Propiideutikum fiir Zahnmediziner 200 I

Prof.Sperl 2001-10-15

Allgemeine Einftihrung

Prof.Schedle 2001-1 0-1 6

Grundlagen Histologie Embryologie

Prof.Schedle 2001-10-17

A L L G E M E I N E Z A H N E N T W I C K L U N G ( O D O N T O G E N E S E )

Die Odontogenese beginnt im menschlichen Embryo etwa28-40 Tage nach der OvulationAm Beginn der Zahnentwicklung besitzt der Embryo eine Scheitel-SteiBldnge vonT-9 rnm, zudiesem Zei@unkt sind sowohl der Mandibulm - als auch der Hyoidbogen gutentwickelt.@rkliirung: Die Entwicklung von Kopf und Hals wird von Schlund oderBranchialbdgen bestimmt die urspriinglich aus Bldcken von mesenchymalem Gewebebestehen. Mandibular- und Hyoidbogen sind solche Bdgen und diese sind zum Zeitpunkt derZahnentwrcklung gut entwickelt)Der Boden derprimitiven Mundh<ihle ist geschlossen, dieZungenwiilste und das Tuberkulum impar sind identifizierbar @rkliirung: Die Zungeentwickelt sich aus Zungenwiilsten, die am Ende verschmelzen - hier gibt es dann das Tub.Impar) Die lateralenNasenwiilste und der primiire Gaumen haben Gestalt angenommen. Dieepitheliale Auskleidung der primitiven Mundhcihle ( Stomodeum ) besteht aus einereinschichtigen Lage flach kuboider Zellen.

Aus den Schlundbiigen hervorgehende Skeleftelemente des Viszerokraniums

Mandibular-bogenFloid-bogen

Herzvor-w6lbungA

Gesichtswilste

Stirnfortsatz

oberkieferfortsatz

Stomodeum

Unterkieferfortsatz

Hernror-wi!lbung

Stirnfort

Riechplal

rkieferfort- Unterkit

fort

und l. Schkbo

lAbb.9.4 A Seitenansicht der Kopf- und Halsregion eines 4 Wochen alten Embryos.Dh Schlundbogenknorpel, die an der Skelettbildung von Gesicht und Hals teilnehmen,sind farbig gekennzeichnel B Die aus den Schlundbdgen hervorgegangenen Skelett-elemente in einem etwas spiteren Entwicklungsstadium. Einige der Elemente verknii-chem, wEhrend andere sich in BSnder umwandeln oder sich ganz zur&ckbilden. DerOberL.ieferfortsatz und der Meckel-Knorpel werden vom definitiven Obe*iefer undUnl efer ersetzt, die durch desmale Ossifikation entstehen.

Abb. 16.4 Frontalansicht (etwa 24 Tage). A Das in der Tiefe vonibergehend durchRachenmembran raerschlossene Stomodeum ist von finf mesenchymalen Wiilsumgeben. B Etwas ilterer Embryo (28 Tage), bei dem die Rachenmembran eingerisist. Beachte die Lage des unterkiefer- und des oberkieferfortsaEes. Aufdem siirnfrsatz entwickeln sich die Riechplakoden. c Rasterelektronenmikroskopische Aufnaheines menschlichen Embryos im gleichen Stadium wie B.

M.+-.norpel- Schlundfurche

Obe*iefer-

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Das erste Anzeichen ftir die beginnende Entwicklung ist die Ortlich begrenzte Verdicf;ung desEpithels. Sie ist im spiiteren Frontzahn und Seitzahnbereich lokalisiert und tritt in jedem derdas Stomodeum umgebenden Fortsiitze getrennt auf(Unterkiefer- Oberkieferwulst, medialeNasenwtilste. Es bildet sich ein odontogenes Epithel (: die drtlich begrenzte Verdickung).Dieses odontogene Epithel heiBt auch primiires epitheliales Band oder odontogenes Band oderZalnplatte. Es besteht aus ein bis drei Lagen Basalzellen und dar0ber zwei bis drei LagenOberfl?ichenzellen -,,eben eine Epithelverdickung". Es wird durch eine Basalmembran vonumgebendem Mesenchym, das bereits eine beginnende Verdichtung infolge einer Zunahmevon Zellen im Bereich der epithelialen Verdickung erkennen liisst, getrennt. Es sind nochkeine Zatnanlagenerkennbar. Die Anlagen der Milchziihne entstehen also durch Proliferationdirekt aus dem primiiren epithelialen Band und treten zun?ichst als in das Mesenchymhineinragende Zellhaufen in Erscheinung:Diese Entwicklung beginnt im Unterkiefer in der Region der ersten Milchmolaren - imOberkiefer in der Region der Milch-Schneidez?ihne.Etwa 44 bis 48 Tagen nach der Ovulationwerden die Anlagen aller oberen und unteren Schneideziihne, Eckz?ihne und der erstenMilchmolaren sichtbar.Die Anlagen der zweiten Milchmolaren erscheinen erst etwas sp?iterzw.5l und 53 Tagen.Die Entwicklung der Knabenziihne ist der Entwicklung der Miidchen voraus - zeitlich-Auch der VerschluB des sekundEiren Gaumens erfolgt bei den Knaben etwas friiher als bei denMiidchen.

Entwicklune und Lage der Milchzahnkeime:

Die Milchzahnkeime entwickeln sich in einem Zeitaw,der sich vom Beginn der 8. bis zur17. Woche nach der Ovulation erstreckt. In dieser Periode wird aus den anfiinglich alsepitheliale ZellhanfenbezeichnetenZaltnanTagen zuntichst eine Zahnknospe, darauf eineZah*appe rmd schlieBlich eine Zahnglocke. Zugleichmit der Entwicklung dieses epithelialenAnteils, des Schmelzorganes(weil sich hiervon der Schmelz entwickelt), entsteht aus demzellreichen und verdichteten, determinierten Zahnmesenchym, das sich bereits sehr friih umdie epithelialenZellhaufen bildete, die Zalnpapille und das eigentliche Zahnsiickchen -Schmelzorgan,Zahnpapille und eigentliches Zahns?ickchen bilden den Zahnkeim.

Beschreibung der einzelnen Stadien des Schmelzorgans:(Anhand geeigneter Querschnittekdnnen die Stadien der Zahnknospe, der Zahnlappe und der Zahnglocke, histologischcharakterisiert werden, Abb. 1 .4.)

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Abb.1.4 Zahnkeime im Stadium der Knospe (a : frontaler Querschnitt durchfi11,47 mm SSL, 9 Wochen nach Ovulation), der frt lhen Kappe (b : paramedia-ner Querschnitt durch \, 47 mm ssl, 9 wochen n. o.) und der ausgereiftenGlocke (c : p?l'affiedianer Querschnitt durch i1, 135 mm SSL, 16 Wochen n.O.)im Unterkiefer (a) und im oberkiefer (b, c) menschlicher Feten. Die Knospe desl1 liegt palatinal des i1. ?se : duBeres Schmelzepithel; ise : inneres Schmelz-epithel; Frl? : Mandibula; max : Maxilla; mk = Meckelscher Knonpel; n -Nasenhohlg; n.a.m. : N.alveolaris mandibularjs; ol : Oberlippe;,p : papil le;si : Stratum intermedium; sr: Stratur{rfgtic.ulare; v : Vestibulum;vl : Vesti-bularleiste, ZS : Zahnsdckchen u14uL"{ rt. --. ir,.i*E*-.Lr*^ ?i i.".;*,.", "{-r-'*,."

I.Friihestes Stadium dieses Schmelzorgans ist die Zahnknospe.(Abb.l.4 a)Diese besteht aus einer nach vestibuliir gerichteten Ausstiilpung und Verdickung desepithelialen Zellhaufens.Diese Zahnknospe wird von einem ektomesenchymalen(d.h. aus demEktoderm derNeuralleiste) Zellschwarm umlagert.Die Zahnknospe entsteht bei denFrontziihnen in der 7 Woche, bei den ersten Molaren in der 8 Woche und bei den zweitenMolaren in der 10 Woche.Il.Zweites Stadium: Wiihrend sich die ZahnknospenzuZahnkappen umbilden entsteht dieVestibulmleiste und zwar ebenfalls durch Proliferation von basalen Zellen desMundhdhlenepithels ( Abb. 1.4.b) Sie befindet sich labial oder buccal der wachsendenZahnkeime und spaltet sich spiiter in zwei Bl?itter : orales und buccales Blatt-das orale Blattbildet das Epithel der spiiteren alveoliiren Mukosa und das buccale Blatt wird zum Lippenoder Wangenepithel (infolge der Spaltung entsteht das Vestibulum)Zahnkappenentstehung: die vestibuliiren und oralen REinder der Knospe beginnen sich nachcranial bzw. kaudal zu verltingern, sodaB die der ektomesenchymalen Zellansammlungbenachbarte Knospenoberflache konkav vertieft wird. Auf diese Weise erhiilt dasSchmelzorgan einen peripher proliferierenden Rand, der einen groBen Teil desektomesenchynalen Zellschwarmes einzuschlieBen beginn( dieser Rand wird spiiter alszervikale Schlinge bezeichnet).Die Zellen beginnen sich nun zu differenzieren- im Bereichder basalen Eindellung werden sie s?iulenftinnig (hochprismatisch) wiihrend die pedpherenKappenzellen abgeflacht sind(aus diesen hochprismatischen Zallenwird spdter das innereSchmelzepitlrel, aus den abgeflachten Zellenwird sp?iter das iiuf3ere Schmelzepithel).Die

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basal des kappenftirmigen Schmelzorgans gelegene Anhaufirng ektomesenchyrraler Zellen 'l

verdiclrtet sich zunehmend im Berei"tr O"tkuppeneindellung tmd wird peripher scharf gegen vdas lockere Mesenchym der Umgebrmgabgegrenrt - damit entsteht die Zahnpapille.III Stadium:Die Entwicklung von der Knospe zur Zalnglocke( Abb.l.4.c.), die bei denFrontziihnen 12 bis 16 Wochen nach der Ovulation, bei den Milchmolaren 15 bis 21 Wochennach der Ovulation vor sich geht, nennt man Morphogenese - es entsteht die Form desSchmelzorganes(ab dem Glockenstadium spricht man von Histo oder Zelldifferenzierung:(,,verschiedene Schichten sind entstanden, die man differenzieren und erkennen kann')

Das Schmelzorganweist nun 4 abgrenzbare Straten auf: das iiuBere Schmelzepithel, dasStratum reticulare (friiher Schmelzpulpa), das Stratum interrredium und das innereSchmelzepithel.Das(l) EuBere Schmelzepithel:es besteht aus kuboiden bis flachen Zellen.In jedem Fall sindsie mit den Stratum-reticulare-Zellentiber Desmosomen und Nexus (gap junctions)verbunden sowie durch eine Basalmembran vom eigentlichen Zahnsiickchen getrennt.Das(2)Stratum reticulare :sind sternfiirmige Zellen mit zahlreichen langen zytoplasmatischenFortsiitzen - diese Schicht wurde fr0her als Schmelzpulpa bezeichnet. Sie sind ebenfalls dwch riDesmosomen und Nexus untereinander verbunden. In der Grundsubstanz findet man i

Mukopolysaccharide .@inschub : Tj. : Z.occl., Gap j.- Nexus, Z.adh?irens, Macula adh?irens: Desmosom, Fasc. adh. ! Schlussleiste :2. o.,Z.a.,Desm.)Das (3)Stratum intermedium wird aus 3-4Lagenflach-polyedrischer, relativ dichtaneinanderliegender Zellengebilde! die dem inneren Schmelzepithel unmittelbar aufgelagertsind und iiber Desmosomen und Nexus untereinander verbunden. Der Interzellularaum wirdmit sauren Mukopolysacchariden angereichert .Das(4) innere Schmelzepithel besteht aus einer Lage siiulenfiirmiger ZeIIen. Untereinandersind diese Zelletiiber Desmosomen und Nexus verbunden. Sie behalten ihre mitotischeAktivitiit bis zum Beginn ihrer Differenzierung in Ameloblasten. Das innere Schmelzepithelkleidet den Innenraum des glockenftirmigen Schmelzorgans aus und wird von einerBasalmembran gegen dieT,ellender Papille getrennt. Die Basalmembran des innerenSchmelzepithels geht im Bereich der zervikalen Schlinge kontinuierlich in die des iiuBerenSchmelzepithels iiber, bedeckt also die gesamte Oberflache des Schmelzorganes.

Es muB betont werden, dass das proliferative Wachstum des Schmelzorgans nicht aufh6rt,wenn die,lschichtige Glockenform erreicht ist und dieZahrhartsubstanzbildung beginnt. In .,,diesem Augenblick hat das Schmelzorgan nur einen kleinen, incisal-koronalen Teil der \---

zuktinftigen Zahnkrone gestaltet. Wiihrend die Schmelz- und Dentinbildung von incisal-koronal beginnend nach apikal fortschreitet, wiichst das Schmelzorgan weiter, bis es dieGrti8e der zuktinftigen Zahnkrone erreicht hat. Dieses Wachstum geht vorwiegend von den7-ellen der zervikalen Schlinge aus.

Beschreibung der Zalnpapille : (Abb. 1 .4.c.)Ist das von der epithelialen Glocke eingeschlossene eklomesenchymale Gewebe. Wiihrend desGlockenstadiums differenziert sich die Papille, es sprossen GeftiBe undNerven ein. Im spiitenGlockenstadium,lanzvor der Dentinbildung wird die Basalmembran des innerenSchmelzepithels zrryeischichtig - a) Basallamina densa b) Membranula pr?iformativa

Beschreibung des Zahns?ickchens:(Abb. 1,4.c)Dieses entrryickelt sich aus dem Ektomesenchym. Sobald Zahnglocke und Zahnpapillgentstanden sind, werden beide peripher von einer diinnen verdichteten Gewebsschichtumgeben, die flber den seitlichen Glockenrand hinwegzieht und das Gewebe der Zahnpapilleder basalen Glocken6ffirung gegen das lockere Mesenchym der Umgebung sepmiert. \-. '

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Das Zahns?ickchen umgrbt also die Zahnpapille und das Schmelzorgan gemeinsam.Es besteht aus fibroblastenartigen Zellenund kollagenen Fibrillen. ,

B e schreibun g der Zahnlei sten :

Im Stadium der Zahnkappe tindern sich die topographischen Beziehungen des Schmelzorganszrn Zahnleiste. Wtihrend sich die Zahnknospe tiber das friihe und spiite Kappenstadium zurZahnglocke entwickelt, verliingert sich die Zahnleiste. Die Verbindung Ski771ezwischen Zahr*appe und Zahnleiste ist zuniichst sehr breitfltichig angelegt,u6vrv6rr zn

wird jedoch mit zunehmender GrtiBe des Schmelzorganes immer diinner. \,, \f:'t"t ili:xr;'tt,/Das Schmelzorgan setzt sich immer stiirker von der Leiste ab, bleibt aber '.,..

/iiber ein lamellenartiges Epithel mit der Zahnleiste verbunden. Diese nach ,/' \-rt

- ?/' 1lateral bzw. frontal segelartig ausgespannte Epithellamelle wird als lateraleZahnleiste bezeichnet und verbindetZahnkeim und die generelle Zahnleiste

Entstehung der Zuwachskeime :

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Als Zuwachsziihne werden die posterior des Milchgebisses entstehenden drei Molaren desbleibenden Gebisses bezeichnet. Ihre Anlagen entstehen am blinden Ende der sich nach distaldurch proliferatives Wachstum verliingern den Zahnleiste der Milchmolaren.

Entstehung der Ersatzzahnkeime

Als Ersatzziihne werden diejenigen Zihnedes bleibenden Gebisses bezeichnet, die als zsrteiteDentition Milcbziihne ersetzen miissen. Ihre Anlagen entstehen lingual bzw. palatinal derMilchzahnkeime, wo die generelle Zahnleiste in wellenartigem Verlauf von Keim zu Keimder ersten Dentition neht. Diese Leiste verl?ingert sich nach apikal und wird Ersatzzahnleistegenannt. Gleichzeitig kommt es zur Auflrisung der lateralen Zahnleiste, d.h. zur Abl<isung derGlocke des Milchzahnkeimes von der Zalnleiste. Am blind endenden Rand derErsatzzahnleiste entwickeln sich die Anlagen derErsatzzahne (Abb.l.4 ). Diese Keimewachsenund diff,erenzieren sich analog zu denen der Milch wdZuwachsz?ihne. IhreEntwicklung erstreckt sich tiber einen sehr weit gespannten Zeitraun. Sie beginnt im 5.Monat nach der Ovulation mit der Knospenbildung fiir die miffleren Schneideziihne und endetim Alter von2-3 Jahren mit dem Beginn der Zahnhartsubstarzbildung bei den zweitenPriimolaren.Die Lage der sich entwickelnden Ersatzzahnkeime iindert sich mit zunehmenden Alter.Urspriinglich liegen die Zahnknospen lingual bm. palatinal der Milchzahnglocken, coronaloder auf der Hdhe ihres Aquators (das ist der gr0Bte Umfang eines Zahnes). Infolge desWachstums und Durchbruchs der Milchzrihne liegen die Keime der bleibenden Frontz?ihnespdter weiter apikal der Milcbzahnwurzeln, wiihrend die PrEimolarenkeime sich apikalzwischen den ausgespreizten Wurzeln der Milchmolaren befinden. Bei dieser Verlagerungtreten die Prtimolarenkeime des Oberkiefers in den Trifirkationsraum ein. Die Priimolaren-keime des Unterkiefers treten in den bereits bestehenden breiten Bifurkationsraum,derunteren Milchmolaren ein.Die Zahnleisten der Ersatzz?ihne werden ebenfalls aufgeldst, sobald die Keime dasGlockenstadium erreicht und mit der Zahnhartsubstanzbildung begonnen haben. Nach derAbldsung der Milchzahnkeime von der generellen und der Ersatzzahnkeime von derErsatzzatrnleiste verbleiben Uberreste beider Zahnleisten die sich unter demMundhdhlenepithel "nsammeln und zu Mikrokeratozysten werden k6nnen , die- alsSerre'sche Perlen bezeichnet- vor und nach der Geburt ausgestoBen werden (Abb.l.4.c).

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Bildung der Zahnkrone und der Z,ahnwunel

Die Bildung einer formspezifischen Zahnkrone und der zugeh0rigen Z,abnwvrzel wird vonden Zellen der Zabnpapille gesteuert.Letrtere bewirken, dass das Schmelzorgan und dieZnllenseines zenrikalen Proliferationszentrums (Zenrkale Schlinge und sp?itere HertwigscheEpithelscheide) schablonnenartig die Gestalt der zu bildenden Zalnformhervorbringen. Dasdieser formspezifischen Steuerung gemiiBe Verhalten des Schmelzorgans wird alsMorphogenese (Proliferationsphase, Stadium zwischen Knospe und Glocke) bezeichnet.Dabei fomrt die Zellschicht des inneren Schmelzepithels, die den papilltiren Innenraum derGlocke umgibt, den ?iuBeren UmriB des zukiinftigen Dentinkernes der entsprechendenZahnkrone. Die Grenzfldche zrvischen den Priiameloblasten und Zahnpapille fixiert diespiitere Schmelz-Dentin-Grenze(Tab. I .2): Kraniale Nernalleistenzellenwerden auf ihrem Einwanderungswegvom oralen Ektoderm beeinflusst undzum determinierten Zahnmesenchym.Dieses beeinflusst das orale Epithelwelches nx Zahnleiste ausgebildet wird.Dadurch wird wiederum folgendesbewirkt: das determinierte Zahnmesenchym wird zur Zeknpapille- diesesbeeinflusst die Bildung des innerenSchmelzepithels und das Schmelzepithelbeeinfl usst die Zahnpapille zurOdontoblastendifferenzienrng waswiederum das innere Schmelzepithel zurAmeloblastenbildung anregt.

M E S E N C H Y M

KranialeNeuralleistenzellen

EPITH EL

Route derEinwanderung

l-H oraresEpithel \--Determiniertes

z"n';i.,tiJ*n t-ll<--E-Zahnleiste

zannpipitte tr.---+I

I-EI-SchmelzeoithelOdontobtisten -E..+l

IPriidentin g.---.-->l

Ameloblasten

s"t",=

Die Existenz des inneren Schmelzepithels und der Basalmembran ist unabdingbareVoraussetzung fiir die Odontoblastendifferenzierung, wiihrend das erste Priidentin diePolarisation und die terminale Differenzierung der Ameloblasten kontrolliert. Der Beginn derSekretion von Schmelzrratrix durch die Ameloblasten liegt zeitlich abereindeutig nach demBeginn der Dentinmineralisation, das heilJt der Erhdrtung des ersten PrEidentins. Die primiireinsetzende Dentinbildung verwandelt daher die organisch vorgebildete Formschablonnezun?ichst in eine solide Gussform, soda8 Zahnschmelz erst auf die bereits stabilisierteSchrnelz-Dentin-Grenze abgelagert wird.Die Hartsubstanzbildung beginnt nicht an der gesamten Grenzfliiche zrarischen Schmelzorganund Papille zugleich, sondern incisal oder okklusal. Bei Frontzdhnen (Abb 1.8; Schneide-Eckziihne) geht die initiale Dentin- und Schmelzbildung von einem der Miue der spiiterenSchneidekante oder H6ckerspitze entsprechenden Zentrum aus und breitet sich von dort inlabio-lingualer sowie mesio-distaler Richtung aus. Bei Seitenz?ihnen (Abb .1.9) der ersten undzweiten Dentition beginnt die Hartsubstanzbildrmg in zeitlich gestaffelter Folge separat tiberjedem Pulpenhom, bzw. in Bereichen der sp6teren Hdckerspitzen. Erst im Laufe der weiterenVergr08erung und Vermehrung der gebildeten Dentin- und Schmelzlagen verschmelzen dieZnnfienmiteinander und erfassen so schlie8lich die gesamte OkHusalfl?iche.Zu Beginn und wiihrend der weiteren Zahnhartsubstanzbildung verEindert das Schmelzorganseine Gestalt. Noch im spZiten Glockenstadium besteht ein volumindses breites Stratum

6

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retikulare. Die Gef?iBe der Papille versorgenauch die Zellendes angrenzenden Schmelzorganes mit Blut. Sobald jedoch dieZahtthartsubstanzbildung einsetzt und die Blutversorgung durch die entstehenden Dentin - undSchmelzschichten eingeengt wird,reduziert sichdas Stratum retikulare betrAchtlich. Uber denZenten der Hartsubstanzbildung tritt dasiiufiere Schmelzepithel praktisch bis an dasStratum intermedium heran(Abb. I . 8.a"b).Diese drastische Umgestaltung des Schmelzoranges beginnt incisal und im H0ckerbereichund setzt sich in dem MaBe nach zervikal fort,wie die Hartsubstanzbildung der Zahnkronevoranschreitet (Abb.1.8.b,c). Da dies an denSeitenflachen der Zahnkronen zeitlich gestaffeltgeschieht, verschwindet das Stratumretikulare zuerst an labialen und mesialen, spiiteran lingualen und distalen Fliichen.Dentin und Schmelz werden schichtweisegebildet. Aus dem Verlauf der zwischen diesenSchichten entstehenden und nach Abschluss derZahnbildung noch gut erkennbaren Wachstumslinien lassen sich die aufeinanderfolgendenPhasen der Zahnhartsubstanzbildung ablesen(Abb 1.8.d u.e).Die Bildung der Zahnwurzelwird von der Hertwigschen Epithelscheide(HES) geleitet. Wenn das Schmelzorgarreinwurzeliger Zdbne die definitive GrdBeerreicht hat und damit die zervikale Schlinsein den Bereich der spiiteren Schmelz-Zementgrerue gelangt ist, fiihrt ununterbrochenes proliferatives Wachstum zurVerliingerung dieser Schlinge iiber dieS chmelz-Zementgtenze hinaus. DieseVerlEingerung besteht jedoch nur aus zweianeinanderliegenden Schichten, dem innerenund dem iiu8eren Schmelzepithel und wirdals Hertwigsche Epithelscheide bezeichnet(Abb.1.10). Der freie Rand dieser Scheidebildet ein Proliferationszentrum, das im Laufeder Wurzelbildung nach zentral abknicktund damit als ein dieZalnpapille apikaleingrenzendes Diaphragma erscheinen kann.IIES und Diaphragma sind auBen und inneirvon einer Basalmembran bedeckt. Das zirkuldreBand der IIES kann als die Gussform der zuktinftigenZahnwxzel angesehen werden. DieseForm bestimmt nicht nur die GrdBe, den Umfang und die Gestalt der Zahnvtwzel, sondernauch die Anrzahl der Wuneln pro Z,ahn. Die Grenzfldche zwischen HES und Zatrnpapille istdeckungsgleich mit der spdteren Zement-Dentin-Grenze. Bei einwurzeligenZiihnen ist dieIIES mit einem sehr kurzem Rohr zu vergleichen. Bei mehrwurzeligen Zdhnen muB die FIES

Abb.1.8 Entwicklunggstadien der Zahrhartsubstanzbildung (a-c) und Anordnunder Wachstumslinien (d, e; Neonatallinieim Schmelz [N] und .Lenli!-bf-sind roeines Frontzahnes. hm - Ameloblasterase = auBeres Schh€lzEp-fth-ellh-es-.Hertwigsche

and Embryology, 8h ed. Lea & Febiger, Philadelphia 1962)

Abb. 1.9 Zentren derprimdren Zahnhart:substanzbildung undAnordnung derWachs-tumslinien im Schmelzund Dentin einerSeitenzahnkrone. SD-Grenze: Schmelz-Dentin-Grenze (ausSchour, /.: Noyes'OralHistologyand Embryol-ogy, 8h ed. Lea & Febi-ger, Philadelphia 1 962)

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b)

in zrvei oderdrei Zweigrohre aufgeteiltwerden.Lange bevor das Schmelzorganseine definitive Gr0Se erreicht hat undgerade wenn in den Htickerpartien dieSchmelz - und Dentinbildung begonnenha! entstehen aus der cervikalen Schlinge,die noch ein Stratum reticulare enttrdlt,quer ober die apikate Offirung der ZaInpapille proliferierende, zungenartigeFortsdtze, die sich am zukiinftigen Polder Bi-oder Trifurkation treffen,fusionieren und damit separate Epithelscheiden fiir die geterurt zu formendenWurzeln entstehen lassen (Abb. 1. 1 1).Diese Epithelzungen wachsen in nochunvereinigtem Zustand mit zunehmenderGrOBe des Schmelzorganes, bevor sie sichvereinigen und die Dentindecke derFurkation entsteht. Die Anlage derFurkation ist also ein Teil der Kronenbildung, die der Wurzelbildung vorangeht.

Abb.1.10 Schernatische Darstellung (im labiolingualen Schnitt) eines unterenlateralen Milchschneidezahnes kurz nach Vollendung der Krone (a; bei 2,5Monate altem Kind) und wdhrend der Wurzelbildung (b; bei 8 Monate altemKind). Die Hertwigsche Epithelscheide (HES) ist bei Beginn der Wurzelbildungrelativ langgestreckt und gerade (a), spiiter bis zur Apexbildung kurz und alsDiaphragma stark papillenwdrts eingebogen (b). Die umrandeten Felder werdenim Kapitel 1.5.4 detailliert dargestelltF\qn- - - - G€Sr€- 0*:\4- k!-.c"'i "'" (' 5c* i':'-' Serrrsv?6

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Abb.1.11 Proliferationsstadien des Diaphragma und beginnende Hartsub-stanzbildung beim 2.Milchrnolaren des Ober- (OK) und Unterkiefers (UK) inverscfiieden allen, menschlichen Feten (a bis d; die in Klammern geseEtenZahlen bedeuten mm SSL) und bei 2 Monate (OK e) und g Monaten (UK e)alten Sduglingen, sowie das Entwicklungsstrdium des ersten oberen Molaren(OK D bei einem 40 Monatq alten Kind. Die rotgestrichelten Linien (in Fd)bezeichnen die Ausdehnung der okklusalen Zahnhartsubstanzbildung. DiepunKierte Fliche in OK e, f und UK e reprasentiert das epritheliale Diaphragma,die gestrichelte Linie die Schmelz-Zement-Grenze (aus Ood, L Human foothand Dental Arch Development. lshiyaku, Tokyo 1981)

UK

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(159)

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S P E Z I E L L E E N T W I C K L U N G D E R Z A I i l N G E W E B E

Entwicklung(Amelogenese) und Struktur des Zahnschmelzes

Zahnschmelz ist ein fast rein kristallinesGefiige und entsteht als Produkt zellul?irerLeistung. Seine Entstehung basiert aufdrei beim Menschen am Einzelzahn gleichzeitig ablaufenden Prozessen, der Bildungeiner Schmelnnafrix und einer initialenMineralisation dieser Matrix, der Riickresorption der Matrix und der sekundiirenMineralisation bzw der Reifung deskristallinen Geftiges. Schmelzrnatixbezeichnet das Prim?irprodukl derAmeloblasten, Zahnschmelz ist dasmineralisierte und ausgereifte Endprodukt

Differenzierung der Ameloblasten

Ameloblasten ( die den Schmelz bildendenZellen) entstehen durch Differenzierung ausden Zellen des inneren Schmelzepithels. DerSchmelz ist daher ektodermaler Herkunft.Im zur Zahnhartgewebsbildung funktionsbereiten Zah*eim (glockenf tirmi gesSchmelzorgan, Zatnpapille und eigentlichesZahns6ckchen) hatte das innere Schmelzepithel zun?ichst einen coronalen Anteil derzuktinftigen Schmelz-Dentin-Grenzeausgestaltet. Im Bereich der zukiinftigen ,

Abb. 1.16 Paramedianschnitt durch den Keim eines mittlereh, oberen Milch-schneidezahnes (i1) und die Anlage des entsprechenden bleibenden Schneide-zahnes (11) eines 4 Monate alten (135 mm SSL) mepschlic-fen Feten. DieZahnhartsupstanzp.illgqg ,hal-i1z_!sCl-bqg-onne&-d-=-_Qg1lhfi :igeneretteZahnleiste; s = Schmeli:,!n :_*t'ry_t:1ig9he;$_!e.-stthu!qn'r-DES gerahmreFeld entsorl6ht Aoo.l. iz '

Abb.1.17 Differenzierung derAmeloblasten (a) irZusammen han g m it der O?ontobtastenentwicktu n,(:]:lo

u^ef]noitly1s G), vst. Abb.1.16. p = papirei p? : fraameloblasten; s : Schmelz; si : Siratum intermedium

fiinniger Znllen, deren Kerne nnoch nicht streng polarisiert sind. ":

Incisalkante oder H0ckerspitzen beginntnun die Kette der Indukitonsschritte(Tab l.2,Abb.l. l6 u.l. l7).Vor Beginn der Dentinbildungbesteht das innere Schmelzepithelaus einer Schicht niedrig-stiulen

Ihr an freien Ribosomen reichesZytoplasma enth?ilt den flblichenOrganellensatz. Diese Zellen sindimmer noch teilungsfbhig. Sobald dieOdontoblasten sich aufreihen und mitder Priidentinbildung beginnen, werden

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die inneren Schmelzepithelzellen liinger (etwa40pm) und nehmen die gleichmiissig breite(etwa 5 pm) S[ulengestalt der Priiameloblasten an, verlieren ihre Teilungsfiihigkeit undpolarisieren. Ihre Kerne wandern an den basalen Znllpol, der Golgi-Apparat wandert vonbasal nach distal, und das Raue Endoplasmatische Retikulum bildet zahlreiche Zisternen.

Strukturmerkmale der Ameloblasten

Die schematisierte Strukf,ur dessekretorischen Ameloblastenzeigt Abb.l.l8. Die beimMenschen etwa 50lrm hohe und5pm breite Zellehat die Gestalteiner Siiule mit hexagonalemQuerschnitt. Nach Beginn derMatrixsekretion bildet derAmeloblast distal (ist gleichapikal) eine etwa 4 pm lange,pyramidale Ausstiilpung denTomes'schen Fortsatz. Ambasalen (ist gleich proximalen)und distalen Pol sind dieZnllsdulen durch ein Schlussleistensystem (Znnvla occludens, Zonulaadhzirens, Desmosom) verbunden. Entlang der lateralen SeitenflAche bestehen desmosomaleKontakte, Tight - und Gap junctions. Der Kern sekretorischer Ameloblasten liegt basal ,dergroBe Golgi Apparat distal paranukleiir (Abb,1.18). Zahbeiche Mitochondrien sind iiber dasganze Zytoplasmaverteilt. Im distalen Zellleib gegen den Tomes'schen Forsatz finden sichGranula die die synthetisierte, aber noch nicht ausgeschiittete Schmelzmatrix enthalten.Die Schmelzbildung (Ameloblasten geben nach innen zu Schmelz ab trnd wandern nachauBen) beginnt, sobald die Sekretion der Schmelznatrix einsetzt. Die Sekretion der Matrixerfolgt analog der einer ekkrinen Driisenzelle. Die ersten mit Matrixvorstufen geffilltenBl?ischen erscheinen im Golgifeld. Diese Bliischen enthalten wahrscheinlich die im rauenendoplasmatischen Retikulum synthetisierten Proteinanteile der Schmelzrnatrix. Im \*.

.Golgiapparat, der aus Zuckerbausteinen - wie Galaktose, Fukose und Glykosamin dieKohlenhydratkomponenten der Matrix synthetisiert, werden diese zu Glykoproteinenvereinigt. Aus den inneren Golgizisternen entstehen dann Glykoprotein enthaltende Vakuolen,die sich zu Matrixgranula entwickeln. Diese Matrixgranula wandern in den TomesschenFortsatz. Dort fusionieren die Granulamembftmen mit der Zytoplamsmatischen Membran desTomesschen Fortsatzes sodaB der Granulainhalt extrazellulZir ausgeschtittet wird. Die frischsezemierte Schmelzmatrix besteht vorwiegend aus nicht kollagenen Proteinen und l-2YoKohlenhydraten und Lipiden. Stnrkhnell stellt sich die noch nicht mineralisierteSchmelznatrix als homogene, bei hoher Vergrd,Berung leicht granultir erscheinende Massedm. In der vom Ameloblasten sezernierten Matrix entstehen sehr rasch Keime vonApatitkristallen. Schon in einem Abstand von nur 0,05 bis 0.1 pm von der distalenZellmembran des Ameloblasten setzt die Mineralisation ein, welche zunichst in derEntstehtrng von dtinnen, nadelartigen Apatitkristallkeimen und danach in Kristallwachstumbesteht. Ihre Liingsachse (c-Achse) ist stets etwa senkrecht zur distalen Oberfliiche desAmeloblasten bzw. ihres Tomesschen Fortsatzes ausgerichtet. Die erste, aufdie Dentinschaledirekt abgelagerte, etwa 3pm dicke Schmelzschicht ist homogen stnrkturiert, d.h. alleKristallite sind mit ihrer Liingsachse zwischen distalem Ameloblastenpol und

-'3,:\.

Abb.1.18 Strukturschemaftir 2 Ameloblasten, ihreTomesschendie Schmelzbildungsfront imQuerschnitt und im diagonal-koronoapikal verlaufendenLiingsschnitt

Querschnitt

SchluBleistennetz

Nukleus

Golgiapparat

Ldngsschnitt

supranukledres ER

Mitochondri, *...-li 'SchluBleistennetzSekretgranula

4 p m

apikal +koronal

10

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Dentinoberfl?iche ausgerichtet und liegen mehr oder weniger parallel zueinander. Danachbildet der Ameloblast den Tomes'schen Fortsatz. Mit seiner Hilfe gelingt es dem Ameloblastdie Schmelzkristalite in strukturelle Einheiten (sogenannten Schmelzprismen)zusammenzufassen und damit dem Schmelz ein charakteristisches Stnrkturgeftige zuverleihen.Der Tomes'sche Fortsatz, dessen Gestalt erst jetzt genauer bekannt wird, ist zuniichst sehrklein, wird aber mit zunehmender Schmelzbildung grdBer. Er entsteht in der cervikalen Hiilftedes distalen Ameloblastenpoles und nimmt bald die Gestalt einer schriig diagonal in corono-cervikaler Richtung geschnittenen stumpfen Siiule an. (Abb.l.2O).Die nach cervikal geneigteund arkadenfttrmig begrenzte S?iulenoberflAche (Abb.1.20.a) steht senkrecht zur Achse desPrismenstabes und bestimmt seine GrdBe(Durchmesser) und seine Form. An dieserOberfl?iche (S-Fliiche) wird Matrix sezerniertund der Prismenstab gebildet. An den im Talliegenden Oberfliichen (Abb.1.20.b, c) wirdebenfalls Matrix sezerriert. Hier entstelrt derinterprismatische oder Zwischenstabschmelz.Die arkadenftirmig den Tomesschen Fortsatznach coronal begrenzende Fllche ist parallelzur Lilngsachse des Prismenstabes ausgerichtet,glatt, nichtsekretorisch (N-FlAche) und gleitetbei der Rtickbewegung der Ameloblastenentlang der cervikalen Oberfliiche des Zwischenstabschmelzes (Abb.l .20.d). Die Neigrrng dieserFliiche bestimmt den Neigungswinkel desPrismenstabes gegen die Schmelzoberfl iiche.In der an den Fliichen a-c sezernierten Matrixentstehen sofort,in nur sehr geringem Abstand

Ameloblasten d : N a '

Abb.1.20 Schematische Darstellung der dreidimensionalen Beziehung z'schen sekretorischen ihrer zervigerichtelen und etwa 45'genmig nach koronal gerichteten

der arkadenfund ihrer etvva ha

von der Plasmamembran des Ameloblasten,Schmelzkristalite, die mit ihrer c-Achse stetsmehr oder weniger senkrecht zu diesen Oberfldchen ausgerichtet werden (Abb.l.20), sodaBentlang derN-Fliiche bzw seiner Fortsetzung imSchmelz, d. h. der hufeneisenfiirmigen Prismenstab'Oberfl ?iche.,Kristallite verschiedensterOrientierung aufeinandersto8en. Entlang dieserGrenzfl?iche bleibt lange eine dtinne Mahixschichtbestehen. Sie erscheint in einem quer zur Prismenstabachse gelegten Schnitt als halbkreis- bis hufeisenftirmig gebogene Linie und wird alsPrismenscheide bezeichnet (Abb.1.20). Der von dieser Scheide umgrenzte Schmelzbereichgilt als Prismenstab. Der auBerhalb bzw zwischen rnehreren Scheiden befindliche Bereichentspricht dem interprismatischen bzw Zwischenstabschmelz.Die Grenzfl?iche entlang dieserScheide kann jedoch nicht als Prismengrenzfliiche aufgefaBt werden, da die arkadenftiimigeN-Fl€iche mit ihrer hufeisenftirmigen Kante zur S-FlSche nicht mit der GrenzflSche zwischenzwei Ameloblasten zusammenftillt, sondem innerhalb des distalen Pols eines Ameloblastenbesteht (Abb.l.20). Das Sekretionsfeld eines einzelnen Ameloblasten wird daher nicht vonder Prismenscheide begrcnrt, sondern umfaBt das Gebiet innerhalb, und im arkadenfiirmigenSinne auch auBerhalb, d. h. coronal und beiderseits lateral dieser Scheide. An der cervikalenmeist nicht durch eine Scheide begrenzten Fliiche eines Stabes beginnt das Selaetionsfeldeseines anderen Ameloblasten. Geht man von der idealisierten Schliissel-Loch Konfigurationeines Prismas mit Kopf (Prismenstab) und Bart (Zwischenstabschmelz) aus, so muB diese

kreisformigen Kante) und dem prismatischen und interprismatischen Schmund sbinen Kristalliten in einem koronozervikalen Schnitt bei ilbereinandliegenden Prismenstiiben. Beachte die einem Ameloblasten zugehoriSchmelzregion (Sekretionsfeld). Die Grenze zwischen Ameloblasten befinrsich nichi entlang der Prismenscheide, sondern am zervikalen Ende derFldche. Die Oberfldche des Tomesschen Fortsatzes weist 4 Regionen (aauf: a = S-Fldche, die dem Querschnitt des Prismenstabes entspricht; b : '

freie, eingezogene Amdloblastenoberfldche; c : die gekr0mmte Basis derFliiche; d = die gleitende N-Fliiche. In der a-Region entsteht del Prismenstin der b- und c-Region der interprismatische Schmelz. Die Kristallorientierlsenkrecht zur Plasmamembran erfolgt nur in den Regionen *+ (nach WakitzKobayashi)

Tomesschen

l l

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Konfiguration aus der gemeinsamen Tatigkeit von 4 benachbarten Ameloblasten entstanden igedacht werden (Abb. 1.20). Beide ,Prismenstabschmelz und Zwischenstabschmelz sind \*strukturell und biochemisch identisch und kdnnen letztlich nur infolge der unterschiedlichangeordneten Kristalite unterschieden werden. W€ihrend der fortwiihrenden Synthese trndAusschiittung von Schmelzmatrix und deren initialer Mineralisation bewegen sich dieAmeloblasten in dem MaBe von der Schmelz - Dentin -Grenze nach peripher, wie dieSchmelzdicke durch Apposition neuer Matrix zunimmt (Abb.l.l7). Diese Bewegung (inkomplizierten Bogenschwingungen) ist im wesentlichen ungekl2irt.

Priieruptive Schmelzreifung (Schmelzreifung vor dem Zahndurchbruch.

Unter dem Begriff'Priieruptive Schmelzreifung" wird eine Reihe von Prozessen verstanden,die die initiat mineralisierte Schmelzrnatrix zum kristallinen Geftige Schmelz werden lassen.In der ersten Phase wird unreifer Schmelzpro&tziert(wie am Anfang beschrieben).Frischsezernierte Schmelzmatrix besteht nur zu 2Yo a:us Kristallen. Dann wird Matrix riickresorbiert,d.h. Matrixproteine werden selbktiv durch Gewebsfltissigkeit ersetz! der Kalzium'Phosphatgehalt beginnt zu steigen (auch dafiir sind die Ameloblasten verantwortlich). In der +dritten Phase ist die Riickresorption fast abgeschlossen, es sind Poren entstanden, die mit a

Gewebsfltissigkeit aufgeftillt sind - in dieser Phase haben wir bereits eine hochgradige \-'

Mineralisation. In der vierten Phase erreicht der Schmelz seine endgultige Reife, verliert diePoren und ist maximal mineralisiert.

Aufbau und Anordnung der Schmel4prismenstiibe

Die sich w?ihrend der Amelogene abspielenden Prozesse resulutieren in einemcharakteristischen Strukturgefiige des ausgereiften Schmelzes, das im wesentlichen durchPrismenstdbe, zwischenprismatische Zonenund Prismenscheiden geprdgt wird. Grundsfltzlichgibt es zwi-schen Prismenstiiben und zwischenprismatischen Zonenkeine Unterschiedehinsichtlich ihres anorganischen Gehaltes. Die mikroskopisch verfizierbare Strukturierung in,,prismatische" und,,nicht-prismatische" Anteile ist lediglich eine Folge der _ .r ;Kristallorientierung (Abb.1.25). ..*. "'

Die Kristallite des ausgereiften Zahnschmelzes sind leicht abgeflachte, leicht hexagonaleStiibe, die chemisch ein Kalzium-Phosphat des Apatittyps darstellen. Ihre optische Achse (c-Achse, identisch mit der L?ingsachse) ist stets in bestimmter und relativ streng geregelterWeise orientiert. Diese Orientierung bewirkt, daB prismatische und zwischenprismatischeAnteile, die unmittelbar aneinandergrenzen,optisch voneinander getrennt werdenkdnnen. DieGesamtheit der Kristallite ist in eine gelartig-strukturlose, organische Matrix eingebettet dieim ausgereiften Schmelz nur l-2o/o des Volumens einnirnmt. Ein Teil dieses Materialserscheint peripher an der coronalen Seite der Prismenstiibe als arkadenartige oder u-ftirmige,etwa 0,1-0,2 pm.dicke Schicht, der Prismenscheide. Diese Schicht tritt bereits wEihrend derSchmelzentwicklung auf und ist im vOllig ausgereiften Schmelz nur elektronenoptischdarstellbar.Das Schmelzprism4 die lichtoptisch und elekhonenoptisch darstellbare strukturelleUntereinheit des Schmelzes, kann daher als ein aus Kristallen geftigter, coronal von derPrismenscheide umgebener und nur zum Teil deutlich abgegenztet Stab definiert werder5 dersich konitinuierlich von der Schmelz-Zement-Grenze bis dicht unter die Schmelzoberfliicheerstreckt. Zweinvariabler Zahl auffretende Prismentypen kdnnen rmterschieden werden: der . jSchliissel-Loch-Typ und der Pferde-Huf-Typ.

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Der Schliissel-Loch-Typ zeigt einen Querschnitt,der coronal einen arkadenftirmigabgerundeten Kopf (,eigenfliche,,stabfiirmige"Achse des Prismas) und einen nach cervikalgerichteten, diinn auslaufenden Bartanteilaufireist (Abb. I .25.b). Die Prismenkdpfeliegen in horinzontalen Reihen, zwischenje zwei Kdpfen befindet sich der Bartanteileines Prismas der coronal dariiberliegendenReihe. Diese Anordnung bedeutet, da8 derSchmelz im Bereich von,,Schliissel-Loch-Typ" Prismen keine interprismatischenZonen aufwei st. Der,,Pferdehuftyp" zei gteinen arkadenftirmigen Querschnitt, jederPrismenstab ist dreiseitig (beiderseits lateralund coronal) von zwischenprisinatischemoder Zwischenstabschmelz umgeben (Abb.1.20 u. 1.25.e).Die Prismenstiibe liegen tibereinanderangeordnet und bilden horizontale undvertikale Reihen. Beide SchmelTprismentypen sind idealisierte Modelle und werdenin der inneren Hiilfte des Schmelznantelsabwechselnd angetroffen, da die Prismenstiibe in ihrem Verlauf gegen die Zalnoberfliiche horizontal gegeneinander schwingen(Abb. 1.25.c-g). Die Grenzfliiche zwischenPrismenstiiben und diesen und dem interprismatischen Schmelz sind nur deshalberkennbar, weil an ihnen (d.h.vor allem imBereich der Prismenscheiden) verschiedenorientierte Kristallitscharen aneinanderstoBen.

c

ffiffi

ffiAbb. 1.25 Schematisch-vereinfachte Darstellung der Anordnung der Kristalliim prismatischen (Prismenstab) und interprismalischen Schmelz bei Aufsic(a) auf einen senkrecht zur Prismenachse geschliffenen Kristallkdrper (a' b) atdem mittleren Teil des bukkalen Schmelzmantels (a). Die in der Querschnittfliiche (Q) in (b) gezeigte, rAumliche Anordnung der Prismenstdbe (z.B' 2,4/'12, 13t 14121, 22,23) wechselt (c-g), da die Prismenstiibe einer Reiheihrem .Verlauf zur Schmelzoberfldche gegen die der n6chstfolgenden Reilschwingen und damit der Prismenstab einer Reihe (z.B' 3 in fc-gl) einnzwischen und einmal tiber den Stdben der ndchstfolgenden Reihe liegen kanDie Figuren (c-g) spiegeln dieses Phdnomen in derTiefe des Schmelzes (etl150 pm) vor der Schmelz-Dentin-Grenze) bei ie etwa 100 pm Abstand zvschen zwei Einzelbildern. In der Kopf-0ber-Kopf-Situation (e) liegt ein Prisnvom fferdehuftyp umgeben von interprismatischem Schmelz, in der Kopf-zvschen-Kopf-Situation (c, g) ein Prisma vom Schl0ssellochtyp ohne interprismtischen Schmelz vor (nach Meckel, Griebstein u. Nea/ [b]; nach Osborn [c-g

Alle Schmelzprismenstiibe verlaufen von der Schmelz-Dentin-Grenze bis dicht unter dieSchmelzoberfl?iche, sie sind jedoch iiber diese Distanz nicht geradlinig ausgespannt. DieZahl

\- der Prismenstiibe pro einem Quadratmillimeter betriigt 20.000 bis 30.000. Die Rate derBildung und Reifung des Schmelzes kann vonzahnnrZahnvariieren, Die Schmelzbildungwird auch an verschiedenen Fliichen eines Zatrnes zu verschiedenen Zettenbeendet. DieSchmelz-Dentin-Grenze ist stark gewellt. Die Wellung im Hdckerbereich ist stiirkerausgebildet als weiter cervikal. Die Schmelz-Dentin-Verzahnung ist etwa l}rn breit undverstiirkl die Haftung des Schmelzes am Dentin.

Strukturmerkmale des Schmelzes

Die Formung der Tomes'schen Fortsiitze und die Unterteilung des Schmelzes inPrismenstiibe, die strenge Kdstallitorientierung und der Prismenstabverlauf imdreidimensionalem Raum resultieren in Struktunner,krnalen, welche besonders beilichtnikroskopischer Betrachtung von Zahnschliffen ins Auge fallen.

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b)a)

Abb. 1.28 Hunter-Schregersche Streifung im Schmelzmantel eines menschli-chen Eckzahnes (a) und Anordnung und Verlauf dieser Streifung im quer (b u.c, schwarze Linien) und liings (c, rote Linien) zur Zahnachse geschliffenenHockerbereich (nach Fosse [a]; aus Osborn, J. W.: J. dent. Res.47 [1968] 395lb u. cl)

Im Bereich der Schmelz-Dentin-Grenze entspringen die sogenannten Schmelzbiischel, die nurdas innere Drittel des Schmelzrnantels durchziehen. Diese Gebilde stellen in corono-cervikaleRichtung verlaufende Girlanden dar. Sie entsprechen unvollstiindig mineralisierten und dahermatrixangereicherten Schmelzanteilen. Einige dieser Biischel durchziehen den gesamtenSchmelzmantel und werden dann als Lamellen bezeichnet. Die priieruptiv w?ihrend derAmelogenese entstehenden Lamellen mtissen jedoch von den prii-und posteruptiventstehenden Schmelzspriingen unterschieden werden, obwohl sie lichtnilroskopisch kaumvoneinander zu trennen sind.In der inneren Hiilfte des Schmelzrnantels kdnnen in corono-cervikaler Richfungaufeinanderfolgende dunkle und helle Streifen beobachtet werden. Diese als Hunter-Schregerstreifung bekannte Erscheinung (Abb.1.28) ist das Resultat optischer Phiinomene diedurch den geschilderten Verlauf der Prismenstiibe verursacht werden. Mit anderen Worten dieHunter-Schregersche Streifung spiegelt den wellenfiirmigen Verlauf der Prismenstiibe imdreidimensionalen Raum und wird als frrnktionelle Anpassungsstnrkutur zur Verhtitung einerSchmelz-spaltung wiihrend der Kautiitigkeit aufgefasst.Ober den gesamten Schmelz-Mantel, inperiodischer Anordnung verteilt, findensich die sogenannten Retzius- Streifenoder Wachstumslinien. Die Linienverlaufen von der Schmelz-Dentin-Grenze in schriiger Richtung nachocclusal. Im Bereich der Incisalkantenoder Hdckerspitzen schneiden sie jedochnie die Schmelzoberfliiche, sondernstehen hufeisenfiirmig auf dem Dentinkern{Abb. I .29a). Im Horizontalschliff erscheinendie Reziusstreifen als konzentrische Ringeund werden auf Grund ihrer Anordnung mitden Jahresringen eines Baumes verglichen(Abb.r.29.b).

Strukturmerkmale der Schmelz o b e r f I ii c h e

Betrachtet mandie Schmelzoberfliiche eines gesunden" frisch drnchgebrochenen Zahnes vonau$eq so wird ein schon dem ,,unbewaffireten Auge" sichtbares Linienmuster erkennbar.

Dieses Muster besteht aus wellenftirrnighervorfretenden Biindern, die von feinen

Abb.1.29 Retzius-Strei-fen (dunkle Linien) imLiingsschliff eines Prii-molaren (a) und im Quer-schlitf eines Schneide-zahnes (b). Beachte, daBdie Breite und Folgeder stark akzentuiertenLinien sehrvariiert.s = Schrnelz: d: Dentin(nachScotfu. Symonslal;nach MeyerLbl)

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linienartigen Einziehungen getenntwerden. B?inder und Linien wurden wegenihrer dachziegelartigen Anordnungabwechselnd als Perikymatien (peri:herum,kyma:Welle) und/oder Imbrikationslinienbezeichnet. Um die nomenklatorischeVerwimrng zu beenden, schlug man ktirzlichvor, beide Ausdrticke als alternativeBezeichnungen fiir das gesamte Muster derBiinder und Linien zu verwenden, und seineEinzelkomponenten als Imbrikationswtilste(-wellen) bzw. Imbrikationsfrirchen (oderperikymatische Wiilst e bzw. Furchen) zubezeichnen. Jede Imbrikationsfurcheentspricht dem Schnittpunkt eines Retziusstreifens mit der Schmelzoberfliiche(Abb.1.31.b,c).

