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Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Von Freud und Kraepelin zu ICD-10:

Wo sind die Neurosen?

Paul Hoff

Fortbildungsveranstaltung

Luzerner Psychiatrie

3. November 2016

Seite Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 3.11.2016 2

Christian Scharfetter 1936 – 2012

In memoriam

Seite Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 3.11.2016

Agenda

• Psychiatrie und Psychotherapie Ein notwendig kontroverses Fach?

• Der Krankheitsbegriff Was ist eine psychische Krankheit?

• Der Neurosebegriff von William Cullen

bis zu ICD-10 / DSM-5 und RDoC Eine alles andere als kontinuierliche Entwicklung

• Résumé

3


Agenda





• Résumé

4


• Enge Vernetzung mit dem gesellschaft-

lichen und politischen Umfeld

• Kontroverse Positionen, theoretisch

wie praktisch - Schulenbildung, „-ismen“, Antipsychiatrie, …

• Theoretische Fragen sind praxisrelevant - Soma & Psyche, Subjekt & Objekt,

Gesundheit & Krankheit, …

Charakteristika der Psychiatrie

5


«Psychisch krank» Hypothesen und Metaphern

von 1750 bis heute

Krankheit der Vernunft

Lebensführung & Verantwortung

Erkrankung des Gehirns

Natürliche Krankheitseinheiten

Psychische Fehlentwicklung

Pathogenität des Unbewussten

Degeneration („Entartung“)

Folge sozialer Missstände

Existentielles Anderssein

Repressiver Begriff

Kommunikationsstörung

Bio-psycho-soziales Modell

6


Der Beginn

Kant, Immanuel (1784)

Beantwortung der Frage:

Was ist Aufklärung?

Berlinische Monatsschrift,

Heft 12, S. 481 - 494

7


Antipsychiatrische Kritik Einige Klassiker

8


Edvard Munch 1863 - 1944

Angst

1896

9

Krankheit?

Teil der conditio humana?

Beides?


Ein markantes Spannungsfeld

Krankheitsbegriff

Naturalismus

(Neuroscience)

Deskription

(„wertfrei“)

Prinzip der

Autonomie

Werte (Ethik)

Deutung

(individuell)

Rolle des Umfeldes

(Sozialwissenschaft)

Diagnose

Psychiatrie und

Psychotherapie

Zwang

Gesundheitspolitik

Ökonomie

Therapie

Berufspolitik

Menschenbild

Identität des Faches

Recht

Begutachtung

10


Agenda





• Résumé

11


Was ist eine psychische

Krankheit?

• Objektiver Gegenstand?

Naturalistische Realdefinition

(z.B. neurobiologisch erklärbare Hirnstörung)

• Individuelle Reaktions- oder Lebensform?

Biographische Definition

(z.B. verständliche psychische Fehlentwicklung)

• Begriffliches Konstrukt?

Nominaldefinition

(z.B. operationale Diagnosen; ICD-10/DSM-5)

12


Bio-psycho-soziales Modell:

Gut, aber komplizierter,

als es aussieht ...

Biologische,

Psychologische,

Soziale Faktoren

Psychische

Störung

B P

S

Stö

13


… und kontrovers diskutiert

14


1992

Ein konstruktivistischer

Ansatz:

„In some ways disease does not

exist until we have agreed that it

does, by perceiving, naming, and

responding to it.“

15


Zwischenstand

• Je nach «Framing», also je nach theore-

tischem und kulturhistorischem Kontext,

können psychiatrische Kernbegriffe unter-

schiedliche Bedeutungen und Konnota-

tionen annehmen.

• Dies gilt für den Begriff Neurose ebenso

wie etwa für Psychose, Krankheit, Diag-

nose oder Therapie.

16


Agenda





• Résumé

17


Albrecht von Haller 1708 - 1777

18

«Neurose»:

Eine Wurzel in der Physiologie


William Cullen 1710 - 1790

19


Carl Gustav Carus 1789 - 1869

20


Emil Kraepelin 1856 - 1926

21


Beginn 20. Jh.

Psychoanalyse und Behaviorismus

Unbewusste

Inhalte prägen

die Person

Sigmund Freud

1856 - 1939 Burrhus Frederic Skinner

1904 - 1990

Lernvorgänge

prägen die

Person

22


Nach 1945

Anthropologische Psychiatrie

Die Sinnfrage in

Biographie und

Krankheit

(bei Anerkennung

biologischer Fak-

toren!)

Ludwig Binswanger

1881 - 1966

Medard Boss

1903 - 1990

23


Operationale Diagnosemanuale

ICD-10

International Classification of Diseases

World Health Organization (WHO)

DSM-5

Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders

American Psychiatric Association (APA)

24


World Health Organization (WHO)

ICD-10 ... und -11

25

?


American Psychiatric Association (APA)

DSM-IV TR ... seit Mai 2013: DSM-5

26


Hauptmerkmale operationaler

psychiatrischer Diagnostik

• Klare und nachvollziehbare Kriterien,

keine blosse „Eindrucksdiagnose“

• Höhere Zuverlässigkeit („Reliabilität“)

• Unabhängig von Annahmen zur Entstehung

(„ätiologisch neutral“, „theoriefrei“ [?])

