26.10.2015

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Wenn die Gefässe spröde werden

Diagnose und Behandlungskonzepte der PAVK im Alter

Herbstsymposium 22. Oktober 2015

Ärzteverein Werdenberg Sarganserland

Wir sind so alt wie unsere Gefässe

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Agenda

• Epidemiologie

• Risikofaktoren

• Diagnose

• Therapeutische Konzepte

• Hot Topics

Bedeutung der PAVK

Leitlinien PAVK

AWMF 4

• Die Bedeutung der PAVK wird von Ärzten und

Patienten unterschätzt.

• Patienten mit PAVK sind generell hinsichtlich

ihrer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen

unterbehandelt.

Established Therapies are Consistently Underused

in All Patient Types

Tc-

Funktionshemmer

Statine

ACE-Hemmer

Subherwal S. Circulation 2012 Subherwal S. Circulation 2012

Weltweite Prävalenz

Angio Update 2015 pAVK: Konservativ

State-of-the-Art Weltweite Prävalenz der pAVK

Fowkes et al., Lancet 2013; 382: 1329-1340

1

Männer, westliche Länder Frauen, westliche Länder

Review: 34 Studien, 112.027 Teilnehmer, davon 9.347 mit pAVK

18% der > 80-jährigen Bevölkerung, Frauen gleich häufig wie Männer

> 202 Millionen Patienten weltweit betroffen

forum.npage.de

Fowkes et al., Lancet 2013; 382: 1329-1340

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Nur 1 von 10 PAVK-Patienten weist klassische Claudiacatio-intermittens-Symptome auf

Nur 1 von 10 dieser Patienten

weist die klassischen

Symptome der Claudicatio

intermittens (IC) auf

1 von 5 Personen über 65

hat PAVK†

† ABI<0,9

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.

Klinischer Verlauf über 5 JahreKlinischer Verlauf über 5 Jahre

Diehm C. Circulation 2009

• Hohe Mortalität und vaskuläre Morbidität (MI, koronare und periphere

Revaskularisationen, Stroke, Carotis-TEA, Amputation)

keine PAVK

asymptomatische PAVK

symptomatische PAVKEre

ignis

-fre

ies Ü

be

rleb

en

Zeit nach Baseline (Jahre)

Mortalitätsrisiko, Diabetes und Alter

Angio Update 2015 pAVK: Konservativ

Alter und Diabetes wesentlich für

Mortalitätsrisiko bei pAVK Müller et al., J Vasc Surg 2014; 59: 1291-1299

2

N=487 konsekutive Patienten mit symptomatischer pAVK,

Vgl. zu alters- und geschlechtsgematchter Kontrollgruppe,

Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit von Alter und Diabetes mellitus

52%

Müller et al., J Vasc Surg 2014; 59: 1291-1299

Morbidität und Mortalität bei

stationären Patienten

Malyar et al, Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht288

Mortalitätsraten über 5 Jahre

0

23

45

68

90

113

Pro

sta

ta-C

a

Ho

dg

kin

Bru

st-

Ca

PA

VK

Ko

lon

-Ca

Lu

ng

en

-Ca

American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2000

RisikofaktorenNicht beeinflussbar: Alter, Geschlecht, Familienanamnese

(genetische Disposition)

Beeinflussbar: Rauchen

Lipide

Ernährungsgewohnheiten

Arterielle Hypertonie

Gestörte Glukosetoleranz, Diabetes mellitus

Bewegungsmangel

Übergewicht

Risiko-Marker: Blutgerinnung

Plättchenfunktion

Entzündungsmarker

Homocystein

Funktionsdiagnostik (IMT, PWV)

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Effekt von Nikotinabusus/-karenz

Jha et al, N Engl J Med 2014; 370: 60-68

Prabhat et al, N Engl J Med 2013; 368: 341-350

Le Tabagisme des seniors

Le tabagisme des seniors est différent du tabagisme des fumeurs

plus jeunes, notamment car les motivations sont différentes et le

tabagisme des personnes de plus de 60 ans est à l'origine d'une

morbidité spécifique.