Stmlcturfetrler der S chmelzes

a) b) c)

Abb. 1.31 Perikymatien (p) und lmbrikationslinien (l) an frisch durchgebroclnen.menschlichen D-dlnolaren in der rastereleKronenmikroskopischen Asichl; (a, b) : bukkale Zahnfldche und c) : im histologischen QuerschBeachte kleinen Schmelzbildungsfehler (ffeil). Vergr.: a) : 8 x; b) : 130 x;-- 200x

Fast injedem menschlichenZdtn sind einige, wiihrend der Schmelzbildung auf natiirlicheWeise entstehende, Sfirrkturfehler sichtbar, zu denen die Schmelzspindeln, dieSchmelzsprfinge und die Neonatallinie geh<iren.Als Schmelzspindel werden kolbenftirmige Gebilde bezeichnet die von der Schmelz-Dentin-Grenze aus senkrecht in den Schmelz hineinragen. Sie verlaufen v<illig uuabh?ingig von derAnordnung der Prismenstabachsen und lassen gelegentlich eine Kontinuitiit mit denDentinkaniilchen erkennen. Schmelzspindeln entstehen, wenn wiihrend der Anf;inge derZahnhartsubstanzbildung, d.h. priieruptiv, einzelne Odontoblasten in die Priiameloblastemeihehineinragen und nach Beginn der Dentinbildung das periphere Ende ihres Fortsatzeshinterlassen.Neben den bereits besprochenen Lamellen treten unvorhersehbar prderuptive Schmelzsprtingeauf. Solche Spriinge finden sich fast an allen Zahnflitchen nicht durchgebrochener Ziihne. Vondiesen pr?ieruptiv entstehenden Spriingen mtissen solche, die posteruptiv entstehen,abgegrenzt werden. Als Ursache der prii- und posteruptiven Spriinge werdenSpannungsphiinomene infolge raschen Temperaturwechsels und Druck angesehen.In allen Milchziihnen und allenfalls im Bereich der mesialen H<icker der ersten bleibendenMolaren ist auf unterschiedlicher Kronenhdhe die Neonatallinie sichtbar, welche anr Zeit derGeburt entsteht und eine Grenzlinie zwischen pr?i- und postnatal gebildetem Schmelz undDentin darstellt. Diese Linie stellt einen verbreiterten Retzius- Streifen dar und zeigternehypomineralisierte Zone an, die als Folge der metabolischen St6rung, die die Geburtverursacht, angesehen wird.

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Ausgereifter Zahnschmelz seine Zusammensetzung und seine Eigenschaften

Ausgereifter Zahnschmelz ist das amstirksten mineralisierte und htirtesteZellprodukt im Kdrpe(Abb 1.34! ! !)-Vergleich zu Dentir\ Zement, Knochen !Die organische Matrix enthiilt keinHydroxlprolin und Hydroxylysin,ist alsokeinKol lagenDie Mineraldichte (Volumenanteil dervon Schmelzkristalliten eingenommenwird) schwankt auBerordentlich in denverschiedenen Bereichen des Schmelzmantels, ftillt aber im Allgemeinen vonder Oberfl6che zur Schmelz-Dentingrenze hin ab. Der Schmelzbesitrtztvareine grau-bldulich-gelbliche Eigent<lnung,ist aber im Wesentlichen transparent.

Entwicklung und Struktur des Dentins

Differenzierung der Odontoblasten

Odontoblasten sind spezifische, mitOsteoblasten und Fibroblastenontogenetisch und funktionell

Abb. 1.34 Zusammensetzung des Zahnschmelzes in prozent seines. Gewich-tes (a) und seines Volumens (b) im Vergleich zu Dentin, wuzelzement unoKnochen

d)

Abb.1.38 -

StruKur der bdonto6lasten in veischiedenen Stadien der Differen-zierung (Ratte). a = peripher lokalisierte Zelle der Zahnpapille; b = Pr6odonto-blast; c = iunger Odontoblast; d = dlterer Odontoblast (aus lakuma S'N':Arch. oral Biol.16 [1971] 993)

:]-,n

s: Schmelzd: Dentinz-Zementk: Knochen

Mineral

o.rgan.Matrix

Wassers d z k

Gewicht %s d z . . k

Volumen 7o

:t:

verwandte Bindegewebszellen, diedas Dentin bilden und spiiter unterhalten. Sie entstehen aus der Zellpopulation der Zalnpapille, sobaldder Zahnkeim das spdte Glockenstadium erreicht hat. ZahlreicheStudien haben zeigenk<innen, dassOdontoblasten, ja die gesamte Zellpopulation der Zatnpapille, ektomesenchymaler Herkunft sind, d.h.der Neuralleiste entstammen. Imspiten Glockenstadiurn des Zahnkeimes sind alle Zellender Zalnpapille strukturell gleich undanscheinend zuftillig im Raum derZahnglocke verteilt. Die terminale Differenzierung der Odontoblasten beginnt unter demEinfluss der vom inneren Schmelzepithel synthetisierten und modifiziertenBasalmembran imBereich der Incisalkanten und H6ckerbereiche und lauft in corono-apikaler Richtung weiter.Dieser Prozess erfasst die peripherenZellender Zahnpapille, d.h. solche, die entlang derGrenze zum inneren Schmelzepithel und sp?iter entlang der Hertwigschen Epithelscheidelokalisiert sind (Abb 1.4 und 1.10). Die terminale Differenzier-ung derperipherenPapillenzellen zu Odontoblasten l?isst sich an der Einstellung mitotischer Altivitiit undstnrkturell an FormverZinderung, an der Polarisation der Zellkerne, an der Zunahme desZytoplasmavolumens und der Vermehrung und Anordnung der zytoplasmatischen Organellen

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verfolgen (Abb.l.38). Der ausgereifte junge, fetale Odontoblast ist eine schlankesiiulsnfitffni ge Zelle und besitzt einenStarken, sich stetig verliingernden zytoplasmatischen Fortsatz- den Odontoblastenforts atz. Die Zellkdrper derOdontoblasten sind etwa 40bis 50 pmlang und 7 pmbreit (Abb.1.39), sieliegen eng aneinander, Am distalenEnde des Odontoblastenk0rpers befindetsich das Schlussleistensystem, das diebenachbarten Odontoblasten miteinanderverbindet und den Interzellularraumgegen die Dentinseite verschlieBt. Dasdiesen Zellverbindungen zugeordneteSchlussleistennetz bildet eine Grenzzone zwischen dem organellenarmenStamm des Odontoblastenfortsatzesund den organellenreichen Zytoplasmasdes Odontoblastenkd,rpers. Es gibt auchNexus.Der Odontoblastenkdrper liegtin der Zahnpulpaund der Odontoblastenfortsatz durchzieht das Dentin mit denDentinkantilchen. Das Zytoplasma desOdontoblastenkrirpers weist einen weitbasal liegenden Kern und eine geordneteOrganellenverteilung auf. Zwischen zweiZonen, in denen Pakete von Zisternen desrauen endoplasmatischen Retikulums(RER's) parallel nx Zellachse auflreten,liegt das ausgedehnte Golgi-Feld. DerOdontoblastenfortsatz enthiilt, nebeneinigen Mitochondrien, Vesikeln undSekretionsgranul4 vorwiegend parallelzu seiner Achse angeordnete Filamente

Abb. 1'39 i struktur und topographische Lage eines sekretorischen odontobla-sten und seines Fortsatzes im Bereich der Dentinbildungsfront (aus weinstock,M., C. P. Leblond: J.Cell Biol.60 11974l gZ)

Idistal

Pridentin

Dentinmatrix

proximalt

Odontoblast

Mineralisations-gebiet

Odontoblasten-fortsatz

Golgi-Appariit

supranukleares rer

7 : \

und lange Mikrotubuli, die das hervortretende Strukutuelement auch der in vollstiindigmineralisiertes Dentin eingeschlossenen Odontoblastenfortsf,tze sind. Odontoblastenslmthetisieren ein aus Kollagen (Typ l) und Glykoproteinen bestehendens Primdrprodukt(Priidentin), das sie im Sinne der ekkrinen Sekretion aussch0tten. Studien haben gezeigt, dassdie KollageneiweiBe, speziell Prokollagen Typ I im RER synthetisiert und im Golgi-Feldzun?ichst gesammelt und mit Kohlenhydratennt Glykoprotein gekoppelt werden. Diesewandern in Richtung Odontoblastenfortsatz und reifen zu sekretorischen Granula aus(Abb.l.39). Ihr Inhalt gelangt sp€iter durch Exocytose in das Prtidentin. Die Dentinbildungbesteht daher zuniichst in der Anhiiufung einer organischen Vorstufe, dem Priidentin, dasspiiter mineralisiert. Da der Vorgang der Odontoblastendifferenzierung in apikaler Richtungvoranschreitet, wird auch der Bereich der initialen Dentinbildung stets weiter nach apikalverschoben, wiihrend coronal die bereits eingeleitete Dentinbildung fortgesetztwird und das Dentin an Dicke zunimmt (Abb.l.4t).

l.' .:

t 7

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Wir unterscheiden verschiedeneZonenim Dentin: Manteldentin -

dieses liegt an der Schmelzgrerueist 30pn dick und weist zahlreicheGabelungen der OdontoblastenfortsEitze auf. Es ist im Verhiiltniszum darunterliegenden,,zirkumpulpalen Dentin* weniger dichtmineralisiert, es hat keineWachstumslinien und dieGrenzlinie zwischen Manteldentinund Schmelz ist eine arkadenfbrmige Wellenlinie ,wodurch diemechanische Festigkeit erh6ht wird.Es wird durch junge, noch unreifeOdontoblasten gebildet und entstehtw6hrend die Odontoblasten geradeihre Differenzienmg beenden.Wiihrend das Pr6dentin synthetisiertund sezerniert wird, beginnen dieOdontoblasten sich von derGrenzzone zrvischen inneremSchmelzepithel und Zahnpapillenxfich,ntziehen. Prddentin bestehtaus B-Kollagenfibrillen, a-Kollagenfibrillen und Grundsubstanz. DerMineralisationsprozess wird iibersogenannte Matrixvesikel eingeleitet,das sind Zentregwovon dieMineralisation ausgeht. Es wird dabei

von vielen solchen Matixvesikeln aus und beginnt sichdann zu konzentrieren rmd sichauszubreiten. Es entstehenmehrere solche Keime, manspricht von Globuli - oder vonglobul?irer Verkalkung (Abb. I .a3).Ziikum-pulpales Dentin- DieHauptnasse des Dentinkerns, diesich zwischen Manteldentin undPulparaum ausdehnt, wird alszirkumpulpales Dentin bezeichnetund ist das ausschlieBliche Produkt

Abb.1.41 Frontalschnitt durch den ersten,. oberen Milchmolaren eines 4-IMonate alten, menschlichen Feten. ase. : iiuBeres Schmelzepithel; d : Dentinezl : Ersatzzahnleiste; ise : inneres Schmelzepithel; o : Odontoblasten; Pr: Anlage des ersten Priimolaren; pap : Papille; phes : proliferierende Bdndeder Hertwigschen Epithelscheide, die die Mehrwurzligkeit vorbereitet; s =Schmelz; si : Stratum intermedium; sr: Stratum reliculare

amorphes Mineral abgeschieden und :\ Zentralmembranvon einem Bliischen umgeben, das \Jschlie8lich sezenriert wird - und \ amorphes

dieses amorphe Mineraltegrnnt , ^ ffiounnr_ jnf t'n"t"'

dannzumineralisieren.Zum Schlu8 stele "

Vwird die Membran zerstdrt und \\es entsteht ein Mineralisations

raze'utiir \ a)kern. Die Mineralisafion geht inl

Matrix Ve

kristallines Mine

@D e)

"morPhes Mine

Abb.1.€ Entstehung der Matrixvesikel zur initialen Verkalkung des Mardentins. Nach Ablagerung von amorphem Mineral an ca-BindungsstellenZellmembran junger odontoblasten (a) wird ein Blischen abgeschniirt (b)das amorphe Mineralintravesikuldr ins prddentin abgegebenlc). Das amorMineral wird innerhalb der Vesikel kristallin umgebildetld). weiteres ,o-:}sdieser Kristalle und die_.Entstehung neuer Kristalle frjhrt zur Entst6*-ngKalkglobuli und zur Auflosung der Vesikelmembran (e, f) (nach AtmuddiriDoughefi)

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der funktionell koordinierten Odontoblasten, enthiilt keine Alpha-Fibrillenund weist nur gelegentlich Verzweigungen der Odontoblastenfortsiitze auf.Das zirkumpulpale Dentin entstehtunmittelbar nach dem Manteldentin,d.h. sobald die Odontoblastenk6rpersich aus dem Bereich des Manteldentinsnxtrckgezogen haben. Das Priidentindes zirkumpulpalen Dentins besteht auskollagenen Beta-Fibrillen und einermukopolysaccharidreichen Grundsubstanz. Das frisch sezerniertePriidentin ist nicht mineralisierbar undmu8 zun?ichst in eine mineralisierbareMatrix, die Dentinmatrix umgewandeltwerden. Diese Umwandlung ist eindreiphasiger, aber beziiglich seinerEinzelreaktionen unbekarurter ProzeB.ftir den es lediglich biochemischeAnzeichen gibt. Wiihrend das frischsezemierte Priidentin saure Mucopolysaccharide enth?ilt, enthiilt die n?ichst

intertubuldresDentin

peritubuldresDentin

Odontoblasten-Fortsatz

Odontoblasten

Abib.,1.ArF Schematische Ansicht der Prddentin-Dentin-Grenzzone wdhrendder Bildung des zirkumpulpalen Dentins (schwarze Punktierung : Alzianblau-PAS-positive Zone; rot : hohe Aktivitrit alkalischer Phosphatase im Bereichdes Odontoblastenfortsatzes; schwarze Kreise : Kalkglobuli)

folgende, ̂ teite, etwas ?iltere Priidentinschicht neutrale Mukopolysaccharide undGlykoproteine. In einer dritten Schicht findet die initiale Verkalkung der Dentinmatrix stat!hier liegt die Verkalkungsfront (Abb.1.44). Diese schichtweise Veriinderung des Priidentins,besonders hinsichtlich seines Gehaltes an Glykoproteinen und Glykosaminoglykanen, die diekollagenen Fibrillen umhiillerl ist auch elekhonenmikroskopisch bestiitigt worden. Zusdtzlichwurde gezeigg dass die Dichte des organischen Materials vom Priidentin zur Dentinmatrixzunimmt und die Verkalkungsfront besonders zinkreich ist.Die Mineralisation des zirkumpulpalen Dentins setzt also erst ein, wenn das Priidentin einenbestimmten Reifungsgrad erreicht hat. Daher befindet sich die Mineralisationsfront (Grenzezwischen mineralisiertem Dentin und Dentinmatrix), anders als im Schmelz, nicht inunmittelbarer NEhe, sondern stets in einem Abstand von etwa 5 bis 20 pm distal derOdontoblastenreihe. Diese Distanz entspricht der Dicke des Prfidentins. Es geht dieMineralisation des gesamten zirkumpulpalen Dentins von fokalenZnnfrenaus, die an derVerkalkungfront entstehen und zu kleinen Mineralisationsbiillen heranwachsen und alsKalkglobuli bezeichnet werden. Anfiinglich bleibt zwischen den Kalkglobuli noch ein Teil derDentinmatrix kristallfrei. Diese Anteile werden normalerweise nach und nach in denMineralisationsprozess einbezogen, indem die Kalkglobuli miteinander konfluieren. Es istdaher sehr wahrscheinlich, daB beim Menschen die Mineralisation des zirkumpulpalenDentins ebenfalls iiber Matrixvesikel initiiert wird. Wiihrend der Zalnbildung schlieBt sichdie Verkalkung der zirkumpulpalen Dentinmatrix unmittelbar an die des Manteldentins an.Sobald die Kalkglobuli zusammenflieBen und eine erste durchgehend mineralisierteDentinschicht entsteht, beginnt auch die Sekretion und Mineralisation des peritubuliirenDentins. Mit der weiteren Anlagerung von Priidentins wird Schicht um Schicht des

alen Dentins mineralisiert.Die Bildung des Zirkumpulpalen Dentins ist kein kontinuierlicher, sondern ein rhythmischerProzess. Perioden der aktiven Sekretion und Mineralisation von Pr€dentin wechseln mitRuhephasen ab. Diese Ruhephasen, wdhrend welcher die Mineralisationsfront stehen bleibt"zeichnen sich im entnineralisierten Dentinschnitt als Linien ab. Diese Linien werden als

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Ebnersche Linien oder als Wachstumslinien bezeichnet. Die Dicke der einzelnenAnlagerungschichten, d.h. der Abstand zwischen zwei Ebnerschen Linien betr6gt beimMenschen etwa2O pm, Jede Anlagerungsschicht soll einer Tagesrate Dentinpahixproduktionentsprechen.hn Gegensatzntr Schmelzbildung ist die Dentinbildung nicht auf die Zeitvor demZahndurchbruch beschr6nkt, sondern kann w?ihrend der gesarrten Lebenszeit des Zahnesfortgefiihrt werden. Wenn z.B. Milch- oder bleibende Zdlne durchbrechen, ist ca die Hailftebis dreiviertel ihrer Wurzel vorhanden und zwischen AbschluB der Kronenbildrmg undVollendung der Wurzel kann eine Spanne zwischen 6-9 Jahren liegen.Sowohl das Manteldentin als auch das Zirkumpulpale Dentin bestehen aus einermineralisierten, kollagenfibrillenreichen Matix, die den Raum zwischen den urspriinglichbreiten Odontoblastenfortsiitzen ausftillt. Dadurch entstehen Kaniile mit weiten Lumina, dievon den Odontoblastenfortsdtzen ausgefiillt und von kollagenreichem Dentin umhiillt werden.Dieses zwischen den Kaniilen beflrndliche Dentin heiBt Intertubuliires Dentin. Sobald die erste60-100pn dicke, geschlossen-mineralisierte Dentinschicht an derPeripherie der Zahnpapilleentstanden ist, setzt die Bildung einer zusiitzlichen Dentinart ein, dessen Entstehung,Zusammensetnngund Eigenschaften sich von denen des Intertubul?iren Dentinsgrundsdtzlich unterscheiden. Dieses andersartige Dentin entsteht als auskleidende Wand imInneren der Dentinkaniile und wird Peritubuliires Dentin genannt. Die organische Matrix desPeritubul?iren Dentins wird von den Odontoblastenkd{pem synthetisiert dann innerhalb derOdontoblastenfortsiitze in peripherer Richtung transportiert, von den Fortstitzen seitlichsezemiert und wandsteindig zwischen bereits mineralisierter Kanalwand und derzytoplasmatischen Membran des Odontobalstenfortsatzes abgelagert. Diese Matrix enthiiltkeine kollagenen Fibrillen. Der Mineralisationsgrad des Peritubul?iren Dentins ist bedeutendhtiherals der des Intertubuliiren Dentins. Wiihrend das Manteldentin und die ersten Schichtendes Zirkumpulpalen Dentins entstehen, wird Peritubulu?ires Dentin zeitlich nach demIntertubuliiren Dentin gebildet. In vitalen Zdhnenentsteht Peritubukires Dentin wiihrend desgarrnlebens. Dies stellt eine Mdglichkeit dar, mit der sich Pulpa und Dentin gegenpathologische Prozesse (Karies) verteidigen k6'nnen. Sie ftihrt im Extremfall ntmvollstiindigen Verschluss des urspriinglichen Dentinkanals.

(Weitere) Strukturmerkmale (oder Fehler) des Dentins

Die Stnrktur des Dentins wird durch folgende Bauelemente gepriigt :1. die Odontoblasten mit ihren Fortsiitzen,2. die Dentinkandlchen mit periodontoblastischem Raum3. das Peritubuliire Dentin,4. das Intertubuldre Dentin5. das Manteldentin

1. Die Odontoblasten, welche seit ihrer Differenzierung als nicht mehr teilungsfiihigeZellenauch nach Abschluss der Zahnbildung den Dentinmantel physiologischunterhalten,liegen an der inneren DentinoberflEiche, d.h. an der Peripherie der hrlpaIhr Fortsatz durchzieht das gesamte Dentin

2. Der Raum, den die wiihrend der Dentinogenese zunehmend ltinger werdendenOdontoblastenfortsiitze einnehmen, hat die Form langer R6hren, die das mineralisierteDentin durchziehen. Diese mit dem Zytoplasma der Fortsitze und einem Gel geftilltenR6hren heil3en Dentinkan?ilchen. Ihr Verlauf, der im Kronendentin S-fdrmig imWurzeldentin eher geradlinig angelegt ist (Abb. 1.48), ihr Durchmesser und ihreDichte im Dentin entsprechen denen der Odontoblastenfortsilue.Imcoronalen Dentinnehmen Dichte und Durchmesser der Kandlchen von der Pulpa zur Schmelz-

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- 1\'. ) l

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Abb.1.48' Verlauf der Dentinkandlchen in einem Schneide- (a), einem Eck-zahn (b) und eineni Molaren (c). d = Dentin; p : Pulpakammer, s = Schmelz;tk : Tomessche Kornerschicht; awz = azellulares Wurzelzement], zwz = zellu-ldres Wuzelzement

Dentingrenze ab. Die Kanaldichte ist im Wurzelbereich bedeutend kleiner. DieDentinkaniilchen enthaltendasZytoplasma der Odontoblastenfortstitze, Axone, Dentinliquorund sie sind au8en verschlossen durch einen Glykoproteinpfropf ,der sich verformt aufthermische, chemische und mechanische Reize - Druckwellen werden fortgeleitet und wirkenauf Nervenendigungen, sodaB Schmerz entsteht

3. Das Peritubuliire Dentin kleidet die Kanalwand aus, ist sehr dicht und homogenmineralisiert und nintgenopak. Es fehlt im Bereich des Interglobulardentins und desPriidentins.

4. Die von Peritubuliirem Dentin ausgekleideten Dentinkaniilchen sind durchIntertubul?ires Dentin voneinander getrennt. Das Intertubuliire Dentin ist weniger dichtmineralisiert und deutlich weniger rdntgenopak als das Peritubuliire Dentin.

5. Das Manteldentin bildet die periphere, etwa 30pm dicke Schicht des Dentins.

Die rhythmisch ablaufende Mineralisation des Dentins hinterliisst ihre Spuren in Form vonganz leicht hypomineralisierten Ebnerschen Linien. Diese entsprechen den Retziusstreifen desSchmelzes. Treten im Verlauf der Dentinogenese metabolische Stdrungen auf, so wird dieMatrixbildung und Mineralisation des Dentins beeintr?ichtigt. Solche Stdrungen werdenw?ihrend der Geburt und postratal von einer Reihe von Allgemeinerkrankungen imKindesalterverursacht. Sie bewirken, da8 im Dentin, gleichsinnig wie im Schmelz,dieWachstumslinien akzentuiert werden. Akzentuierte; d.h. verbreiterte und deutlichhypomineralisierte Wachsfurnslinien werden Owen'sche Konturlinien genannt. Eineakzentuierte Wachstumslinie stellt die Neonatallinie dar.

Das Interglobulardentin entsteht, wenn wtihrend der Mineralisation des Pr?identins dieKalkglobuli nicht oder nur teilweise miteinander konfluieren. Es findet sich im peripherenBereich des Coronal-zirkumpulpalen Dentins fast aller Ziilme.Ein anderer, gleichmtissig an allenZ,iilnen auflretender und dem Interglobualr Dentinartverwandter Strulchrrfehler ist die Tomes'sche K0merschicht. Diese befindet sich imManteldentin der Zahnwurzel.

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Vitalitat des Dentins: Sensibilitiit Alterung und Abwehr

VitahtAt kann als die Fiihigkeit eines Gewebes auf physiologische und pathologischeEinwirkungenzltr reagieren definiert werden. Ausdruck fiir die Vitalittit des Dentins sind dieMdglichkeiten der Schmerzwahmehmung und der funktionellen Anpassung. Studien zeiglen,daB das Pr?identin und eine bis zu 0.2mm tiefe Zone des pulpanahen, zirkumpulpalen Dentinsvon marklosenNervenfasern des Nerl.us Trigeminus erreicht werden. Diese Fasern verlaufenparallel rnit den Odontoblastenfortsiitzen innerhalb der Dentinkaniilchen. Die Dichte dieserFasem nimmt von coronal nach apikal ab. Das Interradikul?ire Dentin Ober dem Furkationspolund das Terti?irdentin sind nicht innerviert.In mittleren und peripheren Anteilen des zirkumpulpalen Dentins wurden lange Zeit keineNervenfasern nachgewiesen ,daher konnte die Sensibilit?it des Dentins nur mit Hilfe von dreiTheorien zu erkl?iren versucht werden - 1. Transdullionstheorie: der Odontoblastenfortsatziibernimmt die Reizleitung von der Dentinperipherie bis zur pulpanahen Nervenendigrrng. DieTheorie ist wegen fehlender Axon-Odontoblasten-Kontakte sehr unwahrscheinlich. 2.Hydrodynamische Theorie von Brennstnim: Reiztiberhagung mit Hilfe einerFliissigkeitsbewegung innerhalb der Dentinkandlchen und/oder der Odontoblastenfortsdtze3.Direkte Konduktionstheorie: Die pulpanahenNervenendigrrngen werden direkt angesprochen.Wahrscheinlich treffen Punkt 2 und Punkt 3 gemeinsam zu.Die Vitalit2it des Dentins iiu8erst sich ebenfalls in Anpassungsvorgiingen. SolcheAnpassungen werden auf physiologische (Altern) und pathologische (Karies, Abrasion)Vorg?inge hervorgerufen und resultieren in einer Veriinderung des bestehenden(Sklerosierung) undloder einer Anlagenrng zustitzlichen Dentins (Sekundrir-Tertiiirdentins).Diese Ver?inderung des bestehenden Dentins iiuBerst sich in der Verdickungdes Peritubululiiren Dentins trnd der vollstiindigen Obliteration der Dentinkaniilchen. DieseVertinderung wird Sklerosierung genannt. Die Obliterierung der Dentinkaniilchen kann aufverschiedene Weise erreicht werden: 1. mit der Zunahme normalen Peritubuliiren Dentins 2.mit einer Ausftillung von Kristallen innerhalb der Dentinkan?ilchen 3. mit der Ablagerungvon Intratubuliirem Dentin.Die Dentinsklerosierung ist ein physiologischer AlternsprozeB und tritt auch alsAbwehrreaktion auf . Die alternsbedingte Zunahme sklerosierter Dentinanteile erscheint oftzuniichst nur an mesialen und distalen Zahnfldchen und beginnt im Wurzelbereich apikal undperipher entlang der Zemerrt-Dentin-Grenze und nimmt mit steigendem Alter an Intensitiitund Ausdehnung in koronaler Richtung und pulpawiirts zu. Dabei werden die Dentinkan€ilemit Peritubul2lrem oder Intratubuliirem Dentin obliteriert. Das gleiche geschieht auch imBereich der Zahnkrone, wo jedoch weniger als 50% der betroffenen Dentinkantilchenvollstiindig obliteriert werden.Unabheingig vom Alter kann das Dentin auch auf Abrasion und Attrition (Ziihneknirschen),Karies, Kavitiitenpr?iparation und die Applikation von Kortikosteroiden undFiillungsmaterialien mit Sklerosierung reagieren.Wiihrend sklerotisches Dentin beiBetrachtung eines Zahnschliffes im Durchlicht hell erscheint, heben sich hiiufig verschiedeneDentinpartien als dunkle Biinder hervor. Diese Bereiche werden als tote Zonen(Dead tracts)bezeichnet. Sie stellen Gruppen von mit Luft gefiillterl leeren Dentinkaniilchen dar. ToteZonenentstehen, wenn in gesunden oder kranken Zi*tnenin einer Gruppe benachbarterDentinkaniilchen die Odontoblastenforts?itze und vielleicht auch die odontoblastischenZellk6rper aus unbekannten Grtinden absterben.Die Anlage zusiitdichen Dentins an der Grenzfldche Dentin-Pulpa ist entweder ebenfalls alsphysiologischer AlternsprozeB oder als Abwehrreaktion zu interpretieren.Alles Dentin, das bis zum AbschluB des Wurzelwachstums entsteht heiBt primiires (Ortho)Dentin. Zu r gendeinem Zeipunkt danach ztasdvlich unter physiologischen Bedingungen

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angelagertes Dentin heiBt Sekunddrdentin, das als reguliires fthodentin, als irreguliiresDentin oder als atubulilres Fibrodentin ausgebildet sein kann.Irreguliires Dentin, welches auf Eu8ere Einwirkung (Athition, Karies, Kavitiitenpriiparationenusw) gebildet wird und friiher als Reizdentin bezeichnet wurde, heiBt Terti?irdentin. Es ist dasResultat einer Abwehrleistung der Pulpa-Dentin-Einheit und kann variabel atypische Stnrkturannehmen, die in stark reduzierter Kanaldichte, unregelmii8iger Kanalanordnung gewelltemKanalverlauf, Kanalabwesenheit, dem EinschluB von BlutgeftiBen (Vasodentin), derAhnlichkeit mit Knochen (Osteodentin) oder in Form des atubuliiren Fibrodentin zumAusdruckkommt.In seiner chemischen Zusammensetztxtgist Dentin dem Wurzelzement und dem Knochensehr ?ihnlich, unterscheidet sich aber stark vom Schmelz(Abb 1.51)Sekundiirdentin kann weniger oder gleich stark mineralisiert sein wie das Primdrdentin.Dentin ist bedeutend wenigerhart wie der Schmelz,aber hiirter als Knochen oderWurzelzement.Der Odontoblast ist das wichtigste flrnktionelle Element des Dentins. Der Kdrper desOdontoblasten sitzt aber in der Pulpa Daher spricht man von der Pulpa - Dentineinheit oderdem Endodontium. In der Reaktion von Reizen von auBen antworten Pulpa und Dentin immergemeinsam.

Entwicklung und Strukturvon Zahnpapille und Zahnpulpa

Die Zahnpulpa ist stark vaskularisiertes,spezialisiertes Bindegewebe und wird fast allseitigvon Dentin umschlossen. Pulpa rmd Dentin bilden entwicklungsgeschichtlich und firnktionellein Ganzes - die Pulpa-Dentineinheit @ndodontium). Das Pulpagewebe ist fiir dieVitalitiitund fiir das Reaktionsvermtigen des Dentins und des gesamten Zahnes verantwortlich. DiePulpa ist ektomesenchymaler Herlrunft. (Neuralleiste -Ektoderm....wie schon mehrmalsbesprochen)Die Pulpa entwickelt sich aus der Z,attnpapille( Wenn das Schmelzorgan das spdteGlockenstadium erreicht hat und dre Zahnhartsubstanzbildung beginn! besitzt die aus derektomesenchymalen Zellansammlung hervorgegangene Zalnpapille bereits eintypischesStnrkturmuster. Die Grenzfliiche zwischen innerem Schmelzepithel oder den Prtiameloblastenund dem Papillengewebe wird von einer Basllamina sowie dei sich verbreiterndenBasalmembran (Membranula praeformativa) gebildet. Die peripheren Zellender PapilledifFerenzieren sich zu Odontoblasten . Die iiberwiegende Masse des Papillengewebes bestehtaus relativ dicht gelagerten, undifferenzierten Mesenchymzellen, sowie aus einer, von diesengebildeten, mukopolysaccharidreichen Grundsubstanz. In dieser Grundsubstanz ist ein losesMaschenwerk prEikollagener (,mgyrophiler") Fasern eingelagert und der subodontoblastischeNervenplexus):Die Umwandlungder Zalnpapille det Zahnglocke in das Pulpagewebe des durchgebrochenenZahnes ist sehr wenig untersucht worden. Unsere Kenntnisse der Pulpaentwicklung beruhendaher auf wenigen, ztrnt Teil unsicheren und vorlEiufigen Angaben. Wtihrend derDentinogenese wiichst die Zalnglocke und erreicht die Fomr und Gr<i8e der zuknnftigenZahnkrone. Gleichzeitig vergrdBert sich die Papille durch zelluliire Proliferation. Der von ihreingenommene Raum wird aber infolge der zunehmenden Dicke der Dentinwand wiederverkleinert. V/iihrend der Wurzelbildung proliferiert das Papillengewebe auc_h in Richtung derZahnachse, wird gleichzeitig aber ebenfalls durch die zunehmende Dentinmasse auf einenimmer kleiner werdenden Ratrm verwiesen. Die apikale Oftung der Papille ist daher sehrweit, solange die Wwzelbildung andauert. Erst w?ihrend der Apexbildung, die einige Zeitnach dem Zahndurchbruch stattfinde! wird der weit offene Pulpaeingang auf dieDimensionen des Foramen apicale verkleinert.

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Die Pulpakamme(nimmt dwch Dentinbildung mit zunehmendem Alter ab!!) ist jener Raum,den das Pulpagewebe einnimmt und die Pulpakammer wird unterteilt in das Kronenkavumund in die Wurzelkaniile. Die Form des Kronenkavums entspricht in etwa der Zatrnform.Diesogenannten Pulpalrdrner sind coronale Ausweitungen des Kronenkavumsunter denIncisalkanten oder H0ckerspitzen.Als Pulpadach bezeichnet man die Dentinschicht coronal des Kronenkavums, also die obereDentinschicht. Als Boden des Kavums bezeichnet man die untere Begrenzung desKronenkavums, bei mehrwurzeligenZifunen wird sie gebildet durch die interradiukuliireDentinrnasse, die sich im Bereich der Furkationen befindet- wo die Zalnwwzelnzusammentreffen.Die Wruzelkan?ile stehen Ober eine oder mehrere Oftrungen am Wurzelapex sowie iiberzusiitzliche Kandle mit dem desmodontalen Raum in Verbindung.

Welche Zellen gibt es in der Pulpa?Odontoblasten - die peripheren Zellen der Fulpadifferenzieren sich zu den Odontoblasten, die fiir die Dentinbildung verantwortlich sind.In derZ,ahnpulpagibt es noch zus?itzlich viele Fibroblasten, inaktiv und aktiv.@s gibt eine Zone, diesubodontoblastische kernarme Zone - mit Ausnahme dieser Zone sind sie iiber das gesamtePulpagewebe regelmiiBig verteilt. Sie sind ftir dieProduktion und den Umsatz derInterzellularsubstanz verantwortlich).Zusitzlichgibt es auch noch Ersatz- und Reservezellen, das sind noch undifferenzierteMesenchymzellen: sie kdnnen abgestorbene Odontoblasten ersetzen und in weiterer Folgesekundiires Dentin bilden, zu Makrophagen heranreifen und sie kdnnen auch Funktionen vonFibroblasten und Osteoblasten (auch Osteoklasten) iibernehmen.Zusdulich gibt es auch noch Abwehrzellen - Makrophagen und Lymphocyten in derZalnpulpuEs gibt auch zahlreiche Fasem in der Prlpq retikuliire (besonders zahlreich in jugendlichen'Pulpagewebe) und kollagene Fibrillen.(Die totale Menge an kollagenen Fasern derKronenpulpa bleibt nach dem 20 Lebensjahr konstant, allerdings im Bereich der Wurzelpulpanehmen die kollagenen Fasernmit dem Alter zu). ZadenFasern: 30-45% sind vom Typ IIIKollagen etwas Typ I Kollagen ist auch vorhanden.Die Grundsubstanz derPulpa ist aufgebaut wie immer : Proteoglykane, Glykoproteine sindvorhanden.GefrBversorgung der Pulpa - sie iststark vaskulmisiert und die Gefiifjetreten durch die Foramina apikaliain das hrlpagewebe einund aus.Beimehnrurzeligen Ziihnen k6nnenallerdings die GeftiBe im Bereichder Furkationen auch durchakzessorische Kaniile in dieWurzelpulpa ein- und ausdringen.Die Gef;iBe steigen in geraderVerlaufsrichtung nach coronalauf und verzweigen sich dortzunebnend(Abb. I .5zl) Sie bildeneinen (subodontoblastischen)Kapillarplexus an der Peripherieder Kronen- und Wurzelpulpa,dessen AuslEiufer bis in dieOdontoblastemeihe verlaufen.DieZahnpulpa steht unter einem

-->; \ .

Kronenpulpasiiulenf6'rmig

Wurzelpulpa

Abb. 1.54 schematische Darstellung der Pulpakammer eiries jugendlichen

Primolaren. Die Randzonen des Pulpagewebes, die Gestalt der Odontoblastenund die BlutgefiiBe sind angedeutet (naqh Schour)

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GefiiBdruck von ca. 8-15mmQuecksilbersdule- wenn dieZalnpflpaentztindet ist, dann nimmt dieser Druck zu bis nr35 mmQ.Nervenversorgung der Zahnpulpa -wir haben markh?iltige und markloseNervenfasern.Die markfi ii.lti genkommen vomNervus trigeminus undsind afferente Nervenleitungen, siektinqen Schmerzen registrieren ( besitzenfreie Nervenendigungen und dort sind siein der Lage Reize aufzunehmen)Sie bildenden Raschkow' schen Nervenplexus;Abb 1.59) .Die Endiiste dieses sensiblenFaserplexus ziehen durch die Odontoblastenreihe hindurch und entlang derOdontoblastenforts?itze durch die Dentinkan?ilchen des pulpanahen Dentins(In ca jedem zweiten Dentinkan?ilchenbefindet sich ein Nervenzellfortsatz).Die marklosen gehdren zum vegetativautonomen Nervensystem und regulierendie Vasakonstriltion d.h. je nachAnforderung werden die Gefiif3e eingeengtoder machen auf.

Das Pulpagewebe ist nicht einheitlichstrukhriert.3 peripher lokalisierte Randzonen lassensich von der Pulpakemzone abgrenzen, dieden grdBten Teil des Pulpagewebes repriisentiert

1. die Odontoblastenreihe,2. die anschlieBend subodontobalstisch

Priidentin

Odontoblar

Weilsche Z

bipolare Zo

sub-odontoblaslKapillarplexr

RaschkowsNeNenpldxj

gelegene kernarrne oder Weilsche zone *d R00..,.59 Raschkowscher Nervenpre>eis und freie Nervenendigungen r3. die kemreiche oder bipolare Zone. myelinisierter Axone im Prddentin und Dentin (nach Averl)

Die Odontoblastenreihe ist direkt anschliessend an das Dentin" die Zellen sind verbundendurch Desmosomen, Tight junctions, Nexus (auch mit den subodontoblastisch gelegenenZellen)Die kemarme oder Weil'sche Zone - in der Kronenpulpa deutlictr, enthiilt diezytoplasmatischen (also nicht zellfrei) Fortsiitze der Fibroblasten - die in derdarunterliegenden Zone (bipolare oder kernreiche) lokalisiert sind und diese kernarme Zoneenthiilt groBe Anteile des subodontoblastischen Kapilarrplexus.Die Fibroblasten stehenuntereinander und auch mit den Odontoblasten durch Desrnosomen, T.J, Nexus inVerbindungDie kemreicheZone (bipolare) enthtilt zahlreiche und dichtgelagerte bipolare Zellenmitspindelfiirmigen Kernen. Diese bipolaren Zellen sind Fibroblasten in ruhendem und aktivemFunktionszustand und undifferenzierteErsatzzellen.Wo diese Zone gut ausgebildet ist, istauch der Raschkowsche Nervenplexus gut ausgebildet.(Abb 1.59)Es schlieBt pulpawiirts an die zellkernreiche Zone der Pulpa die Kernzone der Kronen undWurzelpulpa an.(Kernzone wird hier die Hauptzone der Polpa bezeichne! hat nichts mitZellkemen zu tun;Randzone aus den drei Schichten wie eben beschrieben.) Alle Fibroblastendieser Zone stehen mit ihren Fortsiitzen untereinander und tiber die bipolaren Zellenauch rnitden Odontoblasten in Kontakt. (Abb.l.58)

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Der zonenartige Aufbau der Pulpaperipherie,die Konzentration undifferenzierter Zellen imBereich der bipolaren Zone, die Anwesenheiteines kapillilren Gef?ifJplexus und einesNetzwerkes nichtnnyelininiserter Nervenfasemdeutet darauf hin, dass im subodontoblastischenRaum ein hoher Grad physiologischer Al:tivifiit,zellul?ire Ersatz- und Reparationsmdglichkeitenund die Bereitschaft zur Verteidigung der dentinbildenden Gewebsfront bestehen. Diese Mdglichkeiten sind im Bereich der Kronenpulpa, die denoral exponierten Teil des Zahnes unterhiilt,ungleich gr0Ber und vollstiindiger angelegtals im Bereich der Wurzelpulpa.

Funktion und Leistungsgrenzen der Pulpa:

Das Pulpagewebe steht unter einem Druck von8-1 5 mmHg, der iiber GeftiBkonstriktionregulierbar ist. Bei pulpaler Entztindung steigtdieser Druck bis auf 35 mmHg und mehr an,sodaB die in einer fast geschlossenen Hartgewebskammer lokalisierte Fulpa sehr raschirreversiblen Schaden erleiden kann.Die Funktionen des Pulpagewebes sind vielftiltig.Die Pulpa ist verantwortlich ftir die Erniihrung Abb.l.5S lnterzellularv€rbindungen zwischen odontobtasten, zwiscder odontoblasten und damit indirekr * _dr' ._. :"11#:bn'�,x"51"'**i:i3$flili"ffrn:;,1jil3i.*:j:n:H:yz??:primEiren und sekundiiren Dentinbildung beteiligt. sszlDie Pulpa enthiilt die Nervenfasergeflechte fiir die Innervation des Dentins, durch welche dieSensation Schmerz, trnd nur diese, registriert wird. Auf Dentin oder hrlpagewebeeinwirkender Druck, Traumata" hohe und tiefe Temperaturen, chemische lrritationen, sie alle ',

werden als,,Schmerz" empfunden. Die Pulpa stellt ein zelluliires Abwehrsystem bereit, das -v

die Bildung infatubuliiren und peripulpdren Sekundiirdentins durch odontoblastischeZelleistung ermdglicht , das ausfallende Odontoblasten zu ersetzen und damit dieSekundiirdentinbildung auch nach einer Zerst0rung der Odontoblastenreihe fortzusetzengestattet, und das im Rahmen entztindlicher und immunpathologischer Vorg?inge und nachNekrosen eingesetzt wird.Altemdes Pulpagewebe verliert einen Teil seiner Leistungsftihigkeit, weil regressiveGewebsveriinderungen eintreten. Z,eichender Regression sind die langsarne aber steigeAbnahme der Fibroblastendichte in der Kronenpulp4 die Zrnahme der kollagenenFaserbtindel in der Wutzelpulpa und die Abnatrme der GeftiBdichte.

Entwicklung (Zementogenesis) und Struktur des Wurzelzements

Wurzelzement ist ein mineralisiertes, aber uneinheitliches Bindegewebe, das die iiuBereOberfliiche der Z,ahnwwze(n) bedeckt. Es verankert die desmodontalen Kollagenfaserbtindelmit der Wurueloberfl?iche, dient aber nicht nur der Befestigung des Zahnes in der knOchernenAlveole, sondern auch adaptiven und reparativen Prozessen. Einige Formen zelluliiren \, .

Prddentin

Tight- undGapJunctic

Desmosom

Odontoblas

, - a?f

! ..-:f'

Tighl- undGap-Junciic

Nervenfaset

bipolareBindegewelzellen

lnterstitium

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Zementes zeigeneine weitgehende sfukturbiologische Verwandtschaft mit Knochen; die fiirdie Befestigung des Zahnes zustiindige Fonn des azellularenZementes ist ganz andersstnrkturiert. Im Gegensatznam Knochen werden alle Formen von Wurzelzement stets einemandersartigen Hartgewebe, in der Regel dem Dentin, aufgelagert und sind selbst nichtvaskularisiert.Ein Teil des Wurzelzementes entsteht pr?ieruptiv wiihrend der Bildungder Zahnwwzel. Einanderer Teil wird wiihrend und nach AbschluB des Zahndurchbruches und sp?iter zeitlebensgebildet solange ein funktonsfiihiges Desmodont besteht. Das Wurzelzement bildet mit demDesmodont eine Funktionseinheit. Mehrere Zelltypten sind ftir seine Entwicklungverantwortlich: die Zementoblasten, dieZementeozytenund die Fibroblasten.Zementoblasten (die Osteoblasten tihneln): W Zyptoplasma enthtilt groBe Golgi-Felder undzahlreiche Zistemen des rauen endoplasmatischen Retikulums, d.h., ihre Stnlktur ist typischftir aktive Protein- und Polysaccharidkomplexe synthetisierende Zellen. Sie weisen (,,ekkrin")zahlreiche zytoplasmatische Fortsiitze auf. Sie k<innen Zementmaffix nach allen Seitenausscheiden.Zementocyten: entstehen aus Zementoblasten, die im Verlauf der Zementogenese in dasZementeingeschlossen werden. Zementozyten entsprechen strukhnell und funktionell denOsteozyten. Sie kdnnen kollagene Fibrillen und Grundsubstanz synthetisieren wie auchresorptive Funktionen tibernehmen. Ihre Funktion besteht analog derjenigen von Osteozytenin einer,,zementolytischen'o Aktivitiit.Fibroblasten: die strukturell Bindegewebsfibroblasten gleichen, bilden den azelluliirenFremdfaserzement.

Das Wurzelzement,ein Derivat des eigentlichen Zabns6ckchens, iiberzieht das gesamteWurzeldentin von der Schmelzzementgrerue bis zum Apex, wo es zum Teil bis in dieForamina apikalia hineinreicht und Anteile der apikalen Wurzelkanalwiinde bedeckt.Wumelzement tritt jedoch auch hiiufig im Bereich der Zahnkrone auf, wo es den Zatrnschmelzbeim Menschen jedoch nur stellenweise iiberdeckl.Wurzelzement ist kein einheitliches Gewebe. Beim Menschen lassen sich 4-5 Zementartenmorphologisch und funltionell voneinander unterscheiden, je nachdem, ob und welche Artkollagener Fibrillen und ob Zementozytendarin auffreten oder nicht.

l. Azellul?ir-afibrilliires Zement enthtilt weder Zementocyten noch kollagene Fibrillen.Seine Entstehung ist unbekannt.

2. Azellul?ires Fremdfaserzement besteht fast ausschlie8lich aus dicht gepackten, vonau8en (,,Fremdfaser") einstrahlenden Btindeln kollagener Fibrillen (den SharpeyschenFasern). Es ist daher ein Produkt spezieller Fibroblasten - die eben die kollagenenFibrillen bilden.

3. Zelluliires Eigenfaserzefnent kann als z e I I h a I t i g e r oder z ell f r e i e r Typvorliegen. Es kann Zernentozytenin variabler Dichte enthalten und besteht aus z.T.gebtindelten zementeigenen Fasem, die parallel zur Wurzeloberfl?iche verlaufen.(Frerndfasern verlaufen senkrecht und strahlen von a u B e n) ein. Es ist einZementoblastenprodukt, das entweder als reguliirer Teil des Gemischtfaserzementesoder bei reparativen Prozessen (2.B. Auffillung von Resorptionslakunen,Wurzelbr0chen usw) rasch gebildet wird. (Abb.l.62)

4. Zelluliires Gemischtfaserzement besteht aus alternierend aufeinander gelagertenSchichten von azellultirem Fremdfaser- und mehr oder weniger zellul6remEigenfaserzement. Es enth?ilt daher stellenweis e Zemerrtozyten und sowohl von auBeneinsnahlende( oder ehemals einstrahlende) aber zugedeclrte Sharpeysche Fasern, wieauch zementeigene Fasem und Faserbiindel. Es ist ein Mischprodukt von abwechselndaktiven Zementoblasten und Fibroblasten

Detailbesprechung:

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(l)Kommt vor allem vor als Zahnbildungsfehler(Zementzungen Zementinseln). Azelluliir-afibrill?ires Zementbedeckt Teile der Zahnkrone, ist dem Zatrnschmelz aufgelagert undentsteht, wenn prderuptiv Teile oder dieGesamtheit des reduzierten Schmelzepithelsaus bisher unbekannten Gr0nden@egeneration?)vorlorengehen und Bindgewebe in direktenKontakt mit der Schmelzoberfl?iche kommt@inschub :Was versteht man unter RES ?Abbl.8.Wir haben bei der allg.Zahnentrwcklung besprochen,dass-knappbevor es zur Hartsubstanzbildung kommt-das aii$ere Schmelzepithel bis ans St.intermedium heranreicht und dasdazwischenliegende Str. retikulare lOst sichauf-und das was iibrigbleibt ist das RES(,,reduziert um das Str. retikulare").Wenndie Zahnentwicklung weitergeht wird derBereich wo die Mineralisation stattfindet,vom RES umgeben(umgibt die Kronewdhrend der Hartsubstazbildung)...Undwenn nun dieses RES defekt ist und etwarncht garuhinunterreicht bis zur Schmelz-Zement-Grenze so enstehen dort Zementzungen.) Zerrentztrrgen iiberlappenden marginalen Schmelz unterschiedlich weit und gehenkontinuierlich in das azelluliire-fibrilliire Zement der Zabnwurzeltiber (Abb. | .60).Znmentinselnk6nnen entstehen, wenn dasreduzierte Schmelzepithelkoronal der Schmelz-Zement-Grenze fleckenweise aufgeldstwird und die ausgereifte Schmelzoberfl?iche mit Bindegewebe inKontakt kommt. Sie werden inunregehnE8iger Zahl undAnordnung in einer etwa I mmvon der Schmelz-Zement-Grenzenach koronal reichenden Zone arnZahnhals getunden (Abb. I .6 I ).

Abb. 1.60 Entstehung und Lokalisation des azelluldr-afibrilldren Zementestiar.el in Bereich der-Schmelz-Zement-Grenze vor (a) und nach Abschlug (b)

les ZatrnUurcnbruches. alz =.azellulilr-fibrilldres Zement; bg : Bindegewebe;nto = gtutoetaBe; d = Dentin; ebl : externe Basallamina; f = Fibroblast; hd-:Hifuo"irdroren; iUt = interne Basallamina; kf : kollagene Bindegewebsfa-r"rn; * = reduziertes Schmelzepithel: s = Schmelz; se: Saumepithel (nach

Schroeder u. Listgarten;92\ Abb. 1.61 Lokalisation und Formkoronalen, azellulAr-afibrilldren Ze-

. mentes (rot) auf der Schmelzoberfld-

.:;.:;J

itberdeckt sind, zum Teil jedochnoch im Bereich des reduzierten

,r Schmelzepithels liegen; 3 : Grenz-zone der Verwandlung des reduzier- .

