Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Dritter Tag · - 7 - 13 Bei der äußeren Leichenschau...

Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

Dritter Tag 107 Aufgaben

davon

47 Einzelaufgaben und

60 Aufgaben in 4 Fallstudien

Zu den Prüfungsunterlagen des heutigen Prüfungstages gehören

• Aufgabenheft • Bildbeilage • Laborparameter-Tabellen mit Referenzbereichen • Antwortbeleg

Referenzbereiche für Laborparameter sind von methodischen und probandenbedingten Ein-flussfaktoren abhängig und werden daher in der Fachliteratur häufig unterschiedlich ange-geben. In dieser Prüfung stellen die beigefügten Laborparameter-Tabellen die maß-gebende Grundlage für Laborwert-Beurteilungen dar. Achten Sie zur Vermeidung von Nachteilen bitte auf eindeutige Markierungen auf Ihrem Antwortbeleg! Die in diesem Prüfungsheft vorgelegten fallbezogenen Prüfungsaufgaben und Fallstudien können au-thentischen Erkrankungsfällen nachgebildet sein, erlauben infolge Anonymisierung aber keine Rück-schlüsse auf die Krankengeschichten konkreter Personen. © Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen, Mainz

Dieses Aufgabenheft einschließlich der Anlagen ist Eigentum des IMPP. Es wird ausschließlich zur persönlichen Information des Prüflings bzw. zum dienstlichen Gebrauch überlassen. Eine Weitergabe an Dritte ist nicht zulässig.

Die Prüfungsaufgaben sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte bleiben vorbehalten. Jegliche Nutzung, insbesondere die Vervielfältigung, Verbreitung, Bearbeitung sowie Umgestaltung – auch auszugsweise – ist nur mit ausdrücklicher schriftlicher Genehmigung des IMPP zulässig.

Ein Service von Via medici online2. Ärztliche Prüfung Herbst 2009

Copyright © 2009 Georg Thieme Verlag KG

http://www.thieme.de/viamedici/

- 1 -

Einzelaufgaben

1 In einer Familie hatte der Großvater mit 55 Jahren eine Huntington-Chorea entwi-ckelt. Sein Sohn erkrankte daran mit 40 Jahren. Bei der Tochter des Sohnes wurde die Diagnose Huntington-Chorea im Alter von 30 Jahren gestellt.

Was ist am wahrscheinlichsten der Grund für das von Generation zu Generation im-mer frühere Auftreten der Erkrankung?

(A) Abnahme der Methylierung des Huntingtin-Gens in der Meiose des Mannes

(B) begünstigtes Auftreten somatischer Mutationen in Gegenwart einer Huntingtin-Mutation

(C) Instabilität des CAG-repeat im Huntingtin-Gen

(D) Interaktion von Huntingtin mit dem Androgen-Rezeptor

(E) zufälliges Auftreten von Compound-Heterozygotie am Huntingtin-Lokus

2 Bei einer Ultraschalluntersuchung in der 20. SSW zeigen sich beim erwarteten Kind

eine deutliche Wachstumsverzögerung (small for date) und ein Ventrikelseptumde-fekt (VSD), ferner Auffälligkeiten im Sinne einer Flexurkontraktur an beiden Händen (2. Finger überlagert den 3. Finger) sowie „Wiegenkufen-Füße“.

Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

(A) Achondroplasie

(B) thanatophore Dysplasie

(C) Trisomie 13

(D) Trisomie 18

(E) Trisomie 21

2. ÄP Herbst 2009 - Tag 3




- 2 -

3 Der Großvater mütterlicherseits und der Bruder eines gesunden 23-jährigen Mannes

sind von einer Hämophilie B betroffen. Der Mann wendet sich an einen Humangene-tiker, um sich nach dem Risiko für eine Hämophilie B bei seinen Kindern zu erkundi-gen.

Das Risiko

(A) beträgt etwa 50 %

(B) beträgt etwa 25 %

(C) beträgt etwa 12,5 %

(D) beträgt etwa 6,25 %

(E) entspricht etwa dem der Allgemeinbevölkerung

4 Ein 16-jähriger Junge wird Ihnen vorgestellt, da er sich wegen einer deutlichen

beidseitigen Brustentwicklung schäme und sich daher weigere, ins Schwimmbad zu gehen. Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie einen Jungen mit relativ kur-zem Rumpf bei einer Gesamtkörperlänge von 190 cm. Die Armspanne beträgt 192 cm. Das äußere Genitale erscheint noch weitgehend infantil bei einem Hoden-volumen von jeweils 3 mL. Auf Nachfrage erfahren Sie, dass der Vater 182 cm und die Mutter 172 cm groß sind. Der Patient ist das einzige leibliche Kind des Ehe-paares.

Welche der Untersuchungen ist zum Nachweis der wahrscheinlichsten Diagnose vor-rangig geeignet?

(A) Bestimmung der ACTH-Konzentration im Serum

(B) Karyotypisierung

(C) Bestimmung des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG) im Serum

(D) Röntgenuntersuchung des Handskelettes

(E) Bestimmung der Estrogenkonzentration im Serum





- 3 -

5 Bei einem 2-jährigen Jungen sind bereits dreimal perianale Abszesse aufgetreten,

die nach chirurgischer Spaltung nur langsam abheilten. Bei der Familienanamnese gibt die Mutter an, dass einer ihrer beiden Brüder als Kleinkind an schweren Haut-abszessen mit ausgeprägter Narbenbildung litt und schließlich im Alter von 5 Jahren an einer schweren Lungeninfektion verstarb. Die Leukozyten- und Thrombozyten-zahl im Blut des Kindes sind unauffällig.

Der behandelnde Arzt hält es für möglich, dass bei dem Kind eine bestimmte X-chromosomal-rezessiv vererbte Erkrankung vorliegen könnte und möchte diesem Verdacht weiter nachgehen.

An welche der Erkrankungen ist hierbei vorrangig zu denken?

(A) (progressiv-)septische Granulomatose

(B) Ataxia teleangiectatica

(C) Di-George-Syndrom

(D) selektiver IgA-Mangel

(E) zystische Fibrose (Mukoviszidose)

6

Die Die Frage gilt als nicht gestellt.

Die





- 4 -

7 Bei einem Neugeborenen liegen die Darmschlingen vor dem Abdomen. Bei genaue-

rer Betrachtung ist erkennbar, dass der Darm rechts von der Nabelschnur liegt und von keinem Gewebe (im Sinne eines Bruchsackes) bedeckt ist.

Es handelt sich bei dieser Fehlbildung am ehesten um eine

(A) Blasenektopie

(B) Meningozele

(C) Omphalozele

(D) Gastrozele

(E) Gastroschisis

8 Ein 3 ½ Jahre altes Mädchen schont seit über zwei Monaten ihr linkes Bein. Beim

Spielen bevorzugt sie die linke Hand, Laufen wird vermieden. An der Hand geht das Kind willig mit, belastet das linke Bein aber möglichst kurz. Klinisch zeigt sich das linke Knie mit verstrichenen Konturen, etwas gerötet und funktionell endgradig ein-geschränkt. Das rechte Handgelenk ist dorsal geschwollen, die Beugung im Handge-lenk schmerzhaft, der Handgriff nur vorsichtig und nicht zupackend. Die Familien-anamnese ergibt, dass die Großmutter des Kindes an einer seropositiven Polyarthri-tis leidet, bevorzugt an den kleinen Hand- und Fußgelenken mit deutlichen Destruk-tionen.

Die Laboruntersuchungen liefern folgende Befunde: BSG n.W. 12 mm nach 1 h, CRP 16 mg/L, deutlich positiver Nachweis (1 : 400) von antinukleären Antikörpern (ANA). Der Rheumafaktor ist negativ.

Daraufhin wird bei dem Kind die Diagnose einer oligoartikulären juvenilen idiopathi-schen Arthritis (JIA) gestellt.

Welche Aussage trifft am ehesten zu?

(A) Aufgrund des negativen Rheumafaktors kann das Kind nicht Träger des HLA-B27-Gens sein.

(B) Aus der Oligoarthritis wird sich mit einer 40%igen bis 50%igen Wahrscheinlich-keit innerhalb der nächsten 6 Monate ein M. Still entwickeln.

(C) Wegen der Möglichkeit einer begleitenden, klinisch jedoch nicht auffälligen Entzündung in den vorderen Augenabschnitten sollte noch eine augenärztliche Untersuchung erfolgen.

(D) Entzündete Gelenke, die bei Bewegung deutlich schmerzen, sollten mit Gips-schienen für 10 Tage ruhig gestellt werden.

(E) Mit Blick auf die Krankengeschichte der Großmutter ist die Prognose für das Mädchen schlecht: Mit einer über 90%igen Wahrscheinlichkeit wird die JIA im Erwachsenenalter zunehmend die kleinen Gelenke involvieren und destruieren.





- 5 -

9 Eine 8-jährige Bauerntochter entwickelt einen Ikterus und wird dem Pädiater vorge-

stellt. Die Diagnostik zeigt, dass sich in der Gallenblase des Kindes zahlreiche Kon-kremente befinden und ein Stein im Ductus choledochus eine Cholestase bewirkt. Zudem fällt gleichfalls eine vergrößerte Milz auf. Nach 2 Tagen geht der Stein spon-tan ab und der Ikterus beginnt abzublassen.

Nach welcher prädisponierenden Krankheit sollte bei diesem Kind vorrangig gesucht werden?

(A) Zöliakie

(B) primär sklerosierende Cholangitis

(C) Sphärozytose

(D) Askariasis

(E) Porphyrie

10 Ein 11 Jahre alter Knabe leidet seit einigen Wochen unter Fieberschüben, nächtli-

chem Schwitzen und zunehmenden Knochenschmerzen. Als schließlich ein Priapis-mus auftritt, wird er stationär eingewiesen. Bei der körperlichen Untersuchung fällt außerdem eine ausgeprägte Splenomegalie auf. Im kleinen Blutbild findet sich eine Leukozytenzahl von 250 000/µL, der Hb-Wert beträgt 98 g/L, die Thrombozytenzahl ist unauffällig. Das Differenzialblutbild zeigt eine pathologisch erhöhte Anzahl von Myeloblasten und Promyelozyten. Der Wert der alkalischen Leukozytenphosphatase ist deutlich vermindert. Die Enzymaktivitäten von GOT (AST), GPT (ALT) und γ-GT sind innerhalb der jeweiligen Referenzbereiche.

Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten zutreffend?

(A) akute lymphatische Leukämie

(B) M. Hodgkin

(C) metachromatische Leukodystrophie

(D) myelodysplastisches Syndrom

(E) chronische myeloische Leukämie





- 6 -

11 Ein 4-jähriger Junge entwickelt seit 5 Monaten eine langsam zunehmende Schwel-

lung des rechten Unterlides. Zuletzt steht das rechte Auge etwas vor. Schielen ent-wickelt sich nicht. Über Nacht entsteht ohne ein eruierbares Trauma eine Blutung im Unterlid. Die körperliche Untersuchung des Kindes liefert bis auf den abgebilde-ten Augenbefund (siehe Abbildung Nr. 17 der Bildbeilage) kein pathologisches Er-gebnis.

Welche der Erkrankungen kommt am ehesten in Betracht?

(A) Sturge-Weber-Syndrom

(B) Lymphangioleiomyomatose

(C) Hämophilie A

(D) Rhabdomyosarkom

(E) kapilläres Hämangiom

12 Ein 8 Jahre altes Mädchen stellt sich in Begleitung ihres Vaters beim Kinderarzt vor,

weil sie nach Angaben des Vaters immer wieder über im Nabelbereich lokalisierte Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall klagt. Zwischendurch entwi-ckelte sie leichtes Fieber, das einmalig mit Atembeschwerden, blutigem Auswurf und Husten verbunden war. Seit einem 1 Jahr ist es nicht mehr zu einer Gewichts-zunahme des Kindes gekommen. Im Blutbild besteht eine Eosinophilie. Unter dem Verdacht einer Wurmerkrankung behandelt der Kinderarzt das Mädchen mit Meben-dazol. Nach einigen Tagen beobachtet der Vater einen Wurm im Stuhl seines Kindes (siehe Abbildung Nr. 18 der Bildbeilage).

Um welche der Wurmerkrankungen handelt es sich am ehesten?

Befall mit

(A) Strongyloides stercoralis

(B) Enterobius vermicularis

(C) Ascaris lumbricoides

(D) Trichuris trichiura

(E) Ancylostoma duodenale





- 7 -

13 Bei der äußeren Leichenschau an einem 4 Monate alt gewordenen weiblichen Säug-

ling fallen im Kopfbereich punktförmige Blutungen (Petechien) in großer Anzahl auf, und zwar handelt es sich im Wesentlichen um Punktblutungen der Augenbindehäu-te, der Haut der Augenlider, der übrigen Gesichtshaut, der Haut der Hinterohrregi-on und der Mundvorhofschleimhaut; konjunktival stehen die Blutungen besonders dicht beieinander, auch in den Lidhäuten und retroaurikulär sind sie sehr zahlreich.

Petechiale Blutaustritte in diesen Lokalisationen und mit dieser Intensitätsvertei-lung müssen dem leichenschauenden Arzt grundsätzlich ein „Alarmsignal“ sein, das ihn an die Möglichkeit eines gewaltsamen Todes denken lässt, denn eine charakte-ristische Ursache solcher Blutungen ist die komprimierende Gewalteinwirkung auf den Hals (Halskompression).

Wie führt ein von außen einwirkender Druck auf den Hals (direkter „Angriff gegen den Hals“) zu Punktblutungen der beschriebenen Art?

In erster Linie durch folgenden Pathomechanismus:

(A) komplette Unterbrechung der arteriellen Blutzufuhr zum Kopf

(B) Obstruktion der Atemwege kombiniert mit arterieller Hypotension

(C) Perthes-Druckstauung

(D) traumatomechanisch bedingte intravasale Hämolyse mit konsekutiver trans-kapillärer Diffusion von hämolytischem Plasma

(E) venöse Abflussbehinderung

14 Ein 50 Jahre alt gewordener Häftling einer Justizvollzugsanstalt wird in Hängesitua-

tion tot in seiner Zelle aufgefunden. Der Körper des Toten hängt in aufrechter Posi-tion; der Hals der Leiche ist von einem dünnen Seil umschlungen, dessen freies En-de am Griff des geöffneten hochgelegenen Zellenfensters befestigt ist. Seitlich un-terhalb des Körpers liegt am Boden ein umgekippter Stuhl. Zu den erstrangigen Dif-ferenzialdiagnosen gehört hier der Erhängungstod.

Es erfolgt eine rechtsmedizinische Untersuchung.

Welcher der folgenden Befunde würde dabei gegen typisches Erhängen sprechen?

Am ehesten:

(A) eintouriger Verlauf des Strangwerkzeugs um den Hals

(B) freie Suspension des Körpers

(C) Gleitknoten der Schlinge direkt submental befindlich

(D) Simon-Blutungen

(E) Strangwerkzeug symmetrisch um den Hals liegend und nackenwärts ansteigend





- 8 -

15 Die Leiche eines 41-jährigen wohnsitzlosen Mannes wurde in ein Institut für

Rechtsmedizin eingeliefert. Der Tote war auf einer Kirmes (Volksfest) von einem Jahrmarktsbesucher aufgefunden worden; der Verstorbene hatte zwischen den zu-einandergestellten Rückseiten einer Schießbude und einer „Geisterbahn“ gelegen.

