Komorbidität von adultemADHS und deren Behandlung
PD Dr. med. Christian Jacob
Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieNürtingen und PlochingenKreiskliniken Esslingen
Übersicht
1. Komorbidität auf Achse I
2. Komorbidität auf Achse II
4. Diagnostik und Therapie
3. Komorbiditätsbeziehungen
Übersicht
1. Komorbidität auf Achse I
2. Komorbidität auf Achse II
4. Diagnostik und Therapie
3. Komorbiditätsbeziehungen
57,9%
44,7%
27,2%
9,5%
33,5%
15,2% 13,3%
24,9%
18,0%
11,0%00,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Affektiv
e St.
Depressive St.
Angst St.
Soziale Phobie
MissbrauchTHC
Alkohol
AbhängigkeitTHC
Alkohol
Komorbidität: Achse-I Störungen
83,7%
Jacob et al., Euro Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007
15,8700,94any Eating Disorder
5,0222,611any Somatoform Disorder
32,114221,994any Anxiety Disorder
29,012844,9193any Substance-Related Disorder
61,327148,6209any Mood Disorder
%n%nlifetime
50,744249,3430Comorbidities
femalemaleSCID1, n=872
Komorbidität: Achse-I StörungenGeschlechtsspezifische Unterschiede
Gross-Lesch,…Jacob C. J Atten Disord. 2014
3,227,6179,455any Eating Disorder
1,614,5103,822any Somatoform Disorder
20,61321,94929,7174any Anxiety Disorder
44,42832,17237,8221any Substance-Related Disorder
44,42855,812555,9327any Mood Disorder
%n%n%nlifetime
7,26325,722467,1585Comorbidities
hyperactiveinattentivecombined
SCID1, n=872
Komorbidität: Achse-I StörungenSubtypenspezifische Unterschiede
Gross-Lesch,…Jacob C. J Atten Disord. 2014
8,3216,41716,2510,000,001,54
any Eating
Disorder
4,215,864,8150,003,342,67
any Somatoform
Disorder
20,8528,93034,110720,5815,81924,767
any Anxiety
Disorder
16,7427,92930,39561,52435,84346,5126
any Substance-
Related Disorder
45,81167,37060,519043,61745,85550,5137
any Mood
Disorder
%n%n%n%n%n%nlifetime
hyperactiveinattentivecombinedhyperactiveinattentivecombinedComorbidities
442
50,7
430
49,3SCID1- (n=872)
femalemale
Komorbidität: Achse-I StörungenSubtypen- und geschlechtsspezifische Unterschiede
Gross-Lesch,…Jacob C. J Atten Disord. 2014
Übersicht
1. Komorbidität auf Achse I
2. Komorbidität auf Achse II
4. Diagnostik und Therapie
3. Komorbiditätsbeziehungen
2. Komorbidität auf Achse II
12,0%
5,7%
27,2%
35,2%
29,8%
18,3%16,9%
14,0%
8,0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Paranoid
Antisozia
l
Borderline
Histrionisch
Narzißtisch
Ängstlich
Zwanghaft
Passiv- aggressiv
Depressiv
Komorbidität: Achse-II Störungen
78,5%
Jacob et al., Euro Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007
0.2744,519640,717842,6374any Cluster C
0.4511,85210,14410,996Depressive
1.013,25813,35813,2116Passive-aggressive
0.4817,37619,28418,2160Obsessive-compulsive
0.0065,4**241,883,632Dependent
0.1220,79116,47218,6163Avoidant
0.2249,321753,523451,4451any Cluster B
<0.00011,6711,0**486,355Antisocial
0.00521,6**9514,26217,9157Borderline
<0.000114,36337,3**16325,7226Narcissistic
<0.000130,2**13314,46322,3196Histrionic
0.00018,93917,6**7713,2116any Cluster A
1.00,730,730,76Schizoid
0.500,000,210,11Schizotypic
0.00048,93916,9**7412,9113Paranoid
50,144049,9438878
%n%n%nPersonality disorder
p-valuefemalemaleall aADHD
Komorbidität: Achse-II StörungenGeschlechtsspezifische Unterschiede
Jacob C, et al. J Atten Disord. 2014
0.00118,21245,6**10544,2257any Cluster C
0.021,5110,92512,1*70Depressive
0.0011,5110,92515,5**90Passive-aggressive
0.8816,71117,44018,8109Obsessive-compulsive
0.130,002,664,526Dependent
0.00050,0023,8**5518,6108Avoidant
0.00354,5**3642,29754,7**318any Cluster B
0.187,653,997,141Antisocial
0.00054,5313,03021,3**124Borderline
0.0137,9*2520,04626,7155Narcissistic
0.000518,21213,03026,5154Histrionic
