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M) Arzt-Patient-Kommunikation

Altes Thema, neue Entwicklungen

Einführungsvorlesung Medizin-SoziologieAlf Trojan

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TEIL I

Schlagzeilen zum Thema

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SchlagzeilenSchlagzeilen zu den besonders zu den besonders

kommunikationsfordernden Störungenkommunikationsfordernden Störungen

• Bei der Aufnahme auf die Innere Station sind zwei Drittel psychisch krank

• Leidet der Körper, ist oft auch die Psyche krank

• Jeder dritte Teenager psychosomatisch erkrankt

• Hohe Kosten durch somatoforme Störungen

• Psychische Leiden werden selten rechtzeitig erkannt

• Psychiater pochen auf bessere Grundversorgung

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Schlagzeilen zuSchlagzeilen zu KommunikationserfolgenKommunikationserfolgen

• Warmherzigkeit des Arztes beeinflusst den Heilungserfolg positiv

• Psychosomatische Therapieansätze helfen, Arzneien einzusparen

• Patienten fassen sich kurz - Internisten maßen Redezeit in der Sprechstunde

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Die Heilkraft Die Heilkraft des Verhältnisses zwischen Arzt und Patientdes Verhältnisses zwischen Arzt und Patient

„Im Dickicht von Gerätemedizin, Bürokratie und Gesundheitspolitik bleibt kaum mehr Zeit und Raum für die Heilkraft der ‚Droge Arzt‘. Statt Vertrauen prägen Misstrauen und Sprachlosigkeit die Beziehung zwischen Therapeuten und Patienten - insbesondere in Deutschland.“

( Harro Albrecht in: Die Zeit Nr. 32, 03.08.06)

Eine These, die zu prüfen ist...

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Teil II

Stimmt die bittere Diagnose?

Arzt-Patient-Kommunikation iminternationalen Vergleich

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Dr. Heller sagt „ja“!Dr. Heller sagt „ja“!

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Qualität der Gesundheitsversorgung

aus Patientensicht

im Vergleich zwischen sechs Ländern

Quelle:CWF & IQWiG

(Commonwealth Fund + Institut für Qualität und

Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)

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Gesamtanzahl befragter Menschen n= 21.323

Anzahl schwerer Erkrankter n= 6812

Vereinigte Staaten (USA) n=1487

Australien (Aus) n=713

Kanada (Can) n=758

Neuseeland (NZ) n=662

Großbritannien (UK) n=1718

Deutschland (D) n=1474

Internationale Gesundheitsvergleichsstudie 2005

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Ärztliche Behandlung am Tag der Erkrankung

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Wartezeiten auf fachärztliche Behandlung mehr als 2 Wochen

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Schwierigkeiten bei ärztlicher Behandlung außerhalb normaler Arbeitszeiten

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43 45

21

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%

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Ärzte informieren nicht immer über ihre Verschreibungen(Achtung: anderer Maßstab)

74

7271

70

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77

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70

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Anteil ohne ausreichende Aufklärung (%)

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Koordination bei Entlassung aus dem Krankenhaus

33

4136

3337

60

0

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40

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USA Can Aus NZ UK D

% Defizite bei Entlassung

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Patients Did Not Receive Counseling About Exercise and Patients Did Not Receive Counseling About Exercise and Diet in Past Year, Sicker Adults, 2005Diet in Past Year, Sicker Adults, 2005

29 3136 36

4550

0

25

50

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US CAN NZ AUS UK GER

2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults

Base: Adults with chronic health condition

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Fazit des internationalen Vergleichs :Fazit des internationalen Vergleichs :

Wir haben eine

Schwachstelle bei kommunikativen Leistungen.

Welche guten (wissenschaftlichen) Gründe gibt es, diese zu beseitigen?

--> Teil 3

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TEIL III

Warum ist Kommunikation wichtig?

