Schule für Pflegeberufe Tübingen

We Care

Ein Nachschlagewerk für Fallsituationen für Auszubildende in Pflegeberufen

©2016 Schule für Pflegeberufe, Kurs 14FA, Kursleitung Stefan Herter Otfried-Müller-Straße 39/ 1-3

72076 Tübingen Tel. 07071 29-83587

Autoren: Kerstin Rodemann, Anna Labusga, Elena Katharina Stroppel, Laura Kortzer, Annalena Seeger, Ruben De Bell, Felix Wahn, Katharina Gruschka, Lasse Marggraf, Maximiliane Kraß, Yvonne Günter, Annika Krauß, David Malik, Selina Veith, Fabienne Ruß, Carolin Buser, Isabel Klinger, Julian Jenter,

Leonie Fetscher, Lisa Modlmeir, Sandra Kästner, Stefanie Röber, Alina Kopp © 2016 Grafiken und Design Felix Wahn

Besonderer Dank an den Schulleiter Uwe Krämer

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Liebe Leserinnen und Leser, im Rahmen unseres Schulprojektes während der Ausbildung zur Gesundheits- und (Kinder-) Krankenpflege entstand, als Hilfestellung und zum Nachschlagen für Fallsituationen, dieses Werk. Exemplarisch haben wir uns für sechs wichtige Pflegediagnosen entschieden, die alle Teile eine Priorisierung sein können. Diese haben wir tabellarisch in Ursachen, Symptome, die dazugehörenden Erfassungsinstrumente und die sich daraus abzuleitenden Maßnahmen gegliedert. Wir möchten darauf hinweisen dass wir nur einen kleinen Einblick in die mögliche Bearbeitung von Fallarbeiten geben können und jedes Problem mit seinen Maßnahmen individuell auf eure Fallsituation angepasst werden muss. Es ist für uns vorstellbar, dass unsere Projektarbeit von anderen Pflegeschülerinnen/Schülern fortgeführt und ergänzt wird. Mit der Hoffnung euch während der Ausbildung hiermit unterstützen zu können, wünschen wir euch viel Freude beim Nachlesen. Tübingen im April 2016 Euer Kurs 14FA

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Inhaltsverzeichnis

Anaphylaktischer Schock ..........................................................................................................................................................................9

Kardiogener Schock ................................................................................................................................................................................11

Septischer Schock ...................................................................................................................................................................................13

Hypovolämischer Schock ........................................................................................................................................................................15

Schmerz ..................................................................................................................................................................................................18

Unwirksamer Atemvorgang ....................................................................................................................................................................21

Asthma bronchiale: .................................................................................................................................................................................23

Dehydration – Flüssigkeitsdefizit – Exsikkose – Hypohydratation .........................................................................................................25

Selbstpflegedefizit bezüglich sich Waschen/Kleiden .............................................................................................................................27

Wissensdefizit Ernährung bezüglich Diabetes mellitus ..........................................................................................................................29

Blutgasanalyse (BGA) Erwachsene, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder und Früh/Neugeborene .............................................................38

Laborwerte .............................................................................................................................................................................................39

Normwerte Vitalzeichen ........................................................................................................................................................................40

Blutdruck ................................................................................................................................................................................................41

Lagebezeichnungen ................................................................................................................................................................................42

Übersicht Assessment ............................................................................................................................................................................43

Quellen ...................................................................................................................................................................................................45

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Anaphylaktischer Schock

Angezeigt durch Bedingt durch Tag 1: Erfassung Tag 2: Aufgaben für die Pflege

I. -Quaddeln - Rötung (Flush) -Unruhe -Nesselsucht -geschwollene Schleimhäute -Juckreiz - Schwitzen II. -Blutdruckabfall -Tachykardie -Dyspnoe -Übelkeit und Erbrechen III. -Bronchospasmus -Fieber -Kreislaufdekompensation -Bewusstseinseintrübung IV. - Kreislaufstillstand

- Insektengifte - Transfusionen - Nahrungsmittel - Medikamente (v.a. Antibiotika)

Schmerzerfassung PQRST, VAS und NRS (Numerische Rating Skala; 0: kein Schmerz, 10: größter vorstellbarer Schmerz) Erfassung der Vigilanz (Glasgow Coma Scale): bei 15 zu erreichenden Punkten wird auf Augenöffnung, verbale und motorische Äußerung geachtet Erfassung der Vitalparameter (Monitoring) + zentraler Venendruck (ZVD) Erfassung des Hautzustandes (Turgor, Kolorit, Schwitzen: 3 K’s —>kleinperlig, klebrig, kalt?) Erfassung des Schockindex

Engmaschige Kontrolle des Schmerzerlebens mit NRS Anwendung der GCS abhängig vom Zustand des Patienten, min. 2 x pro Schicht Dauerhafte Kontrolle der Vitalparameter, Häufigkeit der Blutdruckmessung vom Zustand des Patienten abhängig Hautkolorit: rosig? warm? gut durchblutet? blass? Anwendung des Schockindex bei jeder RR-Messung Unterbrechung der Allergenzufuhr

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Pathophysiologie: Im Gegensatz zu einer allergischen Reaktion wie z.B. Heuschnupfen, die örtlich begrenzt ist, kommt es bei einer anaphylaktischen Reaktion zu einer generalisierten Reaktion des Körpers. Hier kommt es durch starke Histaminfreisetzung zu einer Vasodilatation. Gleichzeitig erhöht sich die kapillare Permeabilität, wodurch vermehrt Flüssigkeit aus dem Intravasalraum in das umliegende Gewebe austritt, was zu Ödemen, Flush, Juckreiz etc. führt. Der daraus resultierende relative Volumenmangel führt zum Blutdruckabfall und ist ein lebensbedrohlicher Zustand, es kommt außerdem zum Anschwellen der Bronchialschleimhaut, was zu einer Dyspnoe führt.

Autotransfusionslagerung (Beine hoch 45°) Schutz vor Auskühlung mittels Decken Sauerstoffgabe 6 l / min Inhalation bei Bronchospasmus nach AA Antihistaminika und Gluccokortikoide nach AA Temperaturmessung mit Temperatursonde

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Kardiogener Schock

Angezeigt durch Bedingt durch Tag 1: Erfassung Tag 2: Aufgaben für die Pflege

-Abfall SpO2 -Zyanose -gestaute Halsvenen Lungenödem (bei Linksherzinsuffizienz)

-akuter Myokardinfarkt -Herzrhythmusstörungen -akute dekompensierte Herzinsuffizienz -Lungenembolie -Myokarditis

Erfassung der Herz- und Lungentöne mittels Auskultation Schmerzerfassung PQRST und NRS (Numerische Rating Skala; 0: kein Schmerz, 10: größter vorstellbarer Schmerz) Erfassung der Vigilanz (Glasgow Coma Scale): bei 15 zu erreichenden Punkten wird auf Augenöffnung, verbale und motorische Äußerung geachtet Erfassung des Halsvenenzustands Erfassung des Schockindex

Oberkörperhochlagerung und Beintieflagerung Herzbettlagerung (wenn Blutdruck systolisch <100 mm/Hg) Engmaschige Kontrolle des Schmerzerlebens mit NRS Anwendung der GCS abhängig von Zustand des Patienten, min. 2 x pro Schicht Kontrolle der Halsvenen (gestaut?) Anwendung des Schockindex

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Pathophysiologie Bei einem kardiogenen Schock liegt ein Pumpversagen des linken Herzventrikels zu Grunde. Dadurch kommt es zur Verminderung des ausgeworfenen Blutvolumens pro Minute, was wiederum zur Schocksymptomatik führt. Das zirkulierende Blut staut sich vom Herzen in den Kreislauf zurück, was sich z.B. durch gestaute Halsvenen oder Lungenödem (Linksherzinsuffizienz) bemerkbar macht. Hierbei handelt es sich um einen relativen Volumenmangel, deshalb sollte die Herzbettlagerung bevorzugt und auf Volumengabe verzichtet werden, da das Herz auf keinen Fall noch mehr belastet werden sollte.