" ;ten ScJmelzepithels in Saumepith' ,t4-:Schmelzobe_rflaqll_e,-9ie vom re=" "

duzierten Schmelzepithel ilberdecklwird, stellenweise aber (role Ze-mentinseln) Oi!- --B-inC9_g.ey9be _!lKontan staho S =-i2eiiuiaF fib?itta--ri'

Zemenrabl;Fru n geii: an der z ei--vika:ieri - Slfiin'dtZoneflTdche (Ze-,mehtzongen). (aus Schro eder, H' E.,M.A.Listgarten: Monogr' DeveloP.Biology, vol.ll. Karger, Basel '1971)

(2)Azellukires Fremdfaserzement (AFZ) entsteht pr?i- und posteruptiv. Auf Wurzelfldchen,die sp?iter nur mit AFZ bedeckt sind, wird diese Zementart bereits wEihrend derWurzelbildrmg direkt auf eben entstandem Dentin gebildet. Diese Wurzelflfichen erstreckensich iiber 60 bis 90%o der gesamten Wurzelliinge nach apikal . In der apikalen Region entstehtAFZ erst sekund?ir, d.h., es wird aufprirniir gebildetes zellul?ires Eigenfaserzementaufgelagert (Gemischtfaserzement).Die primtire Entstehung von AFZ begleitet die Wurzelbildung(vgl 5.6). Die Zahnwurzel wirdzuniichst als Dentinrdhre angelegt, die in kontinuierlicher Fortsetzung des Kronendentins ..r.entsteht. Bei AbschluB der Kronenbildung geht aus der zervikalen Schlinge des -* ---.r

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Schmelzorgans die Hertwigsche Epithelscheide (- Proliferationszentrum, das aus einerVerl?ingerung von 2 Schichten besteht - aus innerem und EiuBerem Schmelzepithel - w6chstnach innen und gibt die Form des Zahnes und der Zalnwnzd vor) und spdter ihr apikaleingezogenes Ende, das Diaphragmahervor. Seine Zellen, zweischichtig angeordnet,differenzieren sich niclrt, teilen sich jedoch haufig und induzieren die Differenzierung derektomesenchymalen Zellen der Zahnpapille zu Odontoblasten.Letzterc beginnen Priidentinauszuscheiden, das bald darauf mineralisiert wird . Wiihrend Wurzeldentin ldnger wird und anDicke zxrnimmt, bewegt sich der Zahn koronalwiirts. Die Epithelscheide ltist sich auf, so dassein lockeres Maschenwerk eptihelialer Stringe entsteht, das in einiger Entfenrung von derWurzeloberfldche bestehen bleibt. Diese Reste der Hertwigschen Epithelscheide werdenMalassez'sche Epithelreste genannt. Sie gleichen ruhenden Basalzellen, und werden von einerBasallamina gegen das Bindegewebe getrennt (Abb. 1.62).Infolge dieser Vorgiinge kommenZellen und extrazelluliire Matrix deseigentlichen Zahns?ickchens in Kontaklmit der neugebildeten Wurzeldentinoberfliiche. An dieser Oberfliiche bestehtzu dieser Zeite,rne diinne Lage Dentinmatrix, die um die apikale Kante desentstehenden Wurzeldentins herum mitdem pulpalen Priidentin kontinuierlichzusammenhiingt (Abb. 1.62). Diese reichtetwa 300pm von der wachsendenWurzelkante nach koronal. Auf dieserStrecke, die sich mit fortschreitenderWurzelbildung in apikaler Richtungverschiebt, entsteht zunEichst ein krrrzerRasen kollagener Fibrillen. Diese werdenetwa senkrecht zur ?iuBeren DentinoberflEiche angeordnet und reichen mitihren Enden in die noch unverkallteDentinmatrix hinein. Der FibrillenftBennimmt in koronaler Richtung an Dichtezu. Diese Faserbildung verlangt eineau8erordentlich koordinierte Synthesevon Fibrillen, die topographischorientiert, zu Fasern gebtindelt, undsp?iter verl?ingert werden mtissen. Diesleistet eine Spezialpopultion vonFibroblasten. Entlang der dritten100 pm erreicht der Rasen seinemaximale Dichte und die extemeMineralisationsfront beginnt gegendie Wurzeloberfl iiche vorzurticken.Etrva 300 pm koronal der wachsendenWurzelkante erreicht diese Front dieCrenzzone zwischen Dentinmatrix unddem in diese eingelassenen Fasenasen, i.e., die spEitere Zementdentingrcnze,tiberrollt dieseund dringt in den Rasen ein. Dieser Rasen kwzer kollagener Fibrillenbiindel oder Fasembildet daher die Mafrix des Fremdfaserzementes, die verkalkt wird (Fig.l .62').Elwa0,3-1mmkoronal der Wurzelkante ist der erste, ntr wenige Mikrorneter dicke Fremdfaserzemententstanden, derweiter an Dicke zunimmt. Dabei werden die kunen Fibrillenbiindel verliingert

Odontoblasten

Riidentin .

erster Rasenshirlp€yscher Fasern

MalassezscheEpithelreste

eu8eres Predentiri

HertwigscheEpithelscheidemit Diaphragma

Zahnseckchen

Abb.1 .62 Entstehung des azelluldren Fremdfaserzementes auf einerzundchst unverkalkten Schicht duBeren Dentins (rot), das um die apikale Wur-zeldentinkante herum mit pulpalem Prddentin (rot), kontinuierlich zusammen-hiingt Gi = Gingiva; AM : Alveotarnnukosa; AF = AlveolarfortsaE

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'rll

lt

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und spiitermit gingivaten und desmodontalen Fasern verkntipft. Erst dann erscheinen dieseFasern als durchlaufend im Zwerfiinserierende Elemente, deren im Zernent,,verankerte"Enden als Sharpeysche Fasern bezeichnet werden.Die Art der Entstehung des azellul2iren Fremdfaserzementes liisst folgende Schltisse zu:I.AFZ ist das Verankerungszement. Spezielle Fibroblasten des eigentlichen Zahnsiickchensund des Desmondonts bilden die organische Matrix.2.die kollagenen Matrixfasern erscheinenspiiter als vom Desmondont einshahlende, d.h. fremde, Sharpeysche Fasem. 3.die Bildungweiterer Schichten, d.h. die Dickenzunahme, ist das Resultat der Mineralisationwohlgeordneter, der Wurzeloberfldche unmittelbar benachbarter, desmodontaler Fasem, diedie Verliingerung der urspriinglichen Zementfasern darstellen.(3)Zellulrires Eigenfaserzement(ZEZ) ist ein reines Zemetrtoblastenprodukt, d.h. einzelluliires Zement ohne Sharpeysche Fremdfasern. Diese Zementart entsteht priieruptiv imRahmen der normalen Wurzelentwicklung und posteruptiv apikal und in denWurzelfirkationen als erste und weitere Schichten des zelluliiren Gemischtfaserzements(ZGZ), wie auch bei der Reparatur von Resorptionslakunen und Wurzelfrakfuren. Aufapikalen und furkalen Wurzeloberfliichen, die sp?iter mitZGZ bedeckt sind, kann ZEZbereitswlihrend der Wurzelentwicklung direkt auf eben entstandenes Dentin aufgelagert werden. Esfindet sich zuniichst ein Pool von Priizementoblasten, die mit dem Prfientin Kontaktaufrrehmen und weiter koronal als Zementoblasten und junge Zementozfien Zementmatrixbilden, sowohl gegen die iiuBere, noch unerkalkte Priidentinoberfl?iche wie auch um sichherum. Auch hier entsteht an der zukiffiigen Zementdentingrenze eine Matrixverflechtungzurischen Zement und Dentin. Diese Zemertmatix besteht mehrheitlich aus zuftilligangeordneten und gebiindelten Kollagenfibrillen, die nicht senkrecht (wie beim AZF),sondem parallel zur WurzeloberflZiche ausgrichtet werden. Diese Matrix wird entlang einerMineralisationsftont verkalkt.(4)Zelluliires Gemischtfaserzement (ZGZ) wurde als sekun&ires Zementbezeichnet.ZGZistdas Resultat altemierend aufgelagerter Schichten von zelluliirem/azellul2irem Eigenfaser- undazelluliirem Fremdfaserzement. Es Meckt die apikalen 10-40% der gesamten Wurzell?inge.ZGZ entstehl indem primiir gebildetes Eigenfaserzement von einer diinnen SchichtFremdfaserzement bedeckt wird. Spiiter wird dieser Fremdfaserzement von einer odermehreren Eigenfaserzementschichterl oft fladenftinnig, selten gleichm?iBig, iiberlagert, diedanach wiederum mit dtinnem Fremdfaserzement tiberschichtet werden. In derartunregelmiiBig geschichtetem ZGZ werden die Sharpey'schen Fasern iilterer Schichtengro8enteils zugedeckg erreichen nur selten die Oberfl€iche, und sind daher seltener undunregelmii8i ger anzufeffen.

Stnrkturmerkmale des Fremd- und Gemischtfaserzements

Aufgrund der verschiedenen Lokalisation desazellulilren Fremdfaser- und des zelluliirenGemischtfaserzementes sind koronal-zervikaleund apikale bzw. furkationsbezogeneZementpartien sehr unterschiedlich stnrkhriert(Abb.1.63).Im zervikalen Drittel der Wurzeloberfl?iche allerMilch-, Ersatz- und Zuwachsziihne findet sichausschlieBlich azellul?ires Fremdfaserzement(Abb.1.63 u. 1.64). Die Faserstruktu verliiuftmehr oder weniger senkrecht zur Dentinoberfltiche. Sie wird durch die regelm?Eigangeordneten Sharpeyschen Fasern hervorgerufen. Die Sharpeyschen Fasern verlassen dasZpment stets in gerader Richtung. Da die Ziilne posteruptive Bewegungen vollziehen, dndert

u" '}'

Abb.1.53 Verteilungund Lokalisation desazellulilren Fremdfasezementes und des zelll6ren Gemischtfaseze' mentes auf den Wuzeoberfldchen ein- (a) urmehrwuzeliger (b)Zihne

' t

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sich die Verlaufsrichtung der desmodontalen Fasern, deren wurzelnahen Anteile alsSharpeysche Fasern in neuen Zementschichten verankert werden. Daher kann der Verlauf derSharpeyschen Fasern zwischen einzelnen Zementschichten abrupte Richtungsiinderungenaufweisen (Abb. 1 .64). Die regekniiBigangeordneten und sehr dicht gepackrcnkollagenen Fibrillen und Fasernverleihen dem azelluliir-fibrill?irenTnmentein sehr gleichmdBig monotones Strukturbild. Dieses Bild wirdlediglich von parallel ztn Zementoberfl2iche ausgerichteten Linienunterbrochen, die die Ruhephasezrvi schen rw ei Z,ementbildungenwiederspiegeln. Diese Linien(Anlagerungs- oder Wachstumslinien) repriisentieren die schubweise Anlagerung immer neuerZementschichten (Abb. 1.64). Eineunmiuelbare dem Dentin anliegende, die den zuallererstgebildeten Zementschichten entspricht, ist regelmiiBig st?irkermineralisiert als weiter peripherliegende Schichten. Der iuBerstenZernentschicht ist Zementoid vor

Zement-Dentin-Grenze

Abb.1.64 Struktur-schema des in zervika-len und mlitleren (beieinwurzeligen Ziihnen)Wurzelabschnitten be-findlichen azelluldrenFremdfaserzementes.

gelagert. (Zemerrtverkalkf Horizonlalangeordnete

Richtung aufJen, Zementoid ist noch 33?'jil1f"TrS'A:3,,.?unverkalkt). In Phasen der altiven (SF) Fibroblasten auoeres Dentin

./'. ur r lrs

ZementanTagerung wird der zementoide Saum dicker und an seiner Oberfliiche akzentuiertsich eine fast regelmdBige Folge von polygonalen Z,ellen" meist Fibroblaste4 zwischen denendie desmodontalen Fasern ins Zementoid eintreten.Azellul?ires Fremdfaserzement wird posteruptiv stiindig verdiclt, solange es von normalemDesmodontalgewebe umgeben ist. Daher nimmt diese Zementart sowohl beidurchgebrochenen, in Funktion stehenden" als auch bei nicht durchgebrochenen, impaktiertenTiihnenmit dem Alter an Dicke zu.In mittleren und vor allem apikal gelegenen Wurzelabschnitten findet sich, besonders anFurktationsflichen bei mehlwurzeligen Ziihnen, vorwiegend bis ausschlieBlich zellulEiresGemischtfaserzement, das auf dfinne Schichten azellultiren Ftemdfaserzements aufgelagertoder von solchen durchzogen oder bedeckt sein kann. Die morphologischenHauptcharakteristika des zelluliiren Gemischtfaserzernentes sind seine Fasersbrrktur, seineSchichtung, seine Zellen und seine Dicke. Die Faserstnrktur beruht auf Sharpeyschen undzementeigenen Fasern. Die Sharpeyschen Fasern bnr. Faserbiindel sind relativ regelmiiBig inden zwischen- oder aufgelagerten Schichten von Fremdfaserzement anzutreffen, verlierensich aber zu wenigen, iregultir verteilten Faserbtindeln in den zelluliiren Zementschichten(Abb.1.65). Die Dichte und der Verlauf der Sharpeyschen Fasern variieren stmk von einerZementschicht zur anderen. Zwischen den oft relativ weit auseinanderliegenden dickenSharpeyschen Fasern liegen die zementeigenen Fasern, die parallel zur ZernentoberflEicheverlaufen. Diese zementeigenen Fasern bilden den gr6Bten Volumenanteil desGemischtfasetzementes und fehlen in den zwischengelagerten und oberfl?ichlichen Schichtenazelluliiren Fremdfaserzements. Sie sind an der Verankerung des Zahnes nicht beteiligt.Zementocyten treten unterschiedlich zahlreich, vereinzelt oder in variabel dichter Anordnung

Desmodont

Ebenen der Richtungs-dnderung der SF

azellul5res Fremdfaser-Zement

3 l

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ZementozytenS\O''ql'l'>;'-e,1, q-'', "

\ ' Zeriint-Dentin€renze

auf. Ihre Zellk0rper liegen inmineralfrei en Zementlakunen,vondenen bis zu 30 feinsteKaniilchenansgehen, die von denzytoplasmatischen Fortsitzen derZernentocyten durchzo gen werden.Diese Fortsiitze sind besonders langund k6nnen mit denen benachbarterZementocyten in Kontakt stehen,Im Bereich der Zement-Dentin-Grenze kdnnen Zementozfienkan?ilchen mit den Endiisten derOdontoblastenkanilchenkommunizieren. Das zelluliireGemisclrtfaserzement istwengier dicht und homogenmineralisiert als das azelluliireFremdfaserzement.Der Mineralgehalt karm von Schicht zu Schichtvariieren und ist generell 25-30%niedriger als der des Dentins.Entlang der Oberfliiche des zellul?irenGemischtfaserzementes, die stellenweise aus einer diinnen Schicht Fremdfaserzement bestehen kanno findet sich

Fibroblasten

Abb. 1-.65 Strukturschema des in apikalen Wuzelabschnitten lokalisiertenluldren Gemischtfaserzementes (ZGFZ) mit Einschlijssen und einem Ubervon d0nnen, azelluldren Fremdfasezementschichten (AFZ);horizontal anordnete Linienstruktur : Sharpgysche Fasern (SF); vertikal angeordnete Lir: zementeigene Faserstrukturi ZB : Zementoblasten

gelegentlich ein zementoider Saum, tiber und indem sich typische Zementoblasten befinden.Die Dichte der oberfliichlich eintretenden Sharpeyschen Fasem variiert mit der Art derauBersten Zementschicht, ist aber deutlich geringer als im azelluliiren Fremdfaserzement(logisch weil dort hat man ja n u r AFZ mit Sh. F). Das zellul2ire Gemischtfaserzement nimmtebenfalls mit dem Alter an Dicke zu.

Morphologie der Schm elzzementgr enze:

An der Schmelz-Zement-Grenze, die beim Menschen die anatomische Zahnkrone von derZ,ahnw,xzel trennt, stoBt der dem Kronendentin aufgelagerte Schmelz und das dem zervikalenWurzeldentin aufgelagerte azelluliire Fremdfaserzement aneinander. Aufgrund einer Reihevon Untersuchungen wurde seit etwa 1920 behauptet, dass die an irgendeiner Stelle einesZalurhalses gefirndene Grenzstnrktur typisch fiir seine gesamte Zirkumferenz soio und dass ineffia3}% der Zdhne Schrnelz und Zement ohne Uberlappung sich gegenseitig beriihren, inetwa600/o der Ziihne das Zement in Form einer azellul?ir-afibrilliiren Zrnge den zervikalen '

Schmelzand Oberlappt, und in etural0o/o der Zihne eine Zwischenzone mit exoponierternDentin besteht. Leffierc soll ftir die Zatrnhalsiiberempfindlichkeit verantwortlich sein. NeuereLIntersuchungen, haben gezeigS,dass die Art der Schnelz.-Zement-Grenze sehr wohlinnerhalb der Zirkumferenz eines Zahnhalses variiert, oft auf sehr kleinem Raum alle 3 Artender Grenzstnrkturen nebeneinander vorkommen k0nnen. Die Art der Schmelz-7,ement-Grenzeist daher an menschlichen Z?ihnen nicht vorhersehbar variabel.

Von allen drei Zahnhartsubstanzen ist das Wurzelzement am wenigsten dicht mineralisiert.Seine chemische Zusamnensetzung ist der des Knochens am 2ihnlichsten.

zelluldres Gemischtfasezement \

l-.c,. '' ̂ ,* llr', qhrsctu fi

auBeres Dentin

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Das Wurzelzement ist leicht gelblich gefiirbt. Das Wurzelzement ist weicher als Dentin, aberetwa gleich hart wie Knochen.Azelluliires Fremdfaserzement ist nur in sehr jugendlichen Z6lnen, spiiter jedoch nicht mehrpermeabel. Zellul?ires Gemischtfaserzement jugendlicher Ziilne ist sowohl von auBen gegendas Dentin sowie vom Dentin gegen auBen permeabel. Mit zunehmendem Alter derIndividuen nimmt die Durchl?issigkeit fiir wiissrige Ldsungen ab.Das Wurzelzeme,nt ist dem Dentinkern der Zahnwwzel aufgelagert und daher ein Bestandteildes Zalures selbst. Seine Strukfur und der zeitlebens andauemde Einbau neuer desmodontalerFaserarrteile weisen jedoch darauf hin, dass Wurzelzement auch ein Teil desZahnhalteapparates, d.h. des Parodonts ist. Dieser Doppelcharakter des Wurzelzementeskommt ebenfalls in seinen Funktionen zum Ausdruck. Die Funktion des azelluliirenFremdfaserzementes besteht in der Verankerun g des Z,ahnes. Diese Verankerung ist jeochkein statisches System, sondem mu8 im Zusammenhang mit der stiindigen Erneuerung desdesmodontalen Bindegewebes, mit funktionellen Anpassungen und Anderungen in derPosition der Zdlne gesehen werden.Im Bereich des azelluliiren Fremdfaserzementes , d.h. anzewikalen bis mittlerenWurzelabschnitten, werden topographische Richtungs€inderungen der desmodontalen undsupraalveol?iren Fasersysteme (nach Zahnstellungs?inderungen) von der Entstehung neuerZementschichten begleitet, in denen die neu gerichteten Fasern stabilisiert werden. In apikalenWurzelabschnitten, d.h. im Bereich des zelluliiren Gemischtfserzementes, kann dieZementdicke sehr rasch zunehmen. Die Funktionen des zelluliiren Eigenfaserzementes indiesem Bereich sind daher zundchst die kompensatorische Anpassung der Zalnwwzel an eineveriinderte Alveole, die kompensatorische Verliingerungder Zahnvrwzel, und reparativeLeistungen. Die Neuverankerung des verdickten Gemischtfaserzementes geschieht dannhaupts6chlich durch Auflagerung neuer Schichten von Fremdfaserzement.

Entwicklung und Struktur des Zahnhalteapparates:

Unter dem Begriff Zahnhalteapparat (Parodontium) werden folgende 4 Hart- undWeichgewebe zusammengefassl das Wurzelzement, der eigentliche Alveolarknochen, dasDesmodont und die Gingiva (marginales Parodont). Wurzelzemen! Desmodont undAlveolarknochen bilden eine entwicklungsgeschichtliche, stnrkturelle und funltionelleEinheit.In ihrer Gesamtheit erfiillen diese 4 Bauelemenle mehrere Funl'dionen: Sie verankem deneinzelnen Zal:rr-inseiner kn0chemen Alveole, sie passen sich funktionellen undtopographischen Ver?inderungen an, ermdglichen Zahnstellungsiinderungen und k6nnentraumatische Schiidigungen (2.B. Wurzelfrakturen) reparieren. Sie halten die Kontinuitiit derepithelilalen Auskleidung der Mundhdhle auch um den Zahnhals aufrecht und unterhalten, inder Gingiv4 periphere Abwehrmechanismen gegen eine Infektion.

Wurzelzement, in allen seinen Formen,ist zunachst ein Bestandteil des Zahnesselbst, da es als vmiabel dicke Schichtdas gesamte Wurzeldentin iiberzieht.Funktionell gesehen geh0rt es jedochnxrt Zahrhalteapparat (Abb.2. I ). ImWurzelzement, wie auch imAlveolarknochen, werden die desmodontalenFasem verankert. Liinge, Umfang, Fomund Zahl der Wurzeln bestimmen dietotal zur Verfiigung stehende .Abb.2.1 Der anatomische Zahn (bestehend aus Schmelz (s), Denfn {d)

PulpA(p) und Wuzelzejnent (rag) : a) und der,Zahnhalteapparat ftbstehenr

3r;.ffi '5ii:i;t#4BHm.[Tf:;iiyerqnkgrtgl funktionsfiihigeoZahnorgan (b) (aus Meyer, 1,12.: Bull. Group. InlRech. Sci. Stomat.12 [19691209)

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Verankerungsfl ?iche des Zahnes. Dieersten bleibenden Molaren besitzendie groBte Wurzeloberflliche. In absteigender GrdBenordnung folgen znreite MolareruEckziihne, Priimolaren und mittlere und laterale Schneideziihne.Die Verankerung soll dynamischen Gesetzen gentgen, d.h. jedeneit alte oder neuedesmodontale Fasern in topographisch gleicher oder veriinderter Lage zu befestigen gestatten.Im Gegensatz zu Knochen wird Wurzelzement nicht kontinuierlich resorbiert und vollstiindigremodelliert. Eine Reihe von Untersuchungen zeigten jedoch, dass ein gewisser Grad vonZementremodellierung die Regel ist. Etwa 90Yo det Zihne weisen, besonders im apikalenfXittel der Wurzel (d.h. im Bereich des zellul?iren Gemischtfaserzementes) lakunenartigeSpuren von Zementesorptionen variabler GrtiBe auf, die nicht im Zusammenhang mitEntziindungsvorgiingen im Parodont stehen. Etwa 70-80oh der Lakunen werden durchreparative Anlagerung von zellultirem Eigenfaserzement wieder vollstiindig ausgefiillt undoberfldchlich mit azelluliirem Fremdfaserzement tiberdeckt. Obwohl Wurzelzement im Laufeder Zeit fast an allen bleibenden Ziihnenlokal resorbiert und repariert wird, diirften dieseVorg?inge immer nur einen Bruchteil der gesamten Verankenrngsfldche betreffen.Das Desmodont (Wurzelhaut, Periodontium) ist ein au8erordentlich zell- und faserreiches,derbes Bindegewebe, welches zvrischen der Wurzeloberfliiche des Zahnes und demAlveolarknochen lokalisiert ist und das Wurzelzement mit dem Alveolarknochen verbindet.Am Alveolarknochenkamm geht es kontinuierlich in das Bindegewebe der angewachsenenGingiva tiber. Das Desmodont und die mit ihm entstehenden Hartgewebe (Wurzelzement undAlveolarknochen) bilden eine funktionelle Einheit. Sie stellen eine gelenkartige Verbindungzwischen Zalrnund Knochen her, die auch als Syndesmose bezeichnet wurde (Abb.2.1).DieZellendes desmodontalen Gewebes wie auch diejenigen des Wurzelzementes trnd desAlveolarknochens entstammen dem eigentlichen Zahns6ckchen. Das eigentlicheZalrnsiickchen ist bereits im Glockenstadium des Zahnkeimes als faser- und zellreiche, dengesamten Zah*eimrunkleidende Schicht eindeutig defrniert. Diese Zellenbesitzen diestruklurellen Charakteristika von hochaktiven Fibroblasten. Die Entstehung desdesmodontalen Gewebes und seiner kollagenen Faserbtindel ist bei Milch- oderZuwachsziihnen und bei Ersatzziihnen verschiedenDie Umwandlung des eigentlichen Z*,blnsiickchens zum Desmodont erfolgt beiMilch- und Zuwachsziihnen grdBtenteilsprEieruptiv. Sie beginnt rnit der Wurzelbildung und findet stets im AnschluB andie vorausgegangene Desintegration derHertwigschen Epithelscheide und gleichzeitigmit der Entstehung des Wurzelzementes statt. Der Zahnkeim liegt tief inseinem kndchernen Kompartiment,dessen Rtinder nach okklusal bereits weittiber den Zahnkeim hinausragen. DerAlveolarknochen der Milch- undZuwachsziihne entsteht vor Beginn ihresDurchbruches (Abb.2. I 0.a). Die vonFibroblasten gebildeten kollagenenFaserbiindel werden w?ihrend ihrer Entstehung in das neu gebildete Wurzelzement einerseitsund weit koronal ebenfalls in die Wandung des kndchernen Kompartimentes eingelagert.Alle diese Faserbfindel verlaufen zuniichst in variabler Weise schr?ig von okklusal nach apikalzum Wurzelzement. Ihr Verlauf dndert sich wiihrend des Zalrndurchbruches stiindig. Das im

Abb.2.10 Schematisierte Sequenz (a-d) der Entstehung und Anordnung derdesmodontalen Faserb0ndel wdhrendder Wuzelbildung und des.Durchbru-ches der Milchzdhne beim Affen. Hellrot : Knochen; g :-dentogingivale Faser-btindel; 1 = zementoalveold-re Faserb0ndel am Alveolarknochenkamm; 2 =hoi'i?ontalb zementoalveoldre Faserbiindel; 3 = scfirig verlaufende zemento-alveoliire Faserb0ndel (aus Levy, 8.M., S.Bemick J. dent. Res.47 n9681 33)

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Zemerfi inserierende Faserende wird allmiihlich nach koronal verschoben. Dadurch erreichtdie Ausrichtung und Anordnung der Faserbiindelnach und nach den definitiven Zustand, wie erfiir in Funktion stehendeZdhnecharakteristisch ist (Abb.2. I 0.d). DieOrientierung des desmodontalenFaserbtindel ist also zunichst vom Stand desZahndurchbruches abh?ingig. Die Anzahlkollagener Fasern pro Faserbtindel,d.h. ihre Stiirke nimmt zu, sobald der Zahn inOkklusion getreten ist und seine Funktiontibernommen hat.Die Umwandlung des Zahns6ckchens zumDesmodont und die Entwicklung derkollagenen Faserbtindel erfolgt bei Ersatzzfihnen spiiter als bei Milch- und Zuwachszfrhnen. Der gr<iBte Teil der in orientierterWeise zwischen Alveolarknochen undZ,ement verlaufenden Faserbiindel wirderst wiihrend oder nach AbschluB desZahndurchbruches gebildet. DieseUnterschiede verdeutlichen Abb.2. I 1.Pr6eruptiv werden lediglich die spiiterendentogingivalen Fasem gebildet. Dieserzeitliche Unterschied in der Entstehrmgder desmodontalen Faserbiindel hringt mitder chronologisch anders als bei Milch-

s@€@'@ryRF@e@€@4

ds wz ak ds wz ak

A0b.2.11 Unterschtede in'derEntstehung und Anordnung der desmodontilen,,Faserb0ndel .bei Milch- sder Zuwachsziihnen (jeweils links dargestellttMolar) und Ersatzzitrnen (ieweil+rechts dargestellter Prdmolar) beim Affen' aprderuptives Stadium; b.= Beginn des Zahndurchbruqhes; c = Stadium id:Eingliederung in die Okklusionsebene; d : nach funtioneller Belastung; hellr'= Knochen (avs Grant, D.A. u. Mitarb.: J. Periodont'43119721 162)

lund Zusatzzdhnen erfolgenden Bildung des Alveolarknochens zusammen. DieKnochenbildung kann infolge des generellen Umbaues der Alveolarfortsdtze w?ihrend desZahnwechsels erst nach Abschlu8 der Resorption von Milchzahnwurzel undMilchzahnalveole einsetzen.Trotz zeitlicher Unterschiede ist die Art und Sequetu der Faserbildung jedoch bei Milch- undZuwachszi*tnen wie auch bei Ersatzziihnen gleich. Zuerst entstehen die in das zukiinftige

,, Mellultire Fremdfaserzement eingelagerten Fasern. Diese stellen diinne kurze Biischel\- kollagener Fibrillen dar, die nur wenig weit tiber die jeweilige noch unverkalkteZementoberfliiche hinausragen. Die Knochenoberfliiche weist nur vereinzelt sehr dtinne, in sieeingelassene Fibrillenf;iden auf(Abb.2.l2.a). Spiiter nehmen diein die Knochenoberfliicheeingelagerten Fasem an Zahl undStiirke zu. Danach werden die inKnochen- und Zahnoberfldchenverankerten Fasern liinger underreichen mit zahlreichen GabelSsten die Mitte des Desmodonts(Abb.2.l2.c). Erst mit derfunktionellen Einstellung desZatrnes in die Okklusionsebenewird das Fasergeflecht dichter

. und die einzelnen FaserbiindelI dicker.Esentstehtdahererst

c)

a) b) c)

A.bb.2.12 Schematisierte Sequenz (a-d) derak : Alveolarknochen; ds : Desmodont; wzD. A., S. Bernbk: J. Periodont.43 tt972l 17)

d)

desmodontalen Faserbildung.: Wurzelzement (aus Granl,

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posteruptiv eine scheinbareKontinuitiit dicht angeordneter,vom Knochen zum Zementziehender Faserbtindel (Abb.2. 12.d).Das desmodontale Gewebe befindet sich in einem engen, von alrei Hartgeweben weitgehendbegrenzten Raum, dem Periodontalspalt(0,25 mm). Dieser Raum gleicht in der Fonn einemdtinnwandigen Becher. Er wird nteta'.� 53-74%von kollagenen Faserbiindel und ihren Zelleneingenommen,l-2%beanspruchen die GefiiBe, der Rest steht den freien Zellen, deminterstitiellen Gewebe und den Nerven zur Verftigung. Der Volumenanteil der Faserbiindelnimmt mit dem Alter eines Individuums ab.

Strukturelemente des Desmodonts :

Das desmodontale Gewebe besteht aus Zellen, Bindegewebsfasern, Grundsubstanz, GefilBeund Nerven. Die Gesamtpopulation desmodontaler Zellen setzt sich aus Fibroblasten, Osteo-und Zementoprogenitorzellen, Osteoblasten und Osteoklasten, Zementoblasten undDentoklasten, Epithelzellen und Leukozyten zusammen.Die Fibroblasten des Desmodontes stellen die zalrlenm?iBig grdBte und eine sehr dichtangeordnete Population dar. Sie weisen h?iufig zytoplasmatische Vakuolen auf, die kurze,bruchstiickhafte Kollagenfibrillen und proteolytische Enryrrrc enthalten und darauf hindeuten,dass Fibroblasten tiber Resorption des von ihnen gebildeten Kollagens auch an derErneuerung des Faserapparates beteiligt sind. Fibroblasten sind parallel zur Faserrichtungorientiert und stehen tiber Desmosomen und Nexus in Kontakt miteinander. Daher bilden dieFibroblasten ein auBerordentlich dichtes, dreidimensionales Netzwerk,.Zemento- und Osteoprogenitorzellen sind ausschlieBlich in den zement- oder knochennahenAbschitten des Desmodontes angesiedelt und morphologisch inaktiven Fibroblasten recht?ihnlich.Zementoblasten werden nur in denPhasen aktiven Anbaues vonzellul?irem Eigen- und Gemischtfaseruement beobachtet. Ihrecharakteristische, oval-kuboideGestalt macht sie leicht erkenntlich.Osteoblasten und Osteoklasten sindstets im peripher-knochennahenDesmodont zu finden. Sie sindunregehntiBig verteilt und tretennur in der{enigen Abschnitten desDesmodontalraumes auf, in denennx Zeit der GewebsentnahmeAlveolarknochen angebaut oderresorbiert wird. Wiihrend alctiverKnochenanbauphasen bildenOsteoblasten eine fast geschlossene,das Osteoid fiberziehende Zellschicht.Die mehrkernigen Osteoklasten sindnur wdhrend hochaktiver Knochenresorptionsphas eL Arbeobachten und meist inoberfllchlichen Knochenmulden, den llowship'schen Lakunen lokalisiert.Epithelzellen sind meist stangftirmig im zementnahen llrittel des Desmodontes angeordnetund reprtisentieren die von Malassez erstuals beschriebenen Reste der HertwigschenEpithelscheide. Diese epithelialen Str6nge, welche in Liingsschnittendurch das Desmodont

Abb.215 Geflecht der sich kreuzenden uhd untereinander verbundenen pri-

rliin Xoffag"n-Faserb0ndel (plb) im Desmodont (ds) und ihre Verankerung im

Wuzelzement (wz) und Alveolarknochen (ak)

J

Malassezsche EpithelresteZementoprogenitorzellenZementoblasten

J-

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._D

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meist als rundliche Epithelinseln oderNester erscheinen (vgl. Abb.2.15), bilden einzweidimensionales Netz.

Bindegewebsfasern:

Der vorwiegend aus Kollagen bestehende Faserapparat bildet den volumensmiiBig groBtenAnteil des desmodontalen Gewebes. Der Faserapparat setzt sich aus den orientierten, vomAlveolarknochen zrmrZementverlaufenden Faserbiindeln, den sogenannten prim?iren Fasernund einem mehrheitlich die GeftiBe und Nervenstriinge umspinnenden, losen und nichtgebiindelten Faseranteil, den sekundiiren Fasern, zusailtmen.

Aufgrund ihrer funktionsbedingten Anordnung lassen sich die kollagenen Faserbtindel inGruppen zusammenfassen, die in verschiedenen Abschnitten des Desmodonts inunterschiedlicher Richtung verlaufen. Man unterscheidet 5 Fasergruppen (Abb.2. I 4):

l. Zementoalveoliire Faserbiindel am Alveolarknochenkamm: verlaufen schriig vomsupraalveoliiren Wurzelzement nach apikal zum Kamm des Alveolarknochens.

2. Horizontale zementoalveoliire Faserbtndel: verlaufen in koronalen, direkt apikal desAlveolarknochenkammes gelegenen Desmodontalabschnitten im rechten Winkel zurZalrnachse, d.h. horizontal vom Zementzum Knochen.

3. Schriig verlaufende zementoalveoliire Faserbiindel: stellen die grdBte Gruppe undverlaufen zwischen Alveolarlarochenkamm trnd Apexbereich auf etwa zwei Drittelnder Wtrzell?inge schriig (etwa 45YA apikalwiirts vom Knochen ntrnZement DieseFasergruppe geht mit kontinuierlicher Richtungstinderung in die Faserbiindel der 2.und 4. Gruppe iiber.

4. Apikale zementoalveoliire Faserbiindel: sind radi?ir um den Wurzelapex angeordnet,einige verlaufen in horiziontaler, andere in vertikaler Richtung.

5. Interradikuldre zementoalveoliire Faserbtindel: treten bei mehrwurzeligen Ziihnen amPol der Bi-oder Trifurkation auf.

Schnitte zeigen" dass innerhalb der einzelnenGruppen die Faserbiindel kreuzweiseangeordnet und verflochten sein kdnnen.Auf diese Art kommt eine in allenDimensionen des Raumes verspannteBefestigung der Wurzel zustande, diesie gegen Rotation schtitzt.Alle Faserbtindel sind einerseits imZ,ement und andererseits im Alveolarknochen verankert. Der in dieseHartgewebe eingelassenen Anteil derdesmodontalen Faserbiindel wird alsSharpeysche Faser bezeichnet.

GeftiBe undNerven:

BlutgefriBe: Das desmodontale Gewebe ist verglichen miJ anderen Bindegeweben, sehr starkvaskularisiert. Dieser Unterschied hiingt m6glicherweise sowohl mit dem hohenSauerstoffbedarf des so dicht gefaserten und zellreichen Desmodonts als auch mit derNotwendigkeit einer druckausgleichenden Fliissigkeitsverschiebung zusammen . Dasdesmodontale BlutgefrBsystem wird aus drei Quellen gespeist (Abb.2.16):

a) b) c)

Abb.2.14 Anordnung der Faserb0ndel im desmodontalen Raum anhandlabiolingualer (a), mesiqdistaler (b) und horizontaler (c) Querschnitte durchuntere Schneidezdhne.h = gingivale Fasern;lt = transseptale Fasern; 1 -,zementoalveolire Faser60ndel am Alveolarknochenkamm; 2 = horizontale,

lingual

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l. Aste der ins Foramen apicale eintretenden A. dentalis zweigen im periapikalenDesmodont ab, ztehenim Desmodont nach koronal.

2. Aste der Aa. interalveolares und der Aa.interradiculares3. Aste der supraperiostalen Arterien

Alle diese Gefti$e bilden ein merhheitlicheinschichtiges, die gesamte Zalnw:rz;elkorbartig umgebendes Netz.Nerven: Das Desmodont wird von zwei 1Nervenfasergruppen innerviert, de4i enigen,die dem sensorischen(Schmerz und Druck)und denen, die dem autonomen Systemangehdren.

gingivalerVenolenplexus

GefiiBkorb

suprperiostalArHien (c),

S€itendste derAltaiddentali

(a)

- 1a. \

AaundAa.

Erneuerung desmodontaler Fasem :

Das desmodontale Fasersystem ist nachAbschluB der Entwicklungsvorg?inge unddes Zahndurchbruches kein statischesSystem, sondern unterliegt einer stiindigenErneuerung (turnover). Sowohl wtihrend,als auch nach AbschluB des Zahndurchbruches wird die Fibroblastenpopulation

Abb.2.16 Blutversorgung des Zahnhalteapparates, die aus 3 Quelletgespeist wird: Asten der apikal ins Desmodont eintretenden A. dentalis (alAsten der innerhalb des Spongiosa des Alveolarfortsatzes und der interdentalen Septen verlaufenden Arterien (b), Asten der supraperiostal verlaufenderArterien (c) (nach McPhee u. Cowley)

des Desmodonts durch anhaltende Zellteilung laufend erneuert.Die Fibroblasten sind haupsiichlich fiir die Synthese des Kollagens und der bindegewebigenGrundsubstanz verantwortlich. Kollagenumsatz bedeutet kontinuierlichen Abbau alterFibrillen und ihren Ersatz durch gleichzeitige Synthese neuer Fibrillen, ohne dass dabei dieGewebestruktur verdndert wird. Die Kollagenabbaurate und die Kollagenneubildungsratemtissen im Gleichgewicht stehen.

M U N D S C H L E I M H A U T

Die Mundh0hle ist kontinuierlich von Schleimhaut ausgekleidet, die im Bereich desLippenrotes in die Der-mis und am Isthmus faucium (Rachenenge, gebildet von den hinterenGaumenbdgen) in die Schleimhaut des Pharynx tibergeht. Das Epithel der Mundschleimhautist zum Teil ektodermaler (Lippen, Vestibulum, Gingiv4 Wangen, Gaumen, Mundboden),zum Teil entodermaler (Zunge) Herlcunft.Klinischtopographische Einteilung :Die Mundhrihle (das Cavum oris) wird durch die Alveolarforts?itze und Zahnreihen des Ober-und Unterkiefers in 2 R?iume aufgeteilt. Der kleinere, das Vestibulum oris, wird vorne vontrppen- und Wangenschleimhaut, und hinten von der Alveolarschleimhaut, der Gingiva undden labialen und bukkalen Zahnoberfliichen begrenzt. Der grriBere Raum, die eigentlicheMundhOhle (Cavum oris proprium), ist anterior und lateral von den lingualen und palatinalenZahnoberfliichen und der Gingrv4 kranial von Zungen- und Mundbodenschleimhaut undposterior-lateral von den Gaumenbdgen und Tonsillarnischen umgeben.Manrmterscheidet:MastikatorischeSHimGebietderfreienGingivaunddesha*enGaumens, a u s k I e i d e n d e SH, sowie s p e z i a I i s i e r t e SH am Zungenriicken

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Die Gingiva ist nicht nur ein Teil der Mundschleimhaut, sondern verkOrpert auch dasmarginale Parodont und wurde daher bereits beschrieben....WH :Das marginale Parodont oder die Gingiva ist ein Teil der Munschleimhaut undgleichzeitig des Zahnhalteapparates. Es bedeckt die koronalen Abschnitte desAlveolarfortsa9es, iiberzieht den Alveolarknochenkamm und die interdentalenKnochensepten trnd umschlieBt den Zalrnhals. Als Teil des Zahnhalteapparates triigt es zurVerankerungder Zi*ne im Alveolarknochen bei. Als Bestandteil der Mundschleimhaut bildetes eine denZahrhals umschlieBende eptitheliale Manschette (Saumepithel), die sich derZahnoberfliiche anheftet und damit die Kontinuitiit der epithelialen Auskleidung derMundhcihle wahrt.Die freie Gingiva bedeck(mit dem Saumepithel) den zervikalen Schmelz,sie endet koronalamZahnfleischsaum und apikal an der grngrvalen Furche(diese liegt an der Scltmelz-Zement-Grenze).Sie kann ohne nennenswerte Kmft von der ZabnoberflSche geldst werden.Die befestigte Gingiva wird koronal durch die gingivale Furche begrenzt und geht an dermukogingivalen Grenzlinie in die SH iiber(am harten Gaumen fehlt die befestigteGingivahier geht die SH gleich in die freie Gingiva iiber)...

I .Orales GingivaepithelDas orale Gingivaepithel besteht aus 4 ineinander tibergehenden Schichten, dem Stratumbasale, Strafum spinosum, Stratum granulosum und Stratum corneum.Das Stratum basale liegt der Basallamina auf welche Epithel und Bindegewebe trennt. DieBasalzellen sind mitotisch altiv und unterhalten die Epithelerneuenrng. Das Stratumspinosum ist variabel breit, und enthiilt die sich differenzierende Population epithelialerZellen. Das Stratum granulosum enthdlt nur wenige Zellen.Ihr Zytoplasma weistKeratohyalingranula auf. Das Stratum corneum bildet die oberfliichlichste Lrye, ist variabeldftk und besteht aus stark abgeflachten Homschuppen, deren pyknotische Keme in denmeisten F?illen noch sichtbar sind. Alle Epithelzellen sind durch Desmosomen undnexusartige Verbindungen (Gap junctions) miteinander verkntipft. Tochterzellen, die durchTeilung der Basalzellen entstehen, wandem durch die 3 iibrigen Straten zur freienEpitheloberfliche und werden dort abgeschilfert. Die Teilungsrate entspricht derExfoliationsrate. Auf ibrem Weg machen die Zelleneinen Differenzierungsproze8 durch, imFalle des oralen Gingivaepithels die Verwandlung in eine meist noch kemhaltigeHornschuppe. Gleichzeitig mit dem intrazelluliir ablaufenden Differenzierungsvorgang iinderndie Zellen ihre Gestalt und werden grd8er. Wfihrend Basalzellen kubisch- oder siiulenartiggeforrnt sind, flachen sie sich im oberen Stratum spinosum und Shatum granulosum immerstiirker ab.Der Sprung in die Verhornung kann mehr oder weniger weit geraten, d.h. dass man je nachder Vollstiindigkeit der Verwandlung 3 Keratinistionsgrade unterscheiden kann, dielichhnikroskopisch durch ein unterschiedlich stnrktutiertes Stratum corneum charakterisiertsind.

l. Orthokeratinisation: das homogene Stratum corneum besteht aus sehr flachen, dichtaufeinander gelagerten Hornschuppen, die keine Zellkerne enthalten.

2. Parakeratinistion: das homogene Stratum corneum besteht aus flachen Hornschuppen,die starkpyknotische Kerne und Reste zytoplasmatischer Organellen enthalten.

3. Unvollstiindige Parakeratinisation: das Stratum comeum ist inhomogen und bestehtaus2 Zelltypen, die gelegentlich zwei tbereinandergelagerte Schichten bilden: dererste Zelltyp gleicht der Homschuppe eines parakeratinisierten.stratum comeum; derzweite Typ ist eine kernhaltige ZelTe,die ohne Verwandlung zueiner Hornschuppe indas Stratum corneum und an seine Oberfl6che gelangt zu sein scheint.

Das orale Gingivaepithel ist nur selten orthokeratinisiert (etwa 20 bis 3ff/o der Feille).

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Am haufigsten wird Parakeratinisation (etwa 50-70% der F?ille), weniger h6ufig und nur imBereich der,,freien" Gingiv4 unvollstiindige Parakeratinisation beobachtet (etwa 7-l0Yo der t-Ftille).Je normalero d.h. je entztindungsfreier die Gingiva ist, desto hiiufiger und durchgiingiger weistdas orale Gingivaepithel Para- , ja Orthokeratinisation auf.Das orale Gingivaepithel enthiiltstets eine Reihe nichtepithelialer Zellen (Melanozyten,Langerhans -Zellen, Merkel-Zellen und kleine Lymphozyten).Melanozyten sind im Stratum basale lokalisiert. Melanozyten bilden melaninhaltige Granul4die Melanosomen.Eine starke, epitheliale Anhdufung solcher Granula, vorwiegend im Stratum basale, trittklinisch als diffirs-brtiunliche Verftirbung (Pigmentierung) der Gingiva in Erscheinung.Langerhans-Zellen: Diese Zellenentstammen dem Knochenmark und gelten als modifizierteMonozyten. Sie funktionieren als antigendarstellende Zellenund dtirften daher im Rahmenvon Immunreaktionen in der Mundschleimhaut eine Rolle spielen.Merkel-Zellen: operieren als sensible Rezeptorzellen (Mechanorezeptoren) fiir die Tast- undDruckperzeption.Das orale Gingivaepithel und die Lamina propria sind zapfen- und leistenartig ineinanderverzahnt. Dieses Zerkliiftungsmuster ist im Bereich der den Alveolarfortsatzbedeckenden, \__befestigten Gingiva am stiirksten ausgeprdgt . Die eigentliche Grenzfliiche zwischen Epithelund Bindegewebe wird durch eine Basallamina gebildet.Das subepitheliale Bindegewebe der gingivalen Schleimhaut ist derb, zell- undkollagenfaserreich. Zahlreiche Fibroblasten, Mastzellen und extravaskultir lokalisierteLeukozyten bev6lkem das Gewebe.Die schlaufenartig geformten Kapillmsprossen strahlen in die einzelnen Bindegewebspapillenein. An den Enden der Bindegewebspapillen sind komplex gebaute (Meissner'sche undKrause'sche K6rperchen) sowie freie Nervenendigungen lokalisiert. Das Netzwerk derkollagenen Fasem und Faserbtindel, strahlt in das Wurzelzement, das Periost und in dieOberfliiche der 6u8eren Knochenplatten der Alveolarfortshtze ein. Die gingivale Schleimhautist datrer unverschieblich an der Knochenoberfliiche befestigt. Eine Submukosa ist nichtvorhanden.

2.Alveolarschleimhaut

Die gingivale Schleimhaut geht an der mukogingivalen Grenzlinie in die Alveolarschleimhauttiber. Letztere existiert nur im Bereich des Vestibulum oris und erstreckt sich von dergirlandenftirmigen mukogingivalen Grenzlinie bis an den Grund der Umschlagfalte (Fornix)des Vestibulum . Diese Schleimhautregion ist beweglich und von ihrer Unterlage begrenztabhebbar. Sie ist von dunkelroter Farbe und besitzt eine glatte Oberfldche.Das Epithel der Alveolarschleimhaut ist giinzlich anders struktuiert. Es ist mehrschichtiggebaut, bildet kein Strafum corneum und besteht aus dem Stratum basale, dem Stratumfilamentosum und dern Stratum distendum. Die Abflachungder Zellenerfolgt erst im ?iuBerenttrittel des Epithels und ftihrt zu aufSerordentlich dtinn,,ausgewalzten", sh flach gefonrrtenZellscheiben (Stratum distendum), die streckbar sind und an der freien Oberfliicheabgeschilfert werden.Im Stratum filamentosum und im Sfiatum distendum findet sich ein relativ homogenverfitztes Netzwerk von einzeln-verstrickten Keratinfilamenten, die 50-650/o des Zytoplasrtaauftillen die nicht chemisch zu Horn verwandelt werden. . .iDer Kem bleibt erhalten. ---,'

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Das Epithel der Alveolarschleimhaut enthilt aniiblicher Stelle ebenfalls Melanozyten,Langerhan s-Zellen, Merkel-Zellen und kleine Lymphozyten.Der Ubergang vom Gingivaepithel in das anders stukturierte Alveolarschleimhautepithelerfolgt abrupt wenn das Gingivaepithel orthokeratinisiert, aber nur allmtihlich, wenn dasGingivaepithel parakeratinisiert ist. Mit dem Epithelcharakter ?indert sich auch die Epithel-Bindegewebsgrenzfliiche und die Stnrkttrierung des Bindegewebes. Die Ubergangszone istetwa 0,6- l,8mm breit .Die Lamina propria der Alveolarschleimhaut bildet ebenfalls einen Papillarkdrper, dessenPapillen jedoch weit weniger dicht als in der angewachsenen Gingiva angeordnet sind.Die Epithel-Bindegewebsgrenzfliiche selbst wird wiederum von einer Basalmembrancharakterisiert.Das Bindegewebe der Alveolarschleimhaut besteht aus der oberflSchlich lokalisierten Laminapropria und der tieferen Submukosa, die beide sehr dtirur sind. Die Lamina propria ist durchlocker verteilte, kollagene Fasern und ein subepitheliales Netzwerk elastischer Faserncharakterisiert. Am Ubergang der Gingiva in die Alveolarschleimhaut tritt dernnterschiedliche Charakter des Bindegewebes beider Regionen deutlich nttage: Das elastischeFasernetz beginnt bzw. endet immer auf der Hrihe der mukogingivalen Grenzlinie und istdaher das verlEisslichste Kriterium ftir die histologische Definition dieser Grenze.Die Submukosa enth?ilt neben einem ebenfalls sehr locker angeordneten, kollagenen undelastischen Faserwerk zahlreiche GeftiISe und stellenweise kleine Pakete von muk6senDrtisenzellen. Sie ist tiber wenige kollagene Faserbiindel nur lose am Periost desKieferknochens verankert. Aus diesem Grunde und wegen ihres Reichtums an elastischenFasern ist die Alveolarschleimhaut gegen ihre kndcherne Unterlage verschieblich, von ihrabhebbar und im hohem MaBe verformbar.

3. Lippen- und Wangenschleimhaut:

Die das Vestibulum oris anterior und lateral zwischen oberer und unterer Umschlagfalteauskleidende Lrppen- und Wangenschleimhaut geht einerseits in die Alveolarschleimhaut,andererseits in das Lippenrot tiber. Sie besitzt eine glatte Oberfl?iche, ist blassrot geftirbt undeinheitlich stukturiert.Das Epithel der Lippen- und Wangenschleimhaut ist etwas doppelt so dick wie das derGingiva" derAlveolarschleimhaut oder des harten Gaumens und iihnelt strukturell dem derAlveolarschleimhaut. Es besteht aus 3 Schichten, dem Stratum basale, Stratum filamentosumund Statum distendum (in der Lrppe wird die mittlere Schicht auch als Stratum hydrosumbezeichnet).Die Basalzellen des Lrppen- und Wangenepithels werden von einer BLM unterlagert. Die L.p.bildet Papillen die dichter als in der Alveolarschleimhaut jedoch weniger dicht als in derGingiva angeordnet sind.Die Lamina propria der Lippen- und Wangenschleimhaut ist diinn und besteht aus einemlockeren Bindgewebe, das zahlreiche elastische Fasern enthtilt. Z,ahbeichlymBhozyten undMakrophagen finden sich in der L.p.. Die SM enth?ilt Fettzellen und zahlreiche mukdseDriisen.Das Fasergeriist der L.p. ist mit Sehnen der mimischen Muskulatur verbunden, daher machtdie Schleimhaut die Kontraktionsbewegungen der Mundhdhle mit.

4. Gaumenschleirrhaut

Der Gaumen gliedert sich in 2 Abschnitte. Der harte Gaumen geht in den weichen tiber, dieserbildet die Uvula und l6uft in die Gaumenb0gen aus.

4 l

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Das Epithel des harten Gaumens besteht aus 4 Schichten und entspricht im wesentlichen derder oralen Gingivaepithels.Das Epithel des weichen Gaumens besteht aus 3 Straten (basale, filamentosum, distendum)und ist iihnlich wie das Wangenepithel stnrkturiert.Die L.p des harten Gaumens bildet einen sehr regelmtissig gestalteten Papillarkdrpero imBereich des weichen Gaumens sind die Papillenweniger dicht.

5.Mundbodenschleimhaut

Das Epithel der Mundbodenschleimhaut ist dreischichtig (Str.basale, Str.filamentosumo Str.distendum).Die sehr dtinne L.p. bildet kleine Papillen, sie besteht aus lockerem kollagenfaserarmenBindegewebe und enth?ilt zahlreiche elastische Fasern. In der Tiefe liegen seromukd'seDrtisen.

6.Zungenschleimhaut

EpiglottismedianeEpiglottisfalte

Tonsillalingualis

Tonsillalinoualis

IDie Zunge hat vielerlei Funktionen unter ronsittaanderem transportiert sie Speisen, dient palatina

der Sprache, ist ein Sinnesorgan, durch i:,iii::die Bindegewebspapillen der Oberfliiche .su-lcus.erh:ilt sie Tast- und Geschmacks 't#rrdis"

r Tonsilla ,

I nalatina !I

- Tonsilla Ilingualis I

- Papilhe Ivallatae

II

Papillae I- filiformes I

- Papillae Ifoliatae I

f b

Papillae I

:::::::: Irgenwurp-l i Idix) ! |rgenr0cken! J

empfindung - auBerdem fiirdert sie denSchluckakt.Apex und Corpus, die die forderen zvreiDrittel der Zunge einnehmen" liegen imCavum oris, die Radix liegt im Pharynx.Corpus und Radix gehen am Sulcusterminalis ineinander iiber.Die dorsale Zungenschleimhaut wirddurch den V-frrmigen Sulcus terminalis(Abb.6.4) geteilt. Die Schleimhaut derZungenwurzel tiigt lymphatisches Gewebe.

Papillaefiliformes

medianerSulcus (Septum)

Papillaefungiformes

:ZugenwurFJ(Badix)

b:Zui(Dorsum)

Abb.6.4 StruKurrelief der dorsalen Zungenoberfldche einschlieBlich der Zun-genwuzel (nach Btoom u. Fawcett)

Schichten der Zvnge: am Zungenriicken hat man ein geschichtet unverhorntes Plattenepithelmit den spezifischen Papillen, darunter L.p., dann die Aponeurosis linguae (ein geflechtartigeskollagenes Bindegewebe), dann Muskulatur (Fasenichtung in alle Raumrichtungen

dann wieder L.p., dann wiede geschichtet unverhorntes Plattenepithel mitPapillen- aber nicht die spezifischen Papillen wie am Zungenriicken.Es gibt auch Driisen an der Zungenspitze - die gemischte (Nuhn) am Zungengrund und reinser6,se Drtisen @bnersche Spiildriisen).

