Komorbidität von Depression und körperlichen Krankheiten

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie

Komorbidität von Depression und körperlichen Krankheiten

40 %aller Patienten mit somatischen Krankheiten entwickeln eine Depression, Angststörung oder Anpassungsstörung

Suizidalität im Alter 45. - 60. Lebensjahr 24

Suizide/100.000 Einwohner

75. - 80. Lebensjahr 38 Suizide/100.000 Einwohner

85. - 90. Lebensjahr 44 Suizide/100.000 Einwohner

Männer sind gefährdeter als Frauen

Red Flags Abwendbar gefährliche Verläufe

Suicidalität Suicidalität

Schwere Komorbidität weiterer psychischer Krankheiten

medizinisch unnötige Interventionen

Psychotische Symptome schlechter Verlauf chronischer Krankheiten


Die allgemeinen Behandlungsziele sind: Verbeugung von Verschlechterung chronischer

Erkrankungen und die Chronifizierung unspezifischer Körperbeschwerden;

die Verkürzung der Episode und die Verringerung der Symptome mit dem Ziel der Wiederaufnahme beruflicher Tätigkeit, der Alltagsaktivität und Teilhabe;

Verringerung der Mortalität durch Suizid sowie die Vorbeugung von Rezidiven.

Je nach Lebenssituation ergeben sich individuelle Ziele die mit den Patienten und Patientinnen besprochen werden sollten.

Bei jeder chronischen Krankheit das mögliche Vorliegen einer komorbiden Depression aktiv erfragen

Was ist was? Wechselwirkungen zwischen

körperlicher Erkrankung und Depression berücksichtigen zu Beginn und im Verlauf beobachtet werden

und weitere psychische Erkrankungen erfragt werden


Zweifragentest Fühlten Sie sich im letzten Monat

häufiger niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?

Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

WHO-5 Fragebogen

Ein Ergebnis unter 13 Punkten spricht für eine depressive Symptomatik.

Hauptsymptome BeispielfragenDepressive Stimmung „Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen niedergeschlagen oder traurig gefühlt?“

Interessenverlust und Freudlosigkeit „Haben Sie in der letzten Zeit das Interesse oder die Freude an wichtigen Aktivitäten (Beruf, Hobby, Familie) verloren?“

Erhöhte Ermüdbarkeit und Antriebsmangel „Fällt es Ihnen schwer, die Aufgaben des Alltags wie gewohnt zu bewerkstelligen?“

ZusatzsymptomeVerminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

„Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren?“

Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

„Fühlen Sie sich so selbstsicher wie sonst?“

Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit „Machen Sie sich häufig Selbstvorwürfe?“

Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

„Sehen Sie die Zukunft schwärzer als sonst?“

Suizidgedanken/ Suizidhandlungen „Geht es Ihnen so schlecht, dass Sie über den Tod nachdenken oder daran, dass es besser wäre, tot zu sein?“ „Hatten oder haben Sie konkrete Pläne, sich etwas anzutun?“ „Haben Sie versucht, sich etwas anzutun?“ „Gibt es etwas, was Sie am Leben hält?“

Schlafstörungen „Schlafen Sie mehr/weniger als sonst?“ Verminderter Appetit „Hatten Sie mehr/weniger Appetit in der letzten Zeit?“

EinteilungLeichte Episode 2 Haupt- und 2 ZusatzsymptomeMittelschwere Episode 2 Haupt- und 3 ZusatzsymptomeSchwere Episode 3 Haupt- und 4 oder mehr Zusatzsymptome

Differentialdiagnose von Erschöpfung und herabgesetzter Stimmung/Traurigkeit

Depression körperliche Erkrankungen, die der Depression ähnlich sind:

Schlaf-Apnoe Hypothyreose besonders im Alter Lebererkrankungen wie PBZ Infektionserkrankungen z.B. Hepatitiden Zöliakie Chronische Krankheiten wie Karzinome, Herz und Niereninsuffizienz, COPD, Hirnorganische Erkrankungen wie Parkinson, Multiple Sklerose, Demenz

oder beides liegt vor andere psychische Erkrankungen (z.B. Essstörungen) oder Folgen chronischer Krankheiten Trauer über den Verlust körperlicher Integrität Medikamentöse Folgen:

Antihypertonika: beta-Blocker, Clonidin, selten ACE-Hemmer Immuntherapeutika wie Interferon Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika Antihistaminika (Müdigkeit) Opiate Parkinsonmittel

Soziale Auswirkungen der Krankheit (Armut, Arbeitslosigkeit, Einsamkeit) Anpassungsstörung an chronische Krankheit oder schweren Verlust (Trauerreaktion lässt nach 2 Monaten nach, Ansprechbarkeit für positive Ereignisse erhalten, nicht

begleitet von Selbstzweifel und Suizidgedanken)


Dysfunktionale Beziehungsmuster

Ich esse doch nicht

viel!

Hoffentlich macht er mir keine Vorwürfe! Ich weiß doch, dass ich dick bin!

Übergewicht ist die Hauptursache für die Zuckerkrankheit!Sie müssen nur 5 kg abnehmen…Er wird eh

nicht machen, was ich

vorschlage!


Der Hausarzt reflektiert das dysfunktionale, depressive Beziehungs- und Verhaltensmuster:

Grundmuster unerfüllter Versorgungssehnsucht

Zuwendung durch Anstrengung verdienen

Passive Erwartungshaltung in Beziehungen

Wut lauert hinter altruistischen Anstrengungen


Depressiver Modusregressive Verstrickungen

Arzt nimmt die Überforderung an undist erschöpft, genervt u. hilflosPatient fordert viel Versorgung u.

Nähe-idealisiert den Arzt

Bleibt passiv

Arzt versagt- wie alle


Der traurig enttäuschte Patient!

Ein Feld für den Helfer!

Folgen für das diagnostische und therapeutische HandelnPassivität des Patienten führt zur Überforderung des Arztes.

Nicht für den Patienten handeln! Nicht seine Passivität fördern! Vorsicht Idealisierung! Keine Ratschläge! Nicht Beschämen und Drohen!


Depressiver ModusAggressive Verstrickungen

en Arzt nimmt Ärger an und reagiert aggressiv

Patient bleibt passiv nichts hilft Schickt weg, droht

Mögliche iatrogene Schäden

entwertet den Arzt


Folgen für das diagnostische und therapeutische HandelnVorwürfe und Entwertung führen auf der Arztseite zuÄrger, der sich zeigt

WegschickenDrohenden Interventionenzuviel Diagnostik oder Therapie mit möglicher iatrogener Schädigung

Gleichzeitige Behandlung von Depression und körperlicher chronischer Krankheit

Bei allen DMPs mögliche, auf mögliche, depressive Symptome achten (kritische Lebensereignisse) und aktiv ansprechen!

Hellhörig werden bei Non Adherence! Auf Suizidalität achten! Wechselwirkungen zwischen Depression und

körperlicher Erkrankung beachten! Behandlungspfade gemeinsam abstimmen Rezidivprophylaxe

Instrumente hausärztlicher Basisbehandlung Das hausärztliche Gespräch Resourcenorientierte Interventionen Psychoedukation Psychosoziale Massnahmen Medikamentöse Therapien Koordination der Gesamtbehandlung

Hausärztliche Basisbehandlung depressiver PatientenDas hausärztliche Gespräch Schaffung einer vertrauensvollen Beziehung durch Zuhören und

Annehmen des Leids Biografische und soziale Anamnese Gemeinsame Suche nach kritischen Lebensereignissen und aktuellen

Kränkungen und ihre Besprechung Ansprechen von Gefühlen Das Krankheitsmodell des Patienten erfragen Psychoedukation Ressourcenorientierte, verbale Interventionen zur Förderung der

Selbstkompetenzen des Patienten wertschätzen bisheriger Bewältigungsmuster loben (beschämen, drohen und bestrafen vermeiden) konstruktive Erinnerungen stärken

Erwartungen des Patienten klären und realistische Ziele vereinbaren Zeitliche Struktur weiterer Termine vereinbaren und Gespräch beenden


Umgang mit dem depressiven Beziehungsmodus

1. Schaffung einer vertrauensvollen Beziehung durch Zuhören und Annehmen des Leids

„Ich kann verstehen, dass Sie dieses Verhalten sehr gekränkt hat. Ihre Enttäuschung ist verständlich.“Offene Fragen und aktives Zuhören