Erfassung der Vitalparameter (Monitoring) + zentraler Venendruck (ZVD) Erfassung des Hautzustandes (Turgor, Kolorit, Schwitzen: 3 K’s —>kleinperlig, klebrig, kalt?)

bei jeder RR-Messung Dauerhafte Kontrolle der Vitalparameter Häufigkeit der Blutdruckmessung von Zustand des Patienten abhängig Hautkolorit: rosig? warm? gut durchblutet? blass?

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Septischer Schock

Angezeigt durch Bedingt durch Tag 1: Erfassung Tag 2: Aufgaben für die Pflege

- Hohes Fieber -Hautkolorit: anfangs rosig-durchblutet, evt. Petechien aufgrund von Gerinnungsstörungen (Verbrauchskoagulopathie) -Hyperventilation

-Infektionen durch Katheter -Harnwegsinfekte -Peritonitis -Pneumonie -Gallenwegsinfektion

Schmerzerfassung PQRST und NRS (Numerische Rating Skala; 0: kein Schmerz, 10: größter vorstellbarer Schmerz) Erfassung der Vigilanz (Glasgow Coma Scale): bei 15 zu erreichenden Punkten wird auf Augenöffnung, verbale und motorische Äußerung geachtet Erfassung der Vitalparameter (Monitoring) + zentraler Venendruck (ZVD) Erfassung des Hautzustandes (Turgor, Kolorit, Schwitzen: 3 K’s —>kleinperlig, klebrig, kalt?) Erfassung des Schockindex

Engmaschige Kontrolle des Schmerzerlebens mit NRS Anwendung der GCS abhängig von Zustand des Patienten, min. 2 x pro Schicht Dauerhafte Kontrolle der Vitalparameter (HF, RR, Temperatur, O2- Sättigung) Häufigkeit der Blutdruckmessung vom Zustand des Patienten abhängig Hautkolorit: rosig? warm? gut durchblutet? blass? Anwendung des Schockindex bei jeder RR-Messung

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Pathophysiologie Ein septischer Schock entsteht meist durch bakterielle Infektionen. Die Bakterien verteilen sich über das Gefäßsystem im ganzen Körper und schütten Toxine aus, welche für eine Vasodilatation sorgen. Gleichzeitig wird die kapilläre Permeabilität erhöht, die zu einem Austritt von Flüssigkeit ins Gewebe führt.

Schockindex:

Puls systolischer RR

Index > 1 spricht für einen Schock (Normwert 0,5) Beispiel: Puls 120 : systolischer RR 80 = 1,5

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Hypovolämischer Schock

Angezeigt durch Bedingt durch Tag 1: Erfassung Tag 2: Aufgaben für die Pflege

- marmorierte, später blasse und kaltschweißige Haut - eingefallenes Gesicht -kollabierte Halsvenen -Bewusstseinseintrübung - frieren

- Verluste von Blut (hämorrhagisch) -Verlust von Plasma (Verbrennungen) - Verlust von Wasser und Elektrolyten (Durchfall, Erbrechen)

Schmerzerfassung PQRST und NRS (Numerische Rating Skala; 0: kein Schmerz, 10: größter vorstellbarer Schmerz) Erfassung der Vigilanz (Glasgow Coma Scale): bei 15 zu erreichenden Punkten wird auf Augenöffnung, verbale und motorische Äußerung geachtet Erfassung der Vitalparameter (Monitoring) + zentraler Venendruck (ZVD) Erfassung des Hautzustandes (Turgor, Kolorit, Schwitzen: 3 K’s —>kleinperlig, klebrig, kalt?)

Engmaschige Kontrolle des Schmerzerlebens mit NRS Anwendung der GCS abhängig von Zustand des Patienten, min. 2 x pro Schicht Dauerhafte Kontrolle der Vitalparameter Häufigkeit der Blutdruckmessung von Zustand des Patienten abhängig Hautkolorit: rosig? warm? gut durchblutet? blass?

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Pathologie Durch einen Volumenverlust der Gefäße kommt es zu einer Verminderung des Rückflusses zum Herzen, entsprechend vermindert sich das Herzzeitvolumen und der Blutdruck. Im Verlauf kommt es zur Zentralisation, damit die lebenswichtigen Organe wie Herz und Gehirn noch durchblutet werden.

Erfassung des Schockindex: Puls : systolischer RR Index > 1 spricht für einen Schock Erfassung der Ausscheidung mittels Bilanzierung Auf Blutungszeichen achten

Anwendung des Schockindex bei jeder RR-Messung Schocklagerung Schutz vor Auskühlung mittels Decken O2- Gabe nach AA i.v. Volumengabe durch kolloidalen Plasmaersatz nach AA Druckverband bereit halten

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Myokardinfarkt Bei einem Myokardinfarkt kommt es durch eine Ischämie der Koronargefäße zu einem Absterben von Herzmuskelgewebe. Daraus resultiert ein irreversibler Funktionsverlust des betroffenen Gewebes. Diesem Prozess liegt die koronare Herzkrankheit zugrunde, bei der es zur Plaquebildung an der Gefäßinnenwand kommt. Rupturiert einer dieser Plaques, wird die Blutgerinnung aktiviert: Thrombozyten lagern sich an, wodurch es zur Einengung bzw. zum Verschluss des betroffenen Koronargefäßes kommt. Symptome Angina-pectoris-Beschwerden: starke, thorakale Schmerzen, die häufig in den linken Arm, Oberbauch, Unterkiefer, seltener auch in den Rücken ausstrahlen. Oft wird der Schmerz besonders stark retrosternal wahrgenommen. Weitere Anzeichen sind: Engegefühl in der Brust, Todesangst, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen und Atemnot. Die Symptomatik kann auch unspezifisch bzw. nicht vorhanden sein. Letzteres ist v.a. bei Patienten mit Diabetes mellitus häufig, die durch die Polyneuropathie ein verändertes Schmerzerleben haben. Diagnostik Bestimmung der Herzenzyme: Ein Anstieg der kardialen Troponine T und I sowie des Enzyms CK-MB lassen auf einen Untergang von Myokard schließen. Die Enzyme GOT und HBDH sind nicht herzspezifisch, helfen aber bei der Diagnosesicherung. 12-Kanal-EKG: Hier wird grob zwischen Nichthebungsinfarkt (NSTEMI) und Hebungsinfarkt (STEMI) unterschieden. Während der NSTEMI keine eindeutigen Veränderungen zeigt, lässt ein STEMI klar auf einen Infarkt schließen. Besonders eindrücklich ist hier die ST-Streckenhebung auf dem EKG: Das EKG gibt ferner Aufschluss über den genauen Ort des Gewebsuntergangs. Weitere Diagnoseverfahren sind Echokardiographie, Herzkatheteruntersuchung und Röntgen. Therapie Bei der Therapie steht v.a. die Zeit im Fokus, das betroffene Gefäß soll so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Medikamentös: Schmerzmittel, Gerinnungshemmer, Betablocker, Hypertensiva. Reperfusionstherapie: PTCA, Lysetherapie, Bypass-Operation

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Schmerz

Angezeigt durch Bedingt durch Tag 1: Erfassung Tag 2: Aufgaben für die Pflege

-Veränderungen des Appetits - Veränderungen der Physiologischen Parameter (RR, Puls, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung) - Diaphorese (Schwitzen) - Ablenkende Verhaltensweisen - auffälliges Verhalten (z.B. Ruhelosigkeit, Schreien, Wachsamkeit) - Gesichtsausdruck des Schmerzes: anspannen, grimassieren - Abwehrhaltung - eingeschränkter Fokus (z.B. Zeitwahrnehmung, Denkprozesse, Interaktionen mit Personen und dem Umfeld) - Schonhaltung - Schutzverhalten

