Vorlesung Kryptorchismus

F. Schier

Kinderchirurgie

Universität Mainz

Original-Prüfungsfrage (1)

Wann ist die Behandlung der Lageanomalie des Hodens zur

Verminderung von Funktionsstörungen erforderlich?

(A) vor Abschluß des 1. Lebensjahres

(B) vor Abschluß des 2. Lebensjahres

(C) zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr

(D) unmittelbar vor der Pubertät

(E) mit Ende der Pubertät

Original-Prüfungsfrage (2)

Bei einem 13 Monate alten Kleinkind besteht ein linksseitiger

Pendelhoden.

Behandlung der Wahl ist:

A HCG (humanes Choriongonadotropin) i.m.

B Orchidopexie

C LHRH intranasal

D Depottestosteron i.m.

E keine Behandlung notwendig

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Kryptorchismus

?

= Hoden nicht zu finden

kryptein = verbergen

orchis = der Hoden

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Orchis der Hoden / Orchidee

Aceras anthropophora, (Ohnsporn-Orchidee)

Wurzelknollenpaar im späten Frühjahr, "Knabenkraut"

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

„Pendelhoden“:

ändert Position je nach Stimulation durch Cremasterreflex

= keine Operationsindikation, erfordert aber Beobachtung

“Gleithoden”:

Hoden lässt sich zwar in den Hodensack schieben, gleitet jedoch

aufgrund eines zu kurzen Gefäßstranges nach dem Loslassen

wieder in den Leistenkanal zurück = Behandlung erforderlich

ektoper Hoden: Hoden liegt außerhalb der normalen Abstiegsroute

(z.B. “epifaszial umgeschlagen”)

Leistenhoden: im Leistenkanal

Bauchhoden: in der Bauchhöhle

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Hoden suchen

- Palpation (die beste Methode, wenn unter ruhigen Umständen von einem Erfahrenen vorgenommen. Wiederholt untersuchen)

- Ultraschall: unsicher. findet nur solche Hoden, die (vom Erfahrenen) auch zu tasten sind

- Kernspin: gleich unsicher wie CT, höchstens 75% der Hoden nachweisbar

- Angiographie: bei kleinen Kindern technisch unmöglich

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

hypoplastisches Skrotum

am Nabel Optik

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

veraltete Technik der Hodensuche

inguinale Exploration

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

veraltet

inguinale Exploration über ausgedehnte Inzision

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

besser: Laparoskopie

Hoden sofort zu sehen

Testikulargefäße

Ductusinnerer Leistenring

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Video: Hoden am inneren Leistenring („peeping testis“)

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Video: Hoden oben im Abdomen

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Video: Hoden wird von Meckel Divertikel mit hetero-toper Magenschleimhaut am Deszensus gehindert (vielleicht durch Entzündungen, ausgelöst durch die Magenschleimhaut)

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Video: Hoden im kleinen Becken

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Video: Hoden intrauterin torquiert („vanishing testis“)

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

wo kann er überall liegen?

- hoch intraabdominell

- tief intraabdominell (= am inneren Leistenring)

- am äußeren Leistenring

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

am häufigsten

am äußeren Leistenring

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

etwas seltener

am inneren Leistenring

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

noch seltener

hoch intraabdominell

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Hoden nicht vorhanden

„vanishing testis“

= blind endende

Strukturen

hier: Ductus endet blind

in kleiner Auftreibung.

Folge einer Hodentorsion

intrauterin?

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

häufig

hypoplastisches Skrotum (typisch für Kryptorchismus)

1% aller 1 Jahr alten Jungen

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Statistik

kein Hoden zu sehen

80% tastbar 20% nicht tastbar

50% im Leistenkanal 30% im Abdomen 20% nicht vorhanden

70% „vanishing testis“ 30% Agenesie(= blind endende Strukturen) (= kein Ductus,

keine Testikulargefäße)

60% Leistenkanal 20% intraabdominell 15% äußerer Leistenring 5% Skrotum

wo schließlich gefunden?

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

inguinale Exploration versus Laparoskopie

kein Hoden zu sehen

80% tastbar 20% nicht tastbar

50% im Leistenkanal 30% im Abdomen 20% nicht vorhanden

70% „vanishing testis“ 30% Agenesie(= blind endende Strukturen) (= kein Ductus,

keine Testikulargefäße)

60% Leistenkanal 20% intraabdominell 15% äußerer Leistenring 5% Skrotum

wo schließlich gefunden?