Pap. filiformis: sie sind an der Spitze verhornt und fadenftirmig,man findet sie tiber demZungenriicken versfreut - Tastempfindung ist ihre Aufgabe - in ihnen findet manMeissnersche Tastk6rperchen.Pap. fungiformes - piffiirrrig, kdnnen teilweise auch verhornt sein, sie sind seltener und losezw. den P.filiformes singestreut, kdnnen Geschmacksknospen" Mechano- undThermorezeptoren tagen.Pap. foliate - beim Kind und Kaninchen" Geschmacksknosperg sie sind blattftirmig undkommen am seitlichen Zungenrand vor.

AXeXlinguasl

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Pap. vallatae - oder circumvallatae, weil ein Graben sie umgibt., sie kommen amZtrngengrund vor (am Rand des Sulcus terminalis)

Immunologisches Abwehrsystem

Die Mundhdhle bildet den Eingang in den gastrointestinalen Trakt (Nahrungleitung), der sichim Pharynx mit dem Respirationstakt (Luftleitung) kreuzt. Infolge Nahnrngsaufrrahme,Lufteintitt und bakterieller Besiedelung von Zahn- und Schleimhautoberfl?ichen und derMundfltissigkeit, werden die die Mundhdhle umgebenden Gewebe kontinuierlich durch vonauBen eindringende und bereits intraoral etablierten Viren, Bakterien und Pilzen bedroht.Dieser Bedrohung setzt der Organismus eine vielfiiltige Abwehr entgegen, die unter normalenBedingungen auBerordentlich wirksam und erfolgreich ist.

Lymphoepitheliales Organe und Gewebe

Ihnen gemeinsam ist ein Grundgewebe aus Lymphozyten, Retikulumzellen (retikuliirenFibroblasten) und Epithelzellen.-dieses Gewebe heiBt Lymphoretikuliires Gewebe, es kommtvor in einem Organ mit Kapsel oder als Anh?iufung von diffirsem lymphatischen Gewebe.Primiires lymphatisches Gewebe : hier differenzieren sich die Lymphocyten und reifen zufunktionellen Efektorzellen(T-Lymphocyten im Thymus und B-Lymphocyten in der fetalpnLeber und im Knochenmark. gifur) ,/rt)- rc^Sekundiire Lymphatische Organe( Lymphknoten und Tonsillen,Milz und Peyer'sche Plaques inMagen Darrnhakt) Hier reagierendie Lymphozyten miteinander undmit den Antigenen .Lymphatische Follikel : sindkndtchenftirrnige Ansammltrngenvon Lymphozytenim retikulilrem srGewebe. Primarfollikel - kleina u,*" _=-_Lymphocyten sind gleichmiissig .,,,...-- n,verteilt. Sekundiirfollikel - sie

-' n i'

haben ein helles Reaktionszentrum t lv 4- x vund einen dunklen Randwall .Im , ,,--.---.--ffi,,it'tiliiffiiiiLlf,

n lv

Keimzentrum liegen aktivproliferierende B -Lymph ozyten,Makrophagen (Antigen-priisentierende Zellen) imRandwall kleine ruhende T-Lymphozyten

Tonsillen

Die Tonsillen (Mandeln) befinden 'w

\:% w ifsich am Ubergang der Nasen- und s

Mundhohle in denPharynx. Manunterscheidet die Tonsilla lingualist- Abb.7.2 schematischer euersctrnitt einer Tonsira paratina zeigt die ineinan-die paarigen Tonsillae palatinae und gel veaahnten Krypten- (1. bis S.ordnung, [l-v] uid septenslster" ir. oi"die unpaare ronsilla pharynsea vo" 1"3!1"r!in;,ij-l?; $if,'J$f",X)",i",,-#1,:flfi?,J,li"Uffl;:SU::lt gldiffirsem lymphatischem Gewebe, S.vqrrri"irtnJ Gt, ;ilffitennahe Anordnuns der sekunddrfoltiket (sf, rot),

die lymphoide lnfiltration des Kryptenepithels (rot punktiert) und das n'"nfoni-kutiire lymphatische Gewebe (lS) (nach Fioretti\

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das in den Seitenwiinden des Pharynxlokalisiert ist. Tonsillen undlymphatisches Gewebe des Rachens bilden in ihrer Gesamtheit den lymphatischenRachenring (Waldeyerschen Schlundring).Die Tonsilla lingualis besteht aus insgesamt erwa 30-100ly4phatischen Einheiten (Bzilgen),die tiber die Oberfliche der gesamten Zungenwurzel zwischen Sulcus terminalis undEpiglottis verteilt und als flache Erhebungen makroskopisch sichtbar sind. Jede Einheitbesteht aus einer zentralen Krypte (die Leukozyten, abgeschilferte Epithelien, Speisepartikelund Bakterien enthiilt), deren epitheliale Wand von lymphatischem Gewebe umgeben ist.Eine dtinne, bindegewebige Kapsel faBt das lymphatische Gewebe zusiunmen. Die Tonsillaepalatinae (Gaumenmandeln) liegen beiderseits lateral der Zungenwurzel zwischen denGaumenb0gen.Die einzelne Tonsilla palatinabesteht aus einem baumastargigen Kryptensystem,lymphatischem Gewebe und einer derben, gpt abgrenzbaren, bindegewebigen Kapsel, dieseptenartig ins lymphatische Gewebe zwischen den Kryptengfingen einstrahlt (Abb.7.2). DasEpithel der Schleimhaut zwischen den Gaumenbdgen ist 3schichtig gebaut. Die Kryptenenthalten in variablen Mengen abgeschilferte Epithelien, Zelltrtimer, Speisereste, Leukozytenund Bakterien. Ausftihrungsg?inge derperitonsilltir gelegenen Schleimdriise miinden nicht amKryptenboden, sondern an der Oberfliiche der peritonsilliiren Schleimhaut.Die Tonsillapharyngea (Rachenmandel) liegt am Dach des Pharynx hinter den Choanen. Statttiefer Krypten finden sich nur flache Buchten,sie ist teilweise von einem mehrreihigenFlimmerepithel bedeckt. Eine derbe, gut abgegrenzte Bindegewebskapsel, von der Septenausgehen, umgibt das lymphatische Gewebe, welches zatrlreiche Lymphfollikel enthiilt. DieKapsel grenrt an ein lockeres subtonsill?ires Bindegewebe, in das kleinere Pakete muktiserDr0sen eingelagert sind.

Speicheldrtisen

Gr. Glandula parotis, Gl. Submandibularis, Gl. SublingualisMan kann histologisch unterscheiden zwischen mukdsen und serOsen Driisenendstticken.Mukdse Endstiicke - Querschnitt, deutliches Lumen, deutliche Znllgenzerr, platte Keme ander Basis .Serdse - undeutliches Lumen, undeutliche Zellgenzenund runde Kerne an derBasis .Dann gibt es noch gemischte (mukos- ser6s)

Lymphknoten

In der Kopf- Halsregion gibt es 7 Gruppen von Lymphknotenstationen.Lymphknotenaufbau .Au$en herum ist eine Bindegewebskapsel, dann gibt es den Bereich wo wir lymphatischeFollikel finden- die Rinde, dann die Parakorticale Znne, dann die Markzone im Zentrum.Die Lymphknoten sind Filterstationen im Rahmen des lymphatischen Systems.Die Lymphegelangt tiber die Vasa lymphatica afferentia in den Lymphknoten hinein und verlauft dann inden Lymphbahnen. Au8en im Randsinus - dann im Intemrediiirsinus, schlieBlich imMarksinus und iiber das Vas efferens aus dem Hilus heraus.Sekunddrfollikel sind aufgebaut wie schon besprochen @eaktionszentrum B-Zellareal undRandwall). Die ParakorticaleZone ist ein eigenes T-Znll-Areal(!!!) des Lymphknotens.Lymphatische Abfltisse: Die submandibuliir gelegenen Lymphknoten sind die ersteKontrollstation.

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Humorale Abwehr: Mundfliissigkeit und AntikOrper:

Die von Lymphozyten und Plamsazellen im Bereich der groBen Speicheldriisen und dermukdsen Schleimdrtisen gebildeten Antikdrper (sekretorisches IgA) werden zusammen mitden Sekreten ausgeschieden. Der stimulierte Parotisspeichel enthiilt durchschnittlich etwa4mg/l00ml IgA, wiihrend IgG und IgM bedeutungslos sind.Das sekretorische IgA iiberzieht mit der Mucinschicht s?imtliche Schleimhautoberfliichen unddiirfte die Adhiisionsfiihigkeit und Infektiositiit oraler Mikroorganismen herabsetzen und eineAntigenblockade und Virusneutralisation bewirken. Praktisch enthEilt das sekretorische IgAspezifische Antik6rper in geniigend hohem Titer gegen eine Vielzahl regelmiiBig in derMundhrihle auflretender Ba*terien, einschlieBlich Streptococcus mutans und ihrer Enzyme.Die unstimulierte Mundfliissigkeit enthiilt auBer sekretorischem IgA auch unterschiedlicheMengen an IgG und IgM, die jedoch iiber die Exsudation von Serum im Rahmen vonEntztindungsprozessen in die Mundhtjhle gelangen. Die hiiufigste Quelle fiir die dem Serumentstammenden oder auch lokal im Entziindungsgebiet (Gingiva) synthetisiertenknmunoglobuline (IgG, IgA u. IgM) ist die Sulkus- bzrv. TaschenflOssigkeit, die durch dasSaum- und Taschenepithel der entztindeten Gingiva diffirndiert. Diese Form der humoralenAbwehr, die mit Entziindungsprozessen gekoppelt ist, dffie, auch tiber die Aktivation desKomplementsystems durch IgG, fiir eine Bakteriolyse, Erulwr'- und Antigenblockade undVirusneutralisation verantwortlich sein.DerAbwehrschftilrke, die durch Immunoglobuline der Mundfltssigkeit gesetzt wird, muB dieWirkung der Speichel- und Schleimdriisenprodukte (der,,Muzine') zltn Seite gestellt werden.Diese muk<isen Glukoproteine bilden einen kontinuierlichen OberflZichenmantel, der dieSchleimhiiute Oberzieht. Sie besitzen Bindungen, die mit Rezeptoren auf epithelialenZelloberfliichen reagieren und sind daher in der Lage, die Adhrision gewisser oralerMikroorganismen kompetitiv nthemmen oder bereits zelladhiirente Mikroorganismen wiederzu l6sen.

Znlluliire Abwehr:

Abwehrleistungen von Zellenkdnnen unspezifischer oder immunologisch spezifischerNatursein. Unspezifische Abwehr ist die Aufgabe von Epithelzellen, neutrophilen Granulozytenund Makrophagen, die alle die Eigenschaft besitzen, Fremdkdrper- einschlieBlichMikroorganismen -zuphagozytieren und zum Teil intrazellul?ir zu verdauen. Diese Art derAbwehr wird stiindig, sowohl unter klinisch normalen, wie akut- und chronisch entziindlichenZustfinden im Bereich der Gingiva (Saumepithel) , in tonsill?iren Krypten und auch dergesamten Schleimhaut, sofern diese traumatisch verletzrund/oder infiziert wird, geleistet.Zellverrnittelte, immtmologische spezifische Abwehr ist eine Funktion von Makrophagen vonT-Lymphozyten, die tiber extravasale Antigenerkennung- und verarbeitung nicht nurimmunologisch spezifische Reaktionen in Gang setzen, sondem auch siimtliche Batterienunspezifischer, pathologischer Mechanismen @ntziindung, Phagozytose, Freigabeprotheolytischer Enzyme durch neutrophile Granulozyten und Makrophagen usw.)mobilisieren und deren Beteiligung an der Abwehr steuern.

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Zahn Prob. 1

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Nell (23.10.2001),,,{bbildungen dienen nur der Verdeutlichung und werden n i c h t gepriift !!!"

lvlan spricht von einem Oberkieferzahnbogen(Arcus dentalis superior und einemUnterkieferzahnbogen(Arcus dentalis inferior)BeimE rwac h s e n e nhabenwirb i s zu 32Ziihtne,das menschliche Gebissbesteht aus8 Schneidezdhnen(dentes incisivii), 4 Eckziihnen(dentes canini) , 8 Priimolaren (oderVormahlz?ihnen) und 12 Molaren (oder Mahbahnen.)BeimMilchgebissgibtesnur20Zi*me:esgibtkeineVormahlziihne(Priimolaren)!Wir haben 8 Schneidezilhne,4 Eckzdhne und 8 Molaren

Nur ganz kurz nt den DURCHBRUCHSZEITEN der 7.Ahna.

Wenn wirnun mit den Milchztihnen beginnen so mu8 man gleich vorausschicken, dass dasungeftihre Zahlen sind, weil es gibt ja Friihzahner und Sptitzahner

Der erste Zahn, der durchbrich\ist der Einser und zwar erfolgt dies ca im 6-8Monat@lternsind ganz gliicklich) ,prinzipiel[ kann dies im Unterkiefer oder Oberkiefer sein, meistens ist esim Unterkiefer. Hin und wieder wird ein Kind auch schon mit dem Einser geboren - was zuStillproblemen ftihrt. Aber im Schnitt brechen die Milcheinser im 6-8 Monat drnch. Dannkommen die Zweier irn 8-12 Monat, dann die Milchvierer zwischen 12-16 Monateno dann erstdie Milchdreier iml6-20 Monat und danrr die Milchfiinfer in20-30 Monat. Vierer und Fiinfersind M i 1c h- molaren.'Wenn

ein Kind bis zum F0nfer bezahntist und es kommt dann im 6. Lebensjahr sowohl imOber als auch im Unterkiefer datrinter ein Zahndurch - so ist es der Sechser! Die Eltemglauben meist ,es wlire ein Milchzahn und er wird deswegen nicht entsprechend gepllegt !Als ndchstes brechen dann die Einser durch im 6-8 Lebensjahr(das sind die Kinderphotos wodieZi$ne fehlen beim Lachen, weil die Milchziihne rausgefallen sind und die Bleibendennoch nicht da)Drittens kommen dann die Zweier im7-9 Lebensjahr.ViertensundFiinftenskommenentwederdieDreieroderdieViererimUnterkiefer.@ntwederoder-kannauchumgekehrtsein).ImOberkief er istesderViererunddannder Fiinfer und dann erst der Dreier .(Wenn ein Kind einen Engstand hat, kann der Dreiernicht mehr durchbrechen- ist dann ein f'aU fiir die Kieferorthopiidie , friiher wurde extahiertheute gedehnt.)Im U n t e r k i e f e r ist der Ftinfer der letzte Zabn der durchbricht(abgesehen von Siebenerund Achter ..) Somit ist im Unterkiefer nicht das Problem des Dreiers gegeben, der nichtdurchbrechen kann ,sondern das des Fiinfers.3,4,5 kommen zunr.9-13 Lebensjahr !Zum Schluss brechen die Siebener durch zwischen ll-l4lebensj abr bzvr.- wenn die Achterangelegt sind - diese ab dem l8lebensjahr.( es ist mdglich dass die Achter entweder garnicht angelegt sind oder schriig liege,n, weil das Kiefer zu eng ist und sie nicht durchbrechenk6nnen.)Nebenbei : es kann auch sein, dass die oberen Zweier nicht angelegt sind(Ist relativ hAufig)Auch die unteren Ftinfer kdnnen nicht angelegt sein. Man versucht dann die Milchziihnesolange wie m6glich zu erhalten !

AUF B A U eines Zahnes ( z.T.Wh- Schedle)

Jeder Zahnhat eine Zahnlaone - Corona dentis . Ein Zahn kann eine oder mehrere Wurzelnhaben * das ist die Radix dentis @adices bei mehreren)- diese endet an der Spitze(Apex).Zahnkrone und die Zabnwwzel werden durch den Zatrnhals(Cervix dentis) , das ist

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gleichzeitig die Schmetz-Zementgrerue, verbunden. Bei den Frontz?ihnen hat jeder ZahneneSchneidekante zum Abbeissen ( Mmgo incisalis).Bei den Eckziihnen sowie bei denPriimolaren und Molaren haben wir Hdcker zu Kauen(Cuspis dentalis) ,die in dieH6ckerspitzen( Apex cuspidis) auslaufen. Ein Tuberculum dentale finden wir beiFrontzilhnen, und zwar vorwiegend bei den Eckziihnen , aber nicht im Labialbereich -sondern lingual DieZalnwwzel beginnt unterhalb des Zahnhalses... wenn wir nunzweiwwzelige Zdhne haben und wir haben die Teilungsstelle der Wurzel sprechen wir voneiner Bifurkation oder Bifircatio radicis dentis; haben wir dreiwurzelige Ziitne so sprechenwir von einer Trifurkation.(Bei einwurzeligenZdhnen haben wir natiirlich nichts) !!!l(Es gibtallerdings die M0glichkeit des einwurzeligenZahnes, wo in der einen Wurzel zweiWurzelkaniile drinnen sind ! Das ist wichtig fiir eine erfolgreiche Wurzelbehandlung ..z.Bhatder obere Sechser in iiber 90Yo zweiKantile in der mesobucalen Wurzel, oft sogar drei !)An der Oberfl?iche haben wir ein Schmelzoberhiiutchen, die sog. Nasmyth- Membran, einedtinne strukturlose Haut, die weggeputzt werden kann und sich wieder bildet.DieZahnwnzel ist von Zementumgeben und je ?ilter der Mensch wird desto mehr Zementlegt sich an die Wurzel an - hat eine praktische Bedeutung -je stiirker der Zement ist, destoschwieriger ist die Extral<tion des betreffenden Zahnes.Das Dentin enthiilt keine Zellen aber die Tubuli dentalis, in diesen Kantilchen verlaufensensible Fasern(was man beim Fr?iserr auch spiirt).Im lnneren haben wir die Pulpenkammer ( Cavitas dentis pulparis). Wir haben eine Kronen-und eine Wurzelpulpa sowie als Ausl?iufer die Fulpah0mer (Cornu pulpae)- dies hat einepraktische Bedeutung -je jiinger der Mensch ist desto h0her gehen die Auslaufer hinauf inRichtung Kaufliiche, somit ist bei einer Liision die Gefahr hriher bei jtingerem Menschendurch PrZiparation die Pulpa zu eniffiren. Je Eilter der Patient ist desto mehr Dentin ensteht unddie Pulpa bildet sich zuriick. Dentin (Zahnbein) und die Pulpa bilden eine funktionelle Einheitbedingt durch die Odontoblasten, weil deren Fortsitze in das Dentin hineinragen

W i c h t i g e N O M E N K L A T U R

Vestibulfir ( vorhofirr?irts) : fiir die vorderen Zihne verwendet- seitlich spricht man von buccal(vome spricht man auch von labial)

Lingual(mundh6hlenwiirts): gilt nur ftiq das Unterkiefer.Palatinal (gaumenwiirts) :gilt nur fiir das Oberkiefer \Der Einfachheit halber- aber nicht korrel<il- spricht man immer nur von lingual ( ,,der innereBereich der Zdhne im Bereich des Gaumens und im Bereich der Zttng€'Coronal ( kronenwiirts)Apical ( wurzelspitzenwiirts)Cervical (zahnhalswiirts)Gingival ( zahnfleischwiirts)Oclusal (kaufliichenw?irts) : gilt nrn ftir Priimolaren und Molaren.Incisal (schneidekantenwrirts) gilt nur fiir Frontziitrre, weil nur die Frontziihne haben pineSchneidekante.Approximal (zum Nachbanahn hin)Mesial und distal :(medial gibt es nur in derAllgemeinmedizin!)Ausgehend von der Stellung dervorderen Zdlme in Beziehung zur Mittelliniebezeichnet man alle ntm Z,alnbogenscheitel(:vorderster,mittlerer punttl gerichtete Zahnhiilften als mesialund alle ntnZahnbogenende gerichteten als distal !!!

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L A G E B E Z T E H U N G E N(Im Prinzip dasselbe wie vorher nur kommt noch die Fliiche dazu)

Facialis vestibularis (die zum Mundvorhof zugewendte Flfiche) usw... Neu ist nur dieFacius contactus (die Kontaktfliiche) :Zi*tne stehen tiber einen Kontaktpunkt(besser:Kontakkeibefliiche) miteinander in Verbindung- diese stellt einen Locus minoris resistentiaedar, wo gerne Karies entsteht ( Zahnseide ist die L<isung !)

K ur z b e z ei c h n u n g e n der Ziihne undZa h n fo rm e I n

Es gibt das alte, leider noch immer verwendete, System nach Zsigmondy(Verwechslungsgefahr) und das neue FDI Schema

Skizzen aus skriptum s68? hierher

Die permanenten ZI$ne werden mit arabischen Ziffem beschrieben, Milchz?ihne mitnimischen Ziffern. Von der Mittellinie ausgehend haben wir 4 Quadranten - wichtig istseitenverkehrtes Denken, man geht vom Patienten aus!!!!! Achtung.Zsigmondy: ,,Hackerln'sndZahl". Je nach Richtung des Hackerls und der Zahlin arabischoder r<imisch !FDI Schema : es wird der erste obere Quadrant mit einem Einser beschrieben, und man fiigtdann den dazugeh<irigenZahndant. z.B.l3 ist rechts oben der Dreier( niemals dreizehnsagen, man spricht es getrennt voneinander) .Der linke obere Quadrant ist 2,links unten ist 3rechts unten isl4.Der rechte obere Milchzahnquadrant ist 5 ...usw .z.B 83 ist im rechtenUnterkiefer der Dreier im MilchgebifS.

U n t e r s c h e i d u n g s m e r k m a I e der Ziilne

Ein FIr. Miihlreiter beschrieb diese Kriterien, die alle Zdhne betreffen und diese Merkrnalesind wichtig fiir die Formenlehre bzw. Anatomie.Es gibt Hauptmerkmale und Nebenmerkmale !!!!H a u p t m e r k m a l e :

1. Winkelmerkmal2. Massen und Kriimmungsmerkmal3. Wurzelmerkmal

l.winkelmerkmal : es ist besonders deutlich an den schneidz€ihnen zuerkennen( merken!!!) Die mesiale Approximalflii.che der Krone (also diernesiale Seitenflache der Krone) bildet mit der Schneidekante einen spitzen

Abb,8

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Winkel.(ca. 90 Grad...),wiihrend die distale Seitenfliiche eher abgerundet ist. Sehr deutlich istdas bei den oberen Einsern zu sehen, auch nochrecht deutlich bei den oberen Zweiern (Dasgibt im tibrigen ein hervorragendes Kriterium ab was ein linker und was ein rechter Einser ist)Die groBe Ausnahme ist 14,24 (wir befinden urs im Oberkiefer) ,,Der oberere Vierer in fastallem verkehrt"

2.Massen und Kriimmungsmerkmal : dieses bezieht sich auf die vestibuliire(vorhofiriirts-grfizlu sehen wenn man auf den Zahnbogen draufschaut) Querwdlbung der Zahnkrone. DieQuerwrilbung der mesialen Kronenhrilfte ist stiirker als distal, d.h. wir haben mesial mehrWdlbung als distal und somit haben wir mesial auch mehr Masse. Ist auch an den oberenFrontziihnen sehr gut zu sehen. Ausnahmen sind udederum.l4,24 ;@inschub Ullig: FSr die Wdlbung nach der Htihe wird auch die BezeicltnungLdngswrilbung oder die W<ilbung im vertikalen Meridian und ftir die Wcilbungder Breite nach die Bezeichnung Querw0lbung oder die Wdlbung imhorizontalen Meridian gebraucht) Abb,e:

KrAmmungsmerkmal

3.Wurzelmerkmal : dieses wird durch die Verlaufsrichtung der Wrirzel charakterisiert- dieNeigung der Wurzelachse ist immer nach distal abweichend (vorwiegend bei einwurzeligen \-oder zweiwurzeligen Ziihnen).Es gibt hier keine Ausnahme. Hat eine groBe Bedeutung beiWurzelbehandlungen und bei Stiftausschachtung! .

N e b e n m e r k m a l e :l.Die mesiale Schmelz- Zemerrtgrerue ist immer steiler gewtilbt(hdher) als die distale und alleSchmelz -Znmentgtetuen, egal ob mesial oder distal werden von vorne(also von denSchneideziihnen) nach hinten ( zu den Molaren) immer flacher. Die mesiale SchmelzZ,ementgrer:ze ist aber egal wie steil oder wie flach sie ist immer noch steiler als die distale,egal bei welchem Zaln. Da gibt es auch keine Ausnahmen.

2.Es gibt den Begriffder mesialen Randleiste(da kommen wir erst dazu bei den Prdrnolaren-aber ivu merken uns gleich : sie ist immer h6'her als die distale, d.h. die Zdhne werden nachhinten nL man kdnnte sagen, immer flacheE ohne Ausnahmen.

3.Es gibt diverse Konvergenzen (,,Zusammenlaufen")nach distal: (glt erst ab den Molaren) d.h. nach hinten zu werden sie schm?ilernach cervikal:. alle Z,alne konvergieren nach cervikal, d.h. sie verjiingen sichn* Z.ahnwurzel, sie werden einfach schm?iler in Richtung Zal'nu,vrzel.

nach palatinal : (oder lingual) Alle ZEihne werden schmiller nach RichtungGaumen oder Zunge. Ausnahmen:16,26,37,47 konvergieren nach buccal

4.Linguale Kronenflucht :( nrn im Unterkiefer vorhanden - ,,lingual")d.h. die Spitze ist nach lingual versetzt, auch die Kautische(OcclusalflZiche)der Seitenztihne sind nach lingual verschoben- die schauen nicht nach raufsondern sie haben eine sehr starke Liingswdlbung.

5.Anatomischer Aquator :das ist die Linie der grriBten Zrlr.xrffererz, der Zahn Abb. ro:Linsuateist dort am dicksten. Sie verliiuft approximal (seitlich) niiher der Kaufliiche oder Kronenfluchrder Incisalfliiche als lingual und labial.

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6.Wenn wir Priimolaren und Molaren haben, haben wir mehrere H6'cker , z.B. beim unterenSechser ftinf H0cker wobei drei buccal sind. Der mesial gelegene (also der weiter nach vornegelegene) von den buccalen ist immer der hdchste, nach distal werden sie dann kleiner.(ist auch klar weil wir ja gesagt haben, dass die Konvergenz nach distal gegeben ist- jetztmufJ mesial der grdBte Hricker sein, sonst wiire es ja umgekehrt)

7.Die mesialen Approximalfliichen sind breiter als die distalen ( logisch weil der Zal:rnwrr:dnach distal ja schmiiler),,Die Nebenmerkmale sind z.T. logische Konsequenzen derHauptmerkmale"

8.Alle lingualen bztv palatinalen Hdcker sind nach distal verschoben - Ausnahme:14,24( Hier ist der palatinale Hdcker nach mesial verschoben, somit haben wir mehr Masse mesial-aber nur bei den oberen Vierem)

9.Die distalen Approximalfliichen ( behifft alle Zilkne) sind immer stiirker konvex ,alsostiirker gerundet als die mesialen- das hat eine Bedeutung fiir den Kontaktpunkt.

S P E Z I E L L E A N A T O M I E D E R Z A H N E

Im Vergleich zu friitreren Propiideutika sind nur mehr folgende MafJe zu lernen :Gesamtli inge(sindDurchschnittwertefi irEuropa)vestibul?ir-bestehendausW u r z e l l i i n g eK r o n e n l I n g eDie Breite mesiodistal und der Durchmesser distolingual sind passee ! !!!

Oberer mittlerer Schneidez ahn 11.21

Gesamtl?in ge 26mm, Kronenliin ge 12,Wurzell?inge ist 14mm.

Facies labialis\- Die incisale Begrenzungslinie(BGl),das ist die

Schneidekante, verliiuft mehr oder wenigergeradlinig(merken). Die cervikale Begrenzungs-linie ist stark bogenftirmig, der Scheitelpunkt istleicht nach distal verzogen- Das gilt bei allencervikalen Begrenzungslinien(Wie erkennt manwo distal ist ? am Winkelmerkmal) Die mesialeBegrenzungslinie verltiuft in einem leicht konvexenBogen, genauer: im incisalen und mittlerenKronendrittel verl?iuft sie ziemlich geradlinig undkonvergiert im cervikalen Drittel zu einem flachenBogen. Die distale Begrenzungslinie ist stiirkergew6lbt, d.h. sie bildet einen stiirker konvexenBogen. Die mesiale und distale BGL konvergierennach cerikal, was klar ist wenn man weiB, dis der Ahb' 11: Zahn I t a tabiat' b patatinal' c approximal' d inzisal

Zalrn sich nach cervikal verjiingt. Die mesiale BGL bildet mit der Schneidekante einen scharfausgepriigten Winkel(stark ausgepriigtes Winkelmerkmal!!!! Frage!) Die Scbneidekante geht

\- distal in einem Bogen in die approximale Fliiche tiber.

ba c

Zahn Prob. 1

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JeEt haben wir nicht nur Begrenzungslinien sondem auch Wiilbungsverh?iltnisse bei jedemZahn....Wir haben beim oberen Einser eine starke L?ings- und Querwdlbung: wenn man vonder Schneidekante draufsieht dann sieht man eine sehr starke W6lbung der vestibuliirenFlEiche, wobei sie distal stiirker abfdllt- durch die mesial stiirkere Wdlbung hat man dort mehrMasse( Massen oder Kr{immungsmerkmal! Beim oberen Einser gatzrr sehen!!! Merken)

Facies lingualis(konekt miisste man eigentlich Facies palatinalis schreiben - bei allen hier wird sie aber alsFacies lingualis beschrieben) Wenn von buccal die Schneidkante geradlinig war, so muB esvon lingual auch so sein, die incisale Begrenzungslinie ist also anneihernd geradlinig. DieSchmelz -Zementgrenzn ist bogenfiirmig, wobei der Scheitel nach distal verzogen ist(ist jabei der vorderen Seite auch so...)Im Prinzip gleich wie von der vorderen Seite sind dieseitlichen Begrenzungslinien schwach gewOlbt, schwach bogenftirmig und wir haben dieKonvergenz der Zahnkrone in Richtung Zahnwwzel- also Richtung Zahnhals. Der ZaInverjflngt sich in Richtung Zahnfleisch, man kdnnte von einem V-fiirmigen Umriss sprechenDie mesiale Begrenzungslinie - hier haben wir das Winkehnerkmal - erscheint liinger als diedistale.ZudenWdlbungsverhiiltrissen : wir haben im incisalen Drittel eine Aushdhlung( konkavhier) diese geht aber in Richtung Zahnhals in ein Tuberculum(Htickerchen) iiber. In demBereich mu8 eine Aush0hlung sein, denn in der Regelzahnung kommen hier die Unterkiefer-Schneideziihne hinein! MerkenEs gibt hier auch eine mesiale und eine distale Randleiste ,wobei die mesiale Randleistel?inger ist als die distale. Wenn die mesiale Randleiste liinger ist muss auch mesial mehrMasse sein. Merken!

Facies approximalis(sowohl von mesial als auch distal gtiltig). Man hat anniihemd eine Dreiecksform, die lingualeBegrenzungslinie ist in ihrem incisalen Drittel leicht konkav im cervikalen Drittel leictrtkonvex, somit hat man einen leicht S-formigen Verlaufl!! merken(passt gut zu vorher mitAushdhlung und Tuberkel....) Aus den ftir alle Zdltne geltenden Nebenmerkmalen ist bereitsersichtlich,dass die mesiale Approximalfliiche breiter ist als die distale.Wdlbungsverhdltrisse : wir haben eine konvexe Wtilbung in Liings- und Quenichtung, alsoeine leichte Ausbuchtung. Die distale Fl?iche ist stiirker gewOlbt als die mesiale (ist einNebenmerkmal und kommt bei jedem Zalnvor).Die stiirkste W0lbung beider Seiten liegenknapp unterhalb der Schneidekante- hatBedeutung,weil diese stdrkste Wtilbung bedeutetdass dies der Kontaktpunkt zum Nachbarzahn ist.

Die WtrzelWir haben hier nur eine ! Der Wurzelquerschnitt ist rund bis ovaldr(leicht zu extrahieren) undwir haben - als Hauptnnerkmal - die Achsenabweichung der Wurzel nach distal.

Oberer seitlicher Schneid ez ahn.l2,22

Gesamtlfinge 23mm,Liinge vestibul?ir l0.5mm, Wurzel l2.5mmDie Zweier oben sind dhnlich den Einsern, sie sind nur zarter(kleiner) und etwa schmiiler.

Facies labialisBegrenzungslinien : nran hat wieder ein deutliches Winkelnerlural, die SchneidekanteverlEuft wieder geradlinig, die Schmelz - Zementgrenze ist bogenftirmig(bis jetzt ist alles wie

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beim Einser) -jedoch sind die mesiale und distaleBegrenzungslinie stiirker als bei llund 21 .Wie bei allenZi*nen haben wir eine Konvergenznach cervikal. Wdlbungsverh?iltnisse: man hat einestarke Quer und Liingsw<ilbung., somit mesial mehrMasse, Kr.{immungsmerkmal, Winkelmerkmal,Massenmerkmal ist gegeben ! !

Facies lingualisNattirlich ist die Schneidekante geradlinig, die Schmelz-Zementgrerue bogenfiirmig und der Scheitelpunliil nachdistal verzogen( wie beim Einser) ,ebenso dieKonvergenz nach cervikal . Die mesiale Begrenzungslinieist l?inger und stiirker geneigt wie die distale und wir habenmesial mehr Masse. Die mesiale und die distaleBegrenzungslinie sind fast geradlinig oder schwach gewdlbt.Die V/6lbung ist iihnlich dem Einser oben. Wirhaben eineAushdhltrng in der Mitte die zervikal von einem Tuberculumgezieftwird und mesial so wie distal haben wir Randleisten, die allerdings schwachausgepriigt sind(erinnere: die mesiale Randleiste ist immer h<iher als die distale, somit muBauch die mesiale BGL liinger sein) .Es gibt hier noch den Begriff des Foramen caecum - eintief eingezogenes Grtibchen in dem gerne Karies entsteht.

Facies approximalisSie ist stiirker gew<ilbt als beim mittleren oberen Schneidezahn und die linguale Fltiche bildeteine leicht S-fiirmige Kurve. Die Schmelzlementgrenze ist(iihnlich wie beim oberenEinser) V-fiirmig,also noch sehr stark gewrilbt. Die distale Seitenfliiche ist immer stiirkergew<ilbt als die mesiale (Nebenmerkmal) .Mesial hat man mehr Masse.

Die WurzelWir haben immer noch nur eine Wurzel lDer Wurzelquerschnitt ist rund bis oval( wie beimEinser) und wir haben ein Abweichen der Wurzelachse nach distal(Normaleswurzelmerlcnal !)-aber auch nach palatinal(gro8e Ausnahme-merken!)

Die unteren Schneideziihne 31.41 32,42

Die unteren mittleren Schneidezdhne sind die kleinsten im K<irper und formbestiindigsten, dieseitlichen sind eine Spur grd8er. DD ( Unterscheidungsmerkmal von einem zum anderen):DerSeitliche ist breiter und liinger als der Mittlere und er hat auch ein deutlicheresWinkelmerkmal als die Mittleren.Mittlere : Die Gesamtliinge ist 22, die Liinge vestibultir (die Krone) ist 9mm ,die Wurzel ist13mm.Seitliche: Die Gesamtliinge ist 24mm, die Krone ist lOmm und die Wurzel 14mm.

Facies labialisBegrenzungslinie : die Schneidekante ist geradlinig!(merken), ebenso verlaufen die seitlichenKronenrdnder in Richtung Zahnhals nicht sehr schriig hinunter und somit ergibt die Schmelz-Z'ementgrenze ein nach oben offenes ,,spitz ovales U*!!!(merken) Beim mittleren unteren,

Abb. | 2: Zahn 12 a lobial, b palatinal, c approximal, d inzisal

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a cbAbb. 13: Zahn 4l a labial, b linguol, c approximal, d inzisol

Schneidzahn sind beide seitlichen Fliichen ungeftihr gleich lang(rnerken),beim seitlichenunteren Schneidezahn ist der distale Schenkel etwas kiirzer.(Passt gut in unser Schema dassdieZiilme nach hinten zu schmAler und kleiner werden)Wtilbung : das Winkelmerkmal ist beim unteren Mittelschneidezahn schwach ausgepriigt undkaum erkennbar ,beim ntreiten ist es schon etwas besser .Man hat nur eine schwache Liingsund Querwdlbung (schauen im Spiegelblick abgeplattet aus)Wir haben aber bereits die linguale Kronenflucht - die Spitze ragt im Pirrrzip zur Ztngelin.(Die linguale KronenJlucht ist im Oberkiefer n i c h t vorhanden --nur im Unterkiefer ).

Facies lingualisDie Schneidekante ist natiirlich wieder geradlinig, man sieht zarte Randleisten, mesial unddistal liegt die Begrenzungslinie eher geradlinig,aber wir haben trotzdem eine Konvergenznachzervikal und wirhaben ein zartes Tuberculum dentale welches in die Randleistentibergeht(das Tuberculum gibt es prinzipiell bei allen Frontziihnen immer lingual bnv.palatinal und es geht immer in die Randleisten iiber)

Facies approximalisDie Wdlbungen der Approximalfliiche sind relativ flach soda8 die linguale Fliiche annfierndrechtwinkelig zur approximalen Fliiche steht. Die labiale Begrenzungslinie ist flaclr, es sindkeine starke Quer und Ldngswtilbung vorhanden und die linguale Begrenzungslinie muBwieder S-fiinnig sein, weil ein Tuberculum vorhanden ist.

Die WurzelWir haben eine Wurzel ,diese ist approximal ein bisschen zusammengedriickt, sodaB einbiskotenftirmiger Querschnitt entstehen kann!(Merken) Obwohl wir an der Front sind kann eseventuell zwei Wurzelkaniile geben!(merken)

ObererEckzahn 1323

Er ist der grdBte Zahn t Gesamtl?in ge 29mm, Kronenliinge l lmrn , Wurzelliinge 1 8mm.Wir finden nun keine Geradlinigkeit mehr , sondern eine Spitze (die bei Stress abgekautwerdenkann)

Abb. l4: Zahn 42

Zahn Prob. 1

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Facies labialisDie mesiale approximale Begrenzungslinie ist liingerund weniger gebogen als die distale, beide gehen aufeine Hdckerspitze zu, die eine leichteMesialverschiebung hat, d.h. wir haben mesial mehrMasse. Die Kronenspitze hat einen Winkel von ca 90Grad!(merken)- wenn die Spitze leicht nach mesialverschoben ist dann ist ein Schenkel kiirzer und einerliinger. Im Prinzip ist das ein normales Massenmerkrnalbeim oberen Dreier.Wdlbung :man hat eine leicht konvexe W<ilbung undvon der Hdckerspitze eine Ltingsleiste in Richtungcervikalen Bereich - eine Mittelleiste, diese teilt dieLabialfliiche in einen mesialen und in einen distalenBereich(merken): die mesiale Facette ist schmiiler( Kronenspitze ist ja auch nach mesial verschoben ),dafiir ein bisschen liinger, die distale ist breiter undkiirzer.(DD zum unteren Dreier - weniger Facettierung, weniger ausgepriigte Liingsleiste)

Facies lingualis (palatinalis)Wir haben natiirlich auch hier die charakteristische Spitze der Schneidekante * ca. 9OGrad.Die mesiale und distale Begrenzungsfliiche laufen in einem leichten Bogen., wobei diemesiale Begrenzungslinie liinger ist als die distale.( Die Bogentinie der SchmelzZementgrenze ist leicht nach distal verzogen, wenn der Scheitelpunkt leicht nach distalverschoben is! so ist nattirlich die distale Linie kiirzer ) Die distale ist aber auch stiirkergewtilbt als die mesiale.(ist in den Nebenmerkmalen verankert) Man sieht natiirlich auch dieleicht nach mesial verschobene Hdckerspitze.Wdlbung : beim oberen Dreier haben wir zvrei krdftige Randleisten(merken) und ein kriiftigesTuberculum, das jedoch nicht stark vorgewrilbt is(merken) .Die mesiale Randleiste ist liinger,distal ist sie kffrzer aber stiirker gewrilbt(siehe vorher).Vom Tuberculum ausgehend habenwir eine starke Miffelleiste ,die die Facette in mesial und distal teilt .Die Mittelleiste sehtgenau zur Hockerspitze nt, die eben 9OGrad ist

Facies approximalisDie Wdlbung ist stiirker als bei den Schneideziihnen, die Konvergenz nach lingual undcervikal wissen wir(siehe friiher)Die Approximalfliiche hat anniihernd Dreiecksform(merken!)Man sieht auch das Tuberculum relativ massiv aber nicht stark vorspringend. Die labialeBegrenzungslinie ist deutlich konvex, die linguale Begrenzungslinie eher gestreckt ,wir habenein ,, zartes S*(w?ire des Tuberculum stiirker vorspringend ,w?ire das S stiirker. Wiire!!Merken!) Man merkt schon, dass die cervikale Begrenzungslinie leicht flacher wird( imVergleich zu oberen Einsern...) Die distale Aproximalfliiche ist kleiner als die mesiale (Verjiingung des Zabnes...)

WurzelSie ist die liingste Wurzel von allen, rund bis oval und hat ein deutlich ausgepriigtesWurzelmerkmal.

Abb. 1 5: Zahn 13 a labial, b palatinal, c approximal, d inzisol

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Unterer Eckzahn 33143

Gesamtl?in ge 27 rwn, Kronentriinge I 2mm unddie'lMurzel lSmm.Insgesamt ist der untere Dreierkleiner(zarter) als der obere, die Wurzel kiilrz;erund die Krone schm?iler als beim oberen Dreier(merken!)

Facies labialisAn der Schneidekante haben wir wieder diecharakteristische Eckzahnspitze .Der distaleTeil der Schneidekante ist mehr geneigt als dermesiale Teil trnd der distale Endpunkt derSchneidekante liegt tiefer( cervikalwiirts). DieHdckerspitze ist nach mesial verschoben. Derdistale Kontaktpunkt (2m Vierer) zieht sichdemnach weiter nach unten als beim mesialenKontakpunkt (ann Zweier) .Die cervikaleBegrenzungslinie ist bogenftirmig und dieScheitelspitze ist efwas nach distal verzogenn

(na$en wrr Drsner rmmer). Abb. t6: zahn 43 a labial, b linqual, c approximol, d inzisal

Die mesiale Begrenzungslinie ist anniihemd senlrecht und setzt sich fort in einem Bogen indie mesiale Begrenzungslinie der Wurzel ,und zwar ohne Knick.(merken!) Die distaleBegrenzungslinie ist zwar stark gebogen(Nebenmerkmal) kann aber im cervikalen Dritteleine Konkavitiit haben - Ullik'sche Konkavitiit-und das ist ein u n t y p i s c h e sNebenmerkmal - weil ja sonst die distale Begrenzungslinie immer stiirker gewdlbt ist als diemesiale.(merken!) Wtilbungsverhiilfirisse: Die W0lbung ist in der L?ingsrichtung starkkonvex, somit neigt sich die labiale Fliiche nach lingual -linguale Kronenflucht!(Unterkiefer!) Die Querwtilbung ist im cervikalen Anteil gleichmiiBig, dann kommt es aber inRichtung incisal zu einer Facettenbild,mg. Die distale Facette kann kantenlos in dieApproximalfl ?iche frbergehen.

Facies lingualisWir haben wieder die typische Eckzahnspitzo, .Imlingualbereich reicht die Schmelz-Zementgrerue nicht soweit in RichtungZahnwurzel vor wie im Bereich der labialen Fliiche..Die mesiale Begrenzungslinie geht wieder ohne Knick in die Wurzel tiber, man sieht auchwieder eW. die Ulliksche Konkavit?it. Die distale Begrenzungslinie ist wieder stiirker gewtilbtals die mesiale.Wtilbungsverh?iltnisse : in der Liingsrichtung finden wir eine leichte Konkavitiit. Und wirhaben auch hier wieder ein-wenig prominentes und im Vergleich zum oberen Dreier auchweniger stark ausgepriigtes- Tuberculum .Wir haben Randleisten, allerdings weniger starkausgeprtigt wie beim oberen Dreier und auch eine Mittelleiste - wie auch beirn oberen Dreier.

Facies approximalisAuf der Facies contactis mesialis beschreibt die Schmelz-Z,ementgrenze(cervikaler Bereich)einen steileren konvexen Bogen(merken!) als distal- das ist eines der Nebenmerhnale(Wirhaben gesagt nach hinten zu wird die Schmelz- Zementgrcrue immer flacher...) DieH6hendifferenz kann bis zu 2mm betragen(merken!).

a c

10

Zahn Prob. 1

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Wir haben eine LEings und Querw0lbung ,wobei die distale Aproximalflache stiirker gewtilbtist als die mesiale Approximalfl?iche.

Die WurzelSie ist kiirzer als beim oberen Dreier und erscheint ein bisschen eingedriickt seitlich. DasWurzelmerkmal ist ganz normal vorhanden,also eine Neigung der Liingsachse der Wurzelnach distal. Durch Liingsfurchen kann es apikal zu einer Spaltung in zvrei Wurzeln kommen- dann hatman auch zwei Wurzelkaniile.

DD - oberer und unterer DreierUnterer Dreier : Die Krone ist schlanker und zarter von buccal betrachtet .

Die mesiale Begrenzungslinie geht ohne Knick in die Wurzel tiberWir haben ein wenig prominentes TuberculumWir haben wenig bis kaum FacettierungDie SchmelzZnmentgrenze greift vestibuliir tiefer auf die Wurzel hinab alsLingual(bi s nt 2mm Unterschied)Ullik' sche Konkavitiit27mm lang(statt 29 beim oberen Dreier)

Oberer erster Primolar 14.24

Nur zur Erinnerung :Bei den Haupt- u. Neben-merkmalen war die Ausnahme immer der obereVierer....Wir haben also nun keine Schneidekantemehr, sondern eine neue Fltiche,die Kaufliiche...Gesamtliinge 2lmm, Krone 8mm, anatomischeWurzel l3rnm,allerdings hat man selten ntr eineWurzel - zu 80Yo rwei - selten drei : Molarisationeines Priimolaren.

Facies occlusalisWir haben also keine Schneidekante und keine

, Hdckerspitze mehr sondern zwei Hdcker-einen- buccalen H<icker und einen palatinalen Hdcker.Die buccalen Hdcker im Oberkiefer sind dieScherh6cker, alle palatinalen Hticker sind dieStampfh<icker. Letztere sind wesentlich stiirker( das hatmit Occlusionskonzepten zu tun- sieheim Verlauf des Studiums .Prinzipiell sind die Abb. t7: zahn t4 a bukkat,b patatinat,c approxir!,rat,d okktusalStampfhricker immer die kriiftigeren !Im U n t e r k i e f e r sind die b u c c a I e n Hdcker die Stampftrticker)Wir finden eineRandleiste -siehe spiiter. Der buccopalatinale Durchmesser ist grdBer als der distomesialeDurchmesser.(Bei den Molaren ist es umgekehrt).Wenn wir zwei H<icker haben - buccal undpalatinal - haben wir auch eine Lfingsfissur (merken! wir haben keine Querfissur weil wir nureinen Hticker haben) Und wir haben zwei Griibchen - Fovea mesialis und Fovea distalis.Die buccale Begrenzungslinie bildet einen stumpfen Winkel(das ist der Hdcker) ,dadurchkommt es zu einer Teilung der buccalen Fldche in eine mesiale Facette und in eine distaleFacette, wobei die mesiale Facette breiter ist- d.h. wir haben ein verkehrtes Massen undKrflmmungsmerkmal(merken!!! sonst waren niimlich die H6ckerspitzen immer leicht nach

b

l l

Zahn Prob. 1

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m e s i a I verschoben und wir hatten mesial auch mehr Masse... nebenbei haben wir auch einverkehrtes Winkehnerkmal -merken ! )Die linguale Begrenzungslinie ist ein schOnergleichmii8iger Bogen,dessen Scheitel leicht nach mesial verzogen ist

Beide H6ckerabhdnge besitzen eine von der Spitze auf die Fissur ziehende Mittelleiste sowohlbeim buccalen als auch beim palatinalen Hdcker. Wichtig ist auch : der palatinale Hdcker istleiclrt nach mesial verschoben(der obere Vierer ist eben komplett verkehrt) und der buccaleH0cker ist leicht nach distal verschoben(merken!).

Facies buccalisSie ist iihnlich dem Dreier(73,23) - aber : wir haben eine nach distal verschobene buccaleHdckerspitze(merken!). Somit ist der mesiale Schenkel des buccalen Hdckers liinger undweniger geneigt als der distale. Von der Hdckerspitze aus haben wir eine Mittelleiste inRichtung Zaturhals- wennjetzt die H<ickerspitze weit nach distal verschoben ist, dann istauch die Mittelleiste ebenso nach distal verschoben. Somit wird die mesiale Facette breiterund flacher und die distale steiler und kiirzer: Verkehrtes Winkelmerkmal(normalerweisebildet eben die mesiale ApproximalflAche mit der Kaukante einen spitzeren Winkel als diedistale Kronenecke)

Facies lingualisWenn der buccale Hcicker nach distal verschoben ist, ist der palatinale nach mesialverschoben.(merken!) Die occlusale Begrenzungslinie bildet einen Winkel dessen Spitzeleicht nach mesial verschoben ist.Wdlbungen: in Liings und Querrichtung.Und man sieht hier auch schon recht sch<in, dass die SchmelzZementgrenze allmiihlichflacher wird.

Facies approximalisSie ist deutlich breiter als hoch - das mufJ so sein weil die buccopalatinale Ausbreitung sehrstark gegeben ist. Die mesiale Approximalfliiche (,,alles beim Vierer ist merkwtirdig*) istkonkav eingedellt(merken!!!!), die distale ist konvex. Man sieht auch die, in ihrer Konvexitiitschmale, Schmelz- Zementgrerue.

Die WurzelIn 80% haben wirzwei Wurzeln, in2Ooh eine Wurzel und ganz selten drei Wurzeln.

Oberer zrveiter Prlimolar 1525

,,Ist ein bissel was zum Entspannen- ist niimlichzwar kleiner und regelmiiBiger (normales Massenund Kriimmungsmerkmal , Winkelmerkmal undWurzelmerkmal) aber doch iihnlich dem Vierer"(merken!)Liinge 2lnwr,Kronenliinge 7mm, Wurzel l4mm

Facies occlusalisMan hat wieder zwei Hdcker - aber beide H6cker-spitzen liegen m e s i a I von der Mittellinie. DieHdcker sind ungeftihr gleich hoch und gleich starkWii haben eine L?ingsfissur und Randleisten.

Abb. I a: Tahn I 5 a hukkal. b nalatinol. c annroximol. d okklusal

t2

Zahn Prob. 1

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Facies buccalisSie ist dhnlich zum Vierer ,,aber in derNormalitdt und in der GleichmdBigkeit vorhanden".Der mesiale Schenkel ist flacher und kiirzer als der distale, weil die buccale Hrickerspitzenach mesial verschoben ist(merken!).

Facies lingualisSie ist dhnlich dem Vierer, man hat einen gleichmiiBigen Hdcker der, wie man in dieserAnsicht sieht, nur unwesentlich niedriger ist als der palatinale, wobei die Hdckerspitzenziemlich genau hintereinander liegen.

Facies approximalisSie ist wiederum iihnlich dem Vierer - aber man hat mesial u n d distal eine Konvexit:it.

WurzelHier ist es umgekehrt -man hatztr 80% eine Wwzel nt2lYo z.wei - selten kann es auch hierzu einer Molarisation kommen.Rdntgenaufrrahmen wichti g.

Unterer erster Priimolar 34,44

Gesamtliinge auch 2lmm, Kronenliinge 8,5mm,Wurzel l2,5mmHier haben wir eine e x t r e m e linguale Kronen-flucht, man sieht wie klein der linguale Hdcker imVergleich zum massiven buccalen Hdcker ist(merken!). Somit ist die occlusale F16che (auch als,,Kautisch" bezeichnet ) ntr hnge hin verschoben.

Facies occlusalisDer bucco-linguale Durchmesser ist kaum gr<iBer alsder mesio-distale, somit k<innte man etwas vereinfachtsagen der Kautisch,,ist einem Quadrat einschreibbar"(merken!) Wir haben also zwei H6'cker (buccalen undlingualen), eine Liingsfissur o d e r zwei kleineGriibchen(es muB nicht immer eine Liingsfissur sein.)und zwei Randleisten -eine mesial und eine distal.Die buccalen Begrenzungslinien sind bogenfiirmig,der Scheitel liegt mesial der Mittellinie, somit habenwir ein normales Massen und Kriimmungsmerkmal.Die linguale Begrenzungslinie ist auch ein gleichmi8iger Bogen, der Scheitel liegt mesial derMittellinie, somit haben wir ein normales Massen und Krtiqmungsmerkrpal. Die buccaleIldckerspitze reicht weit konvex -somit haben wir(wie beim Unterkiefer.sei Prdmolaren undMolaren iiblich) eine linguale Kronenflucht(merken!). Die buccale und linguale Kronenspitzeliegen mesial der Mittellinie ( normales Kriimmungs- und Massenmerkmal, nebenbei habenwir auch ein normales Winkelmerkmal- merken!).