Tabagisme des seniors: important et en hausse

Symptomatik der PAVK

Krampfartige Schmerzen in den

Beinen bei Belastung

Reproduzierbar auftretende

Schmerzen in den

Unterschenkeln nach einer

gewissen Gehdistanz oder nach

Anstrengung

Rasches Nachlassen des

Schmerzes nach kurzer

Ruhepause (1-2 Min.)

Stadieneinteilung

1626

Fontaine Rutherford

Stadium Klinisches Bild Grad Kategorie Klinisches Bild

I asymptomatisch 0 0 asymptomatisch

II a Gehstrecke > 200m I 1 leichte Claudicatio intermittens

II b Gehstrecke < 200m I 2 mäßige Claudicatio intermittens

I 3 schwere Claudicatio intermittens

III ischämischer Ruheschmerz II 4 ischämischer Ruheschmerz

IV Ulkus, Gangrän III 5 kleinflächige Nekrose

III 6 großflächige Nekrose

Sonderformen:

★ Kompliziertes Stadium I und II

★ Entsprechen nicht einer CLI = critical limb ischemia

★ Widerspiegeln das Konzept der CWI = critical wound ischemia

Diagnose

• Klinische Untersuchung– Anamnese, internistischer Status

– Gefässstatus

– Gefässauskultation

• Apparative Untersuchung- Dopplerdruckmessung (ABI)

– Oszillographie

– Belastungstest

– TcPO2

– Duplex/Ultraschall

– Kontrastmitteluntersuchung (Angiographie, Angio-MRI)

Grundversorgung

AHA-Statement zum ABI

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Duplexsonographie

• Ultraschalluntersuchung der

Gefässe mit Messung des

Blutflusses

• Untersuchung der Wahl zur

• Identifikation, Lokalisation und

Quantifizierung von arteriellen

Obstruktionen

• Planung der Intervention

• Nachkontrolle nach

endovaskulären und

chirurgischen Eingriffen

Bildgebende Verfahren

CT Arteriografie MRI

Therapie

• Grundsätzlich richtet sich der Einsatz der

therapeutischen Mittel nach

dem Schweregrad (Fontaine oder Rutherford)

Lokalisation und Morphologie der Läsion (TASC II)

dem Allgemeinzustand des Patienten

den Präferenzen des Patienten

•Therapeutische Möglichkeiten, schwere

Ischämien, aber auch Alter und Erwartungen

der Patienten haben in den letzten Jahren

massiv zugenommen

22

Therapie

• Konservative Therapie

• Kathetertherapie

• Chirurgische Therapie• Offen

• Hybrid

Therapeutische Konzepte SRRWS

• Angiologische Basisdiagnostik inklusive nicht invasive Bildgebung

an allen drei Spitälern

• Endovaskuläre und gefässchirurgische Behandlung in Walenstadt

• Wundkonzept SRRWS, Wundambulatorium interdisziplinär

• Diabetikerschulung (Komekon)

• Strukturiertes Gehtraining im Rahmen des Cardiofit-Programms

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Stadiengerechte Therapie

• Verbesserung der Prognose (alle Stadien)

– Kontrolle der Risikofaktoren

– Medikamentöse Prophylaxe

– “Life style”

• Verbesserung der Lebensqualität (Stadium 2)

– Gehtraining

– Revaskularisation

• Erhalt der Extremität (Stadium 3/4)

– Immer Revaskularisation anstreben

• Verbesserte primäre Wundheilung

• Begrenzung der Amputationshöhe

• Verbesserte Wundheilung nach Amputation

• Schmerzen, Gehfähigkeit

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5

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Reduktion der Risikofaktoren

• Nikotinstopp

Arztliche Unterstutzung (IA)

Nikotinersatz und pharmakologische Therapie (IA)