• Prinzip der Komorbidität

27


„Jenseits“ operationaler Diagnosen

• Komplexe psychopathologische Befunde

• Leichte Ausprägungen („sub-threshold“)

• Persönlichkeitsentwicklung / Biographie

• Intersubjektive & soziale Faktoren („Funktionalität im Alltag“, ICF, HoNOS)

• Forensische Folgerungen

28


ICD 10 (aus dem Vorwort zur deutschen Übersetzung)

• «Konzeptionell wird … versucht, zumindest teil-

weise einem ’atheoretischen’ Ansatz folgend, auf

Begriffsbildungen wie etwa Neurose, Psychose

und Endogenität zu verzichten und diese durch

Einführung einer deskriptiven, an diagnostischen

Kriterien orientierten Klassifikation zu ersetzen.

So ersetzt der Begriff «Störung» den der psychi-

schen Krankheit weitgehend …»

29


ICD-10 Beginn des Abschnittes F40 – F48

30


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Gegen die Inflation psychiatrischer Diag

Buch | Gebunden

Sprache: Deutsch| Seiten: 429

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Inhalt / Autor / Produktdetails

1980 hielt man einen Menschen für normal, wenn er ein Jahr lang um einen nahen Angehörigen trauerte. 1994 empfahl man

Psychiatern mindestens zwei Monate Trauerzeit abzuwarten, bevor man Traurigkeit, Schlaflosigkeit, Konzentrationsstörungen und

Apathie als behandlungsbedürftige Depression einstufte. Mit dem neuen Katalog psychischer Störungen DSM 5 wird ab Mai 2013

empfohlen, schon nach wenigen Wochen die Alarmglocken zu läuten. Vor einer Inflation der Diagnosen in der Psychiatrie warnt

deshalb der international renommierte Psychiater Allen Frances. Er zeigt auf, welche brisanten Konsequenzen die Veröffentlichung

haben wird: Alltäg-liche und zum Leben gehörende Sorgen und Seelenzustände werden als behandlungsbedürftige, geistige

Krankheiten kategorisiert.

Verständlich und kenntnisreich schildert Allen Frances, was diese Änderungen bedeuten, wie es zu der überhandnehmenden

Pathologisierung allgemein-menschlicher Verhaltensweisen kommen konnte, welche Interessen dahinterstecken und welche

Gegenmaßnahmen es gibt. Ein fundamentales Buch über Geschichte, Gegenwart und Zukunft psychiatrischer Diagnosen sowie

über die Grenzen der Psychiatrie und ein eindrückliches Plädoyer für das Recht, normal zu sein.

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ein Fluss

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Schaden, Barbara

DuMont Buchverlag

Ein kontroverses Thema

31


Eine sorgfältige

und kritische

Analyse

2013

32


NZZaS 6.10.2013

33


Die Zukunft der

psychiatrischen Diagnostik?


Zum Schluss noch eine

(unangenehme) Frage …

36

Muss uns die unübersichtliche Ideen-

und Begriffsgeschichte der Psychiatrie

verunsichern oder an der Wissen-

schaftlichkeit des Faches zweifeln

lassen?


Wissenschaft kränkt. Sie weiss aber nicht alles.

‣ Nikolaus Kopernikus 1473 - 1543

‣ Charles Darwin 1809 - 1882

‣ Karl Marx 1818 - 1883

‣ Sigmund Freud 1856 - 1939

‣ ... Neuroscience?

37


1913

19464

38


2009

39


Values-Based und

Evidence-Based

medicine/practice:

Eine notwendige

Ergänzung

2012

40


Psychopathologie als Klammer

• Deskriptiv: Kommunikation

• Klinisch: Diagnose und Klassifikation

• Struktural: Erfassen von Zusammen-

hängen und Bedeutungen

Ebene Methodenkritik

Ebene Wissenschaftstheorie / Philosophie Psych

op

ath

olo

gie

mod. nach: Stanghellini G (2009) Curr Opin Psychiatry 22: 559-564 und

Hoff P (2008) Int Rev Psychiatry 20: 515-520

▶

41


1979

42


Es ist Einiges in Bewegung …

43


Agenda





• Résumé

44


Résumé

45

1 Diagnostische Begriffe als solche sind

nicht das Entscheidende. Sie können

(und sollten), sofern es überzeugende

wissenschaftliche Argumente gibt,

angepasst oder abgeschafft werden.

Aussagekräftige Beispiele für diese

Debatte sind der Schizophrenie- und

der Neurosebegriff.


Résumé

46

2 Es muss aber verhindert werden, dass

mit der Anpassung/Abschaffung eines

tradierten psychiatrischen Begriffes eine

allfällige reichhaltige Denktradition

(conceptual history) aufgegeben wird –

nur weil sie Tradition ist.

Paradigmatisch: Der Begriff Neurose


Résumé

47

3 «Krankheiten als solche gibt es nicht,

wir kennen nur kranke Menschen.»

Albrecht Ludolf von Krehl (1861 - 1937)

«Neurosen als solche gibt es nicht,

wir kennen nur Menschen mit neurotischen

Störungen.»

Deren Behandlungsanspruch ist von der

jeweiligen Terminologie unabhängig.


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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