Facies buccalis

Abb. l9: Zahn 44 a bukkal, b lingual, c approximal, d okklusol

1,3

Zahn Prob. 1

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Die occlusale Begrenzungslinie bildet eine Spitze( einen Winkel),diese ist leicht nach mesialverschoben.( also ein normales Massen- und Kriimmungsmerkmal).Wir haben einenausgerundeten Bogen in der cervikalen Begrenzungslinie - mehr oder weniger stark gewdlbtund die approximalen Begrenzungslinien sind leicht konvex.(wobei die distalen irnner stiirkerkonvex sind als die mesialen- siehe bei Nebenmerkmalen)Wdlbungsverhiilhisse : Wir merken(!) uns v.a. die linguale Kronenflucht, also eine ganzstarke L?ingsw6lbung des buccalen Hdckers -und eine weniger stark ausgeprEgteQuerwrilbung.

Facies lingualisDer linguale H<icker ist wesentlich kleiner als der buccale ,die Hdckerspitzeliegf.hier auchmesial...An der cervikalen BGL sieht man dass der Bogen flacher wird im Vergleich nr denFrontziihnen(dort war's ein steiler Bogen) Die LingualflZiche l,bildet einen flieBenden{fbergang" in die Aproximalflachen -wiihrend man bei den Molaren mehr und mehr davonsiehtW0lbungsverhiilhisse :wir haben eine schwach ausgepriigte L?ings und eine stark ausgeprdgteQuerwdlbung.(sprich :der linguale Hdcker ist nur schwach l?ingsgew<ilbt -merken!)

Facies approximalisDie occlusale Begrenzung ist parallel zum Kamm (zu den Randleisten) und ist leichtkonkav(nicht so wichtig)Die SchmeLz-Zementgrcnze bildet einen schwach konvexen Bogen(wir erinnern uns: von den Frontziihnen nach distal zu wird die Schmelz-Zementgrenze immerflacher - Nebenmerkmal).Die buccale Begrenzungslinie ist schwach konvex und lingual gehtdie approximale Fl?iche in die linguale Fliiche iiber in einem verschwornnenen Bereich,d.h. esist keine konkrete Abgrenzung m6glich.W6{bung derAproximalfldche : die mesiale ist weniger gew<ilbt als die distale(das ist einNebenmerkmal) und wir haben eine Konvergenznach lingual und cervikal(Z?ihnekonvergieren nach cervikal- ist ein Nebenmerkmal)

WurzelWirhaben eine Wurzel - aber es kOnnen u.U. zwei V/urzelkan?ile vorhanden sein.

Nell (24.10.2001)

Unterer zweiter Prlimolar 35145

Gesamtl?inge 21mm, Kronenliinge 7,5mm, dieWurzel 13,5mm.

Facies occlusalisMan sieht hier bereits, dass meistens drei Hdckervorhanden sind(merken!), es kdnnen aber auchzrvei sein ! Wenn drei H6cker da sind, dann findenwir e i n e n buccalen und zw ei linguale, rnanspricht dann von einem mesiolingualen weitervorneund einem distolingualen daneben.(merken!) Somithaben wir bereits eine beginnende Molarisation.Sollten- wie meist der Fall- 3 Hdcker da sein" so hatman nun nicht nur eine Liingsfissur sondem auch eine

Abb.20: Zahn 45

l 4

Zahn Prob. 1

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linguale Querfissur(merken!) -diese trennt den mesiolingualen vom distolinugalen Hdcker.! Auch beim unteren Ftinfe(nicht nur beim Vierer) ist die Kaufldche in einem Quadrat

einschreibbar (merken!).Die buccale Begrenzungslinie ist bogenfiirmig und der Scheitelpunktist mesial verschoben ( normales Massen und Krtimmungsmerkmal).Die lingualeBegrenzungslinie - je nachdern ob ein oder zwei Hdcker vorhanden sind - bildet bei einemHdcker einen gleichm?iBigen Bogen, bei zwei Hdckern zwei konvexe B0gen. Dermesiolinguale ist grOBer als der distolinguale H0cker. Die approximale Begrenzungslinie istleicht konvex. Es gibt bei Dreih0ckrigen die Mdglichkeit , dass der linguale Bereich derOcclusalfl?iche divergent ist, d.h. der Zfunverjtingt sich nicht nach lingual sondern l?iuftparallel oder leicht divergent.

Facies buccalisDie occlusale Begrenzungslinie bildet eine Winkel dessen Scheitel mesial von der Mittellinieliegt.( Norrrales Massen und Krtimmungsmerkmal).Die cervikale Begrenzungslinie ist leichtbogenftinnig und die approximalen Begrenzungslinien sind nach cervikal konvergent undleicht konvex,S/iilbungsverhiiltrisse : ?ihnlich dem Vierer- wir haben auch hier wieder eine starke Liings-

\v und Querw<ilbung, das bedeutet eine linguale Kronenflucht.

Facies lingualisMan muB natiirlich beachten ob es ein zweihOckriger oder einhdckriger Typ ist....Dieocclusale Begrenzungslinie bildet zwei Winkel wenn wir zwei linguale Hdcker haben, wobeider mesiolinguale H<icker eben grd8er ist und daher auch die Schenkel der Begrenzungslinie .Die Schmelz- Zementgterue wird immer zarter, d. h. sie ist nur sehr schwach konvexgebogen. Die Lingualfliche geht flie8end in die Approximalfl?iche iiber. Die Querfissur aufder Kaufliiche kann sich nach lingual ausbreiten!Wdlbungsverhflltnisse :wir haben eine geringe Ldngsw<ilbung(im UK sind immer diebuccalen Hdcker stark gewdlbt- die lingualen nicht!) Die Querw<ilbung im cervikalen Drittelist gleichmiiBig ,die im occlusalen Drittel nur dann werul man e i n e n H0cker hat(sonst ist siedurch die sich von der Kaufliiche ausbreitende Querfissur unterbrochen!)

. F*ies approximalis-- Die occlusale Begrenzungslinie kann leicht konkav sein. Wir haben eine buccale Konvexitiit,eine leichte linguales Konvexitiit rmd die Schmelz Zernentgtenzn wird immer flachergebogen.W6lbungsverhiiltnisse : Die mesiale Aproximalfldche ist immer weniger stark gewdlbt als diedistale...wir haben nach allen Richtungen eine schwache Wdlbung der Zahnkonvergiertstark nach cervikal. In buccolingualer Richtung haben wir einenparallelen Verlauf- eskommt allerdings auf die Hdckrigkeit an: Hiitten wir einen zweihdckrigen Typ wiire derbuccale grd8er als der linguale und wiire eine Konvergenz nach lingual gegeben bei einemdreih6ckrigen Typ ist eine Parallelitiit gegeben zu den beiden lingualen H0ckern hin, evt.sogar eine leichte Divergenz

Die WurzelWir haben eine Wuruel, sie ist kriftiger ausgebildet als beim unteren Vierer, der Durchmesserist eher rundlich.

1 5

Zahn Prob. 1

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Nun kommen wir zu den Molaren (Mahlztihne)-sie sind die gr6Bten Z6lne des menschlichen K0rpers-sie nehmen vor allem im mesiodistalen Drnchmesset zltr.-sie haben Fliichen,ihre Funktion ist Zerdriicken und Zeneiben der Speisen (das haben wiraber auch schon bei den Priimolaren.)

Oberer erster Molar 1626

Er ist sehr wichtig, weil er in der Forrn vdlliganders gestaltet ist als die anderen Zdtne.23mm lang, Krone 7,5mm, drei Wurzeln:mesiobuccale l5,5mm, distobuccale und einepalatinale Wurze(merken!). H?iufig findet manin der mesiobuccalen Wurzel ntei Kaniile (beiiiber 907o) - diese kdnnen getrennt verlaufen,wieder zusarnmengehen oder sich wieder trennen...in der mesiobucalen Wurzel wurden auch schondrei Kaniilegefunden.

Facies occlusalisWir haben vier Hdcker(merken!) :zrvei buccaleund zwei palatinale. Der mesiopalatinale Hticker(l)ist der gr0Bte H6cker(merken!), der distopalatinaleHiicker(4) ist der kleinste H6'cker.Der mesiobuccaleQ)H0cker ist gr0Ber als der distobuccale(3). Der obereSechser hat eine Eigenheit ,niimlich eine Crista transversa- das ist eine Schmelzleiste.(KeineSchmelzdentinleiste sondern eine r e i n e Schmelzleiste):sie zieht vom mesiopalatinalenH<icker zum distobuccalen Hricker(merken!) Wenn nun also diese so verl?iuft hat man zweiocclusale Fl2ichen .Die mesiobuccale Fissur zieht vombuccalen Kronenrand- somit trennt sie den mesiobuccalenund distobuccalen H<icker- zum mesialen Kronenrand,womit wir auch gleich eine Trennungzw. mesiobuccalenund mesiopalatinalen H<icker{,diese Fissur beschreibteinen rechten Winkel.*) haben. Die distopalatinale Fissur Iist eher bogenfiirrnig ,verliiuft vom palatinalen Kronenrandzur distalen Randleiste(wo sie sich aufgabelt) und trenntden mesiopalatinalen Hticker vom distopalatinalen [I6cker.(Fissuren merken!) Somit ist der oberer Sechser insofernu n g e w 0 h n I i c h,da er keine Liings- und Querfissur hat."Der Sechser ist eben anders von den Fissuren und Hdcker her"Wir haben zwei buccale Bdgen und zwei palatinale Bdgen(aufgrund der zwei buccalen undzwei palatinalen tldcker).Der Zabn ist mesial breiter als distal: ist an sich klar weil dermesiopalatinale Hdcker der gr08te ist und dann der mesiobuccale kommt ....Wir haben eineKonvergenz nach distal und buccal (normalerweise hat man eine Konvergenz nach lingual!Merken!!)

Facies buccalisDer vordere Hdcker ist grdBer, damit ist auch bei der ocolusalen Begrenzungslinie dieserBogen mehr ausgepr?igt als beim kleineren ll6cker. Bei der Schmelz Zententgrerue, die

dAbb. ?6

Abb. 2l : Zahn | 6 o bukkol, b palatinal, c approximal, d okklusal

l 6

Zahn Prob. 1

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mittlerweile eher geradlinig wird, kann es einen cervikalen Schmelzspom geben in Richtungzur Bifurkation (war bei keinem anderen Zahn bisher - ist aber bei den Molaren mOglich.)Wir haben eine ausgepriigte Liings- u. Querw0lb*g, wobei leffiere durch einen flachenSulcus im occlusalen Drittel zweigeteilt ist.

Facies approximalisSie werden immer schwiicher in der W6lbung,wobei die distale Wdlbung immer noch st?irkerist als die mesiale, die Ubergiinge werden im distalen Bereich undeutlich.(Jeder) Zallrr^konvergiert nach cervikal .Die Ziihne werden nach hinten hin niedriger - die distaleAproximalfliiche muB daher niedriger sein als die mesiale.

Facies lingualisSie hat nattirlich zwei B<igen,beim mesopalatinalen H<icker sind klarerweise die SchenkelgrdBer als beim distopalatinalen Hcicker. Es gibt eine Besonderheit beim mesiopalatinalenH6,cker(merken!),das Tuberculum Carabelli. Man sieht, dass die Schmelz Zementgrenze ehergeradlinig ist.

Die WurzelnMan hat zu iiber 90% drei Wurzeln, wobei die mesiobucale Wurzel in tiber 90%o z.weiKaniile hat. Die Wurzeln neigen nach distal: normales Wurzelmerkmal.(Es gibt k e i n e nZahn,wo das Wurzelmerkmal eine Ausnahme bildet, und die Wurzel nach mesial geneigtw?ir-esgibtallerdings einen Zahn,wodieWurzelnachdistal und palatinalgeneigtist-den oberen Zweier)

Oberer rweiter Molar 17,27

21mm lang, KroneTmm, auch hier haben wir3 Wurzeln,die mesiobuccale ist 14mm, diedistobuccale mit 14mm, palatinale mit l5mm

Je weiter die Ziihne jetrtnach distal gehen

\_. (Siebener, auch der Achter) desto mehrF o r m v a r i a n t e n bei denZdhnengibt es :Der Siebener ist etwa kleiner als der Sechser,er kann vier Hricker haben, aber auch drei Hdcker(merken!) -es gibt starke Variationen, sodalJ wirden Zalngar nicht g e n a u e r durchbesprechen ! ! !Wir haben eine starke Konvergenz nach palatinal ,was auf Kosten des distopalatinalen Htickers geht,der sogar verschwinden kann(merken!) -dreihdckriges Kronenmuster: man hat dann einen

M $\Mm o F@

groBen palatinalen und zwei buccale H<icker .Man .-beachtq: Wenn der distopalatinale H<icker nicht

Abb'22:Zahn t7

vorhanden ist, hat sich die Crista transversa zur distalen Randleiste umgewandelt!lt(rnerken!)Und es ist nattirlich klar, dass bei einem 3hdckrigen Typ der Z,abnnachpalatinal konvergiert.(Nach cervikal konvergiert er aufjeden Fall).Selten kann es ein Tuberculum carabelli geben(wie beim oberen 6er)

t 7

Zahn Prob. 1

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Die WurzelNormalerweise hat man drei Wurzeln, es kann aber auch zur Verschmelzung zwischen derpalatinalen und mesiobuccalen Wurzel kommen.(wird nicht gefragt l)

Oberer Achter 18,28

Er ist sehr form u n bestiindig, hat drei, vier oder mehr H0cker. Manchesmal ist er so schwachausgebildet,dass er eine zapfenartige Kronenform hat (Nebenbei : es gibt sogar Menschen,die einen Neuner angelegt haben , wobei diese Krone auch nur zartzapfenartig angelegt ist.Der Trend geht zu einer evolution?iren Riickbildung der Achter, bei Vielen liegen sie auch nurmehr schriig im Kiefer, welches zu klein ist und keinen Durchbruch mehr erlaubt - letztlichsind sie bei der heutigen Nahrung nicht rnehr notwendig.Haufig haben wir drei Wurzeln die oft sehr zart sind und an der Spitze Hackerl'n haben,soda8 es bei der Extraktion oft zum Wurzelabriss kommt. Auch die Verschmelanngzu einerkegelartigen Wurzel ist mOglich.Alle Varianten sind mdglich- auch 8er mit nur e i n e rWurzel

schwach konvex(wobei die distale Begrenzungslinie stiirker konvex ist als die mesiale)

Unterer erster Molar 36.46

Er istnoch was Besonderes( viele Hdcker ...)-wie auch der obere 6er..Gesamtliinge23mm, die Krone 8mm, wirhabeneine mesiale und eine distale also eine vordereund eine hintere Wurzel l5rrnm

Facies occlusalisDer Z,ahn hat anniihernd rechteckige Form(merken!),wobei die l€ingere Achse von mesial nach distal verliiuft.Der Zahnverjiingt sich nach distal und wir haben fiinfHdcker, drei buccale und zrvei linguale(merken!). Dermesiobuccale ist der gr<iBte von der buccalen Reihe, derdistobuccale wird schon kleiner und der distale ist derkleinste Hiicker. Von der lingualen Reihe her ist dermesiale der grdBere und der distolinguale ist der kleinere.Wennmanjetzt ftinf Hdcker hat,so braucht man eineLflngsfissur und drei Querfissuren- jeder H0cker wird von Abb. 29: zahn 46 a bukkat, b tinsuar, c approxima!, d okktusaleiner Querfissur getrennt, somit haben wir im buccalen Bereich zweiund im lingualen eine. Die Liingsfissur verl6uft wellenftirmig. DieLiingsfissur zieht von der mesialen zt der distalen Randleiste in einemmehrfach gebogenen Verlauf und sie trennt die buccalen H0cker vonden lingualen. Die Querlissuren :die mesiobuccale trennt mesiobuccalenvon distobuccalen H6cker, logischerweise trennt die distobuccaleQuerfissur den distobuccalen vom distalen Hdcker;die linguale Querfissurtrennt den mesiolingualen H6cker vom distolingualen Hdcker.(VerlaufFissuren merken!)Die buccale Begrenzungslinie (von occlusal gesehen)besteht natiirlich aus drei Bdgen ,die klarerweise von mesial nach distalkleiner werden- bei der lingualen Begrenzungslinie haben wir anniihemdzwei Bdgen, mesial gr6,Ber als distal Die approximale Begrenzungslinie ist

a c

Abb. 87

l 8

Zahn Prob. 1

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Facies buccalisWir haben eine repht flache Schmelz Zementgrerue auch hier haben wir einen Schmelzspornbei der Teilungsstelle der Wurzeln. Die approximalen Begrenzungslinien haben eineschwache Wdlbung. Die occlusalen Querfissuren kdnnen sich auf der buccalen Seitefortsetzen(merken!). Die mesiobuccale Fissur endet meist an der buccalen Fltiche mit einemForamen coecum.(merken!) Und wir haben eine linguale Kronenflucht im occlusalenDrittel(ist ja im UK ein Markenzeichen)

Facies lingualisDie Begrenzungslinien von der lingualen Seite werden gepriigt durch 2 Bdgen ,wobei dermesiale Bogen grdBer ist als der distale Bogen auf Grund der unterschiedlichen Hdcker.Die SchmelzZementgretue ist annfiemd geradlinig (wir sind schon weit hinten)- und auchhier ist ein Schmelzsporn mtiglich in Richtung Teilungsstelle der Wurzeln. Der Ubergang indie approximalen Fliichen ist, je weiter wir nach hinten kommen, umso verschwommener .W<ilbungsverhiiltnisse: die linguale Fl?iche ist wesentlich flacher als buccal, der Grund ist dielinguale Kronenflucht : so haben wir die buccalen H<icker sowohl in L?ings- als auch in

.v. Quenichtung stark gebogen und die lingualen Hdcker so gut wie nicht gebogen,sondern fastgeradlinig.

Facies approximalisDie occlusale Begrenzungslinie ist leicht konkav, die SchmelzZementgrenze ist (wie wirwissen; Nebenmerkmal) fast gerade. Die Ubergiinge nach buccal und lingual sindverschwommen und wir haben eine leichte Liings- u. Querwdlbung

Die WurzelnWir haben zwei Stiick- eine ist mesial und eine distal.(merken!) Es gibt als Ausnahmen -sehr selten - drei Wurzeln. Die mesiale ist flacher und breiter und hat zwei Kaniile(mesiobuccal und mesiolingual) Die distale ist rundlicher und leichter zu finden! Und wirhaben ein ganz normales Wurzelmerkmal (distale Neigung der Wurzeln)

Unterer zweiter Molar 37,47

Die Liinge 20mm, die Krone 7mm, auch hiereine mesiale und distale Wurzel- mit jeweils 13mm

Facies occlusalisWir haben hier nur vier Hdcker(merken!) - zweibuccale und zrarei linguale- ,,der distale Hdcker vonder buccatren Reihe ,der kleinste beim 6er,istverschwunden .Wir haben- und das ist ein neuerAusdruck - eine Kreuzfissur(l Liingsfissur und2 Querfissuren- eine geht nach lingual und eine nachbuccal! logisch, was diese trennt...Merken!) KleineHilfsfissuren gibt es auch - darauf sind wir aber nieeingegangen. Der distale Hdcker ist also verschwunden,der distobuccale Hdcker verbindet sich mit der distalenRandleiste. Die buccale und linguale Begrenzungslinie

a b cAbb.24: Zahn 47 a bukkal, b lingua| c approximal, d okklusal

t 9

Zahn Prob. 1

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besteht aus je zwei B0gea die approximalen Begrenzungslinien sind schwach konvex( distalmehr konvex )Wir haben eine Konvergenz nach buccal -ist, neben den oberen Sechsern, eine \--Ausnahme(merken!)d.h.derZahnistlingualbreiterundwirdschmiilerinRichtungWangenseite. Die lingualen H6cker sind eine Spur hOher als die buccalen H6cker und dielingualen H0cker sind nach distal verschoben.Auch hier haben wir wieder eine Randleiste (distal und mesial).

Facies buccalisWir haben zwei konvexe Bdgen und hinten die lingualen H0cker(eine Spur) driiberschauen .Bei der approximalen Begrenzungslinie siehtman wieder die distal stiirkere Konvexitiit. Auchhier hat man wieder einen cervikalen Schmelzsporn(merken!) , der in Richtung Teilungsstelleder Wnrzelnznig[ Die buccale Querfissur kann nach auBen auf die buccale Fldche reichenund in einem Foramen coecum(merken!) enden.

Facies lingualisWieder hat man zwei Winkel anhand der H6cker, eine flache Schmelz Zementgrenze undauch den Schmelzsporn (merken!)an der Teilungsstelle der Wurzel. Die Fl?iche selbst istgeradlinig wie beim Sechser, die Krone ftillt massiv nach unten ab. Und auch der Ubergang in \,die Seitenfldchen ist. wie beim Sechser.flieBend.

Facies approximalisSie ist ,wie bekannl distal st6rkergewiilbt als mesial und wir haben eine Konvergenz nachcervikal(so wie jeder Z"alrm) und buccal(siehe oben)

WurzelnMeistens sind zrvei vorhanden, sie kd,nnen aber auch verschmelzen. Und meistens sind dreirWurzelkaniile vorhanden es kdnnen aber auch weniger sein.

Unterer dritter Molar 38,48

Er ist oft kleiner als der Siebener, rnanchmal auch gr6Ber. Er kann drei bis sechs Hdckerhaben, meist zwei Wuneln,es gibt aber auch fiinf. Die Wurzeln sind oft sehr zart ausgebildetund auch oft abgeknickt (nach distal) ,,Der untere 8er ist sehr formverschieden"(merken!) \u.

Die Milchzahnanatomie wird uns erspart, JEDOCH gibt es Unterschiede zw. BleibendenundMilchziihnen- die wir wissen mtissen.

-Sie wissen,es gibt bei Milchziihnen keine Priimolaren, sondern nur Milchmolaren.-Der Schmelzrrantel bei Milchzfihnen ist diinner,die Pulpakammern sind relativ grdf3er- alsKonsequenz hat man leicht einen karidsen Pulpaeinbruch-Die Kauflflchen sind beim Kind schmiiler-Milchziihne haben einen ausgepfiigten cervikalen Schmelzrvulst(um denganzenZalnherum).-Milchmolaren haben eine breitere und flachere Approximalfl?iche.

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Praktisches Beispiel

Beim unteren Einser, wo man normalerweise eine Wurzel hat, aber ns, 25Yo nryeiWurzelkaniile(merken!):Wenn eine Wurzelbehandlung notwendig ist - unbedingt vorher einSituatuionsrdntgen machen lMan macht nun eine Trepanation ( ist die Eroffrrung desPulpendaches mit dem Bohrer (!))-wenn der Zahnlebt dann kommt Blut. Beim PriiparierenMuB man immer aufoassen dass man nicht einen falschen Weg geht - Via falsa oder fossroute (fr)

Die V ariationsbreite derWurzelkaniilederOberkieferpriimolaren(merken!)

lWurzel I WurzelI Kanal 2 getrennte Kaniile

I Wurzel I Wurzel2 Kaniile in der Mitte 3 Kaniile in der Mitteder Wurzel abgehend der Wurzel abgehend(und an der Spitze evt.wieder vereinigen)

69% 5%OKPM 1 8% l8%

OKPM 2 48% 27% 24%

Bei den Unterkieferpriimolaren haben wir das auch(merken!)

t %

UKPM | 70% 25%

UKPM 2 97% 25%

4%

<0,5yo

a,5yo

<0,5Yo

Folgendes ist grosteilszurEntspannungbzw w ic h ti g fii r s p ii t er !(Auszug)

Was ist ein Kofferdam? Eine Wurzelbehandlung mu8 unter sterilen Verhiiltnissendurchgeftihrt werden. Det Z,alnwird mit einer Manschette aus Metall umklammert undGummi rundum gegeben, damit kein Speichel dazukommt....Verhindert zudem absolut sicherAspiration und Verschlucken

Wie erkennt man Karies ?wenn man mit der Sonde driiberf?ihrt und hiingenbleibt

G e r ii t e fiir Wtrzelbehandlung(merken!)

-ISO 6, 8 und 10 sind garrzganzhauchdtinne Instrumente um den Wurzelkanal aufzufinden(Sondierung)-dann versucht man den Wurzelkanal mit verschiedenen Losungen aufzuweiten-die dann zur Aufireitung benfitzten,J.{adeln" sind nach einer intemationalen OrganisationgrdBenmiiBig nach Farbsequenzen geordnet(dient der besseren Orientierung!):15 ist wei8,gelb ist 20,25 rot 30 blarl 35 griin, 40 schwarz, darur geht's wieder weiter mit45weiss..50,55,60,70,80(aM0 hat man lOer Spriinge),90 ist wieder wei8...z.B. welche Farbe hat die 45er Nadel? WeiB (merken!)

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Zahn Prob. 1

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@s gtbt d r e i GRUNDTYPEN an Instrumenten- Bohrer, Feilen undHedstr6mfeilen(merken ! )Bohrer :hat eine Winkelung, man bereitet den Wurzelkanal aufFeile :ist viel engmaschiger in seinen Windungen und daher gut zum Gldtten einesWurzelkanals)Hedstr6mfeile: dient auch zum Gl?ittenWurzelkan6le - wo e r d f f n e t man diese ?OBERKIEFERFrontziihne: man er0ffoet nafiirlich von palatinal .Die Kavitdt ist dreieckig, die Trepanation zumWurzelkanal erfolgt dementsprechend.Pr?imolaren: es erfolgt die Trepanation in orovestibuliirerRichtung, also bucopalatinaler Richtung(weil hier diegr<iBte Zahnausdehnung ist)Molaren : die Trepanation erfolgt rhombus- oder trapezftrmigUNTERKIEFERFrontziihne :die Erdffnung erfolgt von lingual nicht labial.

F \ar''

Prtimolaren: die Trepanation erfolgt wieder in orovestibul?irerRichtungMolaren: die Erdffnung erfolgt wieder trapezftirmig.

Man pr?ipariert das Pulpendach so, dass ein ungehinderter Zugangzu den Wurzelnermiiglicht wird, man muB das gesamte Dach entfernen, aber nicht bis in die Tiefe bohren.Vor der Wurzelkanalaufbereitung -und erweiterung m u B unbedingt ein Messrdntgen zurWurzelkanalliingenbestimmung duchgefiihrt werden ! Man darf nicht iiber die Spitze hinaussonst verschleppt man Keime

Die Fiillung erfolgt mittels Guttaperchastifte, das sind,,rosa St?ibchen" und einen Sealer-Dasist eine Paste ,danach macht man ein Kontrollrdntgen nach Wurzelkanalftillung wegenDichtheit, mdglicher Uberfiillung, spliter Beherdung...(Wurzelspitzenabszess? Inzision undStreifeneinlagezvr Abflusserm0glichung von Pus, Wurzelspitzenresektion, Extraktion....usw)

Vitalitiitstest oder Sensibilitalstest: Kohlensdureschnee (-70Grad) fiihrt dazu dass bei einemvitalen Zalnder Patient,,an die Decke springt"

,,Zrtrn Thema Amalgam"

Wenn es gut gelegt und gut gemacht ist, ist es besser als schlecht gemachtes Goldinlay.S e 1t e n gibt es eine Quecksilberallergie, danrl darfman es nicht verwenden .Es ist einopiunales Ftillungsmatenal,wesentlich leichter zu legen als Kunststoff, letzterer ist zudempulpentoxisoh, schrumpft und ist feuchtigkeitsempfindlich. Keramik hat ein schlechteresRandverhalten als Gold und mu8 mittels Kunststofffixiert werden. Es ist auch hiirter alsSchmelz was Probleme mit dem Kiefergelenk geben kann Amalgam schrumpft und rnu8 dannausgetauscht werden.Usw....

V 1rc-.-'\\\r i>-----/

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Prof. Ulm 2A0l-10-22

Vir werden uns v.a. mit der KNOCIIERNEN Anatomie des Ober- und Unterkiefers'eschiiftigen, auch mit der Entwicklung und der Stellung der Ziil'ne im Kieferknochen..

)BER- und TINTERKIEFER ' i

.lur das Unterkiefer bewegt sich, das Oberkiefer ist ein statischer Knochen (no na), der istingemauert in den Schddel und ist mehr oder weniger mit anderen Knochen verbunden.)enlJ#erkie.fer nicht, er ist der eindge Knochen des Sch6dels der beweglich ist. Das siehtnan auch -einerseits von auBen (siehe sp?iter) andererseits auch von der inneren Struktur : erst innen viel.rnassiver"gebarasr'dsidb.:I*[axilla" weil er sich verwinden mu8, er ein U-formigJebogener R<ihrenknochen ist, der einen relativ ungiinstigen Hebel darstellt - und wennkukriifte einwirken er den Druck weiterleiten und aushalten muB.@er Oberkiefer istringegen ein statischer Knochen und viel zarter gebauQ

)er €berkieferkaschen-I\4AXlLl.A,:"besteht.aus'einem..Corpus.ma:rillae und. vierlefits:itzen: Stirnfortsatz - F" rseessus.frontalis'

Gaumenfo rtsatz- P,*oec*sus.palaf,intlsJochbeinfortsatz-F.aomssrs,,-zygonaafiousAlveo larfo rtsatz - Processus'alxeslasis;maxille.

Maxilla31: Fossacanirra22 Proc.frontalis23 Proc. paiatinus maxillae24 Proc.z-vgomaticus?5 Proc. alveolariset dentes26 Juga aiveolaria27 For.infraorbitale28 Sulcusinfraorbitalis29 Apertura piriformis30 Spinanasalisant.

isi€htssch:idel (vorr vome), Die ktammerailige Ve{i'.ndung

rn Maxilla und Os ftoniale durch das Os zygom

cmmt zur Datstellung' Os ethmoidale (gelb).'Os spbenoidate

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Man kann das Corpus maxillae weiter einteilen- in die Richtungen nach denen es zeigt :eineFacies nasalis zur Nasenhdhle(die Maxilla beteiligt sich ja auch an der Bildung derNasenhdhle)eine Facies orbitalis hinauf zur Augenhdhle (das ist eine hauchdtinne Wand! Esgibt eigene Frakturen, die diese Region betreffen --sog. ,,blowout Frakhren",z.B. Tennisbiilledie im Auge landen, drticken den Bulbus hinein- der Bulbus ist aber elastisch und drtickt dieKraft nach hinten gegen die Facies orbitalis,die diinne Wand bricht durch- diese Fraktur istnicht so dramatisch wie sie klingt, es besteht nur ein Nachteil insofern, weil das Auge,,abf?illf'und der Patient plOtzlich schiett) eine Facies infratemporalis, die liegt hinten (wennman jetzt beim Jochbogen durchfahren k6nnte) und eine nach vorne angelegte Facies anterior.Ubrigens gibt es 2 Maxillae-eine linke und eine rechte! Es gibt abernur-e ii e n Unterkiefer !

Jetzt.schatren-wir,uosvonder Faciesnasalis-qua.si,vonder'Iv{itte.naehau8engeeiehteq,denGsrkir**t.eiarnal. an, . ..Es fiillt ein Riesenloch,&of,-der.Hiafim,mar<ilkris - manhat aber bei der Nase nicht soein gro8es Loch weil er durchandere Krrochen verschlossen,aber die nackte Maxilla wei8tdieso,.Offiaung auf, sie fflhrsineiree..[Js]ilraurn :.in dell Sisus,rga;sillads, V/ie man sieht schautdieMaxilla von aufien sehr massivund krdftig aus - ist sie aber nicht,sondern sehr zart gebaut und innendurch einen gro8en luftgeftilltenHohlraum ausgefiillt. (durch dieKieferhdhle - Sinus maxillaris -ist eine jener Nasennebenhdhlendie sich so gerne entziindet, wennman einen Schnupfen hat.)

Itlargo lacrimali Itrisra lacrinali:

Proewtfrcntalis

Crista etbmoidalit

Snlerc lacrimalis

Crista concha/is

Spina nasa/is orlerior

Procctstt palalittt

Canaiit inciius

Hialus muillarit

SAilagermgfAcl+/ Jur Wr Pal4ttnkrt

Abb. -14- Rechter Oberkit'l't'r 1N.l:rsilla) r..n dc'r nasalen Fliche aus sL.sehen

Welche Strukturen sehen wir von dieser Ansicht aus noch ?Den Processus frontalis -wurde schon besprochen.Dann gibt es hier eine Leiste - Crista ethmoidalis (dort lagert sich das Os ethmoidale an -gehOrt zum Nasenskelett ,mtissen wir nicht kiinnen !)Es gibt einen Sulcus lacrimalis , also eine Furche oder Grube ( lacrimalis klingt schon nachTriine ... ist wichtig ftir die Bildung des Trlinen-Nasenganges - wenn sie weinen fliegen nichtnur Triinen aus den Augen, sondem auch aus derNase -weil es eben eine Verbindung gibtzwischen dem Augensack und derNasenhdhle.Dann gibt es eine Crista conchalis,wiederum eine Leiste .tid'das*€i$€-ftir.lrlls,,s,€,h,.r"wichtigeSfirk$ur-und,,z,w.ar,fiir.F,ernr.6otgenve,rmessunger,4,dieSpina,nasalisanterior.lSie.,ist.vonau8en.tastbar,dorl,:wo.das"Septtlrn.nasi ansets,t (man-kanneinen Teil der Nasenspitze bewegen, dort wo man sie nicht mehr bewegen kann ist die Spinanasalis anterior. Dieser Sporn kann sehr individuell ausgebildet sein-es gibt Leute mit einemsehr m6chtigen Sporn ,die haben eine sehr gro$e Nase, und solche mit einem kleinen Spornund Stupsnase.DerProcessus palatinus (schon geh0rt oben) ist hier schOn zu sehen.Hiren-dcre.F,rontaahn(wir haben ja genau median- sagtttal dtrchgeschnitten) si&a,mm'eimKanal.*'den'ear€*is'incisivus. Er ist nicht tastbar und dient dazu ,dass ein Nerv der dieSchleimhaut in diesem Areal versorgt dorthin gelangt.Der Processus alveolaris und die Facies nasalis( wurden auch schon erwiihnt)

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Der.Sulcuspa&atinus'rnajor.(',p"terygopalaiinus)...+virddureh,Anlagffung.aderen':I(noeb,a (desGaumenbeins ,Os palatinum) ei*e€an*bfiirden;bI s,@*irus, dieser versorgt dieGaumenschleimhaut im Bereich des harten und weichen Gaumens.@as Os palatinumverschlieBt durch seine Anlagenmg auch z.T. den .Hiatus maxillaris. Das Os palatinummiissen wirnicht kdnnen- den Sulcus aber schon !)Und dann sieht man noch die Incisura lacrimalis -ist auch eine Struktur. die den Tr?inen-Nasengang betriffi.

$ehmcn..$Fi++msnu&,die'M.axilla.voa"au$.en-ralse;geaauiin:€ntg€gcngesetzter.Riehtr*rg an....Man sieht einige (schonvon vorhin bekannte )Strukfuren wie etwa denProcessus frontalis, dieCrista lacrimalis anterior,den Margo- und dielncisura lacirmalis .Neuzu sehen ist der Margoinfraorbitalis,welcher denunteren Rand der Orbitabildet.Dieser ist gut zu tasten.Ps" gibt auch.einen Suleus,inftas{,bidisundeinenCanalis,(der- darin lauf,ende]$mr,+ki8t:N:errrus'infraorbitdisund geh,t,hinaus,beim Fsraanenidmrbi"tale w.o er Teile der SHder Lippe, Hautanteile sensibelund manchmal auch Ziihne

l)cr (icsichts- oclcr Viszcralschiidel. Di.' isoiicrtr,-rr Knochcn dcr NascnhOlrlc

Alargo laoiualit

hnisra lacrinalit

Pronru froilalit

Critta larrianlis anlerior

Margo infraarltitalit

Foramex ittfraarbiiah

Jacissra nasa[is

Corprc maxillae

A 4 - t 1 _ - ; . - . . . 's.i.1:L.1.' . . r

Juga ahtolaria

Corpu maxillac

.Sulur infrorbitalit

Facies orbitalis

Pracessus rygomaticut

Tubcr auillac

Procesrc alyeolailt

!

-----:T-

\Fi.

Abb.35. RechterOkrkiefer (Maxilla) von auBen gesehen

versorgt. Man kann das Foramen, obwohl es seF-indivi<IuellTiegsn-kann, taGn-dGseistwichtig weil man bei bestimmten OPs dort Lokalanasthesien gibt.Man sieht von der Lateralansicht auch(die schon oben erwdhnte ) Facies infratemporalis .Dannhaben wirhier,arreh'Foranrina,alvmlari,a.-,da,ziehen.GeftiBe,;und.Nerven,dur.eh( FiirAste der Arteria maxillaris und fiir Aste des Nervus trigeminus)IH'mm,si€ht..das,Ttrber-.rlaxillae"reine rwulstartige, Sftubm, -hiote.r demrletzten Zehn, die -mitsauberen Fingern- tastbar ist. (vffi g,istfu.rl nid**#:r*:+d*, kad,shemcnAbcrufttue auch als Eminentia maxillae bezeichnet).Eine weitere markante Struktur ist (der schon vorher beschriebene) Processus zygomaticus,welcher mit dem Os zygomaticum verschmilzt *ist einer der ,,Kaudruckpfeiler"(d. h. iiberdiese Strukturen werden Kaudriicke der Molaren ,die hier am stiirksten sind, abgeleitet!).Istim Vestibulum - im Bereich des 6er tastbar.

ln einer weiteren Lateralansicht sieht man....Den Aseus:-eygomatico-alveolaris,das'ist,dieiV,er-bindung;zwisehen"Plocsssttrs,alv.eslarisilad'0.*-lqFgomatioum.

Die Facies anterior(wurde oben schon beschrieben).M'eiRe:,unter dem Margo inferior gelegene Einziehung der Facies anterior-warum ,,caninlls" ? Eer.*wygga*inres".*-rklezahn'ist:i,enerr.Eabnmi1,46s,,16o**1a&W,.ugel desmenschlichen Gebisses (der ehemalige" Rei8zahn') di€s#r€i€hti isffirG&ossa lUnmittelbardahinter beginnt schon die Kieferhtihle- dies ist deshalb auch ein Lieblingszugangsweg

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dorttrin, weil die Wand hier sehr diinn ist und man macht keine Narben(weil man iiber das

Vestibulum oris eingehen karm !)Dae;gib**sdis.'Jd,re:ahreolariae'idassind.rW,iilste iiber den Wunzeln bzw. Aufirtirfe(die Wurzeln sind zum Teil erkennbar weil sie sehr weit auBen stehen -siehe spAte{-

besonders im Frontzahnbereich sind sie gut tastbar.Die Incisura nasalis- die Einziehung zur Nasenhtihle hin- ist auch zu sehen.

In einer weiteren Ansicht (iihnlich wie frtiher) sieht man hier allerdings das Os Palatinum- der

Hiatus marillaris ist schon viel kleiner. Beachte: wenn alle Knochen liegen, ist dieVerbindung zwischenNasenhdhle und Kieferhtihle nur ein bisschen grdBer als einStecknadelkopf- wird dann das,,Ostium'o genannt. Das bewirkt, dass die Kieferhdhle nurgering durchltiftet wird,das heiBt die Gefahr der Entztindung ist geringer ( Keime kd'nnen

ichwer hinein), allerdings wenn wirklich Viren und Keime drinnen landen und es zu einer

Schwellgng kommt ist auch deren Abtransport insuffrzient lAuBerdem liegt die Offnung sehr

weit OBEN (siehe spatet

Man:sieht,a$f:einernueitbren$itddas Gaumenbein hinten angelagert,es ist an der Bildung

des harten Gaumens mitbeteiligt(d€r P.rooossus,palatinusder.lv{axil'1a,und die horizontaleLarnelle des Os palatir.ruum.bilden, ge.meinS,am*, dsn harfen Gaumen )Die Ver.bindung'arisohen,dem''@.amnenbein.,und ders&xilla,irn Bere,ich des Plro'cesstrspalatinrw,r,le*ntrmffiFsnturadatina.tr@s$essa(Dort wo die Knochen ansammenstoBen isteine Narbe- eine Suhr)

\=

Nun eine Ansicht von unten....Man,sieht den schon erwtihnten Canalis palatinus( gebildet durch den Sulcus und durch dasGaumenbein das sich anlagert ) Dieser Kanal hateine Austrittsdffirung -das.Foramentpala,tintlutnnalrr*;.uo'del:-gleictlnantge'Nerv:arrsis(Erversorgt das dortige Areal der Schleimhaut biszum Versorgungsgebiet des Nervus incisivus)Die Spinae palatinae (Aufi^/iirfe oder Sulci)kommen zustande indem derNerv und eingleichnamiges GefiB direkt am Knochen nachvome ziehen und die dort sehr dicke Schleimhautversorgen. Daan'lmbea,w.ir,qroeh:eiae.Sfi'd6*';dieeig@tffi 'ffi ts'&.Mtege&fi rf aber',atfgr,und.derAr*.Jilffi ,*iehdie.Malcill,a:bildet,,etuea.r,abgpsefdistdureh.eine.,suruuir*in€isiva= das Os,insisivura Dieses ist kein eigener Knochen, gehdrt zurMaxilla aber bildungsbedingt ist es zuerst einzeln und verschmilzt dann mit dem Processuspalatinus. (Wurde von Goethe erstrnals beschrieben - Os goethei)

Noch einmal der Blick von auBen ,allerdings ist die EiuBere Wand der Morilla entfernt,soda8man reinschauen kann...Es ist eben ein riesiger Hohlraum drinnen- der Sinus muillaris (siehe sp?iter)Das Trtinenbei& Os lacrimale ,hilft- wie vorher erwEihnt- den Triinen-Nasengang zu bilden.Der Boden der Orbita wurde auch schon beschrieben(siehe,,Blowout Fraktur')

Siltra ixisiya

i roranetl lnalJlvilll

l : , : . . .P tocs nt 2ala ! i r ns zita xi lloe

S il ra Palai i iia ntediana

-l d tra Pa lat i na lrowl:€fia

I'qznxii polaliiun inaius

I:ordnr i na pdld t i na frtiilora

Procenns py;zntidalitL..'t:in SPiua nasalisL,ar:iontalira-;::: Palatitti

Abb.29. Rechtes Gaumenbein (Os palatinum)von unten gesehen,'

in Lagebeziehung zum Oberkiefer

Spiua nasalis

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Man sieht den Hiatus ma,rillaris (die OffirungmmCavuum nasii, die Verbindung zwischenNaseh0hle und Kieferhdhle.) nun ,durch die Anlagerung verschiedener Knochen, alsminimale Offirung.

In einem schematisierten Frontalschnitt sieht man....Siebbeinzellen, Stirnbei4 Jochbein, das Nasenseptum, die mittlere Nasenmuschel....letztlichwird eben der groBe Hiatus zum kleinen Ostiurn. Man sieht,dass die Verbindung unter derNasenmuschel versteckl und datrer schwer zu finden is(wenn man mit einem optischen Ger6tin die Nase einftihrt bedarf es einer gewissen Erfahrung die Offirung zu finden).

Damit sind die Begriffe ,die die Maxilla betreffen, abgekl?irt !Ein paar spannende Sachen wEiren noch zu erw?ihnen:

Die Nahebeziehung der Wurzel des ersten Molaren und der Kieferhdhle(hat leider eine groBe"Bedeutung"),oft reicht sie bis zum Kieferhdhlenboden! Wenn nun auf Grund einerEntziindung des Zahnes, einer chronisch apikalen Paradontitis der Knochen im Bereich derWurzel sich entztindet, kann es sehr schnell durchbrechen. Wenn Keime in den Wurzelkanaleindringen und die Entziindung setzt sich fortsetzt bis an die Wurzelspitze, wenn esdurchbricht in die Kieferh<ihle ,dann hat man eine Sinusitis maxillaris - eine Entziindung derKieferhdhle(,dentogen")Es gibt sogar die Extremsituation eines Durchbruchs bis in dieAugenh6hle und zuriick bis zur Sch?idelbasis mit Exitus. Beachte: die dentogene Sinusitis istimmer EINSEITIG.Welche Kieferhtihlenzugangswege gibt es ? Neben der Fossa canina (siehe oben) oder wennman einen Zahndehtund aufgrund der Wurzelsituation die Kieferhdhle ohnehin eniffiret ,gibt es noch den Weg tiber die untere Nasenmuschel ,wo die Wand auch sehr diinn ist(Lieblingsweg der FINO ) oder den schwierigenZugarrgsweg tiber das Ostium (man muBunter die mittlere Nasenmuschel und dann mit einer Winkeloptik rein - von HNO nur ̂ rmSptilen bentitzt, kein guter Zugangsweg)

Die Kieferh<ihle ist iiulSerst individuell gestaltet und sie ?indert sich im Leben, des weiteren istsie links und reclrts meist unterschiedlich groB !(weil man verschiedenseitig kaut) und dieKieferhdhle wird im Alter grdBer.(weil der Kdrper arbeitet nach dem Sparsamkeitsprinzip -was er nicht unbedingt benritigt baut er ab; wenn etwa ein T,alnfehlt oder im Alter dieKaukraft sinkt ,werden die Kaudruckpfeiler zarter und die Kieferhdhle hat mehr Platz sichauszubreiten)

Welche Ziilne sind in unmittelbarer Niihe oder Verbindung zur Kieferhdhle?(siehe Bild)l.Der erste Molar2.Der7er3.der 5er4.Eher selten 8er und 4er

Wie kann man testen ob die Kieferhtihle aufgegangen ist? Es gibt zwei einfache Tests :Den Nasen/Blasversuch (Nase zuhalten und Schneuzen, Blasen) : Durch die Verbindung derNasenhiihle und der Kieferhdhle setzt sich der Druck dorthin fort und bei einem Loch wird esdort herauspfeifen. Es ist aber nicht immer beweisend - wir haben eine Schleimhaut in derKieferhiihle und die Schleimhaut kdnnte wie ein Deckel ein allftilliges Loch verschlieBen.Auch dwch Polypen oder auf Grund einer Entziindung kann eine Verlegung eines Defekteserfolgen.

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Es gibt einen zweiten Versuch lMit einer Knopfsonde (abgerundete Sonde) tastet manvorsichtig die Alveole ars, wenn es plOtzlich nachgibt ist die Kieferhdhle erOftet. Dann mu8man es zuniihen.

NB. Eine rhinogene Entziindung kann sich auf die Nebenhdhle auswirken indem PatientenplOtzlich alleZihne spiiren.(Viele Patienten laufen herum mit chronischen Entziindungen der7-6hne, also mit chronischen Beherdungen, cluonisch apikale Paradontitis - diese tun oftlange nicht weh sind aber dann pliitzlich spiirbar).

Beim Neugeborenen ist die Kieferh0hle eigentlich nur als eine erbsengroBe Struktur angelegt,in einerNische neben derNase,dann erfolgt erst das Wachstum (siehe Bild).Man muBbedenken, dass die ganze Region voller Zahnkeime ist, es ist kaum Platz fiir eine so groBeKieferhdhle. Aber wenn dann alle Zalrnkeime langsam durchtreten und sich die Situationlangsam kliirt, dann erreicht die Kieferhiihle ihre normale Griifle(es bilden sich verschiedeneAusbuchtungen ,z.B.der Recessus alveolaris).Wenn man sich anschaut wo der Boden derKieferh0hle beim Jugendlichen liegt ,kann man sagen ungeftihr in Hithe des hartenGaumens .(also etwa in gleicher Hdhe mit dem Processus palatinus)und er erreicht meist imBereich des ersten Molaren den tiefsten Punkt.

Wenn wir jetzt von der Augenhdhle nach unten schauen -die Maxilla ist horizontaldurchschnitten- und wir schauen in den Recessus alveolaris,so sehen wir hier verschiedeneKonfigurationen...Die Idealform ist eine groBe sanfte Bucht -hierhat man fiir OPs die beste Ubersicht..Wenn lauter Buchten bestehen und zwischen den Buchten lauter Winde(sog. ,,Underwood-Septen') ist das eine Katashophe ftir's Operieren, man kommt mit der Optik nicht in dieNischen rein@ie ganzs Kieferh0hle wird im englischen Sprachraum Highmore'sche H0hle.genannt)

T]NTERKIEFER-MANDIBULA

Wenn man sie von seitlich betrachtet fiillt auf, sie ist L-ftirmig gekrtfunmt, von oben betrachtetist sie U-frrmig gebogen.....Aus biomechanischer Sicht(Ilebel)ist dies ein EuBerst ungiinstiger Aufbarl das Ganze hataber einen Grund --es ermdglicht ein weites Offoen des Mundes. Damit dieser ungiinstigaufgehiingte Hebel diese Funktion aber austiben kann, muB er tiuBerst steif gebaut sein! - undes sind sehr sehr viele Muskeln fiir die Funktion ndtig.

Der grundsatdiche Aufbau erfolgt in einen Ktirper- Corpus mandibulae, in einen Winkel -Angulus mandibulae (tastbar) und einen aufsteigenden Ast - Ramus .Dieser besteht aus zweiFortsiitzen- Processii, dem Processus coronoideus (oder muscularis aufgrund der hieransetzenden Muskeln; sie sind nicht tastbar weil sie unter dem Jochbogen durchgehen" z. Bder M.temporalis) und dem Processus condylmis(frr den Condylus fiir das dort befindlicheDoppelscharniergelenk.)Dazwischen hat man eine Einziehung ,die Incisura mandibulae. DerProcessus condylaris besitzt ein Collum (hier niclrt eingezeichnet)und ein Caput. Darunter hatman ein kleines ffibchen die Fovea pterygoidea -diese dient als Ansatz eines Muskels ,desMusculus pterygoideus lateralis. An der AuBenseite des Ramus hat man,,eine Unruhe, eineAufrauung", die Tuberositas masseterica (hier setzt der massive M.masseter an)Die Parsalveolaris gehOn zum Corpus mandibulae, dieses kann man teilen in die Pars mandibualris

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Protesst coronoidctu ':.\ |-ttl \ I" '

t ' jProcesns comtl/aritICapnr nnudibilae)

I:ouea pterygoidea

Collnm nandibulec

Rant rs na n di b u I ac --------->

Unea obliqna q- Por,' alaeolarit

jagrn alueolare

Pro!tberar!la neila/itAngnlzs rundibalac

Corpas mawlibalae Faramen menlale Tuber1ttn nexta/t

Abb. 41. Unterkiefer (Mandibula). Ansicht von rechrs und r-orn

o,b€n"und',unt6lr:ig!'die;Basis,mandibr'rlae{als Grenze dient eine Horizontale in H<ihe desForamen mentale).Ivfa*sicht.auohnoehdie,Froftrberar]tianrenlalis,',Kinnv.orspr,ung- sie istEu8erst individuell.( Niki Lauda hat keine, Kirk Douglas hat eine gro$e -dementsprechend istdie Kinnform).Pars alveolaris(schon erwiihnt) und Arcus alveolaris werden spiter besprochen.

Rei,sineeBlisk.vonr.innen sieht man das Collum,eine nun gut erkennbare Engstelle unterhalbdes Caputs.Cnrt,ztr,sehen ist'ein kleines Loch,, das Forimen,ma*dibulae,.ein,wiehdiger,Punktfrir.'die Leifungsantisthesie : Der ,hier: einretende(und im Canalis. mandibulae verlau"fendc , utrdkim -F,oramen'mehtale wieder austretende) Nervus alveolaris;inferior wird betiiubt(Versorgung der Schleimhaut der lateralen Lippe, sowie der [IK- Tiihne etc.) Daneben'habonwir-oinen.Jdeinen,Knoehensporn;eine.zungenartigs,Surdettr;die.I-ingula"mandibulae.