Exploration Laparoskopie

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

OP: Orchiopexie (1)

Inzision

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

OP: Orchiopexie (2)

Gubernakulum durchtrennen

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

OP: Orchiopexie (3)

Bruchsack ablösen

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

OP: Orchiopexie (4)

Kanal schaffen

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

OP: Orchiopexie (5)

Hoden herunterholen

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

OP: Orchiopexie (6)

unten in Tasche festnähen

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Ergebnisse (1)

- rund 95% der Hoden können in das Skrotum gebracht

werden (manchmal aber nur in das „obere Skrotalfach“)

- 5% Hodenatrophien (bei Geübten)

- 15% Wiederhochwandern

- Spätkomplikationen:

• Hoden später umso kleiner, je höher er lag

• Atrophien umso häufiger, je höher er lag (bis 20%

nach hoher intraabdomineller Lage)

• Atrophien häufiger nach inkarzerierten Leistenhernien

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Ergebnisse (2)

- später Vater werden:

85% der Kinder mit früher einseitigem Hoden- hochstand

50% mit früher beidseitigem Hodenhochstand

- normale Spermienzahl haben später:

60% der Kinder mit einseitigem Hodenhochstand

30% mit beidseitigem Hodenhochstand

- Hoden-Malignitätsrisiko unbekannt (vielleicht 5 bis

10fach erhöht). Unoperierte und Operierte haben

das gleiche Risiko !

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

warum operieren

- Verminderung der Infertilität

- Verminderung des Malignitätsrisikos

- psychologische (= kosmetische)

- höhere Verletzungsgefahr des nicht- deszendierten Hodens

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

wann operieren

- 12 Monate

- der Hoden muß am Ende des 2. Lebensjahres

unten sein

- danach Atrophie

Hodenatrophie

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

häufig: Separation Hoden / Nebenhoden

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Hormontherapie

- fast nur in Europa gemacht (Rest der Welt glaubt nicht daran)

- will Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse beeinflussen

- früher: Testosteron (macht aber Pubertas präcox)

- heute: humanes Choriongonadotropin (hCG) oder LHRH

- Erfolgsrate: Hoden gehen nach unten in 10 bis 50% (nicht selten aber am Ende der Behandlung wieder hoch)

- Hauptvorteil: zeigt solche Hodenhochstände, die eigentlich nicht operiert werden müssen

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Algorithmus (1)

Hoden tastbar: Orchiopexie

Hoden nicht tastbar: Laparoskopie

dabei 5 mögliche Befunde...

Leistenring zu Leistenring offen tief

intraabdominal

hoch

intraabdominal

„vanishing

testis“

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Algorithmus (2), in 50% innerer Leistenring geschlossen

= oft weiter distal kein Hoden

(vanishing testis oder Agenesie)

= laparoskopisch nach

Hodenrest suchen und

entfernen, vielleicht auch durch

offene Exploration...

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Beispiel

innerer Leistenring

geschlossen:

distal hypo-

plastischer Hoden

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Hodenreste

blindes Ende mit Knospe ohne Knospe

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Konsequenz

innerer Leistenring offen:

Umstieg zur „offenen“

Orchiopexie (weiter unten =

im Leistenkanal, liegt

meistens ein Hoden)

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Algorithmus (3), in 30% tiefer intraabdominaler Hoden

Umstieg zur offenen

Orchiopexie (etwa 50% dieser

Hoden können ganz nach

unten gebracht werden)

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Algorithmus (4), in 10% hoher intraabdominaler Hoden

vor der Pubertät und bei

beidseitigem Hodenhoch-

stand: hohe Durchtrennung

der Hodengefäße. 6 Monate

später Orchiopexie (Fowler-

Stephens)

nach der Pubertät und wenn

anderer Hoden deszendiert

und wenn Hoden

hypoplastisch:

laparoskopische

Orchiektomie. Wenn

insgesamt nur 1 Hoden

vorhanden: Mikrochirurgie

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Algorithmus (5), in 10% „vanishing testis“

Ductus und Gefäße

verdämmern. Kein Hoden

vorhanden. Eingriff beendet.

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Fowler Stephens

Prinzip:

- Durchtrennung der Testikulargefäße

- Aufweitung der Kollateralen abwarten

- 6 Monate später Orchiopexie im Skrotum

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Ursache

- Hoden ursprünglich neben Niere angelegt

- wandert nach unten, bei Geburt unten

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

normaler Deszensus (1)

Abb.: KJ Barteczko

- Hoden/Ovar ursprünglich neben Niere angelegt

- wird größer (Hoden und Ovar), Abstieg des Zwerch-fells, dazwischen oberes

mesonephric Ligament (inseriert medial an der Grenze zw. Gonade und Mesonephros, dicht neben abdomin. Öffnung des Müller'schen Ganges: dort wo später Hydatiden entstehen)

- Ovar ist viel früher unten

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

normaler Deszensus (2)

- das kraniale gonadale Ligament verlängert sich

nicht u. enthält keine Blut-gefäße. Bildet sich zurück. Wird bei der Frau ersetzt durch Lig suspensorium ovarii (enthält A. ovarica)

- beim Jungen stülpt sich früh von seitlicher Bauch-wand ein "Conus inguinalis" ein. Er definiert den "inne-

ren Leistenring". Verbindet Bauchwand mit meso-

nephric Falte. Der Conus wird zum Gubernakulum.

