Komorbidität von adultem ADHS und deren...

Komorbidität von adultemADHS und deren Behandlung

PD Dr. med. Christian Jacob

Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieNürtingen und PlochingenKreiskliniken Esslingen

Übersicht

1. Komorbidität auf Achse I

2. Komorbidität auf Achse II

4. Diagnostik und Therapie

3. Komorbiditätsbeziehungen

57,9%

44,7%

27,2%

9,5%

33,5%

15,2% 13,3%

24,9%

18,0%

11,0%00,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

Affektiv

e St.

Depressive St.

Angst St.

Soziale Phobie

MissbrauchTHC

Alkohol

AbhängigkeitTHC

Alkohol

Komorbidität: Achse-I Störungen

83,7%

Jacob et al., Euro Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007

15,8700,94any Eating Disorder

5,0222,611any Somatoform Disorder

32,114221,994any Anxiety Disorder

29,012844,9193any Substance-Related Disorder

61,327148,6209any Mood Disorder

%n%nlifetime

50,744249,3430Comorbidities

femalemaleSCID1, n=872

Komorbidität: Achse-I StörungenGeschlechtsspezifische Unterschiede

Gross-Lesch,…Jacob C. J Atten Disord. 2014

3,227,6179,455any Eating Disorder

1,614,5103,822any Somatoform Disorder

20,61321,94929,7174any Anxiety Disorder

44,42832,17237,8221any Substance-Related Disorder

44,42855,812555,9327any Mood Disorder

%n%n%nlifetime

7,26325,722467,1585Comorbidities

hyperactiveinattentivecombined

SCID1, n=872

Komorbidität: Achse-I StörungenSubtypenspezifische Unterschiede


8,3216,41716,2510,000,001,54

any Eating

Disorder

4,215,864,8150,003,342,67

any Somatoform

Disorder

20,8528,93034,110720,5815,81924,767

any Anxiety

Disorder

16,7427,92930,39561,52435,84346,5126

any Substance-

Related Disorder

45,81167,37060,519043,61745,85550,5137

any Mood

Disorder

%n%n%n%n%n%nlifetime

hyperactiveinattentivecombinedhyperactiveinattentivecombinedComorbidities

442

50,7

430

49,3SCID1- (n=872)

femalemale

Komorbidität: Achse-I StörungenSubtypen- und geschlechtsspezifische Unterschiede


Übersicht






12,0%

5,7%

27,2%

35,2%

29,8%

18,3%16,9%

14,0%

8,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Paranoid

Antisozia

l

Borderline

Histrionisch

Narzißtisch

Ängstlich

Zwanghaft

Passiv- aggressiv

Depressiv

Komorbidität: Achse-II Störungen

78,5%


0.2744,519640,717842,6374any Cluster C

0.4511,85210,14410,996Depressive

1.013,25813,35813,2116Passive-aggressive

0.4817,37619,28418,2160Obsessive-compulsive

0.0065,4**241,883,632Dependent

0.1220,79116,47218,6163Avoidant

0.2249,321753,523451,4451any Cluster B

<0.00011,6711,0**486,355Antisocial

0.00521,6**9514,26217,9157Borderline

<0.000114,36337,3**16325,7226Narcissistic

<0.000130,2**13314,46322,3196Histrionic

0.00018,93917,6**7713,2116any Cluster A

1.00,730,730,76Schizoid

0.500,000,210,11Schizotypic

0.00048,93916,9**7412,9113Paranoid

50,144049,9438878

%n%n%nPersonality disorder

p-valuefemalemaleall aADHD

Komorbidität: Achse-II StörungenGeschlechtsspezifische Unterschiede

Jacob C, et al. J Atten Disord. 2014

0.00118,21245,6**10544,2257any Cluster C

0.021,5110,92512,1*70Depressive

0.0011,5110,92515,5**90Passive-aggressive

0.8816,71117,44018,8109Obsessive-compulsive

0.130,002,664,526Dependent

0.00050,0023,8**5518,6108Avoidant

0.00354,5**3642,29754,7**318any Cluster B

0.187,653,997,141Antisocial

0.00054,5313,03021,3**124Borderline

0.0137,9*2520,04626,7155Narcissistic

0.000518,21213,03026,5154Histrionic

0.8115,21013,53112,975any Cluster A

0.371,510,920,53Schizoide

0.081,510,000,00Schizotypic

0.8015,21012,62912,774Paranoid

7,56626,323166,2581

%n%n%nPersonality disorder

p-value

Hyperactive TypeInattentive TypeCombined Type

Komorbidität: Achse-II StörungenSubtypenspezifische Unterschiede

Jacob C, et al. J Atten Disord. 2014

Übersicht








� ADHS kein unspezifisches ProdromUnabhängige diagnostische „Entität“Symptomüberscheidungen (Pliszka 1998)

