et al. The development of candidate composite disease activity

and responder indices for psoriaticarthritis (GRACE project). Ann Rheum Dis. 2013;72(6):986-91

9. Salaffi, Ciapetti, Carotti et al. Disease activity in psoriatic arthritis: comparison of the discriminative capa

city and construct validity of six composite indices in a real world. Biomed Res lnt. 2014;2014:528105.

10. Got M, Li S, Perruccio AV, Gladman DD, Chandran V. Treating Psoriatic Arthritis (PsA) to Target: Defining

Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS) That Reflects Disease Activity in PsA [abstract]. Arthritis

Rheumatol 2016; 68 (suppl 10). http://acrabstarcts.org/abstract/treating-psoriatic-arthritis-psa-to-tar

get-defining-psoriatic-arthritis-disease-activity-score-pasdas-that-reflects-disease-activity-in-psa/.

Accessed October 14, 2017.

11. Fei, JZ & Perruccio, Anthony & Ye, Y & Gladman, DD & Chandran, V inod. (2017). SAT0481 The

relationship between the patient acceptable symptom state (PASS) and disease activity in patients

with psoriatic arthritis (PSA). Annals of the Rheumatic Diseases. 76. 957.2-957. 10.1136/annrheum

dis-2017-eular.6186.

12. Radtke M. Psoriasis. Mehr als eine Hauterkrankung. Der Allgemeinarzt 6/2015

13. Helliwell PS. Assessment of disease activity in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (Suppl

93): S44-S47.

14. Mease PJ. Measures of Psoriatic Arthritis. Arthritis Gare & Research. 2011 Vol 63 (11 ), pp S64-S85.

15. Dhir V, Aggarwal A. Psoriatic arthritis: a critical review. Clin Rev Allergy lmmunol 2013; 44: 141-148.

16. McHugh NJ, Balachrishnan C, Jones SM. Progression of peripheral joint disease in psoriatic arthritis:

a 5-yr prospective study. Rheumatology (Oxford) 2003; 42:778-783.

17. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, et al. Psoriatic arthritis (PSA)--an analysis of 220 patients. Q JMed 1987; 62:127-141.

18. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald 0. A prospective, clinical and radiological study of earlypsoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology 2003; 42:1460-1468.

19. Gladman DD, Farewell VT, Nadeau C. Clinical indicators of progression in psoriatic arthritis: multivariate

relative risk model. J Rheumatol 1995; 22:675-9.

20. Queiro-Silva R, Torre-Alonso JC, Tinture-Eguren T, L6pez-Lagunas 1. A polyarticular onset predictserosive and deforming disease in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62:68-70.

21. Haroon M, Gallagher P, FitzGerald 0. Diagnostic delay of more than 6 months contributes to poor

INSIGHT



radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2015; 7 4: 1045-50.

Seite 13

22. Gladman DD, Thavaneswaran A, Chandran V, Cook RJ. Do patients with psoriatic arthritis who present

early fare better than those presenting later in the disease? Ann Rheum Dis 2011 ; 70:2152-2154.

23. Gladman DD, Farewell VT. The role of HLA antigens as indicators of disease progression in psoriatic

arthritis. Multivariate relative risk model. Arthritis Rheum 1995; 38:845-850.

24. Smolen JS et al, Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to

target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2014; 736-16.

25. Smolen S et al, Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic ar

thritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis 2017

26. Coates LC, Fransen J, Helliwell PS. Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis: a proposed

objective target for treatment. Ann Rheum Dis 201 0; 69:48-53.

27. Coates LC, Moverley AR, McParland L, et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arth

ritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386:2489-2498.

28. Cresswell L, Chandran V, Farewell VT, Gladman DD. lnflammation in an individual joint predicts damage

to that joint in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2011 ; 70:305-8.

29. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, Mease PJ, Helliwell P, Boehncke WH, de Vlam K, Fiorentino

D, Fitzgerald 0, Gottlieb AB, McHugh NJ, Nash P, Qureshi AA, Soriano ER, Taylor WJ, Group for Re

search and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA). Treatment recommendations for

psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 1387 -94.

30. Huscher D, Albrecht K, Bischoff S, Thiele K, Behrens F, Fischer K, von Hinüber U, Späthling-Meste

kemper S, Wassenberg S, Zink A. Patients with Psoriatic Arthritis and Oligoarthritic Subtype Report

Higher Disease Burden Than Patients with a Polyarthritic Pattern - Data from the German Collaborative

Arthritis Centres [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2015; 67 (suppl 10).

31. Schett G, Wollenhaupt J, Papp K, Joos R, Rodriques JF, Vessey AR, Hu C, Stevens R, de Vlam KL.

Oral apremilast in the treatment of active psoriatic arthritis: results of a multicenter, randomized, dou

ble-blind, placebo-controlled study. Arthritis and Rheumatism 2012, 64: 3156-3167.

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IMMUNOLOGY Psoriasis-Arthritis: Subtypen und Aktivitätsscores Seite 16

Impressum

Autoren

Dr. rer. biol. hum. Jessica Kocks, Koblenz

Dr. med. Peter Kahler, Koblenz

Prof. Dr. med. Torsten Witte, Hannover

Wissenschaftlicher Beirat

Prof. Dr. med. Torsten Witte

Oberarzt der Klinik für Immunologie und Rheumatologie

Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1 , 30625 Hannover

Dr. Frank Behrens, MD

Head Clinical Research Rheumatology and Fraunhofer Institute IME - Translational Medicine and Pharmacology

Goethe-University Frankfurt, Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt/ Main

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