2. Gemeinsame Suche nach kritischen Lebensereignissen, psychosozialen Problemen

Wann fingen diese Beschwerden an, und was hatte sich da in Ihrem Leben geändert?“„Was sagen Ihre Arbeitskollegen/Ihr Chef zu Ihren Beschwerden?“ Aktuelle Beziehungssituation mit belastenden und unterstützenden Beziehungen: „Was sagt Ihre Frau/Ihr Mann dazu, woher Ihre Beschwerden kommen?“, In Verlaufsgesprächen: „Was hat sich verändert?“ „Was hat Ihnen gut getan?“ „Wie kommt Ihre Familie mit Ihren Änderungen zurecht?“

3. Psychosoziale Aspekte und Gefühle markieren/ spiegeln Gefühle benennen und Erfahrungen zusammenfassen : „Ich sehe, dass Sie traurig/deprimiert/enttäuscht sind“, „Ich sehe, dass Sie viel Schlimmes erlebt haben.“ Verstehen bekunden und ermutigende Kommentare

4. Psychoedukation Erklärungsmodell des Patienten erfragen und eigenes vermitteln.Aufklärung über Verlauf und BehandlungswegeSuggestive Fähigkeiten nutzen und sprachlich positive Bilder schaffen:„Bald werden Sie wieder Mut fassen und sich Änderungen zutrauen.“Dabei auf Kenntnisse aus der Anamnese zurückgreifen. Wortwahl dem Patienten anpassen. Evidenzbasierte, schriftliche Patienteninformationen für Betroffene und Angehörige bereit stellen

5. Ressourcenorientierung Wertschätzen bisheriger Bewältigungsmusterloben (beschämen, drohen und bestrafen vermeiden)Kleine Schritte der Verhaltensänderungen loben. konstruktive Erinnerungen stärken

6. realistische Ziele, Behandlungsweg und Terminstruktur vereinbaren Dabei sind die übertriebenen Anforderungen depressiver Patienten an sich selber zu beachten und zu korrigieren Ggf. Beendigung des Gesprächs durch z.B.: „Haben Sie noch etwas auf dem Herzen?“ „Dieses zuletzt angesprochene Thema ist zu wichtig, als das wir es am Ende unseres Gesprächs kurz abhandeln.“ „Ich werde Ihr Anliegen notieren und beim nächsten Mal wieder aufgreifen.“

Behandlungswege

Der Hausarzt berät den Patienten über und ihre Gewichtung entsprechend der Prinzipien der partizipativen Entscheidungsfindung, weil in Abhängigkeit vom Schweregrad gleichwertige Therapieoptionen vorliegen

Behandlungsabläufe in Abhängigkeit vom Schweregrad der Depression

Leichte Depression2 Haupt- +

2 Zusatzsymptome

Mittelschwere Depression 2 Haupt +3

Zusatzsymptomeschwere Depression

3 Haupt- +4Zusatzsymptome

Abwartendes OffenhaltenGgf. Psychotherapie

Kontrolle nach 14 Tagen

Fortsetzung der Therapie in 4 – wöchentl. KontaktenSpäter Rezidivprophylaxe alle drei Monate

Hausärztliche Basisbehandlung 4 Wochen mit wöchentl. Kontakten

Überweisung Facharzt-Hausärztliche Begleitung und Koordinierung

Partizipative Entscheidung:Hausärztliche Basisbehandlung und

SchlechterStabil oder besser

Hausärztliche Basisbehandlung + Psychopharmaka 6 Wochen mit wöchentl. Kontakten

Evaluation:

Hauptsymptome:gedrückte, depressive StimmungInteressenverlust, FreudlosigkeitAntriebsmangel, Ermüdbarkeit ↑

ZusatzsymptomeKonzentration, Aufmerksamkeit↓Selbstwertgefühl, Selbstvertrauen ↓Schuldgefühle, WertlosigkeitPessimistische ZukunftsgedankenSuizidgedanken, -handlungenSchlafstörungen Appetitverlust

Psychotherapie und/ oder Psychopharmakotherapie

Psychotherapie und Psychopharmako therapie

Besser SchlechterBesser Schlechter

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Symptomen• Medikamentöser

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