Im Leichenblut fand sich eine Ethanolkonzentration (BAK) von 2,5 ‰. Die Obduktion führte zutreffend zur Diagnose Bolustod.

Worin hat der für die Diagnosestellung maßgebliche Befund somit bestanden?

Wählen Sie unter den folgenden Möglichkeiten die am ehesten zutreffende!

(A) daumengroßer Contre-Coup-Herd im linken Lobus frontalis des Gehirns, und zwar am dortigen Stirnhirnpol (Polus frontalis)

(B) 3 cm × 4 cm messender Lochbruch des Schädeldachs

(C) intravasal verschlepptes 6,35-mm-Projektil in einem großen Pulmonalarte-rienast: venöse Geschossembolie

(D) letale Quetschung des oberen Rückenmarks durch frakturbedingte Abscherung des zapfenförmigen Dens axis

(E) schlecht gekautes Bockwurststück im Kehlkopfeingang steckend

16 Aus dem Brandschutt eines teilweise abgebrannten Wochenendhauses wird ein Mann

tot geborgen. Es handelt sich um eine typische Brandleiche mit Verkohlung des größten Teils der äußeren Körperoberfläche bei höhergradiger Verkohlung des Kop-fes. Die Ermittlungen der Polizei richten sich auch auf die Frage, ob der Mann zum Zeitpunkt des Brandausbruchs noch gelebt hat (Brandeinwirkung zu Lebzeiten).

Welcher der folgenden bei diesem Todesfall erhobenen Befunde lässt sich am ehes-ten als vitales Zeichen werten?

(A) Aufsprengung des knöchernen Hirnschädels

(B) epidurales Brandhämatom

(C) Fechterstellung der Leiche

(D) Rußschlieren (rußhaltiger Schleim) bis tief in die Luftwege hinein erkennbar

(E) zwischen den Zahnreihen aus dem Mund hervorgetretene Zunge (Protrusion der Zunge)





- 9 -

17 An einem Abend im November ist der 6 Monate alte Säugling Sven derart unruhig,

dass ihn die Eltern in ihr Ehebett holen. Am nächsten Morgen gegen 7.00 Uhr finden sie den Säugling leblos im elterlichen Bett vor, das schon winterlich mit weichem, dickem Bettzeug ausgestattet ist. Sofort alarmieren sie den Notarzt, der jedoch keinen reanimationsfähigen Zustand mehr vorfindet, sondern angesichts von To-tenflecken und Totenstarre nur noch den Tod des Kindes feststellen kann. Der den Eltern bis dahin unbekannte Notarzt beschränkt sich auf die Feststellung des Todes und dessen vorläufige Dokumentation und überlässt die ärztliche Leichenschau so-wie das Ausstellen der Todesbescheinigung Svens Kinderarzt, den die Eltern in sei-ner nahegelegenen Praxis gegen 7.30 Uhr informiert haben und der soeben er-scheint. Bei der sofort durchgeführten äußeren Leichenschau findet der Pädiater die Kleidung des Säuglings etwas klamm vor, auch die Haare fühlen sich leicht feucht an; offenbar hat das Kind vor Todeseintritt geschwitzt. Er stellt deutliche Totenflecke an der Körpervorderseite, auch an den Streckseiten der Beine, fest. Den Säugling stuft er als leicht untergewichtig ein. Dem Arzt ist jedoch bekannt, dass Sven zu früh und untergewichtig geboren worden ist, dass die Mutter nach knapp 2 Wochen auf das Stillen des Kindes verzichtet hat und dass beide Elternteile vor und während der Schwangerschaft Zigaretten geraucht haben und dass sie im-mer noch rauchen, wenn auch wohl weniger intensiv, als sie dies ohne Kind getan hätten, und der Arzt führt das kindliche Untergewicht auf diese Umstände zurück. Gravierende Auffälligkeiten bemerkt er bei der Inspektion und Untersuchung der Leiche darüber hinaus nicht, auch vermag er keine pflegerischen Mängel festzustel-len. Auf Nachfrage wird ihm von der Mutter mitgeteilt, der Junge sei gegen 22.30 Uhr ins Ehebett geholt worden und habe dann zwischen den Eltern gelegen. Der sehr adipöse Ehemann, der nicht der leibliche Vater ist, berichtet dem Arzt noch, er habe vergangene Nacht gut geschlafen und „überhaupt nichts“ bemerkt. Leichenschauende: 8.00 Uhr. Vor dem Tode hat der Kinderarzt den Säugling zuletzt vor etwa 3 Monaten anlässlich der routinemäßigen Vorsorgeuntersuchung gesehen; schwerwiegende Gesundheitsprobleme zeigten sich dabei nicht.

Sogleich nach der von ihm durchgeführten äußeren Leichenschau bescheinigt der Kinderarzt in der Todesbescheinigung (Leichenschauschein) einen natürlichen Tod.

Welche der folgenden Aussagen − jeweils Bewertung mit Begründung − zu dieser Qualifikation der Todesart trifft am ehesten zu?

Die Todesartqualifikation „natürlicher Tod“ ist in der vorliegenden Situation

(A) einwandfrei und sicher, weil sie nicht vom Notarzt stammt, der keine Kenntnis-se über Svens gesundheitliche Vorgeschichte hat, sondern durch den Kinderarzt der Familie erfolgt, der mit der Entwicklung des Säuglings vertraut ist

(B) falsch, weil hier ein „Erdrücken im Schlaf durch den adipösen Stiefvater“ prak-tisch erwiesen ist: typischer Fall sog. unabsichtlichen „Überliegens“

(C) folgerichtig und unbedenklich, weil es sich hier um einen Fall von Plötzlichem Kindstod, und zwar von SIDS im engeren Sinne, handeln muss

(D) unumgänglich, weil sich bei der geschilderten Leichenschau kein verwertbarer Hinweis auf eine todesursächliche mechanisch-traumatische Gewalteinwirkung gefunden hat

(E) zweifelhaft, weil hier ein sehr spurenarmer „Tod aus äußerer Ursache“ möglich ist





- 10 -

18 Eine 53-jährige Patientin mit metastasierendem Mammakarzinom (Zustand nach

mehreren Chemotherapien) hat jetzt mehrere ossäre Metastasen (Rippen, Humerus) und zunehmende Knochenschmerzen. Die Patientin erhält zusätzlich Trastuzumab (Herceptin).

Wie lässt sich die bisherige Schmerzbehandlung (Naproxen 500 mg bei Bedarf, Fen-tanyl als Pflaster, Bisphosphonat) am ehesten ergänzen?

(A) zusätzliche Gabe von Raloxifen

(B) Austausch von Naproxen gegen Lumiracoxib

(C) Gabe von Calcium-Supplement und Vitamin D

(D) zusätzliche Gabe von Tilidin-Tropfen bei Bedarf

(E) zusätzliche Gabe von Amitriptylin

19 Eine 17-jährige Patientin hat seit mehreren Jahren Heuschnupfen. Im Anschluss an

einen Infekt treten erstmals anfallsartiger Husten sowie intermittierende Atemnot auf. Der inhalative unspezifische Provokationstest mit Carbachol fällt pathologisch aus, der Pricktest zeigt eine Sensibilisierung gegen Gras- und Unkräuterpollen, alle übrigen Tests sind negativ (Tierhaare, Hausstaubmilben, Schimmelpilze).

Welches der Pharmaka ist bei vorliegender Erkrankung die wichtigste Basis der me-dikamentösen Therapie?

(A) Formoterol

(B) Beclometasondipropionat

(C) Prednisolon

(D) Ipratropiumbromid

(E) Montelukast





- 11 -

20 Bei einem 67-jährigen Patienten wurde vor 12 Monaten ein Bronchialkarzinom ent-

fernt. Seit 3 Monaten wird er wegen Knochenmetastasen mit Morphin p.o. behan-delt. Vor einem Monat trat ein Krampfanfall auf, der auf eine Hirnmetastase zu-rückzuführen war; der Patient wird seitdem mit Carbamazepin behandelt. Vor zwei Wochen wurde der Patient wegen der stärker gewordenen Schmerzen wieder stati-onär aufgenommen und seine Therapie auf Fentanyl per injectionem umgestellt. In-nerhalb kurzer Zeit hat sich die zur völligen Analgesie erforderliche Fentanyldosis verzehnfacht.

Was ist die wahrscheinlichste Ursache?

(A) eine durch rasche Dosissteigerung verursachte rapide Opioidtoleranz

(B) eine durch Carbamazepin verursachte Hemmung des Cytochrom P450 CYP3A4

(C) eine durch das Tumorwachstum reduzierte Penetration des Opioids an den Wirkort

(D) vom Tumor freigesetzte Peptide, die am Opioidrezeptor antagonistisch wirken

(E) vom Tumor freigesetzte Peptide, die die renale Ausscheidung des Opioids be-schleunigen

21 Ein länger bekannter Patient mit der Diagnose einer hypertrophischen obstruktiven

Kardiomyopathie kommt in die Sprechstunde und klagt über belastungsabhängiges Druckgefühl in der Herzgegend. Seine Belastbarkeit hat sich zudem in letzter Zeit verschlechtert.

Welches der Medikamente ist bei diesem Patienten am ehesten kontraindiziert?

(A) Verapamil

(B) Metoprolol

(C) Glyceroltrinitrat

(D) Acetylsalicylsäure

(E) Phenprocoumon

22 Bei einem 72-jährigen Patienten mit COPD, Hypertonie und rheumatischen Be-

schwerden wird ein Diabetes mellitus festgestellt.

Welches der folgenden, vom Patienten regelmäßig eingenommenen Medikamente könnte die Manifestation des Diabetes mellitus am ehesten beschleunigt haben?

(A) Ipratropiumbromid

(B) Acetylsalicylsäure

(C) Lisinopril

(D) Prednisolon

(E) Colestyramin





- 12 -

23 Ein 55-jähriger Patient mit KHK (Bypass-OP vor 3 Jahren) wird wegen Hyper-

cholesterinämie seit 5 Jahren mit Atorvastatin (2 × 40 mg/d) und cholesterinarmer Diät behandelt. Seine aktuelle LDL-Konzentration unter der Therapie beträgt 165 mg/dL.

Wie sollte die Therapie am ehesten weitergeführt werden?

(A) keine Änderung

(B) Zusatz von Phytosterolen

(C) Zusatz von Bezafibrat

(D) Zusatz von Colestyramin

(E) Umstellung auf Simvastatin

24 Eine 56-jährige Patientin berichtet über rasch größer werdende Schwellungen an

der linken Halsseite. Die weitere Diagnostik ergibt Lymphknoten bis 3 cm Größe links supraklavikulär, eine Splenomegalie von 14 cm sowie abdominelle Lymphkno-ten bis 4 cm. Die histologische Untersuchung eines am Hals entnommenen Lymph-knotens zeigt ein großzellig diffuses B-Non-Hodgkin-Lymphom. Eine Behandlung nach dem R-CHOP-Protokoll wird eingeleitet. Nach dem 4. Zyklus berichtet die Pa-tientin über ein Taubheitsgefühl an den Fingerspitzen, nach dem 6. Zyklus über Schwierigkeiten, Knöpfe zu schließen.

Welches der in dem R-CHOP enthaltenen Medikamente ist am wahrscheinlichsten für diese Nebenwirkung verantwortlich?

(A) Rituximab

(B) Cyclophosphamid

(C) Doxorubicin

(D) Prednison

(E) Vincristin

25 Bei einem Kind im Vorschulalter entwickelt sich im Anschluss an eine Diarrhö ein

schweres Krankheitsbild mit Anämie und Nierenversagen.

Welcher Erreger kommt als Ursache am ehesten infrage?

(A) Salmonella enteritidis

(B) Campylobacter jejuni

(C) Brucella melitensis

(D) enterohämorrhagische E. coli

(E) Listeria monocytogenes





- 13 -

26 Eine besorgte 77-jährige multimorbide Patientin sucht routinemäßig ihren Hausarzt

zur Kontrolle ihrer arteriellen Hypertonie, ihrer Herzinsuffizienz und ihres Asthma bronchiale auf und berichtet, nun habe ihre Gynäkologin auch noch „Brustkrebs“ bei ihr festgestellt. Sie habe angesichts dieser zahlreichen Krankheiten überlegt, was sie in ihrem bisherigen Lebenswandel in dieser Hinsicht falsch gemacht habe. So habe sie einmal etwas von Schimmelpilzen gehört, die Aflatoxin enthielten und bevorzugt Nüsse befielen; diese habe sie immer sehr gern und oft gegessen.

Hinsichtlich welcher Wirkung des Aflatoxins müsste der Hausarzt seine Patientin am ehesten informieren?

(A) nephrotoxisch

(B) kanzerogen

(C) halluzinogen

(D) östrogenartig

(E) vasospastisch

27 Ein 11-jähriges Mädchen kommt zur Abklärung von anhaltendem Husten und Durch-

schlafstörungen in die Hausarztpraxis. Die Mutter berichtet über häufige Atemwegs-infekte ihrer Tochter in den vergangenen 2 Jahren. Nach eingehender Diagnostik einschließlich Lungenfunktionsuntersuchung stellt der Arzt die Diagnose „Asthma bronchiale“. Es fällt ferner auf, dass die Beschwerden offenbar bei längerer Abwesenheit von zu-hause abnehmen. Der Arzt vermutet einen Belastungsfaktor aus dem Innenraumbe-reich, der die Erkrankung verschlimmert.

Welcher Faktor aus dem Wohnbereich hat am wenigsten wahrscheinlich die Be-schwerden des Mädchens ausgelöst?

(A) Tabakrauchexposition

(B) Katze in der Wohnung

(C) Schimmelpilzbefall der Wohnung

(D) Trinkwasserrohre aus Blei

(E) offenes Kaminfeuer im Wohnzimmer





- 14 -

28 Ein gesunder 40-jähriger Mann möchte in 8 Wochen für 3 Wochen in den Senegal

reisen. Er berichtet seinem Hausarzt, seine Impfungen gegen Poliomyelitis, Tetanus und Diphtherie seien vor 12 Jahren zuletzt aufgefrischt worden. Zudem erkundigt er sich nach Reiseimpfungen gegen Hepatitis A und Gelbfieber.

Nach welchem Impfplan gemäß STIKO sollte vor der Reise am besten vorgegangen werden?

(A) Heute die Kombinationsimpfung gegen Poliomyelitis/Tetanus/Diphtherie und kontralateral die Hepatitis-A-Impfung; die Gelbfieberimpfung bei einer gesund-heitsbehördlich zugelassenen Gelbfieberimpfstelle jederzeit, jedoch spätestens 10 Tage vor Abreise.

(B) Heute die Kombinationsimpfung gegen Tetanus/Diphtherie und kontralateral die Hepatitis-A-Impfung; die Gelbfieberimpfung bei einer gesundheitsbehörd-lich zugelassenen Gelbfieberimpfstelle jederzeit, jedoch spätestens 10 Tage vor Abreise. Die Poliomyelitisimpfung ist für Afrika nicht mehr erforderlich.