0.8115,21013,53112,975any Cluster A
0.371,510,920,53Schizoide
0.081,510,000,00Schizotypic
0.8015,21012,62912,774Paranoid
7,56626,323166,2581
%n%n%nPersonality disorder
p-value
Hyperactive TypeInattentive TypeCombined Type
Komorbidität: Achse-II StörungenSubtypenspezifische Unterschiede
Jacob C, et al. J Atten Disord. 2014
Übersicht
1. Komorbidität auf Achse I
2. Komorbidität auf Achse II
4. Diagnostik und Therapie
3. Komorbiditätsbeziehungen
2. Komorbidität auf Achse II
3. Komorbiditätsbeziehungen
2. Komorbidität auf Achse II
� ADHS kein unspezifisches ProdromUnabhängige diagnostische „Entität“Symptomüberscheidungen (Pliszka 1998)
� Gemeinsame neurobiologische GrundlagenDRD2 (ADHS, Polytoxikomanie, Alkohol, Kokain)DRD4 (ADHS, Novelty Seeking)Störung des Belohnungssystems (Blum 2000)Disinhibitionpathologie (Barkely 1997), (Vogel- Sprott 2001)
� Komplexe Komorbiditätsbeziehungen mit SubtypenGeschlechtsspezifische Unterschiede (Mick 2003)Familiäre Suszeptilität für Umweltfaktoren (Mick 2003)
Komorbiditätshypothesen I
� Neurobiopsychologische SubstanzwirkungSelbstbehandlungsversuch (Robbins 2002)Distinkte Substanzwirkungen
� ADHS modifiziert Verlauf, Prognose bei Alkohol- und DrogenBeginn, Frequenz, Dauer (Davids 2003)Intervall Erstkonsum � Abhängigkeit (Davids 2003)Alkohol � Drogen (Biederman 1998)Polytoxikomaner Missbrauch, Abhängigkeit (Sullivan 2001)Therapieresistenz (Davids 2003)
� ADHS und Störung des SozialverhaltensSpezifischer Risikofaktor für Alkohol- und Drogen Männer und Frauen (Disney 1999), Männer (Lynskey 2001)
Komorbiditätshypothesen II
Komorbidität: psychosozialer Status
Achse II• hohe Komorbidität• antisoziale Persönlichkeitsstörung
niedriger psychosozialer
Status(p<.0001)*
Achse I• hohe Komorbidität• Störungen desSubstanzgebrauches
Jacob et al., Euro Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007
Übersicht
1. Komorbidität auf Achse I
2. Komorbidität auf Achse II
4. Behandlung
3. Komorbiditätsbeziehungen
2. Komorbidität auf Achse II
4. Diagnostik und Therapie
2. Komorbidität auf Achse II
Psychische Krankheiten Gemeinsame Symptome
Stimulantien
Affektive Störungen
Bipolare affektive Störungen
Stimmungs-schwankungen
Manische Episode
Angststörungen Soziale Phobie Unaufmerksamkeit
Störungen des Substanzkonsums
IntoxikationEntzug
UnruheUnaufmerksamkeit
Missbrauch(Atomoxetin)
Psychosen Prodrome Arbeitsgedächtnis-störung
Psychose !!!(Aripiprazol)
Persönlichkeits-störungen
BorderlinePersönlichkeits-
störung
Störungen der Affektkontrolle
Tic Störungen Bewegungs-störungen
Psychische Differentialdiagnosen
2. Manifestation im Erwachsenenalter Kriterium AAnamnese, VerhaltensbeobachtungFremdanamneseDSM-IV-TR, CAARS (Conners, 1999)Psychosoziale Beeinträchtigungen Kriterium C, D
3. Überdauerndes Bestehen
4. Obligater Beginn in Kindheit Kriterium BAnamneseFremdanamnese, Schulzeugnisse DSM-IV-TR: retrospektiv, WURS-k (Retz-Junginger, 2002)Psychosoziale Beeinträchtigungen Kriterium C, D
(5). Positive Familienanamnese (fakultativ)
1. Andere somatische oder psychische Erkrankung Kriteriu m ESomatische ErkrankungenAchse-I Störungen: VollremissionPersönlichkeitsstörungen: Differentialdiagnose
Diagnosealgorithmus: Adultes ADHS
Jacob et al., Nervenarzt 2008
Lebensbegleitende multimodale Therapie
Pharmakotherapie: StimulantienEvidenzstufe IA
Metaanalysen random., kontrollierter Studien
Störungsspezifische Psychoth. Evidenzstufe IIA
gute, kontrollierte Studie ohne Random.
PsychoedukationTherapeuten, Selbsthilfegruppen
Psychosoziale Beratung
Diagnostik und Therapie in Kindheit und Jugendkeine Adaptation an Kernsymptome
Prävention von psychosozialen BeeinträchtigungenPrävention von Komorbidität (?)
