Fall 4: Der komplex-alltägliche Fall
Wie Diabetes und Niereninsuffizienz
das Herz in die Zange nehmen
Margret Breunig & Stefan Störk
• 61jähriger Patient, männlich
• Vordiagnosen:
• Schulterverletzung links mit OP im Sommer 2013, dabei
• Erstdiagnose einer Arterielle Hypertonie mit Einleitung einer Therapie
• Z.n. Autounfall
Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
Arterieller Hypertonus Nikotin
Diabetes mellitus
Cholesterin ?Adipositas
Familiäre Disposition
• Schwächeanfall während der Krankengymnastik im Rahmen der Reha nach Schulter-OP 2013
Kardiologische Vorstellung 08/2013:
Ergometrie bis 175W:
Echokardiographie:
• 05/2015:Lokal begrenztes Prostata-Carcinom, pT2c pN0 MX L0 V0 Pn0 R0,
radikale Prostatektomie mit pelviner Lymphadenektomie10/2015
• STEMI 04/2016 DES in RIVA, distal verblieben Stenose
• NSTEMI 08/2016 2x DES bei subtotaler RCA-Stenose
• Myokardszintigraphisch transmurale Vorderwandspitzennarbe 09/2016, hochgradig eingeschränkte LV-Funktion
• Hochgradige Mitralklappeninsuffizienz mit Ringdilatation
GFR(MDRD): 45ml/min/1,73m2
GFR(MDRD): 61ml/min/1,73m2
Creatinin:1,49mg/dl
Creatinin:1,67mg/dl
OP7.11.2016
ENTLASSUNG
• Progrediente Belastungsdyspnoe NYHA III°• Rezidivierende AP-Beschwerden• Beidseitige Unterschenkelödeme• Nykturie 1-3x
• Z.n. 2maliger kardialer Dekompensation mit stationärer Behandlung auswärts im Intervall, zuletzt koronarangiographisch Bypass auf RIVA funktionell verschlossen, sonst keine interventionsbedürftigen Stenosen, im Rechtsherzkatheter CI von 1,9l/min/m2, PvR197dynes*sec/cm**5
Ambulanzbesuch 26.04.2017 (4 Monate postoperativ)
• EKG: Sinusrhythmus, 75/min., Linkslagetyp, QRS-Dauer: 104ms
• Spiroergometrie: Belastung bis 96W, VO2max von 16,2ml/min/kg (58% des Solls) mittelgradige Einschränkung
Insgesamt etwas verbessert seit Entlassung bis auf……
• Echokardiographie:EF biplan 41% ( etwas besser)Mitralklappeninsuffizienz I°Trikuspidalklappeninsuffizienz II-III°sPAP 40mmHg + ZVD (56mmHg)
• Procedere:
• Kontrolle des Eisenstatus und ggf. i.v.- Eisensubstitution ( Ferinject 500mg), da orale Resorption bei Herzinsuffizienz unzureichend
• Weitere LZ-EKG-Kontrollen zur Detektion VHF, da Pat. perioperativ VHF hatte• Intensivierung der Herzinsuffizienz-Therapie ( Entresto wurde nicht vertragen)• Termin zur primärprophylaktischen ICD-Implantation
Aktueller Ambulanzbesuch am 08.05.2018
• EF 32%, diastolische Funktionseinschränkung Grad II° mit erhöhtem LAP• Gradienten über MKR leicht progredient, Insuffizienz II°• Hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz III°, sPAP 32mmHg + ZVD• NYHA III°• Regelmässige Hämodialyse bei therapierefraktären Ödemen mittels Vorhofkatheter• Im Intervall Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 anhand HbA1c (6,8%)
• Aktuell Medikation: Torasemid 50mg 2-2-0Spironolacton 50mg jeden 2. TagRamipril 2,5mg ½- 0- ½Bisoprolol 2,5mg ½-0- ½ASS 100mg 1-0-0Atorvastatin 40mg 0-0-1Allopurinol 100mg 3x wöchentlichCalcium Diacetat 700mg 0-1-0Procoralan 5mg 1-0-0
Pat. hat in wenigen Wochen VorstellungBeim Urologen nach Prostata-Ca 05/2015 Bei Rezidivfreiheit Evaluation zur HTX-Listung geplant
www.dzhi.de
„Der am besten versorgte Patient ist der am besten beforschte Patient.“
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Ca. 40-50% aller Herzinsuffizienten haben einebegleitende Niereninsuffizienz
van Deursen et al EJHF 2014,16:103-111
Ca. 40-50% aller Niereninsuffizienten* habeneine begleitende Herzinsuffizienz
Beck H et al PLoS One 2015;10:e0131034
* Definiert als eGFR < 60 mL/min/1.73 m²
Prävalenz der Herz- und
Niereninsuffizienz
HFrEF (=LVEF <40%); n=22.981 (Swedish HF Registry)
Löfman I et al. Eur J Heart Fail
2017;19:1606-14
Nierenfunktionsstörung und Sterberisiko bei Patienten mit HFrEF