Alte und neue Forschungen zu Wirkungen

von Kommunikation

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Bekannte Wirkungen Bekannte Wirkungen „patientenorientierter Kommunikation“,„patientenorientierter Kommunikation“, d.h. von Information und Zuwendung d.h. von Information und Zuwendung

–Höhere Compliance (Bereitschaft, ärztliche Ratschläge zur Therapie zu befolgen)

–Weniger Angst,–Weniger Komplikationen und Schmerzmittel

–Weniger Ärzte und Arztwechsel–Größere Berufszufriedenheit der Ärzte

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20

25

30

35

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Anteil mit Schmerzen

nach 1 Jahr nach 2 Jahren nach 3 Jahren nach 4 Jahren

vollständig unvollständig

Ein Beispiel für verbesserten Ein Beispiel für verbesserten Therapieerfolg durch Information :Therapieerfolg durch Information :

Vollständigkeit der Information und Vollständigkeit der Information und Schmerz bei BrustkrebspatientinnenSchmerz bei Brustkrebspatientinnen

(Kerr et al. 2003)(Kerr et al. 2003)

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Neue Forschungen:Neue Forschungen:

III.1 Placebo-Wirkungen III.1 Placebo-Wirkungen und ihre Bedeutung als nicht-medikamentöser und ihre Bedeutung als nicht-medikamentöser Wirkstoff in der Arzt-Patient-Kommunikation Wirkstoff in der Arzt-Patient-Kommunikation

ZITAT:„ Ich lehne mich aus dem Fenster und sage, dass man

durch gezielt eingesetzte Verhaltensinterventionen einen Großteil der spezifischen pharmakologischen Wirkung von Medikamenten ersetzen kann.“

(Schedlowski, Verhaltensimmunologe, ETH, Zürich, in: Die Zeit Nr. 32, 03.08.06)

Wie kommt er zu seiner provozierenden These?

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Geschichte der Placebo-Therapie IGeschichte der Placebo-Therapie I

• Schamanismus

• 2.Weltkrieg: Kochsalz statt Morphin

• Nachkriegszeit:

Wirkung von Glauben und Aberglauben– Medikation für unbequeme Patienten

– Gefälligkeit für Patienten; Selbstberuhigung des Arztes

– erwünschte aber unbedeutende Nebenwirkung

– Störfaktor bei wissenschaftlicher Prüfung von Therapien

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Geschichte der Placebo-Therapie Geschichte der Placebo-Therapie

• Neuere Zeit: Aktivierung von Selbstheilungskräften– erstaunliche Experimente in verschiedenen Bereichen der

Organmedizin

– neue Sicht auf außerschulmedizinische Heilmethoden: Alternativ-Medizin, Homöopathie, Akkupunktur („Super-Placebo“)

– neues Verständnis von Psychotherapie:

„positive Übertragung“, „Beziehung“,

all das wirkt über das „Placebo-System“.

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M)

Placebo-Wirkungspfad I: Placebo-Wirkungspfad I: Endorphin-AusschüttungEndorphin-Ausschüttung

Quelle: Zubieta, Univ. of Michigan, zit. n. Spiegel 26, 2007, S. 135

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HIGHTECH-SCHAMANISMUSAUSZÜGE AUS DER FERNSEHSENDUNG

„PLANET WISSEN“

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Placebo: Definition und CharakteristikaPlacebo: Definition und Charakteristika

• Placebo= ich werde gefallen;

• Nocebo=ich werde schaden

• Positive Erwartung eines Nutzens (Glaube, Hoffnung, „Einbildung“) bewirkt:– biochemische Vorgänge im Gehirn

– reale, messbare Veränderungen der Hirnaktivität in bestimmten Arealen mit bestimmten Funktionen

– Aktivierung von Mechanismen, die denen von Medikamenten ähnlich sind

• Placebo-Effekt: i.allg. ca 30-40% einer Maßnahme

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Experiment: Experiment: Kommunikation als „Placebo-Beigabe“Kommunikation als „Placebo-Beigabe“

Experiment mit Placebo-Medikament in 2 Gruppen

– Interventionsgruppe (N=100) mit Begleitinformation:› „Das Medikament wird sicher helfen“

– Kontrollgruppe (N=100):› „Wir wissen noch nicht, was mit Ihnen los ist, aber nehmen Sie

erstmal dies.“

– Ergebnis „sich besser fühlen“: IG = 64%, KG = 39%

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Aus: Kaptchuk, T. J. et al. (2008): Components of Placebo Effect: Aus: Kaptchuk, T. J. et al. (2008): Components of Placebo Effect: Randomised Controlled Trial in Patients with Irritable Bowel Syndrome. Randomised Controlled Trial in Patients with Irritable Bowel Syndrome. In: BMJ, Vol. 336, pp. 999-1003.In: BMJ, Vol. 336, pp. 999-1003.