� Gemeinsame neurobiologische GrundlagenDRD2 (ADHS, Polytoxikomanie, Alkohol, Kokain)DRD4 (ADHS, Novelty Seeking)Störung des Belohnungssystems (Blum 2000)Disinhibitionpathologie (Barkely 1997), (Vogel- Sprott 2001)

� Komplexe Komorbiditätsbeziehungen mit SubtypenGeschlechtsspezifische Unterschiede (Mick 2003)Familiäre Suszeptilität für Umweltfaktoren (Mick 2003)

Komorbiditätshypothesen I

� Neurobiopsychologische SubstanzwirkungSelbstbehandlungsversuch (Robbins 2002)Distinkte Substanzwirkungen

� ADHS modifiziert Verlauf, Prognose bei Alkohol- und DrogenBeginn, Frequenz, Dauer (Davids 2003)Intervall Erstkonsum � Abhängigkeit (Davids 2003)Alkohol � Drogen (Biederman 1998)Polytoxikomaner Missbrauch, Abhängigkeit (Sullivan 2001)Therapieresistenz (Davids 2003)

� ADHS und Störung des SozialverhaltensSpezifischer Risikofaktor für Alkohol- und Drogen Männer und Frauen (Disney 1999), Männer (Lynskey 2001)

Komorbiditätshypothesen II

Komorbidität: psychosozialer Status

Achse II• hohe Komorbidität• antisoziale Persönlichkeitsstörung

niedriger psychosozialer

Status(p<.0001)*

Achse I• hohe Komorbidität• Störungen desSubstanzgebrauches


Übersicht



4. Behandlung





Psychische Krankheiten Gemeinsame Symptome

Stimulantien

Affektive Störungen

Bipolare affektive Störungen

Stimmungs-schwankungen

Manische Episode

Angststörungen Soziale Phobie Unaufmerksamkeit

Störungen des Substanzkonsums

IntoxikationEntzug

UnruheUnaufmerksamkeit

Missbrauch(Atomoxetin)

Psychosen Prodrome Arbeitsgedächtnis-störung

Psychose !!!(Aripiprazol)

Persönlichkeits-störungen

BorderlinePersönlichkeits-

störung

Störungen der Affektkontrolle

Tic Störungen Bewegungs-störungen

Psychische Differentialdiagnosen

2. Manifestation im Erwachsenenalter Kriterium AAnamnese, VerhaltensbeobachtungFremdanamneseDSM-IV-TR, CAARS (Conners, 1999)Psychosoziale Beeinträchtigungen Kriterium C, D

3. Überdauerndes Bestehen

4. Obligater Beginn in Kindheit Kriterium BAnamneseFremdanamnese, Schulzeugnisse DSM-IV-TR: retrospektiv, WURS-k (Retz-Junginger, 2002)Psychosoziale Beeinträchtigungen Kriterium C, D

(5). Positive Familienanamnese (fakultativ)

1. Andere somatische oder psychische Erkrankung Kriteriu m ESomatische ErkrankungenAchse-I Störungen: VollremissionPersönlichkeitsstörungen: Differentialdiagnose

Diagnosealgorithmus: Adultes ADHS

Jacob et al., Nervenarzt 2008

Lebensbegleitende multimodale Therapie

Pharmakotherapie: StimulantienEvidenzstufe IA

Metaanalysen random., kontrollierter Studien

Störungsspezifische Psychoth. Evidenzstufe IIA

gute, kontrollierte Studie ohne Random.

PsychoedukationTherapeuten, Selbsthilfegruppen

Psychosoziale Beratung

Diagnostik und Therapie in Kindheit und Jugendkeine Adaptation an Kernsymptome

Prävention von psychosozialen BeeinträchtigungenPrävention von Komorbidität (?)

KombinationstherapieEvidenzstufe IV

Konsensuskonferenz

Jacob C. et al., Nervenarzt, 2008

Schnittstelle

TP 5ExpressionsanalyseGrünblatt / Schmitt / Gerlach

Klinische Forschergruppe (DFG)

TP 9Biostatistik &Epidemiologie

Schäfer

TP 6Funktionelles MRT

Solymosi / Fallgatter

TP 8Neurophysiologie

Fallgatter

TP 7NeuropsychologiePauli / Weyers / Mucha

TP 3Molekulare Genetik

Lesch / Walitza

TP 4Transgene Modelle

Reif / Karschin / Lesch

TP 1ADHS - KJP

Warnke

TP 2ADHS - EP

Jacob

TP 10 - NWGMolekulare Bildgebung

Herrmann

TP 1 & TP 2

FamilienambulanzFamilienambulanz

� Generationsübergreifende Diagnostik und Therapie

� Rekrutierung multigenerationaler Studienfamilien

� Synergieeffekte zu Psychotherapieprojekt BMBF

Jacob et al., Euro Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2006

� MethylphenidatResponderrate 70%, Effektstärke 0,9- 1,3

� AtomoxetinEffektstärke 0,35- 0,57 (Young et al. 2011)Wirklatenz: mehrere Wochen bis voller Wirkstärke (Young et al. 2011)Störungen des Substanzkonsums