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

normaler Deszensus (3)

- Gubernakulum insertiert oben an genital ducts. Wächst nach unten und nimmt Prozessus vaginalis nach unten mit (I)

- Gub. wird enorm groß. Prozessus wird tiefer (II)

- Hoden wird größer und schiebt sich nach unten (entlang dem sich rück-bildenden Müller'schen Gang, oben losgelassen durch rückbildendes krania-les mesonephr. Ligament

(III)

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

normaler Deszensus (4)

= 7 Mo

- Hoden und Nebenhoden tauchen in Gub. ein, beide zusammen in den inneren Leistenring (IV)

- im Gub. glatte, im Cremas-ter quergestreifte Muskel-

zellen (ziehen die mit?)

- Gub inseriert erst an Sym-physe, löst sich im 7. Mo ab u wird frei beweglich (V).

Jetzt folgt Gub. dem N. genitofemoralis, Ramus genitalis, in das Skrotum.

- Druck im Bauch drückt

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

normaler Deszensus (5)

- wenn Hoden unten: Gub. schrumpft und bleibt als dünnes Band vom unteren Hodenpol

- Gub. ist während Deszensus nie mit unterem Skrotalfach verbunden, kann also den Hoden nicht dorthin ziehen

-beim Mädchen:

- Gub. zuerst gleich wie bei Jungen, verändert aber Größe nicht (wird nicht größer und nicht kleiner) und bleibt immer an Symphyse fixiert

wird zum Lig. rotundum (zieht vom Uterus in Leistenkanal)

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

bei Tieren

- Hodendeszensus auch bei primitiven Tieren

- die meisten Säugetiere haben Deszensus (nicht alle)

- untere Falte aus Urniere heftet sich an unterer Bauchwand

fest, wird zum Gubernaculum testis

- Bauchwand bildet sich später, Muskulatur fließt darum

herum (bildet Leistenkanal)

- viele Säuger haben Skrotum (nicht alle):

Deszensus testis temporär permanent

ohne Skrotum Maulwürfe Rhinozerosse

mit Skrotum Fledermäuse Primaten

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Zusammenfassung (1) Gründe für OP

- nicht-deszendierte Hoden verändern sich

- vielleicht wegen höherer Temperatur ? (im Skrotum nur 33°C)

- endokrine Effekte (Testosteron, LH erniedrigt)

- Spermotogenese beeinträchtigt

- Fertilität beeinträchtigt

- Malignitätsrisiko

- Hodentorsion und Leistenhernie häufiger

- vielleicht größeres Verletzungsrisiko

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Zusammenfassung (2) klinisches Vorgehen

Hoden nicht zu sehen =

- Palpation, erneute Palpation

- wenn nichts zu tasten: Laparoskopie

- Orchiopexie vor dem 2. Lebensjahr

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Originalfragen (1)

Wann ist die Behandlung der Lageanomalie des Hodens zur

Verminderung von Funktionsstörungen erforderlich?

(A) vor Abschluß des 1. Lebensjahres

(B) vor Abschluß des 2. Lebensjahres

(C) zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr

(D) unmittelbar vor der Pubertät

(E) mit Ende der Pubertät

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Originalfragen (2)

Bei einem 13 Monate alten Kleinkind besteht ein

linksseitiger Pendelhoden.

Behandlung der Wahl ist:

A HCG (humanes Choriongonadotropin) i.m.

B Orchidopexie

C LHRH intranasal

D Depottestosteron i.m.

E keine Behandlung notwendig

Definition

Diagnostik

Klinik

Statistik

OP

Ergebnisse

Indikationen

Hormontherapie

Algorithmus

Fowler-Stephens

Ursache

Zusammenfassung

Fragen

Originalfragen (3)

Welcher der angeführten Formen eines Hodenhoch-

standes ist bei einem 3jährigen Knaben nicht

behandlungsbedürftig?

A ektoper Hoden

B Pendelhoden

C Gleithoden

D Leistenhoden

E Bauchhoden