Verlangerung der Gehstrecke durch RCT nicht belegt

• Diabetes mellitus

Richtige Fusspflege, inkl. geeignetes Schuhwerk (IB)

Ziel-HbA1C <7.0% (IIaC)

Verbesserung der mikrovaskularen Komplikationen

12126

Reduktion der Risikofaktoren

• Dyslipidamie

LDL < 2.5 mmol/L bei allen PAVK-Patienten

LDL < 1.8 mmol/L bei Hochrisiko-Patienten

Statine verlangern signifikant die schmerzfreie Strecke

• Arterielle Hypertonie

Ziel: <140 / 90 mmHg bei allen PAVK-Patienten

ß-Blocker: nicht kontraindiziert bei PAVK

ACE-Hemmer: Verbesserung der Gehstrecke

122

Konservative Therapie

Angio Update 2013 pAVK: Konservativ

Effekt von Ramipril auf die Gehstrecke

bei Patienten mit Claudicatio intermittens

Ahimastos et al, JAMA 2013; 309 (5): 453-460

Randomisierte, doppelblinde, placebo-kontrollierte,

investigator-initiierte multizentrische Studie

212 Patienten mit Claudicatio intermittens, 10mg Ramipril vs. Placebo

Primäre Endpunkte: maximal (MWT) und pain-free walking time (PFWT)

Se

ku

nd

en

Ahimastos et al, JAMA 2013; 309 (5): 453-460

Wirkungsweise des Gehtrainings

• Förderung der Kollateralisation

• Koordination und Ökonomisierung

des Bewegungsablaufs

• Verbesserte O2 -Ausnutzung

• Änderung der Zusammensetzung

der Muskelfaser: Shift von Typ II

zu Typ I

• Verminderung der

kardiovaskulären Morbidität /

Mortalität (Blutdruck, Lipidprofil,

Glucose, Inflammation)

Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011 Sakamoto S. Circ J 2009

Gehtraining

Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011

Sakamoto S. Circ J 2009

Angio Update 2015 pAVK: Konservativ

IRONIC-Studie:

Invasive versus nicht-invasiver Therapie der

Claudicatio intermittens Nordanstieg et al., Circulation 2014; 130: 939-947

invasiv

Nicht

invasiv

Prospektive, randomisierte Studie, n=79 nicht-invasiv, n=79 invasiv

Invasive Strategie verbessert Lebensqualität und Claudicatio Gehstrecke

signifikant nach 12 Monaten

43

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Kathetertherapie bei PAVK

• Minimal invasive Therapie bei Claudicatio und CLI

• Niedrige Komplikationsrate: 0.5%-4%, auch bei Hoch

betagten

• Hohe technische Erfolgsrate bis zu 90% und gute

klinische Resultate

• Limitationen:

Verkalkungen/Bifurkation

lange Verschlusse

Re-Stenose/-Verschluss

Stent-Frakturen

Lange der Lasion (cm)

Schillinger M. Circulation 2012

Entwicklung Endovaskulär

Klassische PTA

• Seit >40 Jahren etabliert

• Draht

• Punktionsnadel

• Spritze

• Kostengünstig

• Langzeitresultate ??

Therapie

• Klassische PTA

– Verschlusspassage mit Draht

– Dilatation mit Ballon

– Seit über 30 Jahren bewährt

– Kostengünstig

– Langzeitresultate häufig

unbefriedigend

Dilatation eines kurzen Verschlusses

Therapie

Stent

• Patientin 95-jährig, sehr guter AZ

• Seit Wochen schmerzhaftes Ulkus Dig. III li

• Verschluss der A. iliaca ext. li

Therapie

Was tun?

Bypass-Operation?

Endovaskulär?

Konservativ weiter? Amputation?

