Der erste Teil der Falldarstellunghat gezeigt, dass die Planungs-software coDiagostiX in Verbin-

dung mit dem gonyX-Koordinatentischzur Herstellung der Scan- und Bohr-schablonen eine präzise dreidimensio-nale Planung dentaler Implantate er-möglicht. Nachdem die Bohrschabloneim Mund des Patienten fixiert wurde,konnte das Implantatbett mit den ge-führten Instrumenten präpariert wer-den. Anschließend erfolgte, wie in dervorigen Ausgabe der Fachzeitschrift dasdental labor dargestellt, die geführteImplantatinsertion der acht Bone LevelImplantate (Fa. Straumann) in der Pra-xis von PD Dr. Dr. Klaus-Kristian Würz-ler, Würzburg. Darauf sollte eine ab-nehmbare teleskopierende Brücke an-gefertigt werden. Der Plan umfassteInnenkonuskronen aus Zirkoniumdi-

oxid und Außenkonuskronen aus Gal-vanogold; die Tertiärstruktur bestandaus einer CoCrMo-Legierung.

Fallbeispiel Suprakonstruktion

Erste Sitzung: KieferrelationsbestimmungNach einer sechsmonatigen Einheilzeitder Implantate erfolgten die Ver-schraubung der Abdruckpfosten und ei-ne offene Abformung mit einem Poly-ether-Material (Abb. 1). Die Modellher-stellung schloss die Anfertigung einerZahnfleischmaske aus Silikon ein (Abb.2). Der behandelnde Zahnarzt (ZAAchim Neudecker, Würzburg) hat diekorrekte Bisslage und Bisshöhe mittelseiner hochpräzisen Kunststoffbissnah-me registriert. Um einen exakten in-traoralen Sitz der Bissschablone zu ge-

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Autoren:

Ztm. SebastianSchuldes, MSc,EisenachCo-Autor: ZA AchimNeudecker,Würzburg

Indizes: NavigierteImplantologieGuided surgery Backward planningDigitale PlanungComputergestützteImplantation3-D-gestützteImplantologie

In Teil 1 des Beitrags stellten Zahntechnikermeister Sebastian Schuldes, MSc,und Privatdozent Dr. Dr. Klaus-Kristian Würzler die computergestütztePlanung einer implantatprothetischen Rehabilitation mit coDiagnostiX darund veranschaulichten die Schritte bis zur Anfertigung der Bohrschabloneund der Implantatinsertion in der Praxis. Im zweiten und abschließenden Teilgeht es um die Anfertigung der Suprakonstruktion. Ztm. Schuldes beschreibtin Zusammenarbeit mit dem behandelnden Zahnarzt Achim Neudecker,Würzburg, wie die prothetische Arbeit nach 3-D-geführter Chirurgie in nur drei Sitzungen erfolgreich eingesetzt werden konnte.

Vernetzte Fertigungswege

Zeitgemäße Implantatplanung, Teil 2

währleisten, wurde diese ebenfalls miteinem Polyether-Material unterfüttert.Die Anzeichnung der Mittel-, Lach- undEckzahnlinie bot wertvolle Informatio-nen für eine ästhetische Frontzahnge-staltung und komplettierte die perfek-ten Arbeitsgrundlagen (Abb. 3). Den Vorgaben aus der dreidimensiona-len Implantatplanung und ihrer Umset-zung in der durchgeführten Implan-tatinsertion entsprechend, konnte mitindividualisierten, konfektioniertenStraumann-Titanabutments gearbeitet

werden (Abb. 4 und 5). Die Primärko-nuskronen wurden im CAM-Verfahrenaus Zirkoniumdioxid im eigenen Haushergestellt. Nach den Erfahrungen desAutors sind die Passungs- und Haf-tungsergebnisse von Keramikdoppel-kronensystemen bei einem Konus-winkel von zwei Grad am günstigsten(Abb. 6).Es ist unabdingbar, die Oberfläche derPrimärkronen aus Zirkoniumdioxid ab-solut präzise glatt zu gestalten. JedeUnebenheit würde beim Galvanisie-rungsprozess der Matrize mitgeformtwerden. Die perfekt glatte Oberflächeist also Voraussetzung für die ver-schleißfreie Funktion und gewährleis-tet den dauerhaften Halt des Zahner-satzes (Abb. 7).Die Fertigung der Sekundärkronen er-folgte im Galvanoforming. Dabei wur-