- Biologische Verletzungsursachen (z.B. Infektion, Ischämie, Neoplasie, Entzündung) - Chemische Verletzungsursachen (z.B. Verbrennung, Verätzung) - Physische Verletzungsursachen (z.B. Abszess, Amputation, Verbrennung, Schnitt, schweres Heben, operativer Eingriff, Trauma) - Psychische Einflüsse, Schmerzgedächtnis

Selbsteinschätzung: - Numerische Ratingskala - Gesichterskala - Visuelle Analogskala (VAS) - PQRST Fremdeinschätzung: - KUSS - Skala (0-4 Jahre) - NIPS – Skala(Neugeborene) - BISAD (bei Demenz)

- Verabreichung von Medikamenten nach ärztlicher Anordnung, zeitnahe Kontrolle (erneute Assessment– anwendung) - Druckentlastung bei akutem Schmerz, Wohlfühllage z.B. bauchentlastende Lagerung - Schmerzerleben hemmen Durch Fürsorge, Ablenkung (z.B. Singen) - Beruhigung (Angst nehmen) - Empathie zeigen - Wärme-/ Kältezufuhr - Entspannungstechniken (tiefe Atementspannung, progressive Muskel- entspannung, autogenes Training, Meditation, basale Stimulation)

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- Bericht des Schmerz- verhaltens/der Veränderungen in der Aktivität durch Bezugspersonen - Pupillenerweiterung, - Selbstfokussierung

Schmerz ist nach der Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studiumdes Schmerzes (IASP) ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Unterschieden wird zwischen akuten und chronischen Schmerzen, welche sich hauptsächlich auf die Schmerzdauer nach einem Ereignis bezieht.

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Pathophysiologie Die Schmerzwahrnehmung findet folgendermaßen statt: Eine Gewebsschädigung führt zur Ausschüttung von Prostaglandinen und Bradykinin, welche wiederum die Nozizeptorenerregen. Diese sind spezifische Nervenendungen der Haut, die eine drohende Gewebszerstörung durch noxische Reize anzeigen. Hierbei wird zwischen den schnellleitenden A- und den langsam leitenden C- Nervenfasern unterschieden. Als nächstes wird der Schmerzreiz vom peripheren Nerv auf das Rückenmark durch Substanz P und Glutamat übertragen. Aufsteigende Nervenbahnen leiten den Reiz zu Hypothalamus und Hypophyse. Bei Überschreiten der Reizschwelle, wird der Sympathikus aktiviert undStresshormone (Neurotransmitter) werden ausgeschüttet: Engstellung der Blutgefäße sowie eine Blutdruck- und Muskeltonuserhöhung sind die Folge. Im limbischen System findet eine affektive Tönung der Wahrnehmung statt, hier wirken Faktoren, die Schmerzen reduzieren oder verstärken. In der Großhirnrinde findet die bewusste Wahrnehmung und kognitive Verarbeitung des Schmerzes statt, was zu einer Bewertung des Schmerzerlebens führt. Die absteigenden Nervenbahnen geben Informationen über das seelische Befinden an das Schmerztor weiter, dies beeinflusst die Schmerzweiterleitung. An den Synapsenendigungen der Nervenfasern kann Serotonin die Schmerzweiterleitung hemmen. Außerdem bremsen Endorphine die Wirkung von Substanz P und Glutamat. Dieser Effekt wird als absteigendes Hemmsystem bezeichnet. All diese Faktoren entscheiden über die Intensität der Schmerzwahrnehmung.

Physiologische Konsequenzen unbehandelter Schmerzen: - Eingeschränkte Atemfunktion - Sympathische Kreislaufstimulation - Eingeschränkte Magen-, Darmmobilität - Erniedrigte Urinausscheidung - Erhöhter Metabolismus - Vermehrte Gerinnungsaktivität - Immunsuppression - Entstehung eines chronischen Schmerzsyndroms2

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Unwirksamer Atemvorgang

Bedingt durch: Angezeigt durch: Tag 1 Tag 2

- akute Bronchitis - COPD - Asthma - CF/Mukoviszidose - Bronchial- und Lungentumore - Pneumonie - Tuberkulose - Lungenfibrose - Lungenembolie - Pleuritis - Pneumothorax - Pulmonale Hypertonie (Cor pulmonale) - Herzinsuffizienz (li.) - Frakturen (Thorax) - Risikofaktoren: Rauchen - Alter - Immobilität - Medikamente (Opioide- Atemdepression

- Atemfrequenz - Atemrhythmus / Intensität - Atemgeräusche (Stridor, Rasseln) - Husten - Sputum - Dyspnoe - Hautkolorit (Zyanose) - Munddreieck - Atemerleichternde Haltung (Orthopnoe) - Tachypnoe - Bradypnoe - Hyperventilation - Einziehungen - Hämoptyse - Kussmaulatmung - Cheyne-Stok´sche- Atmung - Biot´sche-Atmung - Schnappatmung - Atemgeruch

- Atemskala nach Bienstein - Borgskala - Peak – Flow - PQRST - BGA (O2, CO2) pH-Wert) - Blutbild - Vitalzeichen (RR, P, Temp, SPO2) - Beobachtung (Hautfarbe, Frequenz, Rhythmus, Geräusch, Atmungstyp: Bauch -, Brust-, Gemischt) - Schmerzerfassung (NRS) - Glasgow – Coma- Scale

Akut - beruhigen, nicht allein lassen - ventilationsfördernde Lagerung (Oberkörper↑, Beine ↓, Arme auf Kissen) - beengende Kleidung entfernen - O2 n. A. cave! - Atemerleichternde Positionen (Kutschersitz, Reitsitz, Torwartstellung, Päckchen, Lippenbremse) - Evtl. Sekret absaugen - Bewusstseinslage, RR, P, Nasen- u. Mundschleimhaut, Sputum → engmaschig beobachten - Auskultation - frische Luft

Chronisch/ langfristig - Ventilationsfördernde Lagerung (VATI) - Atemtraining (apparativ) - Sekretlösende Maßnahmen: - Atemstimulierende Einreibung - Inhalation, Salben - Peziball - Trampolin - Vibration /Abklopfen - Frühmobilisation - Prophylaxen (Pneumonie, Atelektasen) - Einreibungen, Brustwickel, Auflagen - Absaugen - Ausreichende, regelmäßige Flüssigkeitszufuhr (mind. 1,5l) - Regelmäßige Umlagerung - Atemerleichternde - Positionen (s.o.)