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Wird die Bedeutung von Kommunikation zur Wird die Bedeutung von Kommunikation zur Steigerung von Therapieeffekten genutzt?Steigerung von Therapieeffekten genutzt?

Repräsentativ-Befragung von N=1400 Patienten:

46% der Patienten sagen, sie bekommen die Behandlung selten oder nie erklärt

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

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Placebo--Wirkungspfad II: II: Immunsystem

• Placebo wirkt über Immunsystem und Hormonsekretion• Schedlowski: Konditionierungsexperimente:

• 1. Phase: Cyclosporin plus Erdbeermilch:

unterdrückte Immunreaktion• 2. Phase: Placebo plus Erdbeermilch:

Ebenfalls unterdrückte Immunreaktion = verminderte Ausschüttung bestimmter Botenstoffe; verlangsamte Produktion von T-Helferzellen (Abwehrzellen des Blutes)

Filmausschnitt 2: Konditionierung der Immunabwehr

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Konditionierung der Immunabwehr

AUSZÜGE AUS DER FERNSEHSENDUNG

„PLANET WISSEN“

Planet 3a

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Die Macht der „Apotheke im Kopf“ -Die Macht der „Apotheke im Kopf“ - nachgewiesen durch weitere Experimente nachgewiesen durch weitere Experimente

• Homöopathie (Egger, Bern): Heileffekt von Homöopathie war so groß wie der Placebo-Effekt

• Erstaunliche Experimente in der Organ-Medizin mit Parkinson-Patienten, psychisch Kranken, schwangeren Frauen, bei Rückenschmerzen, in der Chirurgie, z.B. Arthroskopie (Mosley)

• Akupunktur (1. „Placebo-Verfahren“ im Leistungskatalog der GKV)– Schein-Nadeln sind wirksamer als Schein-Medikamente– Erfolge bei 3 Gruppen von Rückenschmerzen: 48% bei korrekter

Nadelung, 44% bei Schein-Nadelung, 28% bei schulmedizinischer Behandlung

Filmausschnitt 3: Akupunktur-Studie

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Nützliche Placebo-WirkungenNützliche Placebo-Wirkungen sind zu erzeugen durch: sind zu erzeugen durch:

a) durch simulierte Behandlung (bewusste Placebo-Intervention)

b) durch alternative, nicht-schulmedizinische, komplementäre Behandlungsmethoden

c) durch Kommunikation i.d. Psychotherapie

d) durch Kommunikation

(begleitend zu jeder Behandlung)

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Neue Forschungen:Neue Forschungen: III.2 HirnforschungIII.2 Hirnforschung

und ihre Bedeutung für das Verständnis und ihre Bedeutung für das Verständnis von Kommunikationvon Kommunikation

Spiegelneuronen: „das unsichtbare Band“,

Grundlage von Empathie und Mitgefühl

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Essenzen erfolgreicher KommunikationEssenzen erfolgreicher Kommunikation

• Emotionales Verstehen

• Mit-Gefühl

• Empathie

• Resonanz: Mit-Schwingen /-Erklingen

• etwas im Gehirn des Arztes spürbar werden lassen!

Neurobiologisches Format/Korrelat dafür: SPIEGELNEURONE (Mirror Neurons)

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SpiegelneuroneSpiegelneurone

Experimente von Rizzolatti (1996 u.ff.)

• Handlungsneurone werden vor einer Handlungs-ausführung aktiviert (Bsp.: Greifen nach einer Nuss)

• Beobachtung eines anderen, der nach der Nuss greift, aktiviert dieselben Neurone beim Beobachtenden!

Def. Spiegelneurone: „Nervenzellen, die im eigenen Körper ein bestimmtes Programm realisieren können, die aber auch dann aktiv werden, wenn man beobachtet oder auf andere Weise miterlebt, wie ein anderes Individuum dieses Programm in die Tat umsetzt“ (Bauer 20069., S. 23)

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SpiegelneuroneSpiegelneurone

Weitere Auslöser für Aktivierung der Spiegelneurone:

• Beim Menschen: zu hören, wie von einer Handlung gesprochen wird

• Beim Menschen: bei Aufforderung, sich die betreffende Handlung vorzustellen

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Metaphern für die Wirkung der Spiegelneurone:Metaphern für die Wirkung der Spiegelneurone:

• Simulatoren für das, was andere tun

• „interne neuronale Kopie“ des Tuns des Anderen

Etwas Beobachtetes oder Berichtetes als inneres Simulationsprogramm miterleben heißt:

den Anderen aus der Innenperspektive verstehen.