Proce::rs candl;/aris(Catai ntandibrlde )

Cai:'tn nandibtloe

-_-- Rart:s nandii;riac

,filrt: n1\oh-yciat:is

T i. ;,i nJi rat ? i i rySt i i:c

--- lt-2t!rc nand:i:ilat

Lirca n4'loi4'aidu

j- e:.. ' . *.^' i ' i";. i .-

. \

(6rpts tuatidil;tkt

Forta $tr;fitlibslaris

Foua ni;.lir3ulis

' 9}y..--r,1" ", ; .,-.*,1,t.i.. i

F^.,- );. -.'.;.-

Tnberatlnu nrentdh S1>ino mxtalit

Abb. 42. Unterkicler (Mandibula).Ansicht von hirrtr'n und unten

F

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Es begrenzt das Foramen mandibulae nach medial und dient einem Ligamentum als Ansatz.Dann haben wir noch den Sulcus mylohyoideus ,ein feines Griibchen ,in dem der vomTrigeminus sich abspaltende Nervus mylohyoideus (versorgt zrvei Muskeln) entlangziehtRichtung einer Leiste hinunter, der Lineamylohyoidea- diese ist wiederurn Ursprung desgleicbnamigen Muskels. (Musculus mylohyoideus - geh0rt zur Mundbodenmuskulatur)Einkleines Gnibchen , die Fovea submandibualris, ist auch noch zu sehen unterhalb der Lineamylohyoidea - dieses Grtibchen hat eine Ursache - n?imlich die Mundbodenspeicheldriiseliegt dort(Glandula submandibularis).Es gibt auch eine Fovea sublingualis - diese Nische istauch bedingt durch eine Driise ,die Glandula sublingualis. Die Fossa digastrica ist tiefer undrauher- sie dient als Ursprung des Musculus digasticus. An der Innenseite des UK hat manauch einen Dom, die Spina mentalis- eine Rauhigkeit ftir Ursprung vonMundbodenmuskulafur. Und vorne am Unterrand nach vorne orientiert hatmanZTubercula(inks und rechts!) - Tuberculum mentale.(wenn man tastet spiirt man am Kinn liund re von einer Einziehung einen,,Aufimlrfo).SchliefJlich hat man hinter demletztenZabneine von oben sichtbare dreieckige kndcherne Strukhff ,das Trigonum retromolare.(,,Dreieckhinter den Molaren'1

In einer weiteren Lateralansicht w?ire noch eine Leiste ,die vom Processus coronoideus (vonder Vorderkante) nach unten ziehend einen gut tastbaren Wulst bildet, zu erwiihnen, dieLinea obliqua :sie dient als Versteifung dieses ungtinstig aufgehiingten Hebels, niimlichzwischen der Basis und dem Rand. Je nachdem wie kriiftig gekaut wird umso kriiftiger istdiese Linea obliqua gebaut .

Noch etwas Wichtiges ist hier dargestellt Man sieht, dass sich auch der Winkel iindert(NB:das sog. Kindchenschema bedeutet ,dass der Hirnschiidel noch viel gr<iBer ist als derGesichtschAdel , weil noch keine ZdIne den GesichtschAdel verliingern - die sog. rnittlereGesichtshdhe ist noch reduziert - und wenn dann die Zdlne durchbrechen und in Funktiongeraten wird auch der Unterkiefer immer gr6Ber.) Und auch der Winkel im Angulusbereichwird immer kleiner: Logisch, wenn wir keine 7.ilne haben liegt er viel flacher drinnen imGesicht. Je mehr aber der Abstand w?ichst zwischen Ober und Unterkiefer desto mehr muBsich der Winkel verkleinern, von 140 Grad beimNeugeborenen kann er beim Erwachsenenfallen bis auf unter 100Gad. (110- 120 ist normal)

Eine von hinten zu sehende und vorher noch nicht besprochene Strukfur ist die Symphysismandibulae: bei der Entwicklung der Kieferknochen werden wir sehen dass sie links undrechts getrennt voneinander angelegt werden und dann sp6ter zusammenwachsen imSlmphysisbereich.Der Musculus pterygoideus medials findet seinen Ansatz an derTuberositas pterygoidea.

Wenn wir jetzt von hinten(,,von der Uvula aus') durch die Zi$ne nach vorne schauen siehtman ;daB der Zahnbogen des Oberkiefers weiter gespannt ist und somit die oberen Frontziihnedie unteren etwas nach buccal iiberragen- das ist die physiologische Bisslage lUnd auch dieau8enstehende Hdcker der OK-Ztihne stehen weiter buccal. Leider ist es nicht immer so !Kopfbiss : Ober rmd Unterkiefer stehen genau Obereinander-kein Bogen Obenagt denandetenKreuzbiss : die unteren Zii&lne stehen weiter auBen (ist noch schlirnmer)Das sind dann F?ille ftir die Kieferorthopiidie, weil falschstehende Zabne eine geringereLebenserwartung haben !

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:

)i+.Mslernon,Anteile des Ober'und,Uaterkiefers.,wo jene.Zahnwwzeln'.in Funktion

re@..&iihe,eingolesen:sinG,*rq,dog,,P.$w.$$tsra,lveolarisrrnaxilla€uutrdf:ff:$.alveolariswrdibutree€enmnt. Beachte: Wenn man iilter wird verliert man Z?ihne - es verschwindet

iber auch dei Alveolarknochen, sowohl im ober -als auch im Unterkiefer, d.h Pr.a.m. und).a. m. gehen verloren. Die Folge ist, dass etwa Prothesen nicht mehr halten'

S6ersatze*i.*rd,zahnabhiturgigersffirhrrea sie .�nbilisk€.lnsichnit. der.3Bildung'und, dem

)urehbnreh,dsr,Z€ihnell.Qede,r,Zahn.baut'siel+soinen,+.{lv.eolarJrnochen, bei Anodontie

:ntrvickelt sich auch kein Alveolarfortsatz).tlnd,*ierbi*dersi,che'bendaohihrem'rVrerlustryiedm,zwiiek:{un das Beispiel eines Wechselgebisses :Man sieht die2A Milchz?ihne und 32 bleibende

7-6hne.pie Milchziihne sind oo"h du und die Bleibenden warten im Knochen auf den

Durchbruch -wiihrend sie sich erst so recht Schicht fiir Schicht entwickeln(z- B. sieht man nur

Jie Kronen, da die Wurzeln noch niclrt gebildet sind) .Sie wachsen also so dahin und

irgendwann falen die Milchziihne aus(weil die Wurzeln jaresorbiert werden- sogar wenn im

Falle einer Anodontie gar kein Zahn nachkommt erfolgt eine Resorption !),die Bleibenden

rticken nach und brechen durch.Warum kommt eigentlich derl Molar als Erster ?Durch einen Wachstumsschub verliingert

sich der UK nach hirrten und dann ist hinter dem letzten Milchzahn pltttzlich Platz fiir den 6er.

Leider ist er der ercteTahnmit Karies ,wurzelbehandlung, etc.

Als Beispiel sehen wir das RO-Bild eines vollstiindigen Gebisses(beachte:man schaut R6-

Bilder irnmer so an wie den Patienten !

t .

Zur F:unktion der Alveolarfortsfttzegehrirt die Verankerung der Zdlne in den Zahnfiichem,

den sogenannten Alveolen. Aufgabe ist die Aufrrahme und Verteilung jener Kriifte , die als

Druck intermitiernd ausgeldst werden ,also beim Schlucken, Sprechen, Kauen, Knirschen'

Kauen: ist klar, aber auch-beim Schlucken und Sprechen werden dieZdhne immer wieder

geschlossen,schlimm ist es allerdings beim Knirschen (Folgen fiir die Zahne: sie werden

abgeschmiergelt bis zur Verkiirzung)

Dirc.Ai&v@lar.fus*i*e'"d€r'Maei*taund*A4a*dibr*la"'tres@hen'sus(sieheBild),,einer su8eierr'.ufltersohisdlic-hdiclle'ar-snd.,reaidgr'r,I-@s&enhaut(P€riostlbedeolden-,tr(no.eheuplatte-solche gibt es auf3en und innen

ar*hx,olr:1i*gualeroder"v,esti.btrltirerCsgdkalisoderauchCompacta)Eine-inaere**troke.--Kaoeheaplatte'diedenAffiilmkaseeabi'l#-.'Fonnteman

I. tar lII

duBereKortikalis

(innen lingual oder palatinal / auBenvestibuliir oder buccal, rnanrysi€ht a)

Abb.2.4 schematische Querschnitte durch den Bereich der Fronuahne iaj

,nJ O"r primolaren (b) des Unterkiefers. ac = duBere Kortikalis; a1 : Alveciar-

lortsatz; ak = Alveolarknochen; akk = Alveolarknochenkamm; ic = innere

Kort ikal is; lm = Linea mylohyoidea; n : N. alveolaris inferiorisl s : Spongiosa:

v = Volkmannsche Kaniile (nach Schour [a]; nach Mlor u' Ptndborg [b])

r*n*,*a* aribriforlrlis, die den eigentlichen

Alveolarknochen bildet us*#ea@**mfuides Unter bzw des Oberkiefers helf.#rir

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spongitisen Knochen.(schwammartig ) Die 6u$eren, kompak;ten Kortikalisschichten gehenam Eingang der Alveole in die Lamina cribriformis iiber .Dieser Teil des Alveolarfortsatzes

\!-

wird als alveoltirer Knochenkamm bezeichnet.Hat man ein Bild bei dem man in die leeren Alveolen hineinschauen kann so sieht man densiebartigen Charakter der Lamina cribriformis :Der Parodontalspalt ist ja,,geftillf'mit einemFasersystem sowie Nerven und GeftiBen die auch irgendwie dort hineinziehen krinnen mtissen

Im Vergleich ist das Unterkiefer viel stabiler aufgebaut (siehe oben).In Querschnitten durchdie(in diesen Fiillen zahnlosen) Alveolarfortsiitze sieht man im Oberkiefer einen zartenAufbau mit tw. wenig Spongiosa drinnen, im Unterkiefer dichte und viel Spongiosa und einedicke Cortikalis rundherum. Die schon oben beschriebene Asymmetie gilt sogar auch vonTaltnntzahn - die Dicke der Corticalis ist je nach Stellung der Zdltne au8erordentlichvariabel. Es gibt keine festen Werte!Die Spongiosa - also zwischen Lamina cribrosa und Compacta - besteht aus zarten leichten,netzfiirig angeordneten Knochenbiilkchen zwischen denen KM(meist Fettmark)liegt.Diese Biilkchen kann man einteilen, die durchschnittliche Dicke kann grob mittel trndfeinkalibrig sein.- grob gesagt sind sie rw.0.2 bis 0.3 mm.(Nebenbei: es gibt noch einen Wertmit 0.25mm - den Paradontalspalt zwischen Knochen wdZahnll!)Die Trajektorien stellenEbenen oder Drucklinien dar entlang derer Kriifte(Kaudruclq Muskelzug, ) aufgefangen undabgeleitet werden- sie entstehen als Resultat dieser Krtifte, Wenn Zihne fehlen oder falschstehen ?indem sich auch die Trajektoren

Statistisch gesehen findet man im Alveolarknochen zu anderen Knochen keineUnterscheidrng (45% des Gewichtes aus anorganischen 30% aus organischen rcstlichenZlo/oH2O)-Zahlen variieren etwas(e nach Schrdder Auflage).Der anorganische Teil wird ausCalcinmphosphatkristallen (V.a. Hydroxylapatrt,60Yo) und amorphem Calciumphospat (etwa40o/o) gebildet.9Uo/o des organischen Materials ist Kollagen - variiert ein bisschen(sieheanderswo)

TOPOGRAPHIE der Alveolarfortsatze und der Alveolen

AlveolarfortsdtzeoAlveolen und Zahnwurzeln des in Funktion stehenden ,bleibendenGebisses treten in den verschiedenen Abschnitten der Zahnbdgen in ein zwar variables abertopographisches charakteristisches Verhdltris zueinander. Generell bestimmt dieDwchbruchsrichtung die Stellung- die Gr<iBe und Form der einzelnen Ziihne in hohem Massedie Fonn md Struktur des Alveolarfortsatzes und auch die Lage der Alveolen in Bezug zuden urngebenden KieferstrukturenDiese topographischen Beziehungen k0nnen unter 4 Aspekten betrachtet werden.l.Lage der Wurueln und Alveolen in Alveolarfortsiitzen2.Verlauf und Form der Alveolarknochenkiimme und interdentalen Septen3.Beziehung der Alveolen zur Nasen und Kieferhdhle4.Beziehung der Alveolen zum Canalis mandibulae

A d lDie bleibenden Schneide und EckzEhne des Ober und Unterkiefers sind exzentisch vestibuliirangeordnet,d.h. sie stehen im Verlauf des Kieferkafirmes eher auBen als innen. Dadurchw6lben die Z,almwwzeln den Kieferknochen nach vestibuliir hervor.(Jugae alveolares)-nachinnen gibt es keine Aufwiirfe weil eben die Z6hne relativ gesehenweiter auBen stehen-

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die Knochenschicht ist innen stiirker als auBen.(der vestibul2ir die Wurzel bedeckendeAlveolmknochen ist au8erordentlich diinn ,fast durchsichtig.)Manchmal zieht sich derKnochen dort auch zuriick -Delisznnzund manchmal ist im apikalen Bereich auch einkleines Fenster offen- Fenestrafion. Praemolaren und- Molarenwurzeln sind ebenfalls gemeexzenfrisch gelagert. Die Prdmolaren und erste Molaren des Ober und Unterkiefers sind mehrbuccal hin orientiert, zweite und dritte Molaren sind mehr nach lingual bzw palatinal hingeordnet. Hier ist dann buccal mehr Knochen als palatinal.(ist aber auch durch die Lineaobliqua bedingt. Eine praktische Bedeutung hat das bei einer Zahnextraktion : man machtLuxationsbewegungen bei zweiten und dritten Molaren eher nach lingual bzw. nach palatinalbei den anderen eher nach buccal.Sieht man sich Alveolen im Querschnitt an, so sind die bei den Schneidezdhnen (Incisivi) imOberkiefer tendenziell rund, im Unterkiefer eher seiflich zusammengedrtickt -also eher oval.Auf Querschnitten sieht man die Alveolenf?icher recht sch6n - drei Fiicher fiir die oberenMolaren (fiir drei Wurzeln) und nur zwei fiir die trnteren - es gibt Varianten.Die Wurzelfticher der Molaren zeigenim Oberkiefer ein palatinales Unterfach und zrveibuccale Unterfricher.(Einmal ftir die Gaumenwurzelntrerfiir die buccalen Wurzeln)Im Unterkiefer hat man ein proximales und in distales Unterfach(man sagt auch mesial-zurMediansagittalen hin-statt proximal .

Ad2Die Alveolenrlander (Margo alveolaris)die dem Alveolarknochenkamm entsprechen sind imvestibuliiren Bereich des gesamten Oberkiefers,also auBen, und auch im Bereich untererFrontziihne und Priimolaren (alsol-S ) wellenartig girlandenartig ausgezogen.(ist keineEbene,gefrt ein bissel rauf und runter,gleicht sich ein bisschen den Wurzeln und demInterdentalraum an)

Ad3Die Wurzeln der Eckziihne und auch die Frontz?ihneniihem sich dem Nasenboden,durchsto8en ihn jedoch nie(die Distanz zwischen Apex und Nasenhohlengrund variiertzwischen ein bis zehn Millimeter)Was es gibt sind jedoch Zysten - dentogene Entziindungen-die so groB werden dass die Nase erreicht wird Anders ist das, wie schon mehrfachbesprochen, mit dem Naheverhiiltnis ab den Prdmolarenwurzeln bis zu den molaren Wurzelnmit der Kieferhdhle. Je fllter desto mehr werden die molaren Wurzeln durch eine diinneKnochenlamelle, die einer Verschmelzung des Alveolarknochens und der Kompakta desKiefeth0hlenbodens entspricht gegen die Kieferhdhle abgegrenzt, d. h. die Laminacribriformis(die Alveolenwand)kann sogar verschmelzen mit der Compacta der Kieferhdhle.

Ad4Der Canalis mandibulae ist ,wie gesagt, jener Kanal zwischen Foramen mandibulae undForamen mentale, der den N.alveolaris inferior - ist ein Endast des Nervus trigeminus-beherbergt. Die Apices der bleibenden Unterkieferzdhne befinden sich meist in einerdeutlichen Distanz zum Canalis mandibulae. E i n e r kann Probleme machen, das ist derWeisheitszatm. Wenn sie nicht durchteten und liegen bleiben kann es bei der notwendigenExhaktionzurNervbesch?idigung kommen@esensibilisierung der Lippe, Probleme mitLippenschluB !)Die Distanzen werden jedenfalls nach hinten zu immer knapperWichtig ist auch der Endpunkt" das Foramen mentale - es liegt in iiber 80% der Fiillezwischen erster und zweiter Priimolarenwurzel in den restlichen 2}%liegt es entweder einbisschen davor oder dahinter

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Als Bsp. sieht man hier ein 3D-CT der Kieferknochen eines Kindes in der 19. SSW... Manerkennt OK und UK. Die OK sind noch nicht aneinandergewachsen, auch UK nicht, mansieht ein sog. Zwischenkiefersegment. Man ahnt schon die Hdckerspitzen, man sieht auch dieSchneidekanten der sich bereits bildenden Frontziihne im UK, d.h. in der 2OigstenSchwangerschaftswoche sind bereits die Kronen nahezu fertig- man sieht sie hier auch schon,nurwenn das Kind auf die Welt kommt sind sie noch unter der Schleimhaut. Es dauert nocheinige Monate bis sie durchbrechen (erster Wachstumsschub)

Auf einem weiteren GO)-Bild sieht man,,unruhige Sfirrkturen", das sind die Zah*eime IV/iihrend etwa die Handwurzelknochen noch kaum ausgebildet sind ist der Gesichtsschiidelschon massiv da ebenso der Hirnschiidel (weil das Hirn muss ja geschtitzt sein .Die Niihtesind noch nicht verschlossen, was eine Verschiebung bei der Geburt mtiglich macht !)

Eie#nsriek4ung.'der Kieferhsohea,'"sfarteG,auf;Bruis"einer,bindegewebigen'V.er,kn6oherunguad"die,&ginntxbereits,'inider:siehentesosoh.ar,mgsrschaffsrar.oehe,fiente"Woeho aaoh.demgkPflm€itl! zu diesem Zeitpunkt werden auch schon die ersten Zahnknospen sichtbar .Slie'@'lVt*XIIJ;tngU'KhIOeI{ENBILDUNG,liegenseitlioh+'der,

ierirn Be*eielr .des*scg' Zwischenf,liigels. Die Bitdung desendgiiltigen sekundiiren Gaumens erfolgt iiber das Stadium des primiiren Gaumens.Eie*fiuge,J.daxilla,h*dia,Gestalt eiaes-*,baeitga.s,ualwiifrs,offenen Trcgss''inden die"sicheeaft{ekGl#l..h4ilchzahnkeimeraufgenom-men-;w.erden.Sobald.die.,Zahnkeimedas:spiitereGloskesstadhrm..Erreicht-haben.:-,und,die-Z,,@begonnere'.hat (SchmelzDentin), entstehndiinne h0che-rae-.,$e-ptgn:dazwisehenrdie'die.einzelnen Zahnke,imernoneinander,ab=tttanen{Interdentalsepten der Milchziihne, wir haben davon 5 an jeder Seite -

insgesamtalso20)Dadureher*ralteiffi J<nd-chemeiKonapar,trirnente(ri#Jii*rss&€fri':-)Bdb.r'k@na$f,y.iictsiteiha'eisp.aff.e,n.dih.,'lediglich v.onder,lvlundsehlEimhautbedg(ft,t:'bleib€n+,sie&tiss€nja,auah"bald-durchssten.(tibrigens kommen beim Siiugling-meistzuerst die unteren Schneideziihne).Ubrigrust#€#siffiRJd,e.rr,Ewtzzfihne=*ewohl.fun,O- K'wie

@inaerhalb'dcq€6*sf€ebgde$,Milehzahnkom-par'timente'urde*a*te*:ntrs'h:Begied.e*$aflc&@hnd.u*shbnrsb$'ihtre,eigenenKnocher,lh6hlen.

Abb.2.2 Schemalische Darstellung der Enlwicklung von Maxilla (a; im.Zusammenhang mit N. intraorbitalis [schwarzer Kreis], Nasenkapsel [grau] undZahnkeim) und Mandibula (b; im Zusamrnenhang mit N. alveolaris mandibularis

[schwarzer Kreis], Meckelschem Knorpel [grau] und Zahnkeim) anhand vonFrontalschnitten (menschlicher Fet, etwa 60 mm SSL). Die Knochenstiukturen(schwarz) entsprechen den die entsprechenden Nerven aufnehmenden Tr<i-gen. Die Muskulatur ist schraftiert

l kolisohenI&rurlFel1s:eieserhag.ffrgeffixrin: seineendgiiltige.'Fornr.und

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GrOBe erreicht und ersheckt sich als stabftirmiges Gebilde von der knorpeligen Ohrkapsel biszur Mittellinie des Mandibularbogens @er Meckel-Knorpel verschwindet spiiterer wieder -das ist entwicklungsbedingt).Die Mandibula verkn6chert letztlich. Auch derNervrx alveolarisinferior Huft primtu aufJen und wird erst mit weiterer Bildung des Knochens in den Knochenmit hineingenommen. Lateral des Meckel'schen Knorpels w€ichst die Mandibula in anterior-posteriorer Richtung und bildet eine nach laanial offene primitive Alveolarrinne, die zuniichstden Nervus alveolaris inferior (dritten Trigeminusast) aufrrirnmt und spdter trogartig nachkranial verl?ingert wird(das kennen wir schon von der Morilla - auch dort gibt es einen Trogwo die Zahnkeime aufgenommen werden und im Knochen die Verankerung det Ziilnestattfindet...im Trog liegt auch derNerv, in Wirklichkeit auch eine Arterie und Vene)Also noch mal: Die auBerhalb und kranial der Alveolarrinne liegenden Zahnkeime werden,sobald die Zahnhartgewebebildung begonnen hat, in den Trog aufgenommen und spiiter durchdtinne Knochensepen voneinander getrennt. Auf diese Weise entstehen auch im UKKompartimente...,.

An einem RO- Bild eines Unterkiefers etwa zum Zeitpunkt der Geburt sieht man dieKompartirnente und auch die Kronen mit den schon gebildeten Hdckern, die Frontziihne sindmit den Kronen schon fertig- mit den Wurzeln noch nicht- Bei der Geburt befinden sich injedem Kiefer l0,durch interdentale Septen getrennte ,,primitive Zahnhrihlen" welche die sichentwickelnden Milchziihne beherbergen

Wenn die Wurzelbildung der Milch und bleibendenZdhne in gestaffelter Weise nach derGeburt einzusetzen beginnt sind die Alveolarfortsiitze bereits iiber die Okklusatebene derZalrnkeime hinausgewachsen...Wie wir wissen ist der Knochen trogartig und die Keimekommen drinnen zu liegen- da ist noch kein Knochen drober. In weiterer Folge sprie8t aberder Knochen nach oben hin immer weiter aus mit seinem Rand(nennen wir das nun denMargo alveolaris ! - pldtzlich ist es ein miichtiger Knochen, auch die Krone wird immermiichtiger.

Auf einer weiteren Abbildung sieht mano dass, wiihrend die Ziihne durchbrechen und dieAlveolarforts?itze ihre dem Milchgebi8 angepasste GrdBe erreichen, der eigentlicheAlveolarknochen entsteht!*Zahnabhiingig" !!!(Gleichzeitig entsteht das desmosontaleFasersystem und der Wunelzement., Sharpeysche Fasern etc...siehe anderswo)

Primar sind die E r s a tzzdh n e @rsatzzahnkeime) nicht von Alveolarknochen umgeben .Es ist eine ganz tolle(aber nicht ganz erklEirliche ) Sache dass die bleibenden Zifune eigentlichviel n6her der Mundhdble zu starten beginnen, dann aber von den MilchzAhnen Oberholtwerden. Letztlich werden dann die Milchzdhne durch die Bleibenden, die immer gr68erwerden und nach oben drtingen, langsam resorbiert bis die Wurzeln der Milchziihne weg sindund diese ausfallenDer Durchbruch beginnt nach Abschluss der Kronenbildung die Wurzel beginnt sich immermehr zu verl?ingern und schiebt die Krone nach auBen. Zu diesem Zeitpunkt setzt dieResorption des Alveolarknochens der Milchziihe und ihrer Wurzeln ein. Nicht nur dieWtrzel, auch derAlveolarknochen der Milchziihne wirdresorbiert (das G e w e b e, das derZabnvor sichherschiebt., macht die Resorption !) Es wird in diesem Abschnitt wo resorbiertwird ein vdllig neuer Knochen gebildet, der schlieBlich eine neue, dem bleibenden ZahninForm und GroBe angepasste Alveole und ihren Alveolarknochen formt.

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Prof. Rausch-Fan 19. 04.2004

GRUNDLAGEN der ORALEN MIKROBIOLOGIE

Eine allgemeineKeimflorabestehtausderNormal-oderStandortflora(bzw.residenteFlora),das ist die stiindige Keimflora in K6rpenegionen(Mikrobiotope) und der TransientenKeimflora(2. B. fakultativ pathogene Keime)die die Zusammensetzung der residenten Floravertindern kann.Als Bsp. eines Mikrobiotops sei die MUNDFLORA erw?ihnt: zur Standortflora gehOren etwaStreptokokken(z.B : Peptostreptokokkus), Lactobacillus, Corynebakterien, Neisserien,Treponemen, Fusobakterien, ActinomycetenZu Sttirungen der Standortflora kommt es durch die Anwendung von Antibiotika undKorticoiden, aber auch bei Stoffivechselerkrankungen und konsumierenden Erkrankungenkann das Gleichgewicht gest6rt sein.

INFEKTIONSLEHRE

UnterKolonisation verstelrtmandiephysiologischeBesiedelungder?iuBerenOberflEiche des Organismus, d. h. von Haut- u. SH mit Mikroorganismen (Kommensalen)Was ist eine INFEKTION ? Ursprung jeder Infeltion ist eine Infektionsquelle.DefinitionsgemiiB bedeutet Infektion das Haften (Adhrirenz),Eindringen (Invasion:tiUerwinaung der Abwehrmechanismen),die Ansiedelung, das Wachstum und dieVermehrung von Mikroorganismen oder Viren in einem Makroorganismus

Verbleibt der Erreger an der Eintittspforte, vermehrt er sich dort und ruft lokale Symptomehervor ( wobei es durch Exotoxine zu Fernwirkungen, z.B. zu einem Ausschlag kommenkann),so spricht man von einer I o k a 1e n InfektionGelangen infizierte Erreger iiber regioniire Lyknt. in die Blutbahn, so spricht man von s y s t em i s c h e r (allgemeiner )!!! Infektion ,d. h. die Erreger generalisieren bevor es a:rManifestation kommt z.B. Tetanus, Bofulismus, Hepatitis,PneumonieEine S e p s i s tritt im allgemeinen nach Lokalinfektionen auf. Sie ist stets einFolgegeschehen ausgehend von einem Herd der konstant oder periodisch Erreger in dieBlutbahn abgibt.

Man beachte : ,,Infektion* ist nicht gleichbedeutend mit ,,Infektionskrankheif'. Von dieserkann erst dann gesprochen werden, wenn bereits eine Erkrankung vorliegt bzw. entsprechendeSynptomeftlinsch - labordiagnostisch)nachweisbar sind.

Infektiosit i i t: istdieFahigkeitderMikroorganismenObertragenzuwerden,indenMakroorganisrnus einzudringen, sich dort zu halten, zu vermehren und auszubreiten- d.h. dieInfektiositiit b€triffi rein den Mikroorganismus.Kontagiositiit(Ansteckungsfrhigkerq:DerKontagionsindexistdasVerhiiltris(inProzent)der Anzahl der manifest Erkrankten zur 7-ahlder unauffiillig Infizierten.Pa t h o g e n e E r r e g e r :besitzen die Eigenschaft, von au8en in den Organismuseinzudringen, Zellen zu befallen und durch ihre Stoffivechselprodukte und durch toxischeMetabolite oder Produkte diese zu zerst6ren( Viren beeinflussen den DNS- oder RNSStoffirechsel)

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Pathogenitat:istdieF?ihigkeitvonErregern,eineErkrankunghervorzurufen.DiePathogenitiit stellt einen qualitativen Begriffdar(d. h. die- genetische -Fiihigkeit eineseinzelnen Erregers ist das Kriterium)V i r u I e nz: darunter versteht man die Intensitiit der infektiOsen und pathogenenEigenschaften eines Erregers(quantitative Angabe des Pathogenitiitsgrades, Infektionskraft)-wichtige Faktoren daftir sind etwa Eindringvermdgen (InvasMt6Q, Vermehrungsftitrigkeit,SchAdigungsvermd'gen, Toxinbildungsfiihigkeit, Organotopi4z.B. Strptokokkus mutans undsanguis verursachen Kmies- Pseudomonas gingivalis geht nur auf s Zatrnfleisch)

Man kann bei Infektionen weiters unterscheiden in KLASSISCH und OPPORTUNISTISCH

Bei klassischen Infeft:tion werden die Abwehrschranken des Wirts von einem spezffischen,stark virulenten Bakterium durchbrochen. Dieses vermehrt sich im Gewebe und l6st imWirtsorganismus typische Krankheitszeichen aus. Die Parodonotitis etwa ist keine klassischeInfektion, weil die dafiir verantwortlichen Erreger iiblicherweise in der Mundfloravorkommen- mit Actinbacillusactinomycetemcommitans assoziierte Formen lassen sichjedoch als solche bezeichnen, weil dernonnalerweise nicht in der Mundh6hle vorkommt (nurbei weniger als 10% der Menschen - niimlich bei juveniler aggressiver Parodontitis).

Opportunistische Keime sind nur im abwehrschwachen Wirt pathogen. Sie finden sich in dernat0rlichen kommensalen Flora(die Gesamtheit der Kommensalen entspricht derNormalflora!) und bei bestimrnten Dispositionen (Resistenzverminderung...) kann es zu einerInfektion kommen. Nosokmiale (im Krankenhaus erworbene) Infektionen werden meist durchopportunistische Keime verursacht. Bsp ftir opportunistische Keime sind z.B. Pseudomonasaeruginosa" Karies- und Pmodontitiskeime.@er Staphylokokkus aureus besiedelt geme dieNasenschleimhaut von Krankenhauspersonal- ist jedoch kein klassischer Opportunist)!!!

Man kann auch unterscheiden in endogene und exogene Infektion

Erstere.erfolgt durch Bakterien, die zur nonnalen Flora der Haut Nase, Mundhithle sowie desIntestinal- und Urogenitaltraktes geh0ren, letrtere mit Bakterien, die im allgemeinen nicht inder Mundh0hle auffreten (man beachte: Endogene Infektionen k6nnen eigentlich nuropportunistisch sein)

B A K T E R I O L O G I E

Erreger von Infe*.tionskrankheiten des Menschen

subzellul?he biologische Objekte:

Prione (<5mm): Sie sind Proteinmolekiile, die degenerative Erkrankungen der Z.{Shervomrfen . Z.B. Jakob-Kreuzfel4 KrnuViroide (<5mm): Sie sind nackte Nukleinsiiuren Z.B. Hepatitis DViren (20-200nm): Sie sind ultamikroskopische, obligatorische Zellparasiten,

o die nur DAIIN oder RNA enthalten,o keine Enzymsteine zur Energiegewinnungo die keinen proteinslmthetischen Apparat aufiiveiseno die den Wirt (Zelle) zur Synthese der Virusbausteine zwingen

einzellige Lebewesen

a)

a

o

b)

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\!. o Prokaryonten - Bakterien (200-500nm):

a) Archdbakterien: Sind lebende Fossilien, die keine human Infeftlionen ausldsenb) Eubakterien: Sind humanpathogene Bakterien

Klassiche Eubakterien

- sie sind ungeschlechtlich undvennehren sich durch einfacheZellteilung- ein typischer Kern und eineMembran ist nicht vorhanden-sie haben eine starre 7-ellwand-aktive Fortbewegung erfolgtdurch Gei8eln

untypische Eubakterien

a) Chlamydien: sind obligateZellparasiten, die infektiOs@K) und nicht infektiOsauftreten

b) Rickettsien: sind stiibchen-ftirmige bis kokkoide obligateZellparasitenc) Mykoplasmen

. Eukaryonten(Protisten):

a) Pilze: Pilze sind Eukaryonten mit starker Zellwandund Zellkern.Sie sind bewegungsunf;ihig und erntihren sich vonVerschiedenen organischen NiihrsubstanzenDer wichtigste ftir uns ist die (grampositive) Candida albicans

b) Protozoa: Protozoa sind freie oder parasitisch lebende MikroorganismenMit Zellmembran, Zellkern mit Chromosomen und Organellen. Zusiitzlichhaben sienoch Flagellen, Zilien und Pseudopodien zur Fortbewegung.

c) Mehrzellige Lebewesen:

o Helminthen: Sie sind freie oder parasitische lebende Wtirmer. Arthropoda: Diese GliederftiBlerhaben eine ChitinauBenhaut, Kdrpergliederung und

Mundwerkzeu ge (2.8. Milben).

M o rpho I o g i e und F e i n s t ruktur derBakter ien

Bakterienzellen sind 2v,r.0,3 und 5 mikro klein. Drei Grundformen kommen vor:Kokken,gerade Stiibchen und einfach oder spiralig gekrtimmte Stiibchen. Das Nukleoid besteht auseinem nicht von einer Membran umgebenen, zirkuliiren, sehr diinnen und langen DNA-Molekiilfaden. In die Zytoplasmamembran sind zahlreiche Proteine eingelagert. Auf dieMembran folgt die Zellwand, deren wichtigstes Bauelement das als Sttitzftorsettfunktionierende MUREIN ist. Bei gramnegativen Bakterien findet sich als Bestandteil dieserWand eine mit Poren durchsetzte iiuBere Membran, in die au8en das ftir die Pathogenesegramnegativer Infektionen wichtige Lipopolysaccharid (dieser auch als Endotoxin

!- bezeichnete Molekiilkomplex besteht aus dem Lipoid A, dem ,,Core*-Polysaccharid und der

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0- spezifischen Polysaccharidkette) eingebaut ist. Die Zellwand der grarnpositiven Bakterienweist.keinaf,usser,e]Vlembmn,auf;'ihr Mruein ist dicker. Viele Bakterien besitzen eine ausPolysacchariden aufgebaute Kapsel, die sie vor Phagozytose sqhiitzt.

; Grundbauplan der Bakterien

I Kemiquivalent

| (Svn. Nukleoid)

____ ',--

I tr lurelnder--*z{: ' : ' ' : ;1\ : i 1'l zellwand A

i l f f iSuGere

Membran(nur belgram:

neoativeniit'tirie..nt

Abb,3,7 Alle Bakterien slnd nach demselben Grundbauplan aufgebaut {nichtmafktabgetreu).

(Weitere) Unterseheidungsmdgliehkeiten sind :

- aerobe* anaerobe- fakultativ anaerobe

- gramnegative

- grarnpositive

Bakterien(ie nach Waehstuinsverhalten)

Bakterien(ie. nach Fflrbeverhalten)

Anaerobe'Bakterie,n brauchen keinen Sauer-stoffz,um ttberleben, die aeroben hingegen schon.Bei der Cramftrbung nehmen die Bakterien :entweder die rote Farbe(gramnegativ) oder dieblaue $arbe{grarnpositiv.)"an.Die Lsbendkeimzahl der Anaerobier ist abhangig von der Substanz der Umgebung und vomEh- WertfRedoxpotential- der Orad derAnaerobiose) Das Redoxsystern ist ein System, beidem ein Stoffoxidiert wird, w?ihrend ein anderer gleichzeitig reduziert wird(daher kiinnen dieBakterien OHNE Sauerstoff 0berleben.Fiwrei*teeBakterien.dec,Mundh6hle,-dieProblflr€,maGh€B sind@amnegativundlnaerob.Man diagnostiziert Anaerobier an iibelriechendem Eitern Gas in Ge*ebe und Eiter,

'

nekrotischem Gewebe, sowie Gangrdn !

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aerob

E i n t e i I u n g d e r B a k t e r i e n

K O K K E N

g r a m p o s i t i v g r a m n e g a t i v

aerob/fakultativ anaerob anaerob/fakultativ aerob anaerob

Staphylokokkus Pepto- Streptokokkus mutans Neisseria Veilonellaaurelrs sfieptokoklrus Streptokokkus sanguis Neisseria gonorrhoe

Streptokolftus mitis Neisseria meningitidis

S T A B C H E N

g r a m p o s i t i v

aeroblfakultativ

Mykobacteriun tuberculosis . Lactobacillus

anaerob

Closfidium tetanieMykobacterium leprae Corynebakterium diplrteriae Closhidium botulinum

Clostidium perfringenses naeslundi

Actinomyces odontolyticusActinomyces viscosusEubacteritrm nodatum

g r a m n e g a t i v

aerob aerob/fakultativ mikroaerophil anaerob

Pseudomonas aeruginosa Eschericha coli Actinobacillus Bacteroidaceaeactinomycetemcomitans -Bacteroides forsythus

-Porphyromonasgingivalis

-Prevotella '

intermedia-Fusobacterium

nukleafum:varium

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Weiters unterscheidet man Schraubenbakterien(2.B. Treponema vincenti, Treponemapallidum , Treponema denticola),zellwandlose Bakterien(2.8. Mycoplasmen) und obligat \/

intrazelluliirparasitierende Bakterien(2.B. Rickettsia, Chlamydien) - diese nehmen allekeinenFarbstof fan !

Eine KURZE UBERSICHT einzelner ausgewiihlter Balterien

Staphylokokkus aureus :Verursacht Wurzelkanalentztindung, periapikalenAbszesso Sinusitis, Gingivitis.Therapie :penicillinasefestes PenicillinStreptokokkus mutans, mitis, sanguis: Verursachen Karieso Therapie: Penicillin GNeiisseria mengitidis :Verursachen Meningitis. Therapie :Penicillin GNeisseria gonorrhoe :Verursacht TripperClostridiumtetanie : Verursacht Wundstarrkrampf, sehr widerstandsftihig gegen \-,SterilisationsmaBnahmen !Closhidium botulinum : Verursacht Nerveniibertragungsblockade.Therapie :Antitoxin sofortClostridium perfringens : Verursacht Gasbrand. Therapie mit 02 und Penicillin GActinomyces naeslundi, odontolyticus, viscosus :Verursachen Parodontitis und KariesPseudomonas aeruginosa :Verursacht Wundinfektionen, ist sehr resistent gegenDesinfektionsmittel(Hospitalismuskeim, weil auch geme im nassen Milieu)Fusobakterium: Verursacht Gingivitis, Angina Plaut-Vincent. Therapie :Penicillin GBacteroidacaee : venrsachen ParodontitisTreponema vincenti :Verursacht Gingivitis, Angina Plaut-Vincent. Therapie :PenicillinE.coli :gehdrt zu den EnterobacteriaceaeMykobakterium tuberkulosis : Verursacht TBCMykobakterium leprae : Verursacht LepraCoryndbacterium diphteriae : Verursacht DiphterieTreponem pallidum : Verursacht Syphillis

E inkurzer0berb l i ck i iberANTl B I O T I KA! ! ! \ *

Antibiotika ist ein Sammelbegriffftir bestimmte Stoffiarechselprodukte von Schimmelpilzen,-.und deren semisynthetischen Abwandlungsprodukten mit hemmender oder abtd'tenderWirkung gegen Bakterien, Pilze, Protozoen, etc.NachderWirkungsqualitAtunterscheidetmanbakteriostatischeundbakrerizideABNach dem Wirkungs m e c h a n i s m u s : Hemmung der Zellwandsynthese(Murein !)

Hemmung der DNA-und RNA Synthese(dieDNA kann nicht verdrillt werden: DNA-Topologie Stiirung )Hemmung der Proteinsynthese(blockierenTransskription und Translation der Bakterien)Antimetabolische Wirkung(tetrahydrofol s€iure-Produktion gest0rt)

Nach dem Wirkungs s p e k t r u m :es werden darin alle Spezies von MikroorganismenZusammengefasst, die gegeniiber einer SubstanzNatiirliche Empfindlichkeit zeigen. Manunterscheidet Schmal- Mittel- Breitspektum- AB \-'

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D i C M U N D H O H L E i s t E i N O K O L O G I S C H E S S Y S T E M . . . .

B I O F I L M ! ! !Ein bakterieller Biofilm ist eine stnrkturierte Gemeinschaft von Bakterien, eingebettet in eineselbstproduzierte Polymermatrix, die auf einer inerten OberflEche oder auf lebendem Gewebehaftet. Die Belige ktinnen erhebliche Dicke (mm)eneichen. In der Tiefe dieser Biofilmebefindliche Bakterien sind weitgehend vor Immunabwehr und auch vor AB geschiitzt(Therapie: Mechanische Reinigung der Plaque, Chlorhexidin- und H2O2 Spiilung, dannAntibiotika untersfiitzend)Bsp eines Biofilms : Bestimmte orale Steptokokken kdnnen sich an Proteine, die denZahnschmelzibeniehen,binden und in der Folge ausschlieBlich aus Saccharose eine ausGlucan bestehende Matrix bilden., an diese kdnnen wiederum andere Balilerien adhiirieren. Esentsteht der Zahnbelag, die Voraussetzung ftir die Zerst<irung des Zahnschmelzes und dieAusbildung der Zahnkaries.

P L A Q U E B I L D U N G (siehe auch Kapitel,,Speichel")In den ersten 2 Phasen@ildung des Schmelzoberh6utchens, erste Besiedelung derZahnoberfliiche mit Mikroorganismen- Assoziation, Adh?ision),die sich innerhalb vonStunden abspielen, spielen Streptokokkus sanguis und Actinomyces viscosus die grdBte Rolle.In der 3. Phase, die sich in den n?ichsten Tagen vollzieht(Phase der Mikrokolonie) kommenandere Bakferien dan- Fusobakterium nucleatum, Prevotella intermedia, sowiePorphyromonas gingivalis ,es entsteht ein Biofilm(unreife Plaque).Letztlich entsteht nach gut einer Woche reife Plaque(Zahnstein),welche sub- odersupragingival liegen kann.

Wichtige Mu n d h 6 h I e n( P I a q u e ) M i k r o o r g a n i s m en sind (laut Fan, siehe auchspiiter)!!!Streptokokkus sanguis

, Streptokokkus mutans KARIESv Streptokokkus mitis

Actinomyces viscosusActinomyces naeslundi

Eubacterium nodatumActinobacillus actinomycetemcomitans(uvenile aggressive Parodontitis)Porphyromonas gingivalis PARODONTITISPrevotella intemrediaBacteroides forsythusFusobakterium nucleatum(: varium ! !)Treponema denticola

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INTRAOR$#E",A;N'A,iBR O', B'E:i trI{IIEKI'IONEN

1.',,,KAXUE$2. PERl0Doil1',TruM'ta'.gPtrodsntitisib':'Giagivitis)3. WEICI{fEILCEWEBE

l.Pathogetoder,K,rri e's ! ! !

-Streptokokken-Aotinonry,ces(viscosus; niislundi)-Actinomy+es(Grdontolyticus)*rlMurzelkaries !ffi-VeilonellaW,iehtig,sind v: e- Serytekekks srutdns,uad'sa{Ngr*is ! trtrd aueh'br e,tobaei}hrspielFe' eI"olteJ-

2SeidenErlc+mk*mgen,des,Per.iodontsrmterscheidettndnz,w;-Gingivit is:isteineZahsf eisch sie kann jahrelang.bestehen, ohne sich zu einer Parodontitis zuentu'ickeln..und.istbeiguterMundhygienercvercibel-undParodontit is:dieseentwickelt sich in der Regel aus eiuer Gingivitis(durch hohe Virulenz der Bakterien od"er auchbei:Abrr;dm*ehwtcihe)'urd istnur beschr€inkt,reversi.bel,sie,ist eine'Erkrankung desZahnhafteap$ar' ates, ! ! !

a.Fathogene der.P ar,o d.o R't i t i s !!! (In parodontalen Taschen wruden 400 verschiedeneSpezies von Mikroorganismen,identifrziert ! )Raagordnung der Fathegs*dfiie"l | !Sehr, stark : Actinobacillus rietinomyceterrcomitans

Fo@gaamonas,gingivalisBaeteroides.forsY'thusTrePoneana dcnticola

Sta*k+:';&ewgella, i nterrnedi aEubre*esiuffi'nodanrm

Moderat :.Fusobakteri,um nuHeatum(- varium ! ! !)

Der Verlauf der Parodontitis ist zatrnspezifisch und episodenhaft, inaktive Taschenunterscheiden sich von aktiven Taschen. @riv."e.n(auaeroben).Bakteriensind in aktiven Sasehenerh$ht; g"r a m p o s,it i,,v ei,residente" Bakte.rien befinden sich ininalqtiven Lssionen.

GENAUE Beschreibung der wiehtigsten Bakterien

Porphyromonas gingivalis( P. g.) :gehsrtder Bacteroidaceaegruppe an und ist eingramnegatives, shikt anaerobes, coccoidesStabchedd.h. nicht sehr lang)

E r|Emrttd*

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Actinobacillus actinomycetemcomitans (A. a):ist ein kleines, mikroaerophiles St6bchen mitabgerundeten Enden.

lniroHEdml'c|!narr*|t

Treponema denticolaff.d.) :gehdrt der Gruppeder Spirochiiten an, diese sind gramnegative,anaerobe, heliksidale Mikroorganismen, wobeiT.d h6ufiger in der s u b gingivalen als in ders u p r a gingivalen Plaque identifiziert wurde.

Prevotella intermedia (P.i) :ist ein gramnegatives, anaerobeso kurzes, abgerundetes Stiibchen,das -so w-ie P.g- auch der Bacteroidaceaegruppe angehdrt.

Fusobacterium nucleatum(:varium) (F.n) :ist ein gramnegatives, anaerobes Stiibchen

Bacteroides forsythus (B.D :ist ein gmmnegatives, anaerobes Stiibchen

bc-.Rie a k "u,t e G-i n"g, i'v i,t,,i. s.ist ein sehr hiiufiges,Kr,ael&eitsbitr'd",der,ea Ursacbe ia derB.egel eine unz.rr€i€hende'Muadhygiene mitPlaquebildung ist. Aus der akuten Gingivitiskann sich- falls keine kausale Therapie'erfolgf- eine ehronische Gingivitis und eineParodontitis mit Vedust parodontalen Stiitzgewebes enfinickeln. Die akute Gingivitis zeigtsich in einer schmerzhaften Rdtung, Schrvellung und Blutung der Gingiva- Die Behandlungbesteht in einer mechanischen Entferrung der Konkremente und Wiederhersteilung einersuffrzienten Mundhygiene und ggf, einel weitergehenden lokalen und systemischenBehandl.ung.S o n d e r f o r m : d i e a k u t n e k r o t i s i e r e n d e u l z e r i e r e n d e G i n g i v i t i s( ANUG ) entwickelt sich meist aus einer akuten oder chronischen Gingivitis bei gleichzeitigbestehender Resistenzminderung des Organismus. Die ANUG ftihrt zu Ulzerationen undNekroseno sowie zum Verlust parodontalen Gewebes und'der Interdentalpapillen. Sie gehteinher mit Allgemeinsyrnptomen (Fieber...)

3 . U n s p e z i f i s c h e V f e i c h t e i l e n t z t i n d u n g e n

Diese sind im Kiefer -Gesichtsbereich sehr hdufig. Meist handelt es sich um akuteounspez.ifische, BAKTERIELLE dentogene Infektionen" ausgehend von einem devitalenZahn. Die Entztindung breitet sich iiber den periapikalen Bereich in das angrenzende Gewebe-Knochen und Weichteile aus. Die Symptomatik variiert je nach Lokalisation, meist besteht imBereich des schuldigen Zahnes eine mehr oder weniger ausgeprdgte Weichteilschwellung mitschmer*after Rdtung der Mund SH. V- (2,ts Staph. aureus) undStreptokokken(kournren in,der'Muadhdhle vor')'d,uroh,Superinfektion.

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Spirochaetes

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Virusbedingte Entztindungen

- Herpes zoster :dieser stellt eine akut verlaufende Zweiterkrankung der Varizellen-Zoster Infelcion bei nachlassender Immunitiit dar. Betroffen ist in der Regel einHaut- bzw. SH- Segment entsprechend der nervalen Versorgung. Im Bereich diesesSH-Segmentes bildet sich ein Erythem mit BHschen, regelmiiBig besteht eine Neuritismit starken Schmerzen.

- Herpes simplex :im Bereich der Mundh0hle tritt sie als Gingivostomatitisherpetica(friihere- falsche- Bezeichnung,,Stomatitis aphtosa" und als Herpes labialisauf. Der Herpes labialis ist die hdufigste Form der rekurierenden Herpes- simplex-Infektion, die jeweils durch fieberhafte Erkiiltungskrankheiten, Klimawechsel, UV-Strahlen oder Shess ausgeldst werden kann. Die Bliischen bilden sich im Bereich derLippe, nach dem Platzen entstehen sekund6r Erosionen oder flache Ulzerationen, diemit einer Kruste bedeckt sind.

Pilzbedingte Entziindungen

Durch Candida albicans (grampositiv ! ) insbesondere bei HIV infizierten Patienten.

M I K R O B I O L O G I S C H E T H E R A P I E i n d e r M u n d h d h l e !

Dielokale Desinfekt ion spiel td iegr0BteRol le(z.B.mitChlorhexidin)nebendermechanischen Reinigung.Die T h e r a p i e mit A n t i b i o t i k a untersttitzt die Lokaltherapie. FolgendeVonaussetzungen miissen gegeben sein :-Der Wirkstoffmu8 den Ort des Geschehens erreichen-Der WirkstoffmuB ausreichende Konzentration am Wirkungsort haben.-Der Wirkstoffmuf3 gen0gend lange am Wirkungsort in ausreichender Konzentrationvorhanden sein.

Wichtige Antibiotika sind Penicillin V(Ospen), Amoxicillin(in KombinationmitClavulansdure : Augmentin ),Clindanycin@alacin)bei grossen Entziindungen und Fiebersowie noch Metronidazol!!!(Anaerobex) bei Parodontitis*insbesondere bei ANUG.

D i a g n o s t i s c h e T e s t s in der Milaobiologie (wichtig ftir Parodontologie !)

-Phasenkontrast- und Dunkelfeldmikroskopie :Man schaut die Morphologie an, grampositivoder gramnegativ-Anlegen von Bakterienkulturen : Ein Antibiogrcmm dauert ca 14 Tage- dann ist einespezifische Therapie m6glich-Genetische Tests :devnitv.a von wissenschaftlichem Interesse

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D e T S P E I C H E L

"Wo Speichel ungehindert den sauberen Zahn umsptilt, bleibt der Schmelz gesund"

-Der Speichel ist eine geschmacks- und geruchlose Fltissigkeit. Er stellt ein Gemisch ausverschiedenen Inhaltsstoffen dar(s. u.).-V/iihrend des Kauaktes bei einer Mahlzeit entsteht bis zu 700 ml Speichelfliissigkeit in einemZ'eitaamvon24 Stunden betriigt die Speichelmenge beim gesunden Menschen 1,5 L

Die A u fg ab e n des Speichels sind : SchmierungReinigung des Schmelzoberhiiutchens,,Fltissige Phase des Zahnschmelzes'oEnthiilt(v.a. sekretorische IgA) Antikcirper

ff:il:,:fJnH;lffi"'*Die B e s t an dt e i I e des Speichels sind!!! : (Glyko) proteine

MucineBicarbonat- PufferSpurenelementeImmunglobuline (v.a. Ig A)Zellular e Bestandteile

Chemisch ist er zusammengesetzt aus!!! : Organischen Bestandteilen- EiweiB, Schleim,Enzyme

Anorganischen Bestandteilen-90% Wasser, Naf K+,Cl-,Phosphor, Kohlen-Siiure, Flouride,Ammoniak

DerpH- Wert des Speichels ist in Ruhe NEUTRAL !!!

GLYKOPROTEINE sind ein Schutz, haben aber auch eine Bedeutung bei der Plaquebildung!Plaque ist ein zaher, weich klebriger, graugelber Zalnbelag, bestehend aus Bakterien, diedurch die Glykoproteine des Speichels verklebt sind. Sie ist nicht wegwischbar und muBmechanisch (Zahnbiirste, lnstrumente) entfernt werden. Bildung: in Minuten bildet sich einSchmelzoberh?iutchen, Kokken halten sich an(Beginn einer Plaque).Letztlich verkalkt diePlaque und wird ntnZaltnstein.....(siehe auch friiher)

Die Speichelflossigkeitwird bee i nf lu s st durch:Weibliche GeschlechtshormoneoSchwangerschaft , Ovulation,Hormonelle Kontrzeptiva,,Karies in der Schwangerschaft"Mechanische Stimulation(,mehrPutzen bedeutet mehr Speichel")Rauchen (6ndert den SpeichelinhalQMedikamente

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Die Bildung desSpeichelserfolgldurchdie3groBenSpeicheldriisenundzusAtzfichzalrlreiche kleine Speicheldriisen (siehe anderswo)

Die Wirkung vergiirbarer Kohlenhydrate auf die Verschiebung des GLEICHGEWICHTSzwischen REMINERALISATION und DEMINERALISATION hangt von der Hiiufigkeit, derKlebrigkeit und der Verweildauer der Kohlenhydrate ab. Mineralstoffe, Spurenelemente,andere Nahrungsfa}$oren und der Proze8 der Clearance wirken in entgegengesetzterRichtung.

D E N T A L H Y G I E N E

DasZiel ist die Vermeidung und Bekiimpfung von Infektionen und Kontaminationen. DerMund ist eine potentielle Quelle fiir Mikroorganismen, die iibertragen werden und bei anderenPersonen Infeklionen hervomrfen kdnnen!