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e Abb. 3 Ergebnis derKunststoffbissnahme inklusive einge-zeichneter Mittel-, Lach- undEckzahnlinie

e Abb. 4 Modell mit individualisierten,konfektionierten Straumann-Titanabutments – Ansicht von okklusal

e Abb. 1 Abformung mit Polyether

e Abb. 2 Modellherstellung, Zahnfleischmaske aus Silikon

Abb. 1 Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4

de das Feingold im direkten Verfahrenauf den Keramikpatrizen abgeschieden(Abb. 8). Die Vorteile von Zirkon-Gal-vano-Doppelkronen liegen insbeson-dere in der Schleimhautverträglichkeitund den definierten Haftungskräftender Außenkronen auf den Innenkronen(Abb. 9). Im nächsten Schritt ist die Tertiär-struktur in Gusstechnik aus einer edel-

metallfreien Kobalt-Chrom-Molybdän(CoCrMo)-Legierung hergestellt wor-den. Nach dem Ausarbeiten der Gerüs-te wurden zur Kontrolle der korrektenBisslage Kunststoffwälle aufgebracht(Abb. 10 und 11). Um eine unproblema-tische Umsetzung der von Dr. PaulWeigl (Universität Frankfurt a.M.) emp-fohlenen Unterfütterung nach Intrao-ralverklebung zu ermöglichen, wurden

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e Abb. 5 Modell mit individualisierten,konfektionierten Straumann-Titanabutments – Ansicht von lateral

e Abb. 6 AngefertigtePrimärkonuskronen aus Zirkoniumdioxid

e Abb. 7 Exakt glatte Oberfläche der Zirkoniumdioxid-Primärkonus-kronen sind Voraussetzung für denLangzeiterfolg

e Abb. 8 Sekundärkronen nachGalvanoforming

e Abb. 9 Zirkon-Galvano-Doppelkronen auf dem Modell, Ansicht von lateral

Abb. 6Abb. 5

Abb. 7

Abb. 9

Abb. 8

die basalen Anteile der Überkonstruk-tion ebenfalls in Kunststoff ausgeführt(Abb. 12). Da bei der Vorgehensweise nach Weigl-Protokoll bereits beim Schritt der In-traoralverklebung die Abutments defi-nitiv verschraubt und die Primärkronenpermanent zementiert werden, ist dieAnfertigung einer neuen temporärenVersorgung, der sogenannten Zweit-prothese, notwendig (Abb. 13). DieZweitprothese kann vom Patienten nach

der Fertigstellung des definitiven Zahn-ersatzes als Reise- oder Ersatzprotheseweiter genutzt werden (Abb. 14).

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e Abb. 10 Kunststoffwall auf Tertiärgerüst, Ansicht von oben

e Abb. 11 Kunststoffwall auf dem ausgearbeitetenGerüst zur Kontrolle der korrekten Bisslage

e Abb. 12 Basale Anteile der Tertiärstruktur in Kunststoff überführt

e Abb. 13 Angefertigte Zweitprothese

e Abb. 14 Zweitprothese in der Ansicht von basal. Sie kann als Ersatzprothese genutzt werden.