(C) Heute die Impfung gegen Tetanus und kontralateral die Hepatitis-A-Impfung; die Gelbfieberimpfung bei einer gesundheitsbehördlich zugelassenen Gelbfie-berimpfstelle jederzeit, jedoch spätestens 10 Tage vor Abreise. Die Poliomyeli-tis- und Diphtherieimpfung sind für Afrika nicht mehr erforderlich.

(D) Heute die Kombinationsimpfung gegen Poliomyelitis/Tetanus/Diphtherie und kontralateral die Hepatitis-A-Impfung; die Gelbfieberimpfung bei einer gesund-heitsbehördlich zugelassenen Gelbfieberimpfstelle frühestens in 4 Wochen, da es sich um eine Lebendimpfung handelt.

(E) Heute die Kombinationsimpfung gegen Poliomyelitis/Tetanus/Diphtherie; die Hepatitis-A-Impfung frühestens in 4 Wochen und die Gelbfieberimpfung bei einer gesundheitsbehördlich zugelassenen Gelbfieberimpfstelle ebenfalls frü-hestens in 4 Wochen, jedoch spätestens 10 Tage vor Abreise.





- 15 -

29 Eine Mutter kommt mit ihrem 4-jährigen Kind zu ihrem Hausarzt, da im Kindergar-

ten vor einem Tag Masern aufgetreten sind. Der Mutter sind vom Kindergarten schon Erklärungen und Empfehlungen gegeben worden, die sie aber noch einmal mit dem Hausarzt besprechen möchte, insbesondere da sie berufstätig ist und die beste Situ-ation für das Kind und sich herbeiführen möchte. Das Kind hat noch keine Masern gehabt und wurde noch nie gegen diese Erkrankung geimpft.

Welches Vorgehen ist in Bezug auf eine Masernimpfung des Kindes und den Besuch des Kindergartens am sinnvollsten?

(A) Der Arzt sollte eine Masernimpfung empfehlen und der Mutter sagen, das Kind könne nun weiter den Kindergarten besuchen.

(B) Der Arzt sollte eine Masernimpfung empfehlen und der Mutter sagen, das Kind müsse nun dem Kindergarten fernbleiben, bis nach ärztlichem Urteil eine Wei-terverbreitung der Masern in diesem Kindergarten nicht mehr zu befürchten ist.

(C) Der Arzt sollte empfehlen, eine Impfung sofort und in 4 Tagen zur Schnellim-munisierung eine zweite Impfung durchzuführen, danach könne das Kind wieder in den Kindergarten gehen.

(D) Der Kindergarten wird für alle Kinder geschlossen, daher besteht kein dringen-der Handlungsbedarf. Es ist allerdings der Mutter zu empfehlen, das Kind zu einem späteren Zeitpunkt impfen zu lassen.

(E) Der Arzt sollte gar keine Impfung empfehlen und der Mutter raten, das Kind in den Kindergarten zu schicken, da sich alle Kinder mit dieser Kinderkrankheit möglichst früh infizieren sollen.

30 Ein 53-jähriger langjähriger Raucher kommt eine Woche nach seinem Urlaub, den er

in einem Hotel in Strandnähe verbracht hat, mit Fieber (39,8 °C), Muskelschmerzen und trockenem Husten sowie Thoraxschmerzen zum Hausarzt. Das Thoraxröntgen-bild zeigt konfluierende pulmonale Infiltrate vereinbar mit einer atypischen Pneu-monie. Es besteht der Verdacht auf eine Legionellenpneumonie. Für diese Fälle wird auch im Rahmen der ambulanten Betreuung ein Test empfohlen.

Welches Verfahren sollte der Hausarzt zur weiteren Abklärung zunächst am ehesten nutzen?

(A) Legionellen-Antigentest im Urin

(B) Legionellen-Kultur

(C) Legionellen-PCR

(D) mikroskopische Untersuchung eines Rachenabstrichs

(E) serologischer Antikörpernachweis für Legionellen





- 16 -

31 Ein 73-jähriger Diabetiker wird wegen hohen Fiebers stationär aufgenommen. Bei

Aufnahme fallen ein stark reduzierter Allgemeinzustand sowie ein dumpfer Klopf-schmerz über der linken Flanke und Fieber von 40,2 °C auf. Es wird die Verdachts-diagnose einer Urosepsis gestellt.

Welche der genannten Untersuchungen kommt hierbei am wenigsten in Betracht?

(A) CRP-Bestimmung

(B) Sonographie von Nieren und Harntrakt

(C) Untersuchung des Patientenserums auf Antikörper gegen E. coli

(D) Untersuchung von Blutkulturen

(E) Untersuchung von Mittelstrahlurin

32 Ein 7-Jähriges Mädchen erkrankt akut mit Halsschmerzen, hohem Fieber, Schüttel-

frost, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Gaumen, Pharynx und Tonsillen sind hochrot. Die Zunge ist zunächst noch weißlich belegt. Die submandibulären und zervikalen Lymphknoten sind schmerzhaft vergrößert. Nach ungefähr drei Tagen entwickelt das Kind in der Leisten- und Achselregion sowie am Hals ein feinfleckiges rötliches Exanthem, das innerhalb von 24 Stunden generalisiert, jedoch das Mund-dreieck ausspart.

Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

(A) Exanthema subitum

(B) Masern

(C) Meningokokkensepsis

(D) Röteln

(E) Scharlach





- 17 -

33 Eine Mutter kommt mit ihren beiden 7 bzw. 9 Jahre alten Jungen in die Sprechstun-

de und demonstriert die auf den Abbildungen Nr. 13 und Nr. 14 der Bildbeilage dar-gestellten Veränderungen an deren Capillitium. Bei dem nichtrasierten Kind ist aus der Nähe erkennbar, dass die Haare im Bereich der Läsionen kurz oberhalb der

Kopfhaut abgebrochen sind. Ein Arzt hat schon 4 Wochen lang lokal mit Decoderm® tri (Flupredniden + Miconazol) behandelt, ohne dass eine Abheilung erreicht wurde. Ein Urlaub am Mittelmeer liegt 6 Wochen zurück. Die Kinder waren bis dahin haut-gesund.

Welcher der aufgeführten Erreger ist als Ursache der abgebildeten Befunde am ehesten zu erwarten?

(A) Actinomyces israelii

(B) Candida albicans

(C) Epidermophyton floccosum

(D) Malassezia furfur (Pityrosporum ovale)

(E) Microsporum canis

34 Die marantische Greisin aus dem Pflegeheim wird mit generalisierten, exemplarisch

auf Abbildung Nr. 15 der Bildbeilage gezeigten Hautveränderungen vorgestellt, die offenbar schon länger bestehen. Die Patientin klagt nicht über Juckreiz. Es wird eine Probebiopsie vorgenommen, und der Histologe zeigt Ihnen im Mikroskop den beiliegenden Hautschnitt in HE-Färbung (siehe Abbildung Nr. 16 der Bildbeilage).

Was ist mit größter Wahrscheinlichkeit zu diagnostizieren?

(A) bullöses Pemphigoid (sog. Alterspemphigus)

(B) Demodikose (Demodex-Follikulitis)

(C) Pityriasis rubra pilaris

(D) psoriatische Erythrodermie mit Munro-Mikroabszessen

(E) Scabies norvegica





- 18 -

35 Ein älterer, kräftig gebauter Mann stellt sich mit der auf Abbildung Nr. 11 der Bild-

beilage dargestellten Hautveränderung an der Unterlippe vor. Die Läsion ist palpa-torisch hart. Der Patient gibt an, sie sei aus einer kleinen Wunde entstanden, die sich zunächst nach Behandlung mit Calendula-Salbe wieder geschlossen habe; seit ca. 9 Wochen heile sie jedoch nicht mehr ab. Schmerzen habe er nicht. Anlässlich eines Besuches habe seine Schwiegertochter gemeint, er solle doch zum Arzt gehen.

Was ist am ehesten zu befürchten?

(A) Herpes simplex vegetans (Herpes simplex ulcerans et persistens)

(B) spinozelluläres Karzinom (Plattenepithelkarzinom)

(C) traumatisch induzierte Bednar-Aphthe

(D) Ulcus durum (syphilitischer Primäraffekt)

(E) Ulcus terebrans (Basalzellkarzinom)

36 Sie sehen an den Unterarmen und Handrücken eines 76-jährigen Patienten die auf

Abbildung Nr. 12 der Bildbeilage exemplarisch dargestellten Hautveränderungen. Der Patient berichtet, dass sie allmählich zunähmen, dass morgens oft neue Stellen aufträten und die Veränderungen sehr langsam heilten. Übrige Haut und einsehbare Schleimhäute sind im Wesentlichen altersentsprechend unauffällig. Das Allgemein-befinden ist ungestört.

Welche Dermatose liegt am ehesten vor?

(A) beginnender Pemphigus vulgaris

(B) Epidermolysis bullosa acquisita (akrale mechanobullöse Form)

(C) Purpura pigmentosa (progressiva)

(D) Purpura rheumatica (Schoenlein-Henoch)

(E) Purpura senilis

37 Ein 35-jähriger Mann sucht Ihre Sprechstunde auf wegen seit 3 Jahren unerfüllten

Kinderwunsches. Er ist seit 5 Jahren glücklich verheiratet; die Ehefrau hat ein Kind aus einer früheren Beziehung. Im Ejakulat (4,5 mL) finden Sie eine deutlich herab-gesetzte Motilität bei normaler Morphologie und Konzentration der Spermatozoen.

Was liegt demnach am wahrscheinlichsten vor?

(A) eine Asthenozoospermie

(B) eine Hypospermie

(C) eine Kryptozoospermie

(D) eine Oligozoospermie

(E) eine Teratozoospermie





- 19 -

38 Ein 16-jähriger Auszubildender hat nach Aufnahme seiner Arbeitstätigkeit im Stra-

ßenbau zweimal bei Arbeiten unter sengender Sonne einen Kreislaufkollaps erlitten. Er klagt über Herzklopfen und Kurzatmigkeit bei der Arbeit. Das Ruhe-EKG und die orientierende körperliche Untersuchung ergeben keinen pathologischen Befund. Sie wollen im Rahmen der Diagnostik die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit fahrrader-gometrisch durch Ermittlung der W150 bestimmen.

Hierbei handelt es sich am ehesten um

(A) den Sauerstoffverbrauch bei einer Belastung von 150 Watt

(B) die Herzfrequenz bei einer Belastung von 150 Watt

(C) den systolischen Blutdruck bei einer Belastung von 150 Watt

(D) die Belastung (in Watt), die zu einer Erhöhung des systolischen Blutdrucks auf 150 mmHg führt

(E) die Belastung (in Watt), die zu einer Erhöhung der Herzfrequenz auf 150/min führt

39 Eine 27-jährige Frau ist als Schreibkraft im Großraumbüro einer Versicherung be-

schäftigt. Ihre Aufgabe besteht in der Eingabe von Kundenstammdaten in die Ein-gabemaske eines Rechenprogrammes. Sie klagt nun gehäuft über Augenbrennen und -jucken, Kopfschmerzen und Muskelverspannungen.

Ihr persönlicher Arbeitsplatz besteht im Wesentlichen aus einem Bürodrehstuhl und einem Schreibtisch, auf dem sich neben der Tastatur, einem älteren 17-Zoll-Röhrenmonitor, einem Manuskripthalter und dem Stapel zu erfassender Papiere nur noch ein Telefon befindet. Ihr vernetzter PC steht neben dem Schreibtisch auf dem Boden.

Welche der Maßnahmen der Arbeitsplatzgestaltung ist am ehesten geeignet, den geklagten Beschwerden der Patientin entgegenzuwirken?

(A) Ausrichtung des Bildschirms mit Blick in Richtung Fenster

(B) Verwendung eines Schreibtisches mit weißer reflektierender Oberfläche

(C) Reduzierung der Bildwiederholungsfrequenz auf einen Wert unter 73 Hz

(D) Platzierung der Bildschirmmitte in Augenhöhe

(E) Platzierung des Bildschirmes in einem Abstand relativ zum Auge von 50 bis 70 cm





- 20 -

40 Eine 62-jährige Patientin befindet sich wegen eines oberflächlichen Urothelkarzi-

noms der Harnblase, das stadiengerecht therapiert wurde, in der Nachbehandlung. Hierbei erwähnt sie gegenüber dem niedergelassenen Arzt, dass sie zwar seit 5 Jah-ren nicht mehr erwerbstätig, zuvor aber über 20 Jahre in der chemischen Industrie als Arbeiterin beschäftigt gewesen sei. Nun habe sie aus dem Kreis ihrer ehemaligen Arbeitskollegen von zwei weiteren Karzinomerkrankungen erfahren. Alle Sicher-heitsvorschrifen im Umgang mit den chemischen Substanzen seien wohl nicht immer beachtet worden, zumal „manche doch sehr von reinen Theoretikern entwickelt“ worden seien.

Welche zurückliegende berufliche Gefahrstoffexposition ist vorrangig hinsichtlich einer möglichen Verursachung ihrer Erkrankung zu prüfen?

(A) Benzol

(B) Quecksilber

(C) Beta-Naphthylamin

(D) Formaldehyd

(E) Vinylchlorid

41 Ein 50-jähriger Chemiearbeiter erkrankt in seinem 25. Berufsjahr an einer aplasti-

schen Anämie. Aus arbeitsmedizinischer Sicht ist nun zu ermitteln, ob er der chroni-schen Einwirkung bestimmter Substanzen beruflich ausgesetzt war.

Welche der Substanzen kommt hier vorrangig in Betracht?

(A) Trichlorethen

(B) Tetrachlormethan

(C) organische Quecksilberverbindung

(D) Schwefelwasserstoff

(E) Benzol





- 21 -

42 Ein 50-jähriger Handelsvertreter in der Zoobranche klagt über eine seit 8 Jahren

zunehmende Belastungsdyspnoe mit zumeist nächtlichen, trockenen Hustenatta-cken. Damit einher ging eine stetige Abnahme seiner körperlichen Leistungsfähig-keit und eine vermehrte Müdigkeit. Eine kürzliche Doxycyclin-Therapie bei Verdacht auf einen hartnäckigen respiratorischen Infekt brachte keine Besserung. Zur weite-ren Diagnostik und ggf. Therapie wird der Patient nun zu Ihnen überwiesen.

Körperlicher Untersuchungsbefund: Körperlänge 174 cm, Körpergewicht 68 kg; deutliches Knisterrasseln über beiden Lungen, insbesondere über beiden Mittel- und Unterfeldern.

Labor: BSG leicht beschleunigt, kleines Blutbild (Hb, Leukozytenzahl, Thrombozytenzahl) unauffällig.

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen: Herzsilhouette unauffällig, retikulonoduläre Verschattungen in den Unter- und Mit-telfeldern beider Lungen, kein Anhalt für Pleuraerguss, keine pathologisch imponie-renden Hiluslymphknoten, Skelettsystem − soweit bei dieser Aufnahmetechnik beur-teilbar − unauffällig.

