Wieviel Peritonealdialyse bei welcher Restnierenfunktion? · Prinzip: Großes Füllvolumen und...

Wieviel Peritonealdialysebei welcher

Restnierenfunktion?

Prof. Dr. med. Michael Koch

Nephrologisches Zentrum Mettmann

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Wann beginne ich mit der Dialysebehandlung?

Was ist mein Ziel der Dialysebehandlung?

Welche Rolle spielt die Restnierenfunktion?

Was ist inkrementelle Dialyse?

Wie passe ich die Dialysedosis an die Restnierenfunktion an?

Wie passe ich die Medikation an die Dialysedosis an?

Wie ist das Überleben mit der angepassten Dialysedosis?

Zusammenfassung

Agenda


Seite 3 Cooper et al, IDEAL-Study-Group in NEJM 363: 444, 2010



Early Start: GFR 10-14 mL/minLate Start: GFR 5-7 mL/min

Ein früher Dialysestart hat im Vergleich zum späten Dialysestart keinen Überlebensvorteil



ConclusionsIn the study, planned early initiation of dialysis in patients with stage V chronic kidney disease was not associated with an improvement in survival or clinical outcomes.


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Zusammenfassung


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Gründe für einen GFR-unabhängigen Dialysestart

Reasons why159 Registered Patients Were Not Randomized

Patient did not reach GRF 15ml/min/1.73m 35

Died 20

Started dialysis before randomization - no reason given 39

Started dialysis before randomization because of uremia 20

Started dialysis before randomization because of uncontrolled fluid overload 6

Sudden unexpected decline in GFR to <10 ml/min/1.73m2 7

Patient withdrawal of consent 9

Started dialysis before randomization because of septicemia 1

Started dialysis before randomization because of cardiac co-morbidity 1

Started dialysis before randomization because of major surgery 1

Patient unable to be followed up because of transfer to non-participating hospital 5

Physician discretion 4

Transplanted or planned transplant before randomization 4

Cancer 2

Reason not recorded 2

Unable to contact patient 2

Recovered renal function 1

Cooper et al, IDEAL-Study-Group in NEJM 363: 444, 2010


• Hypervolämie

• RR nicht einstellbar

• Urämische Symptome

• Schneller Abfall der GFR

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Häufige klinische Gründe für den Dialysestart


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Euvolämie

Normotension

Entgiftung

Überleben sichern

Lebensqualität verbessern

Erhalt der Restnierenfunktion

Ziele der Dialysebehandlung


Seite 11 Shu in Blood Purif, 46: 350, 2018


Seite 12 Shu in Blood Purif, 46: 350, 2018

RR für Mortalität und technisches Versagen


In must be out!

Seite 13 Luca Galuzzi 2006 - www.galuzzi.it


Seite 14 Ates et al in Kidney Intern 60: 767, 2001

Patienten mit einem Natriumentzug <130 mmol/24/1.73 m² haben das schlechteste Überleben.

Überleben in Abhängigkeit des Natriumentzugs


Seite 15 Ates et al in Kidney Intern 60: 767, 2001

Überleben in Abhängigkeit des Natriumentzugs


Seite 16 Clin J Am Soc Nephrol 4: 1044, 2009


Seite 17 Rodriguez-Carmen et al in Am J Kidney Dis 44: 132, 2004

Auch nach Umstellung auf APD sollte das Prinzip große Füllvolumina und lange Verweilzeiten bedacht werden!

Wasser- und Solute-Entzug mit CAPD und APD


Seite 18 J Am Soc Nephrol 13: 1307–1320, 2002


Seite 19 J Am Soc Nephrol 13: 1307–1320, 2002

Kontrollen: 4*2 L/24 h, Intervention: 4*2,5 L/24 h wenn BSA<1,78 or 4*3 L/24 h wenn BSA>1,78 m²;Schlussfolgerung: Kein Überlebensvorteil in der Interventionsgruppe!

Überleben in Abhängigkeit der Dialysedosis


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ISPD Guidelines 2006

1. Residual renal function, but not peritoneal clearance, is predictiveof survival.

2. Adequacy should be interpreted clinically rather than by targetingonly solute and fluid removal.

3. The total KT/V should not be less than 1,7 at any time, that means, in anuric patients, peritoneal KT/V has to be above 1,7.


Seite 21 Rubin et al in JAMA, 291: 697-703, 2004


Seite 22








Zusammenfassung


Seite 23 Termorshuizen in AJKD, 41: 1293, 2003


Seite 24 Lee in CJASN, 12: 426, 2017


Seite 25 Lee in CJASN, 12: 426, 2017

ConclusionsHigher residual urine volume was significantly associated with a lower risk of death and exhibited a stronger association with mortality than GFR calculated using 24-hours urine collection and eGFR-urea, creatinine. These results suggest that determining residual urine volume may be beneficial to predict patient survival in patients on dialysis


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Zusammenfassung


Seite 27 Auguste in Seminar Dialysis 31 (5): 444, 2018


Seite 28 Auguste in Seminar Dialysis 31 (5): 444, 2018

Inkrementelle Peritonealdialyse


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Zusammenfassung


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Dialysedosis

Beginn der Dialyse an 4 Tagen in der Woche,

Prinzip: Großes Füllvolumen und lange Verweilzeit,

CAPD mit 3*2L, Cycler mit 7,5 oder 10 L/Nacht in Abhängigkeit des möglichen Füllvolumens, Lange Verweilzeiten in der Nacht werden über Gesamtbehandlungszeit und Füllvolumen bestimmt

Fokus: Euvolämie, Normotension, Entgiftung, RestnierenfunktionBei nachlassender Restnierenfunktion Steigerung der Dialyse bis zu 7 Tage/Woche

Bei CAPD mit Nacht-, bei APD mit Tagesfüllung


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Zusammenfassung


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Steigerung der Restnierenfunktion:

Schleifendiuretika, Thiazide, Aldosteronantagonisten

CAVE: Schneller Restnierenfunktionsverlust bei zu hoher Dosierung

Einsparung der Diuretika oder höherprozentige Dialysatlösung?

Steigerung der Restnierenfunktion


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Zusammenfassung


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Seite 35 Sandrini in J Nephrology, 29: 871, 2016

Dialysedosis

Inkrementelle Dialyse hat im Vergleich zur Standarddialyse ein besseres Überleben


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ConclusionsIncrPD is a safe modality to start PD; compared to stPD, it shows similar survival rates, significantly less hospitalization, a trend towards lower peritonitis incidence and slower reduction of renal function.

Nephrologisches Zentrum MettmannZusammenfassung

Dialysestart ist neben der GFR abhängig von klinischen Parametern

Targets sind Euvolämie, Normotonie und Gesamt kt/V>1,7

Die Restnierenfunktion und nicht die peritoneale Entgiftung bestimmt das

Überleben

Die Dialysedosis wird der Restnierenfunktion angepasst

Diuretika in Kombination zum Erhalt der Restnierenfunktion

Vorsicht: Diuretika nicht zu hoch dosieren wegen der Gefahr des

Nierenfunktionsverlustes

Das Überleben ist mit einer inkrementellen Dialyse besser.

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