Zu wenig Plättchen - spital-schwyz.ch · Schlüsselfragen 1. Liegt tatsächlich eine Tc-Penie vor?...

“Zu wenig Plättchen”

11. Schwyzer Symposium für Innere Medizin

26.10.2017

Dr. med. Sabine Ruosch-Girsberger

Zu wenig Plättchen

Wie gehe ich vor??

Schlüsselfragen

1. Liegt tatsächlich eine Tc-Penie vor?• Definition Tc-Penie, “Falsche” Thrombopenie

• Erste diagnostische Schritte

2. Was ist die Ursache der Tc-Penie?• Peripherer Verbrauch vs. Bildungsstörung

• Diagnostische Schritte und Hints mit Fallbeispiel

3. Notfallmässiger Handlungsbedarf? • Einschätzung des Blutungsrisiko

• Situationen mit akutem Handlungsbedarf

Thrombopenie

Definition Thrombopenie: Tc < 150G/l• mild: Tc 100-150G/l

• moderat: Tc 50-100G/l

• schwer: Tc < 50G/l

• Normwerte = Mittelwert Gesunder +/- 2SD 2.5%

Gesunder haben per definitionem erniedrigten Wert

• Tiefere Referenzwerte bei nicht kaukasischen Ethnien(100 G/l – 150 G/l kann normal sein)

Neunert C, et al. Blood 2011;117: 4190-4207

“Falsche” Thrombopenie

American Society of Hematology et. al. Blood 2011

Tc-Aggregate

Pseudothrombopenie

• Aggregatbildung in vitro,

EDTA-induziert

• 0.1% - 2% aller Blutbilder

• kein Krankheitswert

• Messung der Tc mit

ThromboExact-Monovette

oder im Citratmilieu

Bobba RK, et. al. Blood 2012

Satelliten Phänomen

“Falsche” Thrombopenie

Abnorm grosse Tc

Geronnenes Blut

Sysmex academy

“Echte” Thrombopenie?

Blutbild mit manueller Beurteilung

Bestimmung Tc-Zahl mittels

ThromboExact Monovette oder Citratblut

Erster diagnostischer Schritt

Schlüsselfragen







Ursachen einer Tc-Penie

Peripherer Verbrauch Bildungsstörung

Zahlreiche Megakaryozyten im

KM “Megakaryozytäre Tc-Penie”Keine Megakaryozyten KM

“Amegakaryozytärer Tc-Penie”

Peripherer Verbrauch

Häufige Ursachen:

• Immunthrombopenie (ITP)

• Medikamente

• Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

• Infekte, Sepsis

• Grosser operativer Eingriff

• Chronische Lebererkrankung


Splenisches Pooling bei

portaler Hypertonie

Verminderte

TPO-Produktion

Bildungsstörung

Tc-Penie bei chronischer

Hepatopathie

Mitchell O, et al. Hepat. Med. 2016;Apr15;8:39-50

Klassische Verteilungsstörung,

aber nicht nur….!


Häufige Auslöser immunologischer Tc-Penien

• Chinidin/Chinin (CAVE: Schweppes) • Carbamazepin, Valproinsäure

• TMP/SMZ • Rifampicin

• Aciclovir • Ranitidin

• Diclofenac, Ibuprofen • Paracetamol

• Thiazide • Heparine

• Furosemid • GPIIbIIIa-AntagonistenModifiziert nach Bartels M., et.al. Das Gerinnungskompendium, 2013

Medikamenten-induzierte Thrombopenie

Aber auch zahlreiche andere AB: Vancomycin, Pip/Tazo, Levofloxacin, Cephalosporine,

Amoxicillin, Ciprofloxacin, Metronidazol uvw.

• Zeitpunkt: i.d.R. 1-3 Wochen nach Therapiebeginn

• schwere Tc-Penie möglich

Bildungsstörung

Verdrängung• Leukämie

• Lymphom

• Tumor

Fehlende Produktion• Aplastische Anämie

• Chemotherapie

Ineffektive Produktion• Myelodysplastisches Syndrom

(MDS)

• Vitamin B12/Folsäure-Mangel

Knochenmarksfibrose• Primäre Myelofibrose

meist KEINE isolierte Tc-Penie

Diagnostische Hints

• Blutbildbeurteilung

• Zusatzlabor

• Anamnese/Status

• Klinischer Kontext

• Timing

Fallbeispiel26-jähriger Mann, bisher gesund, seit wenigen Tagen

Petechien an den Beinen und rez. Epistaxisepisoden, fühlt

sich ansonsten gut. Tc 7 G/l.