Lungenfunktion und Blutgasanalyse (kapillär): Restriktive Ventilationsstörung, keine Obstruktionszeichen, deutlicher Abfall des pO2 unter fahrradergometrischer Belastung.

Bronchoalveoläre Lavage: Zahlreiche Leukozyten, davon 75 % Lymphozyten. Der Quotient von T-Helfer-Lymphozyten zu T-Supressor-Lymphozyten (CD4/CD8) beträgt 0,6.

Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten zutreffend?

(A) exogen-allergische Alveolitis

(B) Ornithose

(C) Lobärpneumonie

(D) Schlafapnoesyndrom

(E) Asthma bronchiale





- 22 -

43 Eine Medizinstudentin untersucht in ihrer Promotionsarbeit den Nutzen einer Be-

stimmung von freiem T3 (Triiodthyronin) für ein Screening auf Hyperthyreose. Hier-für untersucht sie in einem ersten Schritt die Konzentrationen von freiem T3 im Blut von 30 gesunden Probanden. Die Verteilung der ermittelten Werte entspricht einer Normalverteilung. In ihrer Studie beträgt der Mittelwert 2,8 pg/mL und die Stan-dardabweichung (s) 0,7 pg/mL. Unter Zuhilfenahme der ermittelten Standardab-weichung errechnet die Studentin im zweiten Schritt den für ihre Untersuchung gül-tigen Referenzbereich, der sich üblicherweise dadurch auszeichnet, dass er rund 95 % der Messergebnisse umfasst.

Welcher der nachfolgend genannten Bereiche entspricht − mathematisch gesehen − am ehesten dem Bereich, in dem ca. 95 % der Probanden-Werte liegen (angegeben sind hier − näherungsweise − die untere und obere Begrenzung dieses Bereichs)?

(A) 1,4 bis 4,2 pg/mL

(B) 2,1 bis 3,5 pg/mL

(C) 3,5 bis 8,0 pg/mL

(D) 0,7 bis 1,4 pg/mL

(E) 1,4 bis 2,8 pg/mL

44 Ein 54-jähriger Bankangestellter stellt sich bei Ihnen in der Sprechstunde vor. Der

Patient ist besorgt, da sein Vater an einem Dickdarmkarzinom erkrankt und kürzlich daran gestorben war. 20 Jahre zuvor sei auch seine Mutter an einem Dickdarmkarzi-nom verstorben und nun befürchtet Ihr Patient, dass er ein erhöhtes Risiko auf-weist, gleichfalls an diesem Karzinom zu erkranken. Da er irgendwo gelesen habe, dass die Einnahme von Acetylsalicylsäure das Erkrankungsrisiko senken und gesund-heitsfördernd sei, nehme er schon seit einigen Monaten täglich 500 mg davon zu sich. Momentan ist der Patient beschwerdefrei.

Welche der folgenden Maßnahmen ist am ehesten als eine Maßnahme der Sekundär-prävention des Dickdarmkarzinoms anzusehen?

(A) Durchführen einer Koloskopie

(B) Umstellung auf eine ballaststoffreiche Ernährung

(C) Absetzen der Einnahme von Acetylsalicylsäure

(D) Ernährungsumstellung auf cholesterinarme Kost

(E) tägliche Einnahme eines hochdosierten Vitamin-C-Präparates





- 23 -

45 Ein 48-jähriger angestellter Landschaftsgärtner klagt über seit Jahren immer wieder

auftretende Lumbalgien bei degenerativer Wirbelsäulenerkrankung. Er kommt jetzt in die hausärztliche Praxis mit der Frage nach einem stationären Rehaverfah-ren/Heilverfahren, da ihm durch die Rückenbeschwerden zunehmend die Ausübung seiner Tätigkeit erschwert werde. Der Arzt, der den Patienten schon seit Jahren be-treut, befürwortet bei dem Patienten eine solche Maßnahme. Es erhebt sich die Frage, bei wem ein Antrag zur Kostenübernahme zu stellen ist.

Wo ist der Antrag zu stellen?

(A) beim Versorgungsamt

(B) bei der gesetzlichen Unfallversicherung

(C) beim Gesundheitsamt

(D) bei der gesetzlichen Rentenversicherung

(E) beim Arbeitgeber





- 24 -

46 Frau K. ist die alleinerziehende Mutter der 7-jährigen Laura und arbeitet ganztags

als Schuhfachverkäuferin bei einer großen Handelskette. Als Laura eines Tages an Windpocken erkrankt, ergibt sich für Frau K. die Notwendigkeit, der Arbeit fern zu bleiben und ihr Kind zu pflegen, denn ihr Haushalt besteht nur aus ihr und ihrer Tochter und es ist keine andere Person vorhanden, die diese Aufgabe übernehmen könnte. Der Vater des Kindes ist verstorben. Der betreuende Hausarzt bescheinigt Frau K., dass sie aufgrund der notwendigen Betreuung ihrer erkrankten Tochter für die kommenden 7 Arbeitstage nicht zur Arbeit bei ihrem Arbeitgeber erscheinen kann. Diese Bescheinigung geht zum einen an den Arbeitgeber von Frau K., zum an-deren an die gesetzliche Krankenkasse, bei der Frau K. mit ihrer Tochter kranken-versichert ist. Der Arbeitgeber ist bereit, Frau K., solange es für die Betreuung der erkrankten Tochter nötig ist, von der Arbeit freizustellen. Er ist jedoch nicht bereit, ihr für diese Zeit auch ihren Arbeitslohn weiter zu bezahlen. Frau K., die sich zum ersten Mal in einer solchen Situation befindet, hat aber aufgrund der gesunkenen Löhne und der gestiegenen Preise und Steuern bzw. Abgaben keine Ersparnisse mehr und geriete durch den Lohnausfall in finanzielle Bedrängnis. Sie erkundigt sich bei ihrem Hausarzt, dem solche Situationen zunehmend häufiger begegnen, woher sie eine finanzielle Unterstützung erhalten kann.

Welcher Rat ist ihr in erster Linie zu erteilen?

(A) Der Arbeitgeber ist (nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz) zur Lohnfortzahlung verpflichtet. Frau K. soll daher gegenüber ihrem Arbeitgeber auf einer Lohn-fortzahlung bestehen.

(B) Frau K. soll sich zur Auszahlung eines sog. Kinderpflege-Krankengeldes (nach SGB V) an ihre gesetzliche Krankenkasse wenden. Zumindest für einige Tage könne sie so eine finanzielle Unterstützung erhalten.

(C) Frau K. soll sich an die Familienkasse wenden. Sie kann (nach dem SGB II) die Auszahlung eines verdoppelten Kindergeldes für die Zeit der Erkrankung bean-spruchen.

(D) Frau K. soll sich an das Wohnungsamt wenden, denn (nach dem Gesetz über die soziale Wohnraumförderung) kann sie für die Dauer des krankheitsbedingten Lohnausfalles einen Mietzuschuss beanspruchen.

(E) Frau K. kann weder von ihrem Arbeitgeber eine Entgeltfortzahlung bekommen noch steht ihr aufgrund der Erkrankung ihrer Tochter von irgendeiner Stelle eine finanzielle Zuwendung zu.





- 25 -

47 Eine 58-jährige Hausfrau wird nach einer laparoskopischen Cholezystektomie bei

Cholezystolithiasis am dritten postoperativen Tag aus der stationären Behandlung nach Hause entlassen. Da sie selbst nicht erwerbstätig ist, ist sie über ihren Ehemann in einer gesetzlichen Krankenkasse mitversichert.

Nach welcher Systematik rechnet die Klinik vorrangig mit dem Kostenträger ab?

(A) aktueller Katalog der German Diagnosis Related Groups (G-DRGs)

(B) Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)

(C) ICD-10

(D) tagesgleiche Pflegesätze

(E) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der WHO





- 26 -

Fallstudien





- 27 -





- 28 -

Fallstudie Nr. I Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 48 bis 63. Frau Jeannette E., eine 32-jährige allein-stehende Krankenpflegerin, fällt bei der betriebsärztlichen Untersuchung im Rah-men ihrer Neueinstellung an einer Universi-tätsklinik durch ihr niedriges Körpergewicht auf (44,3 kg bei einer Körpergröße von 1,71 m; BMI 15,2 kg/m2). Hinweise auf eine für die Magerkeit verantwortliche körperli-che Erkrankung ergeben sich bei dieser Vor-stellung nicht. Die untersuchende Ärztin vermutet eine Essstörung und empfiehlt Frau E., Kontakt mit einem Mitglied der universitären Suchtkommission aufzuneh-men, die Mitarbeiter bei Verdacht auf psy-chische Erkrankungen oder Sucht am Ar-beitsplatz niederschwellig berät. Etwa ein halbes Jahr später wendet sich Frau E. in dieser Angelegenheit an einen Arzt aus der psychosomatischen Klinikabteilung. Im ers-ten Gespräch zwischen diesem Therapeuten und der Patientin verdeutlicht sich die Ver-dachtsdiagnose einer Anorexia nervosa. Frau E. nimmt den Rat an, sich umgehend stationär in der Psychosomatik behandeln zu lassen.

Im Aufnahmegespräch weist die Patientin zunächst darauf hin, dass sie ihren statio-nären Aufenthalt auf zwei Wochen begren-zen wolle: Sie habe für diese Zeit Urlaub genommen und wolle keine krankheitsbe-dingten Fehltage anhäufen; das mache im-mer einen schlechten Eindruck und sei den Kollegen gegenüber rücksichtslos. Außer-dem stehe eine Fortbildungsmaßnahme an, die sie nicht versäumen wolle. Ihre Diagno-se „Magersucht“ habe sie vor ca. vier Jah-ren mithilfe von Informationen aus dem Internet selbst gestellt. Auf Nachfrage stellt sich heraus, dass Frau E. in der Nach-barstadt ihres Heimatorts schon einmal für etwa zwei Jahre in psychotherapeutischer Behandlung war; auf eine solche Therapie habe sie sich unter der Bedingung eingelas-sen, dass es sich um eine klassische Psycho-analyse (Einzelpsychoanalyse) „zur Selbst-erfahrung“ handelte. Dadurch habe sich letztlich aber nicht viel verändert. Nach wie vor sei es eine Horrorvorstellung für sie, zu fett zu werden. Dicke Menschen seien doch meist faul und ohne Selbstbe-herrschung. Sie halte ihr niedriges Gewicht

durch sparsames Essen und völligen Ver-zicht auf fette Speisen; nur kalorienarme Nahrungsmittel empfinde sie als gesund. Außerdem jogge sie mehrere Stunden pro Woche. Durch Fasten und Bewegung könne sie manchmal ein Glücksgefühl erreichen. An ihrem früheren Arbeitsplatz habe sie sich gelegentlich „unter der Hand“ mit Hormontabletten zum Abnehmen versorgt; die erforderliche hohe Dosierung sei ihr aber nicht gut bekommen, sodass sie inzwi-schen wieder darauf verzichtet habe. Fra-gen nach sonstigen Maßnahmen zur Ge-wichtsbeeinflussung werden mit der Be-merkung beantwortet, sie wisse diesbezüg-lich Bescheid, aber sie habe keine Bulimie. In letzter Zeit leide sie öfters unter Kopf-schmerzen, gegen die sie Paracetamol ein-nehme. Zudem bestünden seit langem Hautekzeme, die sie mit verschiedenen Cremes (aber prinzipiell ohne Cortison) und auch mit Diäten behandele. Ernsthafte Er-krankungen, Knochenbrüche oder sonstige Unfälle in der Vorgeschichte habe es bei ihr nicht gegeben.

Aus Erhebungen zur sozialen Biographie der Patientin geht hervor, dass sie als erstes von zwei Kindern ihrer Eltern in einer süd-deutschen Kleinstadt geboren wurde. Eine ältere Halbschwester aus der ersten Ehe ihres Vaters sei bei der vom Vater geschie-denen Frau aufgewachsen. Frau E. schildert ihre Kindheit als sehr behütet; ein beson-ders gutes Verhältnis habe sie zu ihrer Mut-ter gehabt. Die Beziehung ihrer Eltern zu-einander habe sie während der Kindheit als relativ harmonisch erlebt. Sie selbst sei als Mädchen zurückhaltend gewesen, geduldig, aber auch für Überraschungen gut. Wäh-rend ihrer Pubertät habe es kleinere Strei-tigkeiten mit den Eltern wegen alltäglicher Belange gegeben. Zu einem größeren Bruch zwischen Frau E. und ihrem Vater kam es vor ca. sieben Jahren aufgrund einer außer-ehelichen Beziehung des Vaters zu einer jüngeren Frau, die er auch in die Familie mitgebracht habe. Ihre Mutter sei dabei das Opfer gewesen und habe aufgrund der Be-lastung viel an Gewicht zugenommen; der Vater aber bevorzuge dünnere Frauen. In-zwischen sei das Verhältnis der Patientin





- 29 -

zum Vater (nach dessen Trennung von der Geliebten) wieder besser geworden. Auch mit ihren Geschwistern verstehe sie sich gut: Sie sei häufig mit der Halbschwester zusammen gejoggt; diese treibe mindestens so viel Sport wie sie, um schlank zu blei-ben. Ihr Bruder habe als Jugendlicher eine Zeitlang „gehascht“, sei jetzt aber erfolg-reich in der EDV-Branche tätig. Von sich selbst habe sie mittlerweile ein sehr nega-tives Bild: Alle anderen Familienmitglieder seien auf irgendeine Art attraktiver als sie. Sie empfindet sich allerdings − wie sie auf Nachfrage angibt − subjektiv nicht als zu dünn. Obwohl sie fürsorglich sei und gern für andere koche, fühle sie sich nicht lie-benswert oder anziehend. Sie habe noch nie einen Partner gehabt. Es sei auch kein Wunder, dass sie am neuen Wohnort bisher keine Freunde gefunden habe, da sie für die üblichen Freizeitaktivitäten immer we-niger Interesse aufbringen könne.

Der psychopathologische Aufnahmebefund enthält u.a. folgende Angaben: leichte Konzentrationsstörungen bei ansonsten un-auffälliger Auffassung und Merkfähigkeit. Starke Grübelneigung, verbunden mit Rat-losigkeit in Bezug auf die eigene Krankheit. Gedrückte Stimmung mit „Gefühl der Ge-fühllosigkeit“. Innere Unruhe und Angst, insbesondere vor anderen Menschen; Ten-denz zum sozialen Rückzug. Erhebliche In-suffizienz- und Schuldgefühle. Zirkadiane Rhythmik mit „Morgentief“ und Besserung des Befindens im Tagesverlauf. Hartnäckige Ein- und Durchschlafstörungen. Kein Wahn, keine Sinnestäuschung oder Ich-Störung. Kein Hinweis auf akute Selbst- oder Fremd-gefährdung.