1-fold
4-fold
6-fold
Einjahresmortalität in Beziehung zu eGFR und NYHA Stadium
(n=32.811)
Löfman I et al. Open Heart
2016;3:e000324
LVEF ≤ 45% LVEF > 45%Hypertonie 58 75
Hyperurikämie 65 66
Inflammation 52 54
Chron. Niereninsuffizienz 52 54
Hypercholesterinämie 47 44
KHK 50 38
Anämie 33 42
Diabetes mellitus 32 33
Vorhofflimmern 31 34
Adipositas 25 28
Osteoporose/ Degen. Gelenkserkrankung 24 32
Atemwegserkrankung 25 28
Gastrointestinale Erkrankung 24 24
Schilddrüsendysfunktion 17 20
Urogenitale Erkrankung 12 18
Schlaganfall / TiA 13 15
Malignom (nicht kurativ) 13 15
Augenerkrankung 15 13
pAVK 12 11
Psychiatr./Neurolog. Erkankung 9 12
Nichtkardiale Komorbidität: das Spektrum
INH prospektive Kohortenstudie Würzburg (n=1054)
Störk et al. Eur J Heart Fail 2008
2 6 8 10 12 144
25%
50%
75%
Anzahl Begleiterkrankungen pro Patient
0%
100%
52% haben ≥7 Begleit-erkrankungen
Follow-up (Tage)0 400 600 800200
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Ku
mu
lati
ves
Üb
erl
eb
en
0-3
4-6
7-9
>9
P* = 0.01
*adjustiert für Alter, Geschlecht, NYHA Stadium
Begleiterkrankungen bei HerzinsuffizienzWürzburg, n=1054, median age 72 yrs, 50% with systolic heart failure
Störk et al. Eur J Heart Fail 2008
CKD: aggravating factor in progression of CHF
Herzinsuffizienz-Stadium nach
ACC/AHA
BLV Remodelling &
LV Dysfunktion
AKardiovaskuläre
Erkrankung
Gesund
CSymptomatischeHerzinsuffizienz
DKardiorenales Syndrom
Terminale Herzinsuffizienz
Tod
Frank-Starling Kurven bei Herzinsuffizienz
Gegenläufige Effekte
bei Herzinsuffizienz und renaler Dysfunktion
Störk S & Wanner C.Akt Kardiol 2016;5:191-197
Fu Q et al.Clinical Medicine & Research 2016
Forces driving chronic kidney diseaseThe macro-perspective
Fu Q et al. Clinical Medicine & Research 2016
Forces driving chronic kidney diseaseThe micro-perspective
Leitlinien-konforme Therapie bei (chronischer) systolischer HerzinsuffizienzESC Guidelines 2016
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
HTX/ LVAD
(Digitalisglykoside)
CRT
Ivabradin (bei HF >70-75/´ trotz BB, und EF<35%)
MRA
Diuretika
Beta-Blocker (NYHA I nach Myokardinfarkt)
ACE-Hemmer (ARB)
Kö
rperlich
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linä
res Ma
na
gem
ent
LCZ 696 (Entresto®)
Wie man ACE-Hemmer auftitriert …
Valika AA & Gheorghiade M. Heart Fail Rev. 2013;18:135-40
Starte ACE-H Kontrolle Crea nach 1-2 Wochena) Anstieg weniger als 25% OK, ggf. weiteraufdosierenb) Anstieg mehr als 25% Diuretikadosis halbieren
Kontrolle Crea in 1 Wochea) Crea stabil oder besser OK, ggf. weiteraufdosierenb) Crea steigend ACE-H Dosis reduzieren (nicht stoppen)
Kontrolle Crea in 1 Woche
Zusätzlich:• Denken an nephrotoxische Ko-Medikation: NSAIDS, Allopurinol, Pantozol• MAP über 60 mmHg halten: ggf. antihypertensive Ko-Medikation reduzieren• Auf ausreichend Volumendurchsatz achten: Cave Underfilling vs Fluid Overload• Bei Pat. mit Proteinurie ist protektiver Effekt der ACE-H besonders wichtig
PARADIGM-HF TrialNierenfunktions-Parameter bei Baseline
Merkmal*
Sacubitril/ Valsartan(n=4.187)
Enalapril(n=4.212)
Alter in Jahren* 64 ± 12
Serumkreatinin – mg/dl* 1,13 ± 0,3
eGFR ml/min/1,73m2 (mittel) 68
eGFR <60 ml/min/1,73m2 (%) 37
N=8442eGFR < 30 ml/min war Ausschlusskriterium !!
McMurray et al., NEJM 2014;371:993-1004; Eur J Heart Fail 2014;16:817-25EJM
PARADIGM-TRIALPrimärer Endpunkt bei Niereninsuffizienz
Kardiovaskulärer Tod oder Hospitalisierung wg. Herzinsuffizienz
McMurray et al., NEJM 2014;371:993-1004
Langsameres Fortschreiten der renalen Dysfunktion mitSac/Val im Vergleich zu Enalapril
0
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sgan
gs-e
GFR
(m
l/m
in/1
,73
m2)
Enalapril
Sacubitril/Valsartan-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9 Damman et al.