KombinationstherapieEvidenzstufe IV
Konsensuskonferenz
Jacob C. et al., Nervenarzt, 2008
Schnittstelle
TP 5ExpressionsanalyseGrünblatt / Schmitt / Gerlach
Klinische Forschergruppe (DFG)
TP 9Biostatistik &Epidemiologie
Schäfer
TP 6Funktionelles MRT
Solymosi / Fallgatter
TP 8Neurophysiologie
Fallgatter
TP 7NeuropsychologiePauli / Weyers / Mucha
TP 3Molekulare Genetik
Lesch / Walitza
TP 4Transgene Modelle
Reif / Karschin / Lesch
TP 1ADHS - KJP
Warnke
TP 2ADHS - EP
Jacob
TP 10 - NWGMolekulare Bildgebung
Herrmann
TP 1 & TP 2
FamilienambulanzFamilienambulanz
� Generationsübergreifende Diagnostik und Therapie
� Rekrutierung multigenerationaler Studienfamilien
� Synergieeffekte zu Psychotherapieprojekt BMBF
Jacob et al., Euro Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2006
� MethylphenidatResponderrate 70%, Effektstärke 0,9- 1,3
� AtomoxetinEffektstärke 0,35- 0,57 (Young et al. 2011)Wirklatenz: mehrere Wochen bis voller Wirkstärke (Young et al. 2011)Störungen des Substanzkonsums
� Nicht zugelassenNoradrenerge trizyklische Antidepressiva: DesipraminAndere Antidepressiva: BupoprionLithiumPhenylalaninNikotinpflaster, Nikotin-Rezeptor-Agonisten
PharmakotherapieRandomisierte und/oder doppelblinde Studien
MPH ATM sSRISSNRI
DopaminergesSystem
- DAT- DRD2- DRD4
SerotonergesSystem
- SERT- TPH2
PräsynaptischePlastizität
- SNAP25- SYT1- KCNJ6
Post-synaptischePlastizität
- NOS1- KCNJ6
Therapieptionen für komorbide ErkrankungenKandidatengene für ADHS
Kandidatengenansatzpathophysiologische und pharmakotherapeutische Mechanismen
Störungen des Substanzkonsums
Stratera: Medikament der 1. Wahl
Unipolare DepressionUnipolare DepressionBipolare affektiveBipolare affektiveStStöörungenrungen
ADHDADHD
EmotionalEmotional --instabinstab ..PersPers öönlichkeitnlichkeit
EmotionsregulationsstEmotionsregulationsst öörungrung„„ HiddenHidden bipolarsbipolars ““
Emotionsregulationsstörung
Bipolare Erkrankungen: Zulassungsstatus
Stand: März 2009
Phasenprophylaxe
Depression
ManieAripiprazol
Depression
ManieZiprasidon
Depression
ManieQuetiapin
Depression
ManieRisperidon
Depression
ManieLamotrigin
Second lineDepression
Second lineManieCBZ
Depression
ManieValproat
Depression
ManieOlanzapin
Depression
ManieLithium
BemerkungenAkuttherapiePolSubstanz
� Aripiprazolpartieller Agonist am D2- und am 5-HT1A-Rezeptorvoller Antagonist am 5-HT2A-Rezeptor
Psychosen
Psychoedukation und Coaching (D‘Amelio et al. 2008)Psychoedukation (Wiggins et al. 1999)
Psychotherapie der ADHS (Hesslinger et al. 2002)
Kognitiv-verhaltensth. orientierte Gruppentherapie (Virta et al. 2008)Kognitiv behaviorale Therapie (Bramham et al. 2008)Kognitives Remediationsprogramm (Stevenson et al. 2002)Achtsamkeitstraining (Zylowska et al. 2008)GruppentherapieProblemfokussierte Therapie (Weiss und Hechtman 2006)Individualisierte kognitive Verhaltenstherapie (Safren et al. 2005)Einzeltherapie
Störungsspezifische Psychotherapie (I)
Störungsspezifische Psychotherapie (II)
� Psychotherapie der ADHS (Hesslinger 2002)ADHS kontrollieren, nicht durch ADHS kontrolliert zu werdenDialektisch behaviorale Therapie (Linehan 1993)
� Fertigkeitentraining (Linehan 1993)ModulSymptom
Interpersonelle FertigkeitenBeziehungsproblemeGefühlsregulationAffektkontrolleStresstoleranzImpulsivität AchtsamkeitstrainingAufmerksamkeitsdefizit
NeurobiologischeVariante
Ab jetzt bin ich verantwortlich
Akzeptanz Veränderung
Reduktion störungsassoziierter Ressourcen
keine Selektivität der Symptomreduktion
Nonresponse, partielle Remission
Coping Strategien
geringe VerfügbarkeitKontrolle ADHS-Symptomatik
unzureichender Effektivitätsnachweis
Psychotherapie
abrupte Veränderung der Baselinesehr geringe Wirklatenz
Kontraindikationen, Nebenwirkungensehr hohe Effektstärke
Pharmakotherapie
Pharmakotherapie und PsychotherapiePro und Contra
ZusammenfassungZusammenfassung
� Komplexer Phänotyp mit dimensionalem Störungsmodellpolygenetische Vererbung: Gen x Gen x Umweltinteraktionen
� Diagnosealgorithmussomatische-, Achse-I Störungen und PersönlichkeitsstörungenSymptommodifikationen: Alter, Geschlecht, Komorbidität
� Therapielebensbegleitend und generationenübergreifend (Familienambulanz)multimodal, störungsspezifisch und individualisiert
� Komorbität beeinflusst Therapie
� Primärprävention psychosoziale Beeinträchtigungenpsychische Krankheiten (?)
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