Die somatische Aufnahmeuntersuchung er-gibt im Wesentlichen folgende Befunde: 1,71 m große, 40 kg schwere Patientin in derzeit stabilem Allgemeinzustand (BMI 13,7 kg/m2). Augen, Ohren, Nase und Lip-pen unauffällig; sog. Dennie-Morgan-Infraorbitalfalten der Unterlider, Rarefizie-rung der lateralen Augenbrauen. Gebiss kaufähig, Zähne gepflegt, aber mit sehr zahlreichen Füllungen. Erhebliche Schwel-lung beider Ohrspeicheldrüsen. Schilddrüse unauffällig. Sonorer Klopfschall über beiden Lungen; auskultatorisch Vesikuläratmen. Herzfrequenz 56/min bei regelmäßigem Schlagrhythmus; Herztöne rein, kein viti-

umtypischer Geräuschbefund. Arterieller Blutdruck 95/60 mmHg. Bauchdecken weich, keine palpablen abdominellen Resis-tenzen. Nierenlager nicht klopfschmerz-haft. Skelett vom äußeren Aspekt her regel-recht; Wirbelsäule und Extremitätengelen-ke schmerzfrei beweglich. Orientierende neurologische Untersuchung ohne patholo-gischen Befund. Hände und Füße kalt, leicht zyanotisch. Die Kniekehlen der Pati-entin weisen die auf Abbildung Nr. 1 der Bildbeilage dargestellten Hautveränderun-gen auf; gleichartige, stellenweise nässen-de Veränderungen finden sich an den Hand-rücken sowie im Nacken, in den Ellenbeu-gen und perimamillär. Anus und äußeres Genitale sind unauffällig; auf Befragen gibt die Patientin „Zyklusstörungen“ seit 2-3 Jahren an. Sie klagt über Frieren und bittet darum, sich schnell wieder anziehen zu dürfen; die oral gemessene Körpertempera-tur beträgt 36,0 °C.

Eine orientierende Nüchtern-Blutunter-suchung ergibt u.a. folgende Werte: Leukozyten 3 000/µL Erythrozyten 3,8/pL Hb 120 g/L Thrombozyten 158/nL Natrium 136 mmol/L Kalium 3,2 mmol/L Kalzium (gesamt) 2,25 mmol/L Magnesium 0,78 mmol/L Phosphat 0,9 mmol/L Harnstoff 42 mg/dL Kreatinin 0,8 mg/dL ALT (GPT) 36 U/L, AST (GOT) 32 U/L, γ-GT 36 U/L alkalische Phosphatase (AP) 64 U/L Glukose 65 mg/dL

Der Urinstatus ist unauffällig.

Eine EKG-Ableitung zeigt einen Sinusrhyth-mus mit einer Frequenz von 52/min ohne sonstigen pathologischen Befund.

Eine Sonographie der Ohrspeicheldrüsen ergibt beidseits den Nachweis von lockerem Drüsengewebe mit erweiterten Speichel-gängen.

Als Zusatzdiagnostik erfolgt eine Osteoden-sitometrie (DXA): Dabei wird ein T-Score von − 2,8 SD (= standard deviation, bezogen auf die Knochendichte gesunder Erwachse-ner) gemessen.





- 30 -

Frau E. wird einem multimodalen psycho-somatischen Therapieprogramm zugeführt und kann sich dabei rasch in die therapeuti-sche Stationsgemeinschaft einfinden. Ein zentraler Baustein der Behandlung besteht naturgemäß in einer angemessenen Ernäh-rungsrehabilitation. Ein weiteres wichtiges Element ist das psychotherapeutische Ein-zelgespräch, das auf die wichtigsten Kon-flikte fokussiert wird. Dabei kristallisiert sich das außereheliche Verhältnis des Va-ters der Patientin als Auslöser für den Aus-bruch ihrer Essstörung heraus. In der Kri-sensituation, die die ganze Familienstruktur ins Wanken brachte, war Frau E. die einzige Ansprechpartnerin der Mutter. Sie fühle sich mitschuldig an der Ehekrise, zumal die Eltern ihr indirekt vorgeworfen hätten, dass sie immer zu Hause gesessen und ihnen kein Privatleben gelassen habe. Tatsächlich ha-be sie auch im Heimatort kaum Freunde gehabt. Ein wichtiges Gesprächsthema sind in diesem Zusammenhang die Schwierigkei-ten der Patientin im Umgang mit anderen Menschen, sowohl im Hinblick auf die Ab-grenzung von der Familie als auch auf Kon-takte nach außen. Anfangs führt die Über-zeugung von der eigenen Wertlosigkeit bei Frau E. häufig zu Verzweiflung und Resigna-tion; sie ist dabei jedoch stark um rationale Erklärungen und „korrektes“ Verhalten dem

Therapeuten gegenüber bemüht. Die Be-handlung wird empathisch und so transpa-rent wie möglich gestaltet, um der Patien-tin die Erfahrung von Offenheit zu vermit-teln. Es gelingt durch Klarifikationen und Deutung in zunehmendem Maße, Frau E. ihre bisherige „Opferrolle“ verständlich zu machen. Sie erkennt auch die Problematik des ständigen Kreisens ihrer Gedanken um Essen und Gewicht. Als hilfreich erweist sich dabei ihre ausgeprägte Fähigkeit zur Reflexion und Verbalisation. Im Laufe der Behandlung wird vor allem an der Bezie-hungsfähigkeit der Patientin mit Erfolg ge-arbeitet. Außerdem wird eine unterstüt-zende Pharmakotherapie mit Mirtazapin in niedriger Dosierung beschlossen: Im Vorfeld ist die Patientin sehr skeptisch gegenüber der Behandlung mit einem Psychopharma-kon, kann jedoch die entsprechende Bera-tung annehmen. Sie entscheidet sich an-schließend dafür, das Medikament über das Ende ihres stationären Aufenthalts hinaus eine Zeitlang weiter einzunehmen. Frau E. organisiert selbstständig die ambulante Fortsetzung ihrer psychotherapeutischen Behandlung. Bei der Entlassung nach zwei-wöchigem Klinikaufenthalt wiegt sie 41,3 kg (BMI 14,1 kg/m2); sie hofft, das neu erlern-te Essverhalten in Zukunft beibehalten zu können.





- 31 -

48 Die hier vorliegende Essstörung gilt als multifaktoriell bedingtes Geschehen.

Welche(r) der folgenden Einflüsse dürfte(n) bei dieser Patientin in der Vorge-schichte gemäß Fallbeschreibung am wenigsten zur Manifestation bzw. Auf-rechterhaltung der Krankheit beigetragen haben?

(A) genetische Faktoren

(B) pubertätsbedingte Hormonschübe

(C) soziokulturelle Vorgaben

(D) Störung der Konfliktverarbeitung

(E) suchterzeugende Fasteneuphorie

49 Die in der Vorgeschichte etwa zwei Jahre lang bei Frau E. auf ihren eigenen Wunsch angewandte Psychotherapieform ist grundsätzlich am ehesten durch welches der folgenden Merkmale gekennzeichnet?

(A) Beziehungsaufbau mithilfe einer offenen Selbstdarstellung des Therapeuten/der Therapeutin

(B) Förderung von Regression und Übertragung

(C) intensiver Blickkontakt zwischen Patient(in) und Therapeut(in)

(D) konsequente Strukturierung und Themenzentrierung

(E) niedrige Behandlungsfrequenz mit maximal einer 50-minütigen Sitzung pro Wo-che

50 Bei dem von Frau E. laut Selbstauskunft zeitweilig eingenommenen Hormonprä-parat handelte es sich am wahrscheinlichsten um ein

(A) Androgen wie Testosteron

(B) Estrogen wie Estradiol

(C) Glukokortikoid wie Prednisolon

(D) Mineralokortikoid wie Fludrocortison

(E) Schilddrüsenhormon wie Levothyroxin





- 32 -

51 Für den Ernährungszustand der Patientin während der im Fallbericht beschrie-benen Zeit (zwischen betriebsärztlicher Untersuchung und Klinikentlassung) gilt am ehesten welche der folgenden Aussagen?

(A) Alle im Verlauf der Fallbeschreibung aufgeführten BMI-Werte entsprechen (nach der ICD-10) der Definition einer Anorexia nervosa.

(B) Die anfängliche Gewichtsentwicklung ist verdächtig auf einen heimlichen Can-nabiskonsum durch die Patientin während der Zeit bis zur stationären Aufnahme.

(C) Bei der Aufnahmeuntersuchung der Patientin liegt ihr BMI noch um mindestens 1 kg/m2 über dem als Indikation zur stationären Anorexiebehandlung geltenden Bereich.

(D) Die Gewichtszunahme während des stationären Aufenthalts ist höher als übli-cherweise empfohlen.

(E) Die geschilderte Gewichtsentwicklung der Patientin spricht für eine passagere Störung im Sinne einer sog. Binge eating disorder.

52 Die aus dem Fallbericht ersichtliche Ausprägung welches der folgenden Merkma-le bei Frau E. ist am wenigsten typisch für ihre Essstörung?

(A) ihre Konzentration auf das Thema der Ernährung

(B) ihr Ehrgeiz und ihre Leistungsbereitschaft

(C) ihre Störung der Wahrnehmung des eigenen Körpers

(D) ihr verändertes Selbstwertgefühl

(E) ihre Behandlungsbereitschaft (Compliance)

53 Welche der folgenden zusätzlichen Störungen von Persönlichkeit bzw. Psyche lässt sich bei der stationären Aufnahme der Patientin am ehesten diagnostizie-ren?

(A) artifizielle Störung (Münchhausen-Syndrom)

(B) Depression

(C) dissoziale Persönlichkeitsstörung

(D) histrionische Persönlichkeitsstörung

(E) Somatisierungsstörung





- 33 -

54 Bei der körperlichen Aufnahmeuntersuchung der Patientin werden laut Fallbe-richt verschiedene Auffälligkeiten festgestellt.

Der zu welchem der folgenden Parameter erhobene Befund ist am wenigsten wahrscheinlich auf eine Essstörung zurückzuführen?

(A) arterieller Blutdruck

(B) Herzfrequenz

(C) Körpertemperatur

(D) Zustand der Augenunterlider

(E) Zustand der Ohrspeicheldrüsen

55 Welche der folgenden Zyklusstörungen liegt bei dieser Patientin aktuell am wahrscheinlichsten vor?

(A) Amenorrhö

(B) Hypermenorrhö

(C) Menorrhagie

(D) Ovulationsblutung

(E) Polymenorrhö

56 Eine erweiterte Labordiagnostik könnte bei Frau E. im Zusammenhang mit ihrer Essstörung vor Behandlungsbeginn weitere pathologische Befunde ergeben.

Am wenigsten zu erwarten wäre dabei ein/e

(A) abnormer Glukosetoleranztest

(B) erhöhte α-Amylase-Konzentration im Serum

(C) erniedrigte Chloridkonzentration im Serum

(D) erniedrigte FSH-Konzentration im Serum

(E) erniedrigte Kortisolkonzentration im Plasma





- 34 -

57 Eine stärkere Ausprägung der laborchemisch nachgewiesenen Elektrolytstörung würde bei Frau E. typischerweise am ehesten zu welcher/welchen der folgenden EKG-Veränderungen führen?

(A) atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie durch Präexzitation

(B) Extrasystolie, u.U. Kammertachykardie (Torsade de pointes)

(C) ST-Streckenhebung (bei normaler QT-Zeit)

(D) überhöhte (zeltförmige) T-Welle

(E) Verkürzung der QTc-Zeit

58 Welche der folgenden Diagnosen ist bezüglich des Skeletts der Patientin nach den im Fallbericht gemachten Angaben am ehesten zu stellen?

(A) Osteogenesis imperfecta

(B) Osteomalazie

(C) primäre (idiopathische) Osteopenie

(D) primäre manifeste Osteoporose

(E) sekundäre Osteoporose

59 Welche der folgenden neurologischen Erkrankungen bzw. Veränderungen wäre als Komplikation der hier vorliegenden Essstörung (bei unbehandeltem Verlauf) am ehesten zu erwarten?

(A) Adrenoleukodystrophie

(B) Normaldruckhydrozephalus

(C) (Pseudo-)Hirnatrophie mit Liquorraumerweiterung

(D) Kleine-Levin-Syndrom

(E) sog. CADASIL(-Syndrom)





- 35 -

60 Welche der folgenden Angaben ist für die Ernährungsrehabilitation in diesem Fall am ehesten gültig?

(A) Zu Behandlungsbeginn ist eine forcierte Gewichtssteigerung mit hochkalorischer Nahrung − wahlweise per Magensonde oder parenteral − vorrangig indiziert.

(B) In der Phase des Nahrungsaufbaus ist zur Vermeidung somatischer Komplikatio-nen (sog. Refeeding-Syndrom) eine streng magnesium- und phosphatarme Diät erforderlich.

(C) Eine qualitative Ernährungsberatung ist für diese Patientin aufgrund ihrer vorbe-stehenden psychischen Fixierung auf das Thema „Essen“ nicht empfehlenswert.

(D) Die Anzahl der täglichen Mahlzeiten ist von Behandlungsbeginn an der Patientin selbst zu überlassen, um ihrem Autonomiebestreben entgegenzukommen.

(E) Ein schriftlich festgelegter „Behandlungsvertrag“ mit der Patientin über die Zie-le und Toleranzgrenzen ihrer Gewichtsentwicklung gehört zu den therapeuti-schen Optionen.

61 Welcher der folgenden Psychotherapieformen lässt sich die bei Frau E. stationär durchgeführte, im Fallbericht geschilderte psychotherapeutische Behandlung am ehesten zuordnen?

(A) Gestalttherapie (nach Perls)

(B) katathymes Bilderleben (katathym-imaginative Psychotherapie)

(C) Psychodrama (nach Moreno)

(D) psychodynamische (tiefenpsychologisch fundierte) Therapie

(E) systematische Desensibilisierung





- 36 -

62 Zur Behandlung der bei Frau E. bestehenden Hautveränderungen (siehe Abbil-dung Nr. 1 der Bildbeilage) kommen − neben den von der Patientin abgelehnten Glukokortikoiden − in der Klinik verschiedenartige Maßnahmen in Betracht.

Hierzu gehört am wenigsten eine

(A) externe Anwendung von Tacrolimus

(B) externe Anwendung von Triclosan

(C) Anwendung von Badeöl mit Polidocanol

(D) orale Gabe von Isotretinoin

(E) Phototherapie

63 Welche der folgenden Angaben zur Prognose der Essstörung trifft für den vorlie-genden Fall am ehesten zu?

(A) Der ungewöhnlich frühe Erkrankungsbeginn bei Frau E. ist als prognostisch güns-tiger Faktor zu werten.

(B) Aufgrund der reaktiven Krankheitsentstehung in einer gestörten Familie ist eine vollständige Heilung in diesem Fall nahezu sicher zu erwarten.

(C) Aufgrund der beschriebenen Krankheitsdauer ist eine komplette Remission bei Frau E. mittlerweile nahezu ausgeschlossen.

(D) Mit der Möglichkeit eines Syndromwandels zu anderen Störungen von Psyche bzw. Verhalten muss gerechnet werden.

(E) Aufgrund des Fehlens einer primär somatischen Krankheitsursache ist das Risiko eines tödlichen Verlaufs insgesamt sehr gering (unter 1 %).