Eur Heart J 2015;
36(Suppl1):545
-1,14 ml/min/1,73 m2 pro JahrDifferenz: p=0,0047
-1,53 ml/min/1,73 m2 pro Jahr
PARADIGM-HF TrialRenale Probleme nicht verschärft
Ereignis, n (%)
Sacubitril / Valsartan(n=4.187)
Enalapril
(n=4.212) p-Wert
Serumkreatinin erhöht
≥ 2,5 mg/dl 139 (3,3) 188 (4,5) 0,007
≥ 3,0 mg/dl 63 (1,5) 83 (2,0) 0,10
Ereignis, n (%)
Sacubitril / Valsartan(n=4.187)
Enalapril
(n=4.212) p-Wert
Serumkreatinin erhöht
≥ 2,5 mg/dl 139 (3,3) 188 (4,5) 0,007≥ 3,0 mg/dl 63 (1,5) 83 (2,0) 0,10
Serumkalium erhöht
> 5,5 mmol/l 674 (16,1) 727 (17,3) 0,15> 6,0 mmol/l 181 (4,3) 236 (5,6) 0,007
McMurray et al., NEJM 2014;371:993-1004
Unerwünschte Ereignisse, die zu dauerhaftem Absetzendes Prüfpräparats führten
Hypotonie Eingeschränkte Nierenfunktion
HyperkaliämieJegliches unerwünschte
Ereignis
Sacubitril/Valsartan (n=4.187)
Enalapril (n=4.212)
0
5
10
15 p = 0,03
p = 0,38 p = 0,002p = 0,56
0,70,9 1,40,7 0,40,3
12,310,7
Pati
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n(%
)
McMurray et al., NEJM 2014;371:993-1004
Impakt von DM bei Herzinsuffizienz
• Risiko (MACE) verdoppelt bei DM im Vgl. zur Normalpopulation
• Risiko erneut verdoppelt bei DM plus Herzinsuffizienz
Effekt von Sac/Val vs Enalapril auf BZ-Kontrolle (Paradigm-HF Trial)
Seferovic J et al. Lancet Diab Endocrinol 2017;5:333-40
Effekt on HbA1c Zeit bis neue Indikation für Insulin
Effekt von Sac/Val vs Enalapril auf eGFR(Paradigm-HF Trial)
in Abhängigkeit von DM in Abhängigkeit von DM und Intervention
Packer M et al. Lancet Diab Endocrinol 2018;in press
Verschlechterung der eGFRdoppelt so schnell bei DM
Verschlechterung nur halb so schnell unter Sac/Val
Glucosurie
Osmotische Diurese
Natriurese
Reduktion des zirkulatorischen Volumens
Gewichtsabnahme (Lipolyse)
Blutdrucksenkung
Renal-cardialer crosstalk
Keine Sympatikusaktivierung
Empagliflozin: Blockade des SGLT2 im proximalen Tubulus
p<0.001
New or worsening nephropathy
32%p<0.001
Progression to macro-albuminuria
31%p<0.001
Doubling of serumcreatinine
42%P=0.04
Initiation of renalreplacement therapy
50%
Kardiovaskuläre und Renale Ereignisse bei Typ2 Diabetikern(EMPA-REG Outcome Trial)
↓ 3P-MACE
-14%
↓ CV death
-38%
↓ All-cause mortality
-32%
↓ Hospitalizations for heart failure
-35%
Zinman et al. N Engl J Med 2015;373:2117–28 Wanner et al. N Engl J Med 2016;375:323–34
Allgemeine Behandlungsempfehlungen von Patienten mit Niereninsuffizienz (und Herzinsuffizienz & DM)
Therapie mit RAAS Blockade: Senkung des intraglomerulären Druckes (Vas efferens Dilatation) und antifibrotischer Ansatz
Blutdruck halten 130/80 mmHg
Proteinurie/Albuminurie <0,5 g/Tag____________________________
Volumen & Blutdruck & Hyperkaliämie: • Orales Furosemid: so wenig wie möglich• Torasemid 2 x tgl (Cave mit sequentieller Nephronblockade)• Kochsalz <7 g/d (130 mmol/24h Urin)
• MRA (Finerenone bei DN) • Patiromer
Noxen vermeiden: • Medikamentendosierungen anpassen. • HCT bis Kreatinin 1,8 mg/dl möglich (GFR 30 ml/min)• NSAIDs nein ! • Nicht jeder benötigt Pantoprazol oder Allopurinol• Kontrastmittel nach Nutzen-Risiko-Abwägung
Innovative, vielversprechende Ansätze:• LCZ696 = Entresto• Empagliflozin (neue Substanzklasse)
Allgemeine Behandlungsempfehlungen von Patienten mit Niereninsuffizienz (und Herzinsuffizienz & DM)
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