Was ist neu in der Kardiologie ?

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erland.erdmann@uni-koeln.de

12. Januar 2008

Wir haben eröffnet!

Häufigkeit des Auftretens eines Diabetes mellitus unter antihypertensiver Therapie

1. Diuretika : 1

2. Betablocker : 0,9

3. Placebo : 0,77

4. Kalziumantagonisten : 0,75

5. ACE-Hemmer : 0,67

6. AT1-Rezeptorantagonisten : 0,57

(Elliott et al., Lancet 369 (2007) 201)

Kunz R et al., Ann Intern Med 2008; 148:30-48.

Ratio of means (95% CI)* for change in proteinuria, by randomized therapy, over two follow-up intervals

Randomized therapy Over 1-4 mo Over 5-12 mo

ARBs vs placebo 0.57 (0.47–0.68) 0.66 (0.63–0.69)

ARBs vs ACE-I 0.99 (0.92–1.05) 1.08 (0.96–1.22)

ARBs vs CCBs 0.69 (0.62–0.77) 0.62 (0.55–0.70)

ARB+ACE-I vs ARBs 0.76 (0.68–0.85) 0.75 (0.61–0.92)

ARB+ACE-I vs ACE-I 0.78 (0.72–0.84) 0.82 (0.67–1.01)

ACE-I=angiotensin-converting-enzyme inhibitorARB=angiotensin-receptor blockerCCB=calcium-channel blocker*Ratio of means=ratio of the average treatment effect in the intervention group (either ARBs alone or in combination with ACE-I) relative to the control group (placebo or single-drug comparator), with 95% CI

March 8, 2007

Empfehlungen zum gezielten bzw. zurückhaltenden Einsatz von Medikamente freisetzenden Koronarstents (Drug-eluting-Stents, DES)

1. Einsatz von DES bevorzugt bei erhöhtem Risiko einer Restenose a. Stabile KHK mit zu einer Symptomatik/Myokardischämie führenden

De-novo-Koronarstenose mit einem Gefäßdurchmesser ≤3,0 mm und/oder einer Stenosenlänge ≥15 mm

b. Nach erfolgreicher Wiedereröffnung eines chronisch verschlossenen Koronargefäßes

c. In-Stent-Restenose eines unbeschichteten Koronarstents 2. Einsatz von DES zurückhaltend bei erhöhtem Risiko einer

Stentthrombose, insbesondere bei: a. Deutlich eingeschränkter LV-Funktion (EF < 30%) b. Niereninsuffizienz c. Diffuser KHK mit Mehrgefäß-PCI 3. Eher keine DES, wenn die Möglichkeit einer bzw. Compliance zur

verlängerten Clopidogrelgabe nicht gegeben oder nicht eruierbar ist a. Anamnese hinsichtlich zu erwartender Compliance schwierig zu

erheben b. Multimorbide Patienten mit hoher Tablettenanzahl c. Demnächst geplante Operation d. Erhöhtes, nicht zu beseitigendes Blutungsrisiko e. Bekannte ASS-Unverträglichkeit oder Clopidogrelallergie f. Bei strikter Indikation zur Dauerantikoagulation

S. Silber · M. Borggrefe · M. Böhm · H.M. Hoffmeister · R. Dietz · G. Ertl · G. Heusch (DGK 2007)

Zimetbaum, P. N Engl J Med 2007;356:935-941

Adverse Effects of Oral Amiodarone

Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure

- CORONA -

Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA - Presented at AHA 2007)

• Goal: to evaluate treatment with rosuvastatin compared with placebo in older patients with systolic heart failure

• Following a 2 to 4 week placebo run-in phase, pts were randomized in a double-blind manner to rosuvastatin (n = 2,514) 10 mg or placebo (n = 2,497)

• Mean EF at baseline 31%

• The majority of pts were NYHA class III (62%)

• Prior CAD common: 60% of pts having a prior MI, and 73% having prior or current angina

• Diabetes in 30% of pts

Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA - Presented at AHA 2007)

• LDL was reduced in the rosuvastatin group from 137 mg/dl at baseline to 76 mg/dl at 3 months

• but did not change in the placebo group (136 mg/dl at baseline and 138 mg/dl at 3 months; p < 0.001 between groups)

• CRP was reduced in the rosuvastatin group from 3.1 mg/dl at baseline to 2.1 mg/dl at 3 months but increased in the placebo group (3.0 mg/dl at baseline and 3.3 mg/dl at 3 months; p < 0.001 between groups)

Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA - Presented at AHA 2007)

• Primary endpoint of CV death, MI or stroke did not differ significantly between groups: 11.4 for rosuvastatin vs. 12.3 for placebo per 100 years of follow-up, hazard ratio [HR] 0.92, 95% CI 0.83-1.02; p = 0.12

• No difference in secondary endpointsall-cause death (11.6 vs. 12.2 placebo per 100 years of follow-up, HR 0.95, 95% CI 0.86-1.05; p = 0.31)any coronary event (9.3 vs. 10.0 placebo per 100 years of follow-up, HR 0.92, 95% CI 0.82-1.04; p = 0.18)hospitalizations for CV causes occurred less frequently in the rosuvastatin group compared with the placebo group (HR 0.92, 95% CI 0.85-0.99, p = 0.04 for first event; p < 0.001 for multiple events)no difference in change in NYHA class no difference in muscle-related or other adverse events

Fragen nach der Corona - Studie

1. Da das LDL und CRP abnahmen und das HDL anstieg, besteht der Verdacht, daß Rosuvastatin eine „problematische“ Substanz ist.