- 37 -





- 38 -

Fallstudie Nr. II Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 64 bis 78. Das 3 Wochen alte Neugeborene Max wird in einer orthopädischen Klinik vorgestellt. Max strampelt asymmetrisch, das linke Bein wird weniger bewegt als das rechte.

Schwangerschaftsanamnese Max wurde nach einer Risikoschwanger-schaft mit Blasensprung in der 29. SSW und Erhaltung der Schwangerschaft bis zur 35. SSW bei Beckenendlage durch Sectio gebo-ren. Eine anschließende Intensivtherapie war bis zur 3. Lebenswoche notwendig.

Familienanamnese Max hat einen 4-jährigen Bruder mit idio-pathischer, angeborener Klumpfußdeformi-tät rechts, die mittels peritalarer Arthroly-se erfolgreich behandelt wurde; keine Ent-wicklungsverzögerung, keine Hüftreifungs-störungen. Bei einer Schwester der Mutter ist ein „Hüftleiden“ bekannt.

Untersuchungsbefund Bei der klinischen Untersuchung von Max fallen am linken Hüftgelenk die bereits er-wähnte Bewegungseinschränkung sowie weitere klinische Zeichen einer möglichen Hüftgelenkdysplasie auf. Es besteht eine Instabilität des Gelenks. Hüftgelenkbeweglichkeit: Extension/Flexion re., li.: 0°/10°/150°, 0°/10°/100°; Abduktion/Adduktion re., li.: 70°/0°/40°, 20°/0°/20° in Hüftstreckung; Abduktion rechts 80°, links 40° in Hüftbeu-gung; Außenrotation/Innenrotation re., li.: 90°/0°/80°, 40°/0°/20°. Aufgrund der klinischen Untersuchung er-gibt sich der Verdacht auf eine Hüftgelenk-luxation links.

Diagnostik Bei Max wird zunächst eine Hüftgelenkso-nographie durchgeführt. Diese ergibt rechtsseitig einen altersentsprechenden Befund (Typ I b nach Graf), linksseitig eine ausgeprägte Hüftgelenkdysplasie mit Luxa-tion des proximalen Femur (Typ IV nach Graf, siehe Abbildung Nr. 6 der Bildbeila-ge). Eine Röntgen-Beckenübersichtsaufnahme in der 8. Lebenswoche erbringt den Nachweis einer Pfannendysplasie und einer komplet-

ten Hüftgelenkluxation links, rechtsseitig einen altersentsprechenden Befund (siehe Abbildung Nr. 7 der Bildbeilage).

Therapie Wegen des pathologischen Hüftbefundes links erfolgt bei Max ab der 3. Lebenswoche zunächst eine Therapie mittels einer Hüft-beuge- u. Abduktionsschiene (Tübinger Schiene) für 8 Wochen. Trotz konsequenten Tragens der Schiene zeigt sich bei regelmä-ßigen sonographischen Kontrollen (alle 4 Wochen) nur eine geringe Befundverbesse-rung, sodass die Indikation zur stationären Extensionstherapie gestellt wird. Die Extensionstherapie wird für 6 Wochen durchgeführt (4 Wochen Längsextension und 2 Wochen Hüftbeuge- u. Abduktionsex-tension). Nach erneuter Röntgen-Becken-übersichtsaufnahme in Extension zeigt sich zunächst eine relativ gute Einstellung des proximalen Femur zur Y-Fuge. Bei der weiteren Diagnostik des linken Hüftgelenks von Max ergibt sich jedoch ein Repositionshindernis mit Verhinderung der geschlossenen Hüftgelenkreposition, sodass eine offene Reposition erfolgt. Nachfolgend wird das reponierte Gelenk unter regelmä-ßiger klinischer und radiologischer Kontrolle zunächst im Becken-Bein-Gips fixiert. Im weiteren Verlauf wird für 3 Monate eine Fettweis-Schiene angelegt. Die Röntgenkontrolle nach der Schienenbe-handlung zeigt bei Max wiederum eine Hüftgelenkluxation links, sodass eine er-neute offene Reposition erfolgt. Das repo-nierte Gelenk wird jetzt mit Kirschner-Draht fixiert und im Becken-Bein-Gips für insgesamt 12 Wochen ruhig gestellt. Die abermalige Röntgenkontrolle nach Gipsab-nahme zeigt nun eine gute Hüftkopfeinstel-lung bei Pfannendysplasie und Reifungs-defizit des Hüftkopfes. Bis auf die Hüftgelenkdysplasie zeigt der Säugling eine altersentsprechende Entwick-lung. Nach der Retentionsbehandlung wer-den zur Muskelkräftigung und Bewegungs-verbesserung physiotherapeutische Maß-nahmen durchgeführt. Nach weiteren 3 Monaten zeigt sich bei Max radiologisch wieder eine geringe Hüftge-lenkluxation mit Pfannendysplasie. Es wird





- 39 -

die Indikation zu einem erneuten operati-ven Eingriff gestellt (siehe Abbildungen Nr. 8 und Nr. 9 der Bildbeilage). Nach 12-wöchiger postoperativer Becken-Bein-Gipstherapie zeigt die Röntgenverlaufskon-trolle eine reguläre Hüftkopfeinstellung. Im Anschluss wird bei Max die Versorgung mit einer Hüftabduktionsschiene bis zu seinem Laufbeginn durchgeführt. Zur Befundobjek-tivierung wird ca. 3 Monate nach dem Ein-griff eine MRT-Untersuchung beider Hüftge-lenke durchgeführt. Hierbei zeigt sich rechtsseitig ein altersentsprechender Be-

fund, linksseitig eine gute Pfannenüberda-chung des Hüftkopfes mit regulärer Einstel-lung zur Y-Fuge. Es werden weiterhin regelmäßig Kranken-gymnastik und Gehschulung durchgeführt. Freies Gehen ist erst mit 19 Monaten mög-lich. Die vierteljährlichen klinischen und radiologischen Kontrollen zeigen bisher eine gute Hüftgelenkbeweglichkeit links.

Bis zum Wachstumsabschluss sollten bei Max jährliche klinische Verlaufskontrollen durchgeführt werden.





- 40 -

64 Bei der Untersuchung von Max fanden sich für eine Hüftgelenkdysplasie typische klinische Früherkennungszeichen.

Welche der folgenden möglichen Auffälligkeiten gehört am wenigsten zu diesen Zeichen?

(A) Abduktionskontraktur links

(B) Abspreizhemmung links

(C) Asymmetrie der Oberschenkel- und Gesäßfalten

(D) Bewegungseinschränkung

(E) Oberschenkelverkürzung links

65 Zur Instabilitätsuntersuchung der Hüftgelenke Neugeborener gehörte − vor Ein-führung des Screenings mittels Bildgebung − die vorsichtige Prüfung des soge-nannten „Ortolani-Zeichens“ durch einen erfahrenen Arzt.

Welche der folgenden Aussagen zu diesem Zeichen trifft am ehesten zu?

(A) Es handelt sich dabei um ein Ausrenkgeräusch.

(B) Es tritt immer beidseitig auf.

(C) Es ist bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres nachweisbar.

(D) Es sollte während der Therapie der Hüftdysplasie täglich überprüft werden.

(E) Es handelt sich um ein Einschnappphänomen.





- 41 -

66 Das Risiko der Entwicklung einer ausgeprägten Hüftgelenkdysplasie bzw. Hüftge-lenkluxation im Neugeborenenalter ist bei Vorliegen bestimmter anamnestischer und klinischer Faktoren erhöht. Beim Auftreten dieser Risikomerkmale sollte möglichst frühzeitig eine Hüftsonographie veranlasst werden.

Bei Max resultierte die Indikation zur Hüftgelenksonographie vor allem aus den klinischen Untersuchungsergebnissen.

Welcher der folgenden gegebenen bzw. möglichen Befunde aus Anamnese und klinischer Untersuchung gehört am wenigsten zu diesen Risikofaktoren, bei de-nen die Durchführung einer möglichst frühzeitigen Hüftsonographie indiziert ist?

(A) Geburt aus Beckenendlage

(B) Hüftgelenkdysplasien in der Familie

(C) Instabilität des Hüftgelenks

(D) Stellungsanomalien bzw. Fehlbildungen, insbesondere der Füße

(E) Zugehörigkeit zu sog. „Luxationsnestern” (geographische Häufung)

67 Bei Max wurde eine Sonographie des Hüftgelenks durchgeführt.

Welche der folgenden Aussagen zur Sonographie des Hüftgelenks trifft generell am wenigsten zu?

(A) Sie ist früher aussagekräftig als die Röntgenuntersuchung.

(B) Es tritt keine Belastung mit ionisierender Strahlung für den Patienten auf.

(C) Es besteht die Möglichkeit der dynamischen Untersuchung.

(D) Sie ist als Screeninguntersuchung verwendbar.

(E) Sie ist zur Verlaufskontrolle bis in das Schulalter geeignet.





- 42 -

68 Mithilfe der sonographischen Untersuchung können verschiedene anatomische Strukturen des Hüftgelenkes dargestellt werden.

Auf der Abbildung Nr. 6 der Bildbeilage ist der sonographische Befund der linken Hüfte von Max abgebildet.

Welche der folgenden Strukturen ist bei dieser Untersuchung am wenigsten zu bewerten?

(A) Hüftgelenkpfanne

(B) Labrum acetabuli mit knorpeligem Pfannendach

(C) lateraler Anteil des Os ilium mit knöchernem Pfannenerker

(D) Position des Hüftgelenkkopfes

(E) Trabekelstruktur des Hüftkopfkernes

69 Die sonographische Klassifikation der Hüftgelenkdysplasie nach Graf beruht ne-ben der qualitativen Beschreibung des Hüftgelenkes auch auf der Vermessung bestimmter Strukturen des Hüftgelenkes.

Mithilfe welcher der folgenden Größen können die zu beurteilenden Strukturen am ehesten quantifiziert werden?

(A) Azetabulum-Winkel (AC-Winkel)

(B) Femurkopfdurchmesser

(C) Knochen- und Knorpelwinkel (α und β)

(D) Schenkelhalswinkel (CCD-Winkel)

(E) transversaler und sagittaler Pfanneneingangswinkel





- 43 -

70 Die primäre konservative Therapie des pathologischen Hüftbefundes erfolgte bei Max ab der 3. Lebenswoche mittels einer Hüftbeuge- und Abduktionsschiene (Tübinger Schiene).

Welche der folgenden Aussagen zur Therapie der Hüftgelenkdysplasie/-luxation trifft am wenigsten zu?

(A) Bei stark kontrakten luxierten Hüftgelenken wird zunächst eine Extensionsbe-handlung angewandt.

(B) Die Behandlungsdauer ist umso kürzer, je früher mit der konservativen Therapie begonnen wird.

(C) Die Reposition des Hüftkopfes kann mithilfe von Bandagen vorgenommen wer-den.

(D) Eine funktionelle Abspreizbehandlung mittels Spreizhose, die Strampelbewegun-gen zulässt, sollte so früh wie möglich beginnen.

(E) Eine Retentionsbehandlung ist nur nach offener Reposition angezeigt.

71 Bei der weiteren Diagnostik wurde bei Max ein Repositionshindernis in der Ge-lenkpfanne festgestellt, sodass die Indikation zur offenen Reposition gegeben war.

Welches der folgenden bildgebenden Verfahren ist für diese Untersuchung am besten geeignet?

(A) Arthrographie

(B) CT

(C) Röntgenaufnahme der Hüfte

(D) Sonographie

(E) Szintigraphie





- 44 -

72 Nachdem bei Max auch die wiederholte offene Reposition nicht zum erwünsch-ten Erfolg geführt hatte, entschlossen sich die behandelnden Ärzte zu einem weiteren operativen Eingriff.

Die Röntgenübersichtsaufnahmen des Beckens (siehe Abbildungen Nr. 8 und Nr. 9 der Bildbeilage) zeigen den prä- bzw. postoperativen Zustand des linken Hüftgelenkes von Max.

Um welche der folgenden operativen Techniken handelt es sich bei der ange-wandten Methode am ehesten?

(A) Beckendreifachosteotomie (nach Tönnis)

(B) Beckenosteotomie (nach Salter)

(C) Epiphysiodese

(D) erneute offene Reposition

(E) intertrochantäre Varisationsosteotomie

73 Die behandelnden Ärzte werden von Max’ Eltern nach möglichen Komplikationen der Therapie gefragt.

Welche der folgenden Komplikationen kommt auch nach korrekt behandelter Hüftgelenkluxation am häufigsten vor?

(A) Adduktionskontraktur

(B) Beinverlängerung

(C) Hüftkopfepiphysenlösung

(D) Hüftkopfnekrose

(E) Läsion des N. ilioinguinalis





- 45 -

74 Aus der Familienanamnese von Max ist zu erfahren, dass sein Bruder Moritz bei seiner Geburt an einer idiopathischen Klumpfußdeformität litt. Da er in der glei-chen orthopädischen Klinik wie Max betreut wurde, konnte in seine Patientenak-te Einsicht genommen werden.

Bei der Untersuchung des Neugeborenen Moritz wurden die typischen Symptome eines Klumpfußes erhoben (siehe Abbildung Nr. 10 der Bildbeilage).

Welche der folgenden Komponenten gehört am wenigsten zu dieser komplexen Fußdeformität?

(A) adductus

(B) equinus

(C) excavatus

(D) pronatus

(E) varus





- 46 -

75 Welche der folgenden einem seitlichen Röntgenbild des kindlichen Fußes nach-gezeichneten Abbildungen trifft am ehesten auf den bei Moritz diagnostizierten Befund eines kongenitalen Klumpfußes zu?

(A) 1

(B) 2

(C) 3

(D) 4

(E) 5

76 Welcher der folgenden Muskeln spielt in der Pathogenese des kongenitalen Klumpfußes die entscheidende Rolle („Klumpfußmuskel“)?

(A) M. fibularis brevis

(B) M. flexor digitorum longus

(C) M. flexor hallucis longus

(D) M. tibialis posterior

(E) M. plantaris





- 47 -

77 Bei Moritz wurde zunächst eine Redressionsbehandlung des rechten Fußes im Gips und anschließend in einer dorsalen Schiene durchgeführt.

Wann sollte diese Therapie am besten eingeleitet werden?

(A) am Tag der Geburt, weil dann die Redressionsbehandlung schonender gelingt

(B) nach der Entlassung aus der geburtshilflichen Abteilung, damit die Mutter bei der Behandlung anwesend sein kann

(C) im Alter von 3 Monaten, weil dann die Gipsverbände besser toleriert werden

(D) im Alter von 6 Monaten, wenn die Säuglinge anfangen zu sitzen und somit besser gegipst werden können

(E) bei Gehbeginn, um ein Spitzfußrezidiv zu vermeiden

78 Sowohl die kongenitale Hüftgelenkdysplasie von Max als auch die kongenitale Klumpfußdeformität seines Bruders werden multifaktoriell vererbt.

Welche der folgenden Aussagen zu diesem Vererbungsmechanismus trifft am ehesten zu?

(A) Äußere Faktoren haben keinen Einfluss auf den Schweregrad der Ausprägung multifaktoriell bedingter Merkmale.