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Atemgeräusch: - Keuchen → körperliche Anstrengung - Schnarchen → vergrößerte Mandeln,

Adipositas - Stridor → Verengung - Rasseln → Sekret - Brodeln → viel Sekret - Giemen → spastische Verengung - Stöhnen → Früh – Neugeborene - Schniefen → verlegte Atemwege

in der Nase - Schluckauf → Zwerchfellreizung

Einziehungen: - jugulär - klavikulär - interkostal - sternal - epigastrisch

Sputum: - Weißlich - Gelblich - Grün - Grau - Blutig, rostfarben - Blutig – tingiert - Hellrot – schaumig

→ Virus → verdicktes Sekret → Entzündungen → Tuberkulose → Lungenstau bei Herzfehler → Blutungen der oberen Atemwege → Rippenfraktur, Lungenödem, Karzinom

Atemmuster: - Eupnoe = normale Atmung - Biot´sche Atmung = gleichmäßige Atemtiefe mit längeren Pausen z.B. bei Störungen Atemzentrum (Frühgeborene) - Cheyne – Stoke´sche Atmung = An – u. abschwellende Atemtiefe / regelmäßige längere Atempausen z.B. durch schwere Schädigung Atemzentrum (Frühgeborene) - Kussmaul Atmung = abnorm vertiefte Ein – und Ausatmung bei schweren Stoffwechselstörungen zum Ausgleich des pH – Wert - Schnappatmung = Einzelne, unregelmäßige Atemzüge im Sterben, bei eintretendem Hirntod

Veränderungen - Bradypnoe - Tachypnoe - Apnoe - Dyspnoe - Hyperventilation - Hypoventilation

= verlangsamte Atemfrequenz (ZNS, Medikamente) = beschleunigte Atemfrequenz ohne sichtbare Anstrengung (Pneumonie, Fieber, Schock) = Atemstillstand → keine Atembewegung (z.B. bei Gehirnblutung, Medikamente, Nekrose) → O2- Mangel → Schädigung Gehirn + Herz = Atemnot, erschwerte Atmung (Erkrankung Atemwege, ZNS, Herz - Kreislauf – System) = geringe Atemtiefe bei kurzer Inspirations – u. verlängerter Exspirationsphase → vermehrte Abgabe CO2 (respiratorische Alkalose) = flache Atmung(Asthma bronchiale, Schonhaltung) bei gleichzeitiger Bradypnoe

Indirekte Beobachtung der Atmung: - Zyanose = Blaufärbung von Haut, Schleimhaut, Finger- und Fußnägel - Blass – graues Hautkolorit ( bei Neugeborenen- Infektion )

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Asthma bronchiale:

Ursachen/Formen: - exogen = allergisches Asthma (Pollen, Hausstaubmilben, Mehlstaub, Nahrungsmittel, Tierhaare) - endogen = nicht allergisches Asthma (Infekte, körperl. Anstrengung, kalte Luft, psych. Faktoren, Inhalation

atemwegsreizende Substanzen) - Mischformen möglich Pathophysiologie Entzündung Bronchialschleimhaut -> Überempfindlichkeit des Bronchialsystems

Asthmatrias: 1) Bronchospasmus 2) Schleimhautschwellung (Ödeme) 3) Veränderung der Schleimproduktion Dyskrinie (zähflüssig und viel) Symptome - Atemgeräusche: expiratorischer Stridor mit Atemgeräuschen (Giemen, Pfeifen, Brummen) - Hustenattacken mit zähem, glasigem Schleim - Atemnot (Dyspnoe) mit erschwerter und verlängerter Ausatmung - Atemerleichternde Position (Einsatz Atemhilfsmuskulatur)

Asthma bronchiale ist eine chronische Atemwegserkrankung, gekennzeichnet durch wiederholte Atemnotanfälle infolge variabler (teil)reversibler Verengung der chronisch entzündeten Bronchien. Schwerstform: Status asthmaticus (6-12h)

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Medikamentöse Therapie - Glukokortikoide, lange Wirkdauer, entzündungshemmend, inhalativ, oral, s.c., i.v., rektal - ß2- Sympathomimetika, kurze und rasche Wirkung, inhalativ (Sultanol) Maßnahmen Akut - Ruhe vermitteln - Alarm auslösen - Oberkörper ↑, Beine ↓ - Arme auf Kissen lagern - Notfallmedikation + O2 nach Anordnung - Lippenbremse - Bewusstseinslage, Hautfarbe, Atmung, RR, P kontrollieren, eventuell absaugen

Langfristig - Wissensdefizit ausgleichen - Schulung Peak- Flow -> Werte erklären - Entspannungs- und Atemübungen - Selbsteinschätzung (BORG- Skala) - Atemtechniken im Anfall - Risikofaktoren aufzeigen (Rauchen) - keine NSAR!

CAVE! - Schwerer Asthmaanfall -> Dyspnoe beim Sprechen, Atemfrequenz > 25/min, Puls > 110/min - Lebensbedrohlicher Asthmaanfall -> allgemeine Erschöpfung, Sprechen nicht möglich, Bewusstseinseintrübung, flache Atmung, keine Atemgeräusche, Zyanose, Puls ↓ oder RR↓

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Dehydration – Flüssigkeitsdefizit – Exsikkose – Hypohydratation

Angezeigt durch Bedingt durch Tag 1: Erfassung Tag 2: Aufgaben für die Pflege

Durst

Allgemeine Schwäche

Geringe, stark konzentrierte Urinproduktion, Obstipation

Trockene Haut / Schleimhäute / Mund (rissige Zunge mit borkigen Belägen)

Schluckstörungen

Kreislaufsymptome (niedriger RR, schneller Puls)

Bewusstseinseintrübung

Verwirrtheit

Unruhe

Fieber

Kopfschmerzen

Gewichtsverlust

Erhöhter Hämatokrit

Verminderte Flüssigkeitsaufnahme (zu wenig trinken)

Flüssigkeitsverluste (Erbrechen, Durchfall, Schwitzen, Fieber, erhöhte Urinausscheidung)

Erhöhte Urinausscheidung

z.B. bei: Diabetes mellitus / insipidus, Diuretikabehandlung

Urinbeobachtung auf Menge, Konzentration, Häufigkeit, evtl. Urinstix Erfassen der Bilanz: Einfuhr: orale Trinkmenge, flüssige Speisen, Infusionen, Magensonde Ausfuhr: Schwitzen, Urinmenge, evtl. Diarrhoemenge, Wundsekret, Blut, Erbrochenes, Drainagen Perspiratio Insensibilis: Verlust von Flüssigkeit über die Haut und über die Atmung Positive Bilanz: Einfuhr größer als Ausfuhr Negative Bilanz: Ausfuhr größer als Einfuhr Ausgeglichene Bilanz: Einfuhr = Ausfuhr Hilfsmittel zur Erfassung (Trinkprotokoll, Toilettenstuhl, Drainagen, Katheter)

Trinkvorlieben erfragen

Hilfsmittel zur Flüssigkeitsaufnahme bereitstellen: Schnabelbecher, Strohhalm, Getränke anbieten (bei Kindern spielerisch)Motivation bei Flasche: Wasserspiegel anzeichnen Becher in Nähe stehen lassen Mundpflege (Lemonstix, Bepanthensalbe)

Erneute Urinbeobachtung und Turgorprüfung zur Verlaufskontrolle

Angehörige zum Trinkprotokoll anleiten

Vitalzeichen: genau erklären

welche RR-Manschette, SpO2

Sensor wechseln

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Bei Kindern:

Eingesunkene Fontanelle

Hallunierende Augen

Eingesunkene Augenschatten

Stilles Schreien

Durstfieber

Gewicht 2xtäglich (am besten zu Beginn und Ende der Bilanzierung)

Hautbeobachtung auf Turgor, Mundschleimhaut

Vitalzeichen erheben Blutuntersuchungen (Elektrolyte) Vigilanzerhebung: zeitlich, örtlich, personal, situativ Normwerte benennen

Grenzparameter einstellen am Monitor, Normwerte und zu erwartende Werte) ZIELE festlegen! Festlegen WIE HÄUFIG und WANN Maßnahmen durchgeführt werden Zielformulierung: Pat. hat einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt Pat. weiß über die Wichtigkeit einer ausgeglichenen Flüssigkeitszufuhr und deren Umsetzung bescheid

Unter Flüssigkeitsdefizit versteht man einen Wassermangel mit Volumendefizit des Körpers, welcher zu Elektolytverschiebungen führen kann. Eine Folge der damit verbundenen Dehydration kann der hypovolämische Schock sein.

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Selbstpflegedefizit bezüglich sich Waschen/Kleiden Definition: Grundbedürfnisse, die man nicht mehr selbstständig erfüllen kann, wodurch die Person auf fremde Hilfe angewiesen ist (Orem). Der Zustand kann vorrübergehend, bleibend oder fortschreitend sein (Nanda).

Patientenziele - Erkennt eigene Ressourcen/individuelle Schwächen - Erreicht zunehmend Selbstständigkeit - Wäscht und kleidet sich entsprechend den eigenen Möglichkeiten selbst

Angezeigt durch Bedingt durch Tag 1: Erfassung Tag 2: Aufgaben für die Pflege

- Äußerung, - Benötigt Hilfsmittel/ Hilfestellung - Fehlende/verminderte Motivation - Unwohlsein - Desorientiertheit - Ablehnende Haltung - Fehlende Bereitschaft

- Chirurgische Eingriffe - Altersbedingte Erkrankungen - psychische Erkrankungen - Infektionen - Querschnittslähmung - Schmerzen - Schwäche/Müdigkeit - Angst - Umgebungsbedingte Hindernisse - Bettruhe

- Barthel-Index -Erfragen der Motivation -Patientenbeobachtung zur Feststellung der Defizite -Anamnese -Klassifikation nach NANDA -Klassifikation nach Jones - Mini-Mental Status-Test

- Ressourcen fördern und erhalten -Selbstständigkeit fördern/ermutigen -Unterstützung soweit notwendig -Angehörige anleiten -Pflegeplanung anpassen 1x/Woche oder bei Bedarf -Barrierefreies Umfeld ermöglichen -Assessmentinstrumente 1x/Woche -Patientenorientierte frühzeitige Mobilisation

Denkt daran: Die Patienten sind durch ihre Situation hilflos und auf uns angewiesen. Bewahrt einen respektvollen Umgang.

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Bei den folgenden Fallbeispielen nehmen wir ausschließlich Bezug auf die Aspekte des Selbstpflegedefizits. Fallbeispiel 1: Herr Werner, 101 Jahre alt, versorgt sich bisher selbstständig. Er kam gestern nach einem Sturz mit Hüftprellung ins Krankenhaus. Tag 1: - Erfassen des Grades der Selbstständigkeit in Bezug auf Baden, Waschen, An- u. Auskleiden sowie Bewegung mittels des Barthel-Index. - Anamnese zur Erfragung der Selbstständigkeit vor dem Sturz. Tag 2: Die durch die Erfassung festgestellten Ressourcen gilt es zu erhalten, indem die Pflegekraft darauf achtet, dass der Patient sich im Rahmen seiner Möglichkeiten selbst ankleidet und wäscht. Unterstützung erhält er bei seinen momentanen Defiziten. Dies könnte in diesem Fall die vorrübergehende Übernahme der Beinpflege beinhalten.

Fallbeispiel 2: Die 5 jährige Apple kommt nach einem chirurgischen Eingriff wegen akuter Appendizitis auf Ihre Station. Tag 1: - Patientenanamnese im Beisein der Eltern. - Erfassen der Selbstständigkeit mithilfe des Barthel-Index. - Patientenbeobachtung zur Feststellung der Defizite. Tag 2: Durch die Anleitung und das Informieren der Eltern bezüglich der Bettruhe und den damit verbundenen Einschränkungen, sowie den post-operativ erlaubten Aktivitäten des Kindes ermöglichen wir eine ressourcenerhaltende Pflege. Dies könnte in diesem Fall das seitliche Aufstehen aus dem Bett ohne ruckartige Bewegungen (en bloc) sein.

Empfohlene Klassifikation des Funktionsniveaus nach Nanda: 0 vollständige Unabhängigkeit 1 benötigt Hilfsmittel oder Gerät 2 benötigt Hilfe, Überwachung oder Anleitung einer Person 3 benötigt Hilfe einer Person und Hilfsmittel oder Geräte 4 Abhängigkeit, macht nicht aktiv mit

Die Pflegediagnose „Selbstpflegedefizit“, darf niemals alleine stehen, sondern muss IMMER auf ein Grundbedürfnis bezogen sein. z.B. Schlafen, Essen, Mobilität, Toilettengang,

etc.

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Wissensdefizit Ernährung bezüglich Diabetes mellitus

Angezeigt durch Bedingt durch Tag 1: Erfassung Tag 2: Aufgaben für die Pflege

- schwankende BZ-Werte - häufige Hypo- und Hyperglykämien - unregelmäßige Mahlzeiten z.B. viele Zwischenmahlzeiten und nur eine große Mahlzeit - falsche Lagerung des Insulins - kennt Unterschiede der Insulinarten nicht - mangelhafte Ernährung (unausgeglichen, Fastfood, zuckerhaltige Getränke) - Schwierigkeiten beim Umgang mit dem Pen

- Unzureichende Aufklärung - Desinteresse - mangelnde Kenntnisse über Spätfolgen -> messen diesen Spätfolgen oft keine Bedeutung zu

- Erfassung des BZ-Werts vor jeder Mahlzeit und bei Bedarf - Anamnese - Ernährungstagebuch schreiben lassen - Nachspritzen - BZ-Werte und IE in Tabelle dokumentieren - Anamnesebogen zur Bestimmung des Ernährungszustandes beim älteren Menschen (Mini nutrial Assessment

- Aufklärung zur Pathophysiologie - Pathophysiologie - Komplikationen erkennen (Hypo- /Hyperglykämie sowie Gegenmaßnahmen kennen) -Anleiten: - BZ-Messung - Umgang mit dem Pen - Lagerung des Insulins - Verschiedene Insulinarten - Die 10 Regeln der DGE zur gesunden Ernährung (siehe S.29) - Wichtiges für Diabtiker

Aufklärung über Pathophysiologie, die Anleitung und die Grundsätze einer gesunden Ernährung sollten bei allen Wissensdefiziten über ernährungsbedingten Erkrankungen besprochen werden.

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Aufklärung über die Pathophysiologie Pathophysiologie Unter Diabetes Mellitus versteht man eine Erkrankung des Glucosestoffwechsels. Diese wird durch eine verminderte Insulinwirkung oder einen absoluten Insulinmangel verursacht. Also Folge steigt der Blutglucosespiegel. Man unterscheidet zwischen verschiedenen Typen: Typ 1: (ca. 10%) Ursache ist eine Autoimmuninsulitis mit verschiedenen Autoantikörpern, diese erkennen die insulinproduzierenden Beta-Zellen im Pankreas als körperfremd und zerstören sie. Meist tritt diese Form des Diabetes mellitus bereits im Jugend- bzw. frühen Erwachsenenalter auf. Folge: Absoluter Insulinmangel Typ 2 (ca. 90%) Risikofaktoren für den Typ2-Diabetes, den erworbenen Diabetes, sind neben genetischen Faktoren vor allem Übergewicht, einseitige Ernährung und Bewegungsmangel. Die Körperzellen entwickeln zunehmend eine Resistenz gegen das Insulin. Obwohl die Bauchspeicheldrüse weiterhin in der Lage ist normal Insulin zu produzieren, bleibt die gewünschte Wirkung durch die Resistenz aus. Eine andere Form des Typ2-Diabetes kann durch eine Pankreasinsuffizienz entstehen. Folge: Relativer Insulinmangel Weitere Formen: - Schwangerschaftsdiabetes: Bei etwa 3% aller Schwangeren kann ein Gestationsdiabetes auftreten - Sekundärer Diabetes: Ein durch eine andere Grunderkrankung oder Medikamente hervorgerufener Diabetes, z.B. bei einer Pankreaserkrankung oder bei Kortikoiden

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Symptome Hypoglykämie (BZ unter 40-50 mg/dl) Heißhunger, Zittern, psychische Veränderungen (Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Aggressivität, Albernheit, Weinen, Verwirrtheit), Schwitzen, Kopfschmerz, Angst, Unruhe, Bewusstseinseintrübungen bis zur Bewusstlosigkeit, Herzklopfen, neurologische Ausfälle (Lähmungen, Sprachstörungen), zerebrale Krampfanfälle, zentrale Atem- und Kreislauf-Regulationsstörungen bis hin zum Tod. Gegenmaßnahmen Hypoglykämie Gelegentliche leichte Hypoglykämien, bei gut eingestellten Diabetikern "normal", werden vom Betroffenen abgefangen. Als Akutmaßnahme: Traubenzucker, Würfelzucker, zuckerhaltige Getränke wie Säfte oder Cola + zusätzlich Nahrung mit langkettigen Zuckermolekülen wie Müsli oder Vollkornbrot. Wenn der Patient nicht mehr ansprechbar ist, sofort Glukagon-Fertigampulle s.c. oder i.m. durch Pflege/Angehörige, (Cave: Wirkt nicht bei alkoholbedingten Hypoglykämien oder leerem Glykogenspeicher) Ärztliche Behandlung, Glucose 10% bis 40% i.v. als Infusion.

Symptome Hyperglykämie (BZ über 200 mg/dl) Langsame Entwicklung einer Bewusstseinsstörung, Durst, Erbrechen, Bauchschmerzen, vertiefte Atmung, Obst-ähnlicher Atemgeruch bei Keto-Azidose, Hyperglykämisches Koma (Hypotonie, trockene und erhitzte Haut, Augäpfel weich und eingefallen, Fieber, evtl. zerebrale Krampfanfälle, pH-Wert im Blut sinkt.

Gegenmaßnahmen Hyperglykämie BZ messen! Insulingabe nach Nachspritzplan oder nach ärztlicher Anordnung, auf stark BZ-beeinflussende Nahrungsmittel vorrübergehend verzichten (Cola, Säfte, Kuchen...)

Hypoglykämie kann ein lebensbedrohlicher Zustand werden, während Hyperglykämien Langzeitschäden verursachen.

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Komplikationen Der Diabetes gefährdet den Patienten nicht nur durch akute Stoffwechselentgleisungen, sondern auch durch Langzeitschäden aufgrund des häufig erhöhten Glucosespiegels.

Wichtige Spätfolgen: Diabetesspezifische Veränderungen an den kleinen arteriellen Blutgefäßen Mikroangiopathie Arteriosklerose der großen arteriellen Blutgefäße Makroangiopathie Sie kann folgende Erkrankungen verursachen: - koronare Herzkrankheit mit Myokardinfarkt - periphere arterielle Verschlusskrankheit - ischämischer Hirninfarkt Diabetische Nephropathie: Nierenfunktionsstörung bis zur Dialysepflichtigkeit. Diabetische Retinopathie: Schäden der Netzhaut durch Gefäßneubildungen, Einblutungen, Netzhautablösungen. Diabetische Neuropathie: Schäden an Blutgefäßen, die Nerven versorgen - periphere Polyneuropathie: Sensibilitätsstörungen, verminderte Schmerzempfindungen, Lähmungen, besonders am Unterschenkel und am Fuß - autonome Neuropathie: Als Folge Herzrhythmusstörungen, fehlendes Schmerzempfinden, Verdauungsstörungen, Blasenentleerungsstörungen, mangelhafte Gegenregulation bei Hypoglykämie vegetative Nervensystem ist betroffen Diabetisches Fußsyndrom: Das Zusammenspiel von Makro- und Mikroangiopathie und Neuropathien kann schon bei kleinen Verletzungen am Fuß zu Geschwüren mit Knochenbeteiligung und Gangränen führen Verminderte Immunabwehr mit häufigen Infekten, besonders bakterielle Hautinfekte und Harnwegsinfekte

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Anleitung Blutzuckermessung Indikationen: - Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 - Blutzucker-beeinflussende Medikamente (Kortikoide, Beta-Blocker, Diuretika, ...) - bei Typ1- und Typ2-Diabetikern:

mind. 4x tgl. 1x pro Nacht bei Unwohlsein (Verdacht auf Hypo- oder Hyperglykämie)

Ablauf einer Blutzucker-Messung 1) Hände waschen 2) Händedesinfektion (30 sec) 3) sprüh-wisch-sprüh-Desinfektion der Punktionsstelle, Einwirkzeit 30 sec. normalerweise Punktion an Finger oder Ohrläppchen 4) Gerät vorbereiten 5) Händedesinfektion (HD) + Handschuhe vorbereiten 6) Patienten informieren und mit Einmallanzette punktieren 7) Ersten Blutstropfen verwerfen, mit zweitem Blutstropfen den Träger berühren 8) Blutreste auf dem Finger entfernen, Pflaster anbieten 9) Messergebnis abwarten 10) Handschuhe ausziehen, HD, Nachbereitung und Dokumentation

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Umgang mit dem Pen 1) HD, Sprüh-Wisch-Sprüh-Desinfektion der Injektionsstelle (30sec) 2) Mischinsulin vor der Injektion durch 10maliges Rollen durchmischen 3) Pen ohne Nadel von der Seite mit Haut-Desinfektionsmittel einsprühen, 30 sec Einwirkzeit 4) Sterile Einmalnadel auf den Pen aufschrauben 5) 1-2 Einheiten zur Funktionskontrolle auf einen Tupfer abgeben, danach die gewünschte Dosis am Rad einstellen, HD 6) Hautfalte bilden und abheben, Kanüle in 45° bzw. 90°-Winkel in die Haut einstechen. Insulin injizieren. Beachte: Der Knopf am Pen muss ganz durchgedrückt sein, im Sichtfenster muss die 0 erscheinen 7) 10 Sekunden warten, damit das Insulin durch die Nadel ins Gewebe dringen kann 8) Hautfalte erst loslassen, wenn die Injektionsnadel vollständig herausgezogen ist, Kanüle abdrehen, ggf. Abdrehhilfe nutzen. Kein Recapping! HD Injektionskanüle darf nur einmal benutzt werden, da es zur Luftblasenbildung kommen kann und die Nadel stumpf wird. Außerdem können Gewebeteile hängen bleiben --> unhygienisch! Insulin wird im Bauch schneller resorbiert als im Oberschenkel. Insulin wird in der Regel subkutan gespritzt, nur der Arzt darf intravenös spritzen. (Ausnahme: Insulinperfusoren auf Intensivstationen nach ärztlicher Anordnung). Die Injektionsstelle (Halbmond unterhalb des Bauchnabels oder seitlich am Oberschenkel) sollte systematisch gewechselt werden, um Veränderungen des Unterhautfettes zu verhindern. Der Patient wird im Krankenhaus von der Pflegeperson über die korrekte Injektionstechnik angeleitet. Insulininjektionen werden in der Regel mit einem Pen durchgeführt, Penpatronen enthalten immer die Insulinkonzentration 100 IE/ml. Lagerung des Insulins Der Insulinvorrat wird im Kühlschrank bei einer Temperatur von 2-8°C aufbewahrt. Insulin verträgt weder Hitze noch Tiefgefrieren. Im Gebrauch befindliche Fläschchen und Pens können 3-4 Wochen bei Zimmertemperatur gelagert werden. --> Anbruchsdatum auf der Flasche dokumentieren! Pens dürfen nicht zurück in den Kühlschrank, da die Gefahr der Luftblasenbildung besteht.

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Unterschiedliche Insulinarten Humaninsulin ist identisch mit dem körpereigenen Insulin. Insulin-Analoga unterscheiden sich nur gering vom Humaninsulin. Beide werden gentechnisch hergestellt. Kurzwirksame Insuline Nach ca. 15-30 min setzt die blutzuckersenkende Wirkung des Normalinsulins ein und erreicht nach ca. 2h ihre maximale Wirkung. Nach 4-6h ist die Wirkung beendet. Je höher die Dosis, desto länger die Wirkung. Beispiele für Normalinsuline: Actrapid, Insuman Rapid Beispiel für kurzwirksame Insulin-Analoga: Apidra, NovoRapid, Humalog, Liprolog Insulin-Analoga werden schneller resorbiert als Normalinsulin. Die Wirkung beginnt nach 10-15 min, den Höhepunkt erreicht es nach etwa einer Stunde, und nach 2-3 h ist die Wirkung abgeklungen. Vorsicht: Einige sofortwirksame Analoginsuline fangen unmittelbar nach der Injektion zu wirken an. In diesem Fall darf es keinen Spritz-Ess-Abstand geben! Verzögerungsinsuline Intermediärinsuline beginnen nach ca. 1h zu wirken. Die maximale Wirkung wird nach 4-8h, die Gesamtwirkdauer liegt bei 12-18h. Sie eignen sich als Bestandteil von Mischinsulin und zur Nacht. Beispiele: Basalinsulin, Humaninsulin Basal, Protaphane Langzeitinsuline Sie wirken bis zu 30h und werden zur Deckung des Basalbedarfs eingesetzt. Ihre Wirkung setzt ca. 3-4h nach der Injektion ein. Beispiel: Lantus

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Mischinsuline Mischinsuline bestehen aus einer Mischung aus Verzögerungsinsulinen und kurzwirksamen Insulinen. Sie sind in unterschiedlichen Mischverhältnissen erhältlich, so kann ein zeitlich unterschiedliches Wirkprofil erreicht werden. Die Mischinsuline werden vor allem bei der konventionellen Insulintherapie angewendet. Beispiel: Actraphane, Liprolog Ein Spritz-Ess-Abstand und Zwischenmahlzeiten sind bei Mischinsulinen dringend erforderlich. Beides ist bei kurzwirksamen Insulin-Analoga nicht notwendig. 10 Regeln der DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) zur gesunden Ernährung 1) Abwechslungsreiche Auswahl, angemessene Menge und Kombination nährstoffreicher und energiearmer Lebensmittel; Überwiegend pflanzliche Nahrungsmittel verwenden. 2) Reichlich Getreideprodukte (enthalten Vitamine, Mineralstoffe, Ballaststoffe und sekundäre Pflanzenstoffe) Mind. 30g Ballaststoffe/Tag, Vollkornprodukte möglichst täglich. 3) Möglichst fettarme Lebensmittel wie Brot, Reis, Kartoffeln, Nudeln, Getreideflocken 4) Täglich 5 Portionen Obst/Tag, mögl. frisch oder nur kurz gegart, als Saft oder als Smoothie (ohne Zuckerzusatz) 5) Täglich Milchprodukte, Fisch 1-2 Mal/Woche, Fleisch und Wurst nur in Maßen, max. 300-600g Fleisch/Wurst pro Woche. Weißes Fleisch ist gesundheitlich wertvoller. 6) Wenig Fett (ca. 60-80g/Tag), Salz und Zucker in Maßen. 7) Ausreichend trinken (mindestens 1,5L/Tag), Wasser oder energiearme Getränke, alkoholische Getränke nur selten und in kleinen Mengen. 8) Schonende Zubereitung bei mögl. niedrigen Temperaturen mit wenig Wasser und Fett --> Nährstoffe bleiben erhalten, schädliche Verbindungen werden seltener. 9) Zeit nehmen und genießen, nicht nebenher essen. Dadurch wird auch das Sättigungsempfinden gefördert. 10) Auf Gewicht achten, in Bewegung bleiben. (Idealerweise 30-60 min Sport/Tag)

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Wichtiges für Diabetiker: Diabetikern empfiehlt man eine spezielle diabetische Diät, diese entspricht im Wesentlichen einer gesunden Vollwertkost. Typ1-Diabetiker: Umrechnung der Kohlenhydrate in Broteinheiten (1BE = 10-12g KH) Pat im Abschätzen einer Portion in BE anleiten. Glykämischer Index ist ein Maß für die BZ-steigernde Wirkung der KH im Vergleich zu Glucose. Typ2-Diabetiker: Sie müssen den Energie- und Kaloriengehalt im Auge behalten. Reduktionsdiät, Beratung für langfristige Ernährungsumstellung Aufklärung über die konventionelle Insulintherapie Für ältere Patienten Erstellung von Tageskostplänen --> Sicherstellung einer gleichmäßigen Kohlenhydrat-Verteilung über den Tag Für beide Typen des Diabetes mellitus gilt: Langkettige Kohlenhydrate werden vom Körper langsamer abgebaut und die Energie ins Blut abgegeben. Dadurch werden Blutzuckerspitzen vermieden und der Blutzuckerspiegel wird konstant gehalten. Beispiele: Vollkornmüsli, Vollkornnudeln, ungeschälter Reis.

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Blutgasanalyse (BGA) Erwachsene, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder und Früh/Neugeborene Arteriell Kapillär Venös

pH Verteilung von Säuren und Basen im Blut

7,35-7,45 7,35-7,45 7,31-7,41

pCO2 partieller CO2-Druck 35-46mmHg 40mmHg 40-50mmHg

HCO3 Hydrogenkarbonatpuffer 22-26mmol/l 22-26mmol/l 22-26mmol/l

BE Base Excess +2,5mmol/l +2,5mmol/l +2,5mmol/l

pO2 partieller O2-Druck 75-95mmHg >80mmHg 35-44mmHg

O2-Sättigung 94-98% 50-80% 94-97% 55-70%

Metabolische Störungen (durch den Stoffwechsel verursacht) Respiratorische Störungen (durch Störungen des Atemsystems verursacht)

pCO2 erhöht im Stoffwechsel fällt zu viel Säure an, bzw. es mangelt an Basen (negativer Base-Excess) z.B. bei Ketoazidose, Herz-Kreislauf-Schock, akutem Nierenversagen, chronischer Niereninsuffizienz, heftigen Diarrhoen mit Bikarbonatverlust pCO2 erniedrigt metabolische Alkalose im Stoffwechsel ist zu wenig Säure vorhanden, bzw. der Base- Excess ist weit im positiven Bereich z.B. bei heftigem Erbrechen und dadurch bedingtem Verlust von Wasserstoff- und Chloridionen (Magensalzsäure)

pCO2 erhöht respiratorische Azidose Abatmung von CO2 ist gestört, negativer Base-Excess z.B. Asthmaanfall, Pneumonie, Lungenödem, COPD, Fremdkörperaspiration, Laryngospasmus, Pneumothorax, Surfactantmangel, Sedativa pCO2 erniedrigt respiratorische Alkalose zu viel CO2 wird abgeatmet, im Puffersystem fehlen saure Valenzen, Positiver Base-Excess. z.B. Erregungs-und Angstzustände, heftiger Schmerz, Enzephalitis, Meningitis, Höhenkrankheit, zyanotischer Herzfehler

CAVE: Quetscht man den Finger bei der kapillären Abnahme um an Blut zu gelangen, so verändert sich oft der Kaliumwert und Chloridwert! Diese zwei Werte können dann nicht verwendet werden.

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Laborwerte Laborparameter Sagt etwas über Normwerte Normwerte Säuglinge

Erythrozyten Viskosität des Blutes 4-5,5 Mio./µl 4,0-6,8 Mio./µl

Leukozyten Bei Entzündung und Infektion erhöht 4000 – 10000/µl 9400 - 34000/µl

Hämoglobinwert(Hb) Fähigkeit des Blutes Sauerstoff zu transportieren

12 – 17g/dl bei Frauen etwas niedriger

14 -20g/dl

Hämatokrit (HK) Anteil der Erythrozyten am gesamten Blutvolumen

Ca. 45% bei Frauen etwas niedriger

Thrombozyten Blutgerinnung 150000 - 350000/µl

C-Reaktives-Protein(CRP) Wichtigster Entzündungswert < 0,5-1,0 mg/dl

Kalium Erregungsübertragung Nervensystem und Herz. Cave: Herzstillstand wenn zu hoch oder zu niedrig!

3,6 – 4,8 mmol/l

Magnesium Erregungsüberleitung an den Muskeln 0,7 - 1,1 mmol/l

Calcium Aufbau von Knochen und Zähnen Erregungsübertragung bei Muskelkontraktion

2,3 - 2,6 mmol/l

Natrium Osmotischer Druck im Extrazellulärraum 135 – 148 mmol/l 130-145 mmol/l

Na+Natrium K+Kalium Ca2+Calcium Mg2+Magnesium Cl- Chlorid Po4- Phosphat

135-145mmol/l 3,5-4,5mmol/l 3,6-6,0mmol/l

1,0-1,3mmol/l 1,7-3,0mmol/l

0,5-0,7mmol/l 95-108mmol/l 0,9-1,6mmol/l 1,6-3,1mmol/l

CAVE: Bei zu hohem oder zu niedrigem Kalium kann es zu

Herzrhythmusstörung kommen.

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Normwerte Vitalzeichen Atemfrequenz

Alter AT/min im Wachzustand

Frühgeborene Neugeborene 6 – 12 Monate 1-2 Jahre 2-4 Jahre 4-10 Jahre 10-12 Jahre 12-14 Jahre Erwachsene

50-70 35-50 22-30 17-23 16-25 14-23 13-20 15-20 12-20

Herzfrequenz

Alter HF/min im Wachzustand

Frühgeborene Neugeborene 1 Woche – 3 Monate 3 Monate – 2 Jahre 2-10 Jahre Über 10 Jahre Erwachsene

100-190 100-180 100-220 80-150 70-110 55-90 Ca. 70

Bei Fieber erhöht sich der Puls pro °C Temperaturanstieg um 8-10 Schläge/min.

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Blutdruck

Alter Blutdrucknormwerte in mmHg

Frühgeborene Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Schulkind 6-9 Jahre Schulkind 9-10 Jahre Jugendlicher/Erwachsener Älterer Mensch

45-50 (systolisch) 70-80 (systolisch) 65-85 (systolisch) 95/60 100/60 110/70 120/80 140/90

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Lagebezeichnungen

Anterior (nach) vorne

Posterior (nach) hinten

Inferior (nach) unten

Superior (nach) oben

Kranial Zum Schädel hin, kopfwärts, nach oben

Kaudal Steißwärts, nach unten

Dorsal Rückwärts, zum Rücken hin, hinten

Ventral Bauchwärts, zum Bauch hin, vorne

Medial Zur Mitte, zur Medianebene hin

Lateral Von der Mitte weg, seitwärts

Zentral Auf das Innere des Körpers zu, zur Körpermitte hin

Peripher Auf den Rand des Körpers zu, nach Außen

Distal Vom Rumpf entfernt

Proximal Zum Rumpf hin

Median Innerhalb der Medianebene

Profundus Tiefliegend

Superficialis Oberflächlich liegend

Dexter Rechts

Sinister Links

Externus Außen gelegen

Internus Innen gelegen

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Übersicht Assessment Dekubitus

Braden Skala Dekubitus

Braden Q Skala Dekubitus bei Kindern

Atmung

Bienstein Skala Pneumonie, Atemerfassung

Borg Skala Dyspnoe (Atemnot)

Thrombose

Frowein Thrombose

Ernährung

Nutritional Risk Screening (NRS) Mangelernährung

Subjective Global Assessment (SGA) Einschätzung Ernährungszustand

Mini Nutritional Assessment Ernährungszustand älterer Menschen

Malnutririon Universal Screening Tool (MUST) Mangelernährung im ambulanten Bereich

Mund

OAG Oral Assessment Guide OMAS Orale Mukositis

Mukositis

Kayser-Jones Munderfassung

Lebensaktivität

Barthel Index Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

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Schmerz

PQRST VAS Gesichterskala NRS

Schmerzerfassung Selbsteinschätzung

Neonatal Infant Pain Scala (NIPS) KUSS

Schmerzerfassung beim Kind

BISAD Schmerzerfassung Demenz

Bewusstsein

Glasgow Coma Scale (GCS) Bewusstseinseinschätzung

Mini-Mental Status Test (MMST) Vigilanz

Delirium Observation Screening (DOS) Delir

Müdigkeitsfragebogen (FAQ) Müdigkeit bei krebskranken

Infektion

Erfassungsbogen für postoperative Wundinfektion

Infektionserfassungbogen für Intensivstation bei Nosokomialen Infektionen

Sturz

Mobilitätstest Tinetti Sturz

Sturzassessment

Ausscheidung

Bristol Stuhlskala Stuhlgang

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Quellen Selbstpflegedefizit NANDA-Pflegediagnosen. Definition und Klassifikation 2005-2006. 1.Auflage. Hrsg.: Georg, Jürgen.Verlag: Hans Huber, Bern 2005, S.183-185 Dorothea Orem: Selbstpflege- und Selbstpflegedefizit-Theorie. Dennis, Connie M. .1.Auflage. Verlag: Hans Huber, Bern 2001, S.31-34 www.regbp.de „Die Pflegediagnose Selbstfürsorgedefizit“ zusammengestellt von Michael Grünnewig, 2012

Schock Gerlach, Ulrich; Wagner, Hermann; Wirth, Wilhelm; Innere Medizin für Pflegeberufe; 5. Auflage 2000, Georg Thieme Verlag Stuttgart Hrg.: Dr. med. Menche, Nicole; Pflege Heute; 5. Auflage 2011, Elsevier GmbH München Thews, Gerhard; Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen; 5. Auflage 1999, wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart Blei, Claus-Henning et al; I care: Krankheitslehre; 1. Auflage 2015, Georg Thieme Verlag Stuttgart Blei, Claus-Henning et al; I care: Anatomie Physiologie; 1. Auflage 2015, Georg Thieme Verlag Stuttgart Lang, Florian; Silbernagl, Stefan; Taschenatlas der Pathophysiologie; 4. Auflage 2013, Georg Thieme Verlag Stuttgart Dr. med. Menche, Nicole; Biologie, Anatomie, Physiologie; 7. Auflage 2012, Elsevier GmbH München

Unwirksamer Atemvorgang Gesundheits- und Kinderkrankenpflege, Eypress Pflege, Thieme 2009, S.76-91,S.309-321 Thieme Pflege, Professionalität erleben, 10.Auflage 2004 S.328-350, S518-563 Pflege konkret, Innere Medizin, 5.Auflage 2013, Elsevier Urban & Fischer S.179-245 Unterrichtsmaterialien von Fabian Graeb (2014)

Wissensdefizit Ernährung, Diabetes Mellitus Pflege heute: s.828-842 Elsevier GmbH München, Krankheitslehre, 3. Auflage 2014, S.148, S.144 George Thieme Verlag, I care- Wissen to go, 2015, Diabetes mellitus

Flüssigkeitsdefizit Pflege Heute, Elsevier, Urban & Fischer 5. Auflage, S. 418ff. Unterrichtsmaterialien Frau Haigis, Dehydration

Schmerz 1 Die Schmerztherapie, interdisziplinäre Diagnose- und Behandlungsstrategien, Hans-Christoph Diener, C. Maier Elsevier Verband und Fischer Verlag, 4. Auflage 2011 2 Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, B. Zernikov, Springer Verlag 4. Auflage, 2009, Seite 3 NANDA International, Inc., Pflegediagnosen: Definitionen und Klassifikationen 2015-2017, T.H. Herdman und S. Kamitsuru, RECOM GmbH, 1.Auflage 2016

BGA Frau Dr. Vangerow Klinikleitfaden Kinderkrankenpflege, K. Fischer, H.Sobottka, D.Faas, Elsevier, 4. Auflage, S.654ff.