� Nicht zugelassenNoradrenerge trizyklische Antidepressiva: DesipraminAndere Antidepressiva: BupoprionLithiumPhenylalaninNikotinpflaster, Nikotin-Rezeptor-Agonisten

PharmakotherapieRandomisierte und/oder doppelblinde Studien

MPH ATM sSRISSNRI

DopaminergesSystem

- DAT- DRD2- DRD4

SerotonergesSystem

- SERT- TPH2

PräsynaptischePlastizität

- SNAP25- SYT1- KCNJ6

Post-synaptischePlastizität

- NOS1- KCNJ6

Therapieptionen für komorbide ErkrankungenKandidatengene für ADHS

Kandidatengenansatzpathophysiologische und pharmakotherapeutische Mechanismen

Störungen des Substanzkonsums

Stratera: Medikament der 1. Wahl

Unipolare DepressionUnipolare DepressionBipolare affektiveBipolare affektiveStStöörungenrungen

ADHDADHD

EmotionalEmotional --instabinstab ..PersPers öönlichkeitnlichkeit

EmotionsregulationsstEmotionsregulationsst öörungrung„„ HiddenHidden bipolarsbipolars ““

Emotionsregulationsstörung

Bipolare Erkrankungen: Zulassungsstatus

Stand: März 2009

Phasenprophylaxe

Depression

ManieAripiprazol

Depression

ManieZiprasidon

Depression

ManieQuetiapin

Depression

ManieRisperidon

Depression

ManieLamotrigin

Second lineDepression

Second lineManieCBZ

Depression

ManieValproat

Depression

ManieOlanzapin

Depression

ManieLithium

BemerkungenAkuttherapiePolSubstanz

� Aripiprazolpartieller Agonist am D2- und am 5-HT1A-Rezeptorvoller Antagonist am 5-HT2A-Rezeptor

Psychosen

Psychoedukation und Coaching (D‘Amelio et al. 2008)Psychoedukation (Wiggins et al. 1999)

Psychotherapie der ADHS (Hesslinger et al. 2002)

Kognitiv-verhaltensth. orientierte Gruppentherapie (Virta et al. 2008)Kognitiv behaviorale Therapie (Bramham et al. 2008)Kognitives Remediationsprogramm (Stevenson et al. 2002)Achtsamkeitstraining (Zylowska et al. 2008)GruppentherapieProblemfokussierte Therapie (Weiss und Hechtman 2006)Individualisierte kognitive Verhaltenstherapie (Safren et al. 2005)Einzeltherapie

Störungsspezifische Psychotherapie (I)

Störungsspezifische Psychotherapie (II)

� Psychotherapie der ADHS (Hesslinger 2002)ADHS kontrollieren, nicht durch ADHS kontrolliert zu werdenDialektisch behaviorale Therapie (Linehan 1993)

� Fertigkeitentraining (Linehan 1993)ModulSymptom

Interpersonelle FertigkeitenBeziehungsproblemeGefühlsregulationAffektkontrolleStresstoleranzImpulsivität AchtsamkeitstrainingAufmerksamkeitsdefizit

NeurobiologischeVariante

Ab jetzt bin ich verantwortlich

Akzeptanz Veränderung

Reduktion störungsassoziierter Ressourcen

keine Selektivität der Symptomreduktion

Nonresponse, partielle Remission

Coping Strategien

geringe VerfügbarkeitKontrolle ADHS-Symptomatik

unzureichender Effektivitätsnachweis

Psychotherapie

abrupte Veränderung der Baselinesehr geringe Wirklatenz

Kontraindikationen, Nebenwirkungensehr hohe Effektstärke

Pharmakotherapie

Pharmakotherapie und PsychotherapiePro und Contra

ZusammenfassungZusammenfassung

� Komplexer Phänotyp mit dimensionalem Störungsmodellpolygenetische Vererbung: Gen x Gen x Umweltinteraktionen

� Diagnosealgorithmussomatische-, Achse-I Störungen und PersönlichkeitsstörungenSymptommodifikationen: Alter, Geschlecht, Komorbidität

� Therapielebensbegleitend und generationenübergreifend (Familienambulanz)multimodal, störungsspezifisch und individualisiert

� Komorbität beeinflusst Therapie

� Primärprävention psychosoziale Beeinträchtigungenpsychische Krankheiten (?)

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