Bei der Ubertragung von Mikroorganismen gibt es 2 Mdglichkeiten !K o n t a m i n a t i o n s ii b e r t r a g u n g :ist die Ubertragung von Mikroorganismen voneiner Person oder einem Gegenstand auf eine andere Person, was zu einer Infektion fiihrenkann, jedoch nicht MUSS.I n f e k t i o n s ii b e r t r a g u n g : Ist die Ubertragung von Mikroorganismen von einerPerson oder einem Gegenstand auf eine andere Person, die nreiner Infektion FUHRT.

Die Personen mit dem hdchsten Risiko fiir Infektionsiibertragungen sind(in dieser Reihe)Za}nrfirnePraxisassistentenPatientenZahntechniker und HilfslaiifteDentalhygieniker(Zahnsteinentfernun g)Die Uberhagung erfolgt durch Speichel, Blut, kontaminierte Instrumente,Abdrucksrnaterialien, Modelle, Prothesen.

Die daraus resultierenden HYGIENEMAfJNAHMEN in der Dentalpraxis bestehen aus :PersonenschutzDesinfektionInstrumentensterilisation(Praxisdesign)@ntsorgung von Praxisabfall)

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P e r s o n e n s c h u t z

Schutzimpfungen : Polio, Diphterie, Rdteln, Maser{r, Mumps, Tetanus, TBC- besonderswichtig ist Hepatitis B(Auftischung alle 5 Jahre)

Perstinliche Hygiene : kochfeste W?ische, kurze Haare(im OP oder bei infektiOsen Patientenmiissen Hauben getragen werdenum eine Kontamination der Haare und Rekontamination derH?inde zu vermeiden), Mund- Nasenschutz, Schutzbrille, Handschutz(kurze undnagellackfreie Fingerniigel, keinerlei Schmuck, Handschuhe, wobei Latex allergieausldsendist -Typ I mit Urticaria bis zum anaphylaktischen Schocko Typ 4 mit Kontaltdermatitis nachTagen)

Folgende Mal3nahmen sind bei INTENSIVEM HAUT- oder SH-KONTAKT mit Blutobligat!!!:Bei H a u t kontalt sofort unter flieBendem Wasser griindlich absptilen und mit Seife waschenMit dem Einmalhandtuch abtrocknenEin Hautdesinfektionsmiuel mindestens 30 s einwirken lassen.Bei SH-Kontakt sofort und ausgiebig mit Wasser spiilenMit einem SH-verhtiglichen Desinfektionsmitte(Octenisept) sptilen

Folgende MaBnahmen sind bei NADELSTICH-und SCHNITWERLETZLTNGEN obligat!!! :Eine Blutung induzieren und die Wunde sofort bis zu 5 min auspressenDie Wunde mit (alkoholischem) Desinfektionsmittel mindestens 30 sec desinfizierenWundversorgungBlutabnahmen von Patient und Betroffenem zur HIV,HBV,HCV BestimmungUnfallmeldtng und Unfallbericht ! ! ! ! !

Folgende Ma$nahmen sind bei NADELSTICH- und SCHNITTVERLETZUNGEN bekanntINFEKTIOSER Patienten obligatDer Patient ist HIV positiv : rasch einer postexpositionellen Chemoprophylaxe unterziehenDerPat ient istHBsAgposi t iv :wennderBetrof fenekeineHBsAkoderunter l0IUhat,so macht man eine Auftischungsimpfung und eine passive Immunisierung(beachte :wennjemand n u r HBs Ak positiv is! so muB er nicht unbedingt lffank sein !)Der Patient ist HCV positiv : man macht eine Anti-HCV Konholle beim B e t r o f fe n e n( sofort, nach 6 Wochen, nach 3 Monaten) letztlich aus berufsrechtlichen Griinden.

D e s i n f e k t i o n

Die Desinfektion ist das Abt0ten der Erreger tiberhagbarer Krankheiten. Darunter verstehenwir eine genelte MaBnahme, um Mikroorganismen unsch?idlich zu machen und damit jenenGegenstand auf oder in dem sie sich befinden, in einen Zustand zu versetzen, da8 er nichtmehr infizieren kann. Die Desinfektion ist somit die gezielte Entkeimung mit dem Zweck, dieUbertragung bestimmter unerwtinschter Mikroorganismen durch Eingriffe in deren Strukturund Stoffiryechsel zu verhindern.

Die Desinfektion umfasst :-die Hygienische Hiindedesinfeltion :es wird die tansiente Flora (Kontakt- oder Anflugflora)abget6tetdie Chirurgische Hdndedesinfektion : es wird die tansiente Flora abgetdtet und die residente

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Flora stark vermindert.-die Oberfl iichendesinfektion-die Desinfektion der Haut- und SH (vor einem chirurgischen Eingriff)-die DesinfektioR von Ausscheidungen ( Toilette)-die Insrumentendesinfektion(Ordination)-die Wiischedesinfektion-die Luftdesinfektion-die Desinfektion in PraxisrEiumen

Es gibt verschiedene V E R F A H R E N der Desinfektion! !!

o Die physikalische Desinfektion:

THERMISCHE Desinfektion:

Bei der thermischen Desinfektion geht in einer bestimmten Zeitspanrrc eine geniigend groBe \-Wtirmemenge auf die Keime tiber, die zur Inaktivierung der Mikroorganismen fiihrt. (Eskommt zur Denaturierung)

- DieDampfdesinfektion:Eindringen des Dampfes in das Desinfektionsgut - gr0Bere Wiinneabgabe desDampfes.Bei der Dampfdesinfektion wird das Desinfektionsgut bei 105 " C heiBem gesiittigtemDampf und einem Druck von 0,2 bis 0,8 bar desinfiziertl!! Verwendet werden dieseDampfdesinfektoren hauptsdchlich ftir Turbinen, Hand- und Winkelstiicke.

. a) Das Dampf-StrdmungsverfahrenHierbei wird unter strdmenden Dampf und bei 105 " C, je nach Wirkungsbereichzwischen 5 - 15 Minuten, die Luft aus der Desinfektionskammer verdriingt!!!

b) Das drucklose Dampf-Kreislauf-VerfahrenDampf-Luft-Gemisch von 95-105 ' C!!!

c) Das fraktionierte Vakuum-VerfahrenEingestrOmter Sattdampf von 75 - 105 " entferntdie Luft und trocknet so dasDesinfektionsgut!!!

- Pasteurisierung:

Pasteurisieren ist die Erwiirmung von Fliissigkeiten, zur Inaktivierung.

- Kur4asteurisierung: ca.4A Sekunden lang bei 7l-74 ' C!!!- Dauerpasteurisierung: ca. 30 Min. lang bei62-65 " C (H-Milch)l!!- Hocherhitzung: ca. 10-15 Sekunden lang bei 85 o C @abymilch)!!!- Ultrahocherhitzen: ca- 1 Sekunde lang bei 135 - 150'C (Milch)!!!

Nach Zahnextraktion und noch nicht geschlossener Wunde ist entkeirnte Milch besser!

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- Kochen:\- Zwischen 3 und 15 Minuten, je nach Wirkungsbereich

Gefahr: Koagulation des Eiweifies und damit Schutzwirkung von in eiweiBhaltigenSubstanzen liegenden Erregern (2.B. Hepatitis-Viren). Durch Zugabe von 1-2 %oigem Soda-Verbesserung der desinfi zierenden Wirkung.

- HeiBwasser:Venvendung von HeiBwasser unter 100 " C in Geschirrsptilmaschinen und bei derWiischedesinfektion.

- Verbrennen:Verbrennen ist die sicherste Methode zur Vemichtottg siimtlicher Keime und desDesinfektionsgutes. Sie wird hauptsiichlich bei Verbiinden oder zur Vernichtung vonBakterienkulturen angewandt.

- Ausgliihen:Metallinstrument, wie z.B. Platindsen oder Spattel

\- - Abflammen:

AKTINISCHE Desinfektion- Strahlen:

Die Anwendung erfolgt mit nicht ionisierten Strahlen (ttv Strahlen) und dient derKeimzahlreduktion der Raumluft, Trinkrvasser und der Desinfektion bei glatten Oberfliichen.(Es kommt zu DNA Veriinderungen).

o Die chemische Desinfektion:

Darunter versteht man die Einwirkung mikrobizider Wirkstoffe auf das Desinfektionsgut,wobei es zu einer Denaturierung kommt. Hauptsiichlich angewandte Desinfektionsmittel sindLdsungen bzw. Gase.Haupts6chlichinderZahnmedizinangewandteDesinfektionsmittelsindJodophore

. (Htindedesinfektion), milde Aldehyde (Haut), Aldehyde, Alkohole tZusatzstoffe (fiirOberfldchen), Oxidationsmittsl(ftir Oberfl?icherUEintauchen von Abdrticken)

l. Alkohole

Alhohol ist sehr rasch wirksam und wird meist zur Desinfektion der Htinde und der Hautverwendet. Ihr Wirkungsspektrum ist sehr beschrEnkt. Fiir Bakterien, Pilze und teilweiseViren ist diese Desinfetkionsmethode optimal, ftir Sporen aber unwirksam.

Zt den Alkoholen ziihlen!!!:

Isopropanol (70%)A*rylakoholEthanol (80o/o)Propanol (60Y")

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Um die Wirkung zu gewiihrleisten, muB das Desinfeltionsgut auch stiindig naB gehaltenwerden, da Alkohol leicht verdampft.Cave: Bei Verdiinnung mit Wasser und Uberschreiten eines kritischenMischungsverhiiltrisses kommt es zur Unwirksamkeit.

2. Aldehyde

Sie gibt es in gasfiirmiger und in fliissiger Form. Das Wirkungsspektrum von Aldehyden istsehr gro8. Es erstreckt sich von Bakterien bis zu Pilzen, Viren und sogar Sporen!!!Vorsicht: es kann zuYerdtnrrgen und Allergien kommen.Formaldehyd, ein stechend riechend farbloses Gas und ist ein umstrittenes Mittel zurDesinfektion, man verwendet es fiir Oberfl6chen und Haut- n i c h t fiir SH !!! WennmOglich, sollte man auf die Verwendung von Formaldehyd verzichten und auf dieDampfdesinfektion bzw. Thermodesinfektion umstei gen.

Weitere Aldehyde; Glutaraldehyd, BernsteinsiiuredialdehydFormalin, 35-40Yo-ige Ldsung von Formaldehyd in Wasser, ist Bestandteil von Priiparaten fiirdie Fliichen- und Instrumentendesinfektion

3. Tenside

(Seifen)Es handelt sich um oberfltichenaktive Stoffe, die durch Anreicherung an den Grenzfl?icheneine Senkung der Oberfltichenspannung bewirken

4. Halogene!!!

Zu den Halogenen z?ihlen:

-- Fluor- Chlor- Brom- Jod

Die meistgebr6uchlichsten sind Jod und Chlor.Chlor ist eine gelblich griin stechend riechendes, toxisches Gas, das sch?idigend auf dieSchleimh2iute und die Atmungsorgane wirken kann. Es wird haupts?ichlich zur Desinfektionvon Badewasser und Trinkwasser verwendet.Jod ist schwalzgrau-metallisch gliinzend und wird bereits seit rund 150 Jahren verwendet.Aufgrund der Fiirbung wird es haupts?ichlich zur Haut- und Wunddesinfektion verwendet.Cave: allergisierende Wirkung

5. Sdurenundlaugen

Es handelt sich um keine Desinfektionsmitteln im herktimmlichen Sinn- starke S6uren undLaugen zerstdren zwar Mikroorganismen, schiidigen aber auch das Desinfektionsgut.

6. Oxidantien!!!

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Bei dieser Gruppe wird die milaobizide Wirkung auf Oxidationsvorgiinge zuriickgefithrt.\- Hierbei handelt es sich um sauerstoffreiche und leicht Sauerstofffreisetzende Verbindungen.

Zu diesen Verbindungen geh6ren Wasserstoffperoxid (H2O2) Ozon (O3) oderKaliumpermanganat (KMnO4) und Persiiuren- Sie gelten als milde Antiseptika und sind ftirSchleimhaut-, Haut- und Wunden- sowie zur Trinkwasser-Desinfektion geeignet.

7. MetallsalzeSilbernitrat wurde als lYo-ige L0sung zur Prophylaxe von Augengonorrhde vonNeugeborenen verwendet (Crede'sche Prophylaxe).

I n s t r u m e n t e n s t e r i l i s a t i o n

Sterilisation ist das Abttiten aller Mikroorganismen und Viren, die sich in oder an einemGegenstand oder Produkt befinden !

.\- Physikalische Verfahren

-Sterilisation mit trockenerHitze: sie erfolgt mit einem HeiBluftsterilisator bei 180 Grad Cffir 30 min oder 160 Grad C ftir 120 min !!!!-Sterilisation mit feuchter Hitze:sie wird mit einem Autoklaven mit ges?ittigtem, unter Druckstehendem Wasserdampf durchgefiihrt(,Kombination von Druck und Temperatur'o)und zwarl2l CtradC/l Atm/15 min oder 134 Grad Cl2 Atml3 min!!! Hierbei beruht die keimtdtendeWirkung auf der stiirkeren Denaturierung im feuchten Milieu.

Chemische Verfahren

-mit Alkohol :Attrylalkohol, Isopropanol, Ethanol, Propanol-mit Ethylenoxid!!! : dieses ist ein hochreaktionsfiihiges Gas. Hierbei wird mit 20-60 Grad Cund mit groBem Penetrationsverm0gen sterilisiert(es kann auch durch bestimnrte Kunststoffedurchgehen) Nachteil : die angetrockneten Mikroorganismen werden nicht abget<itet.

\ Es gibt auch noch die Kombination von thermischer und chemischer Sterilisation :,,Chemoklav"

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ORIGINALFRAGEN WERNISCH 23.04.2004

Was spielt sich ab in Bezug auf die Volumsiinderung bei der Aushtirtung von dentalenAmalgamen ?Wtihrend der ersten Minuten des Aushiirtevorganges ist bei allen Typen eine Schrumpfung zuerkennen, die spdter je nach Zusammensetzung der Feilung (Splitter, sphiirische Partikel)eineweitere Kontraktion oder eine Expansion mit sich bringen oder keine dimensionaleVeriinderung zeigen.

Wir haben an o d i s c h e und k at h o d i s c h e Reaktion betrachtet....was wird bei deranodischen(Auflrisung) freigesetzt? Elektronen !

Me>Me*+ + 2e-2e- + 2H+ >

Bei der kathodischen Reaktion werden umgekehrt Elektronen verbraucht !4e- + 02 +2H2O >4(OH)-

Was ist die Atomabsorptionsspektrometrie ? Das ist eine Methode mit der manSpurenelemente bestimmen kann. Als Quelle benitzt man Photonen(d.h. man brauchtLichtstrahlen).Diese werden von einem Element,das in atomarer oder Gasform vorliegt,absorbiert und zwar proportional zur Konzentration. Ist eine nicht zerstrirungsfreie Methode !

Die Atombindung beruht auf ?Der Bildung von gemeinsamen Elektronenpairen ausValenzelektronen.

Die van der Waal'sche Bindung beruht auf ?Deformierung der Elektronenhiillen, sodafJ derpositive und negative Ladungsschwerpunkt nicht mehr in einem Punkt liegen und damit dasMolektil polarisiert ist. Dieses kann nun einen benachbarten Dipol, z.B.H2O, anziehen-,,Dispersionskrafto'oder es kann sich ,ntr.2 Molekiilen, eine-,, Wasserstoffbr0ckenbindung"ausbilden.

Die Ionenbindung beruht auf ?Der Anziehung von positiv geladenen Ionen auf die negativgeladenen Ionen. Die beteiligten Atome versuchen den Edelgaszustand(Vollbesetzung deriiussersten Elektronenschale) zu erreichen

Die Metallbindung beruht auf ?Der Anziehung zwischen den positiven Atomrtimpfen (Kern+Resthiille) und den negativen, dem ganzen Metall angehrirenden ,,freien" Elektronen.

Welches Material hat(von unseren Bspe )den htichsten linearen Ausdehnungskoeffrzienten?elastomere Abformmassen(Wachs ist nicht dabei..)

Amalgam- wie kann man die Gamma 2 Phase ,die ja am meisten korrosiv is(und daherverboten ) am ehesten unterdriicken? Durch Zugabe von Silber und Kupfer

Welchen Gips verwendet man hpts. im dentalen Bereich ? CalciumsulfatSEMlhydrat(CaSO4 . %H2O)

Wovon ist der lineare Ausdehnungskoeffizient abhringig ? Temperatur!(also pro Kelvin)

Wie ist der,,Radianf'definiert? Der ebene Winkel ist das Verhiiltnis des Bogens b, den 2 ausdem Mittelpunkt eines Kreises gezogene Strahlen aus der Kreislinie herausschneiden, ztn

Zahn Prob. 1

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Ltinge des Kreisradius r. Der Radiant(rad) ist gleich dem ebenen Winkel, bei dem dasVerhiiltnis der L6nge es zugehdrigen Kreisbogens nxLinge seines Radius gleich I ist.Der R a di a n t ist eine abgeleitete Sl-Einheit der Dimension M !( istetwanichtdasVerhdl tn isUmfangzuRadiuseinesKreises. . . . )DerSteradiant istgleich dem Raumwinkel, bei dem das Verhiiltnis des Fliicheninhalts des zugehdrigen Teilesder Kugeloberfliiche zum Quadrat der Liinge des Kugelradius gleich 1 ist. Der Steradiant isteine abgeleitete Sl-Einheit der Dimension 1 !!!

Was macht der Konditionierer ? Er erm<iglicht eine Entfemung der Schmiersehicht sowie eineDemineralisation oberfliichlicher Dentinschichten. Der erste Effekt soll dieDiffrrsionsf;itrigkeit der priiparierten Dentinoberfliiche und die Eniffrrung der Dentintubuligewiihrleisten, die zweite Eigenschaft dient der Freilegung von Kollagenfibrillen, die eineenge Bindung mit den Monomeren des Dentinhaftvermittlers eingehen sollen

Was macht der Primer ? Er enthtilt eine Ldsung mit einem Monomer welches in dasfreiliegende Kollagennetzwerk diffirndiert. Diesem Monomer kommt eine Vermittlerrolle zw.der feuchten Dentinoberfltiche und den Monomeren des Dentinadh?isivs zu.

Was ist die Aufgabe des Dentinadhtisivs beim Dentinvermittler?(ist das das Freilegen derKollagenfibrillen- nein)Es bewirkt die Anheftung des Komposits an das Dentin(stellt dieVerbindung zw. dem durch den Primer vorbehandelten Dentin bzw. den infiltriertenMonomeren und den Monomeren des Komposits her)

Welches Metall (in der elekhochemischen Spannungsreihe) ist im Amalgam das Unedelste ?Zink

Was ist die elektrische Leistung ? Spannung mal Stromstiirke

Was ist eine eutektische Legierung- was tut sich da ?Ist eine getrennte Ausscheidung (zweierKristalle) die g I e i c h z e i ti g und bei einer E r s t a r r u n g s t e m p e r a t u r(nicht ineinem Temperaturintervall) abliiuft .

Wenn man einen Elektrolyt hat und man gibt Zink hinein....Welche Ladung hat derElektrolyt? ..bei einer anodischen Reaktion gehen ja immer Elektronen weg- also muB derElektolyt POSITIV sein.

Welcher der folgenden Stoffe hat den hdchsten Elastizitiitsmodul(,,E-Modul")Schmelz,Dentin, Komposit, Wachs, Glasionomere ?Schmelz

Welche Einheit hat der E-Modul ? Druck! Daher PASCAL

Was passiert beim Aushiirten von Gips ? Erst kommt es anr Kontraktion dann zur Expansion

Was ist die Intensit?it ? Quotient aus Leistung(in Watt) pro Fliiche(in Quadratmeter)I: Wlnt2

Was bestimmt bei einer Gold-Kupfer-Dentallegierung die Farbe ? Die Absorption deskurnvelli gen Spektralanteils

Was ist die Einheit der Energiedosis ? Gray

Zahn Prob. 1

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Welches Element hat (bzw. sollte haben) bei einer Amalgam-Feilung den h<ichsten Anteil ?Silber !(nicht Kupfer, Ziwroder Zink)

Welcher Parameter erhdht die Abbindegeschwindigkeit von Gips ? ein hohes GipsAVasser-Verhtiltnis(d.h. je weniger Wasser desto schneller bindet der Gips ab)

Wieviel Yoigist 18 Karat Gold ? 75 Gewichtsprozent

Was sind NICHT Bestandteile des Komposit unter folgenden Materialien Monomere,Komonomere, Polymere, Initiatoren, Glasionomere? Glasionomere(Ein Komposit ist aus 3 Hauptbestandteilen zusrunmengesetzt :Komposifinatrix

Disperse PhaseVerbundphase

Kompositnatrix : besteht aus Monomeren, Komonomeren, Initiatoren, Stabilisatoren undsonstigen Zusdtzen. Die Initiatoren aktivieren den Polymerisationsprozess....Disperse Phase :sie besteht aus Fiillem, die die mechanischen Eigenschaften grundlegend

.. bestilnmen. Um dem Komposit eine gewisse Rdntgenopazititt zu verleihen, werden Elementehdherer Ordnungszahl beigefiigl.Verbundphase : Um die anorganischen Ftiller mit der organischen Matrix verbinden zukd'nnen, muB ein Vermittler eingeschaltet werden)

Welches der folgenden hat als Einheit das JOULE ?Triigheitsmoment ,Drehimpuls,.....?Drehmoment !

Auf welchen Prozessen beruht bei metallisch-dentalen Werkstoffen die Korrosion? AufChemisch- Elekhochemischen Prozessen !(nicht auf physikalischen Prozessen oderEssgewohnheiten )

Woraus besteht der Glasionomerzement ? Glas und POLYACRYLSAURE(isI eineorganische Siiure)

Woher kommt der metallische Geschmack im Mund ? Durch dissoziierte OH- Ionen

Welche Phase bei den Amalgamen ist am wenigsten korrosionsbestiindig ? Gamma2

Was ist eine Legierung unter folgenden M0glichkeiten :Eisen- Sauerstoff, Eisen- Stickstoff,Eisen-Kohlenstoff, Eisen-Flour und Eisen-Chlor? Eisen-Kohlenstoff!(Sind alle Punkte eines Gitters mit Atomen des gleichen Metalls besetzt so handelt es sich umein reines Metall. Unter einer Legierung versteht man ein metallisches Material ausmindestens 2 Elementen, von denen eines ein Metall sein mufj und der Metallcharaktergewahrt bleibt( z. B. Fe-C)

Worauf beruhen die Metall- oder Nichtmetalleigenschaften eines Elementes ?Auf dieElektronenhiille (und damit die Stellung des Elementes im Periodensystem)

Wie ist ein Mol definiert ?Ist das lll2 der Loschmidt'schen ZahI, oder die Anzahl von 12Gramm Kohlenstofl oder die Amahl in I Gramm eines Stoffes, oder die Anzahl der Atomein einer chemischen Verbindung...Das Mol ist gleich der Stoffrnenge eines Systems, das auseben so vielen Teilen besteht, wie Atome in 0,012 Kilogramm Kohlenstoff-12 enthaltensind.(Loschmidt' sche ZahI)

Zahn Prob. 1

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Was bedeutet bei den Sl-Vorsiitzen,,Megaoo ? l0 hoch 6(Dezi l0 hoch minus l,Zenti 10 hoch minus2,Milli 10 hoch minus 3,Mikro l0 hoch minus 6,Nano l0 hoch minus 9,Piko l0 hoch minus l2,Femto 10 hoch minus 15 Atto 10 hoch minus1 8Deka l0 hoch l,Hekto 10 hoch 2,Iklo 10 hoch 3,Mega 10 hoch 6, Giga 10 hoch 9,Tera 10hoch 12,Peta l0 hoch 15, Exa 10 hoch l8)

Zerstdrungsfreie Prtifrerfahren-Wie heiBen folgende Methoden :Rrintgen(Photonen) re i n - Elektronen r aus ?PhotoelektronenspektrometrieElektronen r e i n - Elektronen r a u s ? RasterelektronenmikroskopieRd,ntgen r e i n-Rci nt g e n r au s ? RdntgenfloureszenzanalyseElektronen r e i n - Rontgen r au s ? Elektronenstrahlmikroanalyse

Was verwendet man als weichstes Material beim Polieren ? Schliimmkreide

Was ist die relative Luftfeuchtigkeit ? Ist das Verhiilbris von Partialdruck zu Dampfdruck desWassers(nicht Wasserdampfoartialdruck in der Luft, nicht Partialdruck zu Taupunlct desWassers, nicht Taupunkt zu Dampftlruck des Wassers, nicht relativer Wassergehalt in der

-' -

Luft)

Was ist die Einheit der Lichtstlirke ? Candela !

Was ist die Spezifische Dichte ? Masse pro Volumen

Wie ist die Einheit der Temperatur definiert ?Ist das l/100 der Differenzz.w. Schmelzpunktvon Eisen und Siedepunkt von Wasser bei Raumtemperatur, ist es jene Temperatur die beiZufiihrung von I Kalorie in I Liter H2O entsteht, ist es die thermodynamische Temperaturdes absoluten Nullpunltes, ist es die thermodynamische Temperatur des Tripelpunlctes desWassers...Das Kelvin ist gleich 11213,16 derthermodynamischen Temperatur desTripelpunktes des Wassers

Was ist die Einheit der elektrischen Stromstiirke ? Ampere (A)

Die Transluzenz eines Stoffes beruht auf ? ... nicht der Transparenz, nicht der Opazitiit nichtder Emissioru nicht der Absorption... Sie beruht auf der R e f I e x i o n !

Was ist das Vergiiten ? ist das ein Abschrecken,..... Ist ein Ausscheidungshiirten !

Welches ist das hiirteste Schleifrniuel ? Diamant

Worauf beruht die Wiirme I e i t u n g in einem Festkdrper ? Auf der Wechselwirkung anr.Atomenund Molektilen !(Wiirmeenergie kann auf 3 Arten iibertragen werden, niimlich durch Wiirmeleitung,Konvektion und Wiirme strahlung.Bei der Konvektion ist die Wiirmeiiberhagung mit einem Stofransport verbunden-2. B Luftsteigt an einem Heizkdrper aufgrund der Dichteiinderung auf.Bei der Wiirmestrahlung emittieren oder absorbieren dieKdrper Energie in Form vonelektromagnetischer Strahlung)

Zahn Prob. 1

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\-

r Was hat die hichste Wdrmeleitftihigkeit von verschiedenen Materialien ? Dentin ,Schmelz,\- Komposig...In diesem Fall Schmelz !

Die Korrosiron voa Hoclrpolymeren Werkstoffen beruht auf chemischeq, elekFochemirclrenoderphysikalisckn Vorgibrgen ? Physikalischen !fiIochpolymere Stofe sind in der Regel gegeniiberMedion, bei denen die moistenmetanisokr \Yerkstoffe nrehr oderweniger zerstdrtwenden, weitgetrend best6ndig. Sie sidmeistens aber bestimmten organischen Liisrmgsmitteln gegeniiber unbe$Eindig. Im Gegecsatzan dffi Metalteir beginnt die Korrosion mit physikalischen Vorg$ngen in drei Schriren :Adsorptio*r-_ Benetzung der OberfliicheDiffirsion- Eindringen in das MediumAbsoaption- Auft*hme und Durchdringung)

Worarf beruht hauptsdchlich die Spattkorrosion ? auf elekhochemischen Vorgiingen !

\.-'

L

Zahn Prob. 1

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Prof. Sulzbacher 7.5. 2004

Was ist eineZyste? Ist ein Hohlraum mit einerspricht man von Pseudozysten)

e p i t h e I i a I e n Auskeidung !(sonst

K I E F E R Z Y S T E N

D e n t o g e n e Zysten(d. h. der Ursprung dieser Zyste sind Reste der Zalnanlage)-dysontogenetische (sie sind rein entwicklungsbedingt)-entziindungsbedingte(sie brauchen als Ursache eine Entziindung)

NichtdentogeneZystendssuraleZysten(diehabeneigentlichnichtsmitdemZalnz:utttn, sondem entstehen dadurch, dafS epitheliale Reste an Verschmelzungslinien vonembryonalen Gesichtsfurchen eingeklebt werden und es dannzuFltissigkeitseinstromkommt ...sind also dysontogenetisch...)

-nasolabiale-nasopalatinale

Pseudozysten("L<icherimKieferknochen"derenUrsachenichtganzklarsind..)

-solitiire Knochenzyste-aneurysmatische Knoche nry ste

Man kann sie an jedem Knochen des Krirpers finden !

Entztindungsbedinete dentogene Zysten

Hier gibt es eigentlich nur e i n e ,niimlich die RADIKULARE ZYSTE- und sie ist die mitAbstand hiiufigste dentogene Zyste im Kieferknochen !Wichtig ist das RO - Man sieht eine umschriebene Osteolyse, die apikal an der Zalnvnnzelzuerkennen ist. !(Karies, Pulpitis, Entziindung des Wurzelkanals...) Die Wurzel kann auch schonetwas ,,abgenaglo' sein(Entziindung!),die Zyste kann auch lateral liegen(wenn dort derWurzelkanal austritt und und die Entziindung iiber diesen ins Parodont austritt),oder sie kannparodontal liegen(wenn eine Parodontitis die Ursache war)- dann heiBt die Zyste auch,,parodontale Zyste". HISTOLOGIE :Die Zystenwand(,,Zystenbalg")besteht- wie bei allenZysten!! aus BGW und hier hat man eine epitheliale Auskleidung aus n.g.Pl (mit Reteleisten-die umso stiirker imponieren je stiirker die Entziindung ist)Der Balg ist entziindet.(nebenbei:werur ein Entztindungsreiz dazukommt dann schaut j e d e Zyste fiir den Pathologen aus wieeine radikulare Zyste...) .Wenn die Zyste iilter wird so kann das Epithel verkalken(hyalinbodies) Die Enstehung :Karies - Pulpitis' apikale Parodontitis....es wird nun entweder einumschriebener chron. Entziindungsherd (,,apikales Granulom") oder es ensteht eine richtigeZyste daraus(weil im Bereich der Wuzelspitze die Reste der Hertwig'schen Wurzelscheideliegren- dleMalazees'schen Epithelnester- und diese reagieren bei der Entziindung mit, sieproliferieren und bilden Exsudat.... Wenn der Zahn schon gezogen wurde so spricht man vonResidualzyste !

Dysontogenetische dento gene Zysten

Zahn Prob. 1

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FOLLIKULARE ZYSTE. Wirklich klassisch -und das merken wir uns- ist die Lokalisationim OK- Eckzahnbereich und UK-dritter Molar, sie ist relativ hiiufig. Im R0 sieht man eineZyste mit einem mehr oder weniger entwickelten ZaIn dnrvren, der aufgrund derEntwicklungsst0rung nicht durchbrechen kann! HISTOLOGIE : schaut ziemlich fad aus miteinem BGW- Balg, einem n.g.Pl(2-3 ZeIIagen )und keinen Entztindungszellen .DieSonderformderEruptionszyste:istnichtsweiteralsderfrustraneVersucheinesretinierten Zahnes(mit follikuliirer Zyste) durchzubrechen.. der Zaln liegt dann z. T. extrossiirerreicht aber maximal die Gingiva !

ODONTOGENE KERATOZYSTE :sie weist ein aktives Wachstum auf und kdnnte daherdurchaus als Tumor klassifiziert werden, sie kann sehr groB werden und die Umgebungrarifizieren..(fraglich ob sie aus den M.E.entsteht...) .Klassischerweise ist sie im UKlokalisiert!lRO :Man sieht, zumindest manchmal, eine multikiimmrige Osteolyse(DD zuechten Tumoren, z.B Ameloblastom, dentogenes Myxom)HISTOLOGIE :sie ist klassisch,wir haben einen diinnen Balg und ein Pl. welches ortho -oder parakeratotisch verhornt, eindeutliches Str. basale hat und insgesamt einen girlandenfiirmigen Verlauf zeigt.(sie wiichstja....) KLINISCH :sie hat keinen Bezug zu irgendeinemZahn lEine Keratozyste ,die hinterdem 3.Molarliegt,wirdinderLiteraturauchals Pri mordi alzy stebezeichnet . \,-THERAPIE :im Ganzen entfernen

GORLIN-GOLTZ-SYNDROM : ist aut.dom. vererbt und zeigt folgende S;rmptomeMultiple Keratozysten, Multiple Basaliome(in jungen Jahren ein v<illig untypischerTumor),Skelettfehlbildungen, Verkalkungen der Falx cerebri, Hypertelorismus(weiterAugenabstand),Katarakt

GLANDULAnE ODONTOGENE ZYSTE(SIALOODONTOGENE ZYSTE) : sie verhrilt sichtihnlich der Keratozyste(aber viel seltener)- weist ein eigenstiindiges Wachstum auf.HISTOLOGIE :ist sehr charakteristisch...man sieht im Epithel drtisenartige Formationen,dazu Flimmerepithel mit viel Schleimproduktion. THERAPIE :im Ganzen entfernen.

Neben diesen intraossiirenZysten gibt es nun auch solche,die extraossiir imWeichgewebe(sprich :der Gingiva) liegen- die Serre'schen Epithelnester liegen nicht nurintra- sondern auch extraossiir!

GINGIVALE ZYSTE DES KINDES (EPSTEIN PERLEN) : sie sind ganz niedlich kleineZysten, die manchmal auch von selbst aufgehen und wei8es homartiges Material entleeren.RO :ist nattirlich negativ. HISTOLOGIE : ist von verhornendem Plattenepithel ausgekleidet.

GINGIVALE ZYSTE DES ERWACHSENEN :sie werden erst spiiter auffiillig .KLINISCH:man tastet prallelastische,nicht schmerzhafte Vorwdlbungen.

Nichtdento gene (fi ssurale) Zysten

Zahn Prob. 1

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Mit Abstand die hiiufigste ist die NASOPALATINALE ZYSTE(von manchen auch alsIncisiwszyste bezeichnet, weil sie in der Maxilla nv. den medianen Schneideztihnen liegt!)HISTOLOGIE :man hat hier einen charakteristischen Zystenbalgmit GeftiBen, Nerven,Drtisen(findet man sonst nirgends),das Epithel ist dagegen sehr unspezifisch und kann einn.v.Pl. sein, oder auch ein Flimmerepithel.

MdfSig hiiufig kommt die NASOLABIALE ZYSTE(sie liegt extraossiir an derNasolabialfalte)RO: natiirlich negativ. HISTOLOGIE : die Zystehat einen normalen Balg und einFlimmerepithel

PseudozrystenSie sind beide nicht so selten(aneurysmatische h?iufrger) und kdnnen an jedem Knochenauftreten, treten aber wesentlich hdufiger in der Mandibula auf als in der Maxilla !

SOLITARE KNOCHENZYSTE (Traumatische, einfache, hiimorrhagische.. sind andereNamen,die auf die Ursache hinweisen sollen).Charakteristisch ist das Vorkommen beimJugendlichen(10-20) R6: unaufregende Osteolyse. HISTOLOGIE :Man hat einen schmalenBalg und k e i n Epithel. Oft kann man im UK denN. alveolaris wie einen Telefondahtdurchziehen sehen.

ANEURYSMATISCHE KNOCHENZYSTE.(zur Ursache gibt es wie bei der solitiiren nurVermutungen) RO :dieses kann recht dramatisch aussehen, weil die Zyste sehr groB werdenkann, mehrere Kammern zeigt und den Knochen,,ausbeulen" kann und ihn sogarfrakturieren. THERAPIE :radikale Curretage(neigt zu Rezidiven)HISTOLOGIE : man kannOsteoklasten finden" Osteoid. Einblutunsen mit Hiimosiderin

D E N T O G E N E T U M O R E

Sie nehmen ihren Ausgang von irgendwelchen Resten der Zalnanlage- d.h. wir haben einegroBe Gruppe an sehr heterogenen Tumoren.

B E N I G N E T U M O R E

Man teilt sie - nach der Entwicklung- in 3 groBe Gruppen ein...Wenn wir uns erinnem so istdie erste StrukturderZahnenfwicklung das Schmelzorgan- dieses ist eine re inep ithe 1ia I e Strukfur (aus dem Ektoderm).Wirteilen also nach diesem Gesichtspunkt ein in :E p i t h e I i a I e T u m o r e o h n e E k t o m e s e n c h y m (man sieht kein Dentin oderkeinen Zement)Ameloblastom(9O % aller dentogenen Tumore ! ! ! ! !)Squamdser odontogener TumorKalzifizierender epithelialer odontogener TumorOdontogener Klarzelltumor

Ep i the l i a l e Tumore mi t Ek to me s enc hym (erg ib te inbuntes B i ld ; s ie t re ten

Zahn Prob. 1

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Ameloblastisches FibromAmeloblastisches FibrodentinomAmeloblastisches FibroodontomAdenomatoider odonto gener TumorKalzifizier ende o donto gene ZysteOdontomOdontoameloblastomE k t o m e s e n c h y m a l e T u m o r e m i t o d . o h n e o d o n t o g e n e m E p i t h e l(haben im Prinzip rein mesenchymale Anteile ,aber evt. noch epitheliale Reste...treten wiederbei nachjugendlichen Patienten auf)MyxomZementoblastomOdontogenes Fibrom

Zubeachtenist:2. B derodontogene Klarzelltumoristgarnicht b eni g e n !!!!!!AuchdasAmeloblastom kann infio/o der Fiille metastasieren!!

M A L I G N E

Diese sind sehr sehr selten und werden deshalb nicht extra besprochen !!!

AMELOBLASTOMEr wiichst lokal doch recht aggressiv(ldst Spongiosa auf, knabbert die Wurzeln an...),seltenmetastasiert er auch- trotzdem gilt er als benigen. Er geht von den M. E. aus und ist ein Tumordes mittleren Alters. Die bevorzugte Lokalisation ist das UK(zu 80%),es gibt auch eine Formdie extraossiir in der Gingiva wiichst. RO :evt. sieht man mehrere Kammem(,,Seifenblasenmuster").Je nach Aufbau der Zellnester kann man verschiedene Formenunterscheiden(plexiform....nicht wichtig bis auf das unizystische !)HISTOLOGIE :schaut aus wie lauter kleine Schmelzorgane(Glockenstadium)U n izy s t i sche sAme I o b l as tom: d ieseswt ich s t w ie e ine Zys te-man s ieh teinen Balg mit epithelialer Auskleidung. Die THERAPIE ist im Vergleich zur soliden Formeinfacher, weil man es gut curretieren kann, sodaB die Rezidiwate geringer ist und seltenerKieferteilresektionen ndtig werden ;die Patienten sind um die 30.

S QUAMOSER ODONTOGENER TUMORIst sehr sehr sehr selten.Er verhiilt sich auch iihnlich dem Ameloblastom, d.h. er ranfrziertdurchaus auch den Knochen. DerName sagt etwas iiber die HISTOLOGIE :squamds heiBtplattenepithelartig.Als Ursache nimmt man wieder an dass er aus den Resten derHertwig' schen Wurzelscheide, d.h den Malazee' schen oder Serre' schen EpithelnestementstehtRO, Alter und Lokalisation sind uncharakteristisch. THERAPIE :Entfernung im Gesunden

Prof. Sulzbacher 10.5.2004

KALZIFIZIERENDER EPITHELIALER ODONTOGENER TUMOR(PINDB ORG)

Zahn Prob. 1

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Ist wieder etwas hdufiger und sehr bunt. Er verhiilt sich wie das Ameloblastom, d.h.lokataggressiv. THERAPIE :im Gesunden entfernen. Alter und Lokalisation sind unspezifisch, esgibt auch eine extross?ire Form, die in der Gingiva wiichst.R0 :der Tumor kommt gerne in Kombination mit einem retinierten Zaltnvor und man sieht -neben einer Lyse- schattendichte Strukturen(verkalktes Amyloid)HISTOLOGIE :er produziert eine Substanz, die man als Amyloid bezeichnet(das sindextrazelluliire Proteindepositionen).THERAPlE :ordentlich auscurretieren, bei Rezidiven isteine Kieferteilresektion ncitig.

ODONTOGENER KLARZELLTUMOREr ist ein m a I i g n e r Tumor(ein Karzinom) ! ! lEr verhalt sich nicht so ganzaggressiv(metastasiert spiit...).Bevorzugtes Alter ist tiber 60 Jahre ! RO:ist vtilliguncharakteristisch. HISTOLOGIE :sie ist sehr typisch, man sieht riesengro8e klare Zellen-diese speichern -nicht anftirbbares- Glykogen. THERAPIE:eine Kieferteilresektion ist ntitigund evt. eine Neck-dissection

AMELOBLASTISCHES FIBROMR0 :ist unspezifisch, abgesehen von einer vorhandenen Lyse. HISTOLOGIE :sie ist typisch,man sieht kleine epitheliale Str?inge ,die in einem Stroma liegen,welches ausschaut wie dasmesenchymale Gewebe der Zalnpapille

AMELOBLASTISCHES FIBRODENTINOMDieses istg e nau das s e 1b ewiedasAmeloblastische Fibrom, nurhatmannochntsdtzlicheine spezielle Hartsubstatu- Dentin, was im RO schattenbildende Strukturen gibt

AMELOBLASTISCHES FIBROODONTOMDieses ist g e n a u d a s s e I b e wie das Ameloblastische Fibrom, nur hat man nochnrsiitzlichzwei spezielle Hartsubstanzen- Dentin und Schmelz owas im RO schattenbildendeStrukturen gibt

ADENOMATOIDER ODONTOGENER TUMOREr ist etwas hEiufiger in dieser Gruppe. RO und Lokalisation sind unspezifisch. Er hattypischerweise 2 Wachstumsformen-solid oder zystisch (wie das Ameloblastom)HISTOLOGIE :ist charakteristisch,weil zwischen den epithelialen Strukturen drtisenartigeFormationen liegen. AuBerdem produziert er Schleim. Man findet auch Dentin und Schmelz.

KALZIF VIERENDE ODONTO GENE ZY S TEMan wei8 eigentlich gar nicht genau ob es iiberhaupt ein Tumor ist...oder nicht doch eineZyste. HISTOLOGIE :man sieht neben einer Epithelauskleidung sog. ooghost cellsoo - das sindpink geftirbte Zellen, die innerhalb des Epithels e i n z e I n verhomen. Man findet auchDentin. Es gibt auch eine extraoss2ire Form !

ODONTOMDas ist der zweith?iufigste aller dentogenen Tumore!!! Er ist harmlos. HISTOLOGIE :manunterscheidet 2 Formen-gemischt oder zusammengesetzt. Es sieht aus wie viele kleineZalnanlagen! Je nachdem ob dieZahnhartsubstanzen geordnet oder ungeordnet liegenwerden diese beiden Arten unterschieden. Ganz gerne ist es etwa mitZystenkombiniert.

Zahn Prob. 1

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RO: aufgrund der Hartsubstanzen ist es selu schattendicht,bz-w. wenn es geordnet ist siehtman die vielen,,Miniziihne'0. THERAPIE :man entfemt es weil es umliegende Ziihne in ihrerEntwicklung behindert.(DD: Gemini Fehlbildung- bei dieser kommt es im Rahmen der Entwicklung zu einer Teilungder Zabnanlage...man hat im RO allerdings nur 2 ZahnanJagennebeneinander...ODONTOAMELOBLASTOMDas ist eine Neoplasie die ausschaut wie ein Ameloblastom und Anteile eines Odontoms hat,wir k<innen uns also alles weitere vorstellen .Da Ameloblastomanteile dabei sind richtet sichauch die Therapie danach.

ODONTOGENES FIBROMDieses tritt primiir im Kieferknochen auf, kann aber auch extraossiir(in der Gingiva )zu findensein- obwohl es mesenchymalen Ursprungs, niimlich aus der Zalnpapille die sich,,innendrin"befindet, ist?!?(Einschub: welche dentogenen Tumore k<innen sonst noch extraossiirvorkommen ? Ameloblastom, Pindborg Tumor, Kalzifizierende odontogene Zyste- die alleaus den M.E. entstehen)HISTOLOGIE :der Tumor besteht aus reichlich mesenchymalem Strom4 dazwischen siehtman kleinste Epithelnester, selten auch Verkalkungen. RO :man sieht eine ,,schrine Lyseoo

ZEMENTOBLASTOMAls Charakteritikum kann man die Lokalisation ansehen- es liegt klassischerweise, wie dieradikuliire Zyste,an der Wurzelspitze eines Zahnes. RO :man sieht eine schauendichte rundeStruktw mit mehr oder weniger osteolytischen Anteilen(wo der Zement noch nichtmineralisiert ist) die mit der Zeit die Wurzel resorbiert. HISTOLOGIE :Hauptstruktur istnatiirlich Zement, man sieht Zementoblasten und -*nehrkemige -Zementoklasten Der Tumorist prinzipiell harmlos ,stOrt aber umgebendenZahne in ihrer Entwicklung(DD: das Osteoblastom findet man sonst wo im Skelett ist sonst aber ein,,Zwillingsbruderoo..Zement gibt's ja nur im Kiefer..)

MYXOMDieses ist der dritthtiufigste dentogene Tumor !!lEr ist sehr unangenehm- ist sehr weich undhat keine Kapsel, so da8 man ihn bei Manipulationen gerne verbreitet und die Patientenletztlich bei einer Kieferteilresektion landen. RO : ist relativ charakteristisch- es schaut demAmeloblastom ?ihnlich mit multikiimmriger Osteolyse(,,Seifenblase")HlSToloclE :sie istsehr eintrinig, mal sieht nur eine myxoide, gallertige Masse(Mucopolysaccharide) und wenigZellen(DD :fiir den Pathologen ist es schwer zu unterscheiden von einem hyperplastischenFollikel eines retinieftenZalnes!!!! Frase !! Man muB das R0 miteinsenden)

F I B R O . O S S A N g K N O C H E N L A S I O N E NDas ist eine Gruppe , die verschiedene Veriinderungen zusammenfasst, einerseitsFehlbildungen(Dysplasien), andererseits Tumoren (eh nur einer...). Sie werden deshalb in eineGruppe gegeben weil sie sich histologisch zum Verwechseln iihnlich schauen. Eine Diagnosefindet man nur mit Hilfe von RO und KLINISCHER lnformationen. Diese Ltisionen sind alsonichtmiteinanderverwandt,sie,,gehcirennichtzusammen(auBerdiejenigeninnerhalbder 2. Gruppe),sie verhalten sich auch ganz unterschiedlich beztiglich Wachstum,Altersverteilung, Grcisse usw..

6

Zahn Prob. 1

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1 .

l.Fibrtise Dysplasie

2.Periapikale zemento- ossiire DysplasieFokaleFloride

3 .Zemento-o s sifi zierende s Fibrom

Sie,die hiiufigste von diesen Kieferdysplasien, ist eine Knochenfehlbildung diegutartig und selbstlimitierend ist. Sie kann in einem einzigen Knochen vorkommenoder in mehreren(mono oder polyostotische Ltision).Im Kieferknochen- und zwarausschlie8lich im OK- ist sie eher selten, in langen Rdhrenknochen hiiufiger,bevorzugt sind Jugendliche. RO :Man sieht eine eigenartige milchglasartigeVerschattung mit unscharfen Grenzen(das gesamte Areal ist homogener weisslich,aber es sind keine punktartigen Verkalkungen ,wie etwa bei Tumoren, da).DieWurzeln sind nicht angegriffen.HISTOLOGIE :man erkennt ein kollagenfaserreiches BGW ,in diesem liegentypischerweise kleine buchstabenartig geformte Geflechtknochenbiilkchen ohneOsteoblasten. THERAPIE :man kann abwarten, weil m<iglicherweise die Ltision nacheiniger Zeit d'urch normalen Knochen ersetzt wird

Diese Liision kann sich, wie schon der Name sagt, nur im Kiefer abspielen. Sie istwiederum harmlos und selbstlimitierend(max. lcm groB) und im apikalen Bereicheiner Zalnvrurzel zu finden.HISTOLOGIE :sie ist der fibrdsen Dysplasie sehr?ihnlich. Typisch ist die Lokalisation, weil sie an mehreren Zdlnen aufuitt(multifokal)!RO :zu Beginn, wenn die sp?iter schattendichten Strukturen noch nicht mineralisiertsind, hat man ein eher lytisches Bild -wie bei einem apikalen Granulom oder einerradikuliiren Zyste, spiiter hat man einen nintgendichten Herd

F o k a I e z e m e n t o-o s s Ei r e D y s p I a s i e :sie ist eine Sonderform wo dieHerde grdsser werden, weshalb die Liision den Beinamen ,,GigantoformesZementoblastomoo tragt- blcider Ausdruck, weil das Zementoblastom was ganz anderesist.. Kommt v.a. in der Schwangerschaft vor und da wiederum gerne bei Schwarzen.

Diese Liision ist eine e c h t e Neoplasie. HISTOLOGIE :Dieser Tumor besteht ausBGW mit eingelagertem Zemerrt und knochenartigen Strukturen und sieht daher denobigen Dysplasien sehr tihnlich.Er ist ein gutartiger Tumor mit einer Kapsel-er kannallerdings sehr groB werden und die Umgebung damit zerstriren.THERAPIE:entfernen RO: man sieht eine Osteolvse mit rdnteendichten Stnrkturen

Esgibtnochzwei nichtneoplast ischeKieferknochenl i is ionen,diesichvonihremWachstum allerdings tumorartig verhalten und die nicht selten sind, sodaB man sie kennensollte. Cherubismus und Zentrales Riesenzellgranulom- beide sind durch osteoklastiireRiesenzellen charakterisiert ! ! !

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ZENTRALES RIESENZELLGRANULOMMan wei8 damit nichts so recht anzufangen- eigentlich verhiilt es sich wie ein Tumor,hdrtdann aber doch auf zu wachsen...Die L?ision kommt iiberall im Kieferknochen vor ,Alter undRO sind unspezifisch, au8er dass es deutlich osteolytisch ausschaut. THERAPIE :entfernen(wenn es ein z e ntr a I e s gibt, so gibt es auch ein p e r i p h e r e s- dieses liegt in derGingiva, siehe spiiter)Was sieht jetzt von HISTOLOGISCHER Seite dem zentralen R. zum Verwechseln tihnlich?(Frage!!!) Auch aus osteoklast?lren Riesenzellen aufgebaut ist der echte Riesenzelltumor -diesen gibt es aber nicht im Kieferknochen, sondern in den langen Rdhrenknochen. EineAhnlichkeit besteht zum Cherubismus- siehe sptiter .Als drittes ist derHyperparathyreoidismus zu erwlihnen, ebenso der M. Paget-siehe spiiter und dieaneurysmatische Knochenzyste-siehe friiher.

CFIERUBISMUSSchaut HISTOLOGISCH genauso aus wie das z.R, ist aber ganz was anderes von seinerPathogenese her: er ist eine angeborene Fehlbildung(autos. dom. vererbt) mit einersymmetrischen Kieferauffreibung schon im Kindesalter(es ist i m m e r symmetrisch- aufb e i d e n Seiten oben und /oder unten) THERAPE :man kann zuwarten weil es nach Jahrenzur Spontanregression kommen kann.

Prof. Sulzbacher 11.5.2004

Wir unterhalten uns heute nur iiber den Kieferknochen und seine verschiedenen Erkrankungen

O S T E O M Y E L I T I S

Eine bakterielle Entziindung des Kieferknochens kann verschiedene Ursachen haben...Zahnextral<tion, devitaleZdhne, Entztindungen des Parodonts, Frakturen, Fremdk<irper,Streuung auf hiimatogenem Weg.Es gibt v e r s c h i e d e n e Formen :akute OM

chronisch eitrige OMchronisch fokal sklerosierende OMchronisch diffus sklerosierende OMchronische OM mit proliferierender Periostitis

Zuntichst teilt man nach dem zeitlichen Verlauf in akute und chronische ein-und dann gibt esspezifisch am Kieferknochen einige chronische Sonderformen :ch.f.sk.OM und ch.d.sk.OM-das sind Abwehreaktionen des Knochens auf einen sehr sehr geringen Reiz, es ist keinemassive Entziindung da und die Reaktion besteht in einem vermehrten Knochenanbau !Und es gibt- an a I I e n Knochen zu finden,aber doch v.a. im Kieferknochen- dieSonderform der ch.OM m. pr.P.(Garree')

A k u t e O MDie hiiufigste Ursache ist die Ausbreitung einer apikal lokalisierten Entztindung iiber Kariesund Pulpitis...(Die entztindliche Reaktion an der Wurzelspitze kann ganz unterschiedlichsein: es kann zu einem akut eitrigen Abszess kommen, zu einem chronischen apikalen

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Granulom, nt einer radikuliiren Zyste oder bei Abwehrschwdche zu einer Ausbreitung in denKieferknochen ),es kann aber auch eine Entziindung iiber das Parodont auf den Kieferknocheniiberheten. Die Ausbreitung der OM erfolgl im OK eher lokalisiert, im UK eher diffusKLINISCH :man sieht alle Zeichen einer generalisierten Entziindung !R0 :man sieht erstnach Wochen diffrrse(Tumore sind immer sch<in abgrenzbare Osteolysen !) Aufhellungs-zeichen(wenn die Spongiosa abgebaut wurde)HISTOLOGIE :man sieht Unmengen an n.Gr.und Osteoklasten die Knochenbiilkchen anknabbern(solche avitale KnochenbiilkchenheiBen Sequester, sie werden leider nicht g anz abgebaut und mtissen dann operativ entferntwerden).Als Komplikation kann es einen Durchbruch ins Weichgewebe(Abszess oderPhlegmone) mit Fistelbildung geben, eine Periostitis als Reaktion oder einen Einbruch insKiefergelenk(Pyarthros oder -bei massiver Eiteransammlung spricht man von Empyem)

C h r o n i s c h p u r u l e n t e O MSie entwickelt sich primiir aus einer akuten Form- durch Resistenzen wirken AB nicht und sogeht die Entztindung in ein chron. Stadium iiber, was eine langwierige Sache wird und oft nurchirurgisch sanierbar ist R0: man sieht diffrrse Auflrellungen. HISTOLOGIE :man siehtvorwiegend Ly, Plasmazellen, aber auch Sequester

C h r o n i s c h s k l e r o s i e r e n d e O MEntwickelt sich nur bei schwacher Virulenz des Erregers und guter Abwehrlage. Man siehtentweder nur einen Entztindungsherd(fokal) oder mehrere(diffus).Die Liisionen sind allesamtrelativ klein und unscheinbar Rd :durch die extreme Anbaureaktion des Knochens sieht mansehr schattendichte Herde im Bereich des Apex(DD: k<innte z.B auch ein Zementoblastomsein,oder eine periapikale zemento-oss?ire Dysplasie, oder ein M.Paget) HISTOLOGIE :siezeigt ein extrem dichtes Netzwerk an Knochen, bzw. auch Osteoid und eine Faservermehrung(Fibrose) im Mark und wenige Entztindungszellen. THERAPIE : bei Beschwerden macht maneine Curretage.