(B) Bei multifaktoriellen Krankheiten mit geschlechtsabhängigem Schwellenwertef-fekt ist das Wiederholungsrisiko höher, wenn es sich beim Indexfall um einen Patienten des seltener betroffenen Geschlechts handelt.

(C) Das Wiederholungsrisiko ist unabhängig von der familiären Häufung der Erkran-kung.

(D) Für multifaktoriell verursachte Erkrankungen kann im Rahmen einer genetischen Beratung das Wiederholungsrisiko nach den Mendelschen Regeln berechnet wer-den.

(E) Multifaktoriell vererbte Krankheiten sind insgesamt seltener als monogen verur-sachte Erkrankungen.





- 48 -

Fallstudie Nr. III Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 79 bis 93. Die 55-jährige Frau S. B. wird wegen zu-nehmender Müdigkeit und insbesondere muskulärer Schwäche in eine Klinik einge-wiesen. Die Patientin klagt über ständige Übelkeit, die bisher regelmäßige Verdauung sei in eine Obstipation übergegangen. Außerdem habe sie in den letzten 2 Mona-ten ca. 5 kg an Körpergewicht ungewollt verloren.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Patientin in leicht reduziertem Allgemein-zustand, Körpergröße 165 cm, Körperge-wicht 60 kg (BMI 22 kg/m2), Blutdruck 125/80 mmHg, Puls 78/min, regelmäßig. Kein Ikterus der Haut, kein Sklerenikterus, keine Leberhautzeichen. Thorax unauffäl-lig, Herztöne rein und regelmäßig, keine Herzgeräusche, Lunge perkutorisch und auskultatorisch frei. Abdomen weich, Le-berunterrand in der MCL 14 cm unterhalb des Rippenbogens tastbar, Leberoberfläche glatt, kein Aszites. Lebhafte Darmgeräu-sche auskultierbar. Nierenlager beidseits frei. Keine peripheren Ödeme.

Aus der Anamnese ist eine Hepatitis B be-kannt, die bei der Patientin vor ca. 10 Jahren auftrat und als ausgeheilt gilt.

Labordiagnostik

Leukozyten 6 860/µL Thrombozyten 291/nL Hb 100 g/L Hkt 0,29 MCV 61 fL MCH 20 pg MCHC 340 g/L Thromboplastinzeit 91 % INR 1,20 (hier Ref.-Wert 0,90-1,10) AP 231 U/L AST 386 U/L ALT 237 U/L γ-GT 499 U/L LDH 1 179 U/L CRP 31 mg/L Bilirubin gesamt 1,4 mg/dL Protein gesamt 63 g/L Glukose 108 mg/dL Kreatinin 0,5 mg/dL CEA 1,5 µg/L

CA 19-9 20 U/mL (Ref.-Wert < 35 U/mL) AFP 5,4 U/mL (Ref.-Wert < 7,0 U/mL) NSE 18 ng/mL (Ref.-Wert < 20 ng/mL) Kalzitonin 2 ng/L

Es fällt eine deutliche Erhöhung der Trans-aminasen und Cholestaseparameter auf, außerdem besteht eine mikrozytäre, hypo-chrome Anämie. In der Hepatitis-Serologie wird eine ausgeheilte Hepatitis-B-Erkran-kung diagnostiziert.

Die Röntgenaufnahmen des Thorax und das abgeleitete EKG sind ohne pathologischen Befund.

Bei der Patientin wird anschließend eine abdominelle Sonographie durchgeführt.

Sie zeigt im rechten Leberlappen eine in-homogene, echoreiche, gut abgrenzbare Raumforderung der Größe 11 × 8 cm, im restlichen Lebergewebe findet sich ein ho-mogenes Echomuster ohne weitere fokale Läsionen.

In der Computertomographie des Abdomens zeigt sich, wie in Abbildung Nr. 4 der Bild-beilage zu sehen, eine große Raumforde-rung im rechten Leberlappen. Differenzial-diagnostisch wird zunächst ein primär ma-ligner Lebertumor bzw. eine große Leber-metastase angenommen. Weitere Tumoren oder vergrößerte Lymphknoten finden sich im Abdomen nicht.

Weder in der Gastroskopie noch in der Ko-loskopie sind tumorsuspekte Veränderungen zu sehen. Auch die Mammographie zeigt keinen malignomverdächtigen Befund.

Eine Skelettszintigraphie kann eine knö-cherne Metastasierung ausschließen.

Da in Anbetracht der Größe des Tumors bei der Patientin eine Chemotherapie vorgese-hen ist, erfolgt zunächst eine computer-tomographisch gesteuerte Leberpunktion mit histologischer Untersuchung der ge-wonnenen Gewebeprobe. Das histologische Ergebnis lautet: mittelgradig differenzier-tes Adenokarzinom. Die immunhistochemi-sche Untersuchung zeigt ein positives Er-gebnis für Zytokeratin 7/19. Eine Metastase





- 49 -

eines kolorektalen Karzinoms kann somit ausgeschlossen werden.

Es wird die Diagnose eines intrahepatischen cholangiozellulären Karzinoms (CCC) ge-stellt.

Bei Frau B. wird nun als therapeutische Erstmaßnahme eine zweimalige Chemo-embolisation des Tumors durchgeführt.

Im Anschluss an diese Maßnahme erfolgt ca. 6 Wochen später nun doch der operative Eingriff als erweiterte rechtsseitige Hemi-hepatektomie. Zusätzlich werden die extra-hepatischen Gallenwege reseziert und eine Hepatikojejunostomie, mit nach Roux aus-geschalteter Y-Schlinge, angelegt.

Die Patientin übersteht diesen Eingriff nach intensivmedizinischer Behandlung gut, es kommt zu einer unkomplizierten Funktions-aufnahme der Restleber.

12 Tage postoperativ entwickelt Frau B. Fieber, dessen Ursache durch eine erneute Computertomographie des Abdomens abge-klärt werden kann. Diese relativ häufig auf-tretende Komplikation kann durch eine in-terventionelle Maßnahme behandelt und beherrscht werden.

Die Patientin wird 4 Wochen nach der Ope-ration aus der Klinik entlassen.

2 Monate später kommt es zu einer 6 Tage anhaltenden Fieberepisode mit Temperatu-ren bis 39 °C und intermittierenden Schüt-telfrösten. Bei den Laborwerten ist ein An-stieg des Serum-Bilirubins auf 8,7 mg/dL, der γ-GT auf 1 000 U/L und der alkalischen Phosphatase (AP) auf 400 U/L auffällig. Das CRP liegt bei 105 mg/L.

Es wird die Diagnose einer bakteriellen Cholangitis gestellt und die Patientin wird konservativ mit Mezlocillin und Metronida-zol behandelt. Unter dieser Therapie kommt es zu einer sukzessiven Normalisie-rung der Leberwerte. Als Dauermedikation erhält Frau B. Levofloxacin und Chenodes-oxycholsäure.

Eine Kontroll-Computertomographie ein halbes Jahr nach der Operation zeigt bei der Patientin kein Lokalrezidiv und keine Metastasierung.

Es besteht eine gute Leberfunktion, die Werte der γ-GT (400 U/L) und der alkali-schen Phosphatase (250 U/L) sind noch er-höht, die Serum-Bilirubinwerte sowie die Entzündungsparameter liegen im Normbe-reich.





- 50 -

79 In der Hepatitis-Serologie wurden die nachfolgenden Tests durchgeführt, dabei wurde bei Frau B. eine ausgeheilte Hepatitis-B-Erkrankung diagnostiziert.

Welches der folgenden Testergebnisse spricht am ehesten für eine ausgeheilte Hepatitis-B-Infektion?

(A) Anti-HBc-IgM positiv

(B) Anti-HBs positiv

(C) Hbe-Ag positiv

(D) HBs-Ag positiv

(E) HBV-DNA positiv

80 Welcher der folgenden Faktoren spielt in der Ätiologie des bei Frau B. diagnosti-zierten Karzinoms generell am ehesten eine entscheidende Rolle?

(A) alkoholtoxische Leberzirrhose

(B) Autoimmunhepatitis

(C) Einnahme von Kontrazeptiva

(D) Exposition gegenüber Vinylchlorid

(E) primär sklerosierende Cholangitis

81 Bei der sonographischen Untersuchung der Patientin zeigte sich im rechten Le-berlappen eine inhomogene, echoreiche, gut abgrenzbare Raumforderung.

Differenzialdiagnostisch sind bei dieser Raumforderung sowohl maligne als auch benigne Lebertumoren in Erwägung zu ziehen.

Bei welchem der folgenden zusätzlichen Befunde ist die Verdachtsdiagnose eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) am ehesten zu stellen?

(A) chronische Hepatitis-A-Infektion

(B) Colitis ulcerosa

(C) Leberzirrhose

(D) multifokales Auftreten von Lebertumoren

(E) portale Hypertension





- 51 -

Bei Frau B. liegen alle bei ihr labordiagnostisch bestimmten Tumormarker im Referenzbereich.

Sowohl bei Verdacht auf das cholangiozelluläre Karzinom als auch auf das hepa-tozelluläre Karzinom kann eine deutliche Tumormarkererhöhung die Vermu-tungsdiagnose erhärten.

Ordnen Sie den primären Leberkarzinomen der Liste 1 den hierfür jeweils am ehesten typischen Tumormarker aus Liste 2 zu!

Liste 1

82 cholangiozelluläres Karzinom

83 hepatozelluläres Karzinom

Liste 2

(A) AFP

(B) CA 15-3

(C) CA 19-9

(D) Kalzitonin

(E) NSE

84 Auch die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist in der Differenzialdiagnostik pri-märer Leberkarzinome zu beachten, da sie in Ausbreitung und Größe einem Le-bermalignom ähnlich sein kann.

Welche der folgenden Aussagen zur FNH trifft am ehesten zu?

(A) Bei Vorliegen einer FNH ist immer eine Operationsindikation gegeben.

(B) Die FNH gilt als Präkanzerose des hepatozellulären Karzinoms.

(C) Die FNH neigt zu Blutungskomplikationen.

(D) Es besteht eine Koinzidenz mit dem cholangiozellulären Karzinom.

(E) In der KM-Sonographie zeigt sich ein typisches Kontrastverhalten mit „zentraler Narbe“ und radiärer Anordnung der Gefäße („Radspeichenmuster“).





- 52 -

85 Wie die FNH gehört auch das Leberzelladenom zu den benignen Lebertumoren, die in der Differenzialdiagnostik primärer Leberzellkarzinome zu berücksichtigen sind.

Welche der folgenden Aussagen über das Leberzelladenom trifft am wenigsten zu?

(A) Das Leberzelladenom ist relativ selten, Frauen sind häufiger betroffen als Män-ner.

(B) Das Leberzelladenom neigt zur Ruptur.

(C) Die Entstehung von Leberzelladenomen ist mit der Einnahme von Kontrazeptiva assoziiert.

(D) Die Sonographie hat eine geringe diagnostische Spezifität, die Adenome impo-nieren meist isodens.

(E) Im Kontrastmittel-CT ist ein typisches „Irisblendenphänomen“ nachweisbar.

86 Bei Frau B. wurde zunächst eine zweimalige transarterielle Chemoembolisation (TACE) des Lebertumors vorgenommen.

Was wird durch die Chemoembolisation des Tumors in dem vorliegenden Fall am ehesten erreicht?

(A) Verzicht auf den Einsatz eines Zytostatikums, weil die eingesetzte okkludieren-de Substanz (öliges Kontrastmittel) auch die gewünschte chemotherapeutische Wirkung zeigt.

(B) Verhinderung einer Metastasierung des Tumors

(C) Verkleinerung des Tumors

(D) Vermeidung einer drohenden intratumorösen Blutung

(E) vollständige Beseitigung des Tumors





- 53 -

87 Nach Abwägen der Risiken wird bei Frau B. doch eine chirurgische Therapie des cholangiozellulären Karzinoms geplant, die letztlich eine erweiterte Hemihepat-ektomie rechts erfordert.

Um im Rahmen dieser Operation den intraoperativen Blutverlust während der Leberparenchymdurchtrennung zu minimieren, wird bei Frau B. das sogenannte Pringle-Manöver angewendet.

Welche der folgenden Strukturen wird dabei am ehesten mithilfe eines Tourni-quets abgeklemmt?

(A) A. cystica

(B) A. mesenterica superior

(C) Lig. hepatoduodenale

(D) Truncus coeliacus

(E) V. hepatica communis

88 Neben der erweiterten Hemihepatektomie rechts werden bei der Patientin die extrahepatischen Gallengänge reseziert und eine biliodigestive Anastomose durchgeführt.

Die Ableitung der Galle erfolgt jetzt über eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge direkt:

(A) in den Magen

(B) in das Duodenum

(C) in das Jejunum

(D) in das Ileum

(E) in das rechtsseitige Kolon





- 54 -

89 Bei der bei Frau B. durchgeführten erweiterten rechtsseitigen Hemihepatekto-mie verbleiben nur Lebersegment II und III, d.h. 75-80 % der Leber wurden ent-fernt.

Welcher der unten genannten Faktoren ist am ehesten Voraussetzung für den langfristigen Erhalt der Syntheseleistung der Leber?

(A) biliodigestive Anastomose

(B) hoher postoperativer Pfortaderdruck

(C) intraoperativer Blutverlust unter 1 000 mL

(D) kurze Operationszeit

(E) zirrhosefreie Restleber

90 Welcher der nachfolgenden klinisch-chemischen Parameter ist zur kurzfristigen Beurteilung der hepatischen Syntheseleistung in der frühen postoperativen Pha-se bei Frau B. am besten geeignet?

(A) Aktivität von AST und γ−GT im Serum

(B) α-Fetoproteinkonzentration im Serum

(C) Harnstoffkonzentration im Serum

(D) Thromboplastinzeit (Quick-Test)

(E) Transferrinkonzentration im Serum





- 55 -

91 Postoperativ kommt es bei Frau B. bei zunächst guter Leberfunktion zu einem Anstieg der Körpertemperatur, dessen Ursache durch eine erneute KM-Computertomographie des Abdomens gefunden wird.

Die Abbildung Nr. 5 der Bildbeilage zeigt den CT-Befund einer anderen Patien-tin, bei der diese Komplikation nach einer Leberteilresektion ebenso auftrat.

Welche der folgenden Diagnosen lässt sich anhand der Abbildung am ehesten stellen?

(A) Biliom

(B) infizierter Pleuraerguss

(C) Leberabszess

(D) subkapsuläres Leberhämatom

(E) subphrenischer Abszess

92 Die Patientin Frau B. wird ca. 2 Monate nach ihrer Entlassung aus der Klinik mit dem Verdacht auf eine Cholangitis erneut stationär aufgenommen.

Was ist die wahrscheinlichste Ursache dieser Cholangitis?

(A) die Bildung intrahepatischer Gallengangssteine

(B) eine eingeschränkte Galleproduktion

(C) eine Galleabflussstörung über die biliodigestive Anastomose

(D) eine unzureichende Leberfunktion

(E) ein intrahepatischer Abszess





- 56 -

93 Die Patientin erhält nach erfolgreicher konservativer Behandlung der Cholangitis die Präparate Levofloxacin und Chenodesoxycholsäure als Dauermedikation ver-ordnet.