• Keine Vorgeschichte

• Bis auf Blutungszeichen unauffälliger Status

• Keine Medikamente

• Blutbild: Isolierte Tc-Penie (mittels ThromboExact bestätigt)

Immunthrombopenie (ITP)

Parameter Resultat

Hämoglobin 141 g/l

Reticulozyten 68 x 109 /l

Thrombozyten 7 x 109 /l

Leukozyten 7.5 x 109 /l

Neutrophile 4.0 x x 109 /l

Lymphozyten 2.1 x 109 /l

Monozyten 0.8 x 109 /l

Fallbeispiel41-jährige Frau, bisher gesund, seit ca. 4 Wochen

zunehmend müde und abgeschlagen, seit wenigen Tagen

Zahnfleischbluten und Epistaxis, neu auch Fieber. Tc 23G/l

• Keine Vorgeschichte

• Blutungszeichen + Zusatzbeschwerden

• Unauffälliger Status

• Keine Medikamente

Parameter Resultat

Hämoglobin 91 g/l

Hkt 0.22 l/l

Erythrozyten 2.74 x 1012/l

Thrombozyten 23 x 109 /l

Leukozyten 8.8 x 109 /l

Reticulozyten 43 x 109 /l

Parameter Resultat

Neutrophile 0.35 x 109 /l

Lymphozyten 1.1 x 109 /l

Monozyten 0.35 x 109 /l

Blasten 77 %

Akute Leukämie

Hints des Blutbildes

• Weitere Zytopenien

– spricht gegen ITP, mikrozytäre hypochrome Anämie einzig

akzeptierte zusätzliche Blutbildveränderung bei ITP

– ABER: mutlifaktorielle Genese der BB-Veränderung möglich!

• Lymphozytose

– reifzellige lymphoide Neoplasie

– Virale Infektion

• Makrozytose

– Myelodysplastisches Syndrom

– Vitamin B12/FS-Mangel

– Hepatopathie

Morphologische Hints

ASH, Image bank

Fragmentozyten, typischerweise bei TTP/HUSauch: DIC, maligne HT, dysfunktionale Herzklappen (Tc oft normal) , HELLP

metastasierendes Karzinom


Dysplasie bei MDS

ASH, Image bank


kleine, schmalzytoplasmatische

Lymphozyten mit marmoriertem

Kern bei CLL


Riesenthrombozyt und Doehle-Körperchen bei

May-Hegglin-Anomalie

ASH, Image bank

Anamnestische Hints

Fragen Information

B-Symptome Zugrundeliegende Neoplasie

Blutungsanamnese Neue Veränderung vs. vorbestehend

Vorwerte des Blutbildes

Vorausgehender viraler Infekt (GI, respir.) Assoziation mit ITP

Neue Medikamente (auch pflanzliche!) Medikamentöse Thrombopenie

Autoimmunerkrankungen ITP

Ernährungsgewohnheit Alkohol? Quinine? Substratmangel?

Familienanamnese betr. Blutung/ Tc-

Penie

Kongenital

KG-Durchsicht Heparine? Antibiotika? Neue

Medikamente?

Reiseanamnese Malaria, Dengue, HIV, Hepatitis

Adaptiert nach Alberio L. Hämostaseologie 02/2013

Hints klinischer Kontext

Szenario Häufigste Ursachen DD

Ambulanter Patient ITP, medikamentös Infektion (HIV, HCV, CMV, EBV), Hypersplenismus/Hepatopathie, primäre KM-Erkrankung

Akut kranker Patient DIC, Sepsis, HIT, medikamentös TTP/HUS, Post-Transfusions-Purpura, Makrophagen-aktivierungssyndrom

Patient mit Thrombose HIT, Antiphospholipid-Syndrom PNH

Kardiale Patienten Operation, HIT, medikamentös(GpIIb-IIIa-Antagonisten)

TTP (Clopidogrel), andereMedikamente

Schwangerschaft SS-assoziierte Tc-Penie, ITP Präeklampsie, HELLP, TTP

Adaptiert nach Alberio L. Hämostaseologie 02/2013

• Medikamentös-induzierte Tc-Penie bei bis zu 25% der akut kranken Patienten!• Bei IPS-Patienten häufig multifaktorielle Genese: Medikamente, DIC, Sepsis,

chirurgische Eingriffe, vorbestehende Produktionsstörung

Klinische Hints

• Typische Klinik bei Tc-Penie:

– Haut- und Schleimhautblutungen

• Petechien und Ekchymosen

• Schleimhautblutungen: Epistaxis,

Menorrhagie

• GI- oder UGT-Blutung

• Selten ZNS Blutung

• Grosse Hämatome, Gelenkblutungen nicht typisch an (zusätzliche) Koagulopathie denken

Klinische Hints• Hautnekrose, Extremitätenischämie: es muss

nicht immer bluten!– HIT

• Nachblutung aus Punktionsstelle– DIC

• Lymphadenopathie/Splenonegalie– Lymphom

• Splenomegalie, Teleangiektasien, Ikterus, Palmarerythem– Leberzirrhose

• Typischer Nadir: Tc 40-80G/l

Hints bezüglich Timing

• Nach grossen Operationen: rascher Tc-Abfall, Nadir d1-4

(Verbrauch, Dilution)

• Nach Massentransfusion: sofortiger Abfall (Werte bis

50G/l möglich!)

• HIT: typischerweise d5-10 nach Beginn Heparin

• Medikamentös-induzierte Tc-Penie: meist innert 1-3

Wochen nach Beginn oder innert 2-3d bei Vorexposition

– GPIIbIIIa-Antagonist: Abfall meist innert Stunden

– Normalisierung nach 5-10d nach Sistieren des Medikamentes

Hints Labor

Ergänzendes Basis-Labor

Gerinnungsstatus inkl. D-

Dimere

DIC? Hepatopathie? HIT?

Hämolyseparameter, Creatinin TTP, Evans-Syndrom?

Leberwerte Hepatopathie?

Allfällige Zusatzuntersuchungen

Vitamin B12, Folsäure Substratmangel ?

ev. Serologie: HIV, HCV, CMV,

EBV, weiteres nach Klinik

Infektiöse/virale Genese

ev. ANA, Anti-ds-DNA Kollagenose?

ev. HIT-Ak HIT?

ev. Antiphospholipid-Ak Antiphospholipid-Syndrom?

Ursache ?

Blutbildbeurteilung und ergänzendes

Basislabor (Gerinnungsstatus inkl. D-Dimere,

Creatinin, LDH, Bili, GGT, ASAT, ALAT)

Anamnese/Status

Klinsicher Kontext

Timing

Ggf. weitere Zusatzuntersuchungen

Schlüsselfragen







Blutungsrisiko

• Risiko für Spontanblutung: Tc < 50 G/l

• Risiko lebensbedrohliche Blutung: Tc < 10-20 G/l

Blutungsrisiko bei Chemotherapie-induzierter Thrombopenie

Elting L, et.al. JCO 2001;19-1137-1146

Häufigste Todesursache:

zerebrale Blutung

Blutungsrisiko• Vorhersage alleine anhand Tc-Zahl aber

unmöglich!

• Blutungsrisiko ebenso abhängig von:

– Ursache der Tc-Penie• junge Tc bei ITP sind hämostatisch effizienter wie Tc in

hyporegenerativen Situationen wie z.B. bei MDS

– Funktion der Thrombozyten• Zusätzliche Thrombopathie (Medikamente wie ASS, NSAR

usw.; MDS)

– Komorbiditäten mit Blutungsrisiko

– Alter• Signifikanter Anstieg fataler Blutungen bei Alter > 60 Jahre

Unheil im Anzug

Hinweise auf mögliche Gefahrensituationen

• Tc-Penie und Anämie:– Mikroangiopathische Hämolyse, z.B. bei TTP

– Evans-Syndrom (Autoimmune Tc-Penie und AIHA)

Hämolysezeichen? Fragmentozyten?

• Tc-Penie und Gerinnungsstörung:– Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC)

– Koagulopathie bei akuter Leukämie, insbesonderePromyelozytenleukämie

Blasten? Klinsiche Auslöser für allfällige DIC?

• Tc-Penie (Tc-Abfall) unter Heparin– HIT

4-T-Score, falls 4-T-Score ≥ 4 HIT-Test

Notfallmässige Behandlung

• Thrombopenie mit lebensbedrohlicher Blutung

(meist anämisierend GI, zerebral)

• TTP

• Akute Leukämie, insbesondere Typ

Promyelozytenleukämie

• DIC mit Blutung

• HIT

“ Da steh ich nun, ich armerTor, und bin so klug als wie

zuvor ”

Vielen Dank

Transfusionstrigger

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