C h r o n i s c h e O M m i t P e r i o s t i t i s ( G a r r e e ' ) F r a g e ! ! !Das Besondere ist die Reaktion des Periosts welches proliferiert und in der es zur Neubildungvon Knochen kommt HISTOLOGIE :man sieht eine reaktive Knochenneubildung im PeriostRO : man sieht eine Doppelkontur der Kompakta .Als Ursache nimmt man einen nicht allzuvirulenten Keim an,wo es nach langer Zeitnt einer Mitreal<fion des Periosts kommt

Die OSTEORADIONEKROSE gehdrt nur bedingt zu den OM...Sie ist eine Komplikation derStrahlentherapie bei Plattenepithel -Ca :es kommt zu einer Intimaproliferation, dadurch zueinem GefiiBverschluss mit aseptischer Knochennekrose und einer Abwehrreduktion wodurchsich Keime ansiedeln...OM !ITHERAPIE : chirurgische Sanierung

ZtxnBrsatz von verloren gegangenem Knochen (etwa nach Osteomyelitis oder berKieferatrophie im Alter) gibt es Knochenersatzrnateial (synthetische und natiirliche)S : Hydroxylapatit, TricalciumphosphatN : Korallen- Algen-Rindderivate

Wenn wir uns zusammenfassend noch einmal Tumorartige Liisionen anschauen so finden wir:-Fibro-osstire Kieferknochenliision-Zent ales Riesenzell sranulom

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-Cherubismus-Aneurysmatische Knochenzyste- S olitiire KnochenzysteDazu kann man als Bsp. einer Exostose auch den TORUS PALATINUS rechnen: dieser isteine langsam wachsende Vorwrilbung an der Mittellinie des Harten Gaumens(einKnochensporn) HISTOLOGIE : man sieht vrillig normalen Knochen. Als Komplikation hatman Schwierigkeiten bei der Prothesenanpassung. Die Liision ist harmlos, relativ hiiufig undkann auch an der Mandibula (Torus mandibularis) auftreten.

O S T E O P A T H I E NGeneralisierte Knochenerkrankungen

O s t e o p o r o s eSie ist ein Knochenabbau der das physiologische AusmaB tibersteigt. Es wird mehr Knochenab- als angebaut. HISTOLOGIE :man sieht eine Rarifikation der Knochenbiilkchen(evt. mitMikrokallusbildungen) und einen Verlust der Vernetzung dieser Biilkchen.(man diagnostizertheute allerdings mit Knochendichtemessung!) Es gibt 2Formen,die primiire(postmenopausalund altersbedingt)und die sekundiire (cortisonbedingt, hyperthyreotischbedingt)Die Osteoporose spielt sich geme auch im Kieferknochen ab !

O s t e o m a l a z i eIst eine Ca-Ph Stoffivechselstrirung die auf einem Vit -D Mangel basiert (dieses erh<iht derenResorption aus dem Darm..),d.h. es ist ndtig zur Mineralisierung des Osteoids. Vit- D wirdentweder unter UV aus Vorstufen synthetisiert(in Leber u- Niere) oder aufgenommen. Somitkriegt man einen Mangel bei fehlender UV Exposition,Darmresorptionsst<irungen,Leber-u.Nierenerkrankungen,sowie als NW mancher Medikamente (z.B Antiepileptika)HISTOLOGIE : man sieht sehr viel Osteoid (Osteoidose)!(Frage!!) RO : man sieht eineverminderte Schattendichte der Spongios4 imZalnmineralisiert das Dentin nicht richtig undman hat daher einen vergrd'sserten Pulparaum.KLINISCH kommt es zur KnochendeformationTritt das alles im Kindesalter auf so heiBt das RACHITIS- mit fatalen Folsen fiir dasKnochenwachstum.

M . P a g e tIst eine Knochenerkrankung unbekannter Genese(man vermutet viral),die dadurchcharakterisiert ist, dass man Riesenosteoklasten findet. Die Erkrankung beginnt im mittlerenLebensalter und kann einen oder mehrere Knochen betreffen(mono- oder polyostotisch),sie istbei uns selten und in England gehiiuft (Wo haben wir Riesenosteoklasten gefunden? beimzentralen Riesenzellgranulom, beim Cherubismus, bei der aneurysmatischen Knochenzyste,beim Hyperparathyreoidismus) .Es kommt zu einem vermehrten Knochenabbau, man siehtHISTOLOGISCH tiefe Resorptionslakunen, man sieht aber auch als Reaktion des KnochensOsteoblasten und Osteoidsiiume- letztlich findet man einen unregelmiiBig zusammengesetztenKnochen(,,Mosaikknochen")R0. Man sieht eine Hyperzementose am Zahn, d. h.schattendichte Areale im Bereich der Zahnwvrzel(eine Hyperzementose findet man sonstauch noch postentziindlich!),aber auch eine Wurzelspitzenresorption ist m<iglicherweise zufinden Der Knochen ist wenig belastbar, die Foramina der Schiidelbasis kdnnen- durch dieAnbauvorgiinge- verengen und der Hut wird zu klein, ebenso die Zahnprothese.Die Patienten haben ein erhrihtes Risiko, an -irgendeinem- Sarkom zu erkranken !

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! Als UbergangntmTumorkapitel, das riesengroB und sehr verwirrend ist, deren VerheterjedochnichtsehrhAufigsind,besprechenwir-diedochetwash?iufigereLangerhans-Zell-Histiozytose(heutealsLangerhanszellgranulomatoseoderHistiozytosisXbezeichnet )Sie ist eine neoplastische Erkrankung der antigenpriisentierenden Langerhanszellen, die injedem Organ vorkommen k<innen. Es gibt 3 verschiedene Manifestationsformen-eosinophiles Granulom :hier hat man nur ein umschriebenes Krankheitsbild imKnochen(auch an mehreren Stellen),es kommt am hiiufigsten- und zwar bevorzugt beiKnaben vor und auch gerne im Kieferknochen. RO: man sieht eine umschriebene Osteolyse.HISTOLOGIE :man sieht die Langerhanszellen in groBen Mengen, dazu finden sich e.Gr. Eskommt geme zu Spontanremisionen und anschlieBender Sklerosierung-oft wird es KLINISCHnicht manifest-M. Hand -Schiiller-Christian : diese Form tritt multifokal auf, d.h. man hat eine zusAtzlicheManifestation im Weichgewebe, und Tt{ar rmHypophysenbereich und im Bereich derOrbita(mit Exophtalmus)

\- -Letterer-Siwe-Krankheit :hier findet man die L.Z.i,tberall .Sie endet letal !

K N O C H E N T U M O R ESie miissen mesenchymale Tumore sein, weil eben Knochen mesenchymalen Ursprungs ist !(darum finden wir auch den Begriff,,Sarkom"..)."Sie werden kurz abgehandelt"

b e n i g n e m a I i g n e

o,t?ltlf,-t,t"o. 3ffi33'5ffi,,"8;:mir ?H*;1T-Hiimangiom Metastasen von Karzinomen

O s t e o mIst ein benigner Tumor der wirklich vollsttindig aus HISTOLOGISCH reifem normalemKnochen aufgebaut ist. RO :man sieht eine isolierte umschriebene dichte Struktur. DieseLiision ist im Kieferbereich recht hiiufig, im restlichen Skelett rar. Sie werden htjchstens 3 cmgroB und sie striren nur wenn sie wo draufdrticken..Hat man einen Patienten mit multiplen Osteomen, der zusatzlichnoch iiberziihlige Zalnehatund Hauttumore, so muB man an das Gardnersyndrom denken. Das ist eine aut. dom vererbteKrankheit, bei der ntsdtzlichnoch Dickdarmadenome (mit Entartungstendenz nach Jahren-also bei einer angeborenen Krankheit sehr friih) auffreten.

O s t e o i d-O s t e o m (kleiner als lcm)O s t e o b 1 a s t o m (griiBer als lcm)Das sind zwei im Kiefer wirklich seltene benigne Knochentumore- in den Rdhrenknochensind sie hiiufiger. Sie dtirften irgendwie verwandt sein(,,kleiner und groBer Bruder").In Ruhemachen sie diffirse Schmerzen, die sich nach Aspirin bessern. HISTOLOGIE : man siehtKnochengewebe mit einer Vielzahl mesenchymaler Zellenrundum

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C h o n d r o mIst ein benigner Tumor der sich von Knorpelzellen ableitet- ist im Kieferknochen eineRaritiit(nicht in den langen Rrihrenknochen und den Hand u.- FuBknochen) HISTOLOGIE :Man sieht Knorpelgewebe

I n t r a o s s i i r e s H i i m a n g i o mDieser Tumor ist ein gutartiger GeftiBtumor- es kommt daher im gatrzen Krirper vor. BeimReiIJen eines Zahnes kann es massiv bluten!

C h o n d r o s a r k o mIst wiederum eine Raritiit im Kieferknochen., es geh<irt typischerweise ins Becken. Von derBrisartigkeit ist nicht so schlimm wie etwa das Osteosarkom.

O s t e o s a r k o mDieser ist der haufigste primiire bdsartige Knochentumor.Klassischerweise sindJugendliche(10-20) betroffen(typischerweise im distalen Femur und der proximalen Tibia)-tritt er im Kieferknochen auf so ist das Alter 30-40Es ist ein hochmaligner Tumor. HISTOLOGISCH besteht er aus grauslich bizarrenZellen,die Osteoid produzieren. THERAPIE: man macht priioperativ eine Chemo und postoperativenKnochenersatz. RO: es ist uncharakteristisch (lytisch oder plastisch)...

E w i n g S a r k o mIst auch ein sehr bdsartiger Tumor, man vermutet die Ursprungszellen aus der Neuralleiste.Typisch ist das wirklich kindliche Alter(5-15).Ist im Kieferknochen eine echte Raritiit undeher in den langen Rohrenknochen und im Becken. THERAPIE :wie beim OsteosarkomHISTOLOGIE :die Zellen sind sehr einheitlich mit sroBen Kemen

P l a s m o z y t o mDas ist ein wichtiger, weil hiiufiger Tumor. Es ist kein Knochentumor in dem Sinn dass esvon einer Knochenzelle abstamm't, der Ausgangspunkt sind eben die B- Ly- nur liegt dasPlasmozytom halt am allerliebsten im Knochen. Es kann solitiir in einem Knochenvorkommen oder multipel intraossiir o d e r es kann in seltenen Fiillen nur auBerhalb desKnochens- etwa in einem Lyknt vorkommen. Die Betroffenen sind charakteristischerweisealt I RO : man sieht scharf umschriebene Osteolysen (,,Liickensch?idel").HISTOLOGIE :mansieht dicht liegende Plasmazellen, die den Knochen zerst<iren(meist kommen die Patienteniiber die Unfallchirurgie).Typisch ist auch eine sekundtire Amyloidose- die Tumorzellenproduzieren Proteine(defekte Immunglobuline)in rauen Mengen, die extrazelluliir deponiertwerden THERAPIE :man macht eine Chemotherapie oder eine KM-Transfusion

M e t a s t a s e nGar nicht so selten metastasieren Karzinome in den Kieferknochen. Mit Abstand amhiiufigsten tut dies das Mamma- Ca, dann das Bronchus- Ca dann das Nierenzell- Ca,SD- Ca, Prostata- Ca. .Man kann die Metastasen noch unterscheiden in osteoblastische und

osteolytische, je nachdem wird das RO eine Verschattung zeigen oder eine umschriebeneOsteolyse.

Prof. Sulzbacher 1.4.2004

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Kurzzlur Wiederholung : zlrrcrgrdBten Teil wird die Mund- SH ausgekleidet von nicht

verhomendem geschichteten Plattenepithel(,,Deck- SH') :sie ist iiberall dort wo keinemassiven Kriifte einwirken. Die ,,mastikatorische SH" ist hingegen wesentlich stiirkerbeansprucht und zeigt daher eine diskrete parakeratotische Verhornung : sie kommt vor an der

freien Gingiva und am harten Gaumen. Die ,,spezialisierte SH" findet man an den Papillen der

Zungenoberfl6che.

Ubersicht von Karzinomvarianten die aus der Mundhohle entstehen kdnnen

Verhomende und nicht verhornende Plattenepithel-CaVemrkdses CaBasaloides CaAdenoidsqam<ises(Adenosqam6,ses ) CaSpindelzell CaMerkelzell Ca

\,-. Der mit Abstand wichtigste und hiiufigste Vertreter ist das PLATTENEPITHEL -CA

Atiologische Faktoren : Tabakkonsum(an allererster Stelle ! )Alkohol (an zweiter Stelle ! )TOyo aller die so ein Ca bekommen sind rauchende Alkoholiker !!!Die restlichen Faktoren( kann man sich merken oder auch nicht) :Kauen von TabakVerschiedene InfektionenErbliche Faktoren(2.B. Kongenitale Dyskeratose)Diverse Chemikalientry- Schfien(relevant nur ftir Ltppe)Verschiedene Schleimhauterkrankungen

Das Plattenepithel Ca ist zuSOYo am Mundboden lokalisiert(Noxen wirken unten mehr),anzwerter Stelle ist die Ztngedarnder Alveolarkammbereich (also Gingiva ),dann der Gaumen- sehr selten an der Wange

.\?. Plattenepithelkarzinome- also bdsartige Tumore die von Keratinozyten ausgehen- sind nicht-

alle gleich, man kann sie graduieren (3 Grade)G I : Das Ca ist noch nicht ,, so grauslich ,, sieht dem normalen Plattenepithel noch tihnlich,ist noch nicht so dedifferenziert.G 2 : Differeruiertnicht mehr so sch<inG 3 : Dedifferenziertes Plattenepithel

Je besser die Differenzierung desto besser die Prognose ! (langsameres Wachstum, wenigerMetastasierung)-dies hat auch Auswirkung auf die Wahl der Therapie. NB : dasGraduierungsschema gilt fiir jedwegliche Tumore des Kdrpers.

Meist kommen die Patienten spiit, sodaB die Tumore relativ gro8 sind. KLINISCH sieht manweisslich, scheckige, nicht homogene Areale(2.T. erhaben, blutend und zentral exulzeriert,auch farblich unterschiedlich, oft mit Krustenbildung),die Areale sind derb und schlechtverschieblich (infililtratives Wachstum) HISTOLOGIE : z.B. findet man als Zeichen einerschlechten Differenzierung beim G3 keine Verhornung mehr. Man sieht Zapfen oder Strtingeals Zeichen invasiven Wachstumso sowie Lymphozyten (Abwehreaktion)

\- THERAPIE :Chemotherapie, Radiatio, radikale Chirurgie (evt. Neck- Dissection )

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Nicht zum Auswendiglernen, sondem zum Verstehen ist das TNM System, das fiir allebrisartigen Tumore des K<irpers(egal ob Karznom oder Sarkom) gilt, nur ist es von Region zuRegion verschieden. Was sagt es aus ? Es ist ein sog. ,,Staging" System und gibt die genaueAusbreitung und GrtiBe eines b<isartigen Tumors an. Es werden 3 Dinge beschrieben:

Der Primtirtumor (P) z. B.Pl ist ein Tumor der bis 2cm im Durchmesser hiilt (nichtlemen, ist von Region zu Region verschieden und iindert sich )

Die regionalen Lymphknoten (N) z. B.Nl ist ein regional befallener Lyknt, der bis zu3 cm im Durchmesser hiilt

FernmetastasenDas System gibt es in einer klinischen Variante(TNM) und in einer pathologischenVariante(pTNM),letzteres ist natiirlich verliisslicher !Generell werden heute nur mehr die ndtigsten Lyknt entfernt und selten eine Neck- Dissectiongemacht.Jetzteinpaar S onderf o rmen desPlattenepithelkarzinoms

Das VERRUKOSE Ca ist extrem hoch differ enziertd.h. es ist de facto ein Gl Tumor -zrNarist er bdsartig , wtichst aber sehr langsam.- daher hat er eine gute Prognose. Lokalisation meistan der Lippe, die Patienten sind meist iiber 60 Jahre alt.(beim,,normalen Plattenepithel Ca40-60 Jahre)THERAPIE :im Gesunden entfernen (mit Sicherheitsabstand),keine Chemo, keine Radiatio(Als Vorstufe eines vemrkdsen Ca gibt es die,,vemrkdse Hyperplasie"- sieht dem Cahistologisch iihnlich, zeigtaber noch kein invasives Wachstum)KLINISCH :schaut sehr eindrucksvoll aus -ist extrem weisslich und hat, wenn mandriiberstreicht, fransige (filiforme)Fortsiitze (,,Wurzelbiirste")HISTOLOGIE : Ist aus,,dicken, fetten Epithelstriingen aufgebaut und zeigt eine ausgepriigteVerhomungstendenz-Hornzapfen ergeben die Fransen(man sagt zu diesem,,Herauswachsen'oauch exophytisch.

Als weitere Sonderform gibt es das BASALOIDE Ca . Dieses ist sehr selten und hat eineetwas schlechtere Prognose als ein herkdmmliches Plattenepithelkarzinom. Der Name starnmtvon seiner histopathologischen Ahnlichkeit zum Basaliom(,,mehr ist nicht zu merken") \_,HISTOLOGIE: rundliche Nester, iiuBere Zellen sind schdn geordnet.

Eine weitere Sonderform ist das ADENOID-SQUAMOSE Ca. ,,Man sollte es nurkennen,sonst hat es keine Bedeutung". Es unterscheidet sich HISTOLGISCH vomPlattenepithel Ca dadurch dass Zellnester zerfallen(Akantholyse) und dann schaut es aus wiedriisige Formationen. Die PROGNOSE gleicht dem des PlattenepithelCa

Keine Sonderform des Plattenepithelkarzinoms, sondern eine eigene Tumorvariante ist dasADENOSQUAMOSE Ca. Man weiB nicht ob es von Keratinozyten ausgeht oder von G?ingender kleinen Speicheldrtisen. Typisch ist dass dieses Ca Anteile von Plattenepithelbesitz(squamds) und Anteile eines drtisigen Ca (,,adeno").Wir merken uns : es ist sehr seltenund hat eine schlechte Prognose.

Noch eine Sonderform des Plattenepithel Ca ist das SPINDELZELL Ca. Es hat e i nCharakteristikum, niimlich es schaut streckenweise aus wie ein Sarkom. Die Prognose istgleich dem des Plattenepithel Ca

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HISTOLOGIE: man findet- wie in Sarkomen- langgestreckte spindelige Zellen. Um esrichtig zu diagnostizierenmuB man auch Anteile eines Plattenepithel Ca finden.

Der MERKELZELLTUMOR geht von den (neuralen) Merkelzellenaus. Er ist problematisch,weil er sehr unauffiillig ist- man findet lediglich kleine ,schmerzlose Kndtchen- und schon imFrtihstadium Metastasen setzt. Glticklicherweise tritt er meist jenseits des 60.Lj auf.HISTOLOGIE :es zeigt sich eine homogene Population von blasigen h?isslichen Zellen.

Nun findet man in der Mundhrihle noch verschiedene andere Zellen (2. B.Melanozyten),daherk<innen etwa auch Melanome vorkommen !

Nun zu BENIGNEN SH-LASIONEN die keinen,,gemeinsamen Grundstock" haben, die aberhistopathologisch alle eine gewisse Ahnlichkeit zum Plattenepithel Ca haben k<innen. Wirbesprechen die hiiufigsten.

PAPILLARE HYPERPLASIE

Man versteht darunter eine Verbreiterung der Mundschleimhaut n u r arR harten Gaumen.Die Ursache fiir diese reaktive Verbreiterung ist eine drtickende Prothese, etc.KLINISCH : eng nebeneinanderliegende Knddelchen(weich und schleimhautfarben)HISTOLOGIE :Man sieht ein verbreitertes Plattenepithel(:Akanthose) und eine vermehrteVerhornungstendenz(Hyperkeratose).Man hat genaugenofirmen eine Hyperorthokeratose. DieL.p. ist entztindet-,,Knddelchen werden rausgeschoben"

GRANULARZELLTUMOR

Ist ein gutartiger neuronaler Tumor, hdchstwahrscheinlich von den Schwann'schenZellenausgehend.KLINISCH :Man sieht eine derbe VORWOLBI-JNG intakter SH (,,Knddelchen") an derZwge. Nach chirurgischer Entfemung rezidiviert er selten. Es gibt auch eine angeboreneForm an der Gingiva.(Alles was als ,,Kntidel" der Gingiva aufsitzt wird von ZalnarrtenalsE P U L I S bezeichnet- ein bldder Begriff,weil er nichts iiber Ursachen aussagt ...Prinzipiell ist eine Epulis ein dem Zahnfleisch aufsitzender Knoten als Folge entztindlicheroder mechanischer Reize bei vorliegender Disposition (also reaktiv).Wir unterscheiden :FibrdseEpulis:peripheresossifizierendesFibrom:diesesentstehtreaktivdurch

,,irgendeinen Reiz" und ist oft mit mangelnder Hygiene kombiniert.HISTOLOGISCH besteht es aus BGW und Knochen

Schwangerschaftsepul is:Granulat ionsgewebspolyp:m<igl icherweiseinfolgeeines Minitraumas entsteht Reparationsgewebe

R i e s e nz el 1 e p u I i s: peripheres Riesenzellgranulom : dieses ist nicht so aggressiv wiedas zentrale Riesenzellgranulom) Der Tumor ist relativ hiiufiglDD:

Lipom (Ist auch ein- allerdings weicher lfuiidel) HISTOLOGIE :Die Zellen fiirben sich starkeosinophil.

GLOSSITIS RHOMBICA MEDIANA

Ist eine Fehlbildung der Zungenschleimhaut, die schrecklich aussieht, aber vdllig harmlos ist.

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Man sieht in der Mittellinie im hinteren Bereich, lachsfarbene, papillenfreie Bezirke. DerGrund daftir ist, dass die Schleimhaut hier nicht ausdifferenziert ist, man findet hierembryologische Reste des Tuberculum impar .Die Zungenoberfliiche ist nicht verhornt, glattund hat keine normale Farbe. Durch eine rundum geringe Entziindung hat man eine weiBlicheFiirbung und erhabene Riinder Das Ganze hat keinen Krankheitswert(wie etwa auch dieschwarze Haarzunge-lange Homlamellen auf den Papillen, oder die Lingua geografica-entziindliche Regionen.. ).

NEKROTIS IERENDE S IALOMETAPLASIE

Darunter versteht man ischiimische Liisionen der kleinen Speicheldrtise des weichenGaumens.(Ursache der IschEimie kann ein Trauma sein- etwa auch durch OP ).Es kommt auchzu einem Zefall der dartiberliegenden SH.KLINISCH : am weichen Gaumen entsteht ein kleines Kndtchen- dieses ulzeriert und heiltwieder ab(Histologische Abkliirung; was kann dahinterstecken - Karzinome prilsentieren sichoft als Ulucus !).HISTOLOGIE : Man sieht kaputte kl. Speicheldr0sen, aber auch eine Platteneptihel-metaplasie der Ausfiihrungsgiinge . Dieses Plattenepithel kann man nun mit invasiven Nestemeines Plattenepithelkarzinoms verwechseln. Ansonsten sieht man noch Entziindungszellenund eine Verbreiterung des Epithels.

J{IXTAORALES ORGAN VON CHIEVITZ(,,so selten dass man sich es nicht merken muB")

Im Rahmen der Bildung der Speicheldriisen bleiben manchmal fehlgeleitete Epithelnesterirgendwo liegen. Histologischer Zufallsbefund !

CHRONISCH HYPERPLASTISCHE CANDIDIASIS (CANDIDA LEUKOPLAKIE)

Diese Liision ist sehr hiiufig ! Schon physiologisch gibt es in der Mundhdhle Candida-albicans- bei Resistenzminderung wuchert er (,,Opportunisf') Man sieht dann wei8lichenBelag, sogenannten Soor(klinische Bezeichnung), den man abziehen kann .Verl?iuft dieInfektion chronisch, dann beginnt sich die Mundschleimhaut gegen den dauernden Befall zuwehren- es komnrt zur chronisch hyperplastischen Candidiasis .HISTOLOGIE :Akanthose(Verbreiterung des Plattenepithels) und Hyperparakeratose . Verltingerung der Epithelzapfen,kleine Mikroabszesse im Epithel, Pilzftiden und Entziindungszellen sind zu sehen .Durchdiese Abwehrmechanismen (Verhornung !) hat man auch weissliche Stellen- die sindnatiirlich nicht wegkratzbn ! Man sagt auch Candidaleukoplakie dazu.

VERRUCA WLGARIS

Die ordintire Warze ist nicht nur eine sehr hdufige Liision der Haut- man kann sie auch an derSH finden. Sie ist durch Viren verursacht. (es gibt verschiedene Humane Papilloma Viren...)Der Stamm 214 ist hier Verursacher.. KLINISCH :Oberfliichliche ziemlich harte Knddelchendie extrem verhornt und daher weiB sind. HISTOLOGISCH : ExophytischeHornaussttilpungen- man kdnnte auch die Viren finden.

CONDYLOMATA ACUMINATA

Sie sind HISTOLOGISCH aus fingerftirmigen, von flachem Epithel iiberzogenen Papillen

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Aufgebaut und imponieren als warzeniihnliche Gebilde insbesondere in der Genitalregion .Verursacht werden sie durch HPV (Stiimme 6 und l l)

PAPILLOM

Ist der hiiufigste gutartige (!!!) Tumor der Mundschleimhaut- er geht vom Plattenepithel aus!(kann auch an der Haut vorkommen) Manchmal, nicht immer, findet man auch eine l{PVVirusinfektion (interessanterweise auch 6u. I I )KLINISCH : ist ein blumenkohlartiger KniidelHISTOLOGIE : Histologisch aus fingerftirmigen, mit flachem Epithel iiberzogenen PapillenaufgebautHat man multiple Papillome so spricht man von florider Papilomatose- sie sind meist HPVbedingt. Multiple liegen oft an engen Stellen - z.B. im Bereich der Stimmritzen und sind dannbesonders liistig.

LEUKOPLAKIE

Ist eine der htiufigsten SH-Veriinderungen .Laut WHO ist es ein wei8er Fleck, der nichtwegkratzbar und der keiner Klassifikation nach Grundkankheit zuordenbar ist.Ist ein rein k I i n is c h e r Begriff- der Histologe sagt was dahinter steckt !!Prinzipiell kann so ein Fleck homogen oder inhomogen(rote Tiipfelchen, Risse, Fissuren) seinund auch iiberall lokalisiert .Was steckt HISTOLOGISCH dahinter ?Normales Plattenepithel ohne Dysplasien,dieses istjedoch viel zu breit(Akanthose) oder zeigt eine vermehrte Verhornung(Hyperortho- oderHyperparakeratose).Evt. Entziindungszeichen.z.B. Chron. hyperpl.Candidiasis- Plattenepithel mit Dysplasie :diese kann unterschiedlich stark ausgepriigt sein - gering,mittelgradig oder hochgradig. Wie kann man das unterscheiden? Man schaut sich die ganzeBreite des Epithels an -wenn die Dysplasie nur in den untersten Lagen auflritt so ist es einegeringe Dysplasie, wenn der Schichtungsverlust bis in die mittlere Htihe reicht dann ist eseine mittelgradige Dysplasie, wenn die Schichtung total verloren gegangen ist dann ist eshochgradig..Das Epithel,,wandert Richtung Karzinomoo, wird zum Ca-in situ und nach Invasion zumPlattenepithelCaAlso Abkliirung einer Leukoplakie ist sehr wichtig lEine geringgradige Dysplasie kannwieder verschwinden (kann niimlich entziindlich bedingt sein), eine mittelgradige muB manfast schon entfernen und beobachten, eine hochgradige aufjeden Fall entfernen.!Dysplasie ist Verlust von Zellschichtung und Zellordnung !!!

-Eine nicht so seltene Sonderform der Leukoplakie ist die Hairy Leukoplakie. Sie kommtzwarbeiHlV Patienten vor, ist aber an sich harmlos. Es fiihlt sich beim Drtiberstreichen anals w?iren H?iiirchen auf der Leukoplakie .Klassischerweise ist sie an den Zungenriindemlokalisiert. HISTOLOGISCH findet man eine massive umschriebene Hyperparakeratose- indiesen Homlamellen verfangen sich Bakterien, Candida, Viren etc.

BENIGNE WEISSE LASIONEN(DD:LEUKOPLAKIE)

Stellen sich auch als weiBe Flecken dar, sind aber ganz spezielle Krankheitsbilder-,,man sollte

zumindest 2 kennen'o

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-Reaktive Hyperplasie(siehe friiher) : Bei jeder Entziindungsreaktion kommt es zu einerreaktiven Verbreiterung des Epithels, vor allem an Druckstellen (Als Ursache hat man etwaschlecht sitzende Prothesen)

-Nikotinstomatitis : Macht auch eine wei8e Schleimhaut, man findet sie typischerweise beiRauchern bzvr. Pfeifenrauchern. und z$rar atnweichen Gaumen.KLINISCH .der weiche Gaumen ist vdllig weiB(Hyperparakeratose als Abwehr) unddazwischen sieht man umschriebene rote Piinktchen(Die dort miindenden Speicheldriisensind entziindet, die Ausftihrungsgiinge reagieren mit Plattenepithelmetaplasie) VollstEindigeReversibilitiit bei Nikotinkarenz

Es gibt auch rote Flecken an der Mundschleimhaut :ERYTHROPLAKIE

Eine Erythroplakie ist definitionsgemiiB ein roter Fleck an der SH, der nicht weggekratztwerden kann, wobei es auch keine Zuordnung zu einem Krankheitsbild gibt. Sie ist prinzipielliiberall zu finden . der rote Fleck kann wiederum homogen oder inhomogen(zerkliiftet, mitFissuren....)HISTOLOGISCH : Ein roter Fleck bedeutet nie etwas Gutes- es steckt immer eineEpitheldysplasie verschiedenen Grades dahinter. Als Diagnosen sind zu erwarten :Plattenepithel mit mittel oder hochgradiger Dysplasie oder bereits Carzinoma in situ oderbereits invasives PlattenepithelkarzinomRot ist das Areal deshalb weil in diesem Gebiet wo das Plattenepithel dysplastisch ist auchgenau das Gegenteil passieren kann -es ist weniger oder gar nicht verhornt oder schmal,sodaB die GefiiBe durchschimmern . (Prinzipiell kann ein ausgedehntes rotes Areal auch nureine Entztindung sein, wenn aber keine Entziindungszeichen vorhanden sind dann sollte manbiopsieren)

KRANKHEITSBILDER MIT BETEILIGUNG DER MUND-SH T]ND ERHOHTEMRIS IKO DER KARZINOMENSTEHUNG(Jedoch ist das Entartungsrisiko gering !)

HISTOLOGISCH ist der gemeinsame Nenner dieser Erkrankungen eine Atrophie,d.h. eineschmiiler und kleiner werdende Schleimhaut(bnv Plattenepithel) und damit eine erhdhteVulnerabilitiit.

-Sideropenische Dysphagie (Plummer Vinson Syndrom)

Ist ein Eisenmangel - dieses braucht man ftir denZellaufbau( Erythrocyten, Haut undSchleimhaut.....).Als Ursache des Fe- Mangels findet man z.B. eine gest<irte Eisenresorbtion,Schwangerschaft etc.KLINISCH :Die Zrnge ist bei Eisenmangel glatt und feuerrot,schmerzhaft,evt. entstehen Fissuren und Risse.(Je nach Auspriigungsgrad des Fe- Mangels istentweder nur die Zunge oder auch der garr;e Gastrointestinaltrakt betroffen..

-Glossitis Mdller-Hunter

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Sie manifestiert sich auch an der Zunge(glatt, feuerrot ), die Veriinderungen sind nicht sodrastisch. Ursache ist das Fehlen von Vit 812 . KLINISCH .Die Ztnge ist glatt undpapillenfrei, ist rot und tut weh, Fissureno Risse

-Lichen(ruber) planus

Ist wichtig weil er sehr hiiufig ist!!! Ist eine garz seltsame Haut- Schleimhauterkrankung,deren Ursache nicht klar ist(Immunerkrankung...) Er spielt sich an Haut und Schleimh?iutenab. An der Haut v.a. an den Ellenbeugen entstehen kleine Papeln mit extremen Juckreiz undan der Mund-Schleimhaut samtartige, weiBliche Papeln an der Wange sowie weiBlichekreuzende Linien(Wickham Streifen).Die Krankheit juckt ist aber sonst nicht schmerzhaft !HISTOLOGISCH :es zeigt sich ein dichtes subepitheliales Band von Lymphozfien

.-Syphillis

Ist eine -heute seltene- Geschlechtserkrankung, auch Lues genannt. Veriinderungen dieserKrankheit sind auch im Mund zu finden. Verursacher ist ein korkenzieherartig gewundenesBakterium: Treponema pallidum (Spirochiiten).Die Syphillis ist eine meldepflichtigeGeschlechtserkrankung ,firon kennt 4 klassische Stadien - 1. An der Stelle an der Bakterieneintreten (Genitalbereich, Oralbereich) entsteht ein schmerzloses Ulcus (untiblich keineSchmerzen) mit einer Schwellung der regionalen Lymphknoten. Abheilung nach 3 Wochen2.DieBakterien beginnen zu streuen auf hiimatogenem Weg und es zeigen sichAllgemeinsymptome- Generelle Lymphknotenschwellung, Fieber und Haut-undMundschleimhautveriinderungen .Letztere werden als Plaques muqueuses bezeichnet,d.h.irgendwo in der Mundhrlhle entstehen seichte Erosionen, Substanzdefekte mit einemschmierigen Grund, und rundum ist die SH ger<itet. In dieser Phase besteht htichsteInfektiositiit, dauert einige Wochen.3. dann kommt es zur Ruhephase ,.man findet dann Gummen in allen Organen(Ansammlungvon Lymphocyten, Plasmazellen, Makrophagen) wodurch diese auch zerstdrt werden..4.Befall des ZNSBei Patienten afrikanischer Liinder noch relativ hiiufig.Die Erreger sind plazentar tibertragbar- das Kind erkrankt an der Hutchinson Trias.(Innenohrschwerhorigkeit, Keratitis, Fehlbildungen der Ziihne -tonnenftirmig gewdlbte ZAItnemit konkaver Kaufl?iche) - sehr selten

-Sklerodermie

Ist eine sog. Kollagenose wo es zu Schrumpfunglrozessen der Mundschleimhaut kommt

-Xeroderma pigmentosum

Ist eine autosomal dominant vererbte Krankheit, bei der der Reparationsmechanismus, der UVinduzierte DNS Schiiden reparieren soll, nicht funktioniert. Die Folge sind grauBliche Hautund Schleimhautveriinderungen bei Lichtexposition z.B. an der Lippe,,Nicht so wichtig".Schon im Kindesalter findet man Hauttumore

-Epidermolysis bullosa

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Die Erkrankung ist entweder autosmal dominant oder autosomal rezesiv vererbt. Es kommt zueiner Koharenzst<irung des Plattenepithels, d.h.. die Keratozyten haften nicht gut aneinander

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aufgrund eines offensichtlichen Desmosomendefekts-es kommt zu massiven Blasenbildungen

Es gibt 3 verschieden schwere Krankheitsbilderl. Eperdermolysis simplex : die autosomal dominant vererbt ist, nach der Gebunbeginnt, massive Blasenbildung zeigt,aber mit zunehmendem Alter verschwindet. Esfinnden sich keine Veriinderun gen am Zahn2. Epidermolysis gravis :die rezesiv vererbt ist,der Kohiirenzverlust stark ist keine

Uberlebensmiiglichkeit aufgrund massiver lnfektionen, es besteht eine Schmelzhypoplasie3.Epidermolysis dystrophica : die autosomal dominant vererbt ist - ist eineVariante der

beiden anderen- iiberlebbar, ebenfalls Schmelzhypoplasie.

Prof. Sulzbacher 2.4.2004

S PEICHELDRU S ENERKRANKT]NGEN

In der Mundh<ihle gibt es drei gro8e Speicheldrtisen (Gl. Parotis, Gl. Submandibularis., Gl.Sublingualis) und neben den drei groBen noch eine Unmenge von kleinen -nur wo keine oderwenig Submucosa vorhanden ist gibt es keine Driisen (Gingiv4 harter Gaumen).Neben denrein ser6sen( Parotis, Ebnersche Spiildriisen) gibt es rein muk<ise kleine Speicheldrtisen(2.B.an Zttngengrund) und gemischte Driisen

E n t w i c k l u g s s t r i r u n g e n

Agenesie : es fehlen sogar jegliche embryonale Anlagen ftir eine SpeicheldrtiseAplasie :die embryonale Anlage ist da" aber die Drtise hat sich nicht entrarickeltHypoplasie : die Driisen sind vorhanden aber zu kleinRelativ haufig sind Speicheldriisen an Stellen lokalisiert wo sie nicht hingehriren- manspricht von Dystopie, Hetertopie, Ektopie - alle drei Ausdriicke bedeuten dasselbe.Bei den Speicheldriisen gibt es gar nicht so selten zusAtzliche (akzesorische) Driisen die auchein Gangsystem haben und vdllig normal arbeiten-typische Lokalisationen wiiren etwa das :Mittelohr, Mastoid und sogar der Hypophysenbereich aber auch abberierende Speicheldrtisen,die kein Gangsystem haben und auch nichts produzieren- typischerweise in der Tonsille zufinden.Es gibt nun auch eine Hyperplasie der kleinen Speicheldriisen : sie sind viel zu groB. Einweiterer Begrifffiir zu grosse kleine Speicheldrtisen ist "Adenomatosis oris" Man sieht danneine Vorw0lbung an der SH. Kein Krankheitswert.SchlieBlich gibt es eine Reihe angeborener Zysten (Dysontogenetische Speicheldriisenzysten)oder auch Gangerweiterungen(Sialektasien).Und dann gibt es noch die Mdglichkeit einer Umwandlung des Gangepithels(tiblicherweise ein oderzweischichtig)- Metaplasie

Beispiele wichtiger und hdufiger Zysten

-Lymphoepitheliale Zyste der Gl. Parotis: AuBert sich KLINISCH durch eine prallelastischeSchwellung im Bereich der Gl. Parotis. Man findet HISTOLOGISCH einen Hohlraum imParotisgewebe, der eine epitheliale Auskleidung(Definition Zyste !) mit Plattenepithelaufiveist und rundum hat man einen Wall von lymphatischem Gewebe. Man nimmt an dass

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in der Entwicklung Driisen in lymphatisches Gewebe eingeschlossen werden, die Azinnbilden sich zuriick, die Giinge erweitern sich, das Epithel metaplasiert. Vdllig harmlos

-Mukozelen (Schleimzysten):sehr hiiufig ! Es gibt zwei Varianten, den Extravasationstyp undden Retentionstyp. Sie sind beide nicht angeboren sondern entwickeln sich.Bei ersterer wird der Gang der kleinen Speicheldriise verletzt( LippenbiB),der Gang knickt, estritt Speichel aus, an dieser Stelle wird das Gewebe weiter und rundherum bildet sich einWall von Histiozyten zur Organisation des ausgetretenen Schleims-Zyste bildet sich(perdefinitionem keine e c h t e Zyste weil sie keine epitheliale Auskleidung hat )Bei zweiterer wird der Gang verschlossen wodurch es anm Sekretstau und zurGangerweiterung kommt

Es gibt bei Kindern eine Sonderform der Mucozele vom Extrvasationstyp, die sog.R a n u I a-sie resultiert aus der Verletzung des Ganges der Gl. Sublingualis (!) - somit hat manklassischerweise eine prallelastische Schwellung am Mundboden re od li vomZungenbiindchens. Diese k<innen aufgrund der Grdf3e der Driise relativ groB sein und werdendeswegen oft fiir etwas anderes gehalten. (AbzeB oder Tumor) ,man hat allerdings keineEntziindungszeichen und keine Schmerzen

TUMORARTIGE LASIONEN DER SPEICHELDRUSEN

Hei8en so weil es zu einer Anschwellung der Speicheldriisen kommt

NEKROTISIERENDE SIALOMETAPLASIE :siehe gestern

SIALADENOSE : Betrifft die Gl.Parotis. Es kommt zu beidseitigen rezidivierendenSchwellungen, die weder tumords noch entztindlich bedingt sind und daher auch nichtschmerzhaft. Ist keine Krankheit an sich, sondern tritt nur in Kombination mit gewissenGrundkrankheiten auf (endokrine Stdrungen vne z- B.Diabetes mellitus, M.Cushing, oder beiHunger, neurogenen Erkrankungen, Einahme von Parasympatholytika- sodal3 die Driisegehemmt wird.)Pathogenetisch sieht man eine Degeneration der Myoepithelialzellen undNervenfasem !

BENIGNE LYMPHOEPITHELIALE LASION : Ist ein reinhistopathologischer Begriff derbei zwei verschiedenen Erkrankungen auftritt ! HISTOLOGIE : das normaleSpeicheldriisengewebe geht zugrunde und wird ersetzt von Lymphozyten, es bleiben etwaserweiterte Giinge und die Myoepithelialzellen nbrig.Zn diesem histologischen Bild gibt esjetzt2 mrigliche Krankheitsbilder :-Isolierte myoepitheliale Sialadenitis(kann nur diagnostiziert werden wenn eine einzigeSpeicheldriise befallen ist, meist ist es die Parotis )-Sjtigren- Syndrom(neben der Parotis sind auch die kleinen Speicheldrtisen der Mundhdhle-v.a. der Lippe, sowie die Tr?inendriise betroffen)Folge sind Mundtrockenheit und eben evt.auch trockene Augen .Als Ursache beider Formen wird eine Autoimmunerkrankung vermutet.Beide Formen birgen das Risiko einer Lymphomentwicklung !! Das Sjdgren Syndrom trittviel h?iufiger bei Frauen -mittleren Alters- auf es kann isoliert auftreten(primiirer M. Sjtigren,auch als Sicca- Syndrom bezeichnet) oder in Kombination mit einer anderenAutoimmunerkrankung(sekundiirer M. Sj 6gren)Folgen einer chronischen Mundtrockenheit sind: Sprachstorungen, Schluckbeschwerden,Stdrung der physiologischen Mundfl ora(Candida! Karies ! Sialadenitis ! )

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KLINISCH: trockene Zunge mit Rissen

SIALOLITHIASIS :kommt im Bereich aller Speicheldriisen vor. Enstehen durch einenKeim von abgeschilferten Gangepithelzellen, Bakterien etc., an den sich Kalciumsalzeablagern. V.a. ist die Submandibularis betroffen weil deren Sekret von vomhereindickfltissiger ist.Es sind mehr Mtinner als Frauen betroffen, der Gipfel liegt zwischen 40-60Es kommt zu einer unangenehmen Druck- und Schmerzsymptomatik, sowie auch zu einerSchwellung und Zystenbildung und einer vermehrten InfektionsgefahrTHERAPIE: Speichelanregung durch Kaugummi, Zitronen

CHRONISCH SKLERO SIERENDE SIALADENITIS(KUTTNER TUMOR) :Ist einechronische ,langbestehende Entziindung der Submandibularis. Dies tritt hiiufiger beiMiinnern mittleren Alters auf .Mit der Zeit wird normales Gewebe durch BGWersetzt(,,Zinhose"),dies imponiert als derbe, feste Schwellung (Ktittner,,Tumor").DieSubmandibularis ist prtidisponiert, weil durch die vermehrte Viskositiit es zu leichtererSteinbildung und deswegen zu Entziindungen kommt.HISTOLOGIE :man sieht nur mehr Giinge ,Lymphozyten und Narbengewebe

ZYSTISCH LYMPHOIDE HYPERPLASIE BEI AIDS : Spielt sich in der Parotis ab. Siewird ein oder beidseitig grti8er, diese Schwellung wird als schmerzhaft beschrieben.HISTOLOGIE : Es kommt zu einer Lymphozyteninvasion, das Parenchym geht kaputt- dieGiinge bleiben bestehen und werden abgedrtickt, sodaB es zu einem zystischen Umbaukommt- das ist ein irreversibler Vorgang.Die Ursache ist unbekannt.

UEBRBTTCK UBER ENTZCTNDUNGEN DER SPEICHELDRUSEN

Akute bakterielle SialadenitisCronische bakterielle SialadenitisChronisch sklerosierende SialadenitisStrahlensialadenitisVirale Sialadenitis

AKUTE BAKTERIELLE SIALADENITIS :als hiiufigste Erreger finden sich dieStaphylokokken und Streptokokken die iiber bestehende Wege dorthin gelangen.Priidisponierend ist ein verminderter SpeichelfluB...KLINISCH :Man findet eine Schwellung und R<itung, Schmerz, evt. kommt es zu einemAbszeB oder zu einem Durchbruch nach auBen(Fistel).Man gibt Antibiotika, falls nritigchirurgische Intervention.HISTOLOGIE :Neutrophile Granulozyten dominieren

CHRONISCHE BAKTERIELLE SIALADENITIS : Der Verlauf ist unspeklakultir, oft merktman gar nichts- das Problem ist allerdings dass das normale Drtsenparenchym immerweniger wird und der Vernarbung zum Opfer ftillt (Fibrose, im Extremfall Zirrhose). DerSpeichelflu8 wird weniger(Hyposialie) mit allen seinen FoIgen.HISTOLOGIE : Lymphozytenund Plasmazellen dominieren Bei langdauerndem Prozess und zirrhotischem Umbau an derSubmandibularis spricht man vom Kiittner-Tumor...(CHRONISCH SKLEROSIERENDESIALADENITIS)

PAROTITIS EPIDEMICA(MUMPS) :Ist eine viral bedinge.(Paramyxoviren)Kinderkrankheit

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die iiber Trdpfchen iibertragen wird und sehr infektiiis ist. Die Inkubationszeit betragf2-3Wochen, zuerst hat man ein unspezifisches Prodromalstadium, erst dann kommt es zur ein-oder beidseitigen Entziindung und Schwellung der Parotis.(manchmal sind auchSubmandibularis oder Sublingualis betroffen)Manchmal kommt es zu Komplikationen :Orchitis, Ovariitis. Enzephalitis

ZYTOMEGALIE VIRUS INFEKTION : Macht nur bei immunsupprimierten Patienten einProblem- z.B. auch beim Fdtus ! Das ZMV kann alle Organe befallen,u.a. eben auch dieSpeicheldrtisen.HISTOLOGIE :Die befallenen Zellen wandeln sich um und schauen aus wieein,,Eulenauge"(Nachweis mit,,In-situ-Hybridisierung")

TUMORE DER SPEICHELDRUSEN

Wo sind sie am hiiufigsten lokalisiert ? 1. Gl.Parotis 80%

3 : ?li:t::1il1lttr*sen der Mundhtihre(v. a. imweichen Gaumen, Lrppe und Wange)4.Gl.Sublingualis

Wir konzentrieren uns v. a. auf die kleinen Speicheldrtisen der Mundh<ihle (,,ZahnMe") undda wiederum auf die hiiufigsten !

Bei den benignen Tumoren der( kleinen) Speicheldrtisen ist der mit Abstand hiiufigste dasPLEOMORPHE ADENOM, relativ hiiufig ist das MYOEPITHELIOM, dann gibt's noch dasBASALZELLADENOM -die drei sind wichtig !!!

Der hiiufigste maligne Tumor der kleinen Speicheldrtisen(und nicht nur dort) ist dasMUCOEPIDERMOID CA, dann findet man noch das ADENOIDZYSTISCHE CA, dasAZINUSZELL CA, das POLYMORPHE LOW GRADE ADENO CA,das MALIGNEMYOEPITFIELIOM und gar nicht mal so selten ist ein KARZINOM IN EINEMPLEOMORPHEN ADENOM

PLEOMORPHES ADENOM : Ist an sich gutartig, birgt aber die Gefahr dass bei langemBestehen ein Karzinom entstehen kann. Sie kommen etvtazw.40-50 am hiiufigsten vor.KLINISCH :Im Bereich der kleinen(oder auch groBen Speicheldriisen)tritt eine derbe, gutabgrenzbare Schwellung auf, diese ist verschieblich und schmerzlos HISTOLOGIE : Sie ist

,,extrem bunf'- man kann verschiedenste epitheliale und mesenchymale Strukhrensehen(Giinge, Knorpe1..)Problematisch ist ein Befall des N.facialis weil die Excisionschwierig wird,man ihn aber vollstiindig entfernen soll weil er sonst rezidiviert. Man sollteauch nicht biopsieren(Gefahr der Zellverschleppung).

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MYOEPITHELIOM :Wir merken uns nur, dass er in den groBen und kleinen Speicheldriisenvorkommen kann. Obwohl er gutartig ist, zeigl er aggressives Verhalten (nicht so gutabgegrenzt....)HISTOLOGIE :besteht aus rnyoepithelialartigen Zellen

BASALZELLADENOM : kann auch in den groBen und kleinen Speicheldrtisen vorkommen-typisch ist ein h<iheres Alter des VorkommensHISTOLOGIE : Kntidel aus Zellen die aussehen wie Basalzellen

POLYMORPHES LOW GRADE ADENO CA : Ist ein niedrigmalignes Ca und ein,,Klassiker der Mundhdhle"- es kommt n u r in den kleinen Speicheldriisen des weichenGaumens .Wir merken uns nur das KLINISCH Wichtige, das schon im Namen steckt: ist einniedrig malignes Ca(G1).HISTOLOGIE :sieht dem Pleomorphen Adenom sehr,sehr iihnlichund ist daher fiir den Pathologen schwierig zu unterscheiden.

AZINUSZELL CA :kann wieder in allen Speicheldriisen vorkommen,typisch ist das hoheAlter der Patienten.Schon derName erkl?irt den Aufbau des Tumors- er kann die normalenDrtisenacini nachahmen(ist aber maligen ! )

MUCOEPIDERMOID CA :Ist der hiiufigste Speicheldriisentumor und kann in allenSpeicheldriisen vorkommen. Wictrtig ist- es kann in jedem Alter aufheten, sogar beiKindern!! HISTOLOGIE :Es besteht aus zwei Anteilen- aus Plattenepithel (schaut aus wie einPlattenepithel CA) und aus driisigen Strukturen(die Schleim produzieren)Es kommt in allenBdsartigkeitsformen vor- von Gl bis G3.THERAPIE :Chirurgische Excision mit evt. Neck-Dissektion, bei G3 noch postoperative Bestrahlung.

ADENOIDZYSTISCHES CA :kann auch in allen Speicheldrtisen vorkommen und ist derzstrcit hiiufigste maligne Tumor. Vorkommen bei Patienten mittleren Alters.HISTOLOGIE :Schweizer-Kiise- Muster, das heiBt in der Fachsprache ,,cribriform".Ubel ist,dass der Tumor,,Nerven als Autobahnen beniitzt"(perineurale Invasion).Es bestehtdaher nach Excision eine extreme Rezidivgefahr. Der Tumor metastasiert lymphogen undhiimatogen.KLINISCH : man sieht einen Substanzdefekt, was einZeichen fiir Btisartigkeitis(im Gegensatz zu einem Lipom etwa)

SELTENE LASIONEN DER SPEICHELDRUSEN

-Nekrotisierende Sialometaplasie (siehe friiher)-Sklerosierende polyzystische Adenose der groBen Speicheldriisen(eigentlich nur der Parotis)Es kommt zu einer-extrem seltenen- Architekturstdrung der Speicheldrtisen mit Umbau undZystenbildung, die Drtisen werden grd8er. Da das Gatue ein irreversibler Vorgang ist hilft nureine Excision.

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