Wie wirkt Chenodesoxycholsäure am ehesten?

(A) Es fördert die Durchblutung der Leber.

(B) Es führt zu einer Dilatation der Gallengänge.

(C) Es verändert die Lithogenität der Gallensäuren.

(D) Es verstärkt die Peristaltik der biliodigestiven Anastomose.

(E) Es wirkt desinfizierend in den Gallengängen.





- 57 -





- 58 -

Fallstudie Nr. IV Die nachfolgende Fallbeschreibung gehört zu den Aufgaben 94 bis 107. Herr Wilhelm F., ein 71-jähriger Rentner, erleidet abends auf einem Parkplatz einen Schwächeanfall mit massiver Atemnot. Beim Eintreffen des Notarztes ist der Pati-ent bewusstseinsgetrübt. Die Sauerstoffsät-tigung wird pulsoxymetrisch mit 80 % ge-messen. Der Notarzt verabreicht Nitrogly-zerin-Spray und erwägt, ob die Indikation zur Nachlastsenkung besteht. Aufgrund der erhobenen Befunde hält er die Indikation zur Nachlastsenkung für nicht gegeben. Er leitet eine CPAP-Maskenbeatmung ein und verbringt den Patienten auf die Intensivsta-tion des städtischen Krankenhauses.

Aufnahmebefund (auszugsweise)

Patient in reduziertem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (180 cm, 96 kg), unkonzentriert, inzwischen be-wusstseinsklar, voll orientiert. Ruhedys-pnoe, Lippenzyanose, Blässe der Haut, kalt-schweißig. Lunge: gedämpfter Klopfschall, Vesikuläratmung, links abgeschwächtes Atemgeräusch, grobblasige Rasselgeräu-sche, keine Bronchospastik. Herzfunktion: Tachykardie (104/min) mit Extrasystolen und Bigeminus. Blutdruck 180/100 mmHg. Abdomen gebläht, kein Druckschmerz, kei-ne pathologischen Resistenzen, Darmgeräu-sche unauffällig, Nierenlager frei. Leber und Milz nicht vergrößert tastbar. Geringe Unterschenkelödeme beidseits. Keine Auf-fälligkeiten am Skelettsystem erkennbar. Leichtgradig gesteigerte Achillessehnen- und Patellarsehnenreflexe links, keine Sen-sibilitätsstörungen.

Allgemeine Anamnese

Als Jugendlicher Tonsillektomie und Ap-pendektomie. Mit 50 Jahren Operation des linken Mittelohres wegen Entzündung. Dia-betes mellitus seit 15 Jahren, ebenso lang ist eine Neigung zu hohem Blutdruck be-kannt. Nichtraucher seit 10 Jahren. Vor 9 Jahren thorakale Engegefühle im Sinne von Angina-pectoris-Beschwerden, die zu einer Koronarangiographie führten. Dabei wurde eine Dilatation des Ramus marginalis sinis-ter durchgeführt. Danach weiterhin Angina

pectoris, sodass vor 8 Jahren eine neuerli-che Koronarangiographie erfolgte, die An-lass gab, eine Bypassoperation durchzu-führen mit IMA-Bypass auf RIVA, Venenby-pässe auf Ramus marginalis sinister, Ramus posterolateralis sinister und Ramus postero-lateralis dexter. Seitdem trat keine eindeu-tige Angina pectoris mehr auf. Im Übrigen wurde eine Kniegelenkendoprothese rechts implantiert (vor 3 Jahren) bei Gonarthrosen beidseits. Vier Wochen nach dieser Opera-tion kam es bei intermittierendem Vorhof-flimmern und Hypertonie zu einem ischämi-schen Insult. Nachfolgend wurde eine Anti-koagulation mit Phenprocoumon durchge-führt. Nachdem mehrere Langzeit-EKGs unauffällig gewesen waren, wurde die Anti-koagulation nach insgesamt 2-jähriger Dau-er beendet.

Als jetzige Medikation werden von Herrn F. Acetylsalicylsäure, Simvastatin und Ra-mipril angegeben.

Herr F. wird initial auf der Intensivstation für 24 h mit PEEP beatmet. In dieser Phase fällt die Herzfrequenz kurzfristig auf 35/min, sodass intermittierend ein passage-rer transvenöser Schrittmacher zum Einsatz kommt. Nach massiver diuretischer Thera-pie gelingt eine verhältnismäßig rasche Re-kompensation, gleichzeitig geht die Brady-kardie in eine Tachykardie über. Die Dyspnoe bessert sich.

Labor (bei Aufnahme am Abend, auszugs-weise)

Natrium 132 mmol/L Kalium 7,6 mmol/L Kreatinin 2,5 mg/dL Harnsäure 8,5 mg/dL CK-MB 50 U/L Troponin T 0,3 µg/L D-Dimere 1,1 mg/L Glukose 406 mg/dL Hb 170 g/L Hkt 0,50 Leukozyten 17 000/µL Thrombozyten 261/nL CRP 3 mg/L





- 59 -

Weitere Laborwerte (nüchtern am folgen-den Morgen, auszugsweise)

Triglyzeride 431 mg/dL Cholesterin 239 mg/dL HDL-Cholesterin 37 mg/dL LDL-Cholesterin 116 mg/dL TSH 1,6 mU/L HbA1c 8,3 % Kalium 5,8 mmol/L Hb 155 g/L Hkt 0,45 Leukozyten 10 900/µL ALT 62 U/L γ-GT 203 U/L Alkalische Phosphatase 110 U/L Bilirubin gesamt 0,9 mg/dL

Laborwerte an Tag 5 (auszugsweise)

Natrium 138 mmol/L Kalium 3,5 mmol/L Kalzium gesamt 2,6 mmol/L Kreatinin 2,3 mg/dL CK-MB 75 U/L Troponin T 0,69 µg/L Hb 170 g/L Hkt 0,50 Leukozyten 9 000/µL Thrombozyten 251/nL CRP 27 mg/L

Das Aufnahme-EKG (Tag 1) ist in Abbildung Nr. 2 der Bildbeilage, das Ruhe-EKG an Tag 2 ist in Abbildung Nr. 3 der Bildbeilage dar-gestellt.

Röntgen-Thorax im Liegen am Aufnahmetag

Beidseits glatt konturierte Zwerchfellkup-pen und frei einsehbare Randsinus ohne Ergussnachweis. Ausgeprägte Kardiomega-lie. Prominenz und Unschärfe der Hili sowie peribronchiale Cuffs als Zeichen zentraler Lungenstauung mit beginnender perihilärer Flüssigkeitseinlagerung rechts mehr als links als Ausdruck eines beginnenden Lun-genödems.

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen an Tag 6

Mäßig verbreitertes Herz ohne sonstige kar-diale Dekompensationszeichen, die Stau-ungszeichen sind nicht mehr nachweisbar.

Langzeit-EKG

Mittlere Herzfrequenz von 91/min. Zudem polytope isolierte ventrikuläre Extrasysto-

len im Sinne Lown Grad IIIa. Durchgehend Vorhofflimmern/-flattern, teilweise bei Flattern mit 1 : 1-Überleitung und Frequen-zen bis 180/min. Auch 4 : 1-Überleitung bei Vorhofflimmern von 280/min und Kammer-frequenzen um 70/min.

Transthorakale Echokardiographie

Leicht vergrößerter linker Vorhof, grenz-wertig großer linker Ventrikel bei deutlich ausgeprägter konzentrischer Hypertrophie mit reduzierter Ejektionsfraktion bei 45 %. Segmentale Wandbewegungsstörungen sind nicht zu erkennen. Es besteht eine Mitral- und Aortenklappensklerose geringen Aus-maßes, ohne hämodynamische Bedeutung. Keine Rechtsherzbelastungszeichen, kein Perikarderguss.

Doppler-Untersuchung der Beinarterien

Rechts kritischer Verschlussdruck der A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis nicht darstellbar, A. poplitea mit deutlich ver-mindertem Druckindex. Links Fußpulse dar-stellbar, kritischer Verschlussdruck der A. poplitea. A. femoralis beidseits unauffällig.

Koronarangiographie

Zustand nach Vierfach-Bypass-Operation. Sowohl die Venenbypässe als auch der Mammaria-Bypass zeigen guten Fluss bei hochgradig ausgeprägter diffuser Dreige-fäßerkrankung mit signifikanten proximalen Stenosen aller drei Gefäße (RIVA, RCX, RCA). Aufgrund des guten Flusses der By-pässe unterbleibt eine neuerliche Interven-tion. Die Kontrastmittelgabe hat die Nie-renfunktion nicht negativ beeinflusst.

Diagnose

Linksherzinsuffizienz bei akutem Koronar-syndrom

Therapie

Als Diuretikum wird Torasemid verabreicht. Während des stationären Aufenthaltes wird eine Diabetesschulung eingeleitet. Die ihm empfohlene orale Antikoagulation mit Phenprocoumon lehnt Herr F. ab. Eine Dau-ermedikation mit Insulin wird begonnen und zur Fortführung empfohlen. Darüber hinaus erhält Herr F. letztlich (Tagesdosen in Klammern):





- 60 -

Clopidogrel (75 mg) Ramipril (5 mg) Simvastatin (40 mg) Torasemid (10 mg) Urapidil (60 mg) Metoprolol (100 mg)





- 61 -

94 Die Krankenhausaufnahme von Herrn F. erfolgte unter anderem aufgrund einer Linksherzinsuffizienz bei einem akuten Koronarsyndrom.

Welche der folgenden weiteren Diagnosen ist aufgrund der Untersuchungsbefun-de am ehesten zu stellen?

(A) hypertensive Herzerkrankung

(B) Myokarditis

(C) Postmyokardinfarktsyndrom

(D) Postkardiotomiesyndrom

(E) restriktive Kardiomyopathie

95 Welcher auskultatorische Befund wäre bei Herrn F. zum Zeitpunkt der Aufnahme am ehesten zu erwarten?

(A) diastolisches Decrescendogeräusch

(B) 3. Herzton

(C) hochfrequentes Holosystolikum

(D) paradoxe Spaltung des 2. Herztons

(E) präsystolisches Crescendogeräusch

96 Das am Aufnahmetag geschriebene EKG von Herrn F. (25 mm/s, 10 mm/mV; sie-he Abbildung Nr. 2 der Bildbeilage) zeigt am ehesten einen

(A) Indifferenztyp bis Steiltyp

(B) Linkstyp bis Indifferenztyp

(C) Linkstyp bis überdrehten Linkstyp

(D) Rechtstyp bis überdrehten Rechtstyp

(E) Steiltyp bis Rechtstyp





- 62 -

97 Das an Tag 2 geschriebene EKG von Herrn F. (25 mm/s, 10 mm/mV; siehe Abbil-dung Nr. 3 der Bildbeilage) zeigt am ehesten

(A) Außenschichtischämiezeichen lateral

(B) Delta-Wellen

(C) einen abgelaufenen supraapikalen Infarkt

(D) einen linksposterioren Hemiblock

(E) Zeichen der Linksherzhypertrophie

98 Welche Aussage gilt am wenigsten für die bei Herrn F. durchgeführte Bestim-mung des Troponin T?

(A) Ein Anstieg von Troponin T ist bereits drei Stunden nach Beginn einer Herzmus-kelschädigung zu erwarten.

(B) Ein Anstieg von Troponin T kann auch auf eine Lungenembolie hinweisen.

(C) Ein Anstieg von Troponin T kann auch auf eine Skelettmuskelschädigung hinwei-sen.

(D) Erhöhte Troponin-T-Werte können auch bei fehlenden EKG-Veränderungen auf-treten.

(E) Troponin T ist in der Regel auch eine Woche nach einem Herzinfarkt nachweis-bar.

99 Bereits im Vorfeld der akuten Dekompensation der Herzinsuffizienz von Herrn F. hätte welches Symptom bzw. welche Veränderung bereits auf eine Verschlech-terung seiner Herzleistung hinweisen können?

Am ehesten eine neu aufgetretene

(A) Erniedrigung des Serumeisens ohne Anämie

(B) Hyperkalzämie

(C) Hypernatriämie

(D) Hyperpigmentierung der Handinnenlinien

(E) Nykturie





- 63 -

100 Welche Nebenwirkung ist aufgrund des bei Herrn F. eingesetzten Torasemid langfristig am ehesten zu beachten?

(A) Hyperkalzämie

(B) Hypermagnesiämie

(C) Hypertonie

(D) Hypokaliämie

(E) hypothyreote Stoffwechsellage

101 Welche unerwünschte Wirkung ist aufgrund des bei Herrn F. eingesetzten Me-toprolol nach der Krankenhausentlassung am ehesten zu erwarten?

(A) Hyperurikämie

(B) Rhabdomyolyse

(C) Schwankungen der Serum-Glukose

(D) Schwankungen des Serum-Kaliums

(E) Schwankungen des Serum-Kalziums

102 Über welche Rezeptoren − neben Serotonin-Rezeptoren − vermittelt das bei Herrn F. eingesetzte Urapidil seine Wirkung am ehesten?

(A) alpha-adrenerge Rezeptoren

(B) Angiotensin-Rezeptoren

(C) beta-adrenerge Rezeptoren

(D) Glutamat-Rezeptoren

(E) Histamin-Rezeptoren





- 64 -

103 Welche der folgenden Nebenwirkungen hat das von Herrn F. eingenommene Ra-mipril am ehesten?

(A) Hyperkaliämie

(B) Hypernatriämie

(C) Hyperurikämie

(D) Hypokaliämie

(E) Hyponatriämie

104 Welches der folgenden Medikamente wäre bei Herrn F. − im Falle einer eventu-ell notwendigen Therapieumstellung − am ehesten kontraindiziert?

(A) Carvedilol

(B) Diltiazem

(C) Losartan

(D) Amlodipin

(E) Spironolacton

105 Herr F. hatte beim Eintreffen des Notarztes keine Schmerzen.

Welches Medikament wäre bei Herrn F. im Falle von starken Schmerzen am Auf-findungsort am ehesten indiziert gewesen?

(A) Butylscopolamin

(B) Ketamin

(C) Metamizol

(D) Morphin

(E) Tramadol





- 65 -

106 Herrn F. wurde eine Antikoagulation mit Phenprocoumon empfohlen. Er lehnte diese Medikation jedoch ab.

Generell gehört zu den Kontraindikationen einer Antikoagulation mit Phenpro-coumon am wenigsten:

(A) Alter über 75 Jahre

(B) frischer ischämischer Insult

(C) Endokarditis

(D) Sturzneigung

(E) Hirnarterienaneurysma

107 Der Notarzt erwog die Indikation zur Nachlastsenkung bei Herrn F., hielt diese Indikation jedoch für nicht gegeben.

Welches der folgenden Pharmaka senkt am wirksamsten die Nachlast bei mani-fester Linksherzinsuffizienz?

(A) Dihydralazin

(B) Dobutamin

(C) Methyldigoxin

(D) Natriumnitroprussid

(E) Propranolol





Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Dritter Tag · - 7 - 13 Bei der äußeren Leichenschau...

Documents

Transcript of Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Dritter Tag · - 7 - 13 Bei der äußeren Leichenschau...