2. Möglicherweise sind bei Herzinsuffizienz andere Mechanismen wesentlicher als die Atherosklerose.

3. Ein weiteres Beispiel dafür, daß Surrogatparameter nicht ausreichend sind für Therapieindikationen.

4. Soviel zu „Klasseneffekt“…..

Torcetrapib – the ILLUMINATE Trial

1188 patients with coronary disease underwent intravascular ultrasonography. After treatment with atorvastatin to reduce levels of LDL to less than 100 mg/dl, patients were randomly assigned to receive either atorvastatin monotherapy or atorvastatin plus 60 mg of torcetrapib daily. After 24 months, disease progression was measured by repeated intravascular ultrasonography in 910 patients (77%).

HDL increased by 72 % (46 vs. 72), LDl decreased by 25 % (87 vs. 70), SBP increased by 4,6 mmHg.

No significant reduction of plaque volume !.Mortality increased from 59 (0,8%) to 93 (1,2%) (p=o.oo6).

(possible reason: stimulation of aldosterone and thereby reduction of serum K+ by ~0,1 mval

In the overall study there were 15.067 patients: 7533/7534.

Nissen S et al. N Engl J Med 2007;356:1304-1316

Changes in Systolic Blood Pressure in the Two Study Groups

Mein Fazit

1. Pathophysiologische Überlegungen sind wichtig für das Verständnis und die Forschung – aber nicht zur Therapieindikation geeignet

2. Surrogatparameter (LDL, HDL, ES, EF, Metastasengröße etc.) sind mit äußerster Vorsicht zu betrachten.

3. Kontrollierte klinische Studien sind unersetzbar!

4. Ohne Endpunktstudie keine allgemeine Therapie-indikation!

Slide 18

N NO

NH

O

SCl

O

O

O

RivaroxabanNeuer, oraler, direkter Faktor Xa-Hemmer

Orale Verabreichung mit hoher Bioverfügbarkeit

Direkter Wirkmechanismus: kein Kofaktor notwendig

Hochselektiv

Antithrombotische Wirkung in venösen und arteriellen Modellen

Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; Eriksson et al., J Thromb Haemost 2006; Roehrig et al. J.Med.Chem. 2005, 48, 5900-5 908 Turpie et al., J Thromb Haemost 2005; Kubitza et al., ISTH 2005; Kubitza et al., ASH 2005

BAY 59-7939

Sind die Glitazone gleich?

The Cardiovascular Risk of Rosiglitazone and Pioglitazone

1Nissen SE and Wolski K. NEJM 2007; 356:2457-2471; 2Krall RL. Lancet 2007; 369:1995-1996; 3FDA-Homepage www.fda.gov; FDA-Hearing 30.07.2007;4 SPC Avandia®; 5Bracken MB N Engl J Med. 2007; 357:937; 6Singh S et al. JAMA 2007;298:1189-1195; 7Diamond G et al. Ann Int Med 2007; in press; 7Dormandy JA et al. Lancet 2005; 366:1279-1289; 8Erdmann E et al. JACC 2007; 49:1772-1780; 9Lincoff AM et al. JAMA 2007;298;1180–1188.

10 21

Glitazones better Glitazones worse Hazard Ratio/Odds Ratio

Rosiglitazone

Metaanalysis Metaanalysis Nissen et al.Nissen et al.11 Myocardial Infarction (OR)Myocardial Infarction (OR)

Metaanalysis Nissen et al.Metaanalysis Nissen et al.11 Cardiovascular Death (OR)Cardiovascular Death (OR)

Metaanalysis KrallMetaanalysis Krall22 Myocardial Infarction (OR)Myocardial Infarction (OR)

Metaanalysis FDAMetaanalysis FDA33 Myocardial Ischemia (OR)Myocardial Ischemia (OR)

Metaanalysis GSKMetaanalysis GSK44 Myocardial Ischemia (HR)Myocardial Ischemia (HR)

Data from Nissen + RECORDData from Nissen + RECORD55 Myocardial Infarction (OR)Myocardial Infarction (OR)

Cardiovascular Death (OR)Cardiovascular Death (OR)

Metaanalysis SinghMetaanalysis Singh66 Myocardial Infarction (HR)Myocardial Infarction (HR) 1.42

1.43

1.64

1.31

1.4

1.24

1.07

Pioglitazone

PROactivePROactive77 Primary Endpoint (HR)Primary Endpoint (HR)

PROactivePROactive77 MI, Stroke and Death (HR) MI, Stroke and Death (HR)

PROactive MI-SubgroupPROactive MI-Subgroup88 Myocardial Infarction (HR)Myocardial Infarction (HR)

Metaanalysis Lincoff et alMetaanalysis Lincoff et al99 MI, Stroke and Death (HR)MI, Stroke and Death (HR) 0.82

0.84

0.90

0.72

Center for Drug Evaluation and ResearchCenter for Drug Evaluation and ResearchJoint Meeting of the Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee and the Joint Meeting of the Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee and the Drug Safety and Risk Management Advisory CommitteeDrug Safety and Risk Management Advisory CommitteeJuly 30, 2007July 30, 2007

DMW 132 (2007) 2650

Danke für IHRE Aufmerksamkeit

Ab Montag im Internet einsehbar: www.herzzentrum-koeln.de