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Spiegelneurone, Spiegelneurone, Suggestion, Placebo-EffekteSuggestion, Placebo-Effekte

• Mit Sprache werden Handlungsvorstellungen und entsprechende Neurone aktiviert

• Parallel auch die dazugehörigen Empfindungs-sequenzen/Körpergefühle

• Erwartungen/Vorstellungen aktivieren identische neuronale Netze wie reale Situationen

• und haben daher reale Konsequenzen, wie z.B. Endorphin-Ausschüttung, Unterdrückung der Immunabwehr u.a.m.

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Soziale Zuwendung und IsolationSoziale Zuwendung und Isolation

Soziale Faktoren - biologische Effekte• Panksepp: Feeling the pain of social loss. (Science 302: 237-

39, 2003)

• Zuwendung bewirkte Ausschüttung wichtiger Botenstoffe, z.B. endogene Opioide, Dopamin, Oxytocin

• Eisenberger, N. et al.: Does rejection hurt? An f-MRI-study of social exclusion (Science 302: 290-92, 2003)

• Testperson spielt mit 2 fiktiven Mitspielern über Joystick am Computer

• Bekommt nach einer Weile keine Bälle mehr zugespielt

• Aktivierung der Schmerzzentren wie bei „echtem“ Schmerz

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Spiegelneurone Spiegelneurone bei Emotionen und Schmerzbei Emotionen und Schmerz

• Emotionszentrum (anteriorer cingulärer Cortex) des Gehirns

• enthält Spiegelneurone, d. h. das Nervenzellsystem für Mitgefühl und Empathie

• Ebenso sind in den Schmerzzentren (pain matrix) Spiegelneurone, die uns Schmerzen eines Anderen miterleben lassen oder

• bei Beobachtung fühlbar machen

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Inhalt einer neuen Studie Inhalt einer neuen Studie „Wahrnehmung von Schmerzen bei Anderen“„Wahrnehmung von Schmerzen bei Anderen“

• 14 Akupunktur Ärzte („Experten“) und 14 andere Personen als Kontrollgruppe

• beobachten das Akupunktur-Nadeln in Mundregion, Händen und Füßen:

• Schmerzzentren der Kontrollgruppe stark aktiviert

• Experten: Aktivitäten nicht in Schmerzzentren, sondern im präfrontalen Cortex, wo Emotionen reguliert werden

Cheng, Y. et al. in Current Biology 17, 1706-1713, 9/2007

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Aus: Current Biology 17, 1708-1713, October 9, 2007

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Verschiedene Titelformulierungen zur dieser StudieVerschiedene Titelformulierungen zur dieser Studie

• „Expertise Modulates the Perception of Pain in Others“ (Journal of Current Biology 17, October 2007)

• „Doctors control their own brains´pain responses to better treat patients“ (The University of Chicago News Office, September 2007)

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Anforderungen an eine therapeutisch wirksame Arzt-Patient-Kommunikation

• Empathie: Versuch, den Gesprächspartner intensiv wahrzunehmen. Versuch, sich seine Gefühle und seine Sicht der Dinge zu vergegenwärtigen.

• Wertschätzung: Versuch, dem Gesprächspartner Achtung und Wertschätzung entgegenzubringen, ihm das Gefühl zu geben, dass er ernst genommen wird.

• Echtheit: Versuch, die eigene Meinung überlegt und klar zum Ausdruck zu bringen und Gefühle ehrlich zu äußern.

Die Macht des Wortes und der Beziehung als Therapeutikum nutzen!

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Fragen?Fragen?

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VorlesungenMedizinische Soziologie

Hörsaal Pathologie (Gebäude N30) 2 Termine, freitags 10.00 - 11.30 Uhr

Gruppen L - V

Termin Thema Dozent/Dozentin

31.10.08 Arzt-Patient-Kommunikation Trojanund Sozialanamnese

14.11.08 Sozialstrukturelle Determinanten von dem Knesebeckdes Lebenslaufs;Soziologische Modelle der Krankheitsentstehung