Abb. 10 Abb. 11

Abb. 12

Abb. 13

Abb. 14

Zweite Sitzung: Primärkronen auf AbutmentsAbbildung 15 veranschaulicht die klini-sche Situation mit Gingivaformern. Inder zweiten Sitzung in der Zahnarzt-praxis erfolgte das definitive Ver-schrauben der individuellen Abutmentsentsprechend der Drehmomentanga-ben des Herstellers (Abb. 16). Das Ze-mentieren der Primärkronen auf denAbutments sollte mit aufgesetzten Gal-vanosekundärkronen erfolgen (Abb.17). Diese Vorgehensweise verhindertZementreste auf der vollkeramischenOberfläche der Primärkronen und da-mit folgenschwere Passungsungenau-igkeiten des präzisen Keramik-Galvano-Doppelkronensystems (Abb.18).Die Abbildung 18 zeigt die permanentzementierten Primärkronen. Nach Kontrolle der spannungsfreienPassung der Sekundärkronen im Terti-ärgerüst wurden die Galvano-Sekun-därkronen mit AGC Cem (Fa. Wieland

Dental) in der Tertiärstruktur verklebt.Wie in der Literatur hinlänglich be-schrieben, garantiert diese Vorge-hensweise nach Weigl die absoluteSpannungsfreiheit der Gesamtkon-struktion und damit den Langzeiterfolgdes implantatgetragenen Zahnersatzes(Abb. 19 und 20). Nach dem Verklebenerfolgten die einzeitige Unterfütterung

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e Abb. 15 Klinische Situation mitGingivaformern

e Abb. 16 Individualisierte Abutments,verschraubt

e Abb. 17 Das Zementieren derPrimärkronen sollte mit aufgesetztenGalvano-Sekundärkronen erfolgen

e Abb. 18 Primärkronen, permanentzementiert

Abb. 15

Abb. 17 Abb. 18

Abb. 16

der Gesamtkonstruktion und die Über-abformung (Abb. 21).Die Fertigstellung erfolgte mit dem Ver-blendsystem visio.lign (Fa. bredent). Zu-nächst werden die Verblendschalen ent-sprechend der ästhetischen und funk-tionellen Anforderungen mit Wachsaufgestellt. Danach werden dievisio.lign-Verblendschalen mit einemtransparenten und damit für die Licht-härtung geeigneten Vorwallsilikon fi-xiert (Abb. 22). Nachdem das Metall-gerüst vorbehandelt und eine Kondi-tionierung mit dem MKZ-Primer (Fa.bredent) erfolgt, ist es entsprechendopakisiert worden. Dabei wird die Scha-le zunächst mit dem Haftvermittler vi-sio.link (Fa. bredent) konditioniert unddann mit dem modellationsfähigenKomposit verklebt (Abb. 23). Durch dieVerbindung der Verblendschalen mitdem farblich abgestimmten Komposit-Zement combo.lign (Fa. bredent) ent-steht eine ästhetisch anspruchsvolle,farbstabile und individuelle Verblen-dung. Mit crea.lign-Dentin- und Transpamas-sen (Fa. brendent) werden die verkleb-ten Verblendschalen im Folgenden zueiner Komposit-Vollverblendung kom-plettiert (Abb. 24). Durch ein Hinter-malen ist es möglich, individuelle Merk-male wie Mamelons, ausgeprägte Rand-

leisten, charakteristische Kauflächenoder Demineralisierungen umzusetzen.Das visio.lign-Konzept stellt ein eben-so praxisgerechtes wie funktionellesVerblendsystem dar. Auf Grund der na-türlichen Form und Schichtgestaltungder Verblendschalen ist es dem Zahn-techniker möglich, die Verblendunghochqualitativ und rationell herzustel-len. Die Verblendungen zeichnen sichdurch hohe Farbbeständigkeit und Pla-queresistenz sowie ein gutes Abrasi-onsverhalten aus. Der Haftverbund zumTertiärgerüst ist hervorragend.Im nächsten Schritt wurde nun dieWachsmodellation in rosa Autopoly-merisat umgesetzt. Die Okklusalan-sicht zeigt die gnathologische Gestal-tung der Seitenzahnverblendungen unddie fertiggestellte Arbeit von basal (Abb.25 und 26). Häufig müssen in der Im-

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e Abb. 21 Unterfütterungund Überabformung derGesamtkonstruktion

e Abb. 19 Kontrolle der spannungs-freien Passung der Sekundärkronen im Tertiärgerüst

e Abb. 20 Galvano-Sekundärkronen, in der Tertiärstruktur verklebt

Abb. 21

Abb. 20Abb. 19

plantatprothetik die durch Atrophie ver-loren gegangenen Hart-und Weichge-webe ersetzt werden. Um einen natür-lichen Gesamteindruck zu erzielen, isteine Gingivagestaltung unerlässlich(Abb. 27).

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e Abb. 22 Fertigstellung mit visio.lign-Verblendsystem.Fixierung der Verblend -schalen mit transparentemVorwallsilikon.

e Abb. 23 Weitere Ausarbeitung mit MKZ-Primer, combo-lign und visio.link

e Abb. 24 Fertigstellung mitKomposit-Vollverblendung

e Abb. 25 Umgesetzte Wachs -modellation in rosaAutopolymerisat

e Abb. 26 FertiggestellteTeleskopbrücke von basal

e Abb. 27 Gingivagestaltung für einen natürlichen Gesamteindruck

Abb. 23

Abb. 22

Abb. 25

Abb. 26

Abb. 27

Abb. 24

Dritte Sitzung: Fertiggestellte Teleskopbrücke im OberkieferBereits in der dritten Sitzung konnteder behandelnde Zahnarzt die ab-nehmbare Brücke komplikationsfrei ein-setzen. Das Bild zeigt die Okklusalan-sicht der Oberkiefer-Teleskopbrücke(Abb. 28 und 29). Die beschriebene Vor-gehensweise garantiert eine sehr guteÄsthetik und Funktion des abnehmba-ren Implantatzahnersatzes.Zusammengefasst lässt sich sagen,dass eine exakte computergestützte 3-D- Implantatplanung mit coDiagnostiX inVerbindung mit dem gonyX-Koordina-tentisch zu einer erhöhten Vorhersag-barkeit der prothetischen Ergebnisseführt und damit ein zeitgemäßes Vor-gehen gewährleistet. Das Team aus Chi-rurg, Prothetiker und Patient ermöglichtdem Zahntechniker die Gestaltung ei-ner dauerhaften, sicheren implantat-

prothetischen Rehabilitation. Die aufdiese Weise vernetzten Fertigungswe-ge sind die Basis für eine erfolgreicheImplantologie jetzt und in Zukunft. n

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e Abb. 29 Implantat -prothetische Rehabilitation in situ. Der Patient ist mit der sehr guten Ästhetik undFunktion des abnehmbarenImplantatzahnersatzesüberaus zufrieden.

Literatur:

[1] Kühl S, Zürcher S, Mahid T, Müller-Gerbl M, Filippi A, Cattin P.: Accuracy of full guided vs. half-guided implant surgery. Clin Oral Implants Res. 2012 May 3. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02484.x. [Epub ahead of print];

[2] Kühl S, Lambrecht, Th: Image guided surgery: Das coDiagnostiX-System. DentalTribune Swiss Edition 2010.3: 17–19.

[3] Clauß Th: Quintessenz Zahntechnik 2010;36(12):1618

[4] Dental Kompakt – Das Jahrbuch 2012. Spitta Verlag Gmbh & Co KG, Balingen.

[5] Weigl P, Trimpou G, Lee JH, Arnold R, Krenz E: Galvano-Konusprothesen-Haftkraft,Behandlungsprotokoll, Biomechanik, Indikation (Stand 2010). http://www.dental-balance.eu/sites/dental-balance.eu/files/content/download-artikel/Weigl_Manuskript_Galvanoprothesen_2010(1).pdf, 08.01.2013.

Korrespondenzadresse:

Ztm. Sebastian Schuldes, MScDentallabor SchuldesJohann-Sebastian-Bach-Straße 299817 Eisenachwww.zahn-neu.de

Nähere Angaben zum Autor finden Sie unter www.dlonline.de/autoren http://bit.ly/SDHFsb

e Abb. 28 Abnehmbare Brücke in situ

Abb. 28 Abb. 29