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Schicksal 1 Jahr nach Amputation

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Dr. med. Michael GAWENDA Crossover PTA/Stenting

Therapie

• 75-jähriger Patient, Diabetes mellitus 2

• Wundheilungsstörung nach Teilamputation

• St. nach iliaco-cruralem Bypass

• Rekanalisation femorocrural

Therapie

Verlauf nach drei Monaten

40

Therapie Unterschenkel

• 90-jährige Patientin mit schwerster Ischämie

• PTA femoropopliteal sowie Rekontruktion der Trifurkation

41

BTK – Infragenuale PTA• Vor allem bei Patienten mit kritischer Ischämie

• Sehr häufig Diabetiker

• Faszinierende und bedeutende Erweiterung der

Möglichkeiten

–Low Profile Balloon bis 21 cm lang

–Spezielle BTK-Stents (balloon- und selfexpandable)

–DES/DEB

–Transpedaler Zugang

–Arcus plantaris

Chromis Deep Trial

Therapie Unterschenkel

• 90-jährige Patientin mit multiplen Ulzera US und Fuss

• PTA der A. tib. Ant. und post.

• Angiosomenkonzept42

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65

Diabetes mellitus, Verbrennung mit Bettflasche

Rekanalisation über den Arcus plantaris

Therapie Fussarterien Therapie Fussarterien

Kontrolle nach 3 Monaten

45

Therapie Fussarterien

• 85-jährige Patientin mit Ulkus paraplantar

• PTA der A. tib. post. 46

• 78-jährige Patientin mit Ulkus Dig II

• Stenting mit einem Drug eluting Stent

BTK DEStenting

DES Below the Knee

47

Chirurgie oder Endovasculär

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PTA versus Chirurgie BTK

49Romiti et al, J vasc surg 2008

Sekundärprophylaxe

• Es gelten die gleichen Richtlinien wie bei der KHK und der

zerebrovaskulären Verschlusskrankheit

• ASS 100 mg unbefristet ist Basis

• Clopidogrel mono bei Hochrisikopatienten

• Kombination mit Clopidogrel für 4-6 Wochen nach

Stentimplantation

• OAK bei synthetischen Grafts gelenküberschreitend, nach

Embolien

• Schweizer Empfehlungen differieren z.T. zu den

Amerikanischen

Schweizer Konsensus zurTherapie mitThrombozyten-

Funktionshemmern in der Angiologie 80

Hot Topics

• Sehr viele Studien unterwegs

• Hauptfokus

–Drug eluting balloons und Stents (SFA und BTK)

–Atherektomie (TurboHawk) + DEB/DES

–BTK (Unterschenkel- und Fussgefässe)

• Problem der Endpunkt-Definition

• Zukunftsmusik: • Resorbierbare, beschichtete Stents, zu erwarten in 3-5 Jahren

• Gen-Therapie bei „No options-Patienten“

51 52

Neuentwicklungen• Führungsdrähte (0,014)

• Stent

• Verschiedene Designs, Längen, medikamentös beschichtet,

Stentgrafts, bioresorbierbar, superflexibel (Supera, Samba)

• Unterschenkel (Nitinol, DES)

• Ballone

• Längen, medikamentös beschichtet

• Unterschenkel

• Thrombektomie

• Rotarex

• Atherektomie

• Laser

• Reentry

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Drug eluted Balloons/Stents• Lokale Paclitaxel-Abgabe

• Stent nur bei ungenügendem Resultat

• Ausgeprägtes Remodelling

• Speziell an Lokalisationen, die ungeeignet sind

für Stents (BTK)

• Erste Ergebnisse ensprechen den Resultaten

der besten Stent-Studien (SFA)

N Engl J Med 2008; 358:2406-2407, May 29, 2008

JACC Sep. 2015, online

Drug eluted Balloons

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Primärprävention

Zomer et al, BMJ 2012; 344:e3657

Dr. Messerli reports regular daily chocolate

consumption, mostly but not exclusively in the form of

Lindt's dark varieties

Franz H. Messerli, M.D.

N Engl J Med 2012; 367:1562-1564

Chocolate Consumption, Cognitive Function, and

